Методические указания для обучающихся к аудиторному семинарскому занятию № 5

метки: Депрессия, Расстройство, Семья, Критерий, Препарат, Следовать, Депрессивный, Практик

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

Кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО

Тема: «Медицинская профилактика депрессии: определение, эпидемиология, диагностические критерии, группы риска, лечение. Профилактика стресса и методика изменения поведения»

Утверждены на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола …………….

«____»_______________ 2011 г.

Зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития России

д.м.н., проф. (подпись) ……………… (Петрова М.М.).

Составитель:

д.м.н., доцент …(подпись) ……………… (Штарик С.Ю.).

Красноярск

2011

1. Тема «Медицинская профилактика депрессии: определение, эпидемиология, диагностические критерии, группы риска, лечение. Профилактика стресса и методика изменения поведения».

2. Значение изучения темы

Депрессивные расстройства часто сопутствуют соматическим заболеваниям, и эта коморбидность носит клинически значимый характер.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающиеся

будут знать

• понятие «депрессии»
• причины депрессии
• группы риска по депрессии среди пациентов
• методику изменения поведения для преодоления стресса;

будут уметь:

• провести скрининг на депрессию
• уметь провести занятия в Школе здоровья с пациентами с тревожно-депрессивными расстройствами
• контролировать стрессовое поведение, связанное с вредными для здоровья поведенческими привычками
• применять методы преодоления стресса в повседневной жизни

будут владеть

• тактикой ведения пациента с депрессивными расстройствами
• методами профилактики стресса
• методами определения уровня депрессии

4. План изучения темы:

4.1. Контроль исходного уровня знаний (фронтальный опрос).

Профилактика девиантного поведения. Формирование позитивных жизненных установок

... к проблемам, ясно и точно излагать свои мысли; Обучить способам конструктивного поведения, внутреннего самоконтроля, разрешение межличностных конфликтов; Развивать навыки эффективного общения в ... в работу, знакомство и определение дальнейших направлений движения. Задачи: информировать участников группы о содержании работы, задачах, групповых нормах; обозначить продолжительность занятий; установить ...

4.2. Самостоятельная работа по теме:

— интерпретация результатов сапоопросников с различным уровнем депрессивных расстройств;

— определение тактики ведения пациентов в зависимости от уровня депрессивных расстройств;

— решение ситуационных задач;

— выявление типичных ошибок .

4.3. Итоговый контроль знаний:

— тесты по теме;

— подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы. Группы риска по депрессии среди пациентов. Критерии диагностики тяжести депрессии. Панические атаки. Рекомендации для пациента с депрессией и членов семьи. Стресс и вредные привычки (курение и др.).

Преодоление стресса, связанного с вредными привычками.

Профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на уменьшение вероятности возникновения заболевания или замедление его прогрессирования, а также на снижение нетрудоспособности. Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска, предупреждение возникновения самого заболевания. Вторичная профилактика включает в себя меры, способствующие выявлению и лечению болезни на той стадии, когда она протекает бессимптомно. К мерам третичной профилактики относят вмешательства, направленные на предотвращение развития осложнений и ухудшения течения заболевания [Флетчер Р.со авт.,1998].

Медицинская профилактика депрессии

В 1982 г. прозвучала пугающая фраза: «Мы вступаем в век меланхолии». По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. депрессия займет второе место после ИБС среди заболеваний, приводящих к инвалидности. По данным мета-анализа 31 исследования, доля больных депрессией среди населения составляет 10,7%, в соматическом стационаре — 27,1%, в психиатрической клинике — 43,0%. При этом 43% всех больных с депрессиями лечатся у врачей общей практики. Это больные с жалобами общесоматического характера. Однако именно на них врач затрачивает 50% своего рабочего времени. Данные, приводимые экспертами ВОЗ, неутешительны: 3-6% населения планеты страдает депрессиями и 60-80% их лечится у врачей общей практики. Проблемы психического здоровья составляют почти 10% суммарного бремени заболеваний. Частота самоубийств может быть резко уменьшена, если представители медико-санитарных профессий будут подготовлены и обучены раннему выявлению и диагностике депрессий и если будет обеспечено надлежащее лечение.

Хорошо продуманные, спланированные и разработанные программы, направленные на оптимизацию условий проживания, трудовой и производственной среды, помогут людям сделать жизнь осмысленной, помогут справляться с ситуациями и событиями, ведущими к стрессу.

Что лежит в основе «экспансии» депрессии во все области медицины? Недостаточная осведомленность широкого круга врачей о проявлении депрессии.

Диагностика и коррекция тревожных расстройств врачей неврологического профиля

... исследования в нашей работе были 20 врачей неврологического профиля, с различными тревожными расстройствами. Предметом исследования послужили тревожные расстройства врачей неврологического профиля, их коррекция, а так ... плату, возникает стресс в результате ущемления их притязаний. Они испытывают депрессию и чувство безнадежности. Часто это ощущение усугубляется отношением руководителей, которые ...

Диагностические критерии депрессии:

1. Основные: сниженное или печальное настроение; утрата интересов или чувства удовольствия; повышенная утомляемость.

2. Дополнительные: снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и неуверенность в себе; идеи вины и самоуничижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита.

Тяжелая депрессия: три основных проявления и не менее четырех дополнительных.

Депрессия средней тяжести: два основных проявления и три дополнительных.

Легкая депрессия: два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

Чаще всего врач встречается с атипичными проявлениями депрессии и поэтому должен уметь обращать внимание и на них. Это особенно касается тревожных расстройств, которые сочетаются с проявлениями депрессии в 62-95% случаев. Сочетание тревоги и депрессии ухудшает прогноз обоих расстройств.

Дистимия — это хроническое состояние, характеризующееся подавленным настроением в течение большей части дня на протяжении более половины всего периода времени за последние два года. Дистимией страдает до 5% взрослого населения.

Подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных симптомов: сниженный или повышенный аппетит; нарушения сна или повышенная сонливость; низкая работоспособность или повышенная утомляемость; заниженная самооценка; нарушение концентрации внимания или нерешительность; чувство безнадежности.

Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут возникать в любом возрасте, длиться неопределенно долго, им часто предшествует психическая травма.

Имеется множество диагностических шкал, традиционно используемых для скринингового исследования депрессий: шкалы Монтгомери — Асберга (MADRS), MINI, Шихана, Бека, Гамильтона, Готланда. Использование этих шкал для оценки состояния пациента позволяет более точно поставить соответствующий диагноз и направить больного к психотерапевту для углубленного исследования.

Европейское общество профилактики для семейных врачей (EUROPREV) предлагает следующие рекомендации (guidelines) по диагностике и лечению депрессивных и тревожных расстройств.

«Целевая популяция», или группы риска среди пациентов общей практики.

Следует уделять внимание пациентам, которые имеют следующие симптомы или особенности поведения: психопатологические проявления; неспецифические соматические проявления, такие как головокружение, головная боль, парестезии, болевые ощущения неопределенного характера; регулярное употребление психоактивных или нейрофармакологических препаратов и веществ; частые визиты к врачу по разнообразным поводам.

Необходимо знать и помнить, что в течение жизненного периода человека могут возникать и усиливаться влияния социальных факторов, а определенные изменения в жизни могут спровоцировать тревожно-депрессивные расстройства. К таким факторам относятся: потеря родителей (одного или обоих), отделение от родителей, утрата дома и семьи; в подростковом возрасте — отделение от родителей, от семьи, исключение из школы; в периоде, который называется «молодые взрослые» — разрушение брачных отношений, беременность, рождение ребенка-инвалида, потеря работы, потеря родителей; у взрослых и пожилых — уход на пенсию, потеря физических функций, снижение физических способностей, скорбь, траур, потеря или болезнь членов семьи.

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... Замедление мышления, заторможенность мышления – при депрессии, оглушении, астении, стеснительные по характеру пациенты. Патологическая обстоятельность мышления. Клиника: вязкость, тугоподвижность ... токсоманиях, при шизофрении, при органичкских заболеваниях. 90) Психосенсорные расстройства. (метаморфопсии). Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение. Метаморфопсии – искажение ...

Использование интервью с пациентом — важнейшая ступень диагностики тревожно-депрессивных расстройств. Рекомендуется использование шкалы Гольдберга, или GADS — Goldberg’s anxiety-depression scale (шкала тревожно-депрессивных расстройств Гольдберга).

По ней оцениваются лишь те симптомы, которые продолжались более 2 недель.

Шкала «А» — тревога

1. Чувствовали ли Вы себя взвинченным, нервозным, напряженным?

2. Были ли Вы озабочены чем-либо?

3. Ощущали ли Вы раздраженность?

4. Чувствовали ли Вы невозможность расслабиться? (продолжать опрос следует, если получено 2 или более положительных ответов)

5. Беспокоил ли Вас плохой сон, трудности с засыпанием?

6. Не ощущали ли Вы боли в шее, в голове?

7. Не наблюдалось ли у Вас следующих симптомов: дрожания конечностей, покалывания, головокружения, потливости, частого стула?

8. Были ли Вы обеспокоены Вашим состоянием здоровья?

9. Не было ли у Вас сонливости?

Шкала «D» — депрессия

1. Чувствовали ли Вы недостаток жизненной энергии?

2. Не ощутили ли Вы утрату интереса к определенным вещам?

3. Не ощущаете ли Вы потерю уверенности в себе?

4. Не чувствуете ли Вы отчаяние, безнадежность? (продолжайте опрос, если на вышеуказанные вопросы получены положительные ответы)

5. Нет ли у Вас ощущения, что Вам трудно сосредоточиться?

6. Не похудели ли Вы из-за отсутствия аппетита?

7. Вы просыпаетесь утром очень рано?

8. Чувствуете ли Вы заторможенность?

9. Не кажется ли Вам, что по утрам Вы чувствуете себя хуже

Критерии выявления тревожности и депрессии состоят в следующем: о тревожности свидетельствуют четыре и более положительных ответа, о депрессии — два и более положительных ответов.

Если использовалась шкала Гольдберга и были получены результаты, свидетельствующие о тревожности, то рекомендуется провести с пациентом более полную беседу для установления больших и малых критериев тревожно-депрессивных расстройств, согласно МКБ.

К критериям генерализованного тревожного расстройства относятся психическое напряжение, проявляющееся в озабоченности, ощущении нервозности, невозможности сконцентрироваться; физическое напряжение, проявляющееся усталостью, тремором, головной болью напряжения; невозможностью расслабиться; физическое возбуждение, проявляющееся головокружением, потливостью, сухостью во рту, ощущением дискомфорта в области эпигастрия.

Копия 2 распр.нарушения у детей

... четвертой групп. Большинство авторов предлагают проводить коррекцион‑ную работу с аутичными детьми в следующих основных направлениях. 1. Развитие ощущений и восприятия, зрительно‑двигательной ... определять развитию мышечного, осязательного, зрительно‑осязательного восприятия. Если целостное восприятие у ребенка достаточно развито, можно проводить занятия по развитию других психических функций ( ...

Панические атаки — это внезапные необъяснимые приступы тревоги и страха. Они представлены, как правило, физикальными симптомами, такими, как сердцебиение, боль в груди, ощущением обморока, головокружением, чувством нереальности, страха, надвигающейся катастрофы (потери контроля над собой, сердечного приступа, сумасшествия, внезапной смерти).

Возникают внезапно, развиваются стремительно, продолжаются несколько минут. Как правило, пациенты боятся очередного приступа и избегают находиться в том месте, где их настигла предыдущая паническая атака.

Тактика врача общей практики в случае выявления депрессии.

Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи, что существует эффективное лечение депрессии. Депрессия — это не проявление лени или отказа от какой-либо деятельности, это часто встречающееся заболевание.

Дополнительные рекомендации для пациента и членов семьи. Расспросите о возможном риске суицида. Можно ли быть уверенным, что у их родственника нет суицидных мыслей? Возможно потребуется наблюдение за ним со стороны семьи и друзей. «Запланируйте за короткое время какой-либо вид деятельности для пациента, который бы повысил его уверенность в собственных силах.

Объясните пациенту, что он не должен поддаваться пессимистическим идеям и самокритицизму, самоосуждению. Ему не следует предпринимать никаких шагов под воздействием пессимистических мыслей (например, бросить работу или развестись), а также концентрироваться на отрицательных мыслях или чувстве вины.

Если у пациента есть какие-либо симптомы, свидетельствующие о соматических заболеваниях, то подскажите ему, что следует найти связь между ними и его настроением.

Когда последует улучшение, обсудите с пациентом возможные признаки и причины рецидива, поищите способы справиться с новыми возможными симптомами.

Медикаментозная терапия. Подумайте о необходимости назначения медикаментов, если выраженное снижение настроения и потеря интереса к жизни продолжаются более двух недель и если присутствуют такие симптомы, как астения, апатия, расстройства сна, чувство вины или самообвинение, недостаток концентрации, суицидные мысли или мысли о смерти, потеря аппетита, ажитированная речь или движения. Если в прошлом был хороший эффект от определенных препаратов, назначьте их вновь. Пожилому пациенту, или лицу, имеющему сопутствующие заболевания, необходимо подобрать препарат с минимальным количеством побочных эффектов. В случае нарушений сна или при признаках тревожного состояния подберите седативные препараты.

Объясните пациенту, как надо использовать медикаменты. Прием препаратов должен быть ежедневным, но улучшение появится не раньше, чем через 2—3 недели; могут проявиться побочные эффекты, как правило, незначительные, обычно исчезающие через 7-10 дней. Прекращать прием препаратов можно только после консультации с врачом. Надо принимать лекарства в течение как минимум трех месяцев после наступившего улучшения.

Специфика консультирования суицидальных подростков

... психологического консультирования Глава I. Теоретические аспекты психологического консультирования суицидальных подростков .1 Сущность и содержание психологического консультирования Приступая к ... психологической диагностики (интервьюирования, экспериментально-психологического исследования). В итоге пациенту предоставляются результаты анализа, которые должны способствовать разрешению стоящих перед ...

Консультация специалистов назначается, если есть риск суицида. В этом случае надо направить больного к психиатру или госпитализировать. Консультация необходима в случае устойчивой к терапии депрессии. Может потребоваться более интенсивная психотерапия для предотвращения рецидива.

Тактика врача общей практики в случае выявления депрессии.

Необходимая информация для пациента и членов семьи заключается в том, что стресс и чрезмерная озабоченность, загруженность чем-либо могут отрицательно повлиять на физическое и психическое здоровье. Наиболее эффективный способ уменьшить вредное воздействие стресса — это специальные техники, а не седативные препараты.

Дополнительные специфические рекомендации для пациента и членов семьи. Для уменьшения проявлений тревоги надо использовать методы релаксации. Запланируйте какую-нибудь деятельность в качестве отдыха, для свободного времени, для расслабления. Вспомните, что было самым приятным и эффективным отдыхом, что приносило наибольшее удовольствие. Научитесь определять у себя тревожные мысли и постарайтесь их избегать (например, если ребенок задерживается на пять минут из школы, это не значит, что с ним произошел несчастный случай).

В этих случаях может помочь самоубеждение, рациональный подход. Помогите пациенту сформулировать утверждение, опровергающее наиболее частые тревожные мысли (например: «Прошло всего лишь пять минут, как она должна была прийти. Она скоро будет дома»).

Стуктурирование проблемы может помочь пациенту справиться со стрессом и не впадать в состояние тревоги и озабоченности. Научите пациента определять проблему и решать ее шаг за шагом.

Очень эффективно повышение физической нагрузки, регулярные физические упражнения. Медикаментозная терапия может быть назначена, если выявлены тяжелые проявления тревожного расстройства. Назначать седативные препараты нужно не более чем на две недели, предпочтительнее диазепам на ночь. Более длительное использование может повлечь привыкание и рецидив клинических проявлений после прекращения лечения.

Направление на консультацию специалиста может быть предпринято, если симптоматика удерживается более трех месяцев.

При фармакотерапии депрессии применяют антидепрессанты. Антидепрессанты разделяют по клиническому эффекту:

— преимущественно седативный (амитриптилин, доксепин, леривон);

— преимущественно стимулирующий (аурорикс, бупропион, флуоксетин, пиразидол);

— сбалансированный (мапротилин, коаксил, феварин, ципрамил).

К лечению депрессий могут быть подключены и нейролептики с антидепрессивным действием: флюанксол, терален.

Нелекарственные методы воздействия на депрессию позволяют сформировать программу профилактических мер, главной из которых будет предоставление человеку еще на стадии предболезненного расстройства возможности высказывать свои мысли и чувства и разобраться в себе.

Тесты Введение в общую психологию Донцов

... рассматривает(выбор наиболее правильного ответа) ... +характерные фактически для всех людей проявления психических процессов, состояний, свойств личности, а также общие характеристики человеческой ... волевая регуляция личностью собственной деятельности», «социализация личности» + «содержание и определения основных понятий раздела ”психология личности„», «потребности, мотивация и мотивы личности», « ...

Психотерапия. Очевидно, что только врачи-психиатры имеют достаточно времени для выявления и оценки выраженности симптомов заболевания, продолжительных и регулярных бесед с больными, индивидуального подбора адекватного метода психотерапии. Врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психиатрической помощи, поскольку психотерапевтические методы высокоэффективны, хорошо воспринимаются больными.

В основе поведенческой психотерапии лежит намеренное предъявление больному условного раздражителя, который, например, напоминает ему о первом приступе паники (многолюдное место, сильный шум).

Со временем эта реакция (панического страха, стремление спрятаться в доме) становится привычной, а затем ослабевает или полностью исчезает. Таким образом, цель врача — добиться психологической десенсибилизации, оставаясь вместе с больным в момент панического приступа, успокаивая больного, помогая ему расслабиться и оценивая выраженность тревоги до и после каждого сеанса психотерапии.

Когнитивная поведенческая (рациональная) психотерапия — это более тонкий метод. Цель когнитивной психотерапии заключается в устранении «негативного мышления» и заниженной самооценки (больной считает, что он некомпетентен, глуп, некрасив).

Социальные факторы. Врач общей практики не способен повлиять на ситуацию в семье и доме больного. Переезд страдающей агорафобией матери-одиночки в уютный дом с садом, в тихом пригороде, с приветливыми соседями и хорошо отлаженной системой социальной помощи — несбыточный мираж. Тем не менее, нередко именно эти аспекты жизни больного определяют выбор адекватного метода лечения.

Нарушения психического здоровья (депрессии, суицидные намерения) у детей и подростков

Депрессия представляет значительную проблему для здоровья детей и подростков. Распространенность депрессий у детей и подростков составляет 19%. К факторам риска возникновения депрессии у детей и подростков относятся: словесное, физическое или сексуальное насилие; смерть любимого человека или частые разлуки с ним; депрессия в семейном анамнезе (особенно у родителей), изоляция, беременность, низкий социально-экономический статус, гомосексуализм умственная отсталость; нарушения, связанные с дефицитом внимания; возбудимость, хронические заболевания.

Осложнения депрессии у детей и подростков включают в себя плохую успеваемость, неблагоприятные отношения со сверстниками, употребление алкоголя и наркотиков, промискуитет, беременность, психические заболевания и суицидные действия.

У девушек в препубертатном периоде обнаружено снижение самооценки, а также академической успеваемости. По сравнению с мальчиками девушки-подростки испытывают больший стресс, в 2 раза чаще находятся в депрессии, в 4-5 раз чаще совершают суицидные действия. Депрессия у девушек часто связана с отрицательным восприятием своего тела и внешности. Неудовлетворенность своим телом и отклонения в пищевом поведении встречаются у девушек-подростков во много раз чаще, чем у юношей. Во всех развитых странах происходит увеличение количества случаев суицидных действий, в том числе у подростков. По данным ВОЗ, в год в мире происходит 0,5 млн самоубийств и еще 7 млн попыток к нему. В США суицид занимает третье место среди причин смерти лиц в возрасте 15-24 лет и шестое — у детей в возрасте 5-14 лет.

Лекция VII. Депрессии у детей и подростков

... и подростковом возрасте и омоложении суицидального поведения (вплоть до дошкольного возраста). Депрессии у детей и подростков с трудом распознаются, во-первых, из-за того, что смешиваются с ... только созревающей или зрелой личности, а признаки угнетения и печали не признавали проявлениями депрессии в детстве. Несмотря на то, что с тех пор в специальной психиатрической ...

В России до 13 лет суицидная активность мала, в 14-15 лет она резко возрастает и максимальна в 16-19 лет. Подростки склонны к повторению суицидных попыток и, особенно, суицидных демонстраций. Это способ обратить на себя внимание, способ протеста. Смерть представляется легкой и красивой возможностью решить все проблемы.

Самоубийство подростков должно рассматриваться в связи со всеми семейными отношениями и социальными условиями. Очень важно учитывать ранимость этой категории населения. Погибшие дети могут быть из внешне благополучных семей. Однако до 92% суицидов прямо или косвенно связаны с неблагополучием в семье.

Ухудшение социально-экономических условий в стране вызывает чувство безнадежности и способствует развитию стрессовых состояний, гнева, разочарования, что может вести к суицидальным попыткам.

Причины суицидных действий чаще всего — это ощущение своей ненужности родителям, нестабильность семейного окружения, непонимание в семье, неспособность преодолеть тяжелый эмоциональный конфликт, в том числе потеря авторитета, сексуальные темы, вызов семье в ответ на высокую требовательность. Жестокое обращение взрослых и сверстников, конфликты в школе, трудности, связанные со школой; проблемы в отношениях с друзьями, чаще противоположного пола, также могут стать причиной попытки к самоубийству. Возможны психические нарушения типа «голосов», уговаривающих молодых людей совершить суицид, психическое возбуждение на фоне приема алкоголя и наркотиков, аутодеструкция — жестокое, саморазрушающее поведение подростка по отношению к себе.

Врача должны насторожить такие, как возможные предвестники суицида, как длительное возбуждение, драки в школе или антисоциальное поведение; постоянные высказывания о своей ненужности в семье или неспособности к учебе; повышенная пугливость, энурез, бегство из дома или проживание вне дома; злоупотребление лекарственными препаратами и алкоголем; отдаление от родителей. Факторами риска для возникновения суицидной попытки являются также акцентуации характера (замкнутость, ранимость), депрессии в анамнезе или в настоящем состоянии; психические заболевания в семье, злоупотребление алкоголем, социальная изоляция, нетрадиционная сексуальная ориентация (суицидов среди гомосексуалистов в 3 раза больше, чем в подростковой популяции), предшествующие суицидные попытки. Неблагополучная, асоциальная семья, насилие в семье, употребление алкоголя или наркотиков родителями, наличие дома оружия также признаны факторами риска суицидов.

Специалисты Американской педиатрической академии утверждают, что характеристика поведения должна быть обычным компонентом в оценке здоровья детей и подростков. Подростков и их родителей следует расспрашивать о наличии суицидных мыслей или действий. Всех подростков следует ежегодно спрашивать о поведении и эмоциях, подозрительных на рецидивирующую или острую депрессию или на риск суицида. Родителям или другим взрослым опекунам подростков с суицидными намерениями следует рекомендовать хранить оружие и опасные для жизни медикаменты в местах, им не доступных.

Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания

... синдрома, но пока прямых ее доказательств не получено. Основные проявления гиперкинетического расстройства с дефицитом внимания Основными симптомами являются нарушение внимания и чрезмерная активность. Для ... у детей с агрессивностью и двигательной расторможенностью, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также ...

К диагностическим признакам депрессии относятся:

— подавленное или раздраженное настроение;

— заметное снижение интереса к жизни или неудовлетворенность ею;

— значительное снижение или прибавка в массе тела, не вызванные изменением диеты;

— бессонница или сонливость;

— психомоторное возбуждение или заторможенность;

— усталость или утрата энергичности;

— чувство никчемности, избыточной или неадекватной вины;

— снижение способности мыслить, сосредоточиться; нерешительность;

— повторные мысли о смерти, повторные суицидные намерения.

Наличие любого фактора риска или симптома должно заставить врача провести тщательное обследование подростка. Для оценки состояния подростка и решения вопроса о лечении необходимо своевременно обращаться к психиатру.

Врачи должны хорошо представлять факторы риска суицидных намерений. Пациента следует прямо спросить о наличии у него суицидных мыслей, о планах суицида, после чего немедленно направить к психиатру. Родителям следует разъяснить серьезность ситуации.

Хорошо известно, что депрессия/тревожные расстройства часто сочетаются с соматическими заболеваниями (мозговой инсульт, хронические заболевания кишечника, сердечно-сосудистые или легочные заболевания), более того, эффективная терапия одного заболевания может облегчить течение другого.

Преодоление стресса, связанного с вредными привычками

Сходство поведенческих привычек курения и употребления алкоголя в преодолении стресса. Во многих случаях для снятия тревожных и раздражающих стрессовых реакций люди склонны прибегать к приему медикаментов или к употреблению психоактивных веществ различной природы. Существует ложное мнение, что курение, в частности содержащийся в табачном дыме никотин, обладает седативным действием. На самом деле никотин вызывает парадоксальный эффект — стимулирует нервную систему, что повышает чувствительность нервных окончаний в мышцах и соответственно их расслабление. Вот почему такие разноречивые мнения курящих, когда их спрашивают, что «полезного» они получают от курения — одним курение помогает расслабиться, другим — сосредоточиться, стимулирует. Те курильщики, которые испытывают чувство расслабления от курения, часто после отказа от курения возвращаются к этой вредной привычке, а провоцирующим фактором этого возврата оказывается стресс.

Алкоголь также выступает в качестве расслабляющего фактора в стрессовых ситуациях. Нет ничего странного в том, что в одних и тех же условиях люди и пьют, и курят.

В обществе большинства западных стран, США как курение, так и чрезмерное потребление алкоголя порицается. В России к курению относятся все еще терпимо. Только начинаются движения за моду некурения и неупотребления алкоголя.

В контексте управления стрессовыми ситуациями и курением табака важно учитывать причины курения как факторы, управление которыми поможет преодолеть более эффективно тягу и возврат к курению. Ведение дневника с подробными записями выкуриваемых сигарет и анализом причин, условий, помех курения помогает осознанно принимать решения и действовать. Однако необходимо помнить традиционные особенности — если пациенты не используют метод ведения дневников, этот фактор может оказаться для них дополнительным стрессором, поэтому необходимо искать альтернативы ведения дневниковых записей. Можно посоветовать, например, менять привычное место сигарет, зажигалки, пепельницы. При этом для курящего факт выкуривания каждой сигареты становится заметным, помогает оценить потребность в каждой (или почти каждой) сигарете, оценить эту необходимость для себя как с точки зрения физиологической тяги, так и с точки зрения психологической зависимости. При выборе курильщиком постепенного способа отказа от курения рекомендуется выделить психологически зависимые сигареты, и стараться исключать в начале их (например, сигареты после кофе), а затем уменьшать выкуривание утренних сигарет и других, к которым курящий испытывает трудно преодолимое влечение.

Стресс и алкоголь. Контролируемое потребление алкоголя

Многие методы контроля за привычкой к курению могут быть применены и для самооценки привычки употребления алкогольных напитков.

Конечно, ведение дневниковых записей и их последующий анализ считается наиболее действенным методом выявления проблемы, принятия решения и выбора реальных шагов и действий. Этот подход предпочтителен.

Этапы контролированного потребления алкоголя (С. Гремлинг и С. Ауэрбах, 2002):

• самооценка. Наиболее удобный способ — ведение дневника. Как альтернатива — самоанализ каждого конкретного случая потребления алкогольных напитков (что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас)
• выбор случаев (ситуаций) которые вы хотели бы изменить
• оцените факторы этих случаев (ситуаций) — что, как, когда, с кем, почему, что можно было изменить, что зависело от вас
• проранжируйте факторы, способствовавшие выпивке, которая для вас была нежелательной (по разным причинам) по степени силы влияния на данных конкретный случай выпивки
• постарайтесь исключить наиболее провоцировавшие выпивку факторы, постепенно уменьшая частоту и дозу употребления алкогольных напитков
• постройте свой индивидуальный план. Определите цель и поощрения, которые доставят вам приятное в случае достижения цели.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия

1. Основной диагностический критерий депрессии:

1. снижение способности к концентрации внимания;
2. заниженная самооценка и неуверенность в себе;
3. идеи вины и самоуничижения;
4. утрата интересов или чувства удовольствия;
5. мрачное пессимистическое видение будущего;
6. суицидные мысли или действия;
7. нарушения сна;
8. нарушения аппетита.

2. Дополнительный диагностический критерий депрессии:

1. сниженное или печальное настроение;
2. утрата интересов или чувства удовольствия;
3. суицидные мысли или действия;
4. повышенная утомляемость.

3. Критерии тяжелой депрессии:

1. три основных проявления и не менее четырех дополнительных;
2. два основных проявления и три дополнительных;
3. два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

4. Критерии легкой депрессии:

1. три основных проявления и не менее четырех дополнительных;
2. два основных проявления и три дополнительных;
3. два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

5. Критерии депрессии средней тяжести

1. три основных проявления и не менее четырех дополнительных;
2. два основных проявления и три дополнительных;
3. два основных проявления и два дополнительных, а их продолжительность должна составлять не менее двух недель.

6. Назовите опросник для выявления депрессивных расстройств

1. тест Ридера
2. тест Холмса-Рея
3. тест Спилбергера-Ханина
4. тест Бека

7. Назовите опросник для выявления тревожных расстройств

1. тест Ридера
2. тест Холмса-Рея
3. тест Спилбергера-Ханина
4. тест Бека

8. Стресс утраты чаще приводит

1. А) к депрессивным синдромам
2. Б) к развитию тревожных расстройств

9. Стресс угрозы (угрозы быть покинутым, угрозы измены, тяжелой болезни и др.) чаще вызывает

1. депрессивные синдромы
2. развитие тревожных расстройств

10. Наличие депрессии у беременной женщины является показанием направления на консультацию психиатра

1. Да
2. Нет

Ситуационные задачи по теме

Задача № 1

Пациентка Е-ва Г.П., 48 лет. Основная жалоба на головную боль, из-за чего пациентка старается лечь в темной тихой комнате и при этом принимает до 3-5 таблеток в день различных анальгетиков. Также выяснено, что больная плохо засыпает (в голове крутятся различные мысли), просыпается с чувством, что плохо отдохнула, с трудом заставляет себя что-либо делать, чувствует себя больной, уставшей, часто плачет. Из-за болезни уволилась с работы, сидит дома.

Вышеописанная симптоматика – в течение 3-х лет. Неоднократно обследовалась и лечилась у невролога амбулаторно и в стационарах города. По результатам ЭЭГ, ЭхоЭГ, допплероскопии сосудов головы и шеи, КТ головного мозга (делала трижды) и МРТ головного мозга (делала дважды) – данных за органическую патологию мозга не выявлено. Лечение ноотропами, препаратами для улучшения мозгового кровообращения (кавинтон, циннаризин и т.п.) давали незначительный эффект.

Года 3 назад у пациентки был заподозрен cancer uteri, оперативное лечение проводилось в КОД. Однако на операции и по результатам гистологического исследования диагноз: cancer uteri не подтвердился. Была проведена надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы, яичники оставлены. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Спустя 2-3 месяца после операции женился сын и с женой стал жить вместе с пациенткой, ее мужем и другим сыном.

Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Акроцианоза нет. Нормостеник. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 64 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Отеков на ногах нет. Нистагм, асимметрия лица не выявлены. В позе Ромберга устойчива.

Тест Бека – 25 баллов.

1. Какое пограничное психическое расстройство у данной пациентки?
2. О чем говорит результат теста Бека?
3. Какая помощь показана пациентке?
4. С учетом того, что пациентка работает, какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты?
5. Как долго должна проводиться терапия?

Задача № 2

Больная Г., 40 лет, попала в автомобильную катастрофу и весь предшествующий год находилась под наблюдением врача. Во время аварии она получила травму и была доставлена в госпиталь бригадой скорой помощи. Больная прошла курс психотерапии, принимала обезболивающие средства, однако продолжала жаловаться на головную боль. В настоящее время Г. жалуется на повышенную нервозность. Она часто плачет, боится выходить из дома и плохо спит, часто беспокоят ночные кошмары, панически боится пользоваться автомобилем, т.к. ее преследует мысли о возможной аварии. Находясь в шумных местах с интенсивным движением, больная несколько раз испытывала приступы паники. Потеряла в весе.

При разговоре Г. напряжена и постоянно возвращается к аварии. Больная выкуривает около 30 сигарет в день, но общий анализ крови без изменений.

Два года назад больная Г. получала терапию антидепрессантами, кроме того, около 12 лет назад после смерти бабушки у нее, по-видимому, наблюдался депрессивный эпизод. Она никогда не обращалась за помощью к психиатру и не имела соматических заболеваний.

У Г. 3 детей, разведена. Водитель попавшей в аварию машины был в то время ее другом и в настоящее время чувствует себя хорошо.

Пациентка отказывается принимать антидепрессанты и обращаться за консультацией психиатра. Г. уверена, что на этот раз у нее другие проблемы.

1. Поставьте диагноз.
2. Тактика ведения пациентки.
3. Какое лечение показано пациентке?
4. С учетом того, что пациентка работает, какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты.
5. Как долго должна проводиться терапия.

Задача № 3

Больной С., 70 лет, постоянно жалуется на боли, по ночам спит не более 3 часов, во время беседы раздражителен и нервозен, его беспокоит даже небольшая слабость в руках.

Шесть месяцев назад проведена операция аортокоронарного шунтирования. Через месяц после операции С. пришел на осмотр в крайне подавленном настроении, жаловался на постоянное чувство усталости и сожалел, что согласился на операцию. У больного отмечались многочисленные соматические симптомы, однако результаты всех лабораторных и инструментальных исследований находились в пределах нормы. Больному были назначены антидепрессанты, но первый был неэффективен, а второй — вызывал выраженные побочные эффекты даже на фоне минимальной дозы, и, как следствие, С. отказался его принимать. Больной, естественно, получает большое количество других лекарственных средств, включая варфарин, дигоксин и фуросемид.

В семейном анамнезе нет указания на психические расстройства. С. до выхода на пенсию активно работал, умеренно курит, но никогда не злоупотребляет алкоголем. Живет один, никогда не был женат.

С тех пор, как умерла его сестра, которая тоже имела сердечно-сосудистое заболевание, С. постоянно обращается за помощью к врачам и в связи с тревожащими его симптомами неоднократно находился в отделении неотложной помощи.

1. Что явилось причиной психических нарушений?
2. Дайте определение психических нарушений.
3. Чем опасны развившиеся психические нарушения?
4. Какие мероприятия дополнительно показаны пациенту?
5. Какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты, учитывая соматическое заболевание?

Задача № 4

Больная А.В., 24 года, обратилась к участковому терапевту. Жалуется на головные боли, колющие боли в области сердца, сердцебиение, подавленность, плаксивость, раздражительность, апатию, ощущение вялости и разбитости, сонливость. Её беспокоит также отсутствие эмоций по отношению к новорожденному сыну, испытывает чувство вины и собственной никчемности.

Из анамнеза. Появление вышеописанных жалоб отмечает последние 8 месяцев. Восемь месяцев назад родила сына. Роды были сложными с незапланированным кесаревым сечением, а ребенок в первый же день попал в реанимацию и пролежал там около месяца. В период болезни сына пациентка испытывала постоянную тревогу за его жизнь, часто доходившую до приступов паники, во время которых усиливалось сердцебиение, появлялись одышка, слабость, потливость, учащенное мочеиспускание. Несмотря на то, что состояние сына постепенно нормализовалось, врачи не высказывали опасений за его жизнь и здоровье, и ребенок находился дома, у пациентки — постоянная подавленность, апатия, раздражительность, «хотелось спать и есть». Испытывала чувство разочарования в материнстве и ребенке, т.к. ожидала «идеальных родов» и «идеального ребенка». Обязанности по уходу за сыном переложила на мать и мужа, отказывается вставать к ребенку, не реагирует на его плач, стремится меньше времени проводить с малышом, решила перевести его на искусственное вскармливание (при том, что во время нахождения ребенка в стационаре кормила его грудью).

Начались разногласия с мужем, каждая ссора переходила в скандал с истериками. Высказывает мысли о том, что она плохая мать, не может ухаживать за ребенком, не испытывает чувства любви к мужу и сыну, что «лучше умереть и не портить никому жизнь».

1. Ваш предположительный диагноз.
2. Тактика участкового терапевта.
3. Какой препарат надо назначить пациентке.
4. С учетом того, что пациентка может находиться на амбулаторном лечении, какими свойствами должны обладать назначаемые препараты.
5. Как долго должна проводиться терапия.

Задача № 5

Больной К., 60 лет, поступил в стационар в связи с сильными болями в области сердца. При обследовании был выявлен острый инфаркт миокарда и больной был помещен в блок интенсивной терапии, а после стабилизации состояния переведен в отделение общей кардиологии. У больного отмечается снижение настроения, тревога за свое здоровье. Нарушился сон: боится заснуть и умереть во сне. Не знает, как ему себя вести: что можно и что нельзя есть, пить и т. п. Постоянно спрашивает врача и персонал, что с ним будет дальше. При расспросе выяснилось, что пациент до поступления в отделение был здоров, работал и особенно не обращал внимания на свое здо­ровье. По характеру ответственный, исполнительный, тревожно-мнительный. Лежа в отделении, вспоминал всех родственников и знакомых, умерших от инфаркта миокарда. Вспомнил, что его наследственность отягощена сердечно-сосудистой патологией и что отец умер примерно в том же возрасте от острой сердечной недостаточности. Фиксирован на своем состоянии и своих переживаниях. Хочет поправиться, однако ничего не делает для этого.

1. Что явилось причиной психических нарушений?
2. Дайте определение психических нарушений.
3. Чем опасны развившиеся психические нарушения?
4. С каким действием предпочтительно выбрать психотропные препараты?
5. Какими свойствами не должны обладать назначаемые препараты, учитывая соматическое заболевание?

7. Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой:

А. Список тем УИР

1. Депрессии у женщин.
2. Депрессия у детей и подростков.
3. Тревожно-депрессивные расстройства у пожилых.
4. Маскированные депрессии.
5. Диагностика тревожно-депрессивных расстройств на приеме у врача общей практики.

Б. НИРС:

1. Среди Ваших знакомых выделите группу лиц, у которых по Вашему мнению нельзя исключить тревожно-депрессивное расстройство;
2. Протестируйте этих пациентов;
3. Проанализируйте полученные результаты;
4. Напишите рекомендации, которые Вы предложили пациентам для профилактики тревожно-депрессивных расстройств.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

Обязательная литература

1. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): практ. руководство.// М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2005 -999с.

2. Артюхов И.П., Капитонов В.Ф., Модестов А.А., Новиков О.М. Семейная медицина. Социально-гигиенические проблемы //Новосибирск: Наука, 2006 – 360с.

3. Клеменков С.В., Петрова М.М. Поликлиническая терапия //Красноярск: ООО «Версо» 2007. – 504с.

Дополнительная литература

1. Медицинская профилактика. Современные технологии: руководство / Под ред. А.И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 232 с.

2. Гаджиев Р.С. Врач общей практики (семейный врач): Медико-профилактические и организационные аспекты //Москва: Медицина, 2005. – 544 с.

3. Психология здоровья / Под ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: Питер, 2006.- 607 с.

4. Общая врачебная практика по Дж. Нобелю: Уч. пособие в 4-х томах //М: Практика, 2005

5. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных / Ред. А.А. Баранов, Ю.Н., Беленков и Е.И. Гусев //Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2005 – 900с

6. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов //М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006 – 376с

7. Руководство по клиническому обследованию больного для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (Редк. А.А. Баранов, И.Н. Денисов, В.Г. Ивашкин и Н.А. Мухин) //Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2006 – 648с

8. Судаков К.В., Умрюхин П.Е. Системные основы эмоционального стресса, ГЭОТАР-Медиа.- 2010 — 112 с.

9. Шкарин В.В. Социальный стресс и медико-демографический кризис в России, 2006 — 160 с.

10. Здоровый образ жизни: методологические, социальные, биологические, медицинские, психологические, педагогические, экологические аспекты, 2007 — 144 с.

Электронные ресурсы:

1. БД Медицина
2. БД МедАрт
3. Ресурсы Интернет

1