Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. Паллиативная медицина (историческое введение)
Тема отношения врача к умирающему больному, естественно, проходит через всю историю медицины. В то же время отечественные руководства, учебники истории медицины эту тему почти совсем не затрагивают, потому что они отражают развитие медицины в основном как прогресс медицинской науки и в меньшей степени как историю здравоохранения, т.е. одновременно и историю социальных институтов медицинского дела.
Начиная с Гиппократа, и вплоть до современной эпохи хосписов, история отношения врачей к умирающим больным имеет внутреннюю логику. В книге Гиппократа «Об искусстве» (15), в частности, говорится о цели медицины: «Она совершенно освобождает больных от болезней, притупляя силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки. Обоснование последнего положения сводится к следующим соображениям:
1. бывают болезни, которые «сильнее самых сильных средств»;
2. терапевтические возможности медицины в принципе ограничены («если кто будет думать, что искусство властно в том, что не есть искусство… тот обнаруживает незнание»);
3. в таких случаях сама надежда на излечение беспочвенна («если с человеком стрясется такое зло, которое превосходит средства медицины, то даже и надеяться не должно, что это зло можно победить медицинским искусством»);
4. так мыслящие врачи являются истинными врачами («людьми, действительно опытными в искусстве»), а прочие — врачами «только по имени», невеждами;
5. обвиняющие медицину за то, что «врачи, дескать, не хотят подавать руки помощи тем, которые совершенно покорены болезнью», не просто невежды, но близки к безумию;
6. подход, когда медицина «не простирает своих рук к тем больным, которых нельзя исправить, справедлив», а само медицинское искусство невиновно (6).
В последней фразе и заключен подлинный смысл этих полемически заостренных, логически изощренных аргументов. В самом деле: неизлечимых больных лечить бессмысленно, потому что вылечить их невозможно. А ведь выйти из этого порочного логического круга очень просто: вылечить таких больных невозможно, но помочь им врач все равно обязан, и это — его профессиональный долг. Однако автор книги «Об искусстве» озабочен совсем другим: работа с неизлечимыми, запущенными больными может подорвать репутацию врача, медицины в целом. Конечно, такая позиция противоречит гуманистическому духу этики Гиппократа. В таком виде профессиональная этика врача вырождается в «корпоративную этику», теряющую связь с подлинно нравственными ценностями. Главное же заключается в том, что такая «этика» господствовала в среде врачей не только в Древней Греции, но и много позже, а в остаточном виде она присутствует в психологии (часто — на подсознательном уровне) немалой части современных врачей и медсестер (15).
Медицина новейшего времени
... хирургии, анестезиологии и реанимации, трансплантологии, кардиохирургии, молекулярной генетике, космической и радиационной медицине Связь медицинской науки с практикой здравоохранения, участие клиницистов в разработке и ... была, наконец, предпринята первая клиническая трансплантация почки (Ю. Вороной, 1933 г.); больная после операции пересадки почки прожила несколько более 48 ч. Особое значение для ...
Хотя специалисты по древнегреческой медицине считают, что автором книги «Об искусстве» не является Гиппократ (15), мы, отметив это обстоятельство, как бы пренебрегаем им, т.к. в течение столетий она (книга) входила в «Корпус Гиппократа», и ее влияние на историю медицины было, конечно, связано с именем Гиппократа.
Мы полагаем, что врачебный обычай — по возможности исключать из своей практики проблемы умирающих больных — господствовал до Нового времени, поэтому в зачаточном виде помощь умирающим была делом монастырей, где и возникли в средние века первые хосписы. В таких приютах, богадельнях паломники, возвращавшиеся из крестовых походов крестоносцы находили кров, причем многие из них — последнее прибежище.
Поворот медицины, скажем так — «лицом к умирающему больному» — проницательно предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Френсис Бэкон, который, между прочим, первым употребил слово «эвтаназия». Обсуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» в 1605г. цели медицины, Ф. Бэкон подробно останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным:
1. у врачей многие болезни считаются неизлечимыми;
2. исходя из этого, врачи подчас несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью немалая часть их выздоравливает независимо от врачей;
3. «само утверждение, что эти болезни неизлечимы, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора»;
4. необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным («Если бы они («врачи» — авт.) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине, и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание… . Эта дисциплина должна получить развитие»; «Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа»);
5. профессиональным долгом врачей по отношению к таким больным является эвтаназия, понимаемая, исключительно как облегчение мук умирания: «И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия… уже сама по себе является немалым счастьем» (5).
Деонтология врач-больной
... лекарством!» (С. П. Боткин). В целом психологический контакт врача с больным очень важен для эффективного ведения лечебного процесса. Тон ... Особенно затруднительно положение врача при безнадёжном состоянии пациента. И именно у постели умирающего современный врач, как и тысячи ... использования этих методов в медицине, правильно установленные с их помощью диагнозы у тысяч больных и, наконец, связанная с ...
Много позже, даже в XVIII в., многие врачи еще придерживались обычая не пользовать безнадежных больных. Один из самых известных врачей первой трети XIX в. (а также редактор главного медицинского журнала Германии того времени) Х. Гуфеланд осуждал в 1806г. врачей, относящихся с презрением к умирающим больным, и призывал не покидать последних до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания. После кончины в 1813г. другого знаменитого немецкого врача И. Рейля были опубликованы его работы об эвтаназии, где автор настаивал, что долгом врача является облегчение смерти каждого умирающего больного (28).
В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой, что можно подтвердить цитатой из книги, вышедшей на рубеже XIX-XX вв.: «Теперь рассмотрим вопрос, что врач должен делать для облегчения больному мучений, связанных со смертью, что ему позволено предпринять для достижения так называемой эвтаназии, т.е. приятного умирания» (18).
Немецкий врач А. Молль, слова которого мы только что привели, понимал эвтаназию, как и Ф. Бэкон.
Необходимо подчеркнуть, что обсуждение моральных проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII-XIX вв. вполне современный вид не случайно. Дело в том, что как раз в XVIII в. расширилось понимание предмета медицины; в него стали включать важнейшие социальные вопросы: организация борьбы с эпидемиями; санитарный надзор за продуктами питания; общественная и профессиональная гигиена. Особое внимание врачи стали обращать на охрану здоровья женщин, детей, бедных, инвалидов (слепых, глухонемых, душевнобольных).
Тем самым присущая издавна врачебному сознанию идея филантропии (если говорить языком Гиппократа), т.е. гуманности (говоря современным языком), включила в себя новые аспекты.
Современная история хосписов тесно связана с историей сестринского дела. В 1879г. Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосердия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной задачей которого была забота об умирающих. В те годы в крупных городах Европы было множество бедняков, обитавших на улицах и здесь же умиравших. Это и побудило М. Эйкенхед открыть заведение для умирающих, которое она назвала хосписом (как назывались богадельни, приюты в средние века).
В 1905г. ирландские сестры милосердия открыли аналогичный приют Св. Иосифа в Лондоне, куда принимались в основном умирающие. После второй мировой войны именно в приюте Св. Иосифа основательница хосписов современного типа Сесилия Сандерс стала первым штатным доктором (25, 43).
В 1952г. основательница католического ордена сестер милосердия мать Тереза открыла в Калькутте, по соседству с храмом индуистской богини Кали (покровительницы города), первый дом для умирающих «Нирмал Хридай» (в переводе с хинди — «чистое сердце»).
Несколькими годами раньше мать Тереза окончила годичные курсы медсестер, однако, медицинская сторона помощи умирающим была здесь отнюдь не ведущей. К сожалению, С.Сандерс в своем кратком изложении предыстории современных хосписов не упоминает убежище для умирающих «Нирмал Хридай» в Калькутте. Существенным моментом является то, что это учреждение возникло в стране «третьего мира». В те годы Индия лидировала как поставщик человеческих скелетов для медицинских школ в западные страны, изготавливаемых из «невостребованных» трупов (средняя цена одного экспоната была 100 долларов).
Эвтаназия- за и против
... идет об эвтаназии. Активная и пассивная эвтаназия При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи, жизнеподдерживающего лечения, что ускоряет наступление естественной смерти - ... эвтаназии, имеют ввиду активную эвтаназию, под которой понимают введение умирающему каких - либо лекарственных веществ, влекущее за собой быстрое и безболезненное наступление смерти. В активной эвтаназии ...
Мать Тереза и ее помощницы подбирали на улицах Калькутты несчастнейших из несчастных стариков, калек, прокаженных. Некоторых даже удавалось спасти, но для большинства это означало более достойную смерть, включая соответствующий человеческому достоинству «последний путь» (2).
Прежде чем во второй половине XX в. началось современное хосписное движение, проблема отношения медиков к умирающим на протяжении предшествующих двух третей столетия обсуждалась, в основном, как проблема эвтаназии. Еще в 70-е гг. XIX в. в США имела место дискуссия об эвтаназии (это понятие здесь уже трактуется как милосердное убийство неизлечимо больных), которая сразу же обнаружила непримиримость позиций ее сторонников и противников. Сначала, в 1872г. появилась статья Williams S.D. «Эвтаназия» (автор — сторонник эвтаназии), затем в 1873г. в его поддержку статья Tollemache L.A. «Новое в ведении инкурабельных больных». В ответ на эти две публикации в журнале «Наблюдатель» публикуется резкая критика этой позиции, на что Tollemache L.A. ответил письмом в редакцию данного журнала. Подчеркнем, что уже здесь дискуссия об эвтаназии вышла за пределы профессиональной медицинской среды.
В 1935г. в Англии было создано первое в мире «Общество добровольной эвтаназии», в 1938г. аналогичное «общество за право умереть» возникло в США. Основной целью сторонников движения за эвтаназию была пропаганда идеи права взрослого дееспособного человека, страдающего неизлечимым заболеванием, испытывающего чрезмерные страдания и выражающего желание умереть, на безболезненную милосердную смерть. До настоящего времени ни в Великобритании, ни в США легализации активной добровольной эвтаназии не произошло, однако такая легализация произошла в Голландии (27).
Определяющее влияние на судьбу идеи эвтаназии в 40-50-е года (а в некотором смысле — и по сей день) оказала соответствующая медицинская практика в нацистской Германии. В 1935г. здесь вышла книга врача Клингера «Милость или смерть» (Darfst oder Tod), в которой обосновывалась концепция «жизни, не стоящей того, чтобы жить». В 1939-1941 гг. в нацистской Германии осуществляется практика эвтаназии — прежде всего в отношении душевнобольных, но так же дряхлых стариков, детей с неизлечимыми уродствами. Во-первых, необходимо подчеркнуть здесь роль германской медицинской науки (в особенности, медицинской генетики и психиатрии), представители которой обосновали, а затем прямо санкционировали такую медицинскую практику. Во-вторых, сама эта практика проводилась в отношении немцев, и даже подчеркивалось, что она применима «только для немцев» (подтекст, здесь таков: только они достойны такой гуманности).
Карен Хорни и её книга Невротическая личность нашего времени
... что внутриличностные конфликты порождаются главным образом социальными факторами. В 1937 г. вышла ее первая книга — «Невротическая личность нашего времени», посвященная анализу роли социальных факторов в ... г. депрессии и тревожности. Эти симптомы возникли как следствие глубоких переживаний, вызванных смертью матери. Свою роль сыграли и двойственное отношение к отцу, и внутреннее противоречие ...
В-третьих, речь здесь идет не просто о недобровольной эвтаназии, но о насильственной (одно дело, когда это — некомпетентный в силу возраста или психического статуса пациент, и решение за него принимает его законный представитель, и другое, когда решение об эвтаназии принимали исключительно административные органы).
Отсутствие добровольного согласия в нацистской практике эвтаназии подчеркивается немаловажным обстоятельством морального порядка — некоторых пациентов прямо обманывали, говоря им, что они должны принять душ, после чего помещали в специальную камеру, где «из душевых рожков» поступал потом отравленный газ. В-четвертых, врачебная экспертиза, лежавшая в основе отбора пациентов, уже почти целиком была лишена признаков индивидуального подхода к пациенту, т.к. решение принималось в бюрократическом порядке — всего лишь на основании документов. В-пятых, по поводу использовавшихся в нацистской практике активной, насильственной эвтаназии средств (отравляющие газы, яды, которые вводились парентерально) возникает вопрос, насколько причиненная таким образом боль смерть была безболезненной. Во всяком случае, менее чем в течение 2 лет эвтаназии было подвергнуто порядка 270 тыс. пациентов (13,16,19).
Эти исторические данные приводятся по книге проф. А.П. Зильбера «Трактат об эйтаназии» (11).
Это энциклопедический труд в плане собранных в нем исторических сведений, касающихся проблемы эвтаназии. В дальнейшем мы еще неоднократно будем пользоваться этим уникальным источником.
В 1950г. Генеральная ассамблея здравоохранения рекомендует всем государствам «осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах» (Цит. по: 11, с. 356).
Запретительное решение ВОЗ в отношении эвтаназии совпало с историческим моментом зарождения хосписного движения, формирования философских, теоретических и этических основ современной паллиативной медицины. Несколькими годами раньше, а именно в 1947г. Сесилия Сондерс (будучи в то время дипломированной медсестрой, а также социальным работником), пытаясь помочь оказать психосоциальную поддержку умиравшему от рака пациенту по имени Дэвид Тасма, на первом этапе терпит неудачу, т.к. не может установить с ним коммуникацию. Когда она решается сказать пациенту правду о прогнозе его заболевания, между ними наладился диалог, и пациент был ей благодарен за оказанную в конце концов психосоциальную поддержку. В знак своей благодарности он просил оставшиеся у него деньги (500 фунтов стерлингов) использовать для организации службы помощи умирающим больным. Этот социальный, интеллектуальный и духовный опыт имел решающее значение в жизни и карьере С.Сондерс; она проводит систематические исследования в области лечения хронической боли, а в 1967г. организует в пригороде Лондона в приюте Св. Христофора первый в мире хоспис современного типа.
Вся вторая половина XX в. характеризуется возрастанием внимания к проблеме умирания и смерти — как специалистов-медиков, так и ученых, работающих в гуманитарных науках. В 1955г. американский протестантский теолог Дж. Флетчер в своей книге «Мораль и медицина», в частности, заявил: «Контроль над смертью, как и контроль над рождаемостью — основы человеческого достоинства» (Цит. по: 11, с. 350).
Эвтаназия
... ния, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным. К чести опрашиваемых, ... занятий с психотерапевтом 2/3 этих пациентов категорически отказались от желания смерти, что свидетельствует о чрезвычайно важном психотерапевтическом аспекте работы с тяжелыми инкурабельными ...
В 1958г. профессор права в Лондоне Г. Уильямс издает книгу «Священность человеческой жизни и уголовное законодательство» (11).
В 1959г. в Нью-Йорке выходит коллективная работа под редакцией Г. Фейфеля «Смысл смерти» (40).
Исключительное внимание погребальным обычаям уделяется в вышедшей в 1963г. книге Дж. Митфорда «Американский образ смерти» (42).
В 1967г. в монографии психиатра Хинтона «Умирание» рассматриваются психологические аспекты проблемы умирающего больного (11).
В 1967г. в Нью-Йорке организован Фонд танатологии, который ставит целью оказание помощи терминальным больным через объединение усилий различных специалистов, т.е. делая акцент на междисциплинарной природе проблем умирающего человека.
В 1969г. выходит книга Элизабет Кюблер-Росс (бывшей в начале сельским врачом, а впоследствии ставшей психиатром) «О смерти и умирании», оказавшей наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину, о чем более подробный разговор ниже (на русский язык книга впервые переведена в 2001г.) [37]. Великая будущая судьба этой книги в определенном смысле просматривалась в самом начале — в США и Англии она разошлась неслыханным тиражом в более чем миллион экземпляров. В 1969г. под редакцией священника А. Даунинга вышла книга «Эвтаназия и право умереть: доводы в пользу добровольной эвтаназии» (книга была переиздана в 1970 и 1971 гг.) [11].
В коллективном труде под редакцией О. Брима «Умирающий пациент» (1970г.) в библиографии указано 340 работ на английском языке, вышедших после 1955г. и посвященных проблемам умирания (46).
В 1973г. в Нью-Йорке под редакцией Р. Уильямса вышла книга «Жить и умереть: когда, почему и как» (11).
В 1976г. один из крупнейших представителей американской биоэтики Роберт Витч издает книгу «Смерть, умирание и биоэтическая революция», где, в частности, анализируется этическая тактика (при ведении терминальных больных) отказа от экстраординарного лечения (47).
В 1978г. книга Р. Витча в США переиздана, и в этом же году под редакцией О. Залера вышла книга «Ребенок и смерть» (11).
В 1978г. специалист в области медицинской психологии Ч. Гарфильд выпустил книгу «Психосоциальная поддержка умирающего больного» (41).
Поток зарубежной литературы, посвященной конкретным проблемам паллиативной медицины, в этот период постоянно нарастает, о чем можно судить по списку научных публикаций из 122 названий в Докладе экспертов ВОЗ «Обезболивание при раке и паллиативное лечение», изданном в Женеве в 1990г., а на русский язык переведенном в 1992г. (почти вся литература относится к 80-м годам XX в.) [20].
Особого внимания заслуживает вышедшая в 1977г. во Франции книга историка и культуролога Филиппа Арьеса «Человек перед лицом смерти» (русский перевод в 1992г.).
Ф. Арьес — представитель школы исторической антропологии, рассматривает изменение отношения человека к смерти на протяжении огромного исторического периода от раннего средневековья до современной эпохи (оканчивающейся в исследовании началом последней четверти XX в.).
Целью его исследования является эволюция ментальное™ человека западноевропейской культуры. Приведем определение понятия ментальности из отечественной Новой философской энциклопедии (2001): «Ментальность (менталитет) (от лат. mens — ум, мышление, образ мыслей, душевный склад) — глубинный уровень коллективного и индивидуального сознания, включающий и бессознательное; относительно устойчивая совокупность установок и предрасположенностей индивида или социальной группы воспринимать мир определенным образом» (Т.2, с.525).
Детский церебральный паралич как проблема невропатологии и специальной ...
Таким образом, предметом исследования данной работы являются: изучение этиологии, патогенеза, семиотики детского церебрального паралича; изучение методов диагностики, профилактики и лечения детского церебрального паралича; методика воспитания, обучения и образования детей с данной патологией. В определении детского церебрального паралича, принятом интернациональной группой исследователей в ...
He останавливаясь на первых четырех из выделенных автором пяти исторических стадий (этапов) отношения человека к смерти, скажем хотя бы несколько слов о последней стадии «Смерть перевернутая». Этот этап характеризуется медикализацией социальной жизни в целом и отношения к смерти в особенности. В середине 70х годов Ф. Арьес обращает свой проницательный взгляд на факты и тенденции, которые в настоящее время находятся в центре внимания специалистов современной паллиативной медицины; всё чаще умирание и смерть происходят в больницах, где методы оказания медицинской помощи нередко превращаются в средства отчуждения (затягивания умирания, а не продления жизни, казенной изоляции умирающего человека в стенах больницы в тот важнейший период его жизни, когда ему лучше быть в окружении родных и близких и т.д.); от умирающего всячески скрывают правду как медики, так и близкие, все общество (у нас, правда, здесь возникает некоторое возражение — ведь «святая ложь» в медицине появилась еще во времена Гиппократа, а не после второй мировой войны) и т.д. (1).
Как считают некоторые исследователи, влияние книги Ф. Арьеса объясняет поворот многих ученых к теме смерти в исследовании истории культуры. В 1983г. французский историк Мишель Вовен опубликовал еще более объемную монографию «Смерть и Запад с 1300 года до наших дней». (10).
Можно сказать, что какая-то традиция отечественной литературы по проблемам умирающих больных начинает складываться только в 80-е гг., но основной массив этой литературы относится к 90-м гг. XX в. В предшествующие десятилетия эта тема очень скупо освещалась — прежде всего в онкологической литературе. Особенно показательна в целом замечательная работа одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии» (впервые вышла в 1944г., последнее 5-е издание — в 1956г.).
В работе имеется специальный раздел «Неизлечимые больные», который в ней, можно сказать, самый бедный. Во-первых, этот раздел в книге занимает едва полторы страницы. Во-вторых, автор верен своей ортодоксальной врачебной позиции «святой лжи». В-третьих, ограниченность ресурсов врачей и медсестер при работе с терминальными больными здесь просто бросается в глаза; дается совет назначать на длительный срок, например, на 3-4 месяца наряду с симптоматическими средствами (применявшимися в то время) различного рода плацебо (кажущаяся рентгенотерапия, т.е. без пропускания электрического тока через трубку и т.д.) [21].
В 80-е годы отечественная литература по проблемам умирающих больных целиком посвящена теме эвтаназии. В 1981г. профессор терапии Дагестанского медицинского института Шамов И.А. публикует в «Казанском медицинском журнале» статью «Об отношении врача к эвтаназии», в которой обосновывает традиционное, резко негативное к ней отношение (30).
Проблемы обеспечения информационно-психологической безопасности России
... на крови» с «гарантией 200%». Многие из этих «специалистов» не имеют необходимого медицинского образования, вследствие чего их деятельность также может нанести вред психическому здоровью граждан. ... области знаний (экологию, медицину и др.), а также к не всегда обоснованному выбору методов регулирования складывающихся в этой области общественных отношений. Содержание проблемы и методологический подход ...
В этом же 1981г. отечественный юрист Малеин Н.С. в журнале «Советской государство и право» в статье «О врачебной тайне» подробно излагает взгляд на проблему эвтаназии А.Ф. Кони, который был не просто сторонником добровольной эвтаназии по отношению к терминальным больным, испытывающим чрезмерные страдания, но и сформулировал юридические требования к такой социальной практике (сам Н.С. Малеин согласен с позицией А.Ф. Кони) [17]. В 1984г. Иванюшкин А.Я. и Дубова Е.А. в журнале «Вестник АМН СССР» анализируют проблему активной добровольной эвтаназии как этическую дилемму (имеющую как аргументы «за», так и аргументы «против» нее), сами при этом занимая позицию противников добровольной активной эвтаназии (14).
В 1984г. в журнале «Вопросы философии» опубликован обзор Царегородцева Г.И. и Карамзиной Е.В. «Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской этике» (29).
К сожалению, опубликованная на русском языке еще в 1982г. статья основоположницы хосписного дела Сесилии Сондерс «Помощь умирающим» в журнале ВОЗ «Здоровье мира» (№11, 1982), в которой автор называет современную паллиативную медицину альтернативой социально опасной идее эвтаназии [25], осталась почти незамеченной отечественными медиками. О том, что не только специалисты, но и население отождествляли решение проблем умирающих больных с эвтаназией, свидетельствует письмо, которое мы нашли в Архиве Российской Академии медицинских наук. Его авторы — несколько престарелых профессоров ведущих технических вузов г.Москвы. Обращаясь к тогдашнему Президенту АМН СССР (и одновременно директору Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР академику Н.Н. Блохину), авторы письма, упомянув об известной тенденции, согласно которой многие люди их возраста умирают после тяжелой продолжительной болезни, ставят вопрос о легализации в Советском Союзе активной эвтаназии как подлинно гуманном решении проблемы умирающих больных, когда умирание сопряжено с чрезмерными страданиями, и в качестве самого сильного аргумента цитируют всенародно известную песню — «если смерти, то мгновенной».
В 90-е годы тему эвтаназии, конечно, продолжают обсуждать в научных журналах (9,32), при этом хотелось бы выделить социологическое исследование в Москве, проведенное Финским институтом гигиены и Институтом социологии РАН на тему «Профессиональные и семейные роли врачей». Среди множества вопросов, на которые ответили 316 московских врачей, был вопрос об отношении врача к эвтаназии. Более половины респондентов ответили, что никогда не думали о такой теме или вообще не ответили на этот вопрос, что свидетельствует о том, что очень многие врачи 10 лет назад не знали о существовании проблемы эвтаназии (а может быть, и самого термина).
В то же время более 40% ответивших (и более 35% всех респондентов), вопреки официально провозглашаемым юридическим и этическим нормам, что эвтаназия в некоторых ситуациях допустима (4).
Хотя аналогичные исследования в последующие годы нам не известны, мы убеждены, что осведомленность отечественных врачей, всех медиков в отношении проблемы эвтаназии значительно выросла — на рубеже 80-90-х гг. наблюдается усиление интереса к этой теме отечественных СМИ. Укажем лишь на некоторые примеры из десятков (а вероятнее всего — сотен) публикаций в газетах, тематических передач на телевидении:
Современные проблемы психологии личности
... черт в любой деятельности. Эмоции пол и отрицательные, а потребность – есть нехватка. Проблемы в достижении цели могут быть в плане действий или в постановлении (образе) ... происходящем и выяснить: Нуждается ли кто-нибудь в помощи, в чем нуждается (проблема) Какой характер должна приять эта помощь (накормить или удочка) Нужно ли вмешиваться ...
— в №33 за 1989г. «Литературная газета» опубликовала письмо читателя «Право на легкую смерть», на которое редакция получила более 100 откликов;
— в №6 за 1990г. газета «За рубежом» публикует материал нью-йоркской «Тайм» о самом громком с биоэтической и правовой точек зрения «деле» в США – истории находившейся к тому времени в течение 7 лет в стойком вегетативном состоянии 32-летней Нэнси Крузан (американские высшие судебные власти в конце концов приняли решение о прекращении искусственного питания пациентки, т.е. об отказе от экстраординарного лечения).
Еще большее воздействие на массовое сознание всего населения в нашей стране (и, конечно, медработников) оказали ток-шоу на телевидении, организованные такими журналистами-звездами, как В. Познер и др. Вероятно, первое из таких ток-шоу состоялось тогда, когда В. Листьев пригласил в передачу «Тема» (кажется, в 1991г.) знаменитого детского хирурга и писателя, чл.-корр. РАМН С.Я. Долецкого, который отстаивал позицию сторонников эвтаназии. Потом к этой теме обращались (опять привлекая С.Я. Долецкого) и «Комсомольская правда», и «Медицинская газета». Наконец, журнал «Вопросы философии» организовал в 1992г. «круглый стол», на котором С.Я. Долецкий говорил: что ему известны случаи, когда некоторые отечественные врачи принимали решения (разумеется, нелегально) об эвтаназии; что давно пора формировать определенное отношение общественности к эвтаназии; что в настоящее время вопрос об эвтаназии может обсуждаться как подготовка общественного мнения, а не как что-то реальное (3).
В 1990г. в Петербурге (тогда еще Ленинграде) открылся 1-й в нашей стране хоспис (Лахтинский).
Это определило поворот интереса в общественном сознании от темы эвтаназии к теме хосписов, паллиативной медицинской помощи терминальным больным, что и нашло отражение в литературе. В 1990г. вышла в русском переводе книга Р. и В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца», во многом определившая развитие хосписного движения во всем мире (прежде всего — в США), в которой рассказывается об умирании в течение 8 дней в одном из английских хосписов (дело было в 1975г.) 25-летней дочери авторов книги, страдавшей меланомой. Воздействие и влияние книги Р. и В. Зорза определяется не только ее документальным характером, но, прежде всего, изложением здесь философии и этики современной паллиативной медицины (12).
Имея в ввиду важность такой стороны современной паллиативной медицины, как «забота о душе» терминального больного, необходимо обратить внимание на перевод с французского в журнале «Вопросы психологии» (№5, 1990) работы психиатра А.А. Шутценбергер «Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака)» (31).
В СМИ публикаций, посвященных паллиативной медицине, становится все больше. Укажем лишь на некоторые — «Помни о смерти» (Комсомольская правда, 12 июня 1991), «Родные лечат любовью» (Медицинский вестник, №13, 1994), «Здесь помогают умирать» (Московский Комсомолец, 17 мая 1995), «Не торопите смерть. Не тормозите жизнь» (Новая газета, №37, 1997), «Умиравшая проклинала медсестер. А они все гладили ее холодеющие ноги…» (Комсомольская правда, 8 декабря 1998) и т.д. Обзор специальной литературы, опубликованной по проблемам паллиативной медицины в 90-е гг., следует начать с работы Р.Дж. Твайкросса и Д.Р. Фрамптона «Введение в паллиативное лечение», подготовленной и изданной на русском языке под эгидой Центра сотрудничества ВОЗ по паллиативному лечению в 1992г. Впервые в отечественной литературе появилось, пусть краткое, изложение наиболее важных вопросов (включая религиозные и этический) современной паллиативной медицины (38).
К сожалению, это издание как учебная литература для курсов повышения квалификации при 1-м Московском хосписе, конечно же, было недоступно подавляющей массе отечественных медиков, имеющих дело с терминальными больными. Не меньшее, а может быть и большее, значение имеет перевод и публикация издательством «Медицина» в 1992г. Доклада экспертов ВОЗ «Обезболивание при раке и паллиативное лечение» [20], в котором освещаются не только клинические, этические, но и многообразные социальные аспекты современной паллиативной медицины.
Иванюшкин Палл. медицина — Стр 2
Несмотря на то, что в содержательном плане две следующие переводные публикации почти не уступают двум названным выше, их влияние, во всяком случае на профессионалов, занятых в постепенно складывающихся в нашей стране службах паллиативной медицинской помощи (врачей, медсестер и т.д.), к сожалению, было минимальным. Речь идет о статье Президента «Французского общества паллиативной помощи и поддержки» д-ра M. Abiven «Умереть с достоинством» и материалах «круглого стола» в связи с этой статьей в журнале ВОЗ «Всемирный форум здравоохранения» (39).
Вообще, переводимые на русский язык в обязательном порядке еще со времен СССР журналы и доклады ВОЗ на этом начальном этапе формирования в России паллиативной медицины как особого направления медицинской науки и практики давали наиболее содержательный материал, в особенности по проблемам лечения хронической боли у онкобольных (43-45).
Второй работой является официальный доклад Совета по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации «Право умирающего человека на прекращение жизни», опубликованный в журнале «JAMA» за октябрь 1992г. (перевод на русский язык избранных статей из этого самого авторитетного медицинского журнала США).
В статье дается сжатое, предельно концентрированное изложение всех прежде всего, этических проблем, возникающих при оказании медицинской помощи терминальным больным (содержание Доклада оказало заметное влияние на рост профессионального уровня отечественных философов, занимающихся биоэтикой) [22].
Опыт работы российских хосписов нашел отражение прежде всего в научных публикациях организатора и главного врача 1-го в России хосписа профессора А.В. Гнездилова (в статье «Проблемы хосписной службы в России» — 1994г. (7), в книге «Путь на Голгофу: Очерки работ психотерапевта в онкологической клинике и хосписе»-1995г. (8) и др.).
В эти же годы был опубликован перевод с английского книги С. Грофа и Дж. Галифакса «Человек перед лицом смерти», предисловие к которой в официальном издании написала Э. Кюблер-Росс, и в которой излагаются результаты программы психоделической терапии умирающих онкобольных (36).
Работа вызвала в парамедицинских кругах (среди философов, психологов и т.д.) даже больший интерес, чем в профессиональной медицинской среде.
В 1996г. начинает выходить отечественный журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» (редактор — профессор Г.А. Новиков), что можно считать событием, равнозначным открытию в 1990г. первого хосписа в России. Во второй половине 90-х годов периодически проводятся научные форумы, на которых обобщается опыт специалистов, работающих в области паллиативной медицины. Прежде всего, следует указать на Первую Всероссийскую конференцию с международным участием «Социальные и психологические проблемы детской онкологии» (1997), II Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (1998), Международный форум «Онкология на рубеже XX в. Возможности и перспективы» (1999), в материалах которых нашли отражение различные проблемы паллиативной медицинской помощи онкобольным (26,33).
Серия российско-французских семинаров по паллиативной медицине на базе Российской детской клинической больницы в 1999-2001 гг. и издание материалов этих семинаров стали заметным вкладом в развитие паллиативной медицины в нашей стране (23,24,34,35).
Литература:
1. Арьес Ф. Человек перед лицом смерти.//Пер. с франц. — М. — «Прогресс-Академия». — 1992. — 527с.
2. Белов Н.В. Мать Тереза.//Совр.Литератор. — Минск. — 1998. — 237с.
3. Биоэтика: проблемы, трудности и перспективы (Материалы «круглого стола»).//Вопр.филос. – 1992. — №10. — сc.3-28.
4. Быкова С., Юдин Б., Ясная Л. Что думают об эвтаназии врачи.//Врач. – 1994. — №4. — сc.48-51.
5. Бэкон Ф. Соч. в 2-х томах. Т.1.//М. – Мысль. – 1972. — сc.268-269.
6. Гиппократ. Избранные книги.//М. — «Сварог». — 1994. — 736с.
7. Гнездилов А.В. Проблемы хосписной службы в России.//Обзор психиатрии и мед. психологии им В.М.Бехтерева. — 1994. — №1. — сc.175-179.
8. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.//С.-Пб. — АОЗТ фирма «КЛИНТ». — 1995. — 136с.
9. Громов А.П. Эвтаназия.//Cудебно-медицинская экспертиза. – 1992. — №4. — сc.3-4.
10. Гуревич А.Я. Предисловие: Филипп Арьес: смерть как проблема исторической антропологии.//Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. — Пер. с франц. — М. — «Прогресс-Академия». – 1992. — сc.5-32.
11. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии.//Изд-во Петр.ГУ. – Петрозаводск. – 1998. — 464с.
12. Зорза Р. и В. Путь к смерти. Жить до конца.//Пер. с англ. — М. — Прогресс. — 1990. — 246с.
13. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. Философские очерки.//М.- Медицина. – 1990. — сс.191-200.
14. Иванюшкин А.Я., Дубова Е.А. Эвтаназия: проблема, суждения, поиск альтернативы.//Вестник АМН СССР. — 1984. — №6. — сc.72-77.
15. Карпов В.П. Об искусстве (Предисловие).
— Гиппократ. Избранные книги.//М. — «Сварог». – 1994. — сc.127-128.
16. Линдерберг И. Уничтожение больных и немецкая психиатрия.//Обозрение психиатрии и мед.психол. им. В.М.Бехтерева. – 1992. — №4. — сc.138-142.
17. Малеин Н.С. О врачебной тайне.//Сов.государство и право. — 1981. — №8. — сc.79-86.
18. Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности. Для врачей и публики.//С.-Пб. — 1903. — 407с.
19. Мюллер-Хилл Б. Психиатрия при нацизме. Этика психиатрии.//Ред. С.Блох и П.Чодофф. — Пер. с англ. – Киев. — Изд-во «Сфера». – 1998. — сc.340-348.
20. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. Доклад комитета экспертов ВОЗ.//Серия технических докладов. — 804. – Женева. — 1992. — 76с.
21. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии.//Изд. 5-е. — Л. – Медгиз. — 1956. — 63с.
22. Право умирающего больного на прекращение жизни.//JAMA. — октябрь, 1992. — сc.47-52.
23. Российско-французская конференция по паллиативной медицине. «Тяжелобольной ребенок: психология, этика, контроль боли, реабилитация».//Москва. — 17-18 мая 2001. — 109с.
24. Российско-французский семинар по психологическим аспектам помощи детям с заболеваниями с возможным летальным исходом.//Российская детская клиническая больница. – Москва. — 28-29 апреля 1999. — 54с.
25. Сондерс С. Помощь умирающим.//Здоровье мира. – 1982. — №11. — сc.16-19.
26. Социальные и психологические проблемы детской онкологии.//Матер. первой Всероссийской конференции с международным участием. — Москва. — 4-6 июня 1997. — 188с.
27. Тищенко П.Д. Эвтаназия: Российская ситуация в свете американского и голландского опыта.//Медицинское право и этика. — №2. – 200. — сc.30-38.
28. Тутцке Д. Деонтологические представления в период от Возрождения до Просвещения. История врачебной деонтологии.//Тезисы докладов V симпозиума по истории медицины. – СССР. – ГДР. – Лейпциг. — 1-3 июня 1983г. — М. — 1983.
29. Царегородцев Г.И., Кармазина Е.В. Проблема эвтаназии в зарубежной медицинской этике.//Вопр.филос. – 1984. — №12 — сc.111-120.
30. Шамов И.А. Об отношении врача к эвтаназии.//Казан.мед.ж. — 1981. — №2. — сc.75-77.
31. Шутценбегер А.А. Тяжелобольной пациент (15-тилетний опыт применения психодрамы для лечения рака).//Вопр.психологии. — №5. – 1990. — сc.94-106.
32. Юдин Б.Г. Жить или не жить?//Человек. – 1990. — №2. — сc.36-44.
33. II конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении.//Москва. — 17-20 июня 1998. — Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. — № 2-3.
34. II Российско-французский семинар по паллиативной медицине. «Боль у детей».//Москва. — 20-21 января 2000. — 72с.
35. 3-й Российско-французский семинар по паллиативной медицине. «Медицинская этика»//Москва. — 25-26 мая 2000. — 56с.
36. Гроф С., Галифакс Дж. Человек перед лицом смерти.//Пер. с англ. — М. — РАН ИНИОН. — 1995.
37. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании.//Пер. с англ. — Киев. — «София». – 2001. — 320с.
38. Твайкросс Р. Дж., Фрамнтон Д. Р. Введение в паллиативное лечение.//Центр сотрудничества ВОЗ по паллиативному лечению. — Собелл Пабликейшн. – 1992. — 35с.
39. Abiven Maurice. Умереть с достоинством.//Всемирный форум здравоохранения. – 1991. — Т.12. — №4. — сc.3-7.
40. Feifel H. The Meaing of Death.//N.-Y. — 1959.
41. Garfield Ch. A., ed. Psychosocial care of the dying patient.//N.-Y. — e.a. – McGraw. – Hill. — 1978.
42. Mitford J. The American Way of Death.//N.-Y. — 1963.
43. Poletti R. Специальный уход за умирающими.//Всемирный форум здравоохранения. – 1984. — Т.8. — №1. — сc.28-32.
44. Stjrnsward J., Osorio P. Облегчить страдания больных раком.//Здоровье мира. – 1985. — №6. — сc.23-25.
45. Swerdlow М., Stjrnsward J. Облегчить страдания больных раком — неотложная задача.//Всемирный форум здравоохранения. – 1983. — Т.3. — №3. — сc.80-85.
46. The Dying Patient.//N.-Y. — 1970.
47. Veatch R.M. Death, dying and the biological revolution.//New Haven and London. — 1978.
Полный текст этой лекции со всеми приложениями будет опубликован в книге «Курс лекций по паллиативной помощи в онкологии»
8
