Врачебная тайна (границы конфиденциальности)

метки: Правда, Тайна, Больной, Больная, Врачебный, Информация, Лечение, Здоровье

212

Оберегайте тайну от всех расспрашивающих.

Авиценна

Во все времена врач считает себя связанным профессиональной тайной, как духовник — тайной исповеди.

Андре Моруа

Из важнейших элементов биомедэтики хранению профессиональной тайны придается особая роль в настоящее время, в эпоху НТР, глобальных социальных, экологических, экономических «передряг», в эпоху широкого, неограниченного доступа населения к источникам медицинской информации.

В клятвах врачей, в их присягах на верность больному во все времена звучал и звучит обет: хранить врачебную тайну. «Что бы при лечении, а также и без лечения, — говорится в клятве Гиппократа, — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» (1936, с. 88).

Согласно факультетскому обещанию, принимаемому в дореволюционной России, каждый врач брал обязательство «свято хранить вверяемые «семейные тайны и не «употреблять во зло оказываемого» доверия. Согласно «Международного кодекса медицинской этики» Всемирной медицинской ассоциации (1949), «Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего…» (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 19).

Врачи России обязываются хранить врачебную тайну 61 статьей «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).

Учитывая мудрость крылатой мысли, что в законе спасение (in legibus salus!), я вынужден цитировать этот закон дословно (verbatum!).

«Врачебная тайна. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя допуска­ется передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследова­ния и лечения пациента, для проведения научных исследований, пу­бликации в научной литературе, использование этих сведений в уче­бном процессе и в иных целях.

Презентация на тему: Медицинская реабилитация в психиатрии

... регламентации временных параметров реабилитационных мероприятий не всегда возможна. Проведение медицинской реабилитации больных с психическими расстройствами базируется на следующих основных ... жизнь. Первоначальная типология включает три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и психосоциальную. *Медицинская реабилитациявключает в себя фармакотерапию, лечебную физкультуру, диетическое ...

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, мас­совых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательст­вом;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представи­телей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведе­ния, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фар­мацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину уще­рба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, админи­стративную или уголовную ответственность в соответствии с законо­дательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации».

Из «Основ законодательства…» становится очевидным, что рос­сийский врач каждодневно несет тяжелый «крест» нравственной, гражданской и юридической ответственности за решение сложных и деликатных задач хранения врачебной тайны. Вместе с тем, коллега, ваша миссия значительно усложняется статьей 31 указанного закона, поименованной «Право граждан на информацию о состоянии здоровья». Цитирую: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме по­лучить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, вклю­чая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возмож­ных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и ре­зультатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина представляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть представлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинс­кой документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражда­нина ему предоставляются копии медицинских документов, отражаю­щих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Анализ практики распространения нарушений врачебной тайны

... от 22.07.1993 года № 5487-1) гласит, что врачебную тайну составляют "информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его ...

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 на­стоящих Основ».

К сожалению, эта статья не может быть руководством к действию, когда речь идет о больных с «неблагоприятным прогнозом» (запу­щенный рак, состояния не совместимые с жизнью).

Предписание, данное нам законом («в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме граж­данину и членам его семьи»), размыто, а то и абсурдно, ибо «ко­пия медицинского документа», которую мы обязаны выдать больному, содержит устрашающую информацию. Как вы думаете, какова мера на­казания ожидает врача, если его больной, получив документ с уст­рашающей информацией, покончит свою жизнь самоубийством?.. На­ше глубокое убеждение, хранить токсическую, трагическую, устра­шающую тайну больного от самого больного, и интимную его тайну, известную ему, — от его коллег и близких, мы должны по гиппократовским законам. «Основы законодательства» особенно уязвимы для критики в свете современной биомедицинской этики. Например, многие из наших медиков в случаях тяжелого течения заболевания у пациента охотнее информируют о состоянии здоровья его родственников, чем его самого. Следование этому правилу в таком виде часто является нарушением заповеди о медицинской тайне» (Иванюшкин А.Я., 1998, с. 45).

Каналы и способы разглашения врачебной тайны

Тайны и друзьям доверять нельзя,

Ибо у друзей тоже есть друзья.

Саади

Рассматриваемая проблема далека от рационального однозначного решения. Об этом свидетельствуют дебаты на страницах «Медицинс­кой газеты», медицинской, юридической и художественной литерату­ры о сохранении в тайне определенных сведений о больном от окру­жающих его лиц и от самого больного. Сегодня мы с сожалением ко­нстатируем, что к узаконенным тайникам медицинской информации допущены кроме врачей и медсестер, санитарки, лаборанты, регистраторы, программисты и др. Кроме того, больничный лист поступает в процессе оформления к администраторам, работникам профкома, бухгалтерии, и тайна диагноза становится достоянием всех сослуживцев. При этом срабатывает механизм разглашения тайны, который убедительно и психологически тонко раскрыл таджикский поэт Абуль Касим Фердоуси:

Есть тайна двух, но тайны нет у трех,

И всем известна тайна четырех.

Нельзя не согласиться с А.Я. Иванюшкиным, что с 1937 г. и по начало 90-х годов в нашей стране происходило разглашение медицинской тайны в самом массовом медицинском документе – листке временной нетрудоспособности. Когда в 1976 году «Литературная газета» опубликовала письмо одного из читателей «Больничный лист — тайна для всех», Минздрав СССР в связи с этим разослал в учреждения здравоохранения «Циркулярное письмо», в котором предписывалось усилить деонтологическое воспитание медицинских работников, сократить их доступ к медицинской документации до необходимого минимума и т.д. Главное же зло — запись на русском языке диагнозов заболеваний в листках нетрудоспособности так и не было пресечено вплоть до 1993 года. Справедливости ради следует сказать, что врачи многих специальностей (психиатрии, дерматовенерологии, гинекологии и др.) нередко прибегали к вуалированию диагнозов своих пациентов (например, в листке нетрудоспособности больного, перенесшего острое психическое расстройство, делалась запись — «астеническое состояние») (1998, с. 43).

Внебольничная помощь психически больным

... обращения с больным. Неправильное обращение с больным способно вызвать ятрогению — болезнь, невольно вызванную врачом. Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен ... Временная и стойкая нетрудоспособность при психических заболеваниях. Клинические критерии ... помощи, прав лиц с психическими расстройствами, понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической ...

Сегодня эту проблему врачи решают в соответствии с законом. В статье 49 «Экспертиза трудоспособности» Закон предписывает врачам вносить сведения о диагнозе в листок нетрудоспособности только с согласия пациента, а при его несогласии указывается общая причина нетрудоспособности – заболевание, травма и проч.

Злободневен вопрос о необдуманном, подчас преступном разглашении врачебной тайны по вине врачей, студентов и медсестер при безответственном хранении историй болезни, амбулаторных карт, заключений морфологических, эндоскопических и пр. исследований. Наверное, каждому понятен интерес больного и его близких (доброжелателей и недоброжелателей) к секретам здоровья и прогнозу жизни пациента, таимых в указанных документах. Я думаю, таким аморальным путем журналисты узнали о том, что экспрезидент США Р.Рейган оперирован по поводу рака толстой кишки; насколько тяжело болен и какие грозные осложнения операции на сердце ожидали и диагностировали у президента Б.Н.Ельцина.

Да, многие журналисты безнравственно (contra bonos mores!) попирают права личности на неприкосновенность частной жизни. Хотя их профессиональные кодексы тоже включают запрет на разглашение конфиденциальной информации о своих клиентах. Например, «Кодекс чести британского журналиста» был создан в ответ на «вседозволенность» средств массовой информации, нередко бесцеремонно вмешивающихся в частную жизнь людей. Для нас особенно интересен пункт 5 Кодекса: «Медицинская этика. Журналисты, наводящие справки в больнице, должны представиться официальному представителю и получить от него официальное разрешение на вход в закрытые для публики помещения» (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 44).

Нужно ли пояснять, что только медицинские работники, нарушая закон и мораль, «выбалтывают» тайну своих пациентов?

Много написано и сказано о запрещении профессиональных разго­воров, содержащих врачебную тайну, в присутствии посторонних лиц — в коридорах, в холлах, на лестничных площадках, за банкетным столом, в автобусах и т.д. Интереса ради прислушайтесь к разговору студентов в городс­ком транспорте. Вы узнаете, у кого хирурги выявили неоперабельный рак желудка, кого оперировали по поводу рака матки или вне­маточной, «криминальной» беременности и мн.др.

Поучительный пример разглашения врачебной тайны приводит Л. Андреев в рассказе «Жили-были» (1980).

В палате, где спал, а точ­нее притворился спящим больной Лаврентий Петрович, студенты в разговоре между собой обмолвились о том, что дни жизни одного из больных, отца-дьякона, сочтены. Эту тайну Лаврентий Петрович раскрыл дьякону в минуты озлобления на весь мир и на жизнерадост­ного соседа. Жестокость Лаврентия Петровича вызывает гнев и осу­ждение. Но задумайтесь, кто дал в руки злому человеку страшное оружие правды?

Телефон может служить каналом разглашения врачебной информации. Приведу пример. Из онкодиспансера выписалась больная С., оперированная по поводу рака яичника в запущенной стадии. Врач перед выпиской предложила пациентке оптимистическую версию диагноза, не соответствующую тяжести болезни. Выйдя из больницы, С. поз­вонила из автомата лечащему врачу. Представившись родственницей больной, извинившись, что она не смогла прийти к выписке, попро­сила сказать всю правду о болезни «сестры». И врач сообщила истинный диагноз. Душевный кризис больной был столь глубоким, что она не нашла в себе силы повидаться с детьми и мужем. В отчаянии она бросилась под машину (лечащего врача обвинили по статье 110 УК РФ – «доведение до самоубийства»).

Нельзя не согласиться с Н.Н.Блохиным (1977), что широкое оповещение о болезни знакомых и родных больного зачастую приводит тоже к тяжелой моральной травме. Не всем эта ноша по плечу, по сердцу. Так, жена больного М. ретикулосаркомой селезенки, узнав о сущности запущенной болезни, не выдержала расспросов мужа, сообщила ему правду. Больной категорически отказался от лечения, питания и вскоре умер.

Справедливы мнения врачей, что родственникам устрашающую пра­вду говорить нужно не сразу, а «порциями», давая возможность на малую надежду, а некоторым вообще не сообщать тайны врачевания, помятуя русскую пословицу: «На чужой роток не накинешь платок».

Признаком низкой культуры служит секретничание врача с родст­венниками, медицинскими работниками вблизи больного или больных. Мотивировку запрета такого секретничания, шушукания достаточно ясно и психологически точно раскрыл Гамзат Цадаса.

Секретничать в компании негоже:

Ведь тайное шушуканье двоих

Со стороны на заговор похоже

И в праве настораживать других.

Равнодушие врача, стремление его побыстрее отделаться от без­надежного больного путем туманных, неконкретных суждений о боле­зни, ничего незначащих рекомендаций по лечению тоже может стать каналом разглашения тайны. Так герой повести Л.Н.Толстого «Смерть Ивана Ильича» (1969, с.147-148) раскрывает врачебную тайну о безнадежности своего положения, т.к. главный его вопрос, опасно ли его положение или нет, доктор счел «неуместным». «С точки зрения доктора, вопрос этот был праздный и не подлежал обсуждению… Из резюме доктора Иван Ильич вывел то заключение, что «плохо ему, а что доктору, да пожалуй, и всем все равно, а ему плохо».

Много и углубленно анализируя характер обследования, специфи­ку консультанта, иногда больные делают вывод о сути своего забо­левания. Например, герой рассказа А.Калининой «Веселые плотники» (1980), больной Мотовилов ставит себе диагноз рака легкого на основании пристального внимания к нему консультанта онколога.

Как известно, в настоящее время хирурги часто оперируют под наркозом. Казалось бы, врачи могут обсуждать в присутствии спя­щего больного все острые ситуации операции. Так иногда все мы и поступаем. Но следует помнить, что больной в период пробуждения иногда может слышать и запоминать содержание беседы врачей (Блохин Н.Н., 1977).

Несомненно, разумной является настоятельная рекомендация И.Харди (1974, с.79), «следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Это суждение И. Харди можно иллюстрировать нелепой и жестокой сценой, описанной И.С. Тургеневым в рассказе «Мой сосед Радилов» (1968, с.54).

Герой рассказа, будучи тяжело раненым, лечился в госпитале. Во время обхода у постели Радилова врач спрашивает у фельдшера: «Жив?» «Утром был жив», — отвечает фельдшер. Лекарь нагнулся, слышит — дышу…»Ведь экая натура-то дура,» — говорит, — «ведь вот умрет человек, ведь, непременно умрет, а все скрипит, тянет, только место занимает, да другим мешает». Однако Радилов остался жив, но горькое чувство неприязни, возмущения в адрес медиков госпиталя осталось острым на всю жизнь.

Трудна и деликатна проблема разумного общения врача с боль­ными детьми младшего возраста. Недооценка способности их к глубо­кому, осмысленному, обостренному анализу угрожающей информации, в сфере которой они оказываются произвольно или непроизвольно, может привести к психическому шоку ребенка (Смирнова Г.А.,1975).

Закончу настоящий раздел лекции афоризмом академика И.П.Па­влова: «Если ты хочешь употреблять слова, то каждую минуту за своими словами разумей действенность» (Цит.по: Воронцов В., 1977, с.223).

Об этом всегда должен помнить человек в белом халате.

«Святая правда» или не обмани больного

Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Н.А. Семашко

Девиз «не обмани ближнего» особенно остро дебатируется в он­кологии. В.Алексеев из Якутска пишет, например, что знание точ­ного диагноза помогает победить рак; И.Близнюков из Запорожья требует отказаться «от обмана больного и заменить его культивирова­нием веры в победу над недугом». Ряд зарубежных онкологов кате­горически отказались от утаивания истинного диагноза и действуют по принципу «правда, правда, ничего, кроме правды». Они откровен­но сообщают правду о диагнозе рака, серьезности риска, последствиях операции, осложнениях медикаментозного или рентгенорадиологического лечения, прогнозе лечения.

В американском «Билле о правах пациента» 1972 года говорилось, что каждый пациент имеет право получить от врача всю наличную информацию, в том числе – о прогнозе его заболевания. В настоящее время подавляющее большинство американских врачей в той или иной форме правдиво информируют обреченных больных. Число сторонников такого подхода среди европейских врачей тоже увеличивается. В Японии такая эволюция в профессиональном мировоззрении медиков началась позднее (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с.27).

Чем же обосновывают столь категоричную, скажем, жесткую так­тику «голой» правды? Прежде всего, тем, что, как утверждают ее сто­ронники, правдивая информация не вводит больного в заблуждение, а формирует, укрепляет доверие к врачу, как к личному «тайному советнику» в вопросах здоровья и жизни. В атмосфере же лжи, по их мнению, рассчитывать на лечебный эффект, пусть даже кратко­временный, нельзя; врачи, вставшие «на тропу лжи», вызывают не­приязнь, озлобленность у больных.

Выдающийся отечественный гематолог И.А.Кассирский (умер в 1971 году, то есть до того, как в медицине возникли движения за права пациента) писал: «Больному, естественно, не все следует говорить, однако… ничто так не обижает больных и не вызывает их недоверия к врачу, как грубый обман, легкомысленный, поверхностный разговор…» (1995, с.45-46).

Одним из аргументов в пользу «святой» правды выдвигают якобы мнение самих больных. Так, социологические исследования, проведенные в Англии, показали, что многие больные хотят знать правду о раке, но, принципиально важно, информацию, щадящую психику боль­ного (Horsley, 1969; Macillop et alt., 1989).

Литературным при­мером обостренной борьбы больного раком за правду может служить повесть Л.Н.Толстого «Смерть Ивана Ильича» (1969, с.162).

Как известно, сам Л.Н.Толстой осуждал обман больного, о чем можно судить по основной мысли героя повести. «Главное мучение Ивана Ильича была ложь, — та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает, и что ему надо только быть спокойным и лечиться, и тогда что-то выйдет очень хорошее. Он же знал, что, чтобы ни делали, ничего не выйдет, кроме еще более мучительных страданий и смерти. И его мучила эта ложь…»

Чтобы психологический климат общения больного с врачом был благоприятен, сторонники «святой» правды дают целый ряд рекомен­даций. Waisman (1967) советует сообщать правду о раке в довери­тельной форме, без ненужных оправданий и полунамеков. Беседовать с пациентом нужно с учетом его реакции, тактично, не спеша. Опас­ными считаются слишком точная информация и излишние философство­вания. Полезны участие в лечении врачей психиатров и гипноти­зеров с целью укрепления душевного покоя, воли и уверенности в излечение. «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов, — призывает известный английский хирург Кэлнан. — Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика… Лучше сказать о сердеч­ном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак» (1991).

«В остром периоде инфаркта миокарда, — пишет Н.А.Магазаник, — я предпочитаю говорить о сердечном присту­пе или затянувшемся спазме сосудов сердца и только спустя нес­колько дней, когда состояние больного стабилизировалось и он уже адаптировался к больничной обстановке, я сообщаю ему, что он пе­ренес инфаркт, но что опасность уже позади» (1991).

Welders (1967), Healy (1974) считают, что верующие в Бога, в бессмертие души должны знать устрашающую правду, что это позволя­ет верующему выполнить свой священный долг последнего причащения. С верой в потустороннюю жизнь часто согласуется мужество пред­смертных обрядов, описанное в известных художественных произве­дениях — в рассказах К.М.Станюковича «Между своими» (1959), Л.Н. Толстого «Три смерти» (1973) и др.

По мнению Weismana (1967) и Horsley (1969), на «святую» пра­вду врача больной отвечает правдивостью информации о нюансах бо­лезни, добросовестностью и педантичностью исполнения лечебных рекомендаций. В атмосфере правды больной будто бы ощущает макси­мальную психологическую поддержку со стороны медиков и родствен­ников. Все это помогает преодолеть страх перед тяжелыми физичес­кими и душевными испытаниями.

Многие зарубежные авторы правду рассматривают как меру предупреждения финансового ущерба, конфликта наследников больного. Знающий правду может, исходя из своего материального состояния, социального положения, разумно решить вопросы объема лечения и распределения наследства.

Из правил «святой» правды о раке, особенно запущенном, от­дельные врачи все же делают некоторые исключения. В настоящее время часть отечественных онкологов уже не скрывает сам диагноз рака (в особенности, тех его разновидностей, которые легче поддаются радикальной терапии).

Однако, и эти врачи в своем подавляющем большинстве придерживаются правила «святой лжи», когда обсуждают со своими пациентами вопрос о прогнозе в неизлечимых случаях. Своеобразие состояния этой проблемы в нашей стране заключается в том, что при этом отечественные врачи нередко вступают в противоречие с российским законодательством. В «Лиссабонской декларации о правах пациента» (1981) говорится: «В виде исключения, некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что будучи сообщенными пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью». Подчеркну, что это предписание профессиональной этики, за которым, однако, стоит авторитет международного врачебного сообщества (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с.27-28).

Так, Welders (1967) не рекомендует сообщать правду лицам, склонным к тяжелым психологическим реакциям. Небезынтересно, что родственни­ки больных в семьях с хорошими, милосердными взаимоотношениями нередко высказываются против правдивого информирования больного о раке (Weisman, 1967).

Более того, они сами, зная трагическую правду о близком, искусно скрывают ее от больного. Сколько симпатии и восхищения вызывает в наших сердцах мужество и самоотверженность Анн Филипп, жены знаменитого французского артиста Жерара Филиппа. Он умирал от рака на руках любимой, но не ведал о приближающейся смерти.

Руководствуясь принципами максимального щажения психики боль­ного, отечественные врачи, как правило, скрывают истинный диаг­ноз запущенного рака с плохим или сомнительным прогнозом (Петерсон Б.Е., 1974; Блохин Н.Н., 1977, и др.).

Вместе с тем, многие авторы считают, что правда о раке, частичная или полная, может быть раскрыта в ряде ситуаций, прежде всего при отказе больного с незапущенным раком от лечения (Корж С.Б., 1975; Нестеров А.И., 1976; Блохин Н.Н., 1977; Грицман С.Я., 1981; Орлов А.Н., 1985, др.).

Учитывая возможность полного излечения при раке кожи, губы, шейки матки, желудка с поражением только слизистой, Б.Е. Петерсон (1974) считает, что можно не скрывать диагноз, внушая больному веру в благополучный исход.

Иногда сторонники «святой» лжи вынуждены идти на раскрытие горькой правды, так как абсолютная врачебная тайна может оказать­ся нелепостью, порождающей полное недоверие, а то и злобную неп­риязнь больного к врачу. Опыт показывает, например, что каждая женщина с опухолью молочной железы знает: расширенное иссечение железы производится только при раке, а при доброкачественных опу­холях ограничиваются лишь секторальной резекцией железы. В столь сложной ситуации мы предлагаем облегченный вариант правды: выяв­лено начало злокачественного перерождения доброкачественной опу­холи, когда комплексный метод лечения гарантирует выздоровление.

Трудно и далеко неоднозначно решается лечебно-этическая зада­ча: говорить ли умирающему, что он умирает, будь-то больной раком, инфарктом миокарда, перитонитом и другими заболеваниями. Одни авторы требуют, учитывая «право на смерть», говорить правду, дру­гие считают, что такая правда антигуманна.

Морозный зимний вечер 27 января 1937 года. К умирающему А.С. Пушкину приглашен придворный врач Аренд. Он устанавливает, что ранение смертельно (перитонит).

Состояние поэта тяжелое (Цит.по: Новиков А.,1968).

Пушкин задал врачу сакраментальный вопрос, что его ждет, попросил сказать правду. Последовал прямой ответ Аренда, что на хороший исход он надеяться не может. Имеем ли мы право об­винить Аренда в немилосердии? Да. «Правда, которая убивает, — есть — ложь», — утверждает П.Бейлин (1981).

В подтверждении своей позиции автор приводит диалог поэта с В.И.Далем. Пушкин его спросил: «Даль, скажи правду, скоро я ум­ру?» На что Даль ответил: — «Мы на тебя надеемся, право надеемся». Невольно возникает вопрос, кто облегчил муки умирающего, а кто их удесятерил? Пусть мне судьба в столь тяжкую минуту ниспошлет такого врача, как В.И.Даль.

А.Я.Иванюшкин подытожил аргументы за «правду» «токсической» информации: 1) Правдивость — проявление уважения к личности, ее автономии, ее праву на самоопределение. Это — необходимое условие выбора пациентом наиболее подходящего метода терапии и решения всех его жизненных проблем в целом. 2) Отстаивая свое особое право на ложь в отношении безнадежных больных, медики проявляют свой собственный страх перед смертью. 3) Сторонники тактики «святой лжи», как правило, профессионально беспомощны в работе с умирающими больными. 4) Хотят ли такие пациенты действительно знать правду? Специалисты утверждают, что только 15-25 % умирающих вытесняют из своего сознания реалистическую информацию о безнадежности своего состояния. Между прочим, и «Основы…», и «Лиссабонская декларация» отразили это право пациента отказаться от информации — право не знать правду (1998, с.28).

Представляя беспристрастно многочисленные точки зрения по­борников полной, частичной, смягченной правды, необходимо отве­тить на один из главных и злободневных вопросов: укрепляет ли рефлекс жизни, вселяет ли оптимизм и веру в выздоровление правдивое сообщение умирающему, что он умирает, больному с запущенным раком, что у него запущенный рак? Конечно, нет, так как такая устрашающая правда воспринимается как смертный приговор. Она сокрушает физические и духовные силы больного.

«Святая ложь» врача

Окружи больного любовью и разумным уте­шением, но главное, оставь его в неведе­нии того, что предстоит и, особенно того, что ему угрожает.

Гиппократ

Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство.

Стефан Цвейг

Любой ценой избегай устрашающих диагно­зов.

Кэлнан

А.Я.Иванюшкин, по данным литературы, предлагает аргументы за «святую» ложь врача: 1) правдивое информирование неизлечимых больных о прогнозе противоречит этическому принципу непричинения вреда, доказательством силы этого аргумента являются случаи самоубийств больных, узнавших правду, которая, по сути дела, их убила (см. УК РФ, 1996. – А.О.); 2) диагноз или прогноз болезни могут быть ошибочными; 3) даже настаивая на правде, пациент, как правило, хочет услышать оптимистическую информацию; 4) сообщая правду неизлечимому больному, медики расписываются в профессиональном бессилии (1998, с. 27).

Профессор-онколог КрасГМА Ю.А. Дыхно на вопрос журналистки И. Николаевой «Нужно ли говорить больному, что у него рак?» твердо заявил: «Ни в коем случае. Люди сделаны не из кремня. Это слишком сильный удар» (2000, с. 5).

И я убежден, что ложь врача, приносящая пользу, облегчающая страдания обречен­ного больного или имеющего минимальные шансы на выздоровление, не зря зовется святой с древних времен. «Ложь — утешенья вечная свеча», — утверждает Г.Поженян (1981, с.15).

Законы милосердия, человеколюбия побуждают нас, как правило, придерживаться гиппократовских установок: оставить умирающего больного в неведении того, что ему предстоит и особенно того, что ему угрожает. Эту господствующую в России концепцию отстаивали и отстаивают М.Я. Мудров и В.А. Манассеин, С.П. Боткин и Н.Н. Петров, Н.Д. Стражеско и Н.Н. Блохин, Г.Ф. Ланг и В.В. Петровский, А.Л. Мясников и В.Е. Петерсон, А.В. Чаклин и др. Они убеждают, что святой лжи врача верят, что она благо для пациентов, даже больных врачей. Приведу личный опыт Н.И.Пирогова. «В 1881 году медицинской общественность России торжественно отмечала полувековой юбилей врачебной и научной деятельности сво­его выдающегося хирурга (Н.И.Пирогова. — А.0.) …Николай Ивано­вич давно не испытывал такого духовного подъёма. И если бы не язвочка во рту, которая иногда саднила и тем давала о себе знать… «Не рак ли эта штука?» — иногда думал Пирогов, и тут же гнал от себя эту страшную мысль…

Осмотрев больного, Бильрот (выдающийся австрийский хирург. — А.0.) категорически отверг плохой диагноз и успокоил своего ге­ниального пациента. По свидетельству сопровождающего Н.И. Пирогова в этой поездке доктора С. Шкляревского, «расположение духа Н.И. в Вене резко изменилось: из убитого и дряхлого старика, ка­ким он был во время дороги от Москвы до Вены, он опять сделался бодрым и свежим… Н.И. и сопровождающие его были полны счастья» (Цит. по: Шубин Б.М., Грицман В.Я., 1978, с. 141-142).

Как видим, и великий Н.И.Пирогов, будучи безнадежно больным, жил по общежитейскому канону: пока дышу — надеюсь. Можно эту мысль перефразировать: пока надеюсь — дышу. На поэтическом языке эту мысль более убедительно выразил Д.Кугультинов в своеобразном ре­портаже с больничной койки (1980, с.48):

Недугом выпит, став бескровной тенью,

Больной чуть шепчет языком сухим:

«Мне завтра будет лучше…» Подтвержденья

Ища у нас, склонившихся над ним.

О жизнь!.. Не в этом ли твое величье,

Что человек, уже полуживой,

Свое земное потеряв обличье,

Все хочет жить, все ловит голос твой?

Да, видно, для человека необходимы надежда, вера в лучший ис­ход заболевания, в выздоровление даже на смертном одре. Кроме того, святая ложь врача может быть тем дополнительным, важнейшим компо­нентом лечения, зарядом оптимизма, который способен предопределить благоприятный исход. Не могу не напомнить замечательную историю святой лжи, описанную О.Генри в рассказе «Последний лист» (1981).

Тяжелая больная молодая художница Джонси убеждена, что дни ее сочтены, что она умрет с падением последнего листа. Сосед-худож­ник Берман по подсказке лечащего врача, разгадавшего помыслы боль­ной, нарисовал ночью лист на стене соседнего кирпичного дома, за которую и цеплялась лоза. Холодный, осенний ветер и дождь были бес­сильны сорвать этот последний лист, и Джонси, ощущая магическое влияние наблюдаемого ею явления, начинает сама активно противосто­ять болезни и выздоравливает.

Итак, каждый медик обязан знать сильные и слабые стороны, как сторонников, так и противников «святой лжи» в отношении безнадежных больных. Далее, он должен быть знаком с реальным опытом «сообщения плохих новостей», который накоплен в медицинских учреждениях, оказывающих паллиативную помощь умирающим. Рещающую роль в выборе позиции за «святую ложь» или против нее должен сыграть личный опыт. Как говорил митрополит Антоний (по первоначальному образованию – врач): «…у тебя должно быть собственное отношение к смерти» (1995, с.54).

Свои размышления о проблеме «святой лжи» специалист в области биомедицинской этики П.Д.Тищенко заканчивает словами: «…вопрос не в том, что бы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, что бы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов» (1997, с.61).

Продолжая эту мысль, можно сказать: общение с безнадежным, умирающим пациентом должно планироваться с такой же тщательностью, как и любая иная ответственная медицинская процедура (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с.28).

Литература

Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.

Гиппократ. Избранные книги. М., 1936.

Грицман Ю.Я. Диагностические и тактические ошибки в онколо­гии. М., 1981.

Давыдов С.Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии. Л., 1979.

Дыхно Ю.А. Рак – это еще не приговор. Интервью И. Николаевой. АиФ на Енисее. 2000, № 8, с. 5.

Иванюшкин А.Я. Этика сестринского дела. М., 1998.

Кассирский И.А. О врачевании (проблемы и раздумья).

М., 1995, с.45-46.

Корж С.Б. Деонтология в онкологии. Минск, 1995.

Медицина и права человека. Пер. с франц. М., 1992.

Митрополит Антоний. Жизнь. Болезнь. Смерть. М., 1995, с.54.

Орлов А.Н. О врачебной тайне. К.,1985.

Орлов А.Н. Хранить врачебную тайну. Мед.газ., 1983.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан. М.,1993.

Петерсон Б.Е. Врач и онкологический больной. Вопр. онкологии. 1974, № 10.

Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. М., 1956.

Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. Всемирная медицинская ассоциация. Всемирная психиатрическая ассоциация. Организация Объединенных Наций. Совет Европы. Киев, 1996, с.65-67.

Семашко Н.А. О врачебной тайне. Бюллетень НКЗ, № 11, 1925, с.12.

Сук И.С. Врачебная тайна. Киев, 1981.

Уголовный кодекс Российской Федерации. М., 1996.

Уиклер Д. с соавт. На грани жизни и смерти. М., 1989.