V_ПТИ, ВД,ботулизм

метки: Заболевание, Больная, Препарат, Ботулизм, Вирусный, Сутки, Наличие, Нарушение

Кафедра инфекционных болезней Дисциплина: Инфекционные болезни Факультет: медико-профилакический Курс: 5 Семестр: __9____ Количество часов _____

Методическая разработка практических занятий для студентов.

Практическое занятие №5

Тема: Ботулизм. Пищевые токсикоинфекции (ПТИ), вирусные гстроэнтериты (ВД).

Цели занятия: Студент должен знать этиологию, эпидемиологию, патогенез и профилактику ботулизма, знать и уметь выявить клиническую симптоматику заболевания, провести дифференциальный диагноз с учетом лабораторных исследований, назначить адекватную терапию.

В результате изучения темы студент:

Должен знать: патогенез и клиническую картину ВД и ПТИ, осложнения, дифференциальную и лабораторную диагностику, принципы лечения.

Должен уметь: проводить целенаправленно клиническое обследование больного с подозрением на ПТИ ли ВД, оценить лабораторные данные, проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, обосновать диагноз, назначить план лечения и обследования, выписать рецепты лекарственных препаратов.

Учебное время: 4 академических часа.

Место проведения занятия: учебная комната на базе инфекционного (кишечного) отделения ГКБ №8

Материальное оснащение: таблицы, ситуационные задачи, тестовый контроль, информационная папка для самостоятельной работы студентов.

Хронокарта занятия:

5 мин. — вводное слово ассистента.

10 мин. – тестовый контроль для определения исходного уровня знаний

15 мин. — разбор этиологии, особенностей эпидемиологии, патогенеза ПТИ особенности клинических проявлений ПТИ

15 мин. — разбор этиологии, особенностей эпидемиологии, патогенеза вирусных диарей (ВД)

15 мин — клинические проявления ВД

15 мин — обсуждение методов лабораторной диагностики ПТИ и ВД, изучение современных подходов к лечению и профилактике ПТИ и ВД

35 мин. – курация больных, работа с историями болезней .

30 мин. — разбор этиологии, особенностей эпидемиологии, патогенеза ботулизма, особенности клинических проявлений ботулизма

15 мин. — обсуждение методов лабораторной диагностики ботулизма, изучение современных подходов к лечению и профилактике.

20 мин. – обсуждение вопросов дифференциальной диагностики на примере конкретных клинических случаев

5 мин. — подведение итогов занятия.

Содержание темы

Основные вопросы темы:

1. Этиология пищевых токсикоинфекций.
2. Эпидемиологические особенности пищевых токсикоинфекций.
3. Патогенез пищевых токсикоинфекций.
4. Классификация пищевых токсикоинфекций.
5. Особенности клинической картины пищевых токсикоинфекций.
6. Лабораторная диагностика пищевых токсикоинфекций.
7. Дифференциальная диагностика пищевых токсикоинфекций.
8. Принципы терапии пищевых токсикоинфекций.
9. Профилактика пищевых токсикоинфекций.
10. Этиология вирусных диарей.
11. Эпидемиология вирусных диарей.
12. Патогенез вирусных диарей.
13. Клиника ротавирусной инфекции.
14. Лабораторная диагностика вирусных диарей.
15. Дифференциальная диагностика вирусных диарей.
16. Лечение вирусных диарей.
17. Профилактика вирусных диарей.
18. Этиология ботулизма.
19. Эпидемиология ботулизма.
20. Патогенез ботулизма.
21. Клиническая картина и варианты начального периода болезни.
22. Осложнения ботулизма.
23. Дифференциальная диагностика ботулизма.
24. Лабораторная диагностика ботулизма.
25. Лечение ботулизма.
26. Профилактика ботулизма.

Острые гастроэнтериты (ОГ) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека, несмотря на многочисленные и разнообразные меры, направленные на улучшение качества воды, пищи, социально-гигиенических условий жизни населения. Эти заболевания могут быть вызваны различными агентами: бактериями, вирусами, простейшими, токсинами, химическими веществами

Классификация пищевых токсикоинфекций

А. Клинический вариант (с указанием возбудителя):

1. Гастритический
2. Гастроэнтеритический
3. Гастроэнтероколитический

Б. Степень тяжести:

1. Легкая
2. Средняя
3. Тяжелая

План обследования больных ПТИ

1. Общий анализ крови, Ht;
2. Общий анализ мочи;
3. Бак. посев рвотных масс (промывных вод желудка);
4. Бак посев кала №3;
5. РПГА сальмонеллезным диагностикумом;
6. РА с аутоштаммом возбудителя;
7. ИФА, РАЛ (для обнаружения Ag вируса);
8. Кровь на электролиты;
9. Кровь на КЩС;
10. ЭКГ.

Лечение пищевых токсикоинфекций

I. Показания к госпитализации

Госпитализации в обязательном порядке подлежат больные по следующим клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Клинические показания:

• Тяжелое и среднетяжелое течение ПТИ;
• Лица с тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации;
• Возраст (дети до 1 года, взрослые старше 60 лет).
• Эпидемиологические показания
• Работники пищевых предприятий и лиц к ним приравненных;
• Госпитализация обязательна, когда соблюдение противоэпидеми-ческого режима по месту жительства невозможно (общежитие, гостиница, казарма, коммунальная квартира, частный дом с удобствами во дворе) или в очаге имеются дети, посещающие дошкольные учреждения.

II. Режим – постельный (на период интоксикации, при тяжелых формах заболевания).

III. Диета – ЩД (вариант диеты с механическим и химическим щажением).

IV. Элиминация токсинов из ЖКТ.

1. Промывание желудка (2-4% р-ром соды или 0,1% р-ром KMnO4).

2. Назначение адсорбентов.

• Карболонг — порошок из активированных косточковых углей. Способен адсорбировать токсические вещества, образующиеся в результате жизнедеятельности условно патогенной микрофлоры, газы, алкалоиды и др.
• Полифепан в виде нерастворимого порошка темно-коричневого цвета без запаха и вкуса обладает высокой способностью сорбировать бактерии, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены.
• Смекта — лекарственное средство природного происхождения, обладающее протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника и выраженными адсорбирубщими свойствами. Препарат обладает высокой связывающей способностью и удаляет из организма патогенные бактерии, ротавирусы, желчные кислоты.
• Энтеродез обладает подобно гемодезу дезинтоксикационными свойствами. В сочетании с сорбитом носит название энтеросорб. Препараты имеют выраженные комплексообразующие свойства.

V. Купирование диарейного синдрома (препараты кальция, индометацин и др.).

VI. Коррекция водно-солевого баланса.

Пероральная регидратация – при легком течении ПТИ. При среднетяжелом и тяжелом течении болезни требуется внутривенная регидратационная терапия полиионными солевыми растворами («Квартасоль, «Хлосоль», «Ацесоль», «Лактосоль»).

В расчете на 1 л воды (вода апирогенная дистиллированная стерильная) раствор «Квартасоль» содержит натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокабоната 1 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Хлосоль» — натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г; раствор «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г; раствор «Трисоль» — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Кристаллоидные растворы наряду с устранением дефицита электролитов оказывают дезинтоксикационный эффект. Объем и скорость введения определяются клиническим состоянием больного.

Улучшение состояния больного, прекращение рвоты являются показаниями к замене парентеральной терапии на пероральную. Пероральное введение солевых растворов проводится также больным с легким течением болезни при отсутствии рвоты. Для этого используются глюкозо-солевые растворы «Регидрон», «Глюкосалан», «Цитроглюкосалан», содержащие электролиты и глюкозу, улучшающую их всасывание в кишечнике.

VII. Этиотропная терапия.

• Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) производства МНИИЭиМ им. Г.Н. Габричевского (г. Москва) — препарат донорской крови, содержащий антитела ко многим инфекционным агентам и, прежде всего, к энтеробактериям. В связи с этим КИП не только обладает иммуномодулирующим эффектом, но и воздействует непосредственно на вирусы и бактерии. Назначается по 1 стандартной дозе утром за 30 минут до еды в течение 5 суток. Препарат рекомендуется больным, имеющим сопутствующие иммунные нарушения (реконвалесценты после длительных тяжелых заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, гинекологические больные, беременные группы риска и др.).
• Поливалентные бактериофаги: интести-бактериофаг жидкий, пиобактериофаг – широкий спектр фагов, входящих в состав препаратов (фаголизаты стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, эшерихий, протеев и др.), позволяет их назначать в соответствии с инструкцией по применению в качестве пробной терапии при ПТИ.
• Энтерол — препарат, в состав которого входят лечебные дрожжи, оказывающие противомикробное действие, что обусловлено антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов: клостридий, стафилококков псевдомонад и др. Повышает местную иммунную защиту вследствие повышенной продукции секреторного иммуноглобулина А и других иммуноглобулинов. Снижая активность аденилат-циклазы в клетке, энтерол тем самым подавляет один из важнейших механизмов развития диареи. Энтерол назначается по 1-2 капсулы 2 раза в сутки.

Показание к назначению антибактериальных препаратов больным ПТИ – необходимость проведения селективной деконтаминации кишечника. Сложность в назначении этиотропных препаратов больным с ПТИ заключается в отсутствии возможности идентификации возбудителя и, тем более, определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

VIII. Коррекция нормальной мокрофлоры.

ПТИ со среднетяжелым и тяжелым течением часто сопровождаются выраженными изменениями состава кишечной микрофлоры. Наблюдается резкое снижение или полное исчезновение представителей нормальной микрофлоры — бифидо- и лактобактерий, изменяется количество кишечной палочки, появляются эшерихии с измененными биохимическими свойствами, отмечается рост условно патогенной миклофлоры в ассоциациях. Это способствует утяжелению клинических проявлений, пролонгированию периода реконвалесценции, более длительному сохранению синдрома кишечной диспепсии.

Показаниями к назначению препаратов-пробиотиков являются: декомпенсированные нарушения кишечной микрофлоры (III и IV степени); компенсированные и субкомпенсированные нарушения микрофлоры с клиническими проявлениями дисбактериоза.

В настоящее время существуют группы препаратов-пробиотиков:

• Монокомпонентные, содержащие живые бактерии, относящиеся к представителям нормальных симбионтов, или самоэлиминирующиеся антагонисты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, энтерол, бактисубтил, биоспорин, споробактерин);
• Поликомпонентные (бифилонг, бифацид, аципол, линекс);
• Комбинированные (бифидумбактерин-форте, бифилиз);
• Рекомбинантные (субалин).

Особое место занимают продукты обмена нормальных симбионтов — хилак форте, лактулоза, нормазе, которые способствуют росту представителей нормальной микрофлоры.

Краткая характеристика наиболее широко применяемых и доступных населению препаратов-пробиотиков:

• Бифидосодержащие препараты. Бифидумбактерин — сухой лиофилизат бифидобактерий для приготовления раствора для приема внутрь; содержит лиофилизированную в среде культивирования микробную массу живых бифидобактерий, обладающих антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условно патогенных микроорганизмов кишечника и тем самым нормализующих микрофлору кишечника. Бифидумбактерин-форте — лиофильно высушенная микробная масса живых бифидобактерий, иммобилизованных на сорбенте (косточковый активированный уголь).

  Его терапевтический эффект обусловлен заселением кишечника бифидобактериями, которые в иммобилизованном состоянии обеспечивают высокую локальную колонизацию слизистых оболочек, что способствует более быстрому восстановлению нормофлоры кишечника. Бифилиз — сочетание бифидобактерий и лизоцима.

• Лактосодержащие препараты. Лактобактерин — лиофилизат живых лактобактерий в среде культивирования, обладающий антагонистической активностью в отношении шигелл, энтеропатогенных эшерихий, гемолитического стафилококка и протея. Ацилат — смесь антагонистически активных лактобактерий
• Поликомпонентные препараты-пробиотики. Аципол — состоит из смеси живых активных штаммов ацидофильных лактобацилл и инактивированных прогреванием кефирных грибков. Линекс — лиофилизированные бифидобактерии, лактобактерин и фекальный энтерококк. Бифацид — сухой биопрепарат, содержащий комплекс живых штаммов бифидобактерий и ацидофильных лактобактерий.

Большинство препаратов-пробиотиков рекомендуется назначать от 5 доз 3 раза в сутки в течение не менее 7 суток.

Повторное исследование состояния микрофлоры кишки рекомендуется проводить не ранее чем через 4-5 дней после отмены препаратов-пробиотиков.

IX. Симптоматическая терапия.

Для коррекции пищеварительной функции применяются ферментные препараты: мезим форте, фестал, панзинорм и др. Входящие в состав препаратов панкреатические ферменты облегчают переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует их более полному всасыванию в кишечнике. Препараты стимулируют выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника, приводят к улучшению функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Ферментные препараты принимаются во время еды по 1-2 драже 4 раза в день в течение всего заболевания, особенно у лиц с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта.

В остром периоде болезни при наличии выраженных спастических болей в животе следует назначать спазмолитики: но-шпу, папаверин, платифиллин и др.

Ротавирусная инфекция

Удельный вес ротавирусной инфекции (РИ) у взрослых колеблется от 3 до 40% среди всех острых кишечных заболеваний установленной этиологии. В то же время диагностика РИ у взрослых в нашей стране в целом остается на низком уровне: удельный вес данного заболевания в 2000 г. по РФ у взрослых составил всего 0,46%.

Клиническая картина при РИ характеризуется постоянством своих проявлений во всех возрастных категориях больных. Обычно ведущими симптомами являются интоксикация, понос и рвота, сопровождающиеся болями в животе. Преобладают гастроэнтеритические и энтеритические формы заболевания, гастритический вариант встречается у взрослых в 1 — 5% случаев. Следует учитывать наличие возможного продромального периода заболевания, длительность которого составляет от 12 до 72 часов. В этот период больные отмечают недомогание, слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головную боль, познабливание, умеренно выраженные катаральные явления (заложенность горла, першение в горле, легкий кашель), урчание и неприятные ощущения в животе, отрыжку. Следует обращать внимание на то, что при РИ два ведущих синдрома (интоксикации и гастроэнтерита) развиваются в процессе заболевания не всегда единонаправленно: у некоторых больных на фоне сравнительно слабо выраженных диспепсических явлений могут наблюдаться выраженные симптомы общей интоксикации (слабость, головокружение, головная боль).

У 20 — 35% больных наблюдается выраженная лихорадочная реакция (свыше 38°С).

У части взрослых больных заболевание может не сопровождаться повышением температуры (чаще у лиц пожилого возраста), а познабливание может не сочетаться с повышением температуры. Важным является уточнение характера стула: у больных РИ он обильный кашицеобразный, но чаще водянистый желтой или желто-зеленой окраски, со зловонным запахом, без патологических примесей, пенистый. У взрослых с легким течением заболевания стул может иметь вид густой кашицы коричневого или желтого цвета. У некоторых больных в начале болезни испражнения могут иметь мутно-белую окраску и напоминать по внешнему виду испражнения больных холерой. При объективном осмотре больных следует обращать внимание на наличие катаральных симптомов и воспалительных изменений слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка и задней стенки глотки в виде неяркой гиперемии и реже зернистости, поскольку жалобы со стороны верхних дыхательных путей у взрослых встречаются значительно реже, нежели объективные изменения, которые могут быть выявлены у 36 — 65% больных. Урчание при пальпации живота, характерное для РИ, также выявляется чаще при объективном осмотре.

К группе риска должны быть отнесены пациенты в возрасте старше 60 лет, поскольку в этой группе чаще развиваются более выраженная дегидратация, электролитные нарушения, токсическая нефропатия острого периода заболевания, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Диагностика РИ у этой группы лиц может быть затруднена отсутствием температурной реакции у 1/5 больных. Рвота и катаральный синдром у пожилых также наблюдаются реже, чем в молодом возрасте, а заболевание нередко протекает на фоне различных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

К особенностям сбора эпидемиологического анамнеза может быть отнесена необходимость обращать внимание на следующие моменты:

• Профессия больного (к группе риска относятся люди рабочих профессий, таких как: дворники, сантехники, кондукторы, водители, продавцы); несоблюдение правил личной гигиены (нередко болеют люди, употребляющие на улице семечки, немытые фрукты и овощи, лица, проживающие в неблагоустроенных домах);
• Контакт с больными ОРВИ или лицами, страдающими кишечной дисфункцией в течение последней недели перед появлением у больного первых признаков заболевания, особое значение имеет уход за больным ребенком или контакт с ним;
• Сезонность (пик заболеваемости РИ в Южно-Уральском регионе приходится на февраль-апрель, минимальная заболеваемость регистрируется в октябре — декабре);
• Употребление некипяченой водопроводной воды для питья, особенно весной.
• Показания к обследованию на ротавирусы
• Исследование испражнений больных на ротавирусы назначается во всех случаях, когда предварительно установлен один из нижеследующих диагнозов:
• Пищевая токсикоинфекция, независимо от варианта течения,
• О. гастроэнтерит, о. энтерит, о. энтероколит;
• ОРВИ при наличии у больного признаков кишечной дисфункции.
• Лечение ротавирусной инфекции должно быть комплексным и включать в себя:
• Диета ЩД с исключением молочных продуктов и ограничением количества углеводов в течение 2 недель;
• Адекватную внутривенную или оральную регидратацию;
• Дезинтоксикационную терапию по показаниям;
• Энтеросорбцию любыми доступными препаратами (смекта, полисорб, пекта, карболонг, полифепан, энтеросгель и др.);
• Симптоматическую терапию (панкреатические ферменты, спазмолитики, вяжущие средства, эубиотики, предпочтительно назначать больным препараты, содержащие лактобактерии).

Забор материала для обследования на ротавирусы

Для диагностики ротавирусной инфекции в г. Челябинске используют прямые методы обнаружения антигена ротавируса в фекалиях: иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию агглютинации латекса (РАЛ).

Материал для исследования (1 -2 г фекалий) забирают в стерильные стеклянные пенициллиновые флакончики в первые 6-8 дней от момента заболевания и направляют в городскую вирусологическую лабораторию. Транспортировка флаконов должна осуществляться в контейнерах с тающим льдом или хладоагентом. В вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни материал от момента забора и до момента отправки в лабораторию должен храниться в морозильной камере холодильника при отрицательной температуре.

Профилактика ротавирусной инфекции

Основу составляют общие гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение попадания и распространения возбудителей водным, пищевым и бытовым путями. Комплекс санитарно-гигиенических мероприятий включает оздоровление окружающей среды, строгое соблюдение санитарных норм при водоснабжении населения, канализации, а также строгое соблюдение правил личной гигиены. В ряде стран разрабатывают и успешно применяют вакцины, обладающие довольно высокой профилактической эффективностью.

Мероприятия в эпидемическом очаге ротавирусной инфекции

Больных следует изолировать на 10 – 15 дней. Изоляционно-ограничительные мероприятия в очаге важны ещё и для ограничения распространения возбудителей воздушно-капельным путём. Госпитализацию производят по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Инфицированные лица выделяют с фекалиями очень большое количество вирусов, обладающих умеренной устойчивостью во внешней среде, поэтому в эпидемическом очаге осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию. Одна из действенных мер профилактики ротавирусной инфекции у новорождённых – грудное вскармливание. Дети, посещающие ДДУ, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после перенесённого заболевания подлежат клиническому наблюдению в течение 1 мес с ежедневным контролем характера испражнений. При отсутствии клинических симптомов заболевания в конце срока наблюдения им проводят однократно следование на наличие вируса (Аг).

При возникновении в детских учреждениях групповых заболеваний проводят карантинные мероприятия в течение 5 дней с момента изоляции последнего больного. Медицинское наблюдение за контактными лицами проводят на протяжении 7 дней. В качестве возможного средства профилактики ротавирусной инфекции рекомендовано пероральное введение коммерческого препарата «Иммуноглобулин человека антиротавирусный энтеральный».

Классификация ботулизма

I. Варианты начального периода:

• Диспепсический
• Диспепсически-паралитический (бульбарный)
• Офтально-паралитический
• Асфиксический

II. По степени тяжести:

• Легкая форма,
• Среднетяжелая форма,
• Тяжелая форма.

Критерии степени тяжести

Легкая форма: диспептическая форма или стертая симптоматика офтально-паралитической формы (незначительный птоз, нарушение аккомодации).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) превышает 45 см³/кг массы тела.

Среднетяжелая форма: офтально-паралитическая или диспепсически-паралитическая форма без выраженного акта глотания при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности. ЖЕЛ в пределах 30-45 см³/кг массы тела.

Тяжелая форма: асфиксические формы. Снижение ЖЕЛ ниже 30 см³/кг массы даже при отсутствии нарушений внешнего дыхания (ЧДД, дыхательного объема – ОД, минутного объема дыхания – МОД).

Любые проявления дыхательного дискомфорта и дыхательной недостаточности в виде ощущения нехватки воздуха, стеснения и боли в груди, поверхностного и частого дыхания, ограничения подвижности межреберных мышц, вынужденного сидячего или вертикального положения тела.

К тяжелым формам следует отнести и диспептически-паралитические формы с полным нарушением акта глотания (невозможность проглотить не только твердую, но и жидкую пищу, афония).

Дифференциальная диагностика ботулизма

Несмотря на достаточно очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускается большое число диагностических ошибок. Частота ошибочных диагнозов находится в обратной зависимости от тяжести заболевания.

Диагностические критерии ботулизма:

• Соответствующий эпид.анамнез;
• Отсутствие лихорадки;
• Наличие только двигательных нарушений при отсутствии нарушений чувствительности;
• Симметричность поражений;
• Симптоматика как бы «спускается» сверху вниз;
• Отсутствие нарушений психики и сознания;
• Ликвор в норме.

В допаралитический период необходимо дифференцировать с ПТИ, для которого характерны явления гастроэнтероколита и лихорадки. На ранних этапах заболеваний дифф. диагностика крайне затруднена, поэтому требуется повышенное внимание к любому больному с ПТИ, у которого имеется эпизод употребления в пищу продуктов, могущих содержать ботулотоксин.

В паралитический период болезни ботулизм дифференцируют с тремя условными группами заболеваний :

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

• миастения
• периодический паралич
• дермато(поли)миозит .

II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:

• с-м Гийена-Барре
• полиомиелит, энцефалит

III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:

• отравление атропином
• с-м Вернике
• ОНМК.

I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики:

Миастения – поражение ЧМН сближает с клиникой ботулизма, однако:

• Миастения редко развивается остро, характерно медленное прогрессирование заболевания (недели, месяцы, годы);
• Наличие при миастении патологической утомляемости;
• Симптоматика усиливается при физической нагрузке, нестабильна и преходяща;
• Глубокие сухожильные рефлексы при миастении в норме;
• При миастении нет мидриаза;
• Наблюдается положительный эффект от введения антихолинэстеразных средств.

V_ПТИ, ВД,ботулизм — Стр 2

Периодический паралич:

• Обычно наблюдается паралич мышц конечностей, причем проксимальные в большей степени, чем дистальные;
• Иногда в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура;
• Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-доминантному типу;
• Симптомы заболевания появляются на ранних этапах жизни, значительно реже после 25 лет;
• Приступы повторяются с различной частотой: от 1 раз/сут до 1 раз/год;
• Провоцирующим моментом служит предшествующая физическая нагрузка;
• Атаки заболевания возникают после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной жизнедеятельности;
• Диагноз подтверждается обнаружением дисэлектролитемии в сыворотке крови, взятой во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием, холодом.

Дерматополимиозит — характеризуется в некоторых случаях поражением бульбарной мускулатуры и мышц шеи, но имеются отличия клиники:

• Медленное развитие заболевания, очень редко быстрое;
• Выраженные миалгии в проксимальных мышцах конечностей;
• Не поражаются глазодвигатели;
• Имеются признаки системного заболевания: артралгии, феномен Рейно, характерные изменения кожи.

II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой:

Полиомиелит — хотя и нет нарушений чувствительности, имеются следующие отличия:

• Наличие лихорадки в препаралитический период;
• Локальные боли в нервных стволах, в покое и при надавливании;
• Снижение мышечной силы в конечностях;
• Парезы асимметричные, не распространяются на глазодвигатели;
• Воспалительные изменения ликвора (смешанный плеоцитоз, высокий белок в ликворе).

С-м Гийена-Барре – при варианте Фишера наблюдаются парез глазодвигательных мышц + атаксия + арефлексия в конечностях. Характерно:

• Подострое начало;
• Предшествующая лихорадка;
• Ассиметричные восходящие парестезии;
• Лицевая диплегия;
• Умеренное нарушение чувствительности;
• В ликворе резкое увеличение белка, цитоз в норме.

III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики:

Отравление атропином:

• Соответствующий анамнез;
• Гиперемия кожи, сухость кожи и слизистых;
• Тахикардия;
• Мидриаз;
• Делириозное состояние;
• Объем движений глазных яблок в норме.

С-м Вернике — дефицит витамина В1 — поражаются глазодвигатели.

Диагностические критерии:

• Наблюдается у алкоголиков либо при хроническом голодании;
• Двусторонний асимметричный парез отводящего нерва (VI пара);
• Диплопия по горизонтали, сходящееся косоглазие, нистагм;
• Атаксия;
• Расстройства психики:

Состояние глобальной дезориентации и индифферентности;

Корсаковский амнестический синдром;

Симптомы алкогольной абстиненции.

ОНМК:

• У больных с гипертоническим анамнезом, часто в пожилом возрасте;
• Может быть расстройства сознания;
• Сочетание бульбарных расстройств с гемиплегией с противоположной стороны.

План обследования

1. Промывные воды желудка на бак.посев и биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-30 мл в стерильную или прокипяченую пробирку;

2. Испражнения на б/п и биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-25 г в стерильную посуду (в течение 2-х часов в лабораторию);

3. Кровь на биопробу.

В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 30-40 мл в стерильную пробирку или 2% р-р лимоннокислого р-ра в соотношении 3:1

4. Материалы от трупа (кровь, содержимое кишечника, кусочки органов, мозг, селезенка, печень) на б/п и биопробу.

В стерильную пробирку, посуду. Каждый материал отдельно

Любой материал от отправки в бак. лабораторию гор. центра СЭН хранится в холодильнике. При отправке упаковывается в пенал и опломбируется. Предварительный ответ на 3-4-й день, окончательный на 10 день.

План лечения

I. Показания к госпитализации

Обязательная срочная госпитализация всех больных с симптоматикой ботулизма или при подозрении на него.

II. Режим – постельный (при тяжелых формах заболевания).

III. Диета – щадящая (стол ЩД).

При нарушении глотания – питание через назогастральный зонд и парентерально.

IV. Этиотропная терапия.

1. Механическая детоксикация:

• Зондовое промывание желудка (предварительно надо убедиться, что зонд в желудке).
• Энтеросорбенты (антеродез, смекта, полифепам, карболен).
• Высокие содовые сифонные клизмы ежедневно в течение первых нескольких дней.
• Гемодилюция с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов.

2. Специфическая детоксикация:

• Противоботулиническая лошадиная сыворотка после проведения пробы по Безредко:

• При легкой форме – 1 биодоза (10 тыс. АЕ типов А и Е и 5 тыс. типа В – в/м 1 раз/сутки.
• ри средней тяжести – 1 биодоза в/м в первые сутки, затем 1 биодоза на 2-е сутки при нарастании клиники.
• При тяжелой форме – 1 биодоза в/в капельно на 250,0 физ. р-ра при температуре 37º через 12 часов. Вторые сутки 1 биодоза в/м.

• При наличии специфического гемологического иммуноглобулина – 1,0 мл его соответствует 1 биодозе ПБС.
• Левомицетин по 0,5 х 4 раза 7 дней или левомицетин-сукцинат по 1,0 – 3 раза в/м.
• Кислородотерапия, в тяжелых и среднетяжелых случаях – гипербари-ческая оксигенация (1,5-2,0 АТМ с длительностью экспозиции 45-60′).

V. Симптоматическая терапия.

• 1,0 10% р-ра кофеина п/к
• 1,0-2,0 кордиамина п/к
• 1,0-0,05% р-ра прозерина п/к.
• 1,0-0,1% р-ра стрихнина п/к
• полоскание рта раствором фурациллина 1:5000.

Профилактика ботулизма

Специфическая профилактика ботулизма:

• Ботулинический анатоксин типов А, В, Е, С по 0,5 мл (1 доза=2,0 мл) п/к 3 раза через 5-7 дней.
• Вакцинируют военнослужащих и лиц, работающих с культурой.

Неспецифическая профилактика ботулизма:

• Общественная: в профилактике ботулизма решающая роль принадлежит соблюдению санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении, приготовлении и реализации пищевых продуктов. Необходим строгий контроль при стерилизации и хранении консервированных продуктов, своевременная выбраковка бомбажных банок. Важное значение в профилактике ботулизма имеет санитарное просвещение.
• Личная: употребление в пищу только доброкачественных продуктов, при домашнем консервировании – тщательная механическая обработка сырья; соблюдение режимов приготовления (содержание сахара≥8%; соли≥45%) и хранения (T≤4ºC) консервированных продуктов. Кипячение таких продуктов в течение 10-15 мин перед употреблением позволяет полностью нейтрализовать ботулотоксин.

Список основной литературы для студентов:

1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с.
2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 816 с.
3. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: учеб. для вузов / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. – М., 1999.

Список дополнительной литературы для студентов:

1. Приказ № 475 МЗ СССР от 16 августа 1989 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости ОКИ в стране».
2. СП 3.1.1.1117 02 «Профилактика острых кишечных инфекций», 2002.
3. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека / Б.Л. Черкасский. — M.: Медицинская газета, 1994. — 617 с.
4. Лучшев В. Актуальные вопросы терапии пищевых токсикоинфекций РГМУ / В. Лучшев, М. Шахмарданов. М.: Фармацевтический вестник, 1999.
5. Сагалова О.И. Диагностика ротавирусной инфекции у взрослых: информационное письмо / О.И. Сагалова. – Челябинск, 2002.
6. Пак С.Г. Сальмонеллез / С.Г. Пак, М.Х. Турьянов, М.А. Пальцев. — М.: Медицина, 1988.
7. Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика / А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев. – М.: МИА, 1999.
8. Повышение частоты ряда пищевых токсикоинфекций в Европе Источник: Европейское региональное бюро ВОЗ. Центр СМИ http:// www.who.dk /mediacentre/ PR/ 2003/20031212_2 Пресс-релиз ЕРБ ВОЗ/16/03 Копенгаген, Рим, Берлин, 16 декабря 2003 г.
9. Михайлов В.В. Ботулизм.- М., 1980.
10. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм.- Л., 1985.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от «__» ________ 2012 г. (Протокол №__)

Заведующий кафедрой ___________________ Л.И. Ратникова