Медицинская этика: размышления о социальном дарвинизме, расовой гигиене и холокосте*
Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Barondess J.A., Care of the medical ethos: reflections on social darwinism, racial hygiene and the holocaust. Ann Intern Med 1998;129:891—98.
Основные ценности медицины — лечение больных, облегчение их участи и сострадание — имеют древние корни, в течение тысячелетий они были востребованы неоднократно и в самых разных ситуациях. Большинство врачей усвоили эти ценности и руководствуются ими в своей клинической практике. Однако данные принципы, отражающие этические приоритеты медицины в большинстве западных сообществ, нередко могут искажаться и ниспровергаться. Именно это произошло в начале ХХ века после появления евгеники — учения, основанного на ошибочном и упрощенном научном подходе, что неблагоприятно сказалось на жизни десятков тысяч людей в США, Великобритании и других странах. Самые вопиющие искажения медицинской этики имели место в нацистской Германии в 30—40-х годах, когда государственная политика привела к радикальному отходу немецкой биомедицины от традиционных ценностей. В последние десятилетия все чаще высказывается идея о том, что медицинская этика весьма динамична, поэтому необходимо постоянно уделять пристальное внимание самым разным ее аспектам. Такое обострение интереса к данной проблеме обусловлено не только сообщениями о проведении порочных с точки зрения этики научных исследований, но и поразительным неравенством доступности и качества медицинской помощи в различных социально-экономических и этнических группах населения США. Надо прилагать все усилия, чтобы общество осознало основополагающую роль медицинской этики в различных областях биомедицины.
Основные ценности медицины, базирующиеся на сострадании и лечении больных независимо от существующего политического режима, подверглись грубому и достаточно глубокому разрушающему воздействию в 30—40-х годах, когда германские врачи усвоили идеи и приоритеты нацистского государст ва. Происходившее в те времена до сих пор ставит под вопрос обоснованность наших суждений о социальных и гуманитарных основах медицины.
Медицинская этика — взаимосвязанный набор воззрений на роль врача и больного, а также на сам процесс лечения. Роль врача заключается в оказании помощи; первичным здесь считается «принцип благодеяния» — так его стали называть специалисты в области медицинской этики. В своей работе врачи руководствуются постулатом «primum non nocere», изложенным еще в трудах Гиппократа, или блестящим афоризмом XV века «иногда излечивать; часто облегчать; всегда утешать» [1]. С древних времен врач считался человеком, выполняющим высоко моральное дело. Например, надпись на храме Асклепия в Акрополе гласит: «Об обязанностях врача … он, как Бог, должен быть одинаковым спасителем рабов, бедняков, богатых людей и наследников престола и быть для всех братом, вот какую помощь он должен оказывать» [2]. Мы стремимся сохранять и передавать эти взгляды во время обучения студентов, при проведении занятий по усовершенствованию врачей, на заседаниях различных медицинских ассоциаций.
Медицина новейшего времени
... и реанимации, трансплантологии, кардиохирургии, молекулярной генетике, космической и радиационной медицине Связь медицинской науки с практикой здравоохранения, участие клиницистов в разработке и ... важнейшие открытия и достижения медицины XX века; ― определять основные черты медицины в эпоху Новейшего времени. Формировать:общечеловеческие, нравственные качества медицинского работника. 7. КОНТРОЛЬНЫЕ ...
В западных странах на протяжении достаточно долгого периода к больным было особое отношение. Ярким примером тому служит деятельность рыцарского ордена госпитальеров Св. Иоанна в Иерусалиме, основанного в конце XI века. В средние века при официальном посвящении в это братство каждый член ордена приносил древний обет: «Собратья Госпиталя должны служить нашим господам, больным, с усердием и преданностью, как если бы они были рабами своих господ» [3]. Место больного в процессе лечения продолжает оставаться одной из основных проблем, решаемых медициной.
Третий элемент медицинской этики проистекает из самой природы медицины. В течение веков врачи полагали, что медицина должна быть одновременно бесстрастной и сострадательной, научной (т.е. основанной на доказанных фактах) в той степени, которую допускал уровень знаний эпохи. С середины XIX века, когда начали проводиться научные и клинические исследования, окрепло убеждение, что медицина должна находиться в постоянном развитии, поиске более глубоких научных обоснований и большей пользы для больного. Хотя медицина продолжает развиваться и расширять свои технические возможности, ее главные ценности — лечение больных, облегчение их участи и сострадание — и сейчас рассматриваются как основополагающие; менялся лишь подход к ним.
Адрес для корреспонденции: Jeremiah A. Barondess, MD, The New York Academy of Medicine, 1216 Fifth Avenue, New York, NY 10029, USA.
*Частично материалы статьи были представлены на открытии конференции по вопросам медицинской этики, состоявшейся 30 марта 1998 г. в Национальном институте здоровья США.
Раньше подразумевалось, что принципы медицинской этики непреложны, основные и лучшие ценности медицины стабильны, несмотря на индивидуальные и культурные различия. Уверенность в такой стабильности породила мнение, что данный раздел этики не нуждается в особом внимании общества, поскольку речь идет о жизненно важных, признаваемых многими ценностях врачевания — занятия с изначально благородными намерениями. До появления Нюрнбергского кодекса, посвященного правам жертв экспериментов на человеке, формальные положения медицинской этики практически не развивались, не разрабатывались связанные с ней курсы или программы, не проводились семинары, отсутствовали специальные подразделения, в обязанности которых входила бы оценка соблюдения этических норм. Основы медицинской этики передаются от поколения к поколению чаще неформаль но, в процессе обучения студентов (в первую очередь речь идет об устных наставлениях и о том опыте, который студенты приобретают, непосредствен но наблюдая за соблюдением профессиональных этических норм врачами) [4].
Мораль и этика в медицине: от Гиппократа до наших дней
... первым предложил обозначать медицинскую этику термином «деонтология», для указания на нравственное долженствование врача. 3. Философские и этические проблемы в медицине Философские и этические проблемы в медицине имеют глубокие логические ... заключается в том, чтобы «никому не вредить и приносить пользу». В XIX веке русский врач и писатель В.В.Вересаев писал: «…Как это ни печально, но нужно сознаться, ...
Расцвет национал-социализма и преследование евреев в Германии привели к краху казалось бы непреложных ценностей медицины, под давлением политических приоритетов она стала орудием государства. Врачи приспособились к ситуации и признали новую иерархию человеческих ценностей, в соответствии с которой немощным, инвалидам и лицам, страдающим генетическими заболеваниями, было отказано в праве на существование. Они были лишены медицинской помощи и сострадания так же, как и огромное количество людей, считавшихся врагами государства и осквернителями чистоты немецкой крови. В учебных заведениях и больницах сами врачи способствовали изгнанию и лишению гражданских прав коллег-евреев. Это явление недавно стало предметом пристального внимания ученых Венского университета, были получены документальные свидетельства активной антисемитской деятельности руководителей известного во всем мире медицинского факультета [5]. В то время и в тех обстоятельствах лишь немногие представители медицины осмеливались отстаивать основные принципы медицинской этики, оказавшиеся столь уязвимыми.
По мнению L.L. Langer [6], приоритеты нацистской системы и связанные с ней явления, особенно холокост, заново переписали саму историю в более широком смысле, ее уже нельзя рассматривать как непрерывную хронологию прогресса. L.L. Langer считает, что различные, неоднократно повторяющиеся злодеяния нашей эпохи, в том числе геноцид как новая норма насилия, призывают нас к выработке «обеспокоенного взгляда на жизнь», который запрещает нормализацию насилия, болезней и жестокого обращения с людьми; человечеству необходимо преодолеть эффект «обратной перспективы» — одного из последствий холокоста [6]. Биомедицина также должна решать данные проблемы, при этом важны как глубинные исторические основы профессии, так и индивидуальная ответственность врачей, наличие «обеспокоенного взгляда на жизнь» (по сути сознательной бдительности).
Историю медицины тоже нельзя больше рассматривать как непрерывную хронологию прогресса.
Научные заблуждения
Сотрудничество немецкой биомедицины с Третьим рейхом следует рассматривать в исторической перспективе. Во второй половине XIX века в Германии отмечалось бурное и исключительно продуктив ное развитие науки, за этим быстро последовал прогресс немецкой медицины. Достижения современной биохимии и экспериментальной физиологии во многом основаны на работах немецких ученых конца XIX века. Амбициозные молодые врачи из Северной Америки стекались в лаборатории и великолепно оснащенные клиники Германии, где теоретическое и практическое обучение студентов осуществлялось на базе новейших научных достижений. Этот опыт был настолько мощным и привлекательным, что впоследствии в Северной Америке по существу была внедрена немецкая модель организации работы университетов и научных лабораторий.
Однако параллельно с развитием биомедицинской науки (особенно после появления в 1859 г. работы Ч. Дарвина «Происхождение видов») начала появляться мощная международная ответная реакция на ее достижения. Вскоре стали предприниматься попытки применить принципы естественного отбора в человеческом обществе. Сторонники социального дарвинизма, особенно в Германии, достаточно рано заговорили о необходимости государственного вмешательства в этот процесс [7] из-за предполагаемой угрозы расовой чистоте; по их мнению, медицинская помощь начала отрицательно сказываться на естественной борьбе за существование, в результате чего бедных и больных людей может оказаться больше, чем талантливых и трудоспособных. Эти соображения способствовали возникновению в конце XIX и начале XX века евгеники — международного движения, ставившего целью качественное улучшение человеческой популяции; наиболее активным оно стало в США, Великобритании и Германии. В руках реформаторов научная работа «Происхождение видов» приобрела социальную окраску; вместо развития отдельной личности они стали рассуждать о благополучии всего общества [7]. В 1900 г. были вторично открыты законы Менделя, после чего уровень интеллекта и особенности поведения начали увязывать с биологическими факторами, а сторонники евгеники заговорили о мощной научной поддержке их базовой теории. Вскоре эти рассуждения приняли расистское направление, хотя такой оттенок присутствовал и поддерживался наукой еще до появления евгеники [8, 9].
Евгеника и неоевгеника
... "статуты", уполномочивавшие или предписывавшие стерилизацию подобных лиц [4] евгеника генофонд неоевгеника природа 1.6 Евгеника в III Рейхе В Германии евгеника стала называться "расовой гигиеной". Это движение было ... О. Морель (1808-1873) представлял процесс деградации в череде поколений следующим образом: люди, подорвавшие свое здоровье неправильным образом жизни, дают духовно неуравновешенное, ...
К первым лидерам движения социального дарвинизма в Германии можно отнести Альфреда Плоетца; в 1895 г. он опубликовал работу, которая легла в основу так называемой расовой гигиены [10], по сути более радикального учения, чем евгеника. По мнению А. Плоетца, поскольку в первую очередь выживают наиболее приспособленные, следует избегать любых мешающих естественному отбору вмешательств, особенно медицинской помощи слабым (чтобы они реже воспроизводили себе подобных) [11]. В том же году представитель социального дарвинизма в Великобритании Джон Хэйкрафт писал, что такие заболевания, как туберкулез, скрофула (туберкулезный шейный лимфоаденит) и проказа, следует рассматривать в качестве «расовых друзей», поскольку они поражают только людей слабой конституции [12]. В течение последующих нескольких лет А. Плоетц, психиатр Эрнст Рудин и другие организовали Общество расовой гигиены, которое вскоре объединило врачей, промышленников, ученых и иных влиятельных членов общества. Это движение получило быстрое распространение, особенно после первой мировой войны, когда расовая гигиена стала считаться одним из официальных разделов немецкой биомедицинской науки. На ранних стадиях движение было сравнительно аполитичным, однако деятельность А. Плоетца, Э. Рудина и Фрица Ленца (ведущий генетик и первый редактор журнала «Архивы расовой и социальной биологии», основанно го А. Плоетцем в 1904 г.) способствовала его превращению в элемент государственной политики с выраженным расистским оттенком.
В то время как реакционные силы набирали мощь в Германии, активные сторонники евгеники появились и в США. Здесь одним из первых лидеров этого движения был Чарльз Б. Дэвенпорт, учредительный директор Станции экспериментальной эволюции в Колд Спринг Харбор. Он собрал сведения почти о 750 000 американцев и их предках, затем ретроспективно обобщил их, не соблюдая четких правил обоснования научных данных, и пришел к заключению об очевидном наследовании психических расстройств, эпилепсии, алкоголизма, слабоумия, склонности к нищете, бродяжничеству и совершению преступлений, утверждая при этом, что все эти признаки и типы поведения определяются физиологическими и анатомическими механизма ми. Труды Ч.Б. Дэвенпорта носили неприкрытый расистский характер. Например, национальную принадлежность он приравнивал к расовой и полагал, что поведение определяется принадлежностью к той или иной расе. По мнению Ч.Б. Дэвенпорта, евреи, поляки, ирландцы, итальянцы и представители других национальных групп относятся к биологически различным расам. Он писал: «Поляки … независимы и самоуверенны, хотя и обособленны; итальянцы склонны к индивидуальным жестоким преступле ниям; евреи занимают промежуточное положение между неряшливыми сербами и греками и аккуратными шведами, германцами и богемцами, они склонны к воровству, хотя редко проявляют личную жестокость» [13].
Презентация на тему: Медицинская реабилитация в психиатрии
... регламентации временных параметров реабилитационных мероприятий не всегда возможна. Проведение медицинской реабилитации больных с психическими расстройствами базируется на следующих основных ... жизнь. Первоначальная типология включает три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и психосоциальную. *Медицинская реабилитациявключает в себя фармакотерапию, лечебную физкультуру, диетическое ...
К «полноценному фонду» человеческой популяции он относил представителей среднего класса и особенно коренное белое протестантское большинство населения США. Провозглашая идеи евгеники и пользуясь помощью Американского евгенического общества, основанного в 1923 г., Ч.Б. Дэвенпорт положил начало широкой агитационной кампании, призывая представителей «полноценного фонда» популяции повышать скорости его воспроизведения и устранять влияние «дефектной протоплазмы» путем отказа от сексуальных контактов с «дефектны ми» лицами, несмотря на их способность к репродукции. Позже это привело к разработке программы насильственной стерилизации, которой были подвергнуты почти 60 000 жителей США (в основном преступников и «слабоумных», находящихся в заключении или в государственных медицинских учреждениях).
В 1924 г. решение о государственной стерилизации было утверждено Верховным судом в деле «Бак против Белла» [14], таким образом администрация штатов получила право прерывать предполагаемую передачу «слабоумия» от поколения к поколению. Появление евгенических программ стерилизации в США в 20—30-х годах повлияло на политику других государств. Законодательные акты о стерилизации были приняты в Канаде [15], Швеции, Норвегии, Финляндии, Франции и Японии.
Однако самые важные события происходили в Германии, где в течение первого года после вступления в силу такого закона нацисты подвергли стерилизации тысячи людей. При этом окончательный текст закона о стерилизации практически не отличался от его проекта, подготовленного Гарри Лафлином, коллегой Ч.Б. Дэвенпорта по Евгеническому бюро регистраций в Колд Спринг Харбор. Именно за эти «заслуги» в 1936 г. Г. Лафлину было присвоено звание почетного профессора Гейдельбергского университета. Нацистская программа стерилизации включала систему «судов наследственного здоровья», которые рассматривали ходатайства чиновников здравоохранения. В этих запросах указывалось, что выявленные врачами лица с каким-либо заболеванием из большого списка, включавшего «слабоумие», шизофрению, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсию, болезнь Хантингтона, наследственную слепоту или глухоту, тяжелые физические уродства или бытовое пьянство, должны быть подвергнуты принудительной стерилизации. В одном только 1934 г. в этих судах было заслушано почти 65 000 ходатайств и предписано выполнение более 56 000 стерилиза ционных процедур (частота «евгенического осуждения» составила 87%) [16]. Действительное число лиц, подвергнутых стерилизации при нацистском режиме, неизвестно, так как во время второй мировой войны были уничтожены многие документы, но общее число таких лиц, вероятно, очень велико.
Профессиональная деятельность медицинской сестры
... 21-2-85. Отраслевой стандарт, обязательный для выполнения во всех ЛПУ «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. методы, средства, режимы». 3. Приказ № 408 «о мерах по ... детей организовано по потребности, также используется талонная система для планового обследования. Участковые врачи и медсестры обеспечены средствами неотложной помощи. Еженедельно в поликлинике проводится «День ...
После прихода Гитлера к власти в 1933 г. евгеника начала быстро распространяться и приобретать радикальный характер (не без поддержки и участия врачей).
Кроме программы стерилизации появилась также программа активной «эвтаназии», в соответствии с которой были умерщвлены газом и кремированы около 70 000 пациентов учреждений для «слабоумных» (среди них было много детей); при принятии этих решений существенную роль играли как экономические соображения, так и забота о чистоте расы. Программа «эвтаназии» разрабатывалась и осуществлялась немецкими психиатрами. Руководители государственных специализированных учреждений заполняли анкеты, в которых классифицировали всех пациентов по степени задержки умственного развития, длительности пребывания в данном учреждении, диагнозу и другим характеристикам; на основании этих анкет, без общения с кем-либо из больных психиатры решали, кого из них следует убить.
Распространению концепции расовой гигиены способствовала активная пропаганда, направленная на укоренение в обществе идеи, что в государствен ных учреждениях больные с тяжелыми психическими заболеваниями и «слабоумные» ведут такое существование, которое «не стоит того, чтобы жить». В 30-е годы правительство Германии проводило тщательно разработанную кампанию по дегуманизации таких лиц, при этом большое внимание уделялось евгенической идее о том, что неполноценные лица «высасывают» здоровье и энергию немецкого народа и государства в целом. Подобные взгляды вскоре были распространены и на другие группы населения (цыгане, гомосексуалисты и особенно евреи).
Программа «эвтаназии» была предшественницей методов отбора, применявшихся в лагерях смерти; после «эффективного» завершения этой программы в психиатрических больницах газовые камеры и крематории были демонтированы и перемещены на восток, в ряде случаев вместе с персоналом, обслуживавшим это оборудование. Таким образом, с одобрения государства движение сторонников евгеники переросло в жестокую социальную политику. Врачи принимали в этом самое активное участие, помогая обосновывать положения новой науки и решая повседневные вопросы таким образом, чтобы обеспечить эффективность политики правительства.
Особая роль немецкой медицины
Соучастие немецких врачей в преступлениях нацистского государства было обусловлено не только развитием идей социального дарвинизма и радикальной евгеники, оно также активно формировалось ситуацией, возникшей во время и после первой мировой войны. Поражение Германии привело к экономическому упадку, социальной опустошенности, росту безработицы (в том числе и среди врачей), исчезновению уверенности в социальной стабильности общества. Большинство врачей, работавших во время прихода к власти нацистов, получили образование сразу после первой мировой войны и страдали от социальных невзгод так же, как и многие вокруг. Они были готовы сыграть особую роль по призыву Гитлера. Отмечая, что при необходимости он может обойтись без юристов, инженеров и строителей, Гитлер говорил, обращаясь к врачам [17]: «Без вас, врачи-национал-социалисты, я не могу обойтись ни одного дня, ни одного часа. Если не вы, если вы меня подведете, то все потеряно. За какое доброе дело мы можем бороться, если в опасности здоровье нашего народа?» Речь при этом шла о более радикальном подходе к расовой гигиене. В апреле 1933 г. Гитлер призывал, чтобы немецкая медицина стала передним фронтом решения расового вопроса; немецким врачам было поручено заняться расовой гигиеной и они сделали это. Врачи одними из первых поддержали идеи национал-социализма. Уже в 1929 г. была организована Лига врачей-национал -социалистов, которая способствовала развитию расовой науки и евгеники (что относилось к первоочередным целям, изложенным в программе нацистов).
Предпосылки фальсификации и начало «Дела врачей».
... заключение медицинских экспертов по делу о "злодейском" умерщвлении Менжинского, Горького и его сына лечившими их врачами (Плетневым, ... образом, в Москве) преступной организации крупных работников медицины, совершавших чудовищные преступления: пользуясь доверием своих пациентов, они ... в результате гипертонии и артериосклероза. Эти изменения (особенно локализация их в лобных долях мозга, ответственных ...
К началу 1933 г., еще до прихода к власти Гитлера, в Лигу вступили почти 3000 (6%) врачей, а к концу 1933 г. — 11 000. По оценке M.H. Kater [18], в конечном итоге почти 50% всех врачей в Германии были членами нацистской партии, 26% — штурмовиками и более 7% служили в СС (эти цифры в 7 раз превышали средние показатели среди работающего мужского населения Германии).
Врачи приняли на себя отведенную им особую роль в перестройке государства. Были организованы официальные центры по внедрению расовых принципов в медицинскую практику; работа медицинских работников координиро валась единой структурой, подчиненной Лиге врачей-национал-социалистов, которая в свою очередь стала частью национальной политической организации. Фюрером немецких медицинских работников был назначен Герхард Вагнер — врач, который в 1933 г. был избран в рейхстаг как представитель нацистской партии. Поощрялось стремление врачей заботиться о здоровье не отдельных лиц, а всей нации.
Следует также отметить, что еще во времена первой мировой войны в Германии возникло мощное движение, отражавшее реакцию общества на выраженный научный характер немецкой медицины и на механистические взгляды на жизнь. Его основной идеей была целостность нации, а механизмы ее достижения «следовало выявлять в борьбе нацистов против всего расово инородного» [19]. Немощные люди, как и евреи, были угрозой идее целостности, поэтому они стали рассматриваться в качестве объекта механизма очищения нации. Нацистская медицина отвернулась от больных и «бесполезных» для общества, сосредоточившись на профилактике заболеваний, просвещении, разработке мощных и эффективных программ охраны общественного здоровья. Началась активная кампания против курения [20], алкоголизма и загрязнения окружающей среды. Вместо тучного бюргера с большой кружкой пива и длинной изогнутой трубкой новым немецким идеалом стал молодой, гибкий, мускулистый, не курящий, физически развитый человек. Однако из программ здравоохранения были исключены евреи, коммунисты, цыгане и другие «нежелательные элементы».
Нацисты объединили все эти общественные тенденции, преобразовали их в яростную антисемитскую государственную политику и успешно использовали для вовлечения врачей в своеобразное профессио нальное движение, призванное излечить немецкое государство и способствовать несомненному превосходству нордической расы. Национал-социалисты постоянно пользовались медицинской терминологи ей, рассуждая о борьбе с любыми недостатками в Германии. «Телу» немецкого народа угрожала опасность, а его целителем был Гитлер. Когда к социальному дарвинизму и расовой гигиене прибавился антисемитизм, так называемый еврейский вопрос приравняли к медицинской проблеме, «лечение которой следовало осуществлять в местах, подобных Освенциму и Дахау» [21]. Постепенно врачи уверились в том, что одно дело — лечить отдельных людей, но несравненно важнее заниматься лечением нации; большинство медицинских работников восприняли идеи расовой гигиены и стали широко применять их при оценке эффективности здравоохранения. «Цель создания чистой арийской расы стала преобладать над большинством фундаментальных этических проблем в медицине» [22], исцеление приобрело новый, социально-политический смысл, отвергалась даже мысль об уязвимости и страданиях большого числа других людей, которые рассматривались лишь в качестве лиц, оскверняющих чистоту государства.
016_Человек. Его строение. Тонкий Мир
... нестыковка при попытке войти в тело, но в одном особенно трудном случае мне пришлось отлететь назад, чтобы передохнуть и ... очень трудно и несовместимо с земными условиями. Тело человека – это не человек, а только проводник его духа, футляр, в ... извлекать весьма интересные и поучительные впечатления. Главное существование (человека) – ночью. Обычный человек без сна в обычных условиях может прожить не ...
Врачи в Германии не просто молчаливо согласились с расистской политикой Третьего рейха, они приняли, поддержали ее, активно участвовали в реализации различных проектов. Врачи проводили отбор в концентрационных лагерях, посылали заболевших заключенных в газовые камеры, участвова ли в медицинских убийствах по политическим мотивам, вводя культуры живых туберкулезных бактерий или других возбудителей неугодным партийным функционерам и другим лицам, смерть которых должна была выглядеть естественной. Они проводили добрачные обследования для выявления примеси еврейской крови, сообщали властям о заболеваниях, считавшихся угрозой чистоте нации. Участвуя в процессах так называемых расовых судов, которые оценивали наличие или отсутствие неарийской крови и обрекали некоторых детей, находившихся в государственных медицинских учреждениях, на смерть; публикуя в медицинских журналах статьи по вопросам расовой гигиены, немецкие врачи не просто отклонились от традиционной этики, медицина была вовлечена в извращенную идеологию смерти и страданий [19].
Эксперименты, проводившиеся в концентрационных лагерях на людях, которые не желали этого и не давали своего согласия, — наиболее показательный пример извращения медицинской этики. Большинство экспериментов проводилось по заказу немецкой армии. В ряде экспериментов заключенных помещали в специальные камеры с регулируемым давлением и имитировали подъем на высоту, на которой летчикам приходится катапультироваться; затем для имитации катапультирования их подвергали быстрой декомпрессии и изучали различные параметры, включая время выживания. В неизвестных широкой общественности экспериментах по воздействию низких температур, которые проводились по заказу люфтваффе, чтобы определить условия выживания приводнившегося в море летного состава, для оценки пределов выносливости человека и эффективности различных методик согревания заключенных помещали в ледяные ванны или заставляли стоять обнаженными при минусовой наружной температуре, периодически обливая водой. Эти эксперименты проводились без учета причиняемых страданий и в расчете на возможную смерть обследуемых. Изучалась также эффективность различных методов стерилизации, особенно женщин, с помощью облучения или иных воздействий. Вероятно, самыми широко известными и самыми отвратительными были эксперименты, проводимые Йозефом Менгеле и его сотрудниками на близнецах. В ходе таких экспериментов одному из близнецов могли ввести тифозные бактерии, а другого убить после смерти первого для того, чтобы провести сравнительное исследование органов. Этот «экспериментатор», имевший медицинское образование и ученую степень в области антропологии, обеспечивал своего наставника Отмара фон Фершуера, ведущего исследователя по проблемам расовой гигиены в институте Кайзера Вильгельма, «материалами», полученными им в Освенциме (в том числе образцами крови, глазами и различными частями тела убитых цыган, внутренними органами погибших детей и скелетами умерщвленных евреев).
Семинарское занятие на тему «Этика служебных отношений в системе
... вольными или невольными свидетелями которого являются дети, несет на себе воспитывающую функцию. Особенно остро реагируют на малейшее проявление неуважения к ним подростки и старшеклассники. Пытаясь ... но и субъект воспитания. Он постоянно творит себя. Семинарское занятие на тему «Этика служебных отношений в системе «педагог-ученик», «педагог-педагог» «Педагог – профессия творческая?» Личность ...
Самые ранние и в большей степени прагматичные нарушения этики определялись личными интересами врачей. После увольнения их коллег-евреев тысячи должностей были заполнены врачами-немцами, одновременно начала увеличиваться зарплата специалистов нееврейской национальности. В период с 1933 по 1938 г. средний облагаемый налогом доход врача вырос с 9280 до 14 940 рейхсмарок. Как отметил R. Proctor [23], «с чисто финансовой точки зрения при национал-социализме процветало большинство немецких врачей. Политика нацистов обеспечивала преимущество тем, кто хотел и мог содействовать режиму». По мере того как евреи лишались прав и изгонялись из профессорско-преподавательского состава, его члены нееврейской национальности начинали пользоваться возможностью продвижения в науке и всеми связанными с этим благами [21]. Даже Й. Менгеле собирался использовать результаты своих экспериментов на близнецах при подаче заявки на конкурс, который необходимо было пройти, чтобы занять должность сотрудника медицинского факультета. Другие врачи, такие как Герхард Вагнер и его последователь Леонардо Конти, добились получения важных политических должностей.
После завершения второй мировой войны Берлинская палата врачей, по сути общенациональная медицинская организация Германии, поручила двум своим членам, Александру Митшерлиху и Фреду Миелке, присутствовать на Нюрнбергском судебном процессе над врачами и подготовить отчет о его заседаниях. Однако Берлинская палата была настолько шокирована полученными материалами, что не публиковала их в течение нескольких лет. Отчет в основном включал в себя выдержки из почти 1500 документов, представленных в виде доказательств на судебном процессе. А. Митшерлих и Ф. Миелке в частности отмечали [24]: » … атмосфера была гнетущей. Страдание никогда не удостаивалось блага сочувствия в той большой темнице, из которой вытекающие ручейки по крохам приносили зловеще запоздалые сведения. Среди нарастающего отчаяния каждый акт жестокости просто уносил еще один фрагмент того, что когда-то было целым. Нет большой разницы в том, рассматривался ли человек как отдельный случай или как номер, вытатуированный на руке. Это лишь две стороны обезличенного подхода безжалостной эпохи… Эта алхимия современной эпохи, метаморфоза субъекта в объект, человека в вещь, протест против которой может дать выход неограниченной ярости».
Медицинская этика — Стр 2
Надо отметить, что подобная ситуация отчасти повторилась в бывшем Советском Союзе, когда психиатры извратили суть своей профессии, участвуя в политическом преследовании инакомыслящих [25].
Современные проблемы медицинской этики
Осмысление этих исторических уроков позволяет выделить целый ряд проблем медицинской этики, четыре из них особенно серьезны. Первая и основная проблема касается понимания уязвимости человека, восприимчивости медицины к его страданиям и ее отклика на эти страдания. В практике врача не могут сосуществовать отзывчивость и наделение части людей демоническими признаками; любая шкала достоинств, применяемая к человеку или его страданиям, вредит не только процессу лечения конкретного больного, но и самому врачу, в целом снижая качество оказываемой им медицинской помощи. Современное состояние биоэтики и, как ни парадоксально, уроки бесчеловечных поступков медицины нацистской эпохи вновь заставляют обратить особое внимание на первичность отдельного больного, справедливость и равенство при оказании медицинской помощи, а также на благополучие людей, являющихся объектами научных исследований [26]. Сострадание к человеку ставит перед врачами вопросы о создании достойных условий для умирающих, об усилиях «по восстановлению смирения перед внушающим страх событием» [27], об отказе от отношения к смерти как к чему-то незначительному (это было характерно для холокоста — одного из самых ужасных явлений последнего времени).
Вторая проблема касается того, что можно назвать преобладанием научного подхода, т.е. подхода, во многом лишенного простого человеческого соучастия. A. Harrington [19] задался вопросом, не исчезнут ли в нашу эпоху интенсивных научных разработок и рассуждений о целесообразности, возникающих в результате научного «интереса» и оценки эффективности, последние отголоски сострадания. B. Muller-Hill в бесстрастном комментарии о состоянии науки во времена правления нацистов отметил [28]: «Ученые нередко считают объективными суждения, имеющие весьма сомнительную ценность. Но чистая объективность приводит к оценке всего как вполне допустимого. Для таких ученых стремление к объективности открыло дверь в любую возможную форму варварства». A. Harrington добавляет: «Случайно ли такие истории пишутся красным цветом в современную эпоху высокотехнологичной медицинской помощи, непрерывных научных исследований и все возрастающих опасений, что голос больного и этика индивидуального лечения теряются в системе, где ценится лишь процент «излечения»? В основе таких комментариев лежит забота о первичности отдельного индивидуума.
Третья проблема — это излишняя определенность суждений, которая может стать особенно опасной при смыкании биомедицины и общественной политики. Возникновение и широкое распространение евгеники — движения, базирующегося на примитивном подходе к генетике, ошибочной трактовке весьма слабых с методологической точки зрения доказательств и связанного с плохо завуалированным (а позднее и явным) кровавым государственным расизмом — привело к страданиям десятков тысяч людей в США и смерти миллионов людей в Европе. Представители биомедицинской науки должны помнить, что они занимаются экспериментальной работой, имеющей свои приоритеты; это особенно важно, когда научные успехи во многом зависят от проводимой государством социальной политики. Врачам-исследователям постоянно приходится решать вопросы финансирования научных и клинических исследований, усовершенствования системы здравоохранения и внедрения новых технологий, поэтому политики часто допускаются в лаборатории и клиники, фактически находясь у постели больного. Лица, работающие в области биомедицины, должны быть не только грамотными специалистами, они также должны хорошо представлять себе процесс принятия политических решений, активно защищать интересы медицины, объединяясь в профессиональные общества и ассоциации. Один из впечатляющих уроков истории заключается в том, что при организации охраны здоровья приоритеты государства и общества должны определяться приоритетами заботы об отдельном человеке, а не наоборот. Представите ли медицины обязаны следить за тем, чтобы эти приоритеты были четко сформулированы и отражены в политике государства.
Наконец, крайне важны вопросы равенства и справедливости, связанные с различиями в состоянии здоровья и доступности медицинской помощи. В США люди с низким уровнем доходов обычно обращаются за помощью на поздних стадиях заболеваний, их исходное состояние здоровья хуже, а условия лечения часто не отвечают современным требованиям. Кроме того, проблема нищеты нередко сочетается с проблемой расовой и этнической принадлежности, что серьезно сказывается на качестве медицинского обслуживания, которое, несмотря на завуалированный характер, иногда носит расистский оттенок. Так, было установлено, что в центре неотложной медицинской помощи лицам латиноамериканского происхождения с изолированными переломами трубчатых костей обезболивающие препараты назначаются в 2 раза реже, чем представителям белой расы [29]; в целом больные, относящиеся к этническим меньшинствам, получают менее адекватное обезболивание, чем другие группы больных [30]. В США бедные люди и представители небольших этнических групп, особенно американцы африканского происхождения, получают в больницах менее качественную лечебную помощь, их состояние при выписке менее стабильно, чем у других групп [31]; письменные распоряжения не проводить реанимационные мероприятия чаще касаются женщин, афроамериканцев, больных с деменцией или недержанием мочи [32]. Эти наблюдения можно расценивать как тревожные отголоски основной доктрины нацистской эпохи, когда заранее определялась степень ценности отдельных групп людей для общества.
В дополнение к дискриминации по признакам расовой и этнической принадлежности, пола, возраста и социально-экономического статуса мы вскоре можем столкнуться с дискриминацией на основе генотипа. Достижения современной науки существен но повысили вероятность возникновения новой евгеники, которая будет обладать несравненно более сильным влиянием, потому что основана на достоверных научных данных [33]. Очень важен вопрос, сможем ли мы мобилизовать лучшие умы общества, чтобы направить в нужное русло последние достижения молекулярной генетики, справиться с новым, более мощным биологическим детерминизмом, который способен сместить внимание в сторону влияний окружающей среды (как на индивидуальном, так и на политическом уровне).
В одной голландской семье был выявлен ген, тесно связанный с жестоким поведением мужчин в этой семье [34]. B. Muller-Hill задается вопросом, что произойдет, если будут выявлены другие «гены преступности», возникшие в результате мутаций, а частота их выявления окажется разной в различных этнических группах (Muller-Hill B. The specter of kakogenics. Presented at «Eugenic Thought and Practice, a Reappraisal Towards the End of the Twentieth Century», Jerusalem and Tel Aviv, Israel, 26—29 May 1997).
Всем нам и особенно врачам придется решать, захотим ли мы признавать евгенические выводы, которые будут проистекать из таких открытий, захотим ли мы участвовать в обществен ных дебатах, которые неизбежно последуют за этим.
Уроки истории
Что нового мы узнали о медицинской этике? Какие уроки мы можем извлечь, размышляя над представленными материалами?
Во-первых, этика — не абстракция, а набор принципов, которые обретают смысл, проявляясь в наших действиях (в частности, в нашем отношении к больному).
Эти принципы также определяют уровень ответственности медицины перед обществом в целом, особенно перед наиболее бедными, социально незащищенными и оттого крайне уязвимыми его представителями.
Во-вторых, этика, к сожалению, не является чем-то непреложным, она во многом определяется приоритетами государства, личными планами, карьерными побуждениями, соображениями выгоды, а также предубеждениями, глубоко укоренившимися в сознании общества и отдельных людей.
В-третьих, медицинская этика несовместима с самой идеей иерархического деления людей в зависимости от их ценности. Когда врачи начинают участвовать в установлении подобных приоритетов (по воле других общественных структур или по собственной инициативе), этика подвергается глубокой коррозии, за этим с пугающей легкостью возникает бесчеловечность.
Таким образом, различные аспекты этики требуют постоянного пристального внимания из-за ее уязвимости, которая стала очевидной при анализе истории медицины, особенно за последние 75 лет, включившие в себя события холокоста.
В учебных медицинских заведениях преподавание основ медицинской этики поставлено крайне слабо. Отдельных лекций или семинаров явно недостаточно, здесь нужны более организованные усилия. При поступлении в медицинский вуз молодые люди в значительной степени движимы альтруизмом и воспринимают медицину как призвание. Однако годы учебы будущих врачей до отказа заполнены занятиями; они должны постоянно перерабатывать огромный объем информации, чтобы понять биологиче скую суть заболеваний, освоить клинические основы различных специальностей, а также вопросы организации и экономики практической деятельности врача. Интенсивный прагматизм современного медицинского образования, стремление внедрять новые технологии и повышать эффективность обучения, постоянная занятость профессорско-препода вательского состава и сложность учебного процесса не должны уводить студентов от основных ценностей медицины, подразумевающих альтруизм и намерение помочь больному. Руководителям медицинских факультетов следует помнить о необходимости просветительского подхода в их деятельности, об ответственности за постоянное наставничество в вопросах этики; надо сделать все, чтобы студенты не забывали о природе врачебного дела, о важности сопереживания страданиям больного и стремления в первую очередь облегчить их, о целях медицины.
За последние годы медицинская этика в США начала подвергаться новым испытаниям в связи с коренным пересмотром деятельности системы здравоохранения, в основном направленным на снижение затрат. Страховые учреждения, озабоченные собственным финансовым благополучием, стали приветствовать и даже материально поощрять сокращение сроков госпитализации; различные прямые и непрямые стимулы, требования повысить пропускную способность стационаров оказывают сильное давление на врачей, которые традиционно должны действовать в интересах больного. Веру больного во врачей подрывает то, что взаимоотношения между ними все чаще строятся на сугубо экономической основе. Ставится под вопрос профессионализм врачей, т.е. их способность подходить к лечению больного индивидуально, действовать исключительно в его интересах наиболее компетентным, заслуживаю щим доверия и надежным образом. Если взглянуть на проблему шире, давление, оказываемое в настоящее время на систему здравоохранения, заставляет каждого из врачей вспомнить о традиционных ценностях медицинской этики и всячески отстаивать их. Рассуждая о нашей ответственности за благополучие самой медицины, мы должны помнить уроки истории, не только пристально всматриваться в прошлое, но и проверять самих себя, чтобы выявить все скрытые связи, завуалированные отголоски прошлого, ту «молчаливую ношу», которую все мы несем. Изучение событий холокоста и сложностей развития немецкой медицины должно помочь при решении этих трудных, но неизбежных задач.
Литература
1. Strauss M.B. Familiar Medical Quotations. Boston: Little, Brown; 1968:410.
2. Oliver J.H., Maas P.L. An ancient poem on the duties of a physician. Bull Hist Med 1939;7:315—23.
3. Jonsen A. The New Medicine and the Old Ethics. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1990:70—1.
4. Barondess J.A. A brief history of mentoring. Trans Am Clin Climatol Assoc 1994;106:1—24.
5. Ernst E. A leading medical school seriously damaged: Vienna 1938. Ann Intern Med 1995;122:789—92.
6. Langer L.L. The alarmed vision: social suffering and Holocaust atrocity. Daedalus 1996;125:47—65.
7. Proctor R. Racial Hygiene: Medicine under the Nazis. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1988:14.
8. Morton S.G. Crania Americana. Philadelphia: John Pennington; 1839.
9. Lombroso Ferrero G. Criminal Man, According to the Classification of Cesare Lombroso. Montclair, NJ: Patterson Smith; 1972.
10. Ploetz A. Die Tuchtigkeit unserer Rasse und der Schutz der Schwachen. In: Ploetz A. Grundlinien einer Rassenhygiene. v. 1. Berlin: S. Fischer; 1895.
11. Proctor R. Racial Hygiene: Medicine under the Nazis. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1988:15.
12. Haycraft J.B. Darwinism and Race Progress. London: Sonnenschein; 1895: 51—7.
13. Kevles D.J. In the Name of Eugenics: Genetics and the Uses of Human Heredity. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1985:47.
14. Cynkar R.J. Buck v. Bell: «felt necessities» v. fundamental values? Columbia Law Review 1981;81:1418—61.
15. McLaren A. Our Own Master Race: Eugenics in Canada, 1885—1945. Toronto: McClelland & Stewart; 1990.
16. Reilly P.R. Eugenic sterilization in the United States. In: Milunsky A., Annas G.J. Genetics and the Law III. New York: Plenum Pr; 1985:236.
17. Proctor R. Racial Hygiene: Medicine under the Nazis. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1988:64.
18. Kater M.H. Hitlerjugend und Schule im Dritten Reich. Historische Zeitschrift 1979;228:609—10.
19. Harrington A. Unmasking suffering’s masks: reflections on old and new memories of Nazi medicine. Daedalus 1996;125:181—205.
20. Proctor R. The Nazi war on tobacco: ideology, evidence, and possible cancer consequences. Bull Hist Med 1997;71:435—88.
21. Ernst E. Killing in the name of healing: the active role of the German medical profession during the Third Reich. Am J Med 1996;100:579—81.
22. Lerner B.H., Rothman D.J. Medicine and the Holocaust: learning more of the lessons. Ann Intern Med 1995;122:793—4.
23. Proctor R. Racial Hygiene: Medicine under the Nazis. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1988:161.
24. Mitscherlich A., Mielke F. Doctors of Infamy: The Story of the Nazi Medical Crimes. Heinz Norden, trans. New York: Henry Schuman; 1949.
25. Polubinskaya S.V., Bonnie R.J. The code of professional ethics of the Russian Society of Psychiatrists. Text and commentary. Int J Law Psychiatry 1996;19:143—72.
26. Katz J. The concentration camp experiments: their relevance for contemporary research with human beings. In: Michalczyk J.J., ed. Medicine, Ethics and the Third Reich: Historical and Contemporary Issues. Kansas City, MO: Sheed & Ward; 1994:73—86.
27. Holstein M. Reflections on death and dying. Acad Med 1997;72:848—55.
28. Muller-Hill B. Murderous Science. New York: Oxford Univ Pr; 1988:89.
29. Todd K.H., Samaroo N., Hoffman J.R. Ethnicity as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. JAMA 1993;269:1537—9.
30. Cleeland C.S., Gonin R., Baez L., Loehrer P., Pandya K.J. Pain and treatment of pain in minority patients with cancer. The Eastern Cooperative Oncology Group Minority Outpatient Pain Study. Ann Intern Med 1997;127:813—6.
31. Kahn K.L., Pearson M.L., Harrison E.R., Desmond K.A., Rogers W.H., Rubenstein L.V., et al. Health care for black and poor hospitalized Medicare patients. JAMA 1994;271:1169—74.
32. Wenger N.S., Pearson M.L., Desmond K.A., Harrison E.R., Rubenstein L.V., Rogers W.H., et al. Epidemiology of do-not-resuscitate orders. Disparity by age, diagnosis, gender, race, and functional impairment. Arch Intern Med 1995;155:2056—62.
33. Barondess J.A. The old eugenics and the new science. Trans Am Clin Climatol Assoc 1997;109:174—82.
34. Brunner H.G., Nelen M., Breakefield X.O., Ropers H.H., van Oost B.A. Abnormal behavior associated with a point mutation in the structural gene for monoamine oxidase A. Science 1993;262: 578—80.