Лекция: Половое развитие

На последней лекции по пропедевтике мы остановились на критериях биологической зрелости ребенка. Последняя фраза звучала так: в подростовом периоде «детства» наиболее яркими показателями биологической зрелости являются пубертатные изменения. Продолжим наши рассуждения.

Вопросы терминологии: «подростковый возраст (период)»(отрочество) — понятие, в основном, хронологическое (юридическое, педагогическое), отражающее лишь прожитое с момента рождения время (паспортный возраст).

Оно ограничено в рамках возрастных критериев, объединяя «старших школьников» — юношей и девушек возрасте 12 — 18 лет в одну группу, весьма гетерогенную по уровню и темпам морфо-фукнкционального развития.

С медицинских позиций подростковый период — завершающий этап онтогенеза, когда на фоне интенсивного роста достигается биологическая, в том числе репродуктивная зрелость, свойственная взрослому человеку. Причем, основные показатели биологической зрелости тесно связаны, в первую очередь, с пубертатными изменениями.

«Пубертат» — наиболее важное событие подросткового возраста, характеризуется созреванием полового аппарата и достижением репродуктивной зрелости. Клинические проявления пубертата: появление вторичных половых признаков.

Для понимания патологии полового развития, с которой врач может сталкиваться с момента рождения ребенка, необходимы знания:

1) этапов формирования пола в онтогенезе,

2) сроков и последовательности появления вторичных половых признаков,

3) гормональной регуляции пубертата.

Становление пола (репродуктивной функции) — в реальной жизни отличающих лиц мужского пола от женского — результат процессов, происходящих как во внутриутробной, так и в постнатальной жизни (слайд 1)

11 стр., 5476 слов

Периоды развития теории управления

... по ширине охвата: частные, общие. по функциональному признаку направленные на совершенство: планирования, мотивации, контроля. по ... (количественная). С 1960 г. информационный период. Управление рассматривается как логический процесс, который ... поле продукции и направление деятельности поле основных деловых навыков и способностей поле рыночного сегмента поле вертикальной интеграции географическое поле ...

Этапы формирования пола:

Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется генотипом (кариотипом: 46 XX; 46 XY).

Генотип (кариотип) определяет набор генов, ответственных за 1) формирование типа гонад, 2) синтез половых гормонов и 3) чувствительность тканей к их воздействию.

Половые различия плода начинают определяться на 6−10 неделе гестации с формирования гонадного полаиз одного недифференцированного зачатка (первичной гонады).

Процесс дифференцировки гонад регулируется генами половых хромосом (их около 18), среди которых большую роль отводят HY-антигену. Он индуцирует развитие первичной гонады в фетальное яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона) необходимы для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. В противном случае, всегда срабатывает автономная природная тенденция любого плода к феминизации — половой тракт формируется по женскому типу.

Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального полапроисходит на 10−12 неделях гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода по мужскому типу возможно только при наличии активно функционирующего фетального яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в мужские внутренние гениталии (придатки яичка, семенные пузырьки, семяпровод, предстательную железу).

При отсутствии активно функционирующего яичка идет «пассивная» регрессия мезонефральных и дифференцировка парамезонефральных (мюллеровых) протоков с формированием женских внутренних гениталий (матка, яйцевод, влагалище).

Формирование наружного генитального пола отмечается с 12 по 20 неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола процесс формирования наружних гениталий идет независимо от состояния гонад, в то время как формирование мужских наружних гениталий — только при достаточной активности фетального яичка.

8 стр., 3666 слов

Формирование и развитие морали

... ; Интеллектуальная зрелость. Оформление морально-нравственных принципов. Полоролевая дифференциация. Профессиональное самоопределение. Формирование системы социальных установок. Характерологические противоречия. Пора первой любви, романтических и ... началом поры любви и установлением интимных отношений с людьми противоположного пола. Их поиски, связанные с нравственным выбором, в этом возрасте обычно ...

Следует отметить, что уровень тестостерона, вырабатываемого фетальным яичком плода достигает максимума между 10 и 18−20 неделями гестации (уровень взрослого мужчины).

Таким образом, после становления процессов половой детерминации (формирование гено- или кариотипа), дальнейшая полноценная дифференцировка

плода по мужскому типу полностью зависит: 1) от активности фетального яичка, 2) от чувствительности тканей-мишеней к воздействию тестостерона. Даже незначительное отклонение в работе этой системы может вызвать тяжелые нарушения формирования пола. Недаром, в свое время, ученые занимавшиеся проблемой формирования пола указывали, что «становление мужского организма — это длительное, нелегкое и рискованное предприятие, своего рода борьба против перманентного стремления к женственности"(Джост).

Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа.

При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичка в мошонку (22−32 недели гестации), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопускание к моменту рождения мальчика одного яичка называется монорхизм, двух — крипторхизм. Отсутствие своевременной диагностики этого состояния в постнатальной жизни и последующих адекватных мероприятий (гормонального или хирургического низведения яичка) чревато либо последующей аспермией и стерильностью мужчины, либо риском развития онкологической патологии.

При рождении ребенка устанавливается гражданский пол (акушерский, паспортный).

На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально-психологические детерминанты, среди которых основное значение отводится правильному воспитанию ребенка и соответствующей его ориентации как человеку определенного пола. В результате формируется психологический или психо-социальный пол, определяющий половое самосознание (формируется к 7 годам), позже — стереотип поло-ролевого поведения, психо-сексуальную ориентацию.

24 стр., 11570 слов

Формирование конструкторских умений старших

... сооружения, а также предварительные зарисовки того, что предлагается соорудить. Основа формирования конструкторского замысла - познавательная активность детей. В конструировании отображается окружающая ... изготовления подвижных игрушек…………….……………………………………………….22 Глава II. Организация работы по формированию конструкторских умений детей старшего дошкольного возраста через изготовление подвижных игрушек ...

Таким образом, понятие «пол», в реальной жизни разделяющее всех людей на мужчин и женщин, предполагает у каждого индивидума полное соответствие:

— анатомического строения половых органов;

— своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношения ширины плеч и

таза; выраженности и распределения п/к жирового слоя);

— полового самосознания, адекватную направленность полового влечения и

соответствующих стереотипов поло-ролевого поведения.

Нормальное половое развитие ребенка возможно только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического и психологического. Это состояние называетсяизосексуальностью.

При аномальном формировании пола и отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».

Нарушения формирования пола

1, Внутриутробныевозможны на фоне наследственных заболеваний, эмбрио- или фетопатий, в результате инфекции, интоксикации, действия ионизирующей радиации и т. д. Они могут проявляться сразу после рождения в интерсексуальном строении гениталий, либо позже в виде гипогонадизма, отсутствии появления вторичных половых признаков в пубертате. Возникают в следствие: (слайд 2):

1) нарушения генотипа (кариотипа) или функции половых хромосом.Классическим примером тому может служить синдром Шерешевского-Тернера — 46 ХО, где имеет место агенезия гонад. Как следствие отсутствия фетальных гонад и автономной тенденции природы к феминизации — у плода формируется женский фенотип, причем, с выраженным гипогонадизмом. Любые вторичные половые признаки в подрастковом возрасте отсутствуют.

13 стр., 6041 слов

Влияние темпов пубертата на психологические особенности подростка

... подростков развиваются вторичные половые признаки, увеличивается интерес к противоположному полу, усиливается половое влечение [14]Это были общие положения физиологии пубертата, однако развитие мальчиков и девочек ... бесплодие. [9]1.3.4 Задержка полового развития у мальчиков Задержка полового развития у мальчиков -- это отсутствие признаков полового созревания после 14 лет. [7 ...

В результате генных мутаций, чаще — мозаицизма по НУ-антигену, возможно также развитие гонодальной двуполости (истиного гермафродитизма), когда у эмбриона начинают формироваться одновременно обе зоны половой закладки. Это проявляется в неопределенном (бисексуальном) строении гениталий, грубой патологии пубертатного периода.

2) недостаточной активности фетального яичка или измененной чувствительности тканей плода к воздействию тестотерона.Примером такой патологии может служить 1) т.н. синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм или псевдогермафродитизм), когда при мужском кариотипе (46 ХУ) и гонадном мужском поле неполноценное фетальное яичко не может обеспечить нормального формирования мужских наружних гениталий. На свет появляется ребенок с интерсексуальным строением наружних гениталий: недоразвитие полового члена, крипторхизм; гипоспадия — нижняя (вентральная) расщелина уретры (расположение ее наружнего отверстия на любом уровне: от нижней поверхности головки до промежности): расщепленная мошонка. Подобные изменения часто являются причиной ошибочного установления женского соматического пола. Трагедия разыгрывается в пубертатном возрасте, когда вторичные половые признаки развиваются по мужскому типу.

2).

Аналогичные нарушения могут возникать у плода с мужским кариотипом, соответствующим гонадным полом, достаточной активности фетального яичка, но нечувствительности тканей к воздействию тестостерона — синдром тестикулярной феминизации — развивается женский фенотип. Большие проблемы встают в пубертатном периоде.

3) избыточная концентрация андрогенов. Подобная ситуация чаще возникает у плода с дисфункцией надпочечников, а также при наличии у матери андрогенпродуцирующих опухолей или при экзогенно вводимых препаратах с андрогенной активностью. Под действием андрогенов в организме девочек происходит вирилизация — проявление андрогензависимых признаков. При врожденной дисфункции коры надпочечников вирилизирующее действие андрогенов сохраняется и после рождения.

12 стр., 5584 слов

Методы полового воспитания в психосексуальном развитии детей старшего дошкольного возраста

... у женщин, а также наружные половые органы. Вторичные –тип оволосения , Тембр голоса, развитие грудных желез. Третичные – психологические признаки, имеющие в основе нормальное состояние ... пристрастность к детям своего пола: мальчик чаще выбирает мальчиков, а девочка выбирает девочек. Развивается самосознание и – как важная его часть- осознание себя ...

В постнатальной жизни диссоциации между соматическими и социо-психологическими детерминантами половой принадлежности являются основой

формирования транссексуализма.

Система гормональной регуляции половой функции определяется комплексным взаимодействием гипоталамических центров (релизинг-гормоны), гипофиза (ЛГ, ФСГ) и половых желез (андрогены, эстрогены).

Суммарно эта система именуется гонадостат. У взрослых взаимосвязь между этими органами подчиняется принципу «обратной связи», т. е. снижение уровня половых гормонов в крови стимулирует выработку соответствующих релизинг-факторов гипоталамусом, «тропных"(ЛГ, ФСГ) — гипофизом, что приводит к стимуляции выработки половых гормонов и наоборот.

Внутриутробная половая дифференцировка гипоталамо-гипофизарных связей также определяется наличием (отсутствием) активно функционирующего фетального яичка. В постнатальной жизни процессы половой дифференцировки гипоталамо-гипофизарных связей заканчиваются, в серднем, к возрасту 1,5−2-х лет.

Однако, у детей до 8−9 летнего возраста, не смотря на законченный процесс формирования соматического пола и дифференцировки гипоталамо-гипофизарной системы пубертатных изменений не наблюдается. Почему? Полагают, что подобное явление объясняется своеобразием тканевой чувствительности гонад и гипоталамуса ребенка (высокая чувствительность к низким концентрациям гормонов).

Полагают, что подобное состояние рецепторной чувствительности создают т.н. центры «поддерживающие детство», расположенные в заднем гипоталамусе, а также — шишковидной железе эпифиза.

До сих пор загадочными остаются механизмы, активизирующие гипоталамо-гипофизарно-гонадные взаимосвязи в пубертатном периоде. Считают, что начало пубертата связано с акцидентальными процессами в шишковидной железе. Большая роль в эндокринной регуляции начинающегося пубертата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей препубертатного периода — адренархе.

14 стр., 6652 слов

различают первичную, вторичную и третичную профилактику

... по типам, совмещающих следующие характеристики: 1.Биологический пол (физиологические признаки, первичные и вторичные половые признаки). 2. Сексуальный опыт - социализация сексуального поведения, непосредственно ... для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера. Вторичная профилактика представляет собой комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, ...

Начало и продолжительность пубертата генетически детерминированы, и широко варьируют в зависимости от конституциональных особенностей; климато-географических, социально-экономических условий проживания. В целом, пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 10 до 18 лет, у девочек — от 9 до 16−17 лет, причем возможны различные варианты как по срокам начала, так и по темпам полового развития.

Проследим последовательность появления вторичных половых признаков (слайд 3).

Наиболее ранним андрогензависимым признаком начинающегося пубертата у мальчиков является увеличение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. Рост наружных гениталий (появление пигментации и складчатости мошонки, увеличение размеров полового члена) начинается сразу за увеличением яичек или спустя 0,5 — 1,5 года и достигает свойственных для взрослого человека размеров к 17−18 годам. Возможны незначительные увеличения до 20−25 лет.

Почти одновременно, на фоне роста яичек увеличиваются размеры придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы.

Кроме состояния наружних гениталий, вторым по важности андроген-зависимым признаком пубертата у мальчиков является степень лобкового оволосения. На первых порах, этот признак обусловлен надпочечниковыми андрогенами и оволосение имеет женский тип (12−13 лет), позже — тестикулярными, когда оволосение приобретает мужской тип (16−17лет).

Другие вторичные половые признаки появляются позже в определенной последовательности: увеличение хрящей гортани; мутация голоса; acne vulgaris; рост волос на лице и в подмышечных впадинах. Однако, степень их выраженности имеет большие индивидуальные колебания.

На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14−15 лет) под действием андрогенов отмечается пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (преимущественное развитие пояса верхних конечностей).

О завершении пубертата свидетельствуют регулярные поллюции и эякуляции (14−15 лет).

Поллюции (лат.pollutio-осквернение) -непроизвольное семяизвержение, наступающее вне полового акта (во сне, реже — при бодрствовании).

С наступления пубертата и до начала регулярной половой жизни — физиологическое явление, наблюдающееся у подростков примерно 1 раз в неделю. Эякуляция (лат.ejaculatio -выбрасывание, извержение семени) на фоне эрекции в момент полового акта (мастурбации или поллюции) и оргазма.

Если у мальчиков все пубертатные изменения обусловлены появлением андрогензависимых признаков, то у девочек происходящие соматические изменения происходят как под действием эстрогенов (увеличение молочных желез, дифференцировка эндо-, миометрия, менструальная функция, распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу), так и андрогенов, вырабатываемых надпочечниками и половыми железами (лобковое и подмышечное оволосение, появление угрей).

Совместное действие половых гормонов находит свое выражение в пубертатном ускорении роста.

Слайд 4. Самым первым признаком начинающегося пубертата у девочек является увеличение молочных желез. Этот период совпадает с началом роста внутренних половых органов (яичников, матки, половых путей).

Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации — ановуляторные циклы (менархе — беременность еще не возможна).

Правильные овуляторные циклы формируются, обычно, между первым и вторым годами после менархе.

Пубертатный скачок роста, как один из соматических признаков пубертата, начинается у девочек вскоре после появления лобкового оволосения и достигает максимума в год, предшествующий началу менструаций.

Для оценки пубертатного развития подростков во всем мире широкое распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J.Tanner. В ее основе лежит интегральная характеристика вторичных половых признаков, в наибольшей степени коррелирующих с выраженностью андрогенной или эстрогенной активности и, соответственно, становлением репродуктивной зрелости: у девочек — развитием молочных желез, лобкового оволосения, становлением менструальной функции (слайд5); у мальчиков — степенью развития наружных половых органов и лобкового оволосения (слайд 6).

Для выявления патологии полового созревания практическому врачу необходимо:

1) своевременно выявлять все случаи, подозрительные на интерсексуальное строение гениталий с проведением, в таких случаях, углубленного эндокринологического, в т. ч. гормонального, УЗИ-, а может быть и генетического обследования;

2) хорошо ориентироваться в диагностике как нарушения сроков полового созревания, так и нарушений последовательности появления вторичных половых признаков.

Не смотря на большие индивидуальные колебания в сроках начала и темпах пубертата, в практической деятельности большое значение имеют временные критерии для выявления нарушений сроков полового развития.

Синдром преждевременного полового развития (pubertas praecox) является проявлением обширной группы заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые оъединяет появление одного или ряда признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.

В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у мальчиков до 9,5- 10 лет, у девочек — до 8 лет, или появлении менархе до 10 лет. Выделяют:

— истинное ППР, когда в результате гипоталамической стимуляции появление вторичных половых признаков и нормальное развитие половых органов заканчивается, соответственно, сперматогенезом или овуляцией.

1) идеопатическое ППР (м:д = 4:1), возраст — 4−5 лет. Все протекает, как рано начавшийся пубертат. Прогноз — благоприятный. На первом месте стоят психологические проблемы.

2) церебральное ППР может отмечаться с рождения и обусловлено по- ражением ЦНС (воспаление, опухоли, гидроцефалия и т. д.).

Часты ассоциации с несахарным диабетом, эпилепсией, ожирением. Как правило, интелект — снижен.

— о ложном ППРговорят, когда появление отдельных вторичных половых признаков не заканчивается, в конечном итоге, сперматогенезом или овуляцей. В основе ложного ППР, как правило, лежит онкологическая патология (гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, половых желез).

В таких случаях, нередко проявляется синдром, так называемого «неправильного пубертата», когда имеет место нарушение последовательности появления вторичных половых признаков у детей (например, изначальное появление лобкового оволосения у подростков или менструально подобных выделений у девочек).

Не следует забывать, что появление отдельных вторичных половых признаков могут индуцировать экзогенно вводимые гормоны (иатрогенное ложное половое созревание): анаболические, половые.

Синдром задержки полового развития (ЗПР):диагносцируется при отсутствии у подростков появления вторичных половых признаков после 13,5 лет, или при отсутствии у девочек менструаций к 15 годам и старше.

Клинически и патогенетически это тоже гетерогенная группа нарушений развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе ЗПР:

1) позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;

2) позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;

3) низкая чувствительность тканей половых органов к воздействию половых гормонов.

Относительность определения синдромов ППР и ЗПР заключается возможности наличия конституционально обусловленного «ускоренного» и «замедленного» пубертата, когда вторичные половые признаки появляются, соответственно раньше или позже средних норм, но не более, чем на два возрастных интервала: у девочек в 8−9 лет, мальчиков — 9−11 лет. Это условно физиологическая норма (пограничные нарушения полового развития), когда возможно в последующем нормальное развитие подростков, однако, не исключается возможность патологии.

.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector