Методические указания 54

метки: Лечение, Диагноз, Сердце, Жизнь, Расстройство, Изменение, Сосудистый, Тахикардия

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ПО

Кафедра внутренних болезней №1

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 8

ТЕМА: «Нейроциркуляторная дистония»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № _ от « _» 2014 г.

протокол № _ от «_ » 2014 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., проф. __________________Демко И.В.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель :

д.м.н. , доц. __________________ Шестерня П.А.

Красноярск

2014

1. Занятие № 8

Тема: «Нейроциркуляторная дистония».

2. Форма организации занятия:клиническое практическое занятие.

3. Значение изучения темыНейроциркуляторная дистония (НЦД) является достаточно распространенной патологией, с которой на практике сталкивается врач любой специальности. Сложно говорить о истинной распространенности НЦД в популяции ввиду отсутствия единых и четких диагностических критериев. Важность занятия обусловлена, прежде всего, необходимостью проведения дифференциальной диагностики со многими заболеваниями: ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, ревмокардитом, миокардитами, кардиомиопатиями и др.

4. Цели обучения:

Цели обучения:

— Общая цель: подготовить квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики нейроциркуляторной дистонии.

Изучение данной темы направлено на формирование у обучающихся следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций: — ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-20, ПК-21,ПК-22,ПК-23.

Диагностика интереса к обучению у младшего школьника

... к семинарам и экзаменам по теме «Развитие младшего школьника». Глава 1. Диагностика интереса к обучению у младшего школьника 1.1. Исторический анализ проблемы активизации интереса к ... для полноценного развития младшего школьника. Цель исследования - изучить особенности формирования интереса к обучению у младших школьников. Объект исследования - процесс познавательного развития ребенка. В качестве ...

— Учебная цель:

• Знатьосновные вопросы этиологии и патогенеза НЦД, профилактику, диагностику и лечение; основы фармакотерапии, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы немедикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного контроля.
• Уметь: получить информацию о заболевании, применить объективные методы обследования больного, выявить признаки заболевания; провести дифференциальную диагностику, обосновать клинический диагноз, план и тактику ведения больного;
• Владеть: навыками оценки электрокардиограмм и результатов ВЭМ.

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

1. Как изменяются размеры сердца при НЦД?

1) не изменяются.

2) увеличиваются влево.

3) увеличиваются вправо.

4) отмечается изолированное увеличение левого предсердия

5) тотальное увеличение всех отделов сердца

2. Какая группа препаратов в основном используется для лечения гиперкинетического синдрома при НЦД?

1) β-адреноблокаторы.

2) Симпатолитики.

3) Анальгетики.

4) Транквилизаторы.

5) Глюкокортикостероиды

3. Каковы причины парестезий, судорожных подергиваний в пальцах рук и стоп при НЦД?

1) Гипокалиемия.

2) Гиперкалиемия.

3) Гипервентиляция и алкалоз.

4) Гипермагниемия и гипернатриемия.

5) Метаболический ацидоз.

4. Какое из перечисленных заболеваний не имеет склонности к прогрессированию?

1) Стенокардия.

2) НЦД.

3) Гипертоническая болезнь.

4) Инфаркт миокарда.

5) Кардиомиопатия.

5. Принципы лечения НЦД?

1) Нормализация режим труда и отдыха.

2) Немедикаментозное лечение (физиотерапия, аутотренинг и др.).

3) Медикаментозная терапия.

4) Санаторно-курортное лечение.

5) Нормализация режим труда и отдыха, немедикаментозное лечение, медикаментозная терапия, санаторно-курортное лечение.

6. Клинические проявления синдрома респираторных расстройств?

1) Чувство нехватки воздуха.

2) Неудовлетворенность вдохом.

3) Потребность периодически делать глубокие вдохи.

4) Экспираторная одышка.

5) Чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, потребность периодически делать глубокие вдохи

7. Клинические признаки тяжелого течении НЦД?

1) Стойкие и множественные клинические симптомы.

2) Упорный болевой синдром.

3) Нуждаются в лекарственной терапии.

4) Трудоспособность утрачена или снижена.

5) Стойкие и множественные клинические симптомы, упорный болевой синдром, нуждаются в лекарственной терапии, трудоспособность утрачена или снижена.

8. Клинические признаки средне-тяжелого течении НЦД?

1) Стойкие кардиалгии.

2) Множественность симптомов.

3) Стойкие кардиалгии, множественность симптомов, трудоспособность сохранена, медикаментозная терапия необходима.

4) Медикаментозная терапия необходима.

Лечение в психиатрии

... дофаминав префронтальной коре. Кроме того купируется вызванное стрессом возбуждение ГГН системы. Классификация антидепрессантов по фармакологическому действию: Стимулирующие антидепрессанты: Имипрамин (мелипрамин, тофранил, ... рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К ...

5) Трудоспособность сохранена.

9. Какие изменения на ЭКГ характерны для НЦД?

1) Уширение комплексов QRS.

2) Депрессия сегмента ST.

3) Подъем сегмента ST.

4) Высокие остроконечные зубцы Т или инверсия зубцов Т.

5) Признаки увеличения левого предсердия.

10. Диагностические критерии симпато-адреналового криза при НЦД?

1) Сердцебиение и перебои в работе сердца.

2) Сердцебиение и перебои в работе сердца, повышение температуры тела, повышение АД, приступ заканчивается так же быстро, как и начинается.

3) Повышение АД.

4) Приступ заканчивается так же быстро, как и начинается.

5) Повышение температуры тела.

5.2. Основные понятия и положения темы

Определение.НЦД – вазомоторное нарушение функционального характера, сопровождающееся дискоординированными реакциями в различных участках сосудистой системы. Изменения вегетативной сосудистой реакции могут возникать на различном уровне и в неодинаковой степени как в пределах ЦНС, так и в периферических нервных структурах. Вовлеченность в этот процесс симпатического и прасимпатического отделов нервной системы индивидуально варьирует.

Историческая справка.Врачи далекого прошлого наблюдали больных с функциональной патологией сердца. Однако данная патология, несмотря на довольно широкое ее распространение, долгое время находилась вне их внимания. Впервые о функциональной патологии сердца заговорили в конце 19-го века. В 1871 г.DaCostaподробно описал клиническую картину «возбудимого сердца» (синдром Да Коста).

Не обнаруживая при физикальном исследовании никаких патологических признаков со стороны сердечно-сосудистой системы, но отмечая явную связь с нервно-психическими факторами заболевание в разные годы называли: «невроз сердца», «синдром раздраженного сердца», «сердечно-сосудистый невроз», «нейро-циркуляторная астения» и др. Термин «нейроциркуляторная дистония» предложен в 1948 г. Н.Н. Савицким, исходя из потребностей врачебно-экспертной практики.

Распространенность.Нейроциркуляторная дистония — распространенная форма патологии, наблюдаемая преимущественно у детей старшего возраста, подростков и молодых лиц, значительно реже у лиц старше 40 лет. Статистика нейроциркуляторной дистонии затруднена прежде всего из-за недостаточно однородных подходов к критериям диагноза и его терминологии (очень часто понятия «нейроциркуляторная дистония» и «вегетативно-сосудистая дистония» на практике неправомерно используют как синонимы).

Этиология и патогенез. Причины НЦД многообразны, но среди них отсутствуюторганические поражениянервной и эндокринной систем. У детей и подростков имеется несовершенство регуляции вегетативных функций и неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы на психическую и физическую нагрузку. Этим объясняется наиболее частое возникновение НЦД в периоды ускоренного роста, в препубертатном и пубертатном периодах.

Причинами нейроциркуляторной дистонии могут быть воздействия окружающей среды и особенности образа жизни: гиподинамия, астения после тяжелых инфекционных болезней, переутомление, недосыпание, психические и физические, в т.ч. спортивные, перенапряжения, воздействие на организм вибрации, производственных шумов, полей высокой частоты, длительное пребывание в искусственной атмосфере (например, в подводной лодке), курение.

Раздел «Физиология сенсорных систем»

... Обонятельный анализатор. Строение обонятельного эпителия. Обонятельные рецепторы. Кодирование информации в обонятельной системе.  роль хеморецепция играет в жизни человека, предоставляя ему жизненно необходимую ... инф данный нейрон. Сенс образ - субъективное проявление объективной работы рецепторов. Типы торможения в сенсорных центрах разных уровней. Принципы двусторонней симметрии и разделения ...

Вызывающие НЦД факторы

• Острые и хронические психоэмоциональные и социально-бытовые стрессовые ситуации;
• Воздействие физических и химических факторов (гиперинсоляция, повышенная температура окружающей среды, ионизирующая радиация, вибрация и другие отрицательно влияющие производственные факторы);
• Хроническая алкогольная и табачная интоксикация;
• Гиподинамия;
• Дисгормональные расстройства, наблюдающиеся в пубертатном и зрелом возрасте;
• Умственное и физическое переутомление;
• Черепно-мозговая травма.

Предрасполагающие к развитию НЦД факторы

• Наследственно-конституциональные особенности организма, в частности функциональная недостаточность или чрезмерная реактивность структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы;
• Психологические особенности личности (неуверенность в себе, ощущение своей неполноценности, безынициативность и безволие, отсутствие целеустремленности, пессимизм, необщительность, замкнутость, склонность к депрессии);
• Плохие социально-экономические условия;
• Образ жизни и отдыха (неупорядоченный режим труда и отдыха; многолетнее отсутствие отпуска; ненормированный рабочий день; недостаточный сон; частые ночные смены и дежурства; проживание в условиях постоянного воздействия шума, вибрации; конфликтные отношения с соседями; гиподинамия и т.д.).

Участие эндокринной дисфункции является постоянным и, как правило, ведущим в патогенезе НЦД. Основой является рассогласование всех звеньев регуляции вегетативных процессов. У ряда больных это отражается в клинически обнаруживаемом преобладании вагусного или симпатического тонуса — соответственно ваготонии или симпатикотонии. Чаще формируется более сложный дисбаланс между адренергической и холинергической системами регулирования, а так же нарушения взаимодействия между ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. При длительном рассогласовании регулирующих систем данное состояние может закрепляться на уровне коры головного мозга, становясь автономными механизмами патогенеза НЦД и причиной ее стабилизации. Расстройства деятельности ЦНС отражаются не только в различных вегетативных дисфункциях, но и психоэмоциональных реакциях, их «вегетативной окраске», нарушениях сна, поведения, что формирует картину, сходную с наблюдаемой при неврозах.

В системе кровообращения нарушения регуляции реализуются изменениями сердечного выброса и сосудистого тонуса, с утратой физиологического соответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением кровотоку, что проявляется патологическими изменениями АД. Реже формируются, как правило, стереотипные пароксизмальные сердечно-сосудистые и другие вегетативные расстройства: пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, приступы головной боли, локализующиеся в одной половине головы, адренергические кризы и др.

Вегето-сосудистая дистония: причины, симптомы и лечение

... -сосудистой дистонии: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный. Кардиальный тип – жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда ... Иначе это заболевание называют нейроциркуляторной дистонией, или неврозом сердца. Синдром вегетососудистой дистонии (ВСД) врачи диагностируют едва ли ... повышение артериального давления, которое почти у половины больных не сочетается с изменением самочувствия и ...

Классификация. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.П. Никитиным (1962) и Н.Н. Савицким (1964), согласно которой выделяют три типа НЦД: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный.

Тип дистонии:

• кардиальный,
• гипотонический,
• гипертонический.

Доминирующий клинический синдром:

• кардиалгический,
• синдром респираторных расстройств,
• вегото-дистонический синдром,
• синдром нарушения терморегуляции,
• астено-вегетативный синдром.

Фаза заболевания:

• обострение,
• клинико-функциональная ремиссия.

Степень тяжести в зависимости от клинических проявлений и наличия приступов пароксизмов:

• легкая,
• средняя,
• тяжелая.

Клиника. Выраженность субъективных и объективных проявлений НЦД колеблется в широких пределах: от моносимптомного, нередко наблюдаемого при гипертензивном типе нейроциркуляторной дистонии (повышение АД при отсутствии жалоб), до развернутой картины неврозоподобного состояния с обилием жалоб неспецифического характера и объективных признаков вегетативной дисфункции, которые могут быть одинаковыми у больных с разными типами НЦД.

При развернутой картине неврозоподобного состояния в жалобах больных преобладают признаки астении — повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, поверхностный («чуткий») сон, нередко с яркими сновидениями, общая или локальная (подмышечная, ладонная) потливость, иногда нестойкий субфебрилитет. При этом, как правило, отмечаются различные неприятные ощущения в области сердца (кардиалгии, чувство пустоты в груди и др.) или других частях тела, головная боль (вне связи с изменениями АД), иногда неудовлетворенность вдохом – чувство нехватки воздуха, заставляющая больных произвольно усиливать дыхание, что может приводить к развитию синдрома гипервентиляции вплоть до обмороков.

Признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы выявляются примерно у трети больных с любым типом НЦД. Пациенты жалуются на ощущение сердцебиений, значительно реже на перебои в работе сердца (в этих случаях объективно определяется суправентрикулярная экстрасистолия), крайне редко наблюдаются пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.

При гипотензивном типе НЦД часто встречаются жалобы на зябкость и ортостатические расстройства (слабость, головокружение, иногда обмороки при быстром вставании с постели или при длительном стоянии).

Объективно у больных с жалобами на зябкость и ортостатические расстройства обычно обнаруживаются бледность и снижение температуры кожи конечностей, тенденция к тахикардии в покое и неадекватное учащение сердцебиений при небольшой физической нагрузке. Наполнение пульса чаще снижено, что обычно сочетается со снижением пульсового АД (при любом типе нейроциркуляторной дистонии), а при гипотензивном типе также со снижением систолического АД.

Проявления болезни у больных НЦД нередко отличаются выраженной метеозависимостью; у ряда больных отмечается плохая переносимость длительных перерывов в еде. При гипертензивном типе нейроциркуляторной дистонии жалобы либо отсутствуют, либо отмечаются неспецифические жалобы (на утомляемость, головную боль, ощущение сердцебиений); объективно, кроме транзиторного повышения АД (обычно в пределах 150/95 мм рт. ст.), при этом типе нейроциркуляторной дистонии часто обнаруживают усиление громкости сердечных тонов и пульсации сонных артерий, гиперемию лица, иногда усиление верхушечного толчка сердца. Сходные симптомы отмечаются у части больных с кардиальным типом нейроциркуляторной дистонии , при котором чаще определяется тахикардия, нередко также синусовая (дыхательная) аритмия, иногда экстрасистолия и другие аритмии.

Кардиалгический синдром.

1. Классическая кардиалгия. Жалобы на боли постоянного ноющего характера, умеренной интенсивности, локализующиеся в области верхушки сердца, уменьшающиеся после приема валидола
2. Симпаталгический вариант. Жалобы на интенсивное, постоянное ощущение жжение в области сердца, длительного характера, не купируемое валидолом и валерианой и уменьшающиеся после приема анальгетиков.
3. Приступообразная затяжная кардиалгия. Жалобы на внезапно возникающую интенсивную боль области сердца, сопровождающуюся сердцебиением, потливостью,страхом смерти, учащением мочеиспускания.
4. Кардиалгия, возникающая во время физической нагрухки. Жалобы на колющие боли области сердца, возникающие в начале физической нагрузки и проходящие при ее продолжении.
5. Приступообразная, ангиоспастическая кардиалгия. Жалобы на колющие боли локализующиеся в области верхушки сердца, продолжительностью около 15 минут,купирующиеся после приема валидола, нитроглицерина.

Синдром респираторных расстройств.Характеризуется неудовлетворенностью вдохом, чувством нехватки воздуха, потребностью периодически делать глубокие вдохи (тоскливые вдохи).

Веготодистонический синдром.Лабильность пульса и АД, периферические, сосудистые нарушения, вегетативно-сосудистые пароксизмы симпатоадреналоаого генеза.

Синдром нарушения терморегуляции. Чаще субфебрильная температура, не сопровождающаяся ознобом, устойчивая к антибиотикам, гормонам, НПВП. Температура под языком равна температуре в подмышечной впадине.

Астеновегетативный синдром.Выраженная слабость уже в утренние часы, после ночного отдыха, повышенная утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку.

Степени тяжести НЦД:

1. Легкая (болевой синдром выражен умеренно, отсутствуют вегетативно сосудистые кризы, в лекарственной терапии не нуждаются).

2. Средняя (стойкий сердечный болевой синдром, множественность симптомов, медикаментозная терапия необходима)

3. Тяжелая (стойкие и множественные клинические симптомы, упорный болевой синдром, частые вегетососудистые кризы, трудоспособность резко снижена или утрачена, необходима лекарственная терапия).

Диагностика. В связи с высокой распространенностью заболевания врачи многих специальностей, но особенно невропатологи, педиатры и терапевты поликлиники, часто устанавливают диагноз НЦД. Это, как показывает практика, породило необоснованное отношение к диагнозу НЦД как легкому, хотя на самом деле поставить его из-за отсутствия каких-либо специфических симптомов весьма трудно и в каждом конкретном случае необходимодоказательно исключить болезни со сходными симптомами, т.е. всегда проводится дифференциальный диагноз. Круг болезней, которые приходится исключать весьма широк. Чаще всего дифференциальной диагностике подлежатневрозы,гипоталамические синдромы,при органической патологии ЦНС (нейроинфекциях, опухолях, последствиях черепно-мозговой травмы), различные эндокринопатии, в частноститиреотоксикоз, патологический климакс,гормонпродуцирующие опухоли,гипертоническая болезнь, симптоматические формы артериальной гипертензии и гипотензии,ишемическая болезнь сердца, а такжекардиомиопатия,миокардит,пороки сердца. Таким образом можно говорить о НЦД, как диагнозе исключения.

Исключающие диагноз НЦД признаки:

• увеличение размеров сердца,
• диастолические шумы,
• ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений (наличие патологического зубца Qили комплексQS), блокады ножек пучка Гиса, АV-блокадаII-IIIстепени, пароксизм желудочковой тахикардии, постоянная мерцательная аритмия, горизонтальная или нисходящая депрессия сегментаSTна 2 мм и более, появляющееся при ВЭМ исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной,
• острофазовые «воспалительные» показатели, если они не связаны с какими-либо сопутствующими заболеваниями,
• застойная СН.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо учитывать возможные причины для возникновения НЦД: профессиональный, социально-бытовой, семейный и другие виды анамнеза.

Обязательным является электрокардиографическое исследование. По ЭКГ возможны следующие неспецифические изменения: изменения зубца Р, высокоамплитудные зубцы Т, синдром ранней реполяризации желудочков, суправентрикулярные экстраситолии и пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии, реже — отрицательные зубцы Т депрессия сегмента ST.

Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией, и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения фазы реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при НЦД характерных для миокардита признаков воспаления).

Пороки сердца, включая пролапс митрального клапана, кардиомиопатии обычно исключаются на основании данных аускультации сердца и эхокардиоскопии, реже необходимы дополнительные исследования-— рентгенологическое, фонокардиграфия.

Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т.к. кардиалгии при НЦД существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии. При выявлении на ЭКГ инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST, характерных для коронарной недостаточности, проводят пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмилметрия) или фармакологическую пробу с нитроглицерином (у больных НЦД нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза.

У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками неврозоподобного состояния дифференциальный диагноз проводят прежде всего с неврозом (по данным анамнеза; при необходимости — с участием в диагностике психоневролога) и тиреотоксикозом. Исключение последнего может потребовать консультации эндокринолога и исследования функции щитовидной железы (определения концентрации в крови свободных Т3, Т4, ТТГ).

Для уточнения гемодинамической природы изменений АД в большинстве случаев достаточно измерения сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что может быть осуществлено с помощью реокардиографииимеханокардиографии. Для диагностики регионарных расстройств сосудистого тонуса, в наиболее информативныплетизмографияи ортостатические пробы, которые в ряде случаев целесообразно сочетать с фармакологическими пробами.

Кардиальный типНЦД устанавливают в том случае, если отсутствуют существенные изменения АД, имеются жалобы на ощущения сердцебиений или перебоев, боли в области сердца, одышку (при исключении поражения миокарда) и объективно выявляются — тахикардия, выраженная синусовая аритмия, суправентрикулярная экстрасистолия или пароксизмы тахикардии. Проводят исследование сердечного выброса и фазовый анализ сердечного цикла, помогающие выявить так называемые гипергипокинетический типы гемодинамики, что важно для патогенетического диагноза.

Гипотензивный типНЦД устанавливают в случаях, когда величина систолического АД ниже возрастной нормы (у взрослых — ниже 100 мм рт. ст.) и имеются клинические признаки сосудистой недостаточности. Из жалоб больных наиболее значимы для диагноза такие, как зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам, менее специфичные проявления сосудистой недостаточности: жалобы на мышечную слабость и повышенную утомляемость при физической нагрузке. Объективно: астеническое телосложение пациента, бледность и снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, тахикардия. Перечисленная совокупность симптомов характерна для снижения сердечного выброса (так называемый гипокинетический тип гемодинамики), выявляемого более чем у 60% больных с гипотензивным типом НЦД, причем в большинстве случаев патогенетической основой гемодинамических нарушений является системная гипотония вен (определяется с помощью плетизмографии).

При проведении ортостатической пробы характерно снижение систолического и пульсового АД и значительное повышение частоты сердечных сокращений (иногда появление экстрасистол).

Обычно в этих случаях тонус мелких артерий кожи и мышц значительно повышен (компенсаторная «централизация» кровообращения).

Если компенсаторная сосудистая реакция и прирост частоты сердцебиений при ортостатической нагрузке недостаточны — у больных появляются внезапная слабость, ощущение головокружения и, если пробу своевременно не прекратить, наступает обморок, которому обычно предшествует резкое побледнение кожи лица, появление на ней мелких капель пота.

При клинической картине системной сосудистой недостаточности у больных с гипокинетическим типом гемодинамики дифференциальный диагноз проводят с первичной патологией периферических вен, например с их распространенным варикозом, с органическим поражением симпатических нервных образований, истощающими хроническими инфекциями и интоксикациями, хронической недостаточностью надпочечников, потерей солей (например, у рабочих горячих цехов, при бесконтрольном применении мочегонных препаратов).

Гипертензивный типНЦД устанавливают при выявлении у детей старшего возраста, подростков и лиц молодого возраста транзиторного повышения АД, если исключены другие симптоматические формы артериальной гипертензии и недостаточно оснований для диагноза гипертонической болезни (у взрослых).

Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения АД, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциального диагноза и патогенетического анализа артериальной гипертензии. У большинства больных инструментально определяют повышение сердечного выброса (так называемый гиперкинетический тип гемодинамики) при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления кровотоку. В таких случаях повышается в основном систолическое и пульсовое АД (см. таблицу 1).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика нцд по гипертоническому типу и гипертонической болезни I стадии

	НЦД по гипертоническому типу	ГБ I стадии
Жалобы	Боль в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, невротические расстройства (раздражительность, тревога, беспокойство, снижение настроения), головная боль, дыхательные расстройства (неудовлетворенность вздохом, чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи), сердцебиение, похолодание рук, ног, парастезии конечностей, нарушения сна, вегетососудистые параксизмы, предменструальный синдром, дрожание рук, чувство внутренней дрожи, кардиофобия, чувство познабливания, боль в животе, боль в суставах, миалгия, невралгия, перебои и замирание сердца, тошнота, ощущение пульсации сосудов шеи, головы; ощущение жара в лице, шее; импотенция, субфибрилитет, обмороки, дисменорея.	Обычно отсутствуют, могут быть церебральные (головные боли, головокружение и др)
Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии	отсутствует	Встречается часто
Характер артериальной гипертензии	Преимущественное повышение систолического давления, часто асимметрия АД на разных руках	Часто — повышение диастолического давления, асимметрия редка
Длительность повышения АД	Часы, реже дни	Несколько дней
Частота пульса	Повышение АД сопровождается, как правило, тахикардией	Изменение частоты пульса необязательно
Изменения ЭКГ	Возможны 2-х фазные или (-) зубцы Т, особенно в правых грудных отведениях. Неправильной формы (асимметричные) с отлогим нисходящим и крутым восходящим коленом. Расстройства автоматизма. Миграция водителя ритма по предсердиям и АVсоединениям, АVблокады, СССУ, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная фибрилляция и трепетание предсердий, СПРЖ, (-) зубцы Т в 2-х и более отведениях, высокоамплитудные Т в грудных отведениях, снижениеSTна 1 мм и более.	Высокоамплитудные симметричные зубцы Т в левых грудных отведениях
ВЭМ	Реверсия негативного зубца Т при отсутствии признаков ишемии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента STвеличиной 1 мм и более). Снижение толерантности к физической нагрузке (средняя). Быстрое повышение систолического АД на первом этапе пробы до максимальных цифр, диастолическое давление повышается редко.	Наряду с систолическим артериальным давлением нередко существенно возрастает диастолическое.
Проба с гипервентиляцией (в течении 30-45сек.) и ортостатическая.	На неизмененной ЭКГ появление негативных зубцов Т ,быстро становящихся позитивными.	Отрицательная
Кардиоритмография	Парадоксально высокая реакция на активную ортостатическую пробу, снижение коэффициента корреляции ниже 20%, снижение рRR50, снижение мощности быстрых волн в молодом возрасте. Наиболее ранним признаком нарушения качества регуляции у подростков с НЦД является нарушение координации между ритмом сердца и дыхания во время дыхательной пробы (6 в минуту).	Симпатический характер регуляции на всех этапах исследования.
Реакция на гипотензивные средства	Нечеткая	Четкая

Лечение.Лечение больных НЦД проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым терапевтом, при необходимости отдельными специалистами (кардиолог, невропатолог, эндокринолог и др.).

Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке и др.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных нейроциркуляторной дистонией — по возможности избегать применения лекарственных средств. Ключевым в лечении больных НЦД является понимание того, что НЦД относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является здоровый образ жизни.Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа НЦД следует стараться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию, влияние производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным НЦД детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря).

Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры, морские купания, обязательны рациональное питание.

В том случае, если социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений (аква-аэробика).

Физиотерапия, как и назначение медикаментов, имеет преимущественно симптоматическое значение, и выбор отдельных ее методов определяется в основном характером каких-либо устойчивых проявлений заболевания (например, раздражительности, болей в области сердца, головной боли, зябкости конечностей и т.д.).

Целесообразны такие методы, как электросон, дарсонвализация, электрофорез брома, магния, новокаина. Одним из наиболее эффективных методов симптоматического лечения является иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение показано при пароксизмальной тахикардии (для купирования приступов), частой экстрасистолии (как временная мера) и тягостных для больного проявлениях заболевания (нарушениях сна, выраженной головной боли), если они не устраняются немедикаментозными методами лечения. По возможности следует ограничиваться применением наиболее мягких и безопасных (в отношении побочных эффектов) лекарственных средств, максимально используя психотерапевтический аспект применения лекарства в определенные часы,по определенной схемеи т.д. Так, при тахикардии либо экстрасистолии, иногда при тягостных болевых ощущениях (кардиалгиях, головной боли) не всегда требуется применение соответственно антиаритмических средств и анальгетиков. Почти всегда подобные проявления НЦД, снимаются применением седативных средств (препараты валерианы, пустырника; еще более эффективны валокордин или корвалол, нозепам или другие транквилизаторы группы бенздиазепина).

Медикаментозная коррекция циркуляторных расстройств определяется типом НЦД. Для устранения гиперкинетического типа гемодинамики наиболее эффективно применение β-адреноблокаторов. Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливость и др.) назначают настойку лимонника (женьшеня, аралии, секурии) либо пантокрин. При метеозависимых ортостатических расстройствах (но при отсутствии экстрасистолии) рекомендуют применять в неблагоприятные дни крепкий чай, кофе. При устойчивых проявлениях системной гипотонии показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).

Прогноз.У детей и подростков НЦД — это состояние, относящееся к пограничному между нормой и патологией. Поэтому при своевременной коррекции нарушений в развитии ребенка или их самопроизвольном исчезновении с возрастом (например, при НЦД вследствие диспропорции развития) возможно полное выздоровление. Для жизни и трудоспособности прогноз при всех типах НЦД в целом благоприятный. Однако чем старше возраст, в котором возникает НЦД, тем, как правило, хуже прогноз в отношении излечения. Больные с гипертензивным типом нейроциркуляторной дистонии составляют группу риска по развитию гипертонической болезни.

Профилактика.Важными условиями профилактики НЦД у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями (например, музыкой), так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых средств профилактики является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших возраста 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики НЦД выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с решением социальных и экологических задач, повышения благосостояния и улучшения условий жизни населения.

5.3. Самостоятельная работа по теме:

— курация больных;

— заполнение историй болезни;

— разбор курируемых больных с НЦД;

5.4. Итоговый контроль знаний:

— ответы на вопросы по теме занятия

— решение ситуационных задач по теме.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Патогенетические варианты НЦД.

2. Особенности клинической картины при различных вариантах НЦД.
3. ЭКГ-критерии диагностики и дифференциальной диагностики НЦД.
4. Дифференциальная диагностика НЦД.
5. Алгоритм диагностики и купирования симпато-адреналового криза при НЦД.
6. Алгоритм диагностики и купирования ваго-инсулярного криза при НЦД.
7. Лечебная тактика при НЦД, роль здорового образа жизни и психотерапии в лечении НЦД.

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1.

Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и развивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были частые ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна. Быстро устает. Объективно: субфебрилитет по вечерам (до 37,3).

Повышенная потливость, стойкий красный дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс 112 в минуту. Ад 150/70 мм.рт.ст. При велоэргометрии выполнила нагрузку 100 Вт с ЧСС 170 в минуту и АД 190/70 мм.рт.ст на максимуме нагрузки. По ЭКГ покоя – синусовая тахикардия.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Оцените состояние гемодинамики?

3. Оцените реакцию на физическую нагрузку?

4. Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг обзидана пульс 80 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Оцените результаты пробы?

5. Что необходимо исследовать у пациентки для уточнения диагноза?

Задача №2.

Призывник 18 лет, находится на обследовании в стационаре по направлению военкоматом. Жалобы на частые головные боли, головокружения и чувство нехватки воздуха возникающие во время и после физической нагрузки. Объективно – патологии со стороны сердца не выявлено. По ЭКГ- синусовая аритмия с ЧСС 72-80 в мин. При проведении велоэргометрии на нагрузке 125 Вт проба остановлена из-за появления головокружения, резкой слабости. АД 185/105 мм.рт.ст, ЧСС 160 в минуту.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. С чем необходимо дифференцировать патологию?

3. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

4. Оцените результаты ВЭМ?

5. Какие функциональные пробы для верификации/исключения НЦД Вы знаете?

Задача №3.

У больной 46 лет, жалобы на боли в сердце давящего, щемящего характера, которые могут быть как при физических нагрузках (как правило после их окончания), так и вне связи с физической нагрузкой. При расспросе – климакс в течение последних 4-5 месяцев. На ЭКГ: ритм синусовый. В грудных отведениях отрицательные зубцы Т, депрессия сегмента STтам же горизонтальная, выпуклостью кверху.

Вопросы:

1. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае?

2. Укажите ведущие синдромы?

3. С чем необходимо дифференцировать патологию? Каким образом?

4. Обнаружение каких признаков позволит исключить диагноз НЦД?

5. Какие методы лечения порекомендуете?

Задача №4

Пациент, 42 года, поступил в стационар с жалобами на колющие боли в левой половине грудной клетки, частое сердцебиение, температуру 37,2 °С, которая держится на протяжении 1 мес. Также его беспокоят головокружение, головная боль, чувство «духоты» в закрытых помещениях. Последние 2 года интенсивные стрессовые нагрузки. Последний приступ болей в области сердца сопровождался сильным сердцебиением, дрожью во всем теле, покраснением лица, в связи с чем больной вызвал СМП и был доставлен в стационар. При поступлении в соматическом статусе патологии не выявлено. Врач купировал болевой синдром наркотическим анальгетиком, пациент отпущен домой.

Вопросы:

1. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное состояние пациента?

2. О чем может свидетельствовать субфебрильная температура у пациента?

3. Мог ли врач приемного отделения отпустить больного домой после купирования болевого синдрома?

4. Обосновано ли применение наркотического анальгетика?

5. Какие обследования необходимо назначить больному?

Задача №5

Больная М., 40 лет, поступила в отделение с жалобами на ноющие боли в области сердца, которые длятся около часа, усиливаются при волнениях, физических нагрузках, снимаются на некоторое время валокордином, но потом возникают опять. Кроме того, беспокоит чувство тревоги, головные боли, плохой сон. Считает себя больной в течение года, когда после развода с мужем появились вышеперечисленные жалобы. При поступлении в стационар патологии в соматическом статусе больной выявлено не было. Отмечалась умеренная синусовая тахикардия до 96 ударов в минуту, АД — 135/85 мм рт.ст. Со стороны показателей крови, мочи и других лабораторных показателей изменений не было. На ЭКГ, сделанной в приемном отделении, выявлено наличие отрицательного зубца Т в отведениях V1-V4.

Вопросы:

1. Проведите дифференциальный диагноз болевого синдрома в грудной клетке со стенокардией.

2. Охарактеризуйте приступы ночных болей у пациентки.

3. Сделайте назначение и обоснуйте необходимость дополнительных методов исследования.

4. Оцените изменения на ЭКГ и предложите ЭКГ-пробы для верификации диагноза.

5. Назначьте и обоснуйте лекарственную терапию.

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

7. Рекомендации по выполнению нирс, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

При выполнении НИРС необходимо использовать не менее 3-х литературный источников, из которых минимум 1 должен быть периодическим изданием.

1) Подготовить рефераты на темы: «Дифференциальная диагностика НЦД и гипертонической болезни Iстадии», «Дифференциальная диагностика ИБС и НЦД», «Функциональные пробы в диагностике НЦД», «Роль психотерапевтических методов в лечении НЦД».

2) Выписать рецепты:

беллатаминал, метопролол, нозепам, валокордин, валидол.

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

— обязательная

1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,

А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-

2.Лекарственные средства: перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоятельной работы студентов 4-6 курсов по спец.- лечебное дело /сост. Н.Б. Осетрова, Н.Ю. Павлова, Т.Л. Панченко и др.- Красноярск: КрасГМУ, 2011.-

-дополнительная

3. Острый инфаркт миокарда / сост. В.А. Шульман, Б.В. Назаров, С.Е. Головенкин.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011

4. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2-х Ч.): учебное пособие для студентов / Поликарпов Л.С., Балашова Е.В., Карпухина Е.О. и др.- Красноярск: тип.КрасГМУ, 2011.-

5. Струтинский, А.В. ЭКГ: анализ и интерпретация / А.В. Струтинский,- М.: МЕДпресс-информ.2011-

— электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ «Colibris»;

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary