На последней лекции по пропедевтике мы остановились на критериях биологической зрелости ребенка. Последняя фраза звучала так: в подростовом периоде “детства” наиболее яркими показателями биологической зрелости являются пубертатные изменения. Продолжим наши рассуждения.
Вопросы терминологии: «подростковый возраст (период)»(отрочество) — понятие, в основном, хронологическое (юридическое, педагогическое), отражающее лишь прожитое с момента рождения время (паспортный возраст).
Оно ограничено в рамках возрастных критериев, объединяя “старших школьников” — юношей и девушек возрасте 12 — 18 лет в одну группу, весьма гетерогенную по уровню и темпам морфо-фукнкционального развития.
С медицинских позиций подростковый период — завершающий этап онтогенеза, когда на фоне интенсивного роста достигается биологическая, в том числе репродуктивная зрелость, свойственная взрослому человеку. Причем, основные показатели биологической зрелости тесно связаны, в первую очередь, с пубертатными изменениями.
«Пубертат» — наиболее важное событие подросткового возраста, характеризуется созреванием полового аппарата и достижением репродуктивной зрелости. Клинические проявления пубертата: появление вторичных половых признаков.
Для понимания патологии полового развития, с которой врач может сталкиваться с момента рождения ребенка, необходимы знания:
1) этапов формирования пола в онтогенезе,
2) сроков и последовательности появления вторичных половых признаков,
3) гормональной регуляции пубертата.
Становление пола (репродуктивной функции)- в реальной жизни отличающих лиц мужского пола от женского — результат процессов, происходящих как во внутриутробной, так и в постнатальной жизни (слайд 1)
Этапы формирования пола:
Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется генотипом (кариотипом: 46 XX ; 46 XY).
Генотип (кариотип) определяет набор генов, ответственных за 1) формирование типа гонад, 2) синтез половых гормонов и 3) чувствительность тканей к их воздействию.
Половое воспитание детей и подростков 2
... полами. Раздел I. Психолого-педагогические аспекты формирования поло ролевых стереотипов у детей и подростков. 1.1 Особенности возрастного развития подростков Пубертатный период - время ускоренного физического развития и полового ... смена настроения наиболее характерна для ... зрелости ещё не может не только проконтролировать, но и понять. Несмотря на значительные индивидуальные различия между детьми, ...
Половые различия плода начинают определяться на 6-10 неделе гестации с формирования гонадного полаиз одного недифференцированного зачатка (первичной гонады).
Процесс дифференцировки гонад регулируется генами половых хромосом (их около 18), среди которых большую роль отводят HY-антигену. Он индуцирует развитие первичной гонады в фетальное яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона) необходимы для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. В противном случае, всегда срабатывает автономная природная тенденция любого плода к феминизации — половой тракт формируется по женскому типу.
Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального полапроисходит на 10-12 неделях гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода по мужскому типу возможно только при наличии активно функционирующего фетального яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в мужские внутренние гениталии (придатки яичка, семенные пузырьки, семяпровод, предстательную железу).
При отсутствии активно функционирующего яичка идет «пассивная» регрессия мезонефральных и дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков с формированием женских внутренних гениталий (матка, яйцевод, влагалище).
Формирование наружного генитального пола отмечается с 12 по 20 неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола процесс формирования наружних гениталий идет независимо от состояния гонад, в то время как формирование мужских наружних гениталий — только при достаточной активности фетального яичка.
Следует отметить, что уровень тестостерона, вырабатываемого фетальным яичком плода достигает максимума между 10 и 18-20 неделями гестации (уровень взрослого мужчины).
Таким образом, после становления процессов половой детерминации (формирование гено- или кариотипа), дальнейшая полноценная дифференцировка
плода по мужскому типу полностью зависит: 1) от активности фетального яичка, 2) от чувствительности тканей-мишеней к воздействию тестостерона. Даже незначительное отклонение в работе этой системы может вызвать тяжелые нарушения формирования пола. Недаром, в свое время, ученые занимавшиеся проблемой формирования пола указывали, что «становление мужского организма — это длительное, нелегкое и рискованное предприятие, своего рода борьба против перманентного стремления к женственности»(Джост).
Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа.
Формирование толерантности с точки зрения космопсихологии
... 2009 г. – Пенза: ПГПУ. – 2009. – С.162–166. 4 Ильина Н.Л., Денисенко Н.Н. Формирование толерантного сознания в контексте современной космобио-ритмологии. Вестник Пензенского отделения Российского философского ... [9] Таким образом, в настоящее время мы наработали некоторый опыт в формировании здорового образа жизни и живого образования, поэтому рекомендуем: В общеобразовательных учреждениях, где ...
При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичка в мошонку (22-32 недели гестации), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопускание к моменту рождения мальчика одного яичка называется монорхизм, двух — крипторхизм. Отсутствие своевременной диагностики этого состояния в постнатальной жизни и последующих адекватных мероприятий (гормонального или хирургического низведения яичка) чревато либо последующей аспермией и стерильностью мужчины, либо риском развития онкологической патологии.
При рождении ребенка устанавливается гражданский пол (акушерский, паспортный).
На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально-психологические детерминанты, среди которых основное значение отводится правильному воспитанию ребенка и соответствующей его ориентации как человеку определенного пола. В результате формируется психологический или психо-социальный пол, определяющий половое самосознание (формируется к 7 годам), позже — стереотип поло-ролевого поведения, психо-сексуальную ориентацию.
Таким образом, понятие «пол», в реальной жизни разделяющее всех людей на мужчин и женщин, предполагает у каждого индивидума полное соответствие:
— анатомического строения половых органов;
— своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношения ширины плеч и
таза; выраженности и распределения п/к жирового слоя);
— полового самосознания, адекватную направленность полового влечения и
соответствующих стереотипов поло-ролевого поведения.
Нормальное половое развитие ребенка возможно только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического. Это состояние называетсяизосексуальностью.
При аномальном формировании пола и отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».
Нарушения формирования пола
1, Внутриутробныевозможны на фоне наследственных заболеваний, эмбрио- или фетопатий, в результате инфекции, интоксикации, действия ионизирующей радиации и т.д. Они могут проявляться сразу после рождения в интерсексуальном строении гениталий, либо позже в виде гипогонадизма, отсутствии появления вторичных половых признаков в пубертате. Возникают в следствие: (слайд 2):
1) нарушения генотипа (кариотипа) или функции половых хромосом.Классическим примером тому может служить синдром Шерешевского-Тернера — 46 ХО, где имеет место агенезия гонад. Как следствие отсутствия фетальных гонад и автономной тенденции природы к феминизации — у плода формируется женский фенотип, причем, с выраженным гипогонадизмом. Любые вторичные половые признаки в подрастковом возрасте отсутствуют.
В результате генных мутаций, чаще — мозаицизма по НУ-антигену, возможно также развитие гонодальной двуполости (истиного гермафродитизма), когда у эмбриона начинают формироваться одновременно обе зоны половой закладки.Это проявляется в неопределенном (бисексуальном) строении гениталий, грубой патологии пубертатного периода.
Психофизиология пола, основные отличия между мужчинами и женщинами
... в росте мальчиков. Кроме того, непосредственно перед пубертатом (периодом полового созревания) секреция соматотропина у них еще ... уровня взрослых. Наружные и внутренние гениталии развиваются мало заметно, вторичных половых признаков нет. В то же ... основ дифференциации лиц мужского и женского пола; рассмотрение особенностей полового созревания; анализ психофизиологических аспектов половой дифференциации ...
2) недостаточной активности фетального яичка или измененной чувствительности тканей плода к воздействию тестотерона.Примером такой патологии может служить 1) т.н. синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм или псевдогермафродитизм), когда при мужском кариотипе (46 ХУ) и гонадном мужском поле неполноценное фетальное яичко не может обеспечить нормального формирования мужских наружних гениталий. На свет появляется ребенок с интерсексуальным строением наружних гениталий: недоразвитие полового члена, крипторхизм; гипоспадия — нижняя (вентральная) расщелина уретры (расположение ее наружнего отверстия на любом уровне: от нижней поверхности головки до промежности): расщепленная мошонка. Подобные изменения часто являются причиной ошибочного установления женского соматического пола. Трагедия разыгрывается в пубертатном возрасте, когда вторичные половые признаки развиваются по мужскому типу.
2).
Аналогичные нарушения могут возникать у плода с мужским кариотипом, соответствующим гонадным полом, достаточной активности фетального яичка, но нечувствительности тканей к воздействию тестостерона — синдром тестикулярной феминизации — развивается женский фенотип. Большие проблемы встают в пубертатном периоде.
3) избыточная концентрация андрогенов. Подобная ситуация чаще возникает у плода с дисфункцией надпочечников, а также при наличии у матери андрогенпродуцирующих опухолей или при экзогенно вводимых препаратах с андрогенной активностью. Под действием андрогенов в организме девочек происходит вирилизация — проявление андрогензависимых признаков. При врожденной дисфункции коры надпочечников вирилизирующее действие андрогенов сохраняется и после рождения.
В постнатальной жизни диссоциации между соматическими и социо-психологическими детерминантами половой принадлежности являются основой
формирования транссексуализма.
Система гормональной регуляции половой функции определяется комплексным взаимодействием гипоталамических центров (релизинг-гормоны), гипофиза (ЛГ, ФСГ) и половых желез (андрогены, эстрогены).
Суммарно эта система именуется гонадостат. У взрослых взаимосвязь между этими органами подчиняется принципу «обратной связи», т.е. снижение уровня половых гормонов в крови стимулирует выработку соответствующих релизинг-факторов гипоталамусом, «тропных»(ЛГ, ФСГ) — гипофизом, что приводит к стимуляции выработки половых гормонов и наоборот.
Внутриутробная половая дифференцировка гипоталамо-гипофизарных связей также определяется наличием (отсутствием) активно функционирующего фетального яичка. В постнатальной жизни процессы половой дифференцировки гипоталамо-гипофизарных связей заканчиваются, в серднем, к возрасту 1,5-2-х лет.
Однако, у детей до 8-9 летнего возраста, не смотря на законченный процесс формирования соматического пола и дифференцировки гипоталамо-гипофизарной системы пубертатных изменений не наблюдается. Почему? Полагают, что подобное явление объясняется своеобразием тканевой чувствительности гонад и гипоталамуса ребенка (высокая чувствительность к низким концентрациям гормонов).
Методы полового воспитания в психосексуальном развитии детей ...
... является составной исторически сложившейся структурой самосознания. По И.С. Кону половая принадлежность, осознание себя мальчиком или девочкой – это первая категория, в которой ребенок начинает осознавать себя. ... В свете современной науки становится очевидной необходимость полового воспитания уже на ...
Полагают, что подобное состояние рецепторной чувствительности создают т.н. центры «поддерживающие детство», расположенные в заднем гипоталамусе, а также — шишковидной железе эпифиза.
До сих пор загадочными остаются механизмы, активизирующие гипоталамо-гипофизарно-гонадные взаимосвязи в пубертатном периоде. Считают, что начало пубертата связано с акцидентальными процессами в шишковидной железе. Большая роль в эндокринной регуляции начинающегося пубертата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей препубертатного периода — адренархе.
Начало и продолжительность пубертата генетически детерминированы, и широко варьируют в зависимости от конституциональных особенностей; климато-географических , социально-экономических условий проживания. В целом, пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет, у девочек — от 9 до 16-17 лет, причем возможны различные варианты как по срокам начала, так и по темпам полового развития.
Проследим последовательность появления вторичных половых признаков (слайд 3).
Наиболее ранним андрогензависимым признаком начинающегося пубертата у мальчиков является увеличение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. Рост наружных гениталий (появление пигментации и складчатости мошонки, увеличение размеров полового члена) начинается сразу за увеличением яичек или спустя 0,5 — 1,5 года и достигает свойственных для взрослого человека размеров к 17-18 годам. Возможны незначительные увеличения до 20-25 лет.
Почти одновременно, на фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы.
Кроме состояния наружних гениталий, вторым по важности андроген-зависимым признаком пубертата у мальчиков является степень лобкового оволосения. На первых порах, этот признак обусловлен надпочечниковыми андрогенами и оволосение имеет женский тип (12-13 лет), позже — тестикулярными, когда оволосение приобретает мужской тип (16-17лет).
Другие вторичные половые признаки появляются позже в определенной последовательности: увеличение хрящей гортани; мутация голоса; acne vulgaris; рост волос на лице и в подмышечных впадинах. Однако, степень их выраженности имеет большие индивидуальные колебания.
На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14-15 лет) под действием андрогенов отмечается пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (преимущественное развитие пояса верхних конечностей).
О завершении пубертата свидетельствуют регулярные поллюции и эякуляции (14-15 лет).
Поллюции (лат.pollutio-осквернение) -непроизвольное семяизвержение, наступающее вне полового акта (во сне, реже — при бодрствовании).
С наступления пубертата и до начала регулярной половой жизни — физиологическое явление, наблюдающееся у подростков примерно 1 раз в неделю. Эякуляция (лат.ejaculatio -выбрасывание, извержение семени) на фоне эрекции в момент полового акта (мастурбации или поллюции) и оргазма.
различают первичную, вторичную и третичную профилактику
... для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера. Вторичная профилактика представляет собой комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и ... обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность. Вторичная профилактика включает в себя:•целевое санитарно-гигиеническое воспитание, обучение пациентов ...
Если у мальчиков все пубертатные изменения обусловлены появлением андрогензависимых признаков, то у девочек происходящие соматические изменения происходят как под действием эстрогенов (увеличение молочных желез, дифференцировка эндо-, миометрия, менструальная функция, распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечниками и половыми железами (лобковое и подмышечное оволосение, появление угрей).
Совместное действие половых гормонов находит свое выражение в пубертатном ускорении роста.
Слайд 4. Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек является увеличение молочных желез. Этот период совпадает с началом роста внутренних половых органов (яичников, матки, половых путей).
Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации — ановуляторные циклы (менархе — беременность еще не возможна).
Правильные овуляторные циклы формируются, обычно, между первым и вторым годами после менархе.
Пубертатный скачок роста, как один из соматических признаков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобкового оволосения и достигает максимума в год, предшествующий началу менструаций.
Для оценки пубертатного развития подростков во всем мире широкое распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J.Tanner. В ее основе лежит интегральная характеристика вторичных половых признаков , в наибольшей степени коррелирующих с выраженностью андрогенной или эстрогенной активности и, соответственно, становлением репродуктивной зрелости: у девочек — развитием молочных желез, лобкового оволосения, становлением менструальной функции (слайд5); у мальчиков — степенью развития наружных половых органов и лобкового оволосения (слайд 6).
Для выявления патологии полового созревания практическому врачу необходимо:
1) своевременно выявлять все случаи, подозрительные на интерсексуальное строение гениталий с проведением, в таких случаях, углубленного эндокринологического, в т.ч. гормонального, УЗИ- , а может быть и генетического обследования;
2) хорошо ориентироваться в диагностике как нарушения сроков полового созревания, так и нарушений последовательности появления вторичных половых признаков.
Не смотря на большие индивидуальные колебания в сроках начала и темпах пубертата, в практической деятельности большое значение имеют временные критерии для выявления нарушений сроков полового развития.
Синдром преждевременного полового развития (pubertas praecox) является проявлением обширной группы заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые оъединяет появление одного или ряда признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.
Влияние темпов пубертата на психологические особенности подростка
... физиологию. Её мы и рассмотрим в следующем параграфе. 1.2 Физиология пубертата Начинается половое созревание с повышения активности центральной нервной системы, вслед за которыми ... как 13-16 лет для мальчиков и 12-15 лет--для девочек; юношеский возраст у юношей начинается с 17 лет и заканчивается ... в кровь этими железами, и ведет к развитию всех признаков и проявлений полового созревания.Что вызыв
В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у мальчиков до 9,5- 10 лет, у девочек — до 8 лет, или появлении менархе до 10 лет. Выделяют:
— истинное ППР, когда в результате гипоталамической стимуляции появление вторичных половых признаков и нормальное развитие половых органов заканчивается, соответственно, сперматогенезом или овуляцией.
1) идеопатическое ППР (м:д = 4:1), возраст — 4-5 лет. Все протекает, как рано начавшийся пубертат. Прогноз — благоприятный. На первом месте стоят психологические проблемы.
2) церебральное ППР может отмечаться с рождения и обусловлено по- ражением ЦНС (воспаление, опухоли, гидроцефалия и т.д.).
Часты ассоциации с несахарным диабетом, эпилепсией, ожирением. Как правило, интелект — снижен.
— о ложном ППРговорят, когда появление отдельных вторичных половых признаков не заканчивается, в конечном итоге, сперматогенезом или овуляцей. В основе ложного ППР, как правило, лежит онкологическая патология (гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, половых желез).
В таких случаях, нередко проявляется синдром, так называемого «неправильного пубертата», когда имеет место нарушение последовательности появления вторичных половых признаков у детей (например, изначальное появление лобкового оволосения у подростков или менструально подобных выделений у девочек).
Не следует забывать, что появление отдельных вторичных половых признаков могут индуцировать экзогенно вводимые гормоны (иатрогенное ложное половое созревание): анаболические, половые.
Синдром задержки полового развития (ЗПР):диагносцируется при отсутствии у подростков появления вторичных половых признаков после 13,5 лет, или при отсутствии у девочек менструаций к 15 годам и старше.
Клинически и патогенетически это тоже гетерогенная группа нарушений развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе ЗПР:
1) позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;
2) позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;
3) низкая чувствительность тканей половых органов к воздействию половых гормонов.
Относительность определения синдромов ППР и ЗПР заключается возможности наличия конституционально обусловленного «ускоренного» и «замедленного» пубертата, когда вторичные половые признаки появляются, соответственно раньше или позже средних норм, но не более, чем на два возрастных интервала: у девочек в 8-9 лет, мальчиков — 9-11 лет. Это условно физиологическая норма (пограничные нарушения полового развития), когда возможно в последующем нормальное развитие подростков, однако, не исключается возможность патологии.
.
