Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра хирургических болезней педиатрическогофакультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Тема: «Смерть и умирание. Правовые и морально-этические аспекты эвтаназии»
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 8
«__13___» ____марта______2007 года
Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета
с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров
Автор:
ассистент Крутикова Л.Ю.
Красноярск
2007 год
1. Тема занятия:«Смерть и умирание. Правовые и морально-этические аспекты эвтаназии»
2. Значение изучения темы:Успехи современной реаниматологии, анестезиологии породили немало проблем этического характера, неоднозначное решение которых вызывают немало споров среди врачей и широкой общественности. Это связано с появлением новых понятий о смерти и процессе умирания. Особо остро на сегодняшний день стоит вопрос о «праве на смерть».
Эвтаназия («легкая смерть») означает помощь врача больному в совершении самоубийства. Во многих странах мира пытаются решить вопрос о допустимости добровольной смерти по гуманным соображениям. В последние годы проблема значительно усложнилась, поскольку передовые медицинские технологии позволяют врачам даже в самых сложных случаях поддерживать жизнь пациентов в течение длительного времени. Вопреки классическим установкам Гиппократа, ряд медиков, юристов, философов, писателей, этиков придерживаются утверждения, что существует моральное и юридическое право на легкую смерть. В Голландии, например, эвтаназия разрешена законодательно. В России эвтаназия запрещена. В клятве врача (1999) содержится обещание: проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к эвтаназии. В «Декларации об эвтаназии», принятой 39-ой Всемирной ассамблеей в Мадриде (октябрь, 1987) говорится, что эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого больного или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.
Смерть и бессмертие
... живет огня смертью; вода живет воздуха смертью, земля - воды смертью. Огня смерть - воздуха рождение, и воздуха смерть - воды рожденье.Из смерти земли рождается вода. Из смерти воды рождается воздух, из смерти воздуха - огонь, ...
Учебное:Изучить имеющиеся в медицине моральные и юридические нормы прав пациента, находящегося в терминальном состоянии, юридические нормы в отношении эвтаназии, взгляды сторонников и противников эвтаназии.
Профессиональное: Подготовка квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах прав пациента, умеющего правильно проводить информирование пациентов перед медицинскими вмешательствами
- Личностное: Проблема эвтаназии затрагивает самые глубинные пласты человеческой морали. А мораль – явление социальное. Каждый врач должен сообразовывать свое поведение, свои намерения, действия и даже внутреннюю оценку своих поступков с нормами социальной морали.
3. Цели занятия: Изучить требования директивных документов об терминальном состоянии, критерии смерть мозга, эвтаназии; этические проблемы легализации эвтаназии в отдельных странах
Для этого надо:
а) знать критерии наступления биологической смерти и права человека, находящегося в терминальном состоянии
б) знать определение термина “эвтаназия”, ее классификации, статьи Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, посвященные данным вопросам, Декларацию ВМА об эвтаназии
в) знать, как решается вопрос легализации эвтаназии в разных странах
4. План изучения темы:
а) Организационный этап – 12 минут
б) Самостоятельная работа студентов (заслушивание докладов) – 50 минут
в) Обсуждения докладов, прения — 15 минут
в) Заключение по занятию – 10 минут
г) Задание на следующее занятие – 3 минуты
5. Основные понятия и положения темы:
«Человек есть существо умирающее» — это суждение принадлежит к разряду банальных истин. Нет ничего более очевидного, и в то же время, в буквальном смысле, менее очевидного для человека, чем его собственная смерть. Отношение человека к смерти человека — это всегда отношение, моделирующее всю систему моральных взаимосвязей и взаимозависимостей. Символично, что смерть в иудео-христианском понимании стала первым проявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральное отношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим и жизнеобеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Новые медицинские критерии смерти человека — «смерть мозга» — и новые социальные подходы к индивидуальной смерти — «право на смерть» — не только частное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ее особенность, непосредственно связана с «метафизикой» смерти, т. е. ее моральным и социальным измерением.
Критерии смерти и морально-мировоззренческое понимание личности
Взгляды на смерть человека. Клиническая и биологическая сметь.
... до нескольких минут (внезапная смерть). Когда процесс умирания тянется достаточно долго и сопровождается мучительными страданиями человека, возникает вопрос об эвтаназии. Свободен ли человек в своих ... действиях относительно своей смерти, особенно в случае неизлечимой болезни? ...
Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль—это своеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т. п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможности ошибок при диагностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременного захоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захоронения на третий день после смерти.
Медицинская диагностика смерти, связанная с констатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечиво связана с христианским пониманием сердца и дыхания как основ жизни. Не удивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших были связаны с восстановлением дыхательной способности и функции кровообращения. Так, например, в 1805 году доктор Е. Мухин предлагал с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многих странах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связывалась уже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.
В XIX веке началось бурное развитие медицинских технических средств, которые успешно использовались для более точной констатации смерти и одновременно проходили испытания новых способов оживления организма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного из трупа человека, была произведена в 1902 году доктором А. А. Кулябко (Томский университет).
В 1913 году Ф. А. Андреев предложил способ оживления собаки с помощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка с адреналином. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат для искусственного кровообращения. Он был назван его создателем С. С. Брюхоненко и С. И. Чечелиным «автожектор». В годы Великой Отечественной войны В. А. Неговский и его коллеги разрабатывают «комплексную методику оживления» организма. Одновременно происходит детальное изучение процессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделяет пять стадий умирания — преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть.
Различение клинической смерти (обратимого этапа умирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилось определяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмы умирания и оживления умирающего организма. Сам термин «реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 году В. А. Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологии многие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано с преодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания и сердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смерти мозга». Коренные изменение, вносимые достижениями медицинской науки во временное пространство смерти, оборачиваются ростом этической напряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационные процедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекс технических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смерть ряду больных, но в то же время для других это «поддержание» оказывается лишь способом продления умирания.
Лечение в психиатрии
... Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность ... приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ...
Американский суд вынес первое постановление, которое требовало от врачей прекратить зондовое питание у такого пациента. По существу, этот пациент умер от голода. Суд исходил из того, что такой пациент никогда не будет человеком, даже в минимальном смысле слова — не будет осознавать себя. Поэтому его страдания, связанные с искусственным поддержанием животной жизни, должны быть прекращены.
Важно подчеркнуть, что СВС формируется медленно, и должно диагностироваться на основании жестких диагностических критериев. Такие критерии сформированы международными профессиональными медицинскими организациями, в частности — ВМА. В РФ закон предоставляет .МЗ РФ устанавливать критерии смерти мозга. Они объявляются специальным приказом МЗ. По приведенным в нем критериям человек, у которого умер мозг, считается мертвым и, естественно, его лечение, поддержание вегетативных функций должно быть прекращено. Отношение к СВС не регламентировано МЗ РФ и законом РФ.
Ограничение лечения умирающих
Применительно к пациентам, умирающим от хронического заболевания, главной особенностью их ведения является рациональное ограничение лечения. В смысле ограничения не показанных пациенту лечебных мероприятий на первом месте стоит решение не реанимировать. Это означает, что, если у пациента останавливается сердце, останавливается дыхание, то ему не должна проводиться ресусцитация. Почему? Потому, что: 1) у таких больных ресусцитация крайне неэффективна (в смысле восстановления дыхания и кровообращения); 2) при восстановлении жизнедеятельности больной возвращается в ситуацию умирания от хронического заболевания с ее мучениями и неизбежной смертью в ближайшее время; 3) сама ресусцитация является мучительной для больного. Важно подчеркнуть, что назначение «не реанимировать» не является чем-либо большим, чем неприменением не показанного больному лечения. Ресусцитация имеет показания и противопоказания, описанные во всех учебниках. К сожалению, врачам трудно воздержаться от «героических» мер по поддержанию жизни умирающего больного, и нередко они проводят реанимационные мероприятия тем, кому они противопоказаны.
Для практической реализации принципа ограничения лечения в виде назначения «не реанимировать» важно соблюдение строгих правил. Правила включают обсуждение назначения не только в узком кругу врачей отделения, но и в специальной комиссии — госпитальной этической комиссии, в которую должны входить кроме врачей опытные медицинские сестры, представители администрации больницы, профсоюза, наиболее распространенной в данной местности религии (или религии, к которой принадлежат пациент), юрист. Эта комиссия утверждает решение, после чего оно вступает в силу. Решение теряет силу при изменениях в состоянии пациента, отмеченных врачом и при переводе пациента в другое отделение или назначении операции (подразумевается, что раз это делается, значит, в состоянии пациента появились изменения).
Решение не может быть вынесено, если больной или, в случае его бессознательного состояния (или недееспособности), родственники (законные представители) возражают против этого.
Решение о не проведении реанимации может существовать в разных вариантах. От полного отказа от реанимации до ограничения на дефибрилляцию и интубацию. Такие варианты частичного отказа от реанимации встречаются редко, и к ним отношение критическое, поскольку они противоречат самой идее экстраординарности данной меры. Лечение должно проводиться всегда, кроме ограниченного числа случаев противопоказания и в этих случаях отказ от реанимации должен быть полным. Так же, как лечение больного является моральным долгом врача, так и отказ от «героических» мер, лишь причиняющих страдание больному, является моральным обязательством врача.
Реферат Эвтаназия
... к смерти больных, находящихся в безнадежном состоянии, в связи с хроническими, заболеваниями, например, _ погибающих от злокачественных заболеваний» (1988, с.281). Понятие «ассистированная эвтаназия» относится к безнадежным пациентам, которые ...
Отказ от лечения ввиду его неэффективности не является редким случаем. Важно, что это решение не должно приниматься за пациента врачом. Необходимо информировать пациента о том, что лечение не может принести успеха. Конечно, такая информация должна предоставляться вместе с другой информацией о заболевании и речь может идти только о лечении, которое плохо переносится пациентом, связано с болезненными манипуляциями, осложнениями, наносит существенный финансовый ущерб семье.
Наиболее яркие примеры отказа от лечения — отказ от операций при раке ввиду невозможности провести их радикально, отказ от химиотерапии в терминальной стадии лейкоза. Такие ситуации сторонники эвтаназии называют пассивной эвтаназией, что неверно. В документе ВМА сказано: «Врач может облегчить страдания неизлечимо больного пациента путем воздержания от лечения с согласия пациента или его ближайших родственников. Воздержание от лечения не освобождает врача от обязанности помогать умирающему пациенту и давать ему необходимые медикаменты для облегчения заключительной фазы его болезни. Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных средств, если есть доказательства, что они не приносят пользы».
В случае отказа от лечения врач должен предпринять все другие необходимые меры. Их называют паллиативной терапией, хотя в число этих мер входят и хирургические вмешательства. Цель этих мер — уменьшить страдания неизлечимого пациента, сделать его жизнь приемлемой по качеству. Например, обеспечить возможность самостоятельного, естественного приема пиши, обезболить. Обезболивание стоит на первом месте. К сожалению, при проведении паллиативной терапии врачи совершают множество ошибок. Часть ошибок — технические, часть — этические, но они тесно связаны между собой. Наиболее частой ошибкой является неполноценная терапия, неполное обезболивание. Именно боль делает заключительные дни и месяцы умирающих людей невыносимыми. Между тем, в абсолютном большинстве случаев полноценное обезболивание технически возможно. Проблема — в квалификации врачей. Другие мероприятия не менее важны. В частности, пациент, получающий паллиативную терапию, должен получать адекватное количество жидкости. Если ограничиваться только анестетиками, то их эффективность в отсутствии адекватной гидратации снижается, и у пациента возникает тяжкое ощущение жажды, не подавляемое анестетиками.
В терапии терминальных состояний, при изменении целей терапии, возникают ситуации, когда проведение эффективного обезболивания может приводить к сокращению жизни через, например, подавление дыхательного центра. Это не является преднамеренным умерщвлением, но побочным эффектом. В случае обычного пациента назначение высоких доз, например, опиатов, могло бы быть расценено как ошибка врача. В случае умирающего пациента это не ошибка, а правильная терапия, поскольку меньшие дозы боль не снимают. Однако, сам факт того, что смерть может оказаться ускоренной из-за действий врача, ставит перед врачом, не приемлющим эвтаназию, сложную дилемму.
Эвтаназия — меньшее из 2-х зол?
... осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти - какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии ...
С умиранием человека тесно связаны серьезные социальные, психологические проблемы в семье. Жизнь умирающего в семье является тягостной не только для других членов семьи, но и для него самого. Уход за умирающим сложен и нужна сильная любовь и бесконечное терпение, чтобы хорошо ухаживать за умирающим. На это способны далеко не все. И не все могут нанять специалиста, который поможет а доме. Поэтому для умирающих делается исключение, и в нашей стране их положено госпитализировать. Конечно, такая госпитализация в условиях нынешней жизни совсем не обеспечивает хорошего ухода, она в основном смягчает проблемы родственников. Кроме того, даже если бы в больницах был и возможности обеспечить должный уход, оставались бы другие проблемы, связанные со спецификой потребностей умирающих людей.
Для удовлетворения этих потребностей в семидесятые годы были созданы первые хосписы, т.е. лечебные заведения, куда помещают неизлечимо больных для проведения ограниченного паллиативного лечения, ухода, создания психологического и социального комфорта. В хосписах работают в основном не врачи, а медицинские сестры, психологи и социальные работники. Хосписы — не просто место для умирания, но место, где больные получают специфическую помощь. В начальном периоде этого медицинского эксперимента в хосписах действительно умирали. Теперь же туда больные поступают на необходимый для них срок, а затем нередко возвращаются в семью. Первые хосписы созданы и в РФ.
Эвтаназия
В наше время, в эпоху социальных, экономических и политических кризисов, как никогда раньше, обостряются многие вопросы эвтаназии. Буквальный перевод слова «эвтаназия»— »добрая, легкая смерть». Этот термин предложил английский философ Френсис Бэкон, живший в 16-17 веках, для обозначения легкой и безболезненной смерти.
Понятие «эвтаназия» довольно противоречиво истолковывается, да и сам термин преобразуется нередко до неузнаваемости (эутаназия, эйтаназия. эутоназия).
Термин «эвтаназия» более приемлем как в научной, так и в художественной литературе. Чаще эвтаназию отождествляют с понятием «приятная, легкая смерть», реже — с убийством. Профессор Р.Н. Лебедева термин «эвтаназия» трактует следующим образом: «счастливая смерть без страданий и мучений» (1988, с.280), академик В.А. Неговский — «право врача на убийство с целью облегчения тяжких страдании» пли «убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним» (1986, с.30).
Принципиально важны нюансы эвтаназии. Она бывает активной (истинной, позитивной), пассивной; принудительной, добровольной, недобровольной; ассистированной.
Р. Н. Лебедева эвтаназию именует активной, когда «применяются средства и действия, прямо или косвенно приводящие к смерти больных, находящихся в безнадежном состоянии, в связи с хроническими заболеваниями, например, погибающих от злокачественных заболеваний» (1988, с.281).
Понятие «ассистированная эвтаназия» относится к безнадежным пациентам, которые могут выразить желание добровольно уйти из жизни, но не способны сделать это сами из-за физической немощи или по другим причинам. В роли ассистента, помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют «пассивной», «негативной», когда воздерживаются от мер, способствующих поддержанию жизни больного.
Этические аспекты отношения медицинского работника к жизни и смерти
... обсуждении этой темы необходимо затронуть ряд проблем. Это проблема внезапной смерти, искусственного прерывания жизни с помощью эвтаназии и других способов по сути своей близких к ней (самоубийство ... с судьбой. Осознав неизбежность плохого исхода, главным желанием смертельно больного человека почти всегда остаётся продление срока жизни любой ценой. Четвёртая стадия - депрессия, во время ...
Многие ученые России и зарубежья, как и профессор теологии В.Е. Мей с соавторами, выделяют эвтаназию добровольную (пациент дает информированное согласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, не способного к даче информированного согласия) и принудительную (умерщвление лица, сохраняющего компетентность и не давшего информированного согласия).
В последние годы проблемами эвтаназии углубленно занимаются медики и философы, психологи и юристы, теологи и политики, биоэтики и др. И, таким образом, становится очевидным, что в сферу эвтаназии вовлекаются проблемы медико-биологические, этические, идеологические, религиозные, социальные, философские, психологические и др.
«Многие века, — утверждал около века назад А. Молль, — существовали антигуманные законы, разрешающие «умерщвлять слабых и уродливых детей и душить дряхлых стариков, чтобы их немощи не могли подать повода к насмешке и издевательству» (1903, с.45).
И сегодня, на рубеже XXI века в ряде стран предлагается «умерщвлять» неизлечимо больных людей, постоянно испытывающих физическое страдание; больных в состоянии комы, не способных существовать без искусственного поддержания жизни; больных с необратимым повреждением мозга; новорожденных с тяжелыми врожденными аномалиями; хронических больных с необратимыми возрастными изменениями; больных, по каким-либо причинам сознательно отказывающихся от лечения, в ситуации, когда отказ от лечения неизбежно должен привести к смерти.
Чтобы глубже понять, осознать категоричность, весомость основных аргументов сторонников эвтаназии, считаю необходимым на них задержать ваше внимание.
Право на легкую смерть.
Право на смерть при смерти мозга. В практике каждого врача нередко остро возникают проблемы: продолжать или прекращать реанимацию больного при гибели мозга? В частности, когда отключают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), кто должен отключать аппараты оживления? И многое другое. В нашей стране «Инструкция по констатации смерти на основании смерти мозга» получила законную силу в 1984 г.
Становится очевидным, что моральная и юридическая ответственность лиц, выносящих смертный приговор, т.е. выставляющих диагноз смерти мозга и прекращающих оживление, более чем серьезна. И должна решаться эта сверхзадача коллегиально. Один врач не вправе брать на себя эту величайшую ответственность. Что же касается состава комиссии, то здесь требования варьируют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, электрофизиолога, если он есть по штатному расписанию, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, установленных правовым законодательством. При этом учитываются клинические критерии и по возможности результаты электрофизиологических исследований, электроэнцефалографии — ЭЭГ, компьютерной томографии, ангиографии сосудов головного мозга и др. (Лебедева Р.Н., 1988).
Эвтаназия в зарубежных странах
... "Самоубийство, ассистируемое врачом" - происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью. Собственно активная эвтаназия - может происходить и без помощи врача Пациент сам ... ввидувторую ситуацию, когда эвтаназия является добровольной со стороны больного и пассивной со стороны врача. .3 Историческое развитие идей об эвтаназии Эвтаназия, как социально-правовое ...
«Человек имеет право уйти из жизни» Вопреки установкам Гиппократа, и сегодня, как и в минувшие века, ряд медиков, юристов, философов, писателей, этиков придерживается утверждения, что существует моральное и юридическое право на легкую смерть. Они более или менее активно отстаивают мнение, что не нужно при помощи чрезмерных, но неэффективных средств искусственно продлевать мучительную агонию обреченных. Повсеместно раздаются робкие и редкие голоса сторонников права на активную эвтаназию. Причем последние считают ее целесообразной не только по отношению к престарелым лицам, к новорожденным детям с тяжелыми умственными и физическими дефектами, к преступникам — убийцам.
В большинстве стран эвтаназия запрещена законом, но есть исключения. Около 10 лет назад в Китае был принят закон «О праве на легкую смерть», но работает он с некоторыми пробуксовками. В Японии решением Верховного суда определены условия, по которым эвтаназия расценивается как допустимое исключение из общих этических и правовых норм, классифицирующих убийство. В Австралии 1996 г. в Северной территории была узаконена эвтаназия, закон позже отменен.
В Голландии с 1986 г. практиковалась активная эвтаназия. Согласно закону, при осуществлении активной эвтаназии, «врачи Голландии не должны нарушать ни одного из 5 условий: 1) психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения; 2) больной действительно хочет умереть, и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно; 3) решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности; 4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты; 5) врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой» (Цит. по: Иванюшкин А.Я., 1998, с. 75).
С годами все больше обнажалось противоречие между суровыми законами в этой области (бытовало мнение, что они даже слишком суровы, чтобы их можно было выполнять) и реальной негласной практикой. По подсчетам, произведенным еще 10 лет назад, в стране за год происходило 2 000 случаев, когда врачи по просьбе невыносимо страдающих и не имевших шансов выжить больных прерывали их мучения.
В декабре 1993 года была предпринята первая попытка найти законодательный компромисс. Сенат, верхняя палата парламента, незначительным большинством проголосовал за законопроект, который, не легализуя эвтаназию прямо, попытался определить меры, регулирующие ее применение, и перечислить обстоятельства, при которых умерщвление больного может не сопровождаться уголовным преследованием. С политической точки зрения достигнутый компромисс удачен, но юридически разработано все было очень плохо. Медикам, которые из соображений гуманности соглашались прервать мучения больного, подчас приходилось в суде доказывать свою невиновность. Эвтаназия оставалась уголовным преступлением, караемым лишением свободы до 12 лет.
В канун нового тысячелетия голландский парламент вернулся к больной проблеме. И в апреле 2001 г. результатом обсуждения законопроекта явилось принятие данного закона обеими палатами парламента Голландии.
Эвтаназия- за и против
... себя руки. Таким образом, суть проблемы эвтаназии заключается в умышленном причинении врачом смерти больному из сострадания или по просьбе ... родных»; «я и сама не хотела бы вести жизнь растения и доставлять трудности близким»; «ожидание смерти намного ... людей»; - больной в силу своего самочувствия может сделать неверный выбор: «больной человек, решивший подвергнуть себя эвтаназии, не всегда ...
Аргументы в пользу морального и юридического права на смерть часто дополняются рядом нюансов. Так, сторонники этого закона, именуемого еще и «правом свободы выбора», считают, что эвтаназия морально оправдана в том случае, если действия индивида (больного) не приносят вреда другим. Обращают на себя внимание постоянно проводимые аналогии права на смерть с правом на собственность: человек может распоряжаться своей жизнью, поскольку он является ее «собственником».
Смерть — избавление от всех мук и зол. Во все времена были больные, которые стремились к смерти, как к избавлению от тяжких мук, жестоких болей, связанных с болезнью. Испытывая жестокие, длительные предсмертные муки, И.С. Тургенев и Франц Кафка умоляли друзей прервать им жизнь.
Весьма популярный французский писатель-моралист Андре Моруа (1885—1967), выступая на съезде французских медиков в 1967 году, утверждал твердо, без колебания, что когда больной, находясь в сознании, терпит жестокие муки, которым может положить конец смерть, — но смерть среди непрекращающихся страданий, — попытка искусственно продлить ему жизнь становится сомнительной и бесчеловечной.
В этой ситуации смертельный укол (активная эвтаназия), по мнению крупного американского философа Дж. Рейгельса, более гуманен, поскольку сразу прекратит страдания больного.
Выступая в Сенате, заместитель министра здравоохранения Голландии Ханс Симонс высказался философски: законопроект о легализации эвтаназии является попыткой сбалансировать обязанность государства защищать жизнь своих граждан с правом личности умереть достойно.
Жизнь обреченных и убогих слишком дорога (неизлечимые — балласт, обуза).
Экономические, меркантильные, социальные показания к легкой смерти часто связывают с тем, что лечение требует огромных капиталовложений при страшном парадоксальном явлении нашего времени, — жизнь человека становится дешевой даже в благополучных, богатых странах, как США. «Жизнь отдельного человека, — утверждает американский профессор Теодор Розбери, — как бы часто ни повторялись лозунги о ее ценности, стала дешевой. Обесценивание человеческой жизни привело к парадоксальному призыву о праве больного на смерть».
Е. Слайтер пишет, касаясь детей с врожденными уродствами, что они — ошибка природы. Кто пострадает, если ребенок умрет сразу после рождения? Сам ребенок — нет, родители — тоже нет. Общество? Смерть ничего не стоит, а жизнь стоит не только денег, но и расходования ценных медицинских, социальных и образовательных ресурсов.
Хотим мы, врачи России, или не хотим, но наше общество сегодня делится на «полноценных» и на «неполноценных», на богатых и бедных, на достойных жизни и недостойных. Сторонники эвтаназии утверждают, что нельзя сохранять жизнь неизлечимому больному или человеку с тяжелыми, необратимыми отклонениями от нормы физического или умственного здоровья. По их мнению, жизнь потенциального или реального «идиота» или тяжелого инвалида, больного, немощного старика дорого обходится государству, что наш нынешний кризис в экономике связан с неимоверными, чрезвычайными расходами на эту бессмысленную гуманитарную миссию.
Итак, все чаще убогим, да и не только убогим больным угрожает реальная опасность глубокой инвалидности или легкой и нелегкой смерти по экономическим мотивам. И чтобы нам, врачам, не совершать при отказе от оптимального лечения убогих пациентов аморальных, а то и уголовных деяний — выносить вердикт, по сути, смертный приговор, следует только коллегиально. И было бы высокой мудростью привлекать в состав комиссий биоэтика, юриста, священнослужителя.
Право на жизнь.
Право на жизнь с позиций закона и морали. В законодательстве многих стран эвтаназия уголовно наказуема. В июле 1993г. Верховный Совет России принял «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно статье 45, эвтаназия в России запрещена: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, и том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».
Примечательно, что «Основам законодательства РФ» соответствует заявление Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московской патриархии «О современных тенденциях легализации эйтаназии в России». В заявлении сказано, что «эйтаназия в любой форме» неизбежно приведет:
а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения;
б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни;
в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга;
г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.;
д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий».
Близкие мысли вы можете прочитать в «Декларации об эйтаназии Рамсеевского коллоквиума Института религии и общественной жизни в Нью-Йорке» (1992), «Декларации об эвтаназии» ВМА (1987) и др.
«Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика». Наиболее весомым аргументом против эвтаназии тяжелых больных служит то обстоятельство, что в клинической практике возможны «роковые ошибки» в диагнозе, и в прогнозе исхода лечения.
Понятие «неизлечимая болезнь» относительно. Смысл принципа «святости человеческой души» включает при правильном диагнозе относительность понятия «неизлечимая болезнь», «травма, несовместимая с жизнью», так как число людей, которые живут вопреки драматическим медицинским прогнозам, достаточно велико.
И сегодня мы с вами во многих случаях не можем без «крупиц сомнения» доказать безнадежность больного, так как не всегда абсолютно точно можем учесть защитные соматические, моральные, да и материальные силы больного и его близких. Как я представляю, играют огромную роль в лечении безнадежных больных не только «защитные силы» больного, но и «защитные силы» системы здравоохранения страны и конкретной больницы. Разве не ясно, что в слаборазвитых странах, в немощных больницах возможность спасения жизни тяжелых, безнадежных больных низкая. В тоже время многозначительна информация для размышления о фантастических успехах трансплантации органов при излечении безнадежных больных.
Депрессия не повод лишения себя жизни. Людям, по мотивам депрессии склоняющимся к эвтаназии, чаше в форме самоубийства, можно напомнить мудрые слова Марка Аврелия (121—180), римского философа: «Измени отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности».
Клинический опыт убеждает, что чрезвычайно опасна депрессия лиц, заподозривших у себя болезнь с их точки зрения неизлечимую, мучительную, реально угрожающую жизни, как рак. И не так уж редко мы, клиницисты, убеждаемся, что их депрессия, их стремление прервать жизнь — нелепы, ибо угроза смерти может быть не столь безысходной, а подчас тревога бывает ложной.
Эвтаназия — это клятвопреступление и уголовный беспредел. Не существует ни одной клятвы, присяги врача, где бы были обещания и обеты антигиппократовского, антигуманного звучания. Да это было бы предательством по отношению к своим пациентам, в любви к которым клянутся все медики мира. Так, в Женевской декларации ВМА сказано: «…торжественно клянусь…утверждать человеческую жизнь…как наивысшую ценность и даже под угрозой не использовать свои знания врача вопреки законам гуманности…» (1948).
Так что принявший клятву «не вредить», бороться за жизнь больного, а на деле ее попирающий, должен уяснить, что эвтаназия — клятвопреступление.
Эвтаназия, тем более активная, не только клятвопреступление врача, это еще и путь к уголовному преступлению, так как право эвтаназии может реально размывать грань между дозволенным деянием и преступлением.
Если добровольная эвтаназия станет законом, предупреждают многие авторы, то врач во время одного визита будет нести смерть, во время другого бороться за жизнь. Примеров активных клятвопреступлений и перехода «грани между дозволенным и прямо преступным» в Германии, Австрии, Англии и в России предостаточно, хотя эвтаназия в этих странах по юридическим законам запрещена. Все это сигналы вселенской трагедии, угрожающей роду homo sapiens.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:
Тестовые задания по теме:
1. Впервые термин «эвтаназия» ввел в научный оборот:
1) Гиппократ;
2) Бэкон;
3) Авиценна;
4) Маймонид;
5) Пирогов.
2. Какое государство первым легализовало эвтаназию?
1) Китай
2) Израиль
3) Бельгия
4) Нидерланды
5) Австралия
3. Термином «звтаназия» вы определяете:
1) Счастливую, легкую смерть без страданий и мучений;
2) Самоубийство с целью избавления больного от мучительных физических и душевных страданий;
3) Убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним;
4) Намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий;
5) Все «толкования» слова «эвтаназия» правомочны.
4. Эвтаназия называется добровольной с юридических и моральных позиций, когда:
1) Умерщвляется новорожденный с фатальным диагнозом;
2) Умерщвляется больной со смертью мозга;
3) Компетентный больной дает устное согласие на умерщвление;
4) Компетентный больной дает письменное согласие на его умерщвление;
5) Компетентный больной умерщвляется без его согласия.
5. Использование реанимационного оборудования для пациента, находящегося в критическом состоянии, является:
1) злоупотреблением терапевтическими средствами
2) реализацией принципа ” борьбы за человеческую жизнь до конца”
3) признаком низкой квалификации специалиста
4) отсутствием у врача нравственного чувства и этической культуры
5) обязательным при наличии у пациента страхового полиса
6. Недопустимость эвтаназии с позиций нравственной антропологии христианства связана с:
1) нарушением заповеди “не убий”
2) спасительностью страданий
3) возможностью приобщения человека к опыту воскресения
4) возможностью постижения смысла жизни
5) все перечисленное
7.Необоснованность эвтаназии с медицинской точки зрения определяется:
1) шансом на выздоровление и возможностью изменения решения пациента
2) нарушением предназначения врача спасать и сохранять человеческую жизнь
3) нарушением моральной заповеди “не убий”
4) блокированием морального стимула развития и совершенствования медицинского знания и медицинских средств борьбы со смертью
5) со всеми перечисленными факторами
8 Активная эвтаназия отличается от пассивной:
1) отсутствием согласия или просьбы пациента о лишении жизни
2) приоритетностью решения врача перед решением пациента о прекращении
жизни пациента
3) активным, деятельным, вмешательством врача в процесс прекращения жизни по просьбе пациента
4) умышленным или преднамеренным лишением жизни человека
5) общим состоянием безнадежно больного человека
9.Решение о допущении пассивной эвтаназии, либо о начале интенсивной терапии зависит от:
1) определения мотивов деятельности и поступка врача
2) характера объяснения принятого решения врача
3) объективной картины заболевания
4) универсального права человека на жизнь
5) техническими медицинскими средствами и ситуационными возможностями
10. Право больного человека отказаться от лечения основывается на:
а) осознании ограниченности финансовых возможностей; б) признании ограниченности медицинских средств; в) праве на спокойную естественную смерть; г) принятии воли Божией; д) наличии закона
1) а
2) б
3) а, б
4) в, г
5) д
Ситуационные задачи по теме:
1. Мужчина, 50 лет, страдающий непроходимостью артериальных сосудов, перенес несколько операций пересадок артерий и ампутацию нижних конечностей, болен бронхопневмонией и декомпенсацией сердца. Лечение возможно только в реанимационном отделении.
Можно ли считать, что симптоматическое лечение в данном случае равносильно «пассивной» эвтаназии?
2.Мужчина, 45 лет, страдающий боковым амиотрофическим склерозом с расстройством фонации и глотания. Психическое состояние нормальное. Обращается с просьбой об «активной» эвтаназии.
Является просьба пациента юридически и морально обоснованной?
В чем в данном случае состоит долг врача?
3. Водитель трамвая, 40 лет, подвержен приступам эпилепсии, о которых знает только лечащий врач.
Обязан ли он сообщить о болезни пациента по месту его работы?
4. Мужчине, 60 лет, перенесшему пять лет назад операцию по поводу рака желудка, три года назад — легочного метастаза и имеющему в настоящий момент церебральный метастаз, предлагается хирургическое вмешательство.
Целесообразна ли в данном случае интенсивная терапия?
Каково будет пропорциональное соотношение пользы и последующих страданий больного?
Какова граница между интенсивной терапией и «пассивной» эвтаназией?
5. Больной готовится к операции – ампутации ноги. Он находится в депрессивном состоянии, хочет покончить с жизнью, просит врача «назначить ему лучше яду, чтобы побыстрее умереть». Врач большую часть своего времени проводит в беседе с этим больным, рассказывая о реальной ситуации и возможностях выхода из неё. После этого больной успокаивается, чувствует себя более уверенно и соглашается на операцию.
Каким принципом руководствуется врач, помогая пациенту преодолеть депрессию?
6. Больная Л., 89-ти лет, поступила в клинику с диагнозом: ” Перитонит. Мезентериальный тромбоз”. На операции установлено, что вся тонкая кишка тотально некротизирована, причиной явился мезентериальный тромбоз. Случай неоперабельный, выполнена эксплоративная лапаротомия. Больная переведена в отделение реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), без сознания, сердечная деятельность поддерживалась инфузией кардиотонических средств. Ее медленное умирание продолжалось 7 дней, несмотря на проводимую коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза, поддержку жизненно – важных функций. Когда сердце ее остановилось, предпринятые реанимационные мероприятия привели к восстановлению сердечной деятельности, но не надолго. Родственники, случайно ставшие свидетелями реанимации, категорично настаивали на отказе от реанимационного пособия в дальнейшем, в случае остановки сердечной деятельности. Через 30 мин сердце больной остановилось навсегда.
Какая нравственная позиция объединила врачей и родственников больной?
7. У 35-летней больной с доброкачественной опухолью шейного отдела спинного мозга во время операции произошел полный перерыв спинного мозга. У больной действуют только черепно-мозговые нервы и полностью сохранено сознание. В течение 2 лет продолжается искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), и больная категорически настаивает на её прекращении. Врач принимает решение не продолжать ИВЛ.
Какими этическими представлениями определялось решение врача?
8. Показанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии неврологии является острый период впервые возникшего инсульта. При оказании помощи при недостатке койко-мест, дыхательной аппаратуры и прочего существенным фактором является возраст больных. Из двух пациентов с равной тяжестью инсульта отдается предпочтение молодому — если можно так выразиться, «более перспективному» в плане возможного выздоровления. Иными словами, более пожилому пациенту, с большей вероятностью неблагоприятного исхода болезни, « экономически нецелесообразно» занимать дорогостоящее место и аппаратуру.
Как характеризуется такая установка в этике?
9. Дети, рожденные в состоянии клинической смерти, после проведенных реанимационных мероприятий в большинстве случаев переводятся на искусственную вентиляцию легких и требуют наблюдения и лечения в палате интенсивной терапии родильного дома. В большом проценте случаев такие дети находятся в состоянии глубокой комы и имеют крайне неблагоприятный прогноз заболевания. Несмотря на наличие палаты интенсивной терапии, длительное лечение этих детей в условиях родильного дома не представляется возможным в результате недостатка лекарственных средств, специализированной аппаратуры, высококвалифицированных врачей-реаниматологов. Данные больные должны наблюдаться в специализированных отделениях реанимации новорожденных. Однако часто врачи реанимации отказываются переводить этих больных к себе в отделение, объясняя это их «бесперспективностью» и нецелесообразностью использования специальной аппаратуры для поддержания жизнеобеспечения данного ребенка, в то время как данная аппаратура может быть использована для спасения жизни другого ребенка, имеющего большие шансы выжить и не остаться при этом глубоким инвалидом.
Аргументацию какого типа этических теорий используют врачи при отказе?
10. В реанимационном отделении находился крайне тяжелый больной с инфарктом миокарда после реанимационных мероприятий по поводу фибрилляции желудочков сердца. Реанимационные мероприятия протекали длительно, в результате кора головного мозга по внешним признакам погибла. Больной постоянно находился на ИВЛ. При этом дальнейших перспектив у данного больного не было, тем не менее, на фоне вентиляции легких сохранялась нормальная сердечная деятельность. Аппарат для ИВЛ в отделении только один, поэтому при поступлении другого больного, требующего неотложной вентиляции легких, врач отключил этого безнадежного пациента от ИВЛ.
Чем можно объяснить действия врача?
7. Список тем по уирс, предлагаемый кафедрой:
1. «Физика» и «метафизика» смерти.
2. Эвтаназия: история проблемы.
3. Право на правду о последнем диагнозе.
4. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.
5. Смерть и умирание как стадия жизни.
6. Критерии смерти человека и статус личности.
8. Список литературы
Основная
1. Лопатин П.В. Биоэтика. М., 2005
Дополнительная
2. Кэмпбелл А. Медицинская этика. М., 2004
3. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика». М., 2000
4. Биоэтика в вузе: биологическое, соматической, психическое и духовное здоровье студента. Ред. Прохоренков В.И. К., 2001
5. Покровский В.И., Лопухин М.Ю. Биомедицинская этика. М., 1999
6. Петров. В.И. Практическая биоэтика: Этические комитеты в России М., 2002
7. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. Избранные лекции. М., 2003
14
