Методические указания для студентов 6

метки: Пневмония, Ребенок, Дыхание, Перкуторный, Клетка, Справа, Особенность, Фактор

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

1. Учебная тема № 9.
2. Название учебной темы: Острые пневмонии у детей. Осложнения. Деструктивная пневмония и ее профилактика. Особенности течения пневмонии у детей раннего возраста. Принципы терапии. Разбор больных. Решение ситуационных задач.
3. Цель изучения учебной темы. Ознакомить студентов с этиологией и основными факторами риска острой пневмонии. Научить студентов на основании анамнеза, клинических лабораторных и инструментальных методов исследований. Диагностировать пневмонию и проводить дифференциальный диагноз с бронхитом.

4. Основные термины.

1. Пневмония

2. Факторы риска

3. Бронхолегочный синдром

4. Дыхательная недостаточность

5. Дыхательный токсикоз

6. Инфильтративные тени

7. Бронхиальное дыхание

8. Гипоксемия

5. План изучения темы

1. Этиология пневмонии

2. Факторы риска

3. Классификация

4. Клиническая картина различных форм пневмонии

5. Дифференциальный диагноз

6. Изложение учебного материала.

Пневмония – это острый воспалительный процесс в легочной ткани, возникающий как осложнение других заболеваний.

Заболеваемость пневмонией до настоящего времени остается высокой и составляет в Российской федерации 20-30% .Характерна выраженная осеннее — зимняя сезонность со значительным уменьшением частоты заболеваемости в летние месяцы года. В структуре заболеваемости и смертности детей острая пневмония занимает 2-3 место, уступая лишь болезням новорожденных и врожденными порокам развития. Острая пневмония – заболевания полиэтнологическое.

Этиология:

Возникновение пневмоний обусловлено триадой:

1. Микробный фактор (возбудитель).
2. Факторы риска.
3. Анатомо-физиологические особенности ребенка.

Возбудители:

патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка и др.); вирусы; микоплазма пневмонии: хламидии; грибы; ассоциаты, где вирус «протрава».

НЕБЛАГОПОЛУЧНАЯ СЕМЬЯ КАК ФАКТОР ЖИЗНЕННОГО РИСКА ДЕТЕЙ

... Рассматривая семью как институт воспитания детей, сегодня можно выделить ряд особенностей в осуществлении этой функции. Отмечаемые ... ценностей подростка, к переоценке значимости денег как фактора успеха, снижается его интерес к получению образования. ... боязнь перемен и риска в непрогнозируемой ситуации рыночных отношений. В таких семьях заработок детей, выполняющих непрестижную, неквалифицированную, ...

У детей при пневмониях, развившихся в домашних условиях первостепенное значение имеют пневмококки. В возникновении самых тяжелых внутрибольничных пневмоний у детей ведущую роль играют полирезистентные стафилококки и грамотрицательные микробы кишечной группы (протель, клебенелла и др.).

Различия в этиологии между домашними и внутрибольничными пневмониями столь существенные, что их необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии. СМ. табл. №1

Развитию пневмонии у детей (особенно раннего возраста), ее тяжолому течению, способствует так называемые факторы риска, а также некоторые анатомо-физиологические особенности органов дыхания.

Анатомо-физиологические особенности детей, способствующие развитию пневмонии.

1. Затрудненное носовое дыхание
2. Узкие дыхательные пути
3. Богатая васкуляризация легких
4. Недостаточное содержание эластической ткани в бронхах
5. Низкое содержание сурфактанта
6. Диафрагмальный тип дыхания.

Факторы риска острой пневмонии у детей (по О.С. Культепиной, 1990)

1. Алкоголизм отца.
2. Болезни матери.
3. Отягощенный акушерский анамнез.
4. Недоношенность.
5. Хронические расстройства питания.
6. Искусственное вскармливание.
7. Экологические факторы – антропогенное загрязнение воздуха.

Наиболее часто возбудитель пневмонии проникает аэрогенным или бронхиальным путем, локализуясь в одном или более сегментах. Возможны лимфогенный и лимфагематогенный пути заражения, но они встречаются редко.

В основе патогенеза пневмонии лежат быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушение тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого нарушения газообмена в легочной ткани.

Классификация острых пневмоний у детей (1981г. Амн и Всес. Общ. Дет. Врачей)

По форме (типу):

1. Очаговая бронхопневмония (в т.ч. очагово-сливная)
2. Сегментарная
3. Крупозная
4. Интерстициальная

По тяжести:

1. Неосложненная
2. Осложненная:

• Токсическая (НТС, КВС, ОНН, ДС)
• Гнойная (легочные, внелегочные)

По течению:

1. Острое (до 6-8 нед.)
2. Затяжное (более 8 нед. и до 6-8 мес.)

Клиническая картина различных форм пневмонии.

Клиника острой пневмонии зависит от формы пневмонии. В раннем возрасте наиболее часто встречается бронхопневмония – очаговая и сегментарная.

Очаговая пневмония возникает обычно в возрасте 1-2 лет на 5-7 день острого распираторного заболевания. У ребенка вновь повышается температура тела до фебрильной, ухудшается самочувствие, появляется или увеличивается бывший ранее кашель. Постепенно развиваются симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза.

Развитие музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного ...

... дошкольников, установить закономерности; - провести диагностику музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного возраста. МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ основой исследования послужили концептуальные подходы ... психологами-теоретиками (Л.С.Выготский, Б.М.Теплов). работы, посвященные исследованию творческого развития детей (Н.А.Метлов, К.В.Головская, Н.А.Ветлугина, К В. Тарасова). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: ...

Объективными симптомами являются укорочение перкуторного звука над областью одного или нескольких сегментов легких, бронхофония, жесткое или ослабленное дыхание, постоянные мелкие влажные хрипы или крепитация в зоне укорочения звука.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки определяются инфильтративные тени 1,5-2,5см. в диаметре, часто односторонние, усиление легочного рисунка, снижение структурности корня легкого, см табл. рентгенограмма №5. В периферической крови отмечаются лейкоциты, иногда значительный нейтрофилез со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

При неосложненной очаговой пневмонии под влиянием лечения все клинические и рентгенологические проявления болезни исчезают в течение 7-12 дней, однако морфологически процесс заканчивается через 4-6 недель.

Сегментарная пневмония встречается обычно у детей 3-7 лет, но может наблюдаться и у детей других возрастов. Для сегментарной пневмонии характерно вовлечение в процесс ткани всего сегмента и наличие (нередко) ателектатического компонента воспаления. Для сегментарной пневмонии характерна высокая температура тела, выраженный токсикоз, дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, стонущее дыхание, болезненный сухой кашель. Иногда отмечаются боли в животе и грудной клетке.

Перкуторные и аускультативные данные скудны, особенно в первые дни, стойкие мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются не у всех больных. В этих случаях диагноз ставится на основании рентгенологического исследования, при котором определяются гомогенные сегментарные тени с четкими границами и снижение структурности корня легкого. Анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом преимущественно нейтрофильного характера, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной СОЭ.

Клинические признаки сегментарной пневмонии исчезают на фоне лечения через 2-3 недели. Иногда, процесс репарации задерживается до 2-3 месяцев. Возможен исход в ателектаз с формированием локальных бронхоэктазов.

Крупозная пневмония наблюдается у детей первого года жизни.

Крупозная пневмония встречается редко, что объясняется отсутствием сенсебилизации к пневмококкам в этом возрасте. При крупозной пневмонии очаг воспаления чаще всего локализуется в верхней или нижней доле правого легкого.

Клиническая картина. Болезнь начинается внезапно, температура повышается до 39-40^о С, ухудшается общее состояние, появляется головная боль. У детей дошкольного возраста может появиться ригидность затылочных мышц, бледность кожных покровов, нездоровый румянец (чаще на стороне поражения), герпетическая сыпь на губах и крыльях носа.

На стороне поражения отмечается отставание половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, усиленная бронхофония. Кашель болезненный, малопродуктивный. Мокрота вязкая, стекловидная может быть «ржавой». При глубоком вздохе возможна боль в боку. Перкуторно на стороне поражения регистрируется укорочение легочного звука, аускультативно ослабление дыхания. Со 2-3^го дня заболевания можно обнаружить бронхиальное дыхание, непостоянные крепптирующие хрипы. Характерной особенностью крупозной пневмонией у детей является то, что у многих больных в начале заболевания появляются боли в правой подвздошной области и около пупка, рвота, вздутие живота, расстройство стула. В анализе периферической крови характерны значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Интерстициальная пневмония – заболевание вызываемое чаще всего вирусами, реже пневмоцистами и грибами. Выделяется два варианта интерстициальных пневмоний: I тип, острый или манифестный.

Чаще встречается у детей раннего или дошкольного возраста. Заболевание отличается тяжелым течением с явлениями нейтроксикоза и тяжелой дыхательной недостаточностью.

Характерный частый мучительный кашель. При перкуссии над легкими выслушивается тимпанический звук, аусускультативно – единичные, нестойкие сухие хрипы, реже крепитирующие.

Второй тип подострый или малосимптомный. Чаще наблюдается у детей школьного возраста. После перенесенной ОРВИ у ребенка остаются вялость, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, субфебрильная температура, кашель. У больных выявляются признаки интоксикации, одышка при небольшой физической нагрузке, аускультативно сухие хрипы в легких. Рентгенологически для интерстициальной пневмонии характерны: изменение легочного рисунка в виде грубых или неясно очерченных полос исходящих веретенообразных из расширенного корня легкого; сетчатый легочный рисунок в зоне поражения: участки ателектазов – очерченные тени с признаками сужения бронхов.

Особенности пневмонии у новорожденных

1. Роль ВУИ и аспирации.
2. Серьезный прогноз.
3. Частое ателектазирование.
4. Развитие пневмоноза.
5. Доминирование общих симптомов.
6. Обменные нарушения с тенденцией к гипергидратации (отек легких, отек мозга).
7. Склонность к ДВС.
8. Скудные физикальные данные.

Особенности пневмонии у недоношенных детей:

1. Зависимость клиники от гестационного возраста и морфо-функциональной незрелости дыхательного центра.
2. Угнетение ЦНС («спят»).
3. Гипорефлексия.
4. Задержка развития.
5. Снижение массы тела.
6. Частые апноэ.
7. Серо-цианотичный колорит кожи.
8. Субнормальная температура.
9. Слабо выражены физикальные и параклинические данные.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз острой пневмонии «триада признаков»

1. Наличие синдрома дыхательной недостаточности.
2. Выявление локальных физикальных изменений в легких: укорочение перкуторного звука над участками инфильтрации, сочетающиеся с крепитацией влажными и мелкопузырчатыми хрипами.
3. Рентгенологическое обнаружение очаговых, сегментарных или лобарных инфильтративных теней.

В первую очередь пневмонию следует дифференцировать с бронхитом и бронхиолитом. При остром бронхите интоксикация и дыхательная недостаточность отсутствуют или выражены незначительно. Температура тела субфебриальная или нормальная. Отмечаются диффузные изменения в легких: коробочный оттенок перкуторного звука, жесткое дыхание, грубые, сухие, а также крупно — и среднепузырьчатые влажные хрипы над всеми легочными полями. Количество их уменьшается при откашливании. Изменения в анализах переферической крови, как правило, отсутствуют. Локальных изменений в легких не отмечается.

Диффузное поражение мельчайших бронхов и бронхиол, сопровождается дыхательной недостаточностью и обструктивным синдромом. Нарушение состояния ребенка обусловлено развивающейся гипоксией. Проявлением обструкции является частый мучительный кашель, экспираторная одышка, прослушиваются мелко — среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Локальных изменений обнаружить не удается. На рентгенограммах обнаруживаются резкая эмфизема, усиление интерстициального и сосудистого рисунка легких. В переферической крови отмечаются лейкопения и лимфоцитоз. Для бронхиолита характерна цикличность течения: заболевание продолжается 6-8 дней, обструктивный синдром сохраняется всего 1-2 дня. Дифференциальная диагностика пневмонии представлена на таблице №3.

7. Учебно-методический материал.

1. Этиологическая структура острых пневмоний у детей
2. Факторы риска острой пневмонии у детей
3. Анатомо-физиологические особенности детей, способствующие развитию пневмонии
4. Классификация пневмонии
5. Рентгенограмма очаговой пневмонии
6. Рентгенограмма сегментарной пневмонии
7. Рентгенограмма интерстициальной пневмонии
8. Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста

Таблица 1.

Этиологическая структура острых пневмоний у детей.

Возбудитель
Пневмония внебольничная	Пневмония внутрибольничная
1. Пневмококк	1. Стафилококк
2. Стафилококк	2. Гемофилюз инфлюенца
3. Гемофилюз инфлюенца	3. Пневмоцисты
4. Стрептококк	4. Уреаплазма
5. Микоплазма	5. Цитомегавирус

Таблица 2.

Классификация пневмонии.

Форма	Тяжесть (осложнения)	Течение
Очаговая бронхопневмония (в том числе очагово-сливная)	Нет осложнений	Острое, 4-6 недель
Сегментарная	Осложнения, проявления: дыхательная недостаточность, токсические, нейротоксикоз, кардио-респираторные, циркуляторные, гнойные (легочные и внелегочные – деструкция, абсцессы, пиопневмоторакс, отит)	Затяжное от 11/2 месяца и более до 8 месяцев (изменения в легких через 6-8 месяцев не рассасываются, формируется пневмосклероз)
Крупозная
Интерстициальная

Таблица 3.

Дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста.

Данные объективного исследования	Показатели	Острый бронхит	Обструктивный бронхит	Бронхиолит	Бронхопневмония
	Общее состояние	средней тяжести	средней тяжести	тяжелое	тяжелое
	Дыхательная недостаточность	нет	1-2 степени	2-3 степени	1-2-3 степени
	Обструктивный синд.	нет	выражен	выражен	чаще отсутствует
	Перкуссия	Ясный легочный звук	легочный звук с тимпаническим оттенком	легочный звук с тимпаническим оттенком	локальное притупление перкуторного звука над очагом
	Аускультация	Сухие и средне-крупно-пузырчатые влажные хрипы	средне и крупнопузырчатые влажные хрипы, в большом количестве, сухие хрипы, с обеих сторон легких	мелкопузырчатые влажные хрипы в большом количестве, с обеих сторон легких	локализованные, выслушивающиеся постоянно, мелкопузырчатые влажные хрипы, ослабление дыхания над зоной притупления звука
	Рентгенограмма легких	Без изменений или изменения сосудистого рисунка, признаки гипервентиляции легких			очаговые и инфильтративные изменения
	Гемограмма	Часто без изменений	возможна зозинофилия	часто лейкопения	воспалительный характер крови

Тестовые задания.

1. Острая пневмония в структуре легочной патологии детей раннего возраста составляет:

1. 30%
2. 50%
3. 20%
4. 80%

2. Основной путь проникновения возбудителя при пневмонии …………………………………………………….

3. По классификации острые пневмонии у детей делятся на:

1. крупозные
2. интерстициальные
3. аллергические
4. сегментарные
5. плевропневмонии
6. очаговые
7. неосложненные
8. осложненные

4. К факторам риска развития острой пневмонии у детей раннего возраста относятся перечисленные, кроме:

1. алкоголизм родителей
2. болезни матери
3. отягощенный акушерский анамнез
4. недоношенность
5. систематическое пребывание ребенка на свежем воздухе
6. хронические расстройства питания, рахит, анемия, диатезы
7. искусственное вскармливание
8. неблагоприятные экологические факторы

5. К этиологическим факторам пневмонии у детей не относятся:

1. пневмококки
2. стафилококки
3. простейшие и риккетсии
4. вирусо-бактериальный комплекс
5. грамотрицательные бактерии

6. Причиной частого развития острых пневмоний у детей раннего возраста являются все перечисленные ниже возрастные особенности системы дыхания, кроме:

1. отсутствие секреторного иммуноглобулина на слизистых оболочках
2. недостаточность развития эластичной ткани в легких и бронхах
3. интенсивность и напряженность обменных процессов
4. снижение дренажной функции бронхов
5. хорошо развития капиллярная сеть

7. Дополните: к факторам риска развития острой пневмонии у детей раннего возраста относятся:

1. алкоголизм родителей
2. болезни матери
3. отягощенный акушерский анамнез
4. недоношенность
5. …………………..
6. …………………..
7. …………………..
8. …………………..

8. Возбудителями пневмонии у детей являются:

1. Пневмококк
2. Спрептококк
3. Микоплазма
4. гемофильная палочка
5. бактерия зоне
6. легионелла
7. вирус гриппа
8. ассоциация бактерий и вирусов
9. геликобактер пилори

9. Показателями тяжести пневмонии являются:

1. выраженные сердечно-сосудистые изменения
2. выраженная дыхательная недостаточность
3. кашель
4. влажные хрипы
5. степень токсикоза
6. притупление перкуторного звука

10. Дополните: плевриты, возникающие в процессе течения острой пневмонии, называются………………..

11. Симптомами острой пневмонии являются все перечисленные, кроме:

1. одышка
2. ринит
3. першение в горле
4. цианоз
5. стонущее дыхание
6. кашель
7. мелкопузырчатые влажные хрипы
8. сухие хрипы

12. Установите правильную последовательность: патогенез дыхательной недостаточности при пневмонии:

1. нарушение диффузии газов
2. дыхательный ацидоз
3. гипоксия
4. гипоксемия

Укажите последовательно номера ответов.

13. Триадой основных диагностических признаков при острой пневмонии у детей являются:

1. наличие симптомов дыхательной недостаточности
2. наличие симптомов интоксикации
3. наличие локальных физикальных изменений в легких
4. цианоз носогубного треугольника, акроцианоз
5. воспалительные изменения в картине крови
6. рентгенологическое обнаружение очаговых, сегментарных или лобарных инфильтративных теней

14. Смещение средостения в здоровую сторону наблюдается:

1. при долевой пневмонии
2. при ателектазе
3. при абсцессе легкого
4. при экссудативном плеврите.

15. Дополните: фазами очагово-сливной пневмонии являются:

1. фаза предвестников
2. фаза токсемии
3. ………………………
4. ………………………
5. ………………………

16. В этиологии крупозной пневмонии преобладает:

1. стрептококк
2. золотистый стафилококк
3. пневмококк
4. грамотрицательная флора

17. Особенности крупозной пневмонии у детей раннего возраста (из перечисленных):

1. сопровождается высокой температурой тела
2. не сопровождается высокой температурой тела
3. характерно вовлечение в патологический процесс плевры
4. сопровождается тяжелым состоянием с помрачением сознания
5. общее состояние страдает мало

18. Крупозной пневмонией часто болеют дети:

1. новорожденные
2. грудного возраста
3. школьного возраста

19. При неосложненной острой пневмонии у ребенка раннего возраста, не посещающего ДДУ, наиболее вероятен возбудитель:

1. пневмококк
2. синегнойная палочка
3. стафилококк
4. клебсиелла

20. Выделите из перечисленных наиболее характерные симптомы острой пневмонии у детей раннего возраста:

1. температура тела 38 градусов С и более
2. длительность температуры более 3-х дней
3. цианоз
4. стонущее дыхание
5. резко выраженный обструктивный синдром
6. притупление перкуторного звука над зоной легкого
7. влажные хрипы в легких локализованные
8. сухие хрипы в легких

21. В диагностике острой пневмонии у ребенка 1-го года жизни не имеют решающего значения:

1. кашель, температура тела 38,2 С
2. число дыханий 56 в мин с втяжением уступчивых мест грудной клетки
3. сухие хрипы в легких
4. цианоз носогубного треугольника
5. мелкопузырчатые влажные хрипы справа над лопаткой

22. Наиболее часто встречающаяся этиология интерстициальной пневмонии:

1. пневмококк
2. вирусы
3. стафилококки
4. пневмоцисты
5. микоплазмы

23. Острая интерстициальная пневмония чаще возникает у детей:

1. первых месяцев жизни
2. в школьном возрасте
3. возраст не имеет значения

24. Дополнить: острой считается пневмония, разрешившаяся в течение ……. недель.

25. Затяжное течение пневмонии чаще имеет место у детей:

1. раннего возраста
2. старшего возраста

26. Дополните: затянувшаяся пневмония продолжается свыше …….. недель.

27. При пневмонии новорожденных увеличение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево являются:

1. характерными
2. не характерными

28. Особенности пневмонии у новорожденных детей:

1. наклонность к ателектазированию
2. преобладание общих симптомов
3. поверхностное, стонущее дыхание
4. пена в углах рта
5. тимпанический звук над легкими
6. выраженное укорочение перкуторного звука

29. При пневмонии у новорожденных детей притупление легочного звука можно определить:

1. во всех случаях
2. не во всех случаях

30. У новорожденных детей при острой пневмонии в клинической картине:

1. преобладают общие симптомы
2. брадикардия
3. нарушение ритма дыхания
4. вздутие грудной клетки
5. наклонность к развитию ателектазов

31. Основными формами пневмонии у новорожденных являются:

1. очаговая
2. сегментарная
3. крупозная
4. интерстициальная

32. Особенности пневмонии у новорожденных детей ( из перечисленных ниже):

1. преобладание местных симптомов со стороны легких
2. преобладание общих симптомов
3. выраженность дыхательной недостаточности
4. частый, навязчивый кашель
5. кашель может отсутствовать

33. Для сегментарной пневмонии не характерны:

1. выраженные симптомы интоксикации
2. укорочение перкуторного звука над очагом поражения
3. частое отсутствие хрипов в легких
4. двусторонний процесс поражения
5. развитие ателектазов в легких

34. Микоплазменная этиология пневмонии у новорожденных:

1. встречается
2. не встречается

Ответы на тестовые задания:

1. 4)

2. Бронхогенный

3. 1), 2), 4), 6), 7), 8)

4. 5)

5. 3)

6. 3)

7. 5) хронические расстройства питания, рахит, анемия, диатезы

6) искусственное вскармливание

7) неблагоприятные экологические факторы

8) частые предшествующие заболевания органов дыхания

8. 1), 2), 3), 4),6),7), 8)

9. 1), 2), 5)

10. метапневмотическими

11. 2), 7)

12. 1-4-3-2

13. 1), 3), 5)

14. 4)

15. 3) септическая

фаза

4) фаза репарации

5) фаза реконвалесценции (остаточных явлений)

16. 3)

17. 1), 3), 4)

18. 3)

19. 1)

20. 1), 2), 3), 4), 6), 7)

21. 3)

22. 2), 4), 5)

23. 1)

24. 4-6 недель

25. 1)

26. 1), 2), 5)

27. 2)

28. 1), 2), 3), 4), 5)

29. 2)

30. 1), 3), 4), 5)

31. 2), 3), 5)

32. 1), 2), 4)

33. 4)

34. 1)

Ситуационные задачи:

Задача 1.

Мальчик направлен в стационар в связи с длительной температурной реакцией. Вес 9,0кг.

Ребенок 1 года, родился на 38 неделе беременности, массой 2500,0, длиной 48см; закричал после отсасывания слизи. Период новорожденности протекал без особенностей. Вскармливание искусственное с рождения. Болен в течение 7 дней: повысилась температура до 38 градусов; появились катаральные симптомы, изменилось поведение (стал вялым).

На 4-ый день болезни состояние резко ухудшилось, температура 39,0 градусов, отказался от еды. Появилась бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, Р – до 160 в минуту, ЧД – 80 в мин. Втяжение межребий при дыхании. Перкуторный звук над легкими сзади справа притуплен в нижних отделах, слева – легочный. Дыхание справа ослаблено, слева – жесткое, хрипов не слышно. Тоны сердца приглушены. Печень ниже реберного края на 3,5см.

Задание:

1. Поставьте диагноз по классификации.
2. Назначьте обследование.

Задача 2.

Ребенку 8 мес. Лечится в детском отделении ЦРБ. Четыре дня назад заболел ОРВИ, лечился дома симптоматическими средствами, состояние улучшилось. На 5-ый день от начала заболевания состояние ребенка снова ухудшилось, повысилась температура до 38⁰, повысилась одышка, кашель усилился. При объективном обследовании состояние средней тяжести, бледный, аппетит снижен. В легких при перкуссии звук ясный, аускультативно справа на фоне жесткого дыхания выслушивается множество мелкопузырчатых влажных хрипов, слева патологии не выявлено.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.

Задача 3.

Девочка 6,5 месяцев. Родилась в срок, беременность и роды протекали нормально. С 2 месячного возраста находились на искусственном вскармливании. С этого времени отмечены проявления экссудативно-катарального диатеза. Направлена в стационар по поводу ухудшения состояния. Дома появились кашель, насморк, повысилась Т до 37,5⁰. Мать сделала ребёнку ножные горчичные ванны и напоила девочку теплым молоком с мёдом. Состояние девочки еще более ухудшилось: присоединилось учащенное шумное дыхание, в связи с чем была направлена в стационар.

При поступлении состояние девочки расценено как тяжелое: выражена одышка экспираторного типа, ЧДД — 30 в 1 мин, ЧСС-332 в мин., Т — 37,2⁰.Кожа серого цвета. В акте дыхание участвует вспомогательная мускулатура. В легких перкуторный звук с корбочным оттенком. На фоне жесткого дыхания множество разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов. Печень нижа реберного края на 2 см. Масса тела 8 кг.

Анализ крови: Эр – 4,7.10 12/л, Нв – 148 г/л, Л – 6,8.10 ⁹/л, э – 12%, с – 28%, л – 52 %, м – 8%, СОЭ – 6 мм/час.

На рентгенограмме грудной клетки повышенная прозрачность легочной ткани, усиление сосудистого рисунка.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.
2. Оцените анализ крови.

Задача 4.

Ребенок заболел остро, возраст 8 мес. С рождения находится на искусственном вскармливании, перенес бронхит, часто болел ОРЗ. Страдает аллергическим диатезом. Физическое и психомоторное развитие по возрасту. Температура 38⁰, Д = 70 в мин., выдох затруднен, Р_s = 140 в мин. В легких с обеих сторон выслушивается множество сухих хрипов.

Задание:

1. Сформулируйте полный диагноз.
2. Перечислите предрасполагающие факторы, способствующие развитию пневмонии у ребенка.

Задача 5.

Ребенку 8 1,2 мес., родился доношенным, находится в детском отделении ЦРБ. Болен 1 неделю. Беспокоит кашель. Вялый, бледный, питание снижено, масса тела 7000,0, рост – 69 см. Температура последние 2 дня 37,5⁰-38,5⁰. Число дыханий – 60 в мин., ЧСС – 170 в мин. В легких при перкуссии по всей поверхности звук ленный. При аускультации справа под углом лопатки мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту. Тоны сердца громкие, тахикардия. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется справа в области нижней доли очаги инфильтрации, корни расширены, тень средостения не смещена, сердце обычной конфигурации. Анализ крови: эр. 3,87*10¹²/л; L = 15,8*10⁹/л; ю = 2%, п/я = 15%; с/я = 57%; э = 0; Л – 20%; М = 6; СОЭ = 48 мм/ч.

Задание:

1. Поставьте предположительный диагноз согласно классификации.
2. Оцените анализ крови.

Задача 6.

Ребенок 8 мес. Родился доношенным, с рождения на искусственном вскармливании. Страдает рахитом и железодефицитной анемией. Масса тела 7000,0, длина 69 см. Заболел остро. Развились катаральные явления, Т – 37,5⁰. Госпитализирован в ЦРБ. На 3 день состояние ухудшилось, появилась одышка до 60 в мин., Т – 38⁰, ЧСС – 140 в мин. В легких ниже угла лопатки справа определяется незначительное притупление звука и множество мелкопузырчатых влажных хрипов.

Задание:

1. Сформулируйте ориентировочный диагноз.
2. Какие предрасполагающие факторы способствовали развитию пневмонии?

Задача 7.

Ребенку 3 года. Болен 10 дней. Лечился на дому по поводу ОРВИ. Масса тела 14 кг. Аппетит плохой, не пьет.

Состояние тяжелое, Т – 37,8⁰, кожные покровы бледные, ЧДД – 46 в мин., ЧСС – 156 в мин. Влажный кашель. В легких: справа отмечается притупление по среднеподмышечной линии с 7 ребра вниз. При аускультации справа дыхание ослаблено, слева – проводится хорошо. Справа в нижних отделах легкого выслушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, епчень ниже реберного края на 3,5 см.

Анализ крови: Эр – 3,6*10¹²/л, Нв – 60 г/лЮ Л – 14*10⁹/л, миелоциты – 1%, п/я – 26%, с- 59%, л – 14%, СОЭ – 35 мм/ч.

Задание:

1. Поставьте ориентировачный диагноз согласно классификации.
2. Оцените анализ крови.

Задача 8.

Ребенок 11 месяцев поступил в ЦРБ по направлению участкового педиатра. Болен 4-й день. Заболевание началось с катаральных явлений (кашель, серозно-слизистые выделения из носа, температура 37.8^оС).

На 3-й день болезни (на фоне традиционного лечения ОРВИ) появилось учащенное дыхание, фебрильная лихорадка (до 38.9^оС), частый кашель. Участковый врач назначил пенициллин в/м по 100 тыс. ЕД 2 раза в день.

Эффекта не было, и врач выписал направление в стационар, объяснив родителям, что не может оставить ребенка дома, где родители пьющие и малограмотные, ибо так требует инструкция.

Состояние при поступлении в больницу средней тяжести. Капризен, пьет охотно. Анорексия. Отмечаются катаральные явления. Зев гиперемирован, слизистые полости рта чистые. Одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. В легких укорочение перкуторного звука справа в нижней доле и межлопаточном пространстве, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения звука. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2.5 см, селезенка — на 1 см. Живот слегка вздут, стула не было 2 дня. Менингеальных знаков нет.

Масса тела ребенка 12.5 кг, длина 74 см, окружность головы 51 см.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 8-й беременности, вторых срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 52 см, окружность груди 35 см. Токсикоз 2-й половины беременности, угроза прерывания. Роды со стимуляцией. Закричал после отсасывания слизи. К груди приложен на 2-е сутки.

Вскармливание грудное до 2-х месяцев, а затем переведен на искусственное вскармливание. Беспокоили запоры и срыгивания. Болел ОРВИ 4 раза. Восемь дней назад контакт по кори (в семье соседей болен ребенок).

Данный ребенок корью не болел и не прививался. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Врач приемного покоя успокоил мать, объяснив, что госпитализация необходима по состоянию ребенка, и посодействовал госпитализации матери вместе с ребенком.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие исследования необходимо сделать дополнительно?

3. Назовите существенные признаки предполагаемого заболевания (критерии диагностики).

4. Оцените действия врачей на этапах оказания медицинской помощи профессионально и этико-деонтологически.

5. Какие назначения Вы бы сделали больному на участке?

6. Оцените эпид. обстановку в семье.

7. Каков прогноз данного заболевания для здоровья? Для жизни?

Ответы на ситуационные задачи.

Задача 1.

1. Сегментарная правосторонняя пневмония, острое течение.
2. Срочно сделать ренгенографию грудной клетки.

Задача 2.

1. Правосторонняя очаговая пневмония, острое течение.
2. Срочно сделать рентгенографию грудной клетки.

Задача 3.

1. Обструктивный бронхит.
2. Клинический анализ крови без особенностей.

Задача 4.

1. Обструктивный бронхит.
2. Искусственное вскармливание с рождения, частые заболевания ОРВИ, бронхит, аллергический диатез.

Задача 5.

1. Диагноз основной: правосторонняя очаговая пневмония. Сопутствующее заболевание: гипотрофия.
2. Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

Задача 6.

1. Диагноз основной: Правосторонняя очаговая пневмония. Сопутствующие заболевания: Рахит, железодефицитная анемия, гипотрофия.
2. Искусственное вскармливание. Рахит. Железодефицитная анемия. Гипортрофия.

Задача 7.

1. Правосторонняя сегментарная пневмония.
2. Анемия 3 степени тяжести. Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

Задача 8.

1. О бронхопневмонии (очаговой) на последствий натальной травмы ЦНС, паратрофии.

2. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, параклинический минимум.
3. А) Синдром дыхательной недостаточности: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, напряжение и раздувание крыльев носа, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, умеренное вздутие грудной клетки.

Б) Локальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в зонах поражения, на рентгенограмме – наличие очаговых и инфильтративных теней.

В) Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, головные боли, слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.

4. А) На этапе первичного звена участковый педиатр назначил недостаточную (слишком низкую) дозу антибиотика, некорректно (в оскорбительной манере) объяснил необходимость госпитализации (деонтологические) нарушения по линии «врач-родители»).

Б) На этапе вторичного звена действия врача правильные.

5. Режим: охранительный, изоляция больного, влажная уборка, отрицательная аэронизация, проветривание комнаты.

Стол: индивидуальный, гипохлоридный, гипоаллергенный, прикормы – излюбленные виды.

Ампициллин из расчета 100 мг/кг/сутки или ампиокс 100-200 мг/кг/сутки, кратность применения 4-6 раз в сутки, курс лечения 7-14 дней.

Панадол 1 ч.л. 2-3 раза в день; настой алтея; витамины С,Е,Д,А; интерферон.

Желательна госпитализация ребенка в стационар.

6. Ребенок имел контакт по кори на 3-ий день и в течение 3-5 дней может быть неопасным для неболевших корью детей.

7. Прогноз для заболевания и для жизни как правило благоприятный.

Литература:

а) Основная литература:

1. Педиатрия : учебник / ; ред. Н. А. Геппе . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 429 с. : табл.- Прил.: с. 427-429 + CD .

б) Дополнительная литература:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни [Текст]: учебник в 2-х т, 5-е изд., доп. и перераб./ Шабалов Н.П. – С-Пб. «Питер», 2006, 829/731 с.
2. Пропедевтика детских болезней [Текст]: учебник под ред. Геппе Н.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 464 с.
3. Детская поликлиника [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 495 с.
4. Основы формирования здоровья детей [Текст]: учеб. пособие / Твер. гос. мед. акад.; [сост. А.Ф. Виноградов].- Тверь: РИЦ ТГМА, 2004.- 122 с.
5. Инфекционные болезни у детей [Текст]: учебник под ред. Учайкина В.Ф., Нисевич Н.И.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 688 с.
6. Геморрагические заболевания у детей [Текст]: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад. ; [Ю.С. Апенченко, О.Б. Федерякина]. — [Тверь]: РИЦ ТГМА , 2004.
7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD –ROM).
8. Лекции и учебные материалы кафедры.

в) Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронный каталог (с 1993 г.) на основе программы «Абсотек». Информационно-поисковая система с доступом к полным текстам электронных документов и изданий (доступ с компьютеров библиотеки и академии).

2. Университетская библиотека online (http://www.biblioclub.ru).

3. Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (http://elibrary.ru).

4. Информационно-поисковая база Medline (http://www.ncbi.nlm.nin.gov/pubmed).

5. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www.Studmedlib.ru).

28