Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия 24

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра хирургических болезней педиатрическогофакультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема: «Смерть и умирание. Правовые и морально-этические аспекты эвтаназии»

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 8

«__13___» ____марта______2007 года

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

Автор:

ассистент Крутикова Л.Ю.

Красноярск

2007 год

1. Тема занятия:«Смерть и умирание. Правовые и морально-этические аспекты эвтаназии»

2. Значение изучения темы:Успехи современной реаниматологии, анестезиологии породили немало проблем этического характера, неоднозначное решение которых вызывают немало споров среди врачей и широкой общественности. Это связано с появлением новых понятий о смерти и процессе умирания. Особо остро на сегодняшний день стоит вопрос о «праве на смерть».

Эвтаназия («легкая смерть») означает помощь врача больному в совершении самоубийства. Во многих странах мира пытаются решить вопрос о допустимости добровольной смерти по гуманным соображениям. В последние годы проблема значительно усложнилась, поскольку передовые медицинские технологии позволяют врачам даже в самых сложных случаях поддерживать жизнь пациентов в течение длительного времени. Вопреки классическим установкам Гиппократа, ряд медиков, юристов, философов, писателей, этиков придерживаются утверждения, что существует моральное и юридическое право на легкую смерть. В Голландии, например, эвтаназия разрешена законодательно. В России эвтаназия запрещена. В клятве врача (1999) содержится обещание: проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к эвтаназии. В «Декларации об эвтаназии», принятой 39-ой Всемирной ассамблеей в Мадриде (октябрь, 1987) говорится, что эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого больного или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

5 стр., 2392 слов

Право на смерть и эвтаназия

... этических проблем, прежде всего, понимания человека, значения жизни, критерия живого и неживого. Самые сложные и противоречивые вопросы биоэтики связаны с проблемой смерти: эвтаназия, ... умирания (в состоянии «бардо»). До недавних пор медики связывали смерть ... борьба против смерти - источник и сферы права. Во-вторых, позитивная ... обряды. Смерть ставится на кон в мировой символической игре». Смерть может ...

Учебное:Изучить имеющиеся в медицине моральные и юридические нормы прав пациента, находящегося в терминальном состоянии, юридические нормы в отношении эвтаназии, взгляды сторонников и противников эвтаназии.

Профессиональное: Подготовка квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах прав пациента, умеющего правильно проводить информирование пациентов перед медицинскими вмешательствами

  1. Личностное: Проблема эвтаназии затрагивает самые глубинные пласты человеческой морали. А мораль – явление социальное. Каждый врач должен сообразовывать свое поведение, свои намерения, действия и даже внутреннюю оценку своих поступков с нормами социальной морали.

3. Цели занятия: Изучить требования директивных документов об терминальном состоянии, критерии смерть мозга, эвтаназии; этические проблемы легализации эвтаназии в отдельных странах

Для этого надо:

а) знать критерии наступления биологической смерти и права человека, находящегося в терминальном состоянии

б) знать определение термина “эвтаназия”, ее классификации, статьи Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, посвященные данным вопросам, Декларацию ВМА об эвтаназии

в) знать, как решается вопрос легализации эвтаназии в разных странах

4. План изучения темы:

а) Организационный этап – 12 минут

б) Самостоятельная работа студентов (заслушивание докладов) – 50 минут

в) Обсуждения докладов, прения — 15 минут

в) Заключение по занятию – 10 минут

г) Задание на следующее занятие – 3 минуты

5. Основные понятия и положения темы:

«Человек есть существо умирающее» — это суждение при­надлежит к разряду банальных истин. Нет ничего более оче­видного, и в то же время, в буквальном смысле, менее оче­видного для человека, чем его собственная смерть. Отноше­ние человека к смерти человека — это всегда отношение, моделирующее всю систему моральных взаимосвязей и взаи­мозависимостей. Символично, что смерть в иудео-христианском понимании стала первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное отношение к смер­ти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческо­го сообщества. Новые медицинские критерии смерти челове­ка — «смерть мозга» — и новые социальные подходы к инди­видуальной смерти — «право на смерть» — не только частное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с «метафизикой» смер­ти, т. е. ее моральным и социальным измерением.

25 стр., 12060 слов

016_Человек. Его строение. Тонкий Мир

... выделении астрального тела, какие – ментального, какие – огненного. Что умирает при первой физической смерти человека, что умирает при сбрасывании астральной оболочки и как и что – при сбрасывании ... сна неизмеримо глубоко… Сон смерти подобен. Многие готовятся к смерти, освобождая себя от земных пут, тягостей вещей и всего, что связывает дух человека. Точно так же ко ...

Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности

Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль—это своеобразная «метафизика» человеческой смер­ти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ри­туалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигие­нические нормы и признание возможности ошибок при диаг­ностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти.

Медицинская диагностика смерти, связанная с констата­цией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые на­учно обоснованные попытки оживления умерших были свя­заны с восстановлением дыхательной способности и функ­ции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вду­вать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многих странах Европы ставился вопрос о новом определе­нии смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффек­та реакции организма на искусственное дыхание.

В XIX веке началось бурное развитие медицинских тех­нических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно прохо­дили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извле­ченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет).

В 1913 году Ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с по­мощью центрипетального введения в сонную артерию жид­кости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был скон­струирован первый в мире аппарат для искусственного кро­вообращения. Он был назван его создателем С. С. Брюхоненко и С. И. Чечелиным «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Од­новременно происходит детальное изучение процессов ко­нечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминаль­ная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.

Различение клинической смерти (обратимого этапа уми­рания) и биологической смерти (необратимого этапа умира­ния) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.

Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев чело­веческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменение, вносимые достижениями ме­дицинской науки во временное пространство смерти, обора­чиваются ростом этической напряженности врачебной дея­тельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь спо­собом продления умирания.

7 стр., 3434 слов

Лечение в психиатрии

... Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность ... приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ...

Американский суд вынес первое постановление, которое требовало от вра­чей прекратить зондовое питание у такого пациента. По существу, этот пациент умер от голода. Суд исходил из того, что такой пациент никогда не будет человеком, даже в минимальном смысле слова — не будет осозна­вать себя. Поэтому его страдания, связанные с искусственным поддержа­нием животной жизни, должны быть прекращены.

Важно подчеркнуть, что СВС формируется медленно, и должно ди­агностироваться на основании жестких диагностических критериев. Такие критерии сформированы международными профессиональными медицин­скими организациями, в частности — ВМА. В РФ закон предоставляет .МЗ РФ устанавливать критерии смерти мозга. Они объявляются специальным приказом МЗ. По приведенным в нем критериям человек, у которого умер мозг, считается мертвым и, естественно, его лечение, поддержание вегета­тивных функций должно быть прекращено. Отношение к СВС не регла­ментировано МЗ РФ и законом РФ.

Ограничение лечения умирающих

Применительно к пациентам, умирающим от хронического заболева­ния, главной особенностью их ведения является рациональное ограниче­ние лечения. В смысле ограничения не показанных пациенту лечебных мероприятий на первом месте стоит решение не реанимировать. Это оз­начает, что, если у пациента останавливается сердце, останавливается ды­хание, то ему не должна проводиться ресусцитация. Почему? Потому, что: 1) у таких больных ресусцитация крайне неэффективна (в смысле восстановления дыхания и кровообращения); 2) при восстановлении жиз­недеятельности больной возвращается в ситуацию умирания от хрониче­ского заболевания с ее мучениями и неизбежной смертью в ближайшее время; 3) сама ресусцитация является мучительной для больного. Важно подчеркнуть, что назначение «не реанимировать» не является чем-либо большим, чем неприменением не показанного больному лечения. Ресус­цитация имеет показания и противопоказания, описанные во всех учебни­ках. К сожалению, врачам трудно воздержаться от «героических» мер по поддержанию жизни умирающего больного, и нередко они проводят реа­нимационные мероприятия тем, кому они противопоказаны.

Для практической реализации принципа ограничения лечения в виде назначения «не реанимировать» важно соблюдение строгих правил. Пра­вила включают обсуждение назначения не только в узком кругу врачей отделения, но и в специальной комиссии — госпитальной этической ко­миссии, в которую должны входить кроме врачей опытные медицинские сестры, представители администрации больницы, профсоюза, наиболее распространенной в данной местности религии (или религии, к которой принадлежат пациент), юрист. Эта комиссия утверждает решение, после чего оно вступает в силу. Решение теряет силу при изменениях в состоя­нии пациента, отмеченных врачом и при переводе пациента в другое отделение или назначении операции (подразумевается, что раз это делается, значит, в состоянии пациента появились изменения).

8 стр., 3845 слов

Тема 5. ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ

... Клиника превращается в место встречи человека и болезни, больного и врача, жизни и смерти: «Именно тогда, когда смерть была эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, – подчеркивает М. Фуко, ... становлением медицинской науки. Вплоть до середины ХIХ в. констатацией смерти занимались священники или наемные люди, а не врачи. Этика Гиппократа предписывала: «к тем, которые побеждены болезнью, ...

Решение не может быть вынесено, если больной или, в случае его бессознательного состоя­ния (или недееспособности), родственники (законные представители) воз­ражают против этого.

Решение о не проведении реанимации может существовать в разных вариантах. От полного отказа от реанимации до ограничения на дефибрилляцию и интубацию. Такие варианты частичного отказа от реанимации встречаются редко, и к ним отношение критическое, поскольку они про­тиворечат самой идее экстраординарности данной меры. Лечение должно проводиться всегда, кроме ограниченного числа случаев противопоказа­ния и в этих случаях отказ от реанимации должен быть полным. Так же, как лечение больного является моральным долгом врача, так и отказ от «героических» мер, лишь причиняющих страдание больному, является моральным обязательством врача.

Отказ от лечения ввиду его неэффективности не является редким случаем. Важно, что это решение не должно приниматься за пациента врачом. Необходимо информировать пациента о том, что лечение не мо­жет принести успеха. Конечно, такая информация должна предоставлять­ся вместе с другой информацией о заболевании и речь может идти только о лечении, которое плохо переносится пациентом, связано с болезненны­ми манипуляциями, осложнениями, наносит существенный финансовый ущерб семье.

Наиболее яркие примеры отказа от лечения — отказ от операций при раке ввиду невозможности провести их радикально, отказ от химиотера­пии в терминальной стадии лейкоза. Такие ситуации сторонники эвтана­зии называют пассивной эвтаназией, что неверно. В документе ВМА ска­зано: «Врач может облегчить страдания неизлечимо больного пациента путем воздержания от лечения с согласия пациента или его ближайших родственников. Воздержание от лечения не освобождает врача от обязан­ности помогать умирающему пациенту и давать ему необходимые меди­каменты для облегчения заключительной фазы его болезни. Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных средств, если есть до­казательства, что они не приносят пользы».

В случае отказа от лечения врач должен предпринять все другие не­обходимые меры. Их называют паллиативной терапией, хотя в число этих мер входят и хирургические вмешательства. Цель этих мер — уменьшить страдания неизлечимого пациента, сделать его жизнь приемлемой по ка­честву. Например, обеспечить возможность самостоятельного, естествен­ного приема пиши, обезболить. Обезболивание стоит на первом месте. К сожалению, при проведении паллиативной терапии врачи совершают множество ошибок. Часть ошибок — технические, часть — этические, но они тесно связаны между собой. Наиболее частой ошибкой является неполноценная терапия, неполное обезболивание. Именно боль делает за­ключительные дни и месяцы умирающих людей невыносимыми. Между тем, в абсолютном большинстве случаев полноценное обезболивание технически возможно. Проблема — в квалификации врачей. Другие меро­приятия не менее важны. В частности, пациент, получающий паллиатив­ную терапию, должен получать адекватное количество жидкости. Если ограничиваться только анестетиками, то их эффективность в отсутствии адекватной гидратации снижается, и у пациента возникает тяжкое ощу­щение жажды, не подавляемое анестетиками.

25 стр., 12362 слов

Отношение общества к смерти и умирающим.

... заменять все больше жизненно важных органов, и потому важность вопросов, связанных с жизнью, смертью, донорами и реципиентами многократно возрастет. Нынешние и грядущие поколения столкнутся с множеством ... моральных, этических и психологических трудностей. Нашим потомкам придется все чаще решать вопросы жизни и смерти - быть может, до тех пор, пока и эти решения не ...

В терапии терминальных состояний, при изменении целей терапии, возникают ситуации, когда проведение эффективного обезболивания мо­жет приводить к сокращению жизни через, например, подавление дыха­тельного центра. Это не является преднамеренным умерщвлением, но по­бочным эффектом. В случае обычного пациента назначение высоких доз, например, опиатов, могло бы быть расценено как ошибка врача. В случае умирающего пациента это не ошибка, а правильная терапия, поскольку меньшие дозы боль не снимают. Однако, сам факт того, что смерть может оказаться ускоренной из-за действий врача, ставит перед врачом, не приемлющим эвтаназию, сложную дилемму.

С умиранием человека тесно связаны серьезные социальные, психо­логические проблемы в семье. Жизнь умирающего в семье является тяго­стной не только для других членов семьи, но и для него самого. Уход за умирающим сложен и нужна сильная любовь и бесконечное терпение, чтобы хорошо ухаживать за умирающим. На это способны далеко не все. И не все могут нанять специалиста, который поможет а доме. Поэтому для умирающих делается исключение, и в нашей стране их положено гос­питализировать. Конечно, такая госпитализация в условиях нынешней жизни совсем не обеспечивает хорошего ухода, она в основном смягчает проблемы родственников. Кроме того, даже если бы в больницах был и возможности обеспечить должный уход, оставались бы другие проблемы, связанные со спецификой потребностей умирающих людей.

Для удовлетворения этих потребностей в семидесятые годы были созданы первые хосписы, т.е. лечебные заведения, куда помещают неиз­лечимо больных для проведения ограниченного паллиативного лечения, ухода, создания психологического и социального комфорта. В хосписах работают в основном не врачи, а медицинские сестры, психологи и соци­альные работники. Хосписы — не просто место для умирания, но место, где больные получают специфическую помощь. В начальном периоде этого медицинского эксперимента в хосписах действительно умирали. Теперь же туда больные поступают на необходимый для них срок, а затем нередко возвращаются в семью. Первые хосписы созданы и в РФ.

Эвтаназия

В наше время, в эпоху социальных, экономических и политических кризисов, как никогда раньше, обостря­ются многие вопросы эвтаназии. Буквальный перевод сло­ва «эвтаназия»— »добрая, легкая смерть». Этот термин предложил английский философ Френсис Бэкон, живший в 16-17 веках, для обозначения легкой и безболезненной смерти.

Понятие «эвтаназия» довольно противоречиво ис­толковывается, да и сам термин преобразуется нередко до неузнаваемости (эутаназия, эйтаназия. эутоназия).

Тер­мин «эвтаназия» более приемлем как в научной, так и в художественной литературе. Чаще эвтаназию отождеств­ляют с понятием «приятная, легкая смерть», реже — с убийством. Профессор Р.Н. Лебедева термин «эвтаназия» трактует следующим образом: «счастливая смерть без ­страданий и мучений» (1988, с.280), академик В.А. Неговский — «право врача на убийство с целью облегчения тяжких страдании» пли «убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним» (1986, с.30).

7 стр., 3292 слов

Реферат Эвтаназия

... помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют «пассивной», «негативной», когда воздерживаются от мер, способствующих поддержанию жизни больного. Профессор Р.Н. Лебедева, один из лидеров ... комиссии, то здесь тре­бования варьируют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифициро­ванную комиссию в составе реаниматолога, невропа­ ...

Принципиально важны нюансы эвтаназии. Она бы­вает активной (истинной, позитивной), пассивной; при­нудительной, добровольной, недобровольной; ассистированной.

Р. Н. Лебедева эвтаназию именует активной, когда «применяются средства и действия, прямо или косвенно приводящие к смерти больных, находящихся в безнадеж­ном состоянии, в связи с хроническими заболеваниями, например, погибающих от злокачественных заболеваний» (1988, с.281).

Понятие «ассистированная эвтаназия» от­носится к безнадежным пациентам, которые могут выра­зить желание добровольно уйти из жизни, но не способ­ны сделать это сами из-за физической немощи или по другим причинам. В роли ассистента, помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют «пассивной», «негативной», когда воз­держиваются от мер, способствующих поддержанию жизни больного.

Многие ученые России и зарубежья, как и профес­сор теологии В.Е. Мей с соавторами, выделяют эвтана­зию добровольную (пациент дает информированное со­гласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, не способного к даче информированного со­гласия) и принудительную (умерщвление лица, сохраняю­щего компетентность и не давшего информированного согласия).

В последние годы проблемами эвтаназии углублен­но занимаются медики и философы, психологи и юри­сты, теологи и политики, биоэтики и др. И, таким обра­зом, становится очевидным, что в сферу эвтаназии во­влекаются проблемы медико-биологические, этические, идеологические, религиозные, социальные, философские, психологические и др.

«Многие века, — утверждал около века назад А. Молль, — существовали антигуманные законы, разрешающие «умерщвлять слабых и уродливых детей и ду­шить дряхлых стариков, чтобы их немощи не могли по­дать повода к насмешке и издевательству» (1903, с.45).

И сегодня, на рубеже XXI века в ряде стран предлагается «умерщвлять» неизлечимо больных людей, постоянно ис­пытывающих физическое страдание; больных в состоянии комы, не способных существовать без искусственного поддержания жизни; больных с необратимым повреждением мозга; новорожденных с тяжелыми врожден­ными аномалиями; хронических больных с необратимы­ми возрастными изменениями; больных, по каким-либо причинам сознательно отказывающихся от лечения, в си­туации, когда отказ от лечения неизбежно должен при­вести к смерти.

Чтобы глубже понять, осознать категоричность, ве­сомость основных аргументов сторонников эвтаназии, считаю необходимым на них задержать ваше внимание.

Право на легкую смерть.

Право на смерть при смерти мозга. В практике каждого врача нередко остро возникают проблемы: продолжать или прекращать реанимацию боль­ного при гибели мозга? В частности, когда отключают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), кто должен от­ключать аппараты оживления? И многое другое. В нашей стране «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» получила законную силу в 1984 г.

Становится очевидным, что моральная и юридическая ответственность лиц, выносящих смертный приго­вор, т.е. выставляющих диагноз смерти мозга и прекра­щающих оживление, более чем серьезна. И должна ре­шаться эта сверхзадача коллегиально. Один врач не впра­ве брать на себя эту величайшую ответственность. Что же касается состава комиссии, то здесь требования варьиру­ют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, электрофизиолога, если он есть по штатному расписанию, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, ус­тановленных правовым законодательством. При этом учи­тываются клинические критерии и по возможности ре­зультаты электрофизиологических исследований, электро­энцефалографии — ЭЭГ, компьютерной томографии, ан­гиографии сосудов головного мозга и др. (Лебедева Р.Н., 1988).

11 стр., 5117 слов

Эвтаназия в зарубежных странах

... ассистируемое врачом" - происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью. Собственно активная эвтаназия - может происходить и без помощи врача Пациент сам включает ... из одного из лагерей уничтожения, в Германии уничтожению подлежали умственно отсталые, психически больные (в том числе шизофреники), эпилептики, пациенты, страдающие от старческой немощи и различных ...

«Человек имеет право уйти из жизни» Вопреки установкам Гиппократа, и сегодня, как и в минувшие века, ряд медиков, юристов, философов, пи­сателей, этиков придерживается утверждения, что сущес­твует моральное и юридическое право на легкую смерть. Они более или менее активно отстаивают мнение, что не нужно при помощи чрезмерных, но неэффективных средств искусственно продлевать мучительную агонию об­реченных. Повсеместно раздаются робкие и редкие голо­са сторонников права на активную эвтаназию. Причем последние считают ее целесообразной не только по от­ношению к престарелым лицам, к новорожденным детям с тяжелыми умственными и физическими дефектами, к преступникам — убийцам.

В большинстве стран эвтаназия запрещена законом, но есть исключения. Около 10 лет назад в Китае был принят закон «О праве на легкую смерть», но работает он с некоторыми пробуксовками. В Японии решением Верховного суда определены условия, по которым эвтаназия расценивается как допустимое исключение из общих этических и правовых норм, классифицирующих убийство. В Австралии 1996 г. в Северной территории была узаконена эвтаназия, закон позже отменен.

В Голландии с 1986 г. практиковалась активная эвтаназия. Согласно закону, при осуществлении активной эвтаназии, «врачи Голландии не должны нарушать ни одного из 5 условий: 1) психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; 2) больной действительно хочет умереть, и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; 3) решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; 4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; 5) врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой» (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 75).

С годами все больше обнажалось противоречие между суровыми законами в этой области (бытовало мнение, что они даже слишком суровы, чтобы их можно было выполнять) и реальной негласной практикой. По подсчетам, произведенным еще 10 лет назад, в стране за год происходило 2 000 случаев, когда врачи по просьбе невыносимо страдающих и не имевших шансов выжить больных прерывали их мучения.

В декабре 1993 года была предпринята первая попытка найти законодательный компромисс. Сенат, верхняя палата парламента, незначительным большинством проголосовал за законопроект, который, не легализуя эвтаназию прямо, попытался определить меры, регулирующие ее применение, и перечислить обстоятельства, при которых умерщвление больного может не сопровождаться уголовным преследованием. С политической точки зрения достигнутый компромисс удачен, но юридически разработано все было очень плохо. Медикам, которые из соображений гуманности соглашались прервать мучения больного, подчас приходилось в суде доказывать свою невиновность. Эвтаназия оставалась уголовным преступлением, караемым лишением свободы до 12 лет.

11 стр., 5209 слов

Эвтаназия — меньшее из 2-х зол?

... в эвтаназии. Гуманный врач - это врач, который делает добро больному, несмотря на устоявшееся мнение. С.Я. Долецкий считает, что эвтаназия справедлива по отношению к неизлечимым больным, парализованным, ... числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с ...

В канун нового тысячелетия голландский парламент вернулся к больной проблеме. И в апреле 2001 г. результатом обсуждения законопроекта явилось принятие данного закона обеими палатами парламента Голландии.

Аргументы в пользу морального и юридического пра­ва на смерть часто дополняются рядом нюансов. Так, сто­ронники этого закона, именуемого еще и «правом свобо­ды выбора», считают, что эвтаназия морально оправдана в том случае, если действия индивида (больного) не при­носят вреда другим. Обращают на себя внимание посто­янно проводимые аналогии права на смерть с правом на собственность: человек может распоряжаться своей жиз­нью, поскольку он является ее «собственником».

Смерть — избавление от всех мук и зол. Во все времена были больные, которые стремились к смерти, как к избавле­нию от тяжких мук, жестоких болей, связанных с болезнью. Испытывая жестокие, длительные предсмертные му­ки, И.С. Тургенев и Франц Кафка умоляли друзей пре­рвать им жизнь.

Весьма популярный французский писатель-моралист Андре Моруа (1885—1967), выступая на съезде француз­ских медиков в 1967 году, утверждал твердо, без колеба­ния, что когда больной, находясь в сознании, терпит жес­токие муки, которым может положить конец смерть, — но смерть среди непрекращающихся страданий, — по­пытка искусственно продлить ему жизнь становится со­мнительной и бесчеловечной.

В этой ситуации смертельный укол (активная эвтаназия), по мнению крупного американского философа Дж. Рейгельса, более гуманен, поскольку сразу прекратит страдания больного.

Выступая в Сенате, заместитель министра здравоохранения Голландии Ханс Симонс высказался философски: законопроект о легализации эвтаназии является попыткой сбалансировать обязанность государства защищать жизнь своих граждан с правом личности умереть достойно.

Жизнь обреченных и убогих слишком дорога (неизлечимые — балласт, обуза).

Экономические, меркантильные, социальные пока­зания к легкой смерти часто связывают с тем, что лече­ние требует огромных капиталовложений при страшном парадоксальном явлении нашего времени, — жизнь чело­века становится дешевой даже в благополучных, богатых странах, как США. «Жизнь отдельного человека, — ут­верждает американский профессор Теодор Розбери, — как бы часто ни повторялись лозунги о ее ценности, стала дешевой. Обесценивание человеческой жизни привело к парадоксальному призыву о праве больного на смерть».

Е. Слайтер пишет, касаясь детей с врожденными уродствами, что они — ошибка природы. Кто пострадает, если ребенок умрет сразу после рождения? Сам ребенок — нет, родители — тоже нет. Общество? Смерть ничего не стоит, а жизнь стоит не только денег, но и расходования ценных медицинских, социальных и образователь­ных ресурсов.

Хотим мы, врачи России, или не хотим, но наше общество сегодня делится на «полноценных» и на «не­полноценных», на богатых и бедных, на достойных жиз­ни и недостойных. Сторонники эвтаназии утверждают, что нельзя сохра­нять жизнь неизлечимому больному или человеку с тяжелыми, необратимыми отклонениями от нормы физического или ум­ственного здоровья. По их мнению, жизнь потенциаль­ного или реального «идиота» или тяжелого инвалида, боль­ного, немощного старика дорого обходится государству, что наш нынешний кризис в экономике связан с неимо­верными, чрезвычайными расходами на эту бессмыслен­ную гуманитарную миссию.

Итак, все чаще убогим, да и не только убогим боль­ным угрожает реальная опасность глубокой инвалидно­сти или легкой и нелегкой смерти по экономическим мо­тивам. И чтобы нам, врачам, не совершать при отказе от оптимального лечения убогих пациентов аморальных, а то и уголовных деяний — выносить вердикт, по сути, смерт­ный приговор, следует только коллегиально. И было бы высокой мудростью привлекать в состав комиссий биоэтика, юриста, священнослужителя.

Право на жизнь.

Право на жизнь с позиций закона и морали. В законодательстве многих стран эвтаназия уголовно наказуема. В июле 1993г. Верховный Совет России принял «Основы законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан». Согласно статье 45, эвтаназия в России запрещена: «Медицинскому персо­налу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетво­рение просьбы больного об ускорении его смерти каки­ми-либо средствами, и том числе прекращением искусст­венных мер по поддержанию жизни».

Примечательно, что «Основам законодательства РФ» соответствует заявление Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московской патриархии «О современных тенденциях легализации эйтаназии в России». В заявлении сказано, что «эйтаназия в любой форме» неизбежно приведет:

а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения;

б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни;

в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга;

г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.;

д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий».

Близкие мысли вы можете прочитать в «Декларации об эйтаназии Рамсеевского коллоквиума Института религии и общественной жизни в Нью-Йорке» (1992), «Декларации об эвтаназии» ВМА (1987) и др.

«Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика». Наиболее весомым аргументом против эвтаназии тяжелых больных служит то обстоятельство, что в клинической практике возможны «роковые ошибки» в диагно­зе, и в прогнозе исхода лечения.

Понятие «неизлечимая болезнь» относительно. Смысл принципа «святости человеческой души» включает при правильном диагнозе относительность по­нятия «неизлечимая болезнь», «травма, несовместимая с жизнью», так как число людей, которые живут вопреки драматическим медицинским прогнозам, достаточно ве­лико.

И сегодня мы с вами во многих случаях не можем без «крупиц сомнения» доказать без­надежность больного, так как не всегда абсолютно точно можем учесть защитные соматические, моральные, да и материальные силы больного и его близких. Как я представляю, играют огромную роль в лечении безнадежных больных не только «защитные силы» больного, но и «за­щитные силы» системы здравоохранения страны и кон­кретной больницы. Разве не ясно, что в слаборазвитых странах, в немощных больницах возможность спасения жизни тяжелых, безнадежных больных низкая. В тоже вре­мя многозначительна информация для размышления о фантастических успехах трансплантации органов при из­лечении безнадежных больных.

Депрессия не повод лишения себя жизни. Людям, по мотивам депрессии склоняющимся к эвтаназии, чаше в форме самоубийства, можно напомнить мудрые слова Марка Аврелия (121—180), римского фило­софа: «Измени отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности».

Клинический опыт убеждает, что чрезвычайно опасна депрессия лиц, заподозривших у себя болезнь с их точки зрения неизлечимую, мучительную, реально уг­рожающую жизни, как рак. И не так уж редко мы, кли­ницисты, убеждаемся, что их депрессия, их стремление прервать жизнь — нелепы, ибо угроза смерти может быть не столь безысходной, а подчас тревога бывает ложной.

Эвтаназия — это клятвопреступление и уголовный беспредел. Не существует ни одной клятвы, присяги врача, где бы были обещания и обеты антигиппократовского, антигуманного звучания. Да это было бы предательством по отношению к своим пациентам, в любви к которым клянутся все медики мира. Так, в Женевской декларации ВМА сказано: «…торжественно клянусь…утверждать человеческую жизнь…как наивысшую ценность и даже под угрозой не использовать свои знания врача вопреки законам гуманности…» (1948).

Так что приняв­ший клятву «не вредить», бороться за жизнь больного, а на деле ее попирающий, должен уяснить, что эвтаназия — клятвопреступление.

Эвтаназия, тем более активная, не только клятвопреступление врача, это еще и путь к уголовному престу­плению, так как право эвтаназии может реально размы­вать грань между дозволенным деянием и преступлени­ем.

Если добровольная эвтаназия станет законом, пре­дупреждают многие авторы, то врач во время одного ви­зита будет нести смерть, во время другого бороться за жизнь. Примеров активных клятвопреступлений и пере­хода «грани между дозволенным и прямо преступным» в Германии, Австрии, Англии и в России предостаточно, хотя эвтаназия в этих странах по юридическим законам запрещена. Все это сигналы вселенской трагедии, угро­жающей роду homo sapiens.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

Тестовые задания по теме:

1. Впервые термин «эвтаназия» ввел в научный оборот:

1) Гиппократ;

2) Бэкон;

3) Авиценна;

4) Маймонид;

5) Пирогов.

2. Какое государство первым легализовало эвтаназию?

1) Китай

2) Израиль

3) Бельгия

4) Нидерланды

5) Австралия

3. Термином «звтаназия» вы определяете:

1) Счастливую, легкую смерть без страданий и мучений;

2) Самоубийство с целью избавления больного от мучи­тельных физических и душевных страданий;

3) Убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним;

4) Намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого боль­ного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий;

5) Все «толкования» слова «эвтаназия» правомочны.

4. Эвтаназия называется добровольной с юридических и моральных позиций, когда:

1) Умерщвляется новорожденный с фатальным диагнозом;

2) Умерщвляется больной со смертью мозга;

3) Компетентный больной дает устное согласие на умерщвление;

4) Компетентный больной дает письменное согласие на его умерщвление;

5) Компетентный больной умерщвляется без его согласия.

5. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в критическом состоянии, является:

1) злоупотреблением терапевтическими средствами

2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца”

3) признаком низкой квалификации специалиста

4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры

5) обязательным при наличии у пациента страхового полиса

6. Недопустимость эвтаназии с позиций нравственной антропологии христианства связана с:

1) нарушением заповеди “не убий”

2) спасительностью страданий

3) возможностью приобщения человека к опыту воскресения

4) возможностью постижения смысла жизни

5) все перечисленное

7.Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:

1) шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента

2) нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь

3) нарушением моральной заповеди “не убий”

4) блокированием морального стимула развития и совершенствования медицинского знания и медицинских средств борьбы со смертью

5) со всеми перечисленными факторами

8 Активная эвтаназия отличается от пассивной:

1) отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни

2) приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении

жизни пациента

3) активным, деятельным, вмешательством врача в процесс прекращения жизни по просьбе пациента

4) умышленным или преднамеренным лишением жизни человека

5) общим состоянием безнадежно больного человека

9.Решение о допущении пассивной эвтаназии, либо о начале интенсивной терапии зависит от:

1) определения мотивов деятельности и поступка врача

2) характера объяснения принятого решения врача

3) объективной картины заболевания

4) универсального права человека на жизнь

5) техническими медицинскими средствами и ситуационными возможностями

10. Право больного человека отказаться от лечения основывается на:

а) осознании ограниченности финансовых возможностей; б) признании ограниченности медицинских средств; в) праве на спокойную естественную смерть; г) принятии воли Божией; д) наличии закона

1) а

2) б

3) а, б

4) в, г

5) д

Ситуационные задачи по теме:

1. Мужчина, 50 лет, страдающий непроходимостью артериальных сосудов, перенес несколько операций пересадок артерий и ампутацию нижних конечностей, болен бронхопневмонией и декомпенсацией сердца. Лечение возможно только в реанимационном отделении.

Можно ли считать, что симптоматическое лечение в данном случае равносильно «пассивной» эвтаназии?

2.Мужчина, 45 лет, страдающий боковым амиотрофическим склерозом с расстройством фонации и глотания. Психическое состояние нормальное. Обращается с просьбой об «активной» эвтаназии.

Является просьба пациента юридически и морально обоснованной?

В чем в данном случае состоит долг врача?

3. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии, о которых знает только лечащий врач.

Обязан ли он сообщить о болезни пациента по месту его работы?

4. Мужчине, 60 лет, перенесшему пять лет назад операцию по поводу рака желудка, три года назад — легочного метастаза и имеющему в настоящий момент церебральный метастаз, предлагается хирургическое вмешательство.

Целесообразна ли в данном случае интенсивная терапия?

Каково будет пропорциональное соотношение пользы и последующих страданий больного?

Какова граница между интенсивной терапией и «пассивной» эвтаназией?

5. Больной готовится к операции – ампутации ноги. Он находится в депрессивном состоянии, хочет покончить с жизнью, просит врача «назначить ему лучше яду, чтобы побыстрее умереть». Врач большую часть своего времени проводит в беседе с этим больным, рассказывая о реальной ситуации и возможностях выхода из неё. После этого больной успокаивается, чувствует себя более уверенно и соглашается на операцию.

Каким принципом руководствуется врач, помогая пациенту преодолеть депрессию?

6. Больная Л., 89-ти лет, поступила в клинику с диагнозом: ” Перитонит. Мезентериальный тромбоз”. На операции установлено, что вся тонкая кишка тотально некротизирована, причиной явился мезентериальный тромбоз. Случай неоперабельный, выполнена эксплоративная лапаротомия. Больная переведена в отделение реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), без сознания, сердечная деятельность поддерживалась инфузией кардиотонических средств. Ее медленное умирание продолжалось 7 дней, несмотря на проводимую коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, поддержку жизненно – важных функций. Когда сердце ее остановилось, предпринятые реанимационные мероприятия привели к восстановлению сердечной деятельности, но не надолго. Родственники, случайно ставшие свидетелями реанимации, категорично настаивали на отказе от реанимационного пособия в дальнейшем, в случае остановки сердечной деятельности. Через 30 мин сердце больной остановилось навсегда.

Какая нравственная позиция объединила врачей и родственников больной?

7. У 35-летней больной с доброкачественной опухолью шейного отдела спинного мозга во время операции произошел полный перерыв спинного мозга. У больной действуют только черепно-мозговые нервы и полностью сохранено сознание. В течение 2 лет продолжается искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), и больная категорически настаивает на её прекращении. Врач принимает решение не продолжать ИВЛ.

Какими этическими представлениями определялось решение врача?

8. Показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии неврологии является острый период впервые возникшего инсульта. При оказании помощи при недостатке койко-мест, дыхательной аппаратуры и прочего существенным фактором является возраст больных. Из двух пациентов с равной тяжестью инсульта отдается предпочтение молодому — если можно так выразиться, «более перспективному» в плане возможного выздоровления. Иными словами, более пожилому пациенту, с большей вероятностью неблагоприятного исхода болезни, « экономически нецелесообразно» занимать дорогостоящее место и аппаратуру.

Как характеризуется такая установка в этике?

9. Дети, рожденные в состоянии клинической смерти, после проведенных реанимационных мероприятий в большинстве случаев переводятся на искусственную вентиляцию легких и требуют наблюдения и лечения в палате интенсивной терапии родильного дома. В большом проценте случаев такие дети находятся в состоянии глубокой комы и имеют крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Несмотря на наличие палаты интенсивной терапии, длительное лечение этих детей в условиях родильного дома не представляется возможным в результате недостатка лекарственных средств, специализированной аппаратуры, высококвалифицированных врачей-реаниматологов. Данные больные должны наблюдаться в специализированных отделениях реанимации новорожденных. Однако часто врачи реанимации отказываются переводить этих больных к себе в отделение, объясняя это их «бесперспективностью» и нецелесообразностью использования специальной аппаратуры для поддержания жизнеобеспечения данного ребенка, в то время как данная аппаратура может быть использована для спасения жизни другого ребенка, имеющего большие шансы выжить и не остаться при этом глубоким инвалидом.

Аргументацию какого типа этических теорий используют врачи при отказе?

10. В реанимационном отделении находился крайне тяжелый больной с инфарктом миокарда после реанимационных мероприятий по поводу фибрилляции желудочков сердца. Реанимационные мероприятия протекали длительно, в результате кора головного мозга по внешним признакам погибла. Больной постоянно находился на ИВЛ. При этом дальнейших перспектив у данного больного не было, тем не менее, на фоне вентиляции легких сохранялась нормальная сердечная деятельность. Аппарат для ИВЛ в отделении только один, поэтому при поступлении другого больного, требующего неотложной вентиляции легких, врач отключил этого безнадежного пациента от ИВЛ.

Чем можно объяснить действия врача?

7. Список тем по уирс, предлагаемый кафедрой:

1. «Физика» и «метафизика» смерти.

2. Эвтаназия: история проблемы.

3. Право на правду о последнем диагнозе.

4. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

5. Смерть и умирание как стадия жизни.

6. Критерии смерти человека и статус личности.

8. Список литературы

Основная

1. Лопатин П.В. Биоэтика. М., 2005

Дополнительная

2. Кэмпбелл А. Медицинская этика. М., 2004

3. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика». М., 2000

4. Биоэтика в вузе: биологическое, соматической, психическое и духовное здоровье студента. Ред. Прохоренков В.И. К., 2001

5. Покровский В.И., Лопухин М.Ю. Биомедицинская этика. М., 1999

6. Петров. В.И. Практическая биоэтика: Этические комитеты в России М., 2002

7. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. Избранные лекции. М., 2003

14