МЕТОДИЧКА для кафедры

метки: Эпилепсия, Состояние, Больная, Припадок, Психический, Личность, Головной, Аффективный

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра психиатрии и наркологии

Психические расстройства при эпилепсии

Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и курсантов системы последипломного образования по специальности психиатрия, а также для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов.

Казань, 2010

ББК 56.145.2я73

УДК 616.89-02:616.853 (075.8)

Печатается по решению Центрального координационно- методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители: сотрудники кафедры

Психиатрии и наркологии КГМУ (зав. каф., д.м.н., проф. Яхин К.К.)

профессор кафедры психиатрии и наркологии Менделевич Давыд Моисеевич

ординатор кафедры психиатрии и наркологии Василевская Елена Алексеевна

Рецензенты:

зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии д.м.н., проф. Карпов А.М.

зам. главного врача по медицинской части РКПБ им. Бехтерева к.м.н. Зимаков А.Ю.

Психические расстройства при эпилепсии:

Методическое пособие для интернов, ординаторов и студентов / Д.М. Менделевич, Е.А. Василевская. — Казань: КГМУ, 2010. — 35 с.

Методическая разработка предназначена для интернов, ординаторов и студентов для самостоятельного изучения психических расстройств при эпилепсии и получения навыков в постановке диагноза согласно предложенной классификации.

Рекомендации к практическим занятиям по дисциплине «Психиатрия-наркология»

... жидкости. История болезни в психиатрии и наркологии. Современные классификации психических и ... 5 7. Эпилептическая болезнь (эпилепсия). Истинная эпилепсия, отличие от симптоматической. Психические ... психиатрии, юридический порядок психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, принципы организации психиатрической службы в России. Информировать студентов ...

© Казанский государственный медицинский университет, 2010

История развития знаний об зпилепсии и о психических расстройствах при эпилепсии:

В древности, когда считалось, что все болезни возникают по злому умыслу духов и богов, об эпилепсии уже было известно. Представления о болезнях в те времена строились на созерцании и описании симптомов. Эпилепсия часто привлекала внимание исследователей и философов благодаря своим ярким проявлениям и тому, что многие известные люди страдали этим заболеванием.

Многие античные авторы считали, что судороги возникают под влиянием сверхъестественных сил. Слово «эпилепсия» имеет греческое происхождение и означает «находиться во власти потусторонних сип».

Одним из первых, кто выступал против идеалистического представления о происхождении эпилепсии, был Гиппократ. Он считал, что эта болезнь может передаваться по наследству и развиваться у «мокротистых» людей. Он говорил, что «мокрота» внезапно истекает из мозга в вены, что затрудняет поступление в него воздуха.

Авиценна ещё в XI в. одним из первых указал на возможность развития вслед за эпилептическими припадками кратковременных психотических состояний. Он писал, что в случаях лёгкой падучей к больному быстро возвращается сознание и, придя в себя, он «смущается», в других случаях в нраве больного проявляется склонность к помрачнению рассудка и к состоянию, подобному меланхолии; рассудок его не просветляется даже тогда, когда он очнётся. Авиценна наблюдал случаи, когда помрачение рассудка сопровождается буйством, болтливостью и криком.

Более подробное описание психотических состояний у лиц, страдающих эпилепсией, относится к началу второй половины XIX столетия. Описание эпилептических психозов, протекающих с помрачением сознания, двигательным возбуждением, галлюцинациями и бредовыми идеями, содержится в работах Morel(1860),Samt (1876),Respaut (1883),Magnan (1897), C.C. Корсакова(1901), В.П. Сербского(1906) и других.

Согласно современным представлениям, эпилепсия является сложным клиническим проявлением разнообразных патологических процессов в мозге. Она характеризуется внезапным (пароксизмальным), чрезмерным и патологическим разрядом нейронов, что может отражаться клинически и электроэнцефалографически.

Эпилепсия 13

... Тонические постуральные судороги (локализация очага в стволовой части мозга) — мощная топическая судорога, вследствие чего возникает опистотонус, задержка дыхания, цианоз, потеря сознания. На этом ... положении: во время еды, ходьбы. ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ Основными чертами психики больных эпилепсией являются — тугоподвижность, инертность, вязкость всех психических процессов, склонность к детализации, ...

Эпилепсии — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы Дж. X. Джексон определил эпилептические припадки как преходящие внезапные избыточные возбуждения нейронов коры головного мозга.

Распространенность данного заболевания очень высокая. По данным ВОЗ в мире диагноз эпилепсия имеют 50 млн. чел. В России она составляет 3,4 чел. на 1000 населения (Гехт А.Б. 2006, 2009).

Возрастной аспект:

Наибольшее количество случаев начала заболевания: 0-15 лет, затем наблюдается ещё один пик заболеваемости — люди старше 60 лет. У них чаще развивается симптоматическая эпилепсия.

Этиология: Хотя припадки могут наблюдаться при многих заболеваниях и, таким образом, могут быть связаны с ними, истинная причина эпилепсии неизвестна. По-видимому, эпилепсию обусловливает комбинация наследственных и средовых факторов, в том числе перенесенных заболеваний.

Понятие об ятрогении. Факторы развития ятрогении

... прямые действия врача. Он дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития: прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала; ... непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы; ятрогенное заболевание, в основном ...

Предрасполагающие факторы:

1. наследственность — ведущее место в детском возрасте — 50- 80% вероятность возникновения у однояйцовых близнецов, у 36% здоровых родственников можно обнаружить специфические изменения на ЭЭГ;

2. врожденная предрасположенность — патологическое влияние на плод в период беременности и родов: гипоксия, дефекты развития, родовая ЧМТ, метаболические нарушения — все это способствует формированию грубых очаговых или диффузных поражений головного мозга;

3. приобретенные факторы: предшествовавшие мозговые

заболевания, которые в качестве последствий вызвали образование эпилептического очага (менингиты, энцефалиты, абсцессы — высокий риск развития эпилептических очагов, особенно у детей; ЧМТ, опухоли, сосудистые заболевания, инсульты), а сам этот очаг является предрасполагающим фактором;

И врожденные и приобретенные факторы нередко коррелируют с наследственной отягощенностью, т.е. она «облегчат» реагирование мозга по эпитипу.

Эпилепсии — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными, спонтанно возникающими приступами. Основным симптомом эпилепсии являются эпилептические пароксизмы Дж. X. Джексон определил эпилептические припадки как преходящие внезапные избыточные возбуждения нейронов коры головного мозга.

Эпилепсия и эписиндром

... стойких изменений головного мозга, которые повышают вероятность развития эпилептических припадков. Предыдущее определение эпилепсии основывалось только на наличии припадков: «эпилепсия – хроническое полиэтиологическое ... приводящие к наличию повышенной возбудимости нейронов головного мозга [2;134]. Ведущим этиологическим фактором эпилепсии у взрослых является приобретенная предрасположенность как ...

Распространенностьданного заболевания очень высокая. По данным ВОЗ в мире диагноз эпилепсия имеют 50 млн. чел. В России она составляет 3,4 чел. на 1000 населения (Гехт А.Б. 2006, 2009).

Возрастной аспект:

Наибольшее количество случаев начала заболевания: 0-15 лет, затем наблюдается ещё один пик заболеваемости — люди старше 60 лет. У них чаще развивается симптоматическая эпилепсия.

Этиология:Хотя припадки могут наблюдаться при многих заболеваниях и, таким образом, могут быть связаны с ними, истинная причина эпилепсии неизвестна. По-видимому, эпилепсию обусловливает комбинация наследственных и средовых факторов, в том числе перенесенных заболеваний.

Предрасполагающие факторы:

1. наследственность — ведущее место в детском возрасте — 50- 80% вероятность возникновения у однояйцовых близнецов, у 36% здоровых родственников можно обнаружить специфические изменения на ЭЭГ;

2. врожденная предрасположенность — патологическое влияние на плод в период беременности и родов: гипоксия, дефекты развития, родовая ЧМТ, метаболические нарушения — все это способствует формированию грубых очаговых или диффузных поражений головного мозга;

3. приобретенные факторы: предшествовавшие мозговые

заболевания, которые в качестве последствий вызвали образование эпилептического очага (менингиты, энцефалиты, абсцессы — высокий риск развития эпилептических очагов, особенно у детей; ЧМТ, опухоли, сосудистые заболевания, инсульты), а сам этот очаг является предрасполагающим фактором;

4. И врожденные и приобретенные факторы нередко коррелируют с наследственной отягощенностью, т.е. она «облегчат» реагирование мозга по эпитипу.

Патогенез:

Выделяют два механизма развития эпилепсии.

1 ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ:

Этапы:

• 1) формирование эпилептогенного очага: первичный

эпилептический очаг — это группа клеток, которые продуцируют высокоамплитудные разряды, приводящие к появлению патологической импульсации;

• 2) образование эпилептической системы путем зеркального отражения очага на противоположную сторону — формируются «узкие тропинки» между 2-мя очагами, которые затем расширяются;

• 3) эпилептизация мозга;

• 4) возникновение новых очагов;

2. НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЙ:

• Происходит дисбаланс между возбуждающими медиаторами (Глютаминовая кислота, повышающая проницаемость мембраны для Na+) и тормозящими (ГАМК, глицин, серотонин, повышающие проницаемость мембраны для Са2+ и CI-);

• Дисбаланс приводит к возникновению эпилептической активности.

Типы эпилепсии.

Классификация эмоций. Эмоциональные состояния

... Одно из самых продолжительных эмоциональных состояний. Оно влияет на деятельность человека и может возникать как постепенно, так и внезапно. Настроения бывают положительными, отрицательными, временными ... Фрустрация. Она характеризуется ощущением трудностей и препятствий, вводя человека в подавленное состояние. В поведении наблюдается озлобленность, иногда агрессивность, а также отрицательная реакция ...

Эпилепсию классифицируют по ее происхождению и типу припадков.

По происхождению выделяют два основных типа:

идиопатическую эпилепсию, при которой причину выявить не удается, и симптоматическую эпилепсию, связанную с определенным органическим поражением мозга. Примерно в 50-75% случаев наблюдается идиопатическая эпилепсия.

Типы припадков и психические феномены, возникающие при разных типах припадков.

Большие (генерализованные) судорохсные припадки. Этот тип припадков традиционно обозначают французским термином grand mal (что и переводится как большой припадок).

Он характеризуется выраженными судорогами. Припадку обычно предшествует

продромальный период (период предвестников), продолжающийся от нескольких часов до нескольких суток. В это время появляются

раздражительность, повышенная возбудимость, снижение аппетита или изменения поведения. Непосредственно перед припадком у некоторых больных возникает аура — состояние-предвестник. Припадки обычно продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самопроизвольно. После припадка сонливость и спутанность сознания иногда сохраняются в течение суток.

Фокальные (частичные) припадки. В них вовлекается лишь какая-то одна часть тела; припадки могут быть моторными или сенсорными и проявляться судорогами, параличами или патологическими ощущениями. Термин «джексоновская эпилепсия» относится к припадкам, имеющим тенденцию перемещаться от одной части тела к другой; иногда такой припадок генерализуется и распространяется на все тело. Возникновение ауры, а также утрата сознания и сонливость после припадка отмечаются не всегда. При этом типе припадков часто, особенно у взрослых, выявляют органическое поражение мозга.

Психомоторные припадки характеризуются сочетанием психопатологических и двигательных проявлений. Типичное начало — продрома и аура, с возникновением необычного вкуса, запаха или ощущением уже виденного, после чего больной теряет контакт с окружающей действительностью. Во время припадка нередко наблюдаются жевание, смех или улыбка, облизывание губ, больной может «брыкаться», перебирать руками одежду- Движения обычно координированные, но повторяющиеся и стереотипные; больной не воспринимает окружающих. Во многих случаях припадки проявляются лишь продолжительными периодами страха, ощущениями нереальности происходящего, галлюцинациями, сноподобными состояниями. Воспоминания о приступе часто отсутствуют. Психомоторные припадки чаще всего связаны с эпилептическим очагом в височной доле головного мозга.

Состояние как психическое явление

... постоянный способ индивидуального приспособления к окружающему, а психическое состояние — как активность «здесь и сейчас», как временное состояние сознания и настроения (Hayden, Mischel, 1976). Черты личности ... уровня обобщенности, разной степени широты распространения и охвата всего многообразия психической активности. Психические состояния можно рассматривать на уровне всей психики и в отдельных ...

Абсансы (малые припадки).

Абсансы — особый тип припадков. Их исторически сложившееся название «малые припадки», или petit mal. Абсансы обычно возникают в школьном возрасте и проявляются кратковременной потерей сознания. Ребенок внезапно прекращает любую деятельность, лицо застывает, как будто он заснул на ходу,

взгляд становится бессмысленным, устремленным в одну точку. Отсюда и термин «абсанс»: absence (франц.) — «отсутствие». Абсанс

продолжается от 5 до 25 секунд. Сразу после припадка ребенок возвращается к прерванной деятельности, как будто ничего не случилось. Часто такие припадки остаются незамеченными, пока из-за повторяющихся приступов не возникнет заторможенность или спутанность сознания. Абсансы обычно прекращаются к 20 годам.

Эпилептический статус — состояние, при котором припадок продолжается часами без перерыва либо приступы следуют друг за другом, а в промежутке между ними сознание полностью не восстанавливается. Хотя статус может быть связан с любым типом припадков, угроза жизни возникает лишь при генерализованных судорогах и дыхательных расстройствах. Смертность при эпилептическом статусе достигает 5-15%. Если он затягивается, более чем в 50% случаев возникает вторичное повреждение мозга, способное привести к слабоумию. Ввиду этой угрозы, больному с длительными судорогами необходима экстренная медицинская помощь.

Бессудорожная эпилепсия — особый тип эпилепсии характеризующийся отсутствием судорожных припадков. Этот тип эпилепсии выделяется некоторыми авторами (Морозов В.И., Полянский Ю.П., 1988) в отдельную группу. Бессудорожная эпилепсия включает в себя генерализованные , парциальные и смешанные припадки. К генерализованным относятся простые и сложные абсансы. На парциальных бессудорожных припадках остановимся подробнее.

Парциальные (локальные) бессудорожные эпилептические пароксизмы — проявления болезни со всеми признаками, присущими эпилепсии с бессудорожными приступами, которые возникают в результате нейронного разряда, локализованного в определенном участке головного мозга.

Парциальные пароксизмы с простой симптоматикой — состояния, характеризующиеся тем, что среди полного здоровья, без видимых причин, на фоне хорошего настроения возникают различные (элементарные или сложные) чувствительные проявления: «ползание мурашек», парестезии, онемение, ощущения изменения частей тела, частичная потеря зрения или полная слепота, выпадение полей зрения,

повеление световых ощущений в виде искр, пламени, излучений, кратковременная потеря слуха или появление какого-то шума, треска, похрустывания, ощущение несуществующих запахов, расстройство вкуса,

Особенности измененных состояний сознания

... норме) и «помраченное», «нарушенное» (при психической патологии). Признаками помраченного состояния сознания являются выраженные и грубые расстройства психики: отрешенность от реального мира, выражающаяся в ... есть ИСС. Напомним, что в клинических проявлениях эпилепсии выделяется «альтернирующее состояние сознания», когда одно состояние «отщепляется» от другого. Американский исследователь К. ...

вкусовые пароксизмы, как правило, сопровождаются обильным слюноотделением, движениями, напоминающими дегустацию или прием пищи, чаще ощущение горечи, кислого, соленого.

Слуховые эпилептические парциальные пароксизмы — такое состояние, когда у больного внезапно возникают и стериотипно повторяются различного рода слуховые расстройства: он перестаёт слышать или слышит трудно объяснимый шум, звуковые сигналы, напоминающие треск, хруст, шелест, свист. По мнению многих авторов, пароксизмы возникают в результате нейронных разрядов в специфической слуховой области коры височной доли или в соседних областях.

Зрительные пароксизмы в изолированном виде встречаются редко. Характеризуются внезапно появляющимися перед глазами огненными кругами типа мерцательной скотомы, блестящими полосами, мелькающими точками и т.д., которые через 1-2 сек. так же внезапно исчезают.

Эпилептическое головокружение — ощущение истинного головокружения, при котором или предметы (что больные отмечают чаще), или сам больной начинают, как бы вращаться, что приводит к потере сознания.

Парциальные бессудорожныв пароксизмы со сложной симптоматикой, включающей психические Феномены — пароксизмы нарушения памяти, идеаторные, аффективные, психосенсорные, психомоторные и сумеречные состояния сознания.

Пароксизмы нарушения памяти (дисмнестические) — состояния, при которых на фоне полного сознания у больного внезапно, чаще без какого-либо раздражающего фактора, пароксизмально возникают различной степени нарушения памяти: от небольшой забывчивости до полной невозможности запомнить текущие события. Характерные черты такого нарушения памяти — периодичность появления, мгновенность и однотипность протекания на фоне, как правило ненарушенного сознания.

Под идеаторными пароксизмами понимается такое состояние, когда у больного внезапно возникает навязчивая, насильственная мысль, идея, которая настолько преследует его, что вытесняет все остальное. В период пароксизма больной становится рабом этой мысли, идеи, не может самостоятельно, по своей воле прервать, прекратить, её действие, хотя и понимает всю ее никчемность, абсурдность и нелепость в данный момент, в данной ситуации. Эти состояния могут быть определенными и неопределенными, когда больной длительное время должен, обязан вопреки своему желанию мучительно изо всех сил о чем-то вспоминать. Это или яркое, четкое воспоминание события, картины из прошлого (так называемое панорамное эпилептическое видение), или содержание только что услышанного разговора, прочитанной (читаемой) книги. Такие пароксизмы, исчезая внезапно и самостоятельно, оставляют у больного чувство недоумения, которое в дальнейшем может перерасти, и часто перерастает, в чувство тревоги, беспокойства и даже страха. Пароксизм может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Амнезия, как правило, не бывает полной.

Аффективные пароксизмы — изменение настроения различной степени выраженности, обычно с эксплозивным оттенком. Возникая внезапно, чаще ничем не провоцируемые, изменения настроения принимают взрывчатый характер, который очень трудно поддается коррекции. Аффективные реакции могут быть любыми: от состояния безотчетного страха, неописуемого ужаса до беспредельной, буйной радости и чувства необычной безграничной любви, привязанности к окружающим; от придирчивости, конфликтности по пустякам до злобности, исключительной жестокости, ярости по отношению даже к самым близким людям; возможны периоды выраженной апатии, когда «все тошно», «ничего не мило», «все и все противны», «ни на кого и ни на что не смотрел бы», состояние полного безразличия, к себе и к окружающим, к работе, семье, общественным обязанностям и др. После окончания пароксизма возникает амнезия происшедшего состояния и, как правило, последующий сон. Аффективные пароксизмы в резко выраженной степени встречаются не часто, носят характер дистрофических состояний.

Восстановление сознания и психической деятельности после травмы ...

... и нейрореабилитации при повреждениях головного мозга. В конечном итоге, восстановление психической деятельности есть восстановление личности пострадавших – главной цели наших лечебных ... принять участие в международной конференции «Восстановление… В конечном итоге, восстановление психической деятельности есть восстановление личности пострадавших – главной цели… А.Н. Коновалов Президент ...

Психосенсорные пароксизмы — сложные чувствительные проявления или извращения восприятия, возникающие чаще без внешнего соответствующего раздражителя. У больного внезапно

расстраивается восприятие пространства, формы, величины предметов, их взаимного расположения (дереализация), а также восприятие своего собственного тела, собственных мыслей, переживаний, эмоций, оценки «психического я» (деперсонализация).

Изменения во времени настолько нарушают нормальные связи, что перед больным, как в калейдоскопе, за короткий период времени могут промелькнуть события всей его жизни.

При психосенсорных эпилептических пароксизмах сознание изменено и больной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает.

Все психосенсорные пароксизмы Джексон в 1896 г. подразделяет на три группы:

1. психосенсорные пароксизмы, протекающие с симптомами дереализации,— экстроцептивные;

2. психосенсорные пароксизмы, ядром симптоматики которых является деперсонализация,— проприоцептивные;

3. смешанные психосенсорные пароксизмы, когда имеются сочетания симптомов деперсонализации и дереализации.

Сумеречные состояния сознания— одно из наиболее тяжелых и социально опасных проявлений эпилепсии. Сумеречными состояниями сознания много занимались как отечественные, так и зарубежные авторы (П. И. Ковалевский, 1891; В. П. Беляев, 1964; А. И. Болдырев, 1971,1984;F. Greneberg, Н.Heimchen, 1969 и др.).

Многие авторы по проявлениям подразделяют сумеречные состояния на четыре группы:

1. снохождения,

2. сновидные состояния,

3. делириозная спутанность,

4. трансы,

5. фуги.

О снохождениях, сновидных состояниях, делириозной спутанности, трансах и фугах будет рассказано ниже.

Г.М. Харчевников и А.И. Болдырев (1980) предлагают все сумеречные состояния разделить на быстротекущие и затяжные.

А. И. Болдырев (1971, 1984) выделяет пароксизмальные

расстройства снав самостоятельную группу (форму) среди других начальных бессудорожных проявлений эпилепсии. Результаты электроэнцефалографических исследований свидетельствовали о

диффузных изменениях и давали основания думать о преимущественной заинтересованности глубоких образований головного мозга, славным образам переднего отдела мозгового ствола. Среди нарушений сна первое место, по А И Болдыреву, занимают сновидения для которых характерны: необычная яркость, наличие в их структуре выраженного аффекта страха, вегетативных проявлений, сенестопатий и парестезий, явлений дереализации, иногда делерсонализация слуховых галлюцинаций; нарушение непрерывности сна (пробуждение): затяжной характер сновидений; иногда переход в просоночное или сумеречное состояние; отчетливое сохранение в памяти содержания сновидений, нередко с явлениями гипермнеэии или, наоборот, амнезии в случае перехода сновидения в просоночное или сумеречное стоятме; многократная повторяемость сновидения одного и того же содержания.

О психомоторных пароксизмах, которые В И Морозов и Ю.П. Полянский также относят к сложным парциальным припадкам бессудорожной эгмлепсии было сказано выше

Возможно сочетание различных форм бессуждорожной эпилепсии. В таких случаях говорят о смешанных бессудорожных пароксизмах. При смешанных формах часто клинические симптомы одного пароксизма притормаживаются, ослабляются наличием другого пароксизма и лишь иногда могут усиливать клинические проявления друг друга.

Диагностика эпилепсии

Основывается на совокупности следующих основных клинических признаков:

• повторяющиеся пароксизмальные расстройства (большие и малые судорожные приладки, психические эквиваленты, психомоторные и висцеральные пароксизмы и т.д.);

• характерные изменения личности;

« признаки эпилептической активности на ЭЭГ;

• свойственная эпилепсии динамика пароксизмальных расстройств и психических изменений;

• данные генетического исследования.

Для диагностики очень важна электроэнцефалограмма (ЭЭГ), позволяющая выявить патологическую электрическую активность мозга, а также определить локализацию очага этой активности (эпилептического очага) и степень ее распространения. Для проведения ЭЭГ к голове прикладываются и закрепляются на ней при помощи резиновогошлема маленькие электроды. Электроды с помощью проводов подключаются к элекгроэнцефалографу, который усиливает в 100 тысяч раз полученные с них электрические сигналы клеток головного мозга, записывает их на бумагу или вводит показания в компьютер. Обычно при снятии ЭЭГ проводятся так называемые функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция), представляющие собой провокационные нагрузки на мозг посредством яркого светового мелькания и усиленной дыхательной активности. Если во время ЭЭГ начался приступ (это бывает очень редко), то качество обследования намного возрастает, так как в этом случае удается более точно установить область нарушенной электрической активности мозга Для провоцирования припадков иногда проводят депривацию сна. Депривация (лишение) сна в течение 24-48 часов перед ЭЭГ проводится для выявления скрытой эпилептической активности в сложных для распознавания случаях эпилепсии. Лишение сна является довольно сильным провоцирующим приступы фактором. Так же используют метод записи ЭЭГ во сне.

Однако не у всех больных ЭЭГ бывает изменена, так что нормальная ее картина не исключает эпилепсию. Многие изменения на ЭЭГ являются неспецифическими и представляют лишь вспомогательную информацию для эпилептолога. Только на основании выявленных изменений электрической активности клеток мозга нельзя говорить об эпилепсии, и, наоборот, нельзя исключить этот диагноз при нормальной ЭЭГ, если имеют место эпилептические приступы. Эпилептическая активность на ЭЭГ регулярно выявляется только у 20- 30% людей больных эпилепсией. Необходимо постоянно иметь ввиду, что интерпретация изменений биоэлектрической активности мозга — это, в какой-то мере, искусство. Изменения, похожие на эпилептическую активность, могут быть вызваны следующими артефактами: движением глаз, глотанием, пульсацией сосудов, дыханием, движением электрода, электростатическим разрядом и другими внемозговыми причинами. Кроме того, электроэнцефалографист должен учитывать возраст

МЕТОДИЧКА для кафедры — Стр 2

пациента, так как ЭЭГ детей и подростков значительно отличается от электроэнцефалограммы взрослых

Психические расстройства при эпилепсии

Помимо основных проявлений, при эпилепсии довольно часто встречаются психические расстройства. По мнению М Ш.Вольфа (1969 г.), в клинической картине эпилепсии психические расстройства занимают второе место после пароксизмов Они отличаются чрезвычайной полиморфностью и у одного и того же больного могут быть разными, как по своему генезу, так и по клиническим проявлениям.

Психические расстройства при эпилепсии разделяют на:

1. Связанные с эпилептогенным очагом

• Дисфории

• Сумеречные расстройства сознания

2. Не связанные с эпилептогенным очагом

• Изменения личности

• Слабоумие

• Эпилептические психозы

Кроме того, принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома (Мухин К.Ю., 2000) на:

• — психические нарушения в качестве продромы припадка

• — психические нарушения, как компонент припадка

• — постприпадочное нарушение психики

• — психические нарушения в межприступном периоде

Симптомы поедауоы (продромы припадка) — могут быть определен за несколько часов до припадка. Отклонения психического состояния включают: раздражительность, плохую переносимость психических нагрузок, импульсивность, различные проявления депрессии и висцеральные проявления, усиливающиеся при приближении приступа.

К психическим расстройствам, которые могут возникнуть во время припадка относятся:

1. . Психическая аура:

— аффективные реакции — кратковременные вспышки возбуждения, дисфории;

• переживание уже виденного и никогда не виденного;

• насильственные мысли и насильственные представления;

• сложные идеаторные расстройства — автоматизмы;

другие расстройства — фобии, парастезии, явления деперсонализации и дереализации, сенестопатии, слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации;

2. . Состояния расстроенного сознания:

• различные состояния спутанности сознания;

• сумеречные состояния сознания;

• сомноленция;

3. . Психические припадки при височной эпилепсии:

• психосенсорные; зрительные, слуховые, панорамно-сценические (комплексные);

• психомоторные;

• аффективные: страх, тревога, ярость, гнев, дисфория, эйфория, возбуждение с агрессией,

припадки по типу панических атак;

• соматосенсорные (деперсонализационные, дереалиэационные пароксизмы);

• сумеречные состояния сознания (редко)

К постприпадочным нарушениям психики. возникающим непосредственно после припадка относят (Вайнтруб М.Я., 2000г.):

1. . Длительное нарушение сознания, в форме оглушения;

2. . Заторможенность психических и моторных функций;

3. . Олигофазия;

4. . Афазия;

5. . Повышенная вязкость мышления, запаздывание ответных реакций, снижение ассоциативного процесса;

6. . Амнезия;

7. . Психомоторные феномены.

8. . Постприпадочные астенические состояния, сопровождающиеся нарушениями сна, навязчивыми мыслями, фобиями, стереотипными сновидениями, истерическими реакциями.

Психические расстройства. возникающие а межпоиступный период:

1. Аффективные:

• дисфория

• эйфория

• тревожные расстройства

• аффективные расстройства

• депрессивные расстройства

• депрессивно-ипохондрические расстройства

• тоскливо-злобные

• «эмоциональная лябильность» с биполярностью проявлений, инертностью, взрывчатостью

• депрессии (эпилептические) с суицидальными действиями

2. Непсихотические психические расстройства:

1. Изменения личности

При височной эпилепсии, также как и при других формах эпилепсии развиваются нарушения личности. В начале заболевания

замедленность и ухудшение подвижности психических процессов, как правило, не резко выражены. У большинства больных замедленность психических процессов сочетается с повышенной раздражительностью. Инертность касается почти всей психической деятельности: внимания, мышления, эмоций, привычек, поведения, образа жизни и сложившегося стереотипа. Отсюда застреваемость внимания, переживаний,

впечатлений, тугоподвижность мышления, обидчивость, злопамятство, отсутствие интеллектуальной гибкости (Болдырев А.И., 2000, Brawn S., 2002).

Среди изменений личности при эпилепсии выделяют (типы по Максутовой Э.П., 1995г.):

1. Эпилептоидный (стремление к лидерству, ригидность; склонность к аффективным реакциям, транзиторным и хроническим психозам);

2. Тревожно-мнительный (нерешительность, склонность к сомнениям, неуверенности);

3. Астенический (раздражительность, повышение впечатлительности с признаком истощаемости; эпизодические депрессии (+ сензитивность и идеи отношения);

1. Реактивно-лабильный (изменчивость настроения в зависимости от конкретной ситуации);

2. Склонный к фантазиям (склонный к ложным обвинениям окружающих, незрелость психики; на фоне этого изменения личности могут возникать затяжные маниакально-бредовые приступы);

2. Транзиторные психические расстройства (их можно рассматривать как эквивалент эпилептического припадка):

• дистимические

•депрессивные (тоскливые, адинамические, ипохондрические, тревожные, деперсонал из., фобические, обссесивные, обссесивно- фобические)

• неврозоподобные

• психопато подобные

• циклотимоподобные

• дисфорические

С).

Дефицитарные расстройства (Эпилептическая деменция).

1. . Простое эпилептическое слабоумие — самая частая форма. Этапы его развития;

• Выраженные аффективные нарушения, которые проявляются

экспансивностью, эксплозивностью и эмоциональной

напряженностью.

• Эпилептический дефект без выраженных аффективных нарушений.

> Резкое интеллектуальное снижение + олигофазия +

эмоциональное обеднение.

• 2).

  Параноидная эпилептическая деменция:

• С аффективными расстройствами и со сверхценными идеями.

• С паранойяльным бредом.

• Выраженная, с дезактуализацией бреда.

3).

Амнестические синдромы.

D) Психотические расстройства при эпилепсии (эпилептические психозы):

Факторы риска возникновения психозов при эпилепсии (по Петрухину А,С., 2000 г.):

1. дебют эпилепсии в детском возрасте;

2. сложные парциальные приступы, полиморфизм припадков;

3. эпилептический очаг в височной доле;

4. локализация эпилептического очага в доминантном полушарии;

5. фокальная кортикальная дисплазия, гамартома или глиальная опухоль;

6. политерапия с высокими дозами барбитуратов, гидатоинов и бензодиаэелинов;

7. продолжительность эпилепсии больше 10 лет.

Эпилептические психозы делятся (по А.Е. Новикову, 2006г.) на:

1. . Транзитооные психозы (ассоциированные с припадком; продолжаются от нескольких часов до 6-7 дней);

• аффективные (в т.ч. биполярные)

• аффективно-бредовые

• галлюцинаторные

• галлюцинаторно-бредовые

• кататонические

• психозы с помрачнением сознания (сумерки, онейроид)

2. . Острые психозы (не ассоциируются с припадком; стереотипная динамика; продолжаются от нескольких дней, до нескольких недель):

• с шизофреноподобной симптоматикой

• галлюцинаторно-бредовые

• аффективно-бредовые

• кататонические

• с помрачнением сознания (сумеречное расстройство, онейроид)

3. . Пеосистируюшие психозы (подострые; от нескольких недель до нескольких месяцев);

• шизофреноподобные

• галлюцинаторно-бредовые

• аффективно-бредовые

4. . Хронические психозы (могут длиться годами):

• хронические параноидные психозы

• шизофреноподобные

• галлюцинаторно-бредовые

• аффективно-бредовые

• кататонические (в виде отдельных включений)

Тиганов А.С. (1999) среди психотических расстройств при эпилепсии выделяет: s Синдромы с помраченным сознанием:

1. сумеречное состояние (продолжается 6-8 дней, т.е. если данное состояние длится несколько часов, то это входит в припадок);

2. онейроид, в т.ч. с кататоническими симптомами

(эпилептический ступор);

s Психотические синдромы на фоне ясного сознания:

1. острый паранойяльный;

2. галлюцинаторно-бредовый;

3. острый параноидальный;

4. острый парафренный.

Клинические проявления нарушений при эпилепсии.

Остановимся подробнее на некоторых психических нарушениях, возникающих при эпилепсии.

Мнестико-интеллект уальный дефект и эпилептическое слабоумие

Ведущими негативными отклонениями при эпилепсии являются: снижение памяти, замедленность и снижение подвижности

мыслительных процессов и моторики, аффективные нарушения в виде гипотимии, замедленность речевой продукции, снижение интеллекта.

Н. Heizer, G. Rabending, M.Grimmberger (1990) отмечают, что уровень психических возможностей в начальной стадии заболевания по таким показателям, как интеллект, восприятие, память, способность к учёбе, переключение, концентрация внимания по сравнению со здоровыми, понижен в лёгкой степени. Темп психомоторики, как правило, замедлен. Инертность психических процессов отмечаются в развёрнутой стадии болезни. Раньше всего страдает память. Поэтому на ранних этапах снижения интеллекта наблюдаются мнестические нарушения. Кроме непосредственно самого заболевания причиной мнестико-интеллеюгуального дефекта нередко становится следствием длительного употребления антиэпилептических средств, в частности барбитуратов. На когнитивную сферу у детей и взрослых также влияют социально-психологические факторы — прежде всего фактор дискриминации (Петрухин А.С., 2000; Максутова Э.Л. с соавт., 2003).

При эпилепсии у взрослых в основном речь идёт о частичном (дисмнестическом) снижении интеллекта. Ведущими признаками его являются снижение памяти, словарного запаса и критики, симптомы амнестической афазии, затрудненности в образовании ассоциаций и подборе слов. (Новиков А.Е., 2006).

Мыслительные процессы замедляются и становятся тугоподвижными.

По мнению Новикова А.Е. и соавторов (2006) центральное значение в происхождении мнестико-интеллектуального дефекта при эпилепсии имеют:

1. преморбидные особенности;

2. характер и степень выраженности органического поражения, на

фоне которого развилась эпилепсия;

3. эпилептический процесс;

4. компенсаторные возможности организма;

5. различные факторы окружающей среды, в том числе воспитание.

По мнению М.Я. Вайнтруба (2000) образование мнестико-

интеллектуального дефекта идёт поступательно и отражает эволюцию эпилептического процесса.

По данным Б.А. Казаковцева (1999) первая стадия формирования эпилептической деменции характеризуется преобладанием признаков парциальности поражения психических функций, на первом месте среди которых находится нарушение целенаправленности в работе вследствие эмоциональной неадекватности больных. Характерным проявлением второй стадии формирования деменции является сочетание у больных признаков парциальности и тотальности поражения психических функций. Третья стадия формирования деменции характеризуется дальнейшим накоплением у больных признаков тотального слабоумия (появляется выраженная инертность психических процессов, олигофазия, исчезает способность к обобщению, абстрагированию, больные не могут выделить существенный признак).

В детском же возрасте наступление выраженного слабоумия может произойти даже после единственной серии припадков (W. Scholz, 1951)

АйнЬективные расстройства

У большинства больных эпилепсией эмоциональная сфера как бы

гипертрофируется Но усиление идет не столько по пути развития гигюманиакального и маниакального состояния или депрессии, сколько по пути эькншаыалыюй насыщенности, переходящей порой в постоянную аффективную напряженность. В связи с этим больные отличаются особой чувствительностью к внешним раздражителям. У страдающих эпилепсией каждая мелочь, каждый недостаток вызывают более сильную реакцию, чем у здоровых людей, обуславливая эмоциональную неуравновешенность, вспыльчивость, «взрывчатость» Аффективная насыщенность клинически может сочетаться с зацикливанием эмоций и мыслей, повышенной обидчивостью, то есть с негативными симптомами, мешающими больным адаптироваться в обществе (Новиков А.Е., 2006).

ДисФооии — расстройства настроения, которые характеризуются аффективными пароксизмальными нарушениями. Они бывают как непродолжительными (до нескольких часов), так и затяжными (в течение нескольких суток и более).

На высоте аффекта дисфорические расстройства часто сопровождаются явлениями суженного сознания, наличием сверхценных и бредовых идей (Абрамович Г. Б. с соавторами, 1979).

При доброкачественном течении эпилепсии дисфории редки, кратковременны и являются отражением преморбидных особенностей личности больного (Голубков О.З., 1981).

По мере прогрессирования заболевания частота и длительность дисфорий нарастает. Углубляется мнестико-интеллектуальный дефект (Вайнтруб М.Я., 2000)

Аффективные реакции — кратковременные вспышки возбуждения, возникающие в ответ на те или иные психотравмирующие агенты. В отличие от дисфорий они имеют непосредственную причинно- следственную связь с психогенными моментами. Чаще преобладает аффект возбуждения, негодования, протеста.

Депрессии. По данным Э.П. Максутовой и соавторов (1998) частота депрессии и субдепрессии, включающие аффект тоски, составляют 47,8- 50%. Более редки варианты депрессий с адинамией без эффекта тоски и суточных колебаний. По результатам исследований Pal S.G. et al. (2004) факторами риска возникновения депрессий у больных эпилепсией являются:

1. семейная отягощённостъ по депрессии;

2. семейная отягощённость по эпилепсии;

3. признаки повреждения головного мозга;

4. длительность эпилепсии более 15 лет;

5. частота припадков более одного в месяц;

6. наличие более одного типа припадков;

7. применение более одного антиэпилептического препарата.

Сумеречное состояние сознания

Сумеречное состояние сознания — это внезапно начинающиеся и внезапно кончающиеся состояния, характеризующиеся полной дезориентацией, выраженной аффективной реакцией, галлюцинациями, бредовой интерпретацией происходящего, возбуждением, неадекватным, немотивированным поведением, часто опасным для окружающих и для самого больного (Болдырев А.И., 2006)

Выделяют быстротекущие сумеречные состояния, длительностью 1-5 минут и затяжные — от нескольких часов до нескольких суток.

Клинически выделяют следующие виды сумеречных расстройств сознания (по М.О. Гуревичу, 1949);

1. Снохождение или сомнамбулизм — чаще бывает у детей и подростков. Больные встают ночью, ходят по комнатам, передвигают вещи, закрывают и открывают двери, вылезают в окно, забираются на крышу и т.д. При этом восприятие внешнего мира бывает суженным, вероятно, извращённым, движения носят автоматический характер. Затем больные обычно сами укладываются в кровать или на пол и утром ничего не помнят, о пережитом снохождении.

Б) Сновидные состояния — очень частая форма расстройства сознания при эпилепсии. Больные имеют растерянный, несколько оглушённый вид, неясно воспринимают окружающее, не узнают близких, иногда куда-то стремятся, совершают бессмысленные поступки.

B) Делириозная спутанность — характеризуется яркими галлюцинациями и бредом. В таком состоянии больные могут быть очень опасны, производят нападения, совершают жестокие убийства. При этом больной может находиться в состоянии оглушённости.

Г) Фуги — проявляются внешне как будто целенаправленными, целесообразными и координированными движениями, обычно с взаимодействием. Больные могут раскладывать предметы на столе, оглядываться вокруг, включать приемник, наливать воду в стакан и пр.

Д) Трансы — более продолжительные, чем фуги. Больные имеют

несколько рассеянный вид, но при поверхностном наблюдении сложно понять, что их сознание сужено. Больные совершают странные нелепые поступки, плохо воспринимают окружающее. Характерно, что в таком состоянии больные совершают иногда длительные путешествия Очнувшись больные обычно не помнят, что с ними случилось и как они оказались в том или ином месте. _г

■

Изменения личности пои эпилепсии

По мнению А. И. Болдырева (1971) главное значение в происхождении изменений личности при эпилепсии имеют:

• преморбидные особенности личности;

• характер и степень органического поражения, на почве которого развилась эпилепсия;

• выраженность эпилептического процесса;

• компенсаторные возможности организма;

• различные факторы окружающей среды — воспитание, обучение, отношение общества к больному.

Изменения характера у большинства больных в начальной стадии эпилепсии выражены слабо или вообще отсутствуют. Наиболее стойкие, стержневые изменения возникают на более поздних этапах болезни.

Согласно исследованиям А.И. Болдырева у одной группы больных в преморбидном периоде характерологических сдвигов не возникает. В процессе развития заболевания появляются подчёркнутая аккуратность, упорство, настойчивость, угодливость, слащавость, вспыльчивость, экономность, невыдержанность. У другой группы больных своеобразие характера проявлялось ещё до проявления болезни — отдельные шизоидные (псевдомудрствование, склонность к резонёрству) или психоастенические (повышенная мнительность, постоянная неуверенность в себе и в своих действиях) черты.

Некоторые больные (по данным А.И. Болдырева, 1971) отличаются психопатоподобным поведением: развязанностью,

грубостью, эгоцентризмом, высокомерием, повышенной требовательностью к окружающим, отсутствием выдержки и соблюдения чувства дистанции, претензией на особое положение в обществе.

Обычно с развитием эпилептического процесса у больных постепенно нарастают признаки психической инерции (по данным А.И.

Болдырева, 1971).

Вначале появляется обидчивость, застреваемость

отдельных аффектов и переживаний, трудность адаптации к условиям сложной обстановки. Затем нарушается скорость течения мыслительных процессов и переключаемость внимания, обнаруживается тенденция к обстоятельности, застреванию на малосущественных фактах. Мимика становится беднее, в движениях проявляются признаки угловатости. Появляются эгоцентризм, излишняя аккуратность, придирчивость, мелочность.

Эпилептические психозы

По типу течения психозы делят на острые, затяжные и хронические (М.Г. Гулямов, 1971)

Острые психозы — в основном к ним относят состояния помраченного сознания: сумеречные, делириозные, онейроидные, сноподобные (А.Е. Новиков, 2006) Так же острые психозы включают в себя некоторые состояния, возникающие на фоне ненарушенного сознания, их по-другому называют транзиторные эпилептические психозы (М.Г. Гулямов, 1971): дисфорические состояния, параноиды, галлюцинозы.

Рассмотрим некоторые из них:

а) Эпилептический делирий — характеризуется нарушением ориентировки в месте, времени, наличием множественных ярких зрительных обманов восприятия, сопровождающихся отрывочными бредовыми идеями преследования, воздействия, нередко религиозного содержания и аффектом страха, гнева, ужаса. Начало и окончание делириозных состояний чаще всего бывает внезапным (М.Г. Гулямов, 1971)

б) Эпилептический онейроид — для него характерно быстрое развитие сновидных галлюцинаторно-бредовых переживаний религиозно-космического содержания на фоне двигательной заторможенности или моторного возбуждения, частичное нарушение ориентировки, внезапный выход из психоза и отсутствие последующей амнезии. (М.Г. Гулямов, 1971; С.Ф. Семёнов, 1965)

в) Острый эпилептический паоаноид — на фоне изменённого (сумеречного) состояния сознания на передний план выступают бредовые идеи величия, преследования, отношения, воздействия, ревности. Нередко больные принимают хорошо

знакомых людей за незнакомых. (М.Г, Гулямов, 1071).

г) ДисФорические состояния — характерно смешение аффектов тоски, злобы, страха, внезапное начало и быстрое окончание.

А) Транзиторные галлюцинозы — характеризуются часто повторяющимися и длящимися в течение суток состояниями галлюциноза при ясном сознании. Обычно бывают истинные слуховые галлюцинации, устрашающего содержания.

Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжёлых тонико-клонических припадков, их серии или эпилептического статуса (А.Е. Новиков, 2006)

Затяжные психотические состояния — включают в себя параноидный, паронойяльный, галлюцинаторно-пароноидный синдромы, вербальный галлюциноз, синдром Кандинского- Клерамбо, ипохондрический синдром, шизофреноподобные состояния, которые протекают чаще всего на фоне выраженного слабоумия (А.Е. Новиков, 2006).

Рассмотрим некоторые из них:

а) Паранойяльный синдром — развивается у больных эпилепсией под влиянием психотравмирующей ситуации, в которой больной считает себя ущемлённым в своих правах и, интересах. Образованию бредовых идей предшествуют сверхценные идеи. (М.Г. Гулямов, 1971)

б) Шизофреноподобные параноидные психозы — во время психотических состояний эпилептические припадки прекращаются, а когда возникают вновь, проходят психозы (М.Г. Гулямов, 1971).

Бредовые идеи носят обычно религиозный характер, отсутствует аутизм, разорванность и аффективное уплощение

в) Затяжные галлюцинаторно-параноидные эпилептические психозы. При возникновении психоза припадки становятся реже или вовсе исчезают, сменяются сумеречными состояниями сознания. Выявляется систематизированный бред или галлюцинаторно-бредовое состояние (А.В. Снежневский, 1960) Бредовые идеи отличаются стойкостью и не обнаруживают склонности к расширению. Преобладают слуховые галлюцинации и бредовые идеи воздействия, преследования перевоплощения в неодушевлённые

предметы. (М.Г. Гулямов, 1971).

Хронические эпилептические психозы включают параноидный, галлюцинаторно-параноидный синдромы, вербальный галлюциноз, синдром Кандинского-Клерамбо, деменцию с бредоподобными высказываниями, шизофазию (деменцию после выхода из психоза), шизофреноподобные состояния. Хронические психозы усиливают мнестико-интеллектуальный дефект. (А.Е. Новиков, 2006) Развиваются при следующих условиях:

1. Спустя 10-15 лет и более после начала эпилепсии;

2. При прогредиентном течении болезни;

3. После перенесённых острых психотических состояний (затяжные сумеречные состояния, дисфории, параноидный и паранойяльный синдромы);

4. При наличии грубых изменений личности, выраженных характерологических сдвигов;

5. На фоне интеллектуального снижения, а иногда и слабоумия, при отсутствии или явной недостаточности критической оценки своего состояния и всего происходящего.

Височная эпилепсия.

Рассмотрим височную эпилепсию в отдельном разделе, так как она представляет наибольший интерес для психиатров.

Височная эпилепсия — локализационно обусловленная, чаще симптоматическая форма эпилепсии, при которой эпилептогенный очаг локализуется в височной доле. Следует учитывать, что разряд, исходящий из других отделов головного мозга (чаще из затылочной коры), может иррадиировать в височную долю, обусловливая возникновение клинических симптомов височной эпилепсии.

Клинические проявления височной эпилепсии крайне полиморфны и разнообразны. О. УУННатв писал: «Припадки височной эпилепсии могут в карикатурной форме отражать весь накопленный опыт человека, все, на что способен данный индивидуум». Височная эпилепсия проявляется простыми, сложными парциальными и вторично-генерализованными судорожными приступами или их сочетанием (50% больных), а также огромным разнообразием психических расстройств.

МЕТОДИЧКА для кафедры — Стр 3

Современная классификация (по Мухину К.Ю., 2000г.)

В зависимости от локализации эпилептогенного очага и соответственно клинических проявлений выделяют 4 типа височной эпилепсии: гиппокампальную, амигдалярную, латеральную

задневисочную, оперкулярную (инсулярную)

Традиционно для удобства клиницистов височная эпилепсия подразделяется на две большие группы: амигдалогиппокампальную и латеральную.

Амигдалогиппокампальная височная эпилепсия

(медиобазальная, палеокортикальная) дебютирует в широком возрастном диапазоне, чаще в раннем школьном возрасте. В 30-60% случаев заболеванию предшествуют атипичные фебрильные судороги. Наиболее характерны сложные парциальные (психомоторные) приступы, протекающие с расстройством сознания в сочетании с сохранной, но автоматизированной двигательной активностью. Они имеют три критерия:

• выключение сознания с амнезией;

• отсутствие реакции на внешние раздражители;

• наличие автоматизмов.

Сложные парциальные психомоторные приступы делятся на следующие группы:

• начинающиеся с ауры с последующим расстройством сознания;

• начинающиеся с ауры с последующим расстройством сознания и

автоматизмами;

• протекающие только с расстройством сознания;

• протекающие с расстройством сознания и автоматизмами.

Характерна клиническая картина приступов с изолированным расстройством сознания. При этом могут отмечаться различные вегетативные феномены: побледнение лица, расширение зрачков, потливость, тахикардия. Важнейшим клиническим симптомом сложных парциальных приступов являются автоматизмы. Различают автоматизмы с продолжением действия, начатого до приступа, автоматизмы с взаимодействием с предметами или людьми и

автоматизмы без взаимодействия — направленные на себя. Механизм их возникновения до конца не ясен. Типично возникновения так называемых амбулаторных автоматизмов.

Амбулаторные автоматизмы — наиболее драматичное проявление сложных парциальных припадков, с которым исторически связано множество предрассудков. Делятся на фуги и трансы. О которых было рассказано выше.

Для амигдалогиппокампальной височной эпилепсии характерны сноподобные состояния, описанные Джексоном в 1880 г., а также явления дереализации и деперсонализации. Такие состояния полностью не амнеэируются больными, сохраняются отдельные воспоминания о них, и по классификации Kyoto они относятся к простым парциальным пароксизмам. Сновидные состояния проявляются своеобразными ощущениями «снов наяву», грез, фантазий, чувством нереальности и призрачности окружающего. Предметы кажутся больному наделенными каким-то особым смыслом, «душой», они вспыхивают лучом света и яркими красками. Иногда же, наоборот, окружающий мир становится тусклым, блеклым, бессмысленным, безрадостным и застывшим. Эти состояния могут сочетаться с явлениями дереализации в форме «ранее виденного (слышанного, пережитого)» и «никогда не виденного (слышанного, пережитого)». При сновидных состояниях могут отмечаться метаморфопсии — иллюзии, искажения величины или формы предметов и пространства, а также ощущение изменения течения времени — замедление или убыстрение.

Наряду с явлениями дереализации сновидные состояния сочетаются с пароксизмами деперсонализации. Они характеризуются нарушением восприятия и отчуждением собственной личности (ауто психи чес кая деперсонализация).

Больному кажется, что его мысли, чувства, представления принадлежат не ему, а другому человеку. Иногда он ощущает себя сказочным героем, великим полководцем, Богом и пр. Может наблюдаться явление аутоскопии: пациент видит себя улыбающимся и разговаривающим с сидящим радом двойником. При приступах «психического отсутствия» больной отвечает на вопросы врача, выполняет инструкции, но утверждает, что он нереален, не существует, давно умер и похоронен.

Приступы соматопсихической деперсонализации

характеризуются ощущением отчуждения собственного тела или его частей. Пациенты отмечают, что их тело, конечности стали чужими, принадлежат кому-то другому. Могут изменяться размеры конечностей или смещаться части тела. Например, начинает расти голова или руки, увеличиваясь до невероятных размеров.

При вовлечении в процесс миндалевидного комплекса, который редко наблюдается изолированно, возникают аффективные приступы: немотивированный страх, паника или припадки ярости (дисфорические пароксизмы).

Следует отметить также особую форму пароксизмов, проявляющуюся аффектом радости, ощущением приподнятости, легкости, экстаза.

Латеральная височная эпилепсия (неокортикальная) встречается значительно реже амигдапогиппокампальной. Проявляется она следующими типами приступов, возникающих как изолированно, так и в сочетании:

• приступами слуховых галлюцинаций;

• приступами зрительных галлюцинаций;

• приступами головокружения;

• приступами с нарушением речи;

• «височными синкопами».

Возникновение слуховых галлюцинаций наиболее типично при латеральной височной эпилепсии. Возможно появление слуховых иллюзий и галлюцинаций — как элементарных (шум), так и сложных продолжительных (голоса, музыка).

Нередко приступ, начавшись со слуховых галлюцинаций, переходит затем в сложный парциальный с остановкой взора и различными автоматизмами. Характерно также возникновение сложных структурных цветных зрительных галлюцинаций с панорамным видением людей, животных; их перемещением. Зрительные галлюцинации чаще религиозного содержания. Особенно характерны экмнестические галлюцинации (галлюцинации воспоминания), проявляющиеся в возникновении образов и сцен, имевших реальное место в жизни пациентов много лет назад.

Важно обратить внимание на критичное отношение больных к обманам восприятия, что отличает их от пациентов, страдающих другими психическими расстройствами. Вестибулярные приступы проявляются внезапно возникающим коротким (10 с — 3 мин) стереотипным головокружением, носящим системный характер. Часто во время приступа возникают иллюзии изменения пространства («стены падают», «потолок опускается»), а также вегетативные симптомы (гипергидроз, бледность кожи, тахикардия).

Особенности клиники психозов при височной эпилепсии

Эпилептические психозы чаще всего наблюдаются именно при височной локализации эпилептогенного очага. ГЪ, Флор-Генри (1969) при исследовании 50 больных височной эпилепсией установил, что наибольшая предрасположенность к развитию психозов имеет место при левосторонней локализации мозгового поражения (доминирующее полушарие).

При этом в клинической картине заболевания преобладает шизоформная симптоматика. При правосторонней локализации очага чаще встречаются «маниакально-депрессивные реакции». В большинстве работ, посвященных описанию клинической картины височной эпилепсии, авторы дают характеристику двух групп психопатологических, проявлений: пароксизмально возникающих

психосенсорных и психомоторных припадков различного рода — вестибулярных, вегетативных, галлюцинаторных проявлений и стационарных психических расстройств. К последним относят стойкие эмоциональные нарушения, изменение характера и личности, снижение темпа мышления и памяти.

Трудности в диагностике психозов при височной эпилепсии связаны в первую очередь с такими формами заболевания, когда продуктивная психопатологическая симптоматика «перекрывает» пароксизмальные проявления болезни и свойственные больным эпилепсией характерологические изменения.

В.С. Чудновский (1970) в своих наблюдениях пришёл к выводам, что во многих случаях психозы при височной эпилепсии можно спутать с другими психическими расстройствами — с шизофренией, органическим заболеванием головного мозга и психопатизацией личности, а так же с инфекционным психозом. Но во всех наблюдаемых случаях он обращал внимание на крайний полиморфизм психических расстройств. На разных

этапах развития болезни возникала тяжелая депрессия с тягости^ ощущениями сдавливания во всем теле, суицидальными намерение*, идеями виновности, которые переплетались с бредом преследования, отношения. Эта стойкая симптоматика, внешне напоминающая карп*, эндогенной депрессии при биполярном аффективном расстройстве н* короткий период такое состояние внезапно сменялось благодушие* ощущением полного довольства и блаженства. В картину заболевай» включались галлюцинаторные эпизоды с самыми разнообразны» формами расстройств восприятия. Фрагментарность галлюминац* отсутствие четкой связи со стойкими бредовыми переживаниями даваш возможность больным оценивать их как болезненные проявлен». Кратковременные сценоподобные зрительные галлюцинации возникали на высоте обострения психоза и часто были наполнены религиозным фантастическим содержанием, хотя вне психоза больные не отличались религиозностью. Эпизоды хаотического психомоторного возбужден» встречались редко, но были, столь бурными, что их не удавалось купировать даже введением очень больших доз нейролептиков.

В период психоза прежние пароксизмальные проявления боле»/ утрачивали свою кратковременность и сливались со стойким психотическими расстройствами. Так, прежде мимолетные переживай«! «уже виденного» или чуждости, странности всего окружающего, расстройства схемы тела, возникнув, продолжались в течение много часов или дней.

Так же как и П. Флор-Генри (1959), В.С. Чудновский (1970) отметил, что у больных с психозами типичные эпилептические нарушения были выражены сравнительно слабо. Большие судорожные или малые припадки были единичными и обычно встречались лишь в начале болезни. Часто им не придавалось должного значения, м врачами, ни самим больным, который сообщал о них лишь при специальных расспросах. Точно также характерные для эпилепсии изменения личности были незначительны или отсутствовали. Чаще всего сами больные жаловались на тугоподвижность мышления, на ускользание мыслей при разговоре. Отмечалось в разной степени выраженное снижение памяти.

Все эти особенности, а так же небольшой удельный вес пароксизмальных нарушений при височной эпилепсии с явлениями психоза делает затруднительным диагноз заболевания. Но учет всех

особенностей психопатологической картины болезни заставляет ориентироваться на возможность эпилептической ее природы.

Другие психические расстройства у больных с височной эпилепсией

1. Дисфории.

Борейко В.Б. (1970) выделил 3 варианта дисфорий:

1. Дисфории со злобно-тоскливым настроением: больные всем не довольны, из-за пустяков вступают в конфликты, агрессивные тенденции, часто совершают антисоциальные поступки. Возможно образование бредоподобных идей.

2. Дисфории с астено-ипохондрическим настроением: характерно чувство страха, тоски, подозрительность, раздражительность, слабодушие, слезливость, заторможенность; больные обычно предъявляют множество жалоб, но при этом часто отказываются от лечения.

3. Дисфории с депрессивным синдромом, суицидальными мыслями и суицидальными попытками: у больных появляется безразличие к близким, иногда даже недоброжелательность. Больные могут отказываться от еды, высказывают идеи самообвинения.

2. Расстройства эмоций.

Власова П.И. (1970) в своих исследованиях выявила, что стойкие эмоциональные нарушения возникают в 57% случаев заболевания височной эпилепсией. При этом из них в 70% случаев возникает депрессивная симптоматика, а в 30% — повышенный фон настроения.

Депрессивная симптоматика обычно сопровождается страхом смерти, сойти с ума, страхом эпилептического приступа, возникает состояние безынициативности, адинамии, отсутствие интереса к окружающему, выраженная тревога.

При повышенном фоне настроения характерно некритичное отношение к своему состоянию, но при этом выявляется заторможенность, некоторая пассивность; во время беседы больные часто отвлекаются, шутят, у них периодически возникают быстро проходящие аффекты злобы и гнева.

Также Власова выявила, что при правосторонней локализации эпилептогенного очага чаще встречается и является более выраженной депрессивная симптоматика. При локализации эпилептогенного очага в

левом (доминантном) полушарии депрессивная симптоматика выражена слебее или же наблюдатся повышенный фон настроения.

3. Нарушения памяти.

Колточник А.Е. и Береснева Н.А. (1970) в своих исследованиях показали, что выраженность и характер мнестических расстройств у больных с височной эпилепсией в значительной мере определяется степенью включения в эпилептический процесс структур гиппокамповой извилины, аммонова рога, их связей между собой, с новой корой полушарий и образованиями передних отделов мозгового ствола.

При исследовании слухо-речевой памяти авторы выявили чёткую тенденцию снижения качества запоминания от степени выраженности изменений личности. У больных височной эпилепсией наблюдается выраженная в той или иной степени наклонность к персеверации (многократно повторяют одно и то же слово из представленных для запоминания слов).

У многих больных наблюдаются «вербальные парафазии» (заменяют слова похожими по звучанию).

Колточник А.Е. и Береснева Н.А. (1970) обращают внимание на резкое снижение зрительной памяти у больных височной эпилепсией. Шапиро Л.С. (1970) выделил особенности нарушения памяти при различных локализациях поражения головного мозга при височной эпилепсии.

1. При левосторонней височной эпилепсии нарушения памяти более выражены.

2. При поражениях средних отделов височной доли страдает только слухо-речевая память

3. При поражении в задних отделах височной доли обнаруживается нестойкость запоминания всех сигналов (зрительных, слуховых, тактильных и т.д.)

4. При поражении полюса височной доли нарушения мнестических функций отсутствует.

Каменецкая Б.И. (1970) выявила, что у больных с височной эпилепсией наблюдаются пароксизмальные феномены репродуктивного характера типа насильственных воспоминаний прошлых событий, нарушений узнавания в виде «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», либо неузнавания знакомой обстановки и людей.

По Мухину К.Ю. (2000г.) с возрастом при персистировании приступов у большинства (до 80%) пациентов выявляются стойкие

нарушения психики, обусловленные вовлечением обеих височных долей и прежде всего лимбической системы. Отмечаются интеллектуал ьно- мнестические или эмоционально-личностные расстройства. Типичны постоянная забывчивость, трудности запоминания нового материала. Мышление замедлено и отличается чрезмерной вязкостью, фиксацией на одной и той же мысли, обстоятельностью. Снижается уровень обобщения, абстрактного мышления, при этом интеллект может оставаться сохранным. Преобладает туголодвижность, медлительность, ригидность психических процессов; застойность эмоциональных переживаний, особенно отрицательного аффекта, со злобной раздражительностью или депрессивной слезливостью и истощаемостью.

Список использованной литературы:

1. Б.А. Казаковцев — Психические расстройства при эпилепсии, Москву 1999 г.

2. К.Ю. Мухин — Журнал неврологии и психиатрии N 9-2000, стр,48 67

3. В.И. Морозов, Ю.П. Полянский — Бессудорожная эпилепсия, «высшая школа», Минск, 1988 г.

4. А.Е. Новиков — Эволюция в клинической эпилептологии, Иваново, 2006 г.

5. Под ред. В.М. Банщикова, Ю.И. Беляева и др. — Височная эпилепсия (материалы Всероссийской конференции неропатологов, психиатров и нейрохирургов, проходившей в Тюмени в ноябре 1970г), Тюмень, 1970 г.

6. М.Г. Гулямов — Эпилептические психозы, «Ирфон», Душанбе, 1971 г.

7. Е.И. Гусев, А.Б. Гехт • Эпилептология в медицине XXI века, Москва, 2009 г.

8. http://vww.neuronet.ru/eDileDSv/cont5.html — Неврология — служба информации.

9. ЬЦр://а1.^к1ресПа.ога/\мк1/Эпилепсия — Википедия — свободная энциклопеди

10. А.И. Болдырев — Эпилепсия у взрослых, «Медицина», Москва, 1971 г,

11. Т. Броун, Г. Холмс — Эпилепсия. Клиническое руководство, «Бином», 2006 г.

12. М.О. Гуревич — Психиатрия, «Медгиз», Москва, 1949 г.

13. П.Г. Сметанников — Психиатрия. Руководство для врачей,

С- Петербург 2007 г.

14. П.Д. Шабанов — Психофармакология, С-Петербург 2007 г.