Острые церебральные осложнения

18

Менингит – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями заболевания чаще являются бактерии и вирусы, реже – грибы, простейшие, микоплазмы, гельминты, риккетсии и амебы. Входными воротами в организм для бактерий и вирусов чаще всего служат носоглотка и кишечник. Отсюда они проникают в кровь (стадия бактериемии или вирусемии) и затем гематогенным путем заносятся в оболочки мозга.

В зависимости от характера воспалительного процессав оболочках мозга и состава ЦСЖ различают гнойные и серозные менингиты.

Гнойные менингиты вызываются бактериями, серозные – вирусами. Исключения составляют туберкулезный, сифилитический менингиты.

По темпу развития: острые, подострые, хронические менингиты. При некоторых формах, в частности при менингококковом менингите, возможно молниеносное течение.

Менингиты могут первичные и вторичные, которые могут быть как вирусной, так и бактериальной природы.

Морфологические изменения при менингитах в основном отмечаются в паутинной и мягкой оболочках, но в процесс могут вовлекаться также эпендима и сосудистые сплетения желудочков мозга.

В настоящее время принят синдромальный подход к диагностике рассматриваемой патологии и предполагает диагностику проявлений основных синдромов, характерных для развернутой клинической картины менингита (менингоэнцефалита), а также наиболее частых осложнений этих заболеваний.

Синдром общей инфекционной интоксикации

Синдром повышенного внутричерепного давленияКлассическим его проявлением являетсяголовная боль, разлитая, распирающего характера, не купируемая ненаркотическими анальгетиками,тошнота и рвотана высоте боли, полным ртом («мозговая рвота»), не приносящая облегчения, феноменыгиперестезии,головокружение,изменение сознания – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судоороги. Осмотр глазного днавыявляет застой дисков зрительного нерва. При люмбальной пункции – повышение ВЧД.

Синдром отека и набухания головного мозга. Выделяются три последовательные фазы развития синдрома отека и набухания головного мозга (ОНГМ) – 1 фаза – синдром повышенного ВЧД, дислокация головного мозга (2 фаза), вклинение головного мозга (3 фаза).

Клинические проявления каждой из фаз представлены в таблице.

8 стр., 3582 слов

Тема 14 (МР) Головная боль

... причины возникновения ликвородинамических головных болей (менингиты, менингоэнцефалиты, опухоли, травматические гематомы головного мозга и другие причины ... головной боли 9. Фармакотерапия головной боли 10. Заключение Синдром «Головная боль» Определение и понятие синдрома головной боли Синдром головная ... кислоту, ксантинола никотинат, папаверин. В фазе головной боли для уменьшения амплитуды пульсации ...

Критерии клинико-лабораторной диагностики стадий синдрома отека и набухания головного мозга

Симптомы (критерии)

1 стадия (угроза развития ОНГМ)

2 стадия (выраженный отек ГМ)

3 стадия (отек ГМ с дислокацией

Сознание

Реакция на раздражение

Судорожный синдром

Цвет кожи

Цианоз, акроцианоз

Тонус мышц

Рефлексия

Корнеальные рефлексы

Фотореакция зрачков

Оболочечный синдром

Частота и тип дыхания

ЧСС

АД

Содержание сахара в крови

РО2

РСО2

РН крови

Давление ЦСЖ при пункции

Оглушение, заторможенность, бред галлюцинации, возбуждение

Сохранена

Кратковременные судороги, тремор

Обычный или гиперемия

Без ИТШ не характерен

Не изменен

Оживлена

Норма или снижены

Живая

Выражен или резко выражен Умеренная одышка

Стабильная тахикардия

Повышено, как правило

Норма или повышено

Норма

норма

норма

Повышено

Глубокий сопор, кома 1-2

Отсутствует

Клонико-тонические, генерализованные Багровый, реже – бледность кожи Акроцианоз

Повышен, иногда значительно

Высокая, возможна асимметрия

Угасание

Снижается, вялая

Выражен, может угасать

Тахипноэ, аритмия дыхания

Резкая тахикардия, лабильность Повышено, реже-гипотония

Всегда гипергликемия

Снижено

Снижено

Респираторный алколоз

Разнонаправленные изменения

Кома

3-4

Отсутствует

Тонические с угасанием

Бледность кожи

Выражены, иногда «мраморность»

Прогрессивно снижается

Низкая, исход в арефлексию

Отсутствуют

Отсутствуют

Прогрессивно угасает

Брадипноэ, «патологическое дыхание»

Бради- или тахиаритмия

Гипотония

Разнонаправленные изменения Резко снижено Разнонаправленные изменения Разнонаправленные изменения Как правило, низкое

Клинические характеристики глубины комы

Прекома 1 – резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная дезориентация

Прекома 2 – спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение

Кома 1 – отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены

Кома 2 – отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль

Менингеальный синдром , его клинические проявления обусловлены как синдромом повышения внутричерепного давления, так и собственного воспаления мягкой мозговой оболочки. (описано около 30 менингеальных симптомов).

Энцефалитический синдром. Стойко сохраняющиеся в динамике, особенно на фоне разрешающейся интоксикации и угасающей оболочечной симптоматики, глубокие расстройства сознания, афазия, судорожный синдром, стойкие расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания центрального генеза, нарушение функции ЧМН, парезы, параличи – это наиболее типичные проявления энцефалитического синдрома. В тех случаях, когда на фоне проводимой терапии энцефалитические симптомы носят обратимый характер, целесообразно говорить обэнцефалитической реакции.

Тяжелое и крайне тяжелое течение менингитов и менингоэнцефалитов обусловлено развитием целого ряда осложнений, являющихся причиной летальных исходов и резидуальных явлений, нередко приводящих к инвалидизации. К таковым относятся:

1)Отек и набухание головного мозга (стадии отека, дислокации, вклинения).

При височно-тенториальном вклинении дислокация ствола проявляется быстро прогрессирующей утратой сознания, нарушением функции III пары черепных нервов в сочетании с гемиплегией.

Транстенториальное вклинение проявляется нарушением сознания до уровня глубокого сопора, наблюдается легкое расширение зрачков, плавающие глазные яблоки, диспноэ.

Дислокация на уровне среднего мозга характеризуется симптомами децеребрационной ригидности, и отсутствием фотореакции, утратой окулоцефальных рефлексов, узкими зрачками, нарушением ритма и глубины дыхания до апноэ.

Терминальная дислокация – сдавление продолговатого мозга миндалинами мозжечка в большом затылочном отверстии – проявляется арефлексией, тотальной мышечной атонией, остановкой дыхания и резким расширением зрачков без какой-либо их реакции.

2)Церебральный инфаркт

3)Субдуральный выпот с исходом в эмпиему

4)Окклюзия a.carotis interna

5)Вентрикулит

6)Синдром неадекватной экскреции АДГ

Церебральный инфаркт Это осложнение наиболее часто встречается у детей при менингитах, вызванных гемофильной палочкой, у взрослых причиной чаще являются пневмококковые менингиты. Воспалительный экссудат сдавливает сосуды, проходящие в подпаутинном пространстве, способствует тромбообразованию или спазму. Инфаркт мозга может быть как артериальным, так и венозным. Клинически это неблагоприятный прогностический признак.

Субдуральный выпот характерен для неонатальных менингитов и выявляется в 25-50 % случаев и характерно для менингитов, вызванных гемофильной палочкой. Выпот может быть как односторонним, так и двусторонним, но у большинства больных не дает симптоматики, не требует вмешательства и самостоятельно рассасывается в течение нескольких недель. Но иногда выпот может быть причиной упорной рвоты, очаговой неврологической симптоматики, выбухания родничка, судорог. Большой выпот может привести к смещению мозгового ствола. В этих случаях необходима эвакуация выпота.

Субдуральная эмпиема Анализ ЦСЖ позволяет дифференцировать эмпиему от субдурального выпота. Как выпот, так и эмпиема характеризуются повышением числа лейкоцитов и концентрации белка, но при эмпиеме жидкость имеет гнойный характер и содержит преимущественно нейтрофилы.

Острые экстрацеребральные осложнения

1)Шок

2)ДВС-синдром

3)Геморрагический синдром

4)Дегидратация

5)Гипогликемия

6)Органные поражения (пневмония, перикардит, артрит и другие)

7)Стресс-поражения ЖКТ (острые язвы желудка и ДПК, геморрагический гастрит)

Поздние осложнения и резидуальные явления

1)Гидроцефалия

2)Кистозно-слипчивый арахноидит

3)Эпилепт. припадки

4)Глухота

5)Атаксия

6)Кортикальная слепота

7)Атрофия зрительных нервов

8)Дисфункция передней доли гипофиза

9)Абсцесс головного мозга

10)Неврологический дефицит

11)Психический дефицит (от длительной цереброгенной астении до слабоумия)

12)Несахарный диабет

13)Нозокомиальные органные поражения

Кроме того, само течение бактериальной инфекции может осложниться развитием ИТШ, синдрома нарушений водно-электролитного баланса, геморрагическим синдромом, ДВС-синдромом, а также органными или полиорганными поражениями.

Другими, более поздними осложнениями менингитов и энцефалитов (после 7-10 дня болезни), чаще бактериальных, являются: эпендиматит с исходом в вентрикулит (нередко в остром периоде заболевания единственными проявлениями которых являются сохраняющийся судорожный синдром и выраженная общая мышечная ригидность), формирование абсцесса или кисты головного мозга (например, после герпетических) и др.

Для своевременной и адекватной оценки состояния больного, поступающего в стационар с признаками менингита (энцефалита), обязательным является следующий комплекс клинико-инструментального обследования:

1)Рентгенография органов грудной клетки, черепа и придаточных пазух носа

2)Осмотр ЛОР-органов

3)Осмотр глазного дна

4)ЭХО-исследование головного мозга, при наличии показаний – осмотр нейрохирурга

5)ЭКГ-исследование

Большое значение как для прогноза, так и для дифференциальной диагностики менингитов (энцефалитов), имеет определение групп риска и факторов риска тяжелого и осложненного течения заболевания.

К группам риска относятся лица, имеющие:

1)онкологические заболевания

2)хронические гематологические заболевания

3)дистрофии различного генеза

4)наркоманию

5)хрон.алкоголизм

6)частые ЧМТ и их последствия

7)операции на костях черепа и их последствия

8)эндокринную патологию

9)иммунодефицит различного генеза (наследственные заболевания, ВИЧ-инфекция, аспления и др.

Факторами риска осложненного течения и (или) неблагоприятного исхода заболевания являются:

1)поздняя госпитализация (позже 3 суток)

2)принадлежность пациента к группе риска

3)неадекватная неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе и перед эвакуацией в стационар или вообще отсутствие таковой.

4)острые и хронические заболевания легких

5)атеросклероз мозговых артерий с явлениями ДЭП в сочетании с гипертонической болезнью и др.

Определен перечень показаний к госпитализации или переводу больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Клинические показания:

1)быстрая отрицательная динамика заболевания

2)уровень комы  7 баллов по шкале Глазго

3) неадекватный моторный ответ на раздражение

4)нарушение функции черепных нервов

5)судорожный синдром или эпистатус

6)признаки ОНГМ (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания и его патологический тип)

7)шок (в том числе ИТШ)

8)геморрагический синдром (наличие и появление в динамике петехий и экхимозов при длительности заболевания  6 ч.

9)клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых

10)появление других витальных осложнений

11)принадлежность больного к группе риска в сочетании с факторами риска

Показания по лабораторным данным

  1. ацидоз (метаболический или респираторный
  2. гипоксемия (выявляемая визуально или инструментально)
  3. прогрессирующая тромбоцитопения
  4. коагулограммы (ДВС-синдром)
  5. значительное повышение уровня креатинина крови, азота мочи
  6. гипонатриемия

Многолетний анализ заболеваемости бактериальными менингитами свидетельствует о том, что Neisseria meningitides в их этиологической структуре занимает 1-2 место практически во всех возрастных группах.

С целью стандартизации терапии менингококковой инфекции разработано приложение №2 к приказу МЗ РФ от 23.12.98 г. №375 «Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции».

Инкубационный период составляет от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

Клинические проявления менингококковой инфекции многообразны. Различают следующие клинические формы болезни.

Клинические формы менингококковой инфекции

Первично-локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) назофарингит

Генерализованные формы:

а)менингококцемия

б)менингит, менингоэнцефалит

в)сочетанная форма (менингококцемия + менингит, менингоэнцефалит)

Возможны: менингококковая пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит.

Назофаригит – наиболее распространенная форма болезни. Основные симптомы – общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании, сухой кашель, заложенность носа, у части больных – скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, со 2-3 дня отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней. Гиперплазия лимфоидных фолликулов может сохраняться до 2-х недель. В отдельных случаях происходит генерализация инфекции.

Менингококцемия начинается остро, но возможен продромальный период в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боль в мышцах, суставах, резко повышается температура. Наиболее характерным симптомом является геморрагическая сыпь, появляющаяся через 6-18 часов, редко на 2-й недели болезни. Элементы сыпи неправильной звездчатой формы размером от мелких петехий до крупных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. В начальном периоде болезни сыпь может носить розеолезно-папулезный характер или сочетаться с геморрагической. Излюбленная локализация сыпи – дистальные отделы конечностей, ягодицы, боковая поверхность туловища. Розеолезные и папулезные элементы в течение 1-2 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные элементы часто уже в первые дни болезни некротизируются, а затем покрываются корками, после отторжения которых остаются различной глубины дефекты тканей. Часто наблюдаются кровоизлияния в слизистые оболочки глаза, в тяжелых случаях – носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения. Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, внутренние органы обуславливают соответствующую клиническую симптоматику. С первых дней болезней отмечается выраженная интоксикация. Нарушения деятельности сердца проявляется глухотой сердечных тонов, синусовой тахиаритмией, снижением артериального давления. Возможно развитие мио-, эндо-, перикардитов. При тяжелом течении менингококцемии почки чаще всего поражаются по типу токсического нефроза. Суставы поражаются у 5-8% больных менингококцемией. Наблюдаются моно- и полиартриты как серозные, так и гнойные. Гемограмма характеризуется резко выраженным лейкоцитозом; нейтрофильным сдвигом влево до юных, иногда и до миелоцитов, анэозинофилией, увеличением СОЭ.

Менингококцемия протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах

Особого внимания заслуживает молниеносная форма менингококцемии, протекающая с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).

Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством. У взрослых и детей старше 3-х лет сознание ясное. Нередко гиперестезия. Одновременно тахикардия, одышка, цианоз губ, ногтевых пластинок, температура тела начинается снижаться. АД нормальное, иногда повышенное, ЦВД снижено. Существенных нарушений КОС не выявляется. Возможна умеренная гипокапния, гипокалиемия, при исследовании гемостаза – гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока больные становятся адинамичными, появляется акроцианоз, температура тела снижается до нормы, АД падает до 50% нормы. Снижается диурез. Выявляется дальнейшее снижение ЦВД, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения.

В третьей фазе шока больные резко заторможены, болевая чувствительность снижена, тотальный цианоз, гипотермия, АД ниже 50% нормы, часто не определяется. Тоны сердца глухие, выраженная тахикардия и одышка, клинические признаки повышенной кровоточивости, олигурия, анурия. Полиорганная недостаточность. Ранним прогностически неблагоприятными признаками являются лекоцитоз крови менее 8 тыс/мкл и тромбоцитопения менее 80 тыс/мкл.

Менингит В настоящее время, в связи с широким амбулаторным применением антибактериальных препаратов возросло количество атипичных форм. В этих случаях возможно подострое течение с субфебрильной или даже нормальной температурой, незначительной интоксикацией. Менингеальные симптомы появляются поздно, головная боль умеренная, рвота бывает редко. У детей течение болезни волнообразное, в ряде случаев развивается менингоэнцефалит, вентрикулит, плохо поддоающиеся антибактериальной терапии.

При современных методах лечения менингококковый менингит, протекает благоприятно, но возможно развитие острого отека-набухания мозга, приводящего к сдавливанию ствола мозга с нарушением функции жизненно важных центров. Это осложнение развивается как в первые часы болезни, так и более поздние сроки, чаще у детей 1-3 лет и у лиц старше 50 лет. Отек-набухание мозга может возникнуть как при повышенном так и сниженном люмбальном давлении.

Отек-набухание мозга всегда сопровождает развитие менингита и его клинические проявления входят в симптоматику менингита. Чаще первым признаком прогрессирования отека-набухания мозга является нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных – генерализованные судороги, которым могут предшествовать миофибрилляции. Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц, ограниченной подвижностью диафрагмы, что быстро приводит к гипоксемии и гипокапнии, возможны патологические типы дыхания.

Гемодинамические расстройства – нарастающая тахикардия, тахиаритмия. АД с тенденцией к повышению, особенно систолическое.

Характерен внешний вид больного: лицо багрово-винюшное, лоснящееся, потоотделение усилено.

Менингит с синдромом вентрикулита — проявляется сонливостью, расстройством психики, высоким мышечным тонусом, нарастанием белково-клеточной диссоциации. Наряду с этим возникают симптомы развивающейся гидроцефалии: сильная головная боль, рвота, застойные отеки зрительных нервов. Температура тела нормальная или пониженна.

Лечение На догоспитальном этапе больному с подозрением на менингитдолжна быть оказана неотложная помощь – вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс в дозе 40 мг, кардиотонические средства, по показаниям – противосудорожные препараты (реланиум).

При подозрении на менингококкцемию следует ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина).

Общий принцип лечения заключается в том, чтобы как можно раньше создать «антибиотическую защиту». Не всегда известен конкретный возбудитель, а для лабораторной верификации необходимо определенное время.

До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию.

Необходимым условием выбора антибиотика или антибактериальной схемы для лечения бактериального менингита является проницаемость ГЭБ и воздействие на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.

Проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов

Хорошо проникают

Хорошо только при воспалении

Плохо даже при воспалении

Не проникают

Метронидазол

Изониазид

Рифампицин

Ко-тримоксазол

Флуконазол

Хлорамфеникол

Этамбутол

Амикацин

Канамицин

Азтреонам

Амоксициллин

Ванкомицин

Меропенем

Пенициллин

Пефлоксацин

ЦС III

Цефуроксим

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Азлоциллин

Мезлоциллин

Стрептомицин

Гентамицин

Азлоциллин

Макролиды

Кетоконазол

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Амфотерицин В

Клиндамицин

Линкомицин

Эмпирическая стартовая антибиотикотерапия бактериального менингита в зависимости от клинической ситуации

Возраст от 6 до 60 лет

Вероятный возбудитель

N.meningitides, S.pneumoniae, Hib,

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Пенициллин

Цефтриаксон или Цефотаксим

Меропенем

Возраст старше 60 лет

Вероятный возбудитель

N.meningitides, S.pneumoniae, Hib, Enterococcus spp., Listeria, Еnterobacteriaceae .и др

Препараты выбора

Альтернативные ипрепараты

Цефалоспорины IIIиIVпоколений

Ампициллин + Амикацин

Меропенем

Больные с иммунодефицитным состоянием

Вероятный возбудитель

S.pneumoniae, S.aureus, Enterococcus spp., Listeria, Еnterobacteriaceae

Препараты выбора

ЦС III+ ампициллин

Альтернативные препараты

Ампициллин + амикацин

Меропенем или ванкомицин

Менингит на фоне ангиогенного сепсиса (наркоманы)

Вероятный возбудитель

S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp., Еnterobacteriaceae и др.

Препараты выбора

Рифампицин + гентамицин

Ампициллин/сульбактам + оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)

Альтернативные препараты

ЦС III+ амикацин или меропенем

Ванкомицин + амикацин

На фоне септического эндокардита

Вероятный возбудитель

S.aureus, Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и др.

Препараты выбора

Ампициллин + гентамицин

Ампициллин/сульбактам + оксациллин (суточная доза оксациллина не менее 16 г)

Альтернативные препараты

Ванкомицин + Амикацин

ЦС III+ амикацин + рифампицин

Менингит на фоне пневмонии (у пожилых)

Вероятный возбудитель

Препараты выбора

Цефтазидим + фторхинолоны

Меропенем

Рифампицин + Ко-тримоксазол

Альтернативные препараты

Оксациллин + Тобрамицин

Азтреонам + Ванкомицин

Отогенные менингиты

Вероятный возбудитель

Препараты выбора

Цефтазидим

Цефтазидим + Ванкомицин

Меропенем

Альтернативные препараты

Оксациллин + Тобрамицин

Азтреонам + Ванкомицин

Менингит на фоне длительной ИВЛ, в том числе нозокомиальной

Вероятный возбудитель

Препараты выбора

Цефтазидим + Ванкомицин

Ампициллин + Оксациллин + Гентамицин

Цефтазидим + фторхенолоны

Меропенем

Альтернативные препараты

Оксациллин + Тобрамицин

Азтреонам + Ванкомицин

Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в массивных дозах в связи с низким пассажем в субарахноидальное пространство. Антибиотик обладает бактерицидным действием, что обуславливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию. Поэтому при молниеносных формах болезни, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат. Левомицетин лучше других антибиотиков проникает в субарахноидальное пространство и медленней выводятся. В связи с бактериостатическим действием препарата клинический эффект выявляется в среднем на сутки позже, чем при лечении пенициллином. При позднем поступлении, наличии энцефалита и вентрикулита целесообразней назначение пенициллина.

При первичных гнойных менингитах, этиология которых не установлена, этиотропную терапию следует проводить ампиоксом в дозе 200-300 мг/кг в сутки, цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки или цефотаксимом в дозе 150-200 мг/кг в сутки. Цефтриаксон высоко эффективен и при менингококковой инфекции.

Антибиотикотерапия у больных менингококцемией (без менингита) проводится в течение 4-5 дней, при менингите – от 5 до 10 дней. Показанием для отмены антибактериальной терапии являются данные исследования ликвора (цитоз менее 0,1 при содержании лимфоцитов не менее 80%).

Контрольная пункция проводится на 6-8 день лечения. При менингоэнцефалите, вентрикулите, позднем поступлении следует учитывать выраженность неврологической симптоматики и по показаниям продлевать курс лечения до 10-14 дней. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех суток лечения необходимо исследование лтквора для решения вопроса о смене антибактериального препарата. Исследование с этой целью ликвора в более ранние сроки нецелесообразно, так как возможно ухудшение его состава по сравнению с исходным. При позднем поступлении больных, энцефалите, вентрикулите дозу пенициллина следует повышать до 400-1 млн. ЕД/кг масмассы в сутки, при вентрикулитах рекомендуется сочетать внутримышечное введение препарата и внутривенное введение препарата.

«Золотой диагностический стандарт», предусматривающий проведение бактериологического исследования, постановку реакции ЛА с использованием ЦСЖ и проведение ПЦР – исследования, лишь в 85% случаев позволяет установить этиологическую природу возбудителя бактериального менингита. Это является основанием для назначения стартовой эмпирической антибиотикотерапии, основанной на анализе конкретной клинико-анамнестической ситуации.

В тех случаях, когда перечень имеющихся антибактериальных средств ограничен, в качестве стартовой антибактериальной терапии мы рекомендуем следующие схемы: для взрослых – «пенициллин + амикацин» или «пенициллин + гентамицин», в случае сепсиса – «ампициллин + оксациллин + гентамицин», для детей пенициллин или хлорамфеникол или ампициллин. Однако абсолютное большинство исследователей рекомендует назначение именно цефалоспоринов III — IV поколения, а такжемеропенемав качестве препаратов стартовой эмпирической антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии повышается при сочетанном введении антибиотиков и препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови в мягкой мозговой оболочке и ткани головного мозга и тем самым повышающих проницаемость ГЭБ для антибактериальных препаратов. К ним относятся гепарин или фраксипарин, эуфиллин, трентал, баралгин, лазикс, реополиглюкин и некоторые другие. Вместе с тем существует ряд препаратов, снижающих концентрацию антибиотиков в ЦСЖ. К таковым, прежде всего, относятся преднизолон и другие кортикостероиды, цитостатики. Поэтому использование кортикостероидов показано только при наличии у больного синдрома отека и набухания головного мозга. Длительное, более суток 3-4 суток и не обоснованное назначение кортикостероидов приводит к затяжному и волнообразному течению менингита и замедлению санации ликвора.

Дозы и кратность введения антибиотиков при лечении бактериальных менингитов

Препарат

Суточная доза (в/м и в/в)

Кратность введения (раз в сут)

Азлоциллин

Азтреонам

Амикацин

Ампициллин

Бензилпенициллин

Ванкомицин

Гентамицин

Ко-тримаксозол

Меропенем

Метронидазол

Оксациллин

Пефлоксацин

Пиперациллин

Рифампицин

Тейкопланин

Хлорамфеникол

Цефотаксим (клафоран)

Цефтриаксон (роцефин)

Цефтазидим (фортум)

Цефуроксим

Цефепим

Ципрофлоксацин

16-20 г

6-8 г

15 мг/кг

8-12 г

24-30 млн ЕД

2 г

240 мг

(5 мг/кг)

20мг/кг

6 г

2 г

12-16 г

0,8

4 г

0,6-1,2 г

0,4 г (первая доза составляет 800 мг)

4-6 г

8-12 г

2-4 г

6 г

6 г

4 г

1200 г

4

3-4

3

4

6-8

4

1

(8-12)

2-4

3

2-3

4

2

6

2-3

1

4

4

1-2

3

3

2

2

Успех этиотропного лечения зависит также от выбора путей введения антибактериальных препаратов.

В зависимости от клинической ситуации оптимальным является сочетание следующих путей введения:

  • при среднетяжелом неосложненном первичном гнойном менингите – в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);
  • при среднетяжелом неосложненном вторичном гнойном менингите – в/мышечный (основной) + в/венный (дополнительный);
  • при тяжелом осложненном (ОН ГМ, ИТШ и др.) вторичном гнойном менингите – в/венный (основной) + в/мышечный (дополнительный) + в/артериальный (по показаниям) + эндолюмбальный (по показаниям);
  • при угрозе развития или развитии нейрохирургических осложнейний – в/венный (основной) + в/артериальный (основной) + эндолюмбальный (по показаниям) + в/мышечный (дополнительный)

Показания для внутриартериального введения антибиотиков определяются основным диагнозом, но наиболее часто – при менингите на фоне сепсиса, в том числе ангиогенного.

Использование метода продленной интракаротидной инфузии в комплексе этиотропного лечения показан в случаях:

  • угрозы развития или развития вентрикулита;
  • угрозы формирования абсцесса головного мозга;
  • тяжелого течения риногенного или одонтогенного вторичного бактериального менингита;
  • бактериального менингита (менингоэнцефалита), осложнившего острую нейрохирургическую патологию (травма черепа, нейрохирургические операции и т.д.).

Показаниями для интратектального (эндолюмбального) введения антибактериальных препаратов являются:

  • затяжные формы заболеваний с угрозой формирования ликворного блока;
  • угроза развития или наличие вентрикулита;
  • угроза формирования абсцесса головного мозга;
  • тромбоэмболическое поражение сосудов и синусов головного мозга на фоне сепсиса;
  • гнойные церебральные осложнения, в том числе посттравматического генеза.

Препараты, назначаемы для интратекального введения

препарат

Суточная доза, мг

Частота введения, раз/сут

Амикацин

Ванкомицин

Цефазолин

Тобрамицин

Гентамицин

Диоксидин

5,0-7,5

5-20

100

4-8

4-8

100

1

1

1

1

1

1

Проведение этиотропного лечения предусматривает соблюдение основных его правил – адекватности дозы, длительности и непрерывности курса, сочетаемости антибиотика с другими препаратами, в том числе антибактериальными и др. Однако в клинической практике может возникнуть необходимость изменения схемы анитибиотикотерапии. Показаниями для смены этиотропных препаратов являются:

  • отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе ликворологическая;
  • появление признаков токсического воздействия препарата (осложнения антибактериальной терапии);
  • появление гиперчувствительности к препарату.

Проблема ко-инфекций (бактериально-вирусные ассоциации, бактериально-бактериальные ассоциации) и их патогенетическая значимость при бактериальных менингитах изученанедостаточно. В тех случаях, когда тяжелое течение менингита сопровождается активацией (обострением) герпетической ( HSV-1) локализованной инфекции, показано исследование ликвора на эту инфекцию методом ПЦР. При позитивном ответе целесообразно проведение 10-дневного курса противовирусной терапии ацикловиром (в/венно – 5 сут и внутрь – 5 сут) в суточной дозе не менее 1,5 г. Это позволяет предотвратить развитие герпетической менингоэнцефалита, являющегося крайне тяжелым заболеванием. При наличии показаний доза ацикловира может быть увеличена до 30 мг/кг массы тела в сутки.

Длительность антибиотикотерапии в зависимости от этиологии менингита

возбудитель

Длительность, сут

Стрептококки гр. В

H.influenzae

N.meningitides

S.pneumoniae

L.monocytogenes

S.aures

Enterobacteriaceae

B.burgdorferi

14-21

7-10

7

10-14

21

10-14

21

14-28

При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ становится стерильной в течение 24-48 ч (при менингите, вызванном энтеробактериями, этот период удлиняется до 2-3 суток).

При адекватной терапии постепенно уменьшается выраженность менингеальных симптомов, они исчезают на 4-10 день лечения. После нормализации температуры антибактериальную температуру в среднем следует продолжить 7-10 дней. При менингококковой инфекции ее продолжительность может быть сокращена до 5-7 дней (после нормализации температуры).

Критериями завершения антибактериальной терапии являются:

  • санация ЦСЖ (величина цитоза 100 кл в мкл, лимфоциты  95%);
  • отсутствие других, помимо основного заболевания, показаний для продолжения антибактериальной терапии.

В том случае, когда, несмотря на антибактериальную терапию, в течение нескольких дней сохраняются лихорадка, угнетение сознания, появляются эпилептические припадки, нарастают признаки внутричерепной гипертензии или очаговые симптомы, показаны МРТ или КТ, способные выявит осложнения менингита (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, гидроцефалия, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, инфаркт мозга).

Патогенетическая и симптоматическая терапия борьба с внутричерепной гипертензией и эписиндромом, дезинтокс икация, поддержание водно-электролитного баланса и т.д по общепринятым правилам.

Герпетические менингиты и энцефалиты

Из общего числа вирусных энцефалитов на долю герпетических приходится в среднем 10%-20%. Наиболее распространенными формами герпетического поражения ЦНС являются энцефалиты, которые могут протекать как на фоне других органных поражений (генерализованная кожно-висцеральная форма), так и изолированно. Заболевания могут протекать в острой и хронической формах.

Этиология Нейропатогенными для человека являются 6 представителей семейства Herpersviridae: вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ 1), вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), вирус varicella-zoster (BV-Z), вирус Эпштейна-Барр (ЭБВ) и неклассифированный вирус герпеса человека 6 типа (ВЧГ 6), вызывающий розеолу детскую или ложную краснуху, протекающую с поражением ЦНС в виде судорожного синдрома.

Патогенез Основными путями передачи вирусов являются контактный, перинатальный, внутриутробный, воздушно-капельный (BV-Z, ЭБВ), половой, гемоконтактный, трансплантационный и др. Значимость каждого из путей передачи различна и зависит от вида вируса. Для первичного инфицирования ВПГ 1 необходима непосредственная инокуляция на слизистые оболочки, в эпителии которых вирусы размножаются. В последующем вирус гематогенно или лимфогенно мигрирует из очага первичной локализации в нервные ганглии, что обусловленно высокой нейротропностью герпесвирусов. В ЦНС ВПГ-1 проникает периневрально по аксонам тройничного нерва и обонятельным луковицам. В дальнейшем инфекция приобретает латентное течение, обусловленно бессимптомной генерацией вирусов в нейронах.

Клиническая картина острого герпетического энцефалита, вызванного вирусами простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1, — 2) в том случае, когда поражение ЦНС является единственным манифестным признаком заболевания, довольно сходна. Заболевание в 70% случаев характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, на фоне которой быстро развивается судорожный синдром с возможной потерей сознания. Следует отметить, что типичные герпетические высыпания на коже при этом чаще всего отсутствуют. Отмечается постоянно нарастающая головная боль, рвота, повышенная сонливость. Уже на 2-4 сутки появляются признаки нарушения сознания в виде спутанности с отсутствием ориентации во времени и пространстве, могут развиться зрительные и слуховые галлюцинации, делирий. У ряда больных возникают различные нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), двусторонние стволовые симптомы.

Наряду с общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами практически всегда оперделяются менингеальные симптомы, коррелирующие с ликворологическими изменениями (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с числом клеток до 200-800 в 1 мкл и увеличение содержания белка до 1 г/л и выше).

Альтернирующий отставленный гемипарез. Среди осложнений опоясывающего лишая, к которым обычно относят поражение глазного яблока, постгерпетическую невралгию, параличи черепных нервов, миелит, менингоэнцефалит, выделен новый симптомокомплекс – контрлатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом. В основе развития его лежит некротизирующий, гранулематозный ангиит менингеальных и мозговых артерий, вызывающий инфаркт мозга. Чаще всего поражаются средняя мозговая артерия и ее ветви. Большинство больных старше 40 лет. Средний интервал между появлением офтальмического герпеса и контралатеральным гемипарезом – около 7 нед, иногда этот промежуток сокращается до 1 нед, а в некоторых случаях возрастает до 6 мес. У половины больных отмечается тяжелое течение заболевания: сомноленция, сопор, спутанность сознания. Летальность достигает 20%. Развитие гамипареза чаще острое, однако возможно и медленно прогрессирующее нарастание моторного дефекта. У части пациентов заболевание протекае доброкачественно с удовлетворительным восстановлением. В ЦСЖ изменения могут отсутствовать, но иногда выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Диагноз инфаркта мозга верифицируется с помощью МРТ или КТ.

При КТ головного мозга уже к концу первой недели заболевания в веществе мозга выявляются как очаги пониженной плотности с локализацией в лобно-височных и теменных долях (зоны вирусного поражения), так и очаги повышенной плотности (зоны кровоизлияния).

Патоморфологические изменения, наблюдаемые при ВПГ-1 энцефалите, характеризуются как некротические. Летальность при этой патологии составляет 15-25%, а без противовирусной терапии – 70%. Выздоровление характеризуется регрессом неврологической симптоматики лишь с 3-4 недели от начала этиотропной терапии заболевания период реконвалесценции может продолжаться довольно долго – от 3-6 месяцев до нескольких лет. Следует отметить, что скорость санации ликвора в случае менингоэнцефалита, вызванного ВПГ 1 типа, не соответствует клинической картине соматического, в том числе неврологического выздоровления.

Результаты КТ обследования в отдаленные сроки свидетельствующие о тяжелом атрофическом процессе и выраженных органических изменениях, обнаруживают ликворные кисты, очаги глиофиброза, кальцификаты, гидроцефалию с нарушением рисунка системы желудочков мозга, что проявляется довольно стойким психическим и неврологическим дефицитом, цереброгенной астенизацией.

Лабораторная диагностика герпетических инфекций предусматривает проведение комплекса тестов, включащих качественное и количественное определение в крови и ЦСЖ специфическихIgкласса М иGв динамике заболевания (ИФА), а также ПЦР с набором специфических праймеров.

Этиотропная терапия вирусных менингитов (менингоэнцефалитов)

Герпетические менингоэнцефалиты. Препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс). Его назначают внутривенно капельно каждые 8 часов в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин).

Продолжительность курса лечения должна составлять 10-14 дней. В процессе лечения обязателен контроль за уровнем креатинина, мочевины, трансаминаз крови. В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки. Учитывая высокую терапевтическую эффективность ацикловира особенно на ранних стадиях заболевания, лечение целесообразно начинать, не дожидаясь вирусологического подтверждения диагноза. Длительность лечения ацикловиром может быть и большей.

Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования ЦСЖ и разрешение и (или) стабилизация невротических нарушений.

Не менее эффекивным противогерпетическим препаратом является видарабин, позволяющий снижать летальность с 75 до 40%.