Семинарское занятие 11.10.2016

Задание 1. Проанализируйте определения понятия «клиническая психология», выделите общее содержание, особенность взглядов отечественных и зарубежных исследователей на клиническую психологию.

В случае клинической психологии слово-определение «клиническая», которое происходит от греческого «klinein» (склоняться, подходить, опираться) или также от «klinikos» («лежащий в постели») относится не к учреждению, а к потребности человека в консультации и психотерапии, которые, как правило, предваряются и сопровождаются психодиагностикой. Клиническая (медицинская) психология — наука, изучающая психологические особенности людей, страдающих различными заболеваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений пациента и медицинского работника, психопрофилактические, психокоррекционные и психотерапевтические способы помощи пациентам, а также теоретические аспекты психосоматических и соматопсихических взаимовлияний. Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Клиническая психология сегодня — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Работа клинического психолога направлена на повышение психологических ресурсов и адаптационных возможностей человека, гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.
Клиническая психология(греч. врачевание, постель, ложе) — область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияния болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.
Цель и задачи клинической психологии определяются потребностями психиатрической, неврологической, соматической клиники.
В центре внимания клинической психологии (предмета) находится человек с душевными «болями» и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья. Эти связи имеют двусторонний характер. Во-первых, особенности психики обусловливают трудности адаптации человека, приводящие к риску возникновения болезненных состояний (психосоматика, психические расстройства).

19 стр., 9169 слов

Психология пожилого человека

... в целом, именно в период старения разнонаправленность определяет специфику как психического, так и непсихического развития. Кроме того, все изменения в период ... несчастливого существования. И.С. Конв качестве критерия для выделения социально-психологических типов пожилого человека использует направленность деятельности. . Позитивные, психологически благополучные типы старения: продолжение после ...

Во-вторых, болезни и их последствия могут влиять на изменения психического склада человека, что ведет к дезадаптации.
По мнению ведущих специалистов кафедры клинической психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, клиническая психология представляет собой область психологической науки, изучающую частные и общие закономерности изменений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития, а также закономерности влияния психических факторов на укрепление здоровья и преодоление болезней, на успешную реабилитацию, социально-трудовую адаптацию.
В практическом плане клиническая психология представляет собой область профессиональной деятельности психологов в целях охраны и укрепления здоровья населения, направленную на профилактику заболевания, преодоление болезней, на успешную социально-трудовую адаптацию, реабилитацию. Существует подход, предполагающий отождествление клинической и медицинской психологии (Б. М. Карвасарский, В. М. Бехтерев, В. II. Мясищев, А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская и другие исследователи).

 

Задание 2. Основываясь на понимании клинической психологии различными авторами выделите ее объектное поле. Определите предмет клинической психологии с научно-исследовательской и прикладной позиций. Что может войти в предметное поле клинической психологии в ближайшие годы.

Исходя из приведенных выше определений клинической психологии, можно сделать вывод о сложности определения самого ее предмета. Однако эта сложность обусловлена, на мой взгляд, прежде всего тем, что не разведены понятия предмета и объекта (объектного поля) клинической психологии. Так, Ж. Перре и В. Бауман считают, что предметы клинической психологии и психиатрии в современном их понимании очень близки: «Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования» (2002. С. 36).

С таким пониманием фактически солидаризуется А.Б. Холмогорова, когда пишет, что, «в конце концов, это (развитие клинической психологии. — Г.З.) привело к все большему смыканию клинической психологии с такими пограничными областями, как психиатрия и психотерапия » (2003. С. 81).

В таблице приводится «предметная триада клинической психологии », как она видится автору известного немецкого руководства по клинической психологии Р. Бастине (Bastine, 1998. С. 18).

Я считаю, что, во-первых, Бастине смешивает объект клинической психологии с предметом; во-вторых, скорее, говорит об объектном поле клинической психологии; в третьих, представляет далеко не все объекты этого поля. На мой взгляд, психические расстройства, психосоматические расстройства, психические кризисы — это, скорее, объекты в поле интересов клинической психологии, которые она разделяет с другими дисциплинами и, прежде всего, с психиатрией. Иначе говоря, предмет научных и практических интересов в каждой из заинтересованных в этих объектах научных дисциплин разный, а следовательно, отличается и методический аппарат. Если и происходит заметное в последние годы сближение между, например, психиатрией и клинической психологией (Перре, Бауманн, 2000; А.Б. Холмогорова, 2003), то исключительно в силу возрастающего понимания того, что их объединяет и что разъединяет, когда они работают с одним объектом, например с психическим расстройством, в рамках одной и той же его модели — биопсихосоциальной (Engel, 1979, 1980; Незнанов и др., 2007) или биопсихосоционоэтической (Залевский, 2005), о которых речь будет идти ниже. Объектное поле клинической психологии значительно шире. В нем следует выделить и такие объекты, как «нормативные кризисы (возрастные, плановая беременность)», «латентные ненормативные кри зисы», возникающие в определенных жизненных ситуациях (потеря работы, внеплановая беременность, предэкзаменационные ситуации и ситуации предполагаемого пребывания в специфических условиях с риском для жизни — «горячие точки»), а также группы «риска» — практически здоровые люди, ведущие нездоровый образ (стиль) жизни (вредные привычки, нарушения режима жизни, перегрузки трудового или учебного характера, специфическая профессиональная деятельность и т.д.).

5 стр., 2372 слов

Психология профессионального здоровья

... здоровья. Объектом исследования является социальная психология. Предметом исследования является психология профессионального здоровья. Цель исследования: проанализировать психологию профессионального здоровья. Задачи исследования: Выявить проблему профессионального здоровья в психологии ... профессиональное здоровье в виде системы, основными структурными компонентами которой являются клинический» ...

Иначе говоря, во всех указанных случаях действуют «факторы, которые влияют на состояние здоровья и ведут к необходимости обращения в службы здоровья»: Z 00 — Z 91.5 (см. Раздел в МКБ-10. Ч.ХХ1).

Во всех указанных объектах для клинической психологии предметом могут являться «психологические аспекты», о которых упоминает Бастине, говоря лишь об одной составляющей «предметной триады» — психосоматических расстройствах (Урванцев, 1998; Абрамова, Юд- чиц, 1998).

Однако «психологические аспекты» имеют место и в случае

«психических расстройств», и во всех других объектах, выделяемых Р. Бастине и другими авторами. В то же время психологические аспекты — это метапредмет клинической психологии, который должен

быть конкретизирован в каждом объекте с учетом его специфики. И спектр этих конкретизаций может быть очень большим, например от «внутренней картины болезни» до «внутренней картины здоровья ». В связи со сказанным выше в объектном поле клинической психологии размещается и такой объект, как «практически здоровые люди », перед которыми стоит задача развития и укрепления своего здоровья через усиление здорового образа (стиля) жизни. Это объект, в котором очень сильно заинтересована та часть клинической психологии, которая может быть обозначена как психология здоровья или, как ее в свое время ориентировал П. Жане, «клиническая психология нормы» (цит. по: Клод-М. Прево, 2005. С. 33).

 

Задание 3. Разграничьте понятия «клиническая» и «медицинская психология». Перечислите факты истории, повлиявшие на употребление и содержание данных понятий с момента зарождения клинической психологии как науки до сегодняшнего дня.

Из анализа отношений клинической психологии к психологии и

6 стр., 2985 слов

Медицинская психология и психическое здоровье человека (2)

... влияния на процесс выздоровления, с решением многих вопросов экспертизы, социально-трудовой реабилитации здоровых и больных людей, а также с изучением психологических особенностей профессиональной деятельности медицинского работника. Место медицинской психологии в клинической медицине ...

медицине следуют ее самопонимание и самоопределение. Клиническая психология как область психологии. Клиническая психология является, несомненно, одной из известных областей психологии

(наряду с социальной, педагогической психологией, психологией развития и др.), а потому совершенно естественна ее с ними органическая связь. Как для любой области психологии, так и для клинической

психологии общая психология выступает базисом, из которого она черпает теории, методы, категориальный аппарат. Клиническая психология сможет и дальше вносить свой вклад в развитие психопатологии

(психиатрии) лишь потому, что она опиралась и опирается на психологическую науку. И подготовка клинического психолога должна осуществляться на широкой гуманитарной и общепсихологической основе,

ориентированной на овладение им системой предметного, исторического и методологического знания. Потеря этой основы может привести к тому, что клинический психолог потеряет свою значимость как специфический и необходимый партнер врача. Чем бы конкретно в своей практике ни занимался клинический психолог — научные исследования, психодиагностика, консультирование больных, терапия, профилактика и реабилитация, повышение квалификации врачебного персонала — в любом случае он должен применять знания и методы, накопленные психологической наукой и практикой. Однако клиническая психология в ее отношениях с психологической наукой является не только берущей, но и дающей или возвращающей ее частью, на что убедительно указывает Б.В. Зейгарник, говоря о значении патопсихологических исследований для многих вопросов общей психологии (1999. С. 196-199).

Например, один из них касается роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности. При анализе различных форм нарушений психической деятельности показана роль мотивационного (личностного) фактора и особенность его включенности в характеристику строения всех психических процессов. Особенно четко выступает мотивационный компонент в строении нарушенного мышления. Такие расстройства мышления, как разноплановость, тенденция к актуализации неупроченных в прошлом опыте свойств и связей, являются выражением изменения его мотивационного компонента. Экспериментально-психологические исследования выявили, что при разных нарушениях мотивационной сферы выступают различные формы нарушенного мышления. Иначе говоря, фактором, ответственным за многие нарушения познавательной деятельности, является мотивационная смещенность больных. Этот факт имеет принципиальное значение: он доказывает, что все психические процессы являются по-разному оформленными видами деятельности, опосредованными, личностно-мотивированными. Вторым вопросом общетеоретического значения, для разрешения которого кажется целесообразным привлечение патологического материала, является вопрос о соотношении биологического и психологического в развитии человека, а потому оказывается полезным привлечение в качестве объекта изучения разных форм аномалии. Разумеется, частные и специальные разделы клинической психологии (клиническая нейропсихология, психосоматология и т.д.) возвращают общей психологии многое из своих наработок, поскольку «патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая, то, что заслонено от нас, слитое и усложненное, в физиологической норме» (Павлов, 1951. С. 317).

В этом смысле высказывались и известные психологи, и психиатры. Так, Т. Рибо считал, что болезнь — тонкое орудие анализа; она производит для нас опыты, никаким другим путем не осуществимые. Необходимость использования возможностей клинической психологии, согласно мнению А.Ф. Лазурского, в том, что она позволяет рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло. Более широко эта мысль высказана еще 200 лет назад Гарвеем: нигде так ясно не открываются тайны природы, как там, где она отклоняется от проторенных дорог. Ибо давно известно, что полезность и значение любой вещи мы осознаем лишь тогда, когда мы ее лишаемся или когда она выходит из строя. Клиническая психология и медицина (психиатрия). В восьмидесятых годах прошлого столетия психиатры Эмиль Крепелин и Сергей Сергеевич Корсаков прошли обучение в только что открытой Вильгельмом Вундтом первой в мире экспериментально-психологической лаборатории и затем пытались всю свою дальнейшую профессиональную жизнь экспериментально-психологически объективировать психопатологические явления. Отстаивая ныне принятый психологический критерий невменяемости, В.Х. Кандинский в самом начале своей мотивировки поместил следующий абзац: «Отношение психи атрии к психологии. Психология есть наука о душе вообще; психиатрия есть наука о душевном расстройстве. Выводы психиатров к здоровой душе неприложимы. Общие выводы научной психологии для психиатрии обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть душою. Рациональная психиатрия неизбежно имеет в своей основе психологию» (1890).

14 стр., 6737 слов

Тема 2. Человек в зеркале экономики и психологии. Психологические ...

... оценить, использовать. Наиболее удачное метафорическое определение когнитивного подхода в психологии: «Человек прежде всего Думателъ, а не Делатель», что подчеркивает признание ... характеристику мнения основных школ классической психологии на детерминанты поведения человека. В психоаналитических концепциях подчеркивается обусловленность поведения человека скрытыми или «вытесненными» в ...

С.С. Корсаков, начиная курс лекций по психиатрии в Московском университете, обычно говорил: «Для того чтобы узнать, что бывает у человека больного, мы должны изучать, что бывает у человека здорового, познакомиться с нормальным проявлением душевной жизни» (1901).

И вообще С.С. Корсаков, как известно, курс психиатрии начинал читать с краткого курса психологии, подчеркивая значение психологии для образования будущих психиатров. В связи с этим Э. Кречмер писал, что «пробел, который ощущает в своем профессиональном образовании медик, стоящий несколько выше в духовном отношении, двоякого рода. Он нуждается в психологии, которая возникла бы из врачебной практики и была бы предназначена для практических задач врачебной профессии. Это – самое главное. За этими пределами у врача возникает стремление к психологии чаще всего из смутно ощущаемой потребности вырваться из четырех стен узкой профессиональной специализации и получить возможность бросить взгляд на более широкие духовные области познания, этических и эстетических проблем, развития народной жизни — и притом сделать это в такой форме, чтобы его медико-естественно-научный круг мыслей органически связался в одно целое с духовно-научным горизонтом» (Кречмер, 1998. С. 6).

Благодаря значительному вкладу выдающихся психиатров в развитие клинической психологии, некоторые авторы и сегодня считают ее «психиатрической клинической психологией» (Helm u.a., 1976), ориентированной главным образом на лучшую диагностику, терапию и изучение психических расстройств. Несомненным фактом является то, что применение психологических методов в психиатрической клинике сделало возможным более объективное изучение нарушенных сфер личности, чем только субъективное описание. Поддающиеся сравнению психометрические данные, полученные разными исследователями, создают сегодня основу диагностической идентификации отдельного случая для контроля эффекта психофармакологической и психо терапевтической терапии, для исследования психопатологических явлений в сравнении с нормальным их развитием. «Конечная цель должна состоять в построении психопатологии как части психологии, которая рассматривает психическое поведение в его социальной связи как новый вид и как ценностно новое качество. А потому человек не будет рассматриваться как с позиции экзистенциальной, антропологической и чисто биологической, как только продукт действующих на него условий, но его собственные способности развития и принятия решений окажутся в центре изучения» (Helm u.a., 1976. P. 25).

14 стр., 6603 слов

Психология и педагогика. Аннотация

Такое определение педагогики можно встретить в учебниках многих авторов (И.Т.Огородникова, Ю.К.Бабанского, Н.Ф.Харламова, И.П.Подласого). Однако, так ли оно бесспорно? В связи с этим нелишне обратиться к отечественной истории педагогики. Например, в работах А.П.Пинкевича в 20-3-г.г. обосновалась точка зрения, что педагогика - учение о педагогическом процессе, о его законах, целях и т.д. На ...

И сегодня можно говорить о принципиальных различиях ментальности психологов и медиков, об определенном «биологоцентрическом » взгляде последних на больного. У них разные профессиональные установки, ценностные ориентации, особенности восприятия профессионально значимых объектов, неодинаковое видение мира (Урванцев, 1998. С. 5) и разные профессиональные позиции (Лидере, 1996).

С. Гроф пишет, что указанные различия заметны даже в отношении психологов и психиатров: «В результате механического применения медицинского мышления все нарушения, с которыми имеет дело психиатр, рассматриваются как болезни, этиология которых, в конце концов, будет найдена в форме анатомических, физиологических или биохимических отклонений от нормы» (1992. С. 230).

Понятия «медицинская психология» и «клиническая психология» у нас в стране нередко отождествляются. Однако следует отметить, что в других странах эти понятия различаются. Во многих государствах Западной Европы медицинская психология была (и в известной степени остается) формой психологии, разрабатываемой преимущественно врачами, а клиническая психология представлена дипломированными психологами. Впрочем, до сих пор существует изрядная неразбериха в толковании понятий «медицинская психология», «клиническая психология», «патопсихология». Заметим, что врач и психолог не должны дублировать друг друга: «У каждого из них свои задачи, хотя направленные к единой цели — максимально возможному улучшению здоровья и благополучия больного» (Кабанов, Личко и др., 1983. С. 9-14).

Чтобы избежать недоразумений, я склонен считать более емким понятие «медицинская психология», толкование которого охватывает клиническую психологию как профессию и некоторую сумму психоло гических знаний как необходимую составляющую профессиональной подготовки медицинского персонала, объем которой может варьировать в зависимости от того, идет ли речь о психологической культуре врача общесоматической сети, врача-психиатра или врача-психотера- певта. Во всех этих случаях речь не идет о том, чтобы медработник, прежде всего врач, автоматически становился профессиональным клиническим психологом, как не становится автоматически врачом клинический психолог, овладевающий в процессе дипломной и постдипломной подготовки (например, психотерапевтической) необходимой суммой биологических знаний. Наверное, правильно было бы толковать клиническую (медицинскую) психологию не только как метод, она является «культурой», как сказано в манифесте выходящего в 1897-1901 it . «Журнала клинической и лечебной психологии» (цит. по: Клод-М. Прево, 2005. С. 33).

14 стр., 6557 слов

Психология ФЕПО -14 2011-12

... создания экспериментальной психологии в «Лекциях о душе человека и животных» (1863). «Отец» экспериментальной психологии. Десятитомная «Психологии народов» (1900—1920). Как исследователь психологии народов ... АНАНЬЕВ – ввел понятие жизненный путь личности. АРИСТОТЕЛЬ – душу и тело не разделял. Душа проявляется в трех основных способностях: а) вегетативной (растительной); б) чувственной; ...

Задание 4. На основе литературы выделите основные идеи, способствующие зарождению клинической психологии в:

а) древнем мире (Алкмеон, Гиппократ, Демокрит, Аристотель, Гален и др.);

б) средние века (Фома Аквинский, Аверроэс как истолкователь Аристотеля, Авиценна и др.);

в) эпоху Возрождения (Бэкон, Декарт, Plater, Lepua, Van Gelmont и др.);

г) XVII-XVIII вв. (Сильвий, Локк, Pinel, русские ученые и др.).

История клинической психологии начинается с античных времен, когда психологические знания зарождались в русле философии и естествознания. Возникновение первых научных представлений о психике, выделение науки о душе, формирование эмпирических знаний о психических процессах и их нарушениях связано с развитием античной философии и достижениями античных врачей в анатомии и медицине. Психология в Средние века приобретает этико-теологический характер. Развитие представлений о психике в этот период резко замедлилось. На Востоке накапливались знания об анатомо-физиологических особенностях 11 человеческого организма как основе душевной жизни. В трудах Авиценны (Ибн-Сины), Альгазена, Аверроэса (Ибн-Рушда) акцент ставился на обусловленности психических качеств и их расстройств естественными причинами, подчеркивалась зависимость психики от условий жизни и воспитания. Эпоха Возрождения характеризуется для психологии введением в научное обращение термина «психология» (немецкие схоласты Гоклениус и Кассман, 1590).

Существенное значение для развития клинической психологии сыграли результаты психологического анализа Бэкона и Декарта. В XVIII в. в России широко развернулось просветительское движение, тесно связанное с русским массонством, стремившимся проникнуть в сокровенные глубины христианства и воплотить его в жизнь. В 1796 г. вышла первая русская книга, посвященная психологии — «Наука о душе». Ее автор Михайлов произвел систематизацию психологических знаний в духе эмпиризма Локка, описал ощущения и мысли, как ассоциации представлений.

 

Задание 5. Представьте в виде таблицы и высказывания / идеи философов и ученых донаучного периода, которые актуальны для современной клинической психологии обоснуйте свое мнение.

Донаучный период заканчивается примерно в VII-VI вв. до н.э., т.е. до начала объективных, научных исследований психики, ее содержания и функций. В этот период представления о душе основывались на многочисленных мифах и легендах, на сказках и первоначальных религиозных верованиях, связывающих душу с определенными живыми существами (тотемами).

Предмет психологии, его содержание: Душа — без раскрытия ее конкретного содержания и функций.Основные достижения: общее представление об охранительной и активной роли души.
Представления о душе существовали уже в древнейшие времена и предшествовали первым научным взглядам на ее природу. Они возникали в системе первобытных верований людей, в мифологии. Художественное народное творчество — поэзия, сказки, а также религия проявляют большой интерес к душе. Эти донаучные и вненаучные представления очень своеобразны и отличаются от знаний о душе, которые развиваются в науке и философии, по способу их получения, по форме их воплощения, по своему назначению. Душа рассматривается здесь как нечто сверхъестественное, как «зверек в животном, человек внутри человека. Деятельность животного или человека объясняется присутствием этой души, а его успокоение во сне или в смерти объясняется ее отсутствием; сон или транс представляют собой временное, а смерть —постоянное отсутствие души. Так как смерть является постоянным отсутствием души, предохраниться от нее можно, либо, закрыв душе выход из тела, либо, если она его покинула, добившись ее возвращения. Меры предосторожности, принимаемые дикарями для достижения одной из этих целей, выступают в виде запретов или табу, являющихся не чем иным, как правилами, предназначенными достигнуть постоянного присутствия или возвращения души».

2 стр., 766 слов

Тема 2[1]. Психические идеи в философской и естественнонаучной мысли (до XIX в)

... связанные с решением задач) и «страсти души» (рефлексы). Таким образом, Декарт склоняется к идее о том, что тело и душа представляют собой две независимые субстанции (единственная ... со временем стало понятно, что нельзя считать принцип ассоцианизма универсальным принципом психологии. Принцип интроспекционизма. Термин имеет латинское происхождение; означает «заглядывание внутрь». Принцип ...

3. Взгляд философа Демокрита (460-370гг. до н.э.) о душе.

Понятие о мире и душе:все сущее состоит из атомов — мельчайших субстанций, которые неделимы и недоступны чувствам, а также различаются по форме, величине и подвижности. Душа является материальным веществом, состоящим из самых мелких круглых, гладких, очень подвижных атомов огня, рассеянных по всему телу. Душа движет телом посредством движения мелких атомов огня. После распада тела атомы души выходят из него, рассеиваются в пространстве и пропадают, т. е.душа также смертна, как и тело.
Демокрит считал, что душа принадлежит всем, даже мертвому телу, но только у него очень мало души. Так Демокрит приходит к панпсихизму: все — и растения, и камни — имеет душу. Болезнь — это изменение пропорции атомов. В старости число подвижных атомов уменьшается. В органах чувств мелкие атомы ближе всего к внешнему Миру, поэтому они приспособлены для внешнего восприятия. Особенно благоприятное соотношение легких и тяжелых атомов в мозгу: он — место высших душевных функций, способности к познанию. Органом благородных страстей является сердце, чувственных желаний и вожделений— печень. Таким образом, Демокрит дает естественное понимание души. Душа выступает продуктом организации тела, а не является изначальным принципом. Она не существует вне тела. Ограниченностью взглядов Демокрита является количественный принцип, не позволяющий отличить психические процессы от материальных. Характерно, что, отличая душу от тела, Демокрит считает ее телом, хотя и особым телом. Античному материализму свойственна материализация души: душа не только рассматривается в единстве с телом — в этом состоит признак всякого материалистического учения о душе, но сама является телом. При этом аргументом в пользу материальности души служит следующее рассуждение: если душа движет телом, значит, она сама телесна, поскольку механизм действия души на тело мыслился как материальный процесс по типу толчка. Доводы в пользу телесности души подробно развивает Лукреций.

4. Представления философа Платона (428-348гг. до н.э.) о душе.

Понятие о душе у Платона(427-347 до н. э.) неразрывно связано с учением об идеях. Есть мир идей, который первичен, истинен, неизменяем, вечен и не зависит от чувственных вещей, и мир вещей, который является небытием, приходящий и смертный. Любая вещь имеет в своем начале идею, и именно идеи — образцы, а вещи — их подобия, несовершенные слабые копии. Душа выступает как связующее звено между миром идей и чувственных вещей, хотя сама в своем первобытном состоянии находится в царстве идей и существует прежде, чем соединиться с каким-либо телом, поэтому природа души сродни природе идей. Душа выше тела и потому может властвовать над ним. Душа — бессмертная субстанция. Она состоит из 3 частей: вожделеющая душа, разумная душа, которая противостоит вожделеющей, а также яростный дух. Нарушение гармонии частей души приводит к страданию, а ее восстановление — к чувству удовольствия. Борьба частей души обнаруживается в сновидениях.
Так, в описание жизни души с необходимостью вводиться чувство. Учение Платона о судьбе души после смерти тела облечено в форму мифа и преследует этические, государственно-педагогические цели: «Если душа бессмертна, она требует заботы не только на нынешнее время, которое мы называем жизнью, но на все времена и если кто не заботится о своей душе, впредь мы будем считать это грозной опасностью…»39. Живя, люди должны верить, что после смерти душа ответственна за все действия тела. Эта вера заставит каждого бояться возмездия в будущей жизни, чтобы не впасть в отрицание всякой морали и долга. Миф о бессмертии души изображает перевоплощение душ — то ниспадающих с неба на землю, то восходящих с земли на небо, как циклический процесс. Идея бессмертия души скрывает еще один смысл: духовный опыт не умирает со смертью человека, он вечен.
Процессы познания.Платон сделал акцент не на внешнем диалоге, как было у Сократа, а на внутреннем, предполагающем, что душа в процессе мышления спрашивает саму себя, сама же отвечает, утверждает и отрицает. Этот феномен известен современной психологии как внутренняя речь, а процесс ее происхождения из речи внешней (социальной) получил название интериоризации (от лат. «интериор» — внутренний).

9 стр., 4411 слов

Тема 11 Взаимоотношения врача и пациента

... в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу. В случае первого обращения пациента, врач также дает направления на лабораторные исследования, обследования других специалистов ... должны учитываться последним, особенно на начальных этапах взаимодействия. Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента с позиций психоанализа З.Фрейд одним из первых обратил внимание на ...

Всякое знание есть воспоминание душой тех идей, которые она познала во время пребывания в мире идей, до того, как соединилась с телом, т. е. на основе ассоциаций; таким образом, изучать надо свою душу, и в ней истинное знание.
Чувственное познаниеотделено от рационального. Чувственное познание, отражая материальный мир, дает человеку лишь вторичное, несущественное знание, так как отражает не подлинный мир идей, а кажущийся мир вещей. Оно дает промежуточное мнение между знанием и незнанием и является низшим видом знания. Поэтому истинным может быть только то познание, которое проникает в саму суть, в мир идей.

5. Воззрения философа Аристотеля (384-322гг. до н.э.) о душе.

Трактат ≪О душе≫.Аристотель (384/383 — 322/321 до н. э.) впервые систематизировал все знания о природе человека от истории вопроса до анализа мнений предшественников и построения на этой основе своей теории. Главная функция души — это реализация биологического существования организма, в котором телесное и духовное образуют нераздельную целостность. Душа — это не самостоятельная сущность, а форма, способ организации живого тела. После смерти душа возвращается в эфир пространства, т. е. имеет божественное начало, приходящее в тело в момент рождения.

Способности душирассматриваются через ее уровни.
1. Вегетативный уровеньхарактерен для растений и содержит в себе способности к движению в смысле питания, роста и упадка.
2. Чувственный уровеньпреобладает в душах животных, и его главными способностями являются чувства и ощущения.
3. Разумный (высший) уровеньприсущ лишь человеку, основными являются способности к размышлению.
Выделяются следующие познавательные способности души.
1. Восприятие— первичный источник познания, познает отдельное, частное, на основе которого человек познает общее.
2. Осязание— главнейшее ощущение, необходимое для жизни.
3. Память,которая дает сохранение и воспроизведение ощущений и делится на три вида: низшая, сохраняющая ощущения в виде представлений; собственно память образ в соединении с временной характеристикой; высшая память — процесс воспоминания путем установления каких-либо отношений настоящего с искомым прошлым, т. е. через ассоциации.
4. Воображение— образование представления, которое является энергией чувственного органа без соответствующего воздействия извне.
5. Мышлениекак составление суждений, протекает в понятиях и постигает общее. Есть мышление низшее, которое не исследует и не утверждает, это мнение или предположение; и мышление высшее, которое познает основы вещей и может быть рассуждающим (логическим), интуитивным, через которое можно находить посылки, и мышлением-мудростью, которое является высшим видом мышления.

6. Роль французского мыслителя Рене Декарта в развитии психологии.

Рене Декарт (1596-1650) первым осуществил очень важное разделение души и тела, сделав их, совершенно независимыми друг от друга субстанциями через использование механистической теории человеческого организма как ≪тела-машины≫и способности тела самостоятельно функционировать и обрабатывать весь психический материал без помощи души. Способностью тела является только движение, а принципом его работы — рефлекс, т. е. отражение мозгом внешних воздействий. Способность души — это мышление, а принцип ее работы — рефлексия, т. е. процесс отражения собственных мыслей, идей, ощущений, которые видны только ей. Предметом изучения психологии становится сознание. Объяснение сосуществования в организме души и тела как независимых субстанций основано на принципе психофизического взаимодействия: тело влияет на душу, пробуждая в ней страсти в виде чувственных восприятий, эмоций и т. п., а душа с помощью мышления и воли воздействует на тело, понуждая его работать и изменяться.

Дуализм Р. Декарта.Не только душа воздействует на тело, но и тело способно существенным образом влиять на состояние души, т. е. речь идет не об однонаправленном воздействии души на тело, как было принято раньше, а об обоюдномвзаимодействии.Дуализм (противоречивость) во взаимодействии души и тела означает, что, с одной стороны, душа независима от тела, но с другой — тесно с ним связана. Душа может существовать отдельно от тела, но в действительности существует только в связи ним.
Рефлекторная схема Декарта.Декарт первым ввел понятие рефлекса. Схема рефлекса сводилась к следующему: внешний импульс приводит в движение частицы, называемые «животными духами». Далее посредством этого внешнего импульса «животные духи» заносятся в мозг по «трубкам», из которых складывается периферическая нервная система, а оттуда автоматически переходят к мышцам. Схема Декарта открыла рефлекторную природу поведения, не прибегая для этого к понятию души, которой до появления теории рефлекса приписывалась основная причина движений и поведения человеческого организма.
Вклад Р.Декарта в развитие психологии.
Рене Декарт: рефлексы и «страсти души». Первый набросок психологической теории, использовавшей достижения геометрии и новой механики, принадлежал французскому математику, естествоиспытателю и философу Рене Декарту (1596-1650).

Он происходил из старинной французской семьи и получил прекрасное образование. В коллегии Де ла Флеш, которая являлась одним из лучших религиозных образовательных центров, он изучал греческий и латинский языки, математику и философию. В это время он познакомился и с учением Августина, идея которого об интроспекции была им впоследствии переработана: религиозную рефлексию Августина Декарт преобразовал в рефлексию сугубо светскую, направленную на познание объективных истин.
В своих исследованиях Декарт ориентировался на модель организма как механически работающей системы. Тем самым живое тело, которое во всей прежней истории знаний рассматривалось как одушевленное, т.е. одаренное и управляемое душой, освобождалось от ее влияния и вмешательства. Отныне различие между неорганическими и органическими телами объяснялось по критерию отнесенности последних к объектам, действующим по типу простых технических устройств. В век, когда эти устройства с все большей определенностью утверждались в общественном производстве, далекая от производства научная мысль объясняла по их образу и подобию функции организма.
Другое достижение принадлежало Декарту. Он ввел понятие рефлекса (сам термин появился позже), ставшее фундаментальным для физиологии и психологии. Если Гарвей устранил душу из круга регуляторов внутренних органов, то Декарт отважился покончить с ней на уровне внешней, обращенной к окружающей среде работы всего организма. Три столетия спустя И.П.Павлов, следуя этой стратегии, распорядился поставить бюст
Декарта у дверей своей лаборатории.
Реакция мышц – неотъемлемый компонент поведения. Поэтому декартова схема, несмотря на ее умозрительный характер, стала великим открытием в психологии. Она объяснила рефлекторную природу поведения без обращения к душе как движущей телом силе. Декарту эта система виделась в форме «трубок», по которым проносятся легкие воздухообразные частицы (он называл их «животными духами»).

По декартовой схеме внешний импульс приводит эти «духи» в движение и заносит в мозг, откуда они автоматически отражаются к мышцам. Когда горячий предмет обжигает руку, это побуждает человека ее отдернуть: происходит реакция, подобная отражению светового луча от поверхности. Термин «рефлекс» и означал отражение.

7. Роль голландского философа Бенедикта Спинозы (1632-1677 гг.) в развитии психологии.

Попытки опровергнуть дуализм Декарта, утвердить единство мироздания, покончить с разрывом телесного и духовного, природы и сознания, предпринял целый ряд великих мыслителей XVII века. Одним из них был голландский философ Барух (Бенедикт) Спиноза (1632-1677).

Он учил, что имеется единая вечная субстанция — Бог, или Природа, — с бесконечным множеством атрибутов (неотъемлемых свойств).

Из них, считал философ, нашему ограниченному разумению открыты только два — протяженность и мышление; из этого явствует, что бессмысленно представлять человека как место встречи двух субстанций: человек — целостное телесно-духовное существо. Спиноза полагал, что психическое (сенсорика, воображение, память, мышление, воля, аффекты) присуще предметам окружающего мира, т.е. природа одушевленна. Данная позиция получила название гилозоизм. Понятие «пантеизм» и «гилозоизм» являются синонимами. Попытка построить психологическое учение о человеке как целостном существе запечатлена в его главном труде — «Этика». В нем поставлена задача, объяснить все многообразие чувств (аффектов) как побудительных сил человеческого поведения с точностью и строгостью геометрических доказательств. Утверждалось, что существуют три побудительные силы: влечение, радость и печаль. Доказывалось, что из этих фундаментальных аффектов выводится все многообразие эмоциональных состояний; при этом радость увеличивает способность тела к действию, тогда как печаль ее уменьшает.
Значение Спинозы для психологии
Голландский философ-материалист Бенедикт Спиноза (1677 — 1632).

Он в отличие от Декарта разработал монистическое учение. он утверждал. что существует одна субстанция: то, что существует само в себе и представляется само через себя. Существование субстанции и ее сущность – это одно и то же. Спиноза различает сущность и существование. Сущность – это характеристика вещи, то без чего она перестает быть тем же самым. Существование – это есть оно или нет. субстанция – это бог, природа (панпсихизм).

Природа не нуждается в первоначальной причине. Из бесконечной полноты природы проистекает бесконечное количество ее атрибутов (свойств), каждое из которых выражает некоторую сущность субстанции. для человека познаваемы только два атрибута – протяжение и мышление. Каждая вещь есть единичное проявление субстанции (ее модус), имеющая такие же два атрибута. В пртяжении вещь выступает как тело, в мышление – как душа предмета. Душа и тело составляют, т.о., один и тот же индивидуум (мыслящее тело).

Так он разрешает дуализм Декарта.
Мышление человека он, т.о. считал проявлением мышления как атрибута субстанции. протяженность и мышление у него не воздействуют друг на друга (как у Декарта), а соответствуют друг другу. В природе существуют разные формы мышления как функции действия тела в мире вещей. На основе учения о субстанции Спиноза решает проблемы познания и аффектов. Различают четыре способа познания: а) по наслышке; б) от беспорядочного случайного опыта; в) от общего к частному; г) непосредственное восприятие сущности через познание ее ближайшей причины. Так он выводит три типа познания: А) Познания первого рода – мнение и воображение; существуют в виде образов. Это познание смутное и искаженное, а также абстрактные знания. Б) В.познания второго рода – общие идеи о существенных свойствах вещей. Они составляют основание для наук, но страдают отрывом от конкретных индивидуальных особенностей обозначаемых объектов. С) Интуитивное познание – знание сущности вещей. в котором конкретное и индивидуалтное выступает в их подлинном единстве.
Анализ аффектов: происхождение: аффекты – естественные проявления природы. Под атрибутом мышления аффекты – это ложная, внушенная окружающими вещами идея, в которой утверждается неадекватная реальной способность тела существовать и действовать. Под атрибутом протяжения аффекты – это состояния тела, в которых вследствии воздействия других тел преувеличивается или преуменьшается действительная возможность этих тел существовать и действовать. Спиноза выделял три первичных аффекта: желание, удовольствие, неудовольствие. Все многообразие прочих аффектов образуется из этих трех на основе рех принципов: путем изменения нашего представления о предмете; через сопереживание; по ассоциации. Аффекты разных людей отличаются друг от друга. все они вводят человека в заблуждение и ставят его в зависимость от вещей. Бороться с ними можно путем познания истинной сущности вещей. Условием обуздание страстей является возникновение аффекта высшего удовлетворения, достигаемого путем познания второго и третьего рода. Т.о. аффект приписывается и положительная роль в познании. Механизм возникновения аффекта: прямое (влияние внешних причин) и механизм ассоциации (в следствие сопереживания).
Основное сочинение – “Этика” написана геометрическим способом: теоремы, доказательства и т.п. Ее части: О Боге (субстанции), О природе и происхождении души, О природе и происхождении аффекта, О человеческом рабстве, О могуществе человека.
Спиноза дает гуманистическое разрешение проблемы тела и души (психофизическая проблема) – монизм. Для него это единая субстанция. Но он не решает вопросов о причине разделения и происхождения субстанции.

8. Вклад английского философа и педагога Джона Локка (1632-1704) в развитие психологии.

Английский философ- просветитель, врач, педагог, крупный политический деятель. Разработал эмпирическую теорию познания и идейно- политическую доктрину либерализма. Оказал огромное влияние на развитие научной мысли 18 века. Основоположник эмпирической психологии и ассоцианизма в психологии. Основные труды: «Опыт о человеческом разуме» (1690), «О пользовании разумом» (1706), «Разумность христианства» (1695), «Два трактата о государственном правлении» (1690), «Мысли о воспитании» (1693).
Наиболее видный представитель английского эмпиризма. Основной труд – «Опыт о человеческом разуме» (1690) (Еще при жизни Локка книга была переведена на французский язык и оказала сильное влияние на развитие французской философии и психологии), в котором критикуется теория врожденных идей, обосновывается убеждение, что разум – результат опыта, а «душа младенца – tabularasa». Обосновывается представление о внешнем и внутреннем опыте, первичных и вторичных качествах, образах, ощущениях. К первичным — Локк отнес качества, отражающие мир объективно: протяженность, плотность, величина, форма, движение, длительность. Вторичные качества — те, которые без человека не существуют: вкус, запах, цвет.
Целью Локка было исследование происхождения достоверности и объема человеческого познания. Душу человека Локк рассматривает как некоторую пассивную, но способную к восприятию среду, сравнивает ее с «Чистой доской», на которой ничего не написано, или с «пустой комнатой», в которой ничего нет. Источником знаний является опыт как индивидуальная история жизни индивида. Локк впервые обращается к самым началам «духовной жизни», которые лежат в детстве. Опыт имеет два источника. Первый источник Локк назвал ощущением. Его объектом — являются объекты природы, внешние материальные вещи; органом — внешнее чувство (зрение, слух и т. п.); продуктом — идеи. Вторым источником является — рефлексия, внутреннее восприятие, деятельность нашего ума. Его объектом — являются идеи, приобретенные ранее; органом (или орудием) — деятельности (способности, по терминологии Локка) нашего ума (восприятие, мышление, сомнение, вера, рассуждение, желание и вся многообразная деятельность нашего ума); продуктом — идеи другого рода, которые мы не могли бы получить от внешних вещей. Внутренний опыт дает как знания о внешнем мире, так еще в большей степени о нас самих. С Локка начинается атомистическая элементаристская установка в исследовании содержания сознания: простое первично, сложное вторично и производно от него. В учении о простых и сложных идеях Локк рассматривает важные вопросы познания: соотношение идей и вещей, активность познания.
Локк дал схему процесса обобщения, которое включает следующие операции. Сначала эмпирически выделяются по возможности все единичные объекты, о которых мы хотим получить общее понятие. Эти объекты расчленяются на составляющие их свойства, затем сравниваются по этим свойствам. После этого идеи, которые не повторяются в объектах, выделяются и отбрасываются (это называется абстрагированием).

Затем абстрагируются, т. е. выделяются, те идеи, которые повторяются во всех объектах. Эти идеи суммируют, что дает совокупность идей, составляющую искомую нами сложную общую идею, которая обозначается словом.
Одним из механизмов образования сложных идей Локк назвал ассоциацию. Он впервые ввел термин «ассоциация идей» (само явление описывалось и раньше, еще в античности).

По Локку, ассоциация — это неверное, т. е. не отвечающее естественному соотношению, соединение идей, когда «идеи, сами по себе не родственные, в умах некоторых людей соединяются так, что очень трудно разделить их. Они всегда сопровождают друг друга, и как только одна такая идея проникает в разум, вместе с ней появляется соединенная с ней идея…». Примерами являются все наши симпатии, антипатии, идеи домовых и т. п. Такая связь приобретается в силу воспитания и привычки, а разрушается от времени. Несмотря на то, что Локк ввел понятие «ассоциаций» ограниченно, после него этот механизм сознания получил наибольшую разработку, на базе которой возникла и развивалась ассоциативная психология.
Настоящим отцом эмпиризма считается Джон Локк. Целью его научной деятельности было исследование способности к познанию. Он изучал вопросы происхождения, достоверности и объема человеческого знания. Он критиковал теорию врожденных идей. В каких учениях она развивалась? Она развивалась в идеалистический учениях: Платон, Схоластика. В учении Декарта: он говорил о врожденных общих принципах и понятиях, таких как идея Бога, идея матери, нравственные ценности. Как и Гоббс, Локк исповедовал опытное происхождение всех знаний. Постулат Локка гласил, что «нет ничего в разуме, чего бы ни было в чувстве». Исходя из этого, он доказывал, что психика ребенка формируется только в процессе его жизни. Выступая против Декарта, который обосновывал свою теорию познания наличием у человека врожденных идей, Локк доказывал ошибочность этого положения. Если бы идеи были врожденными, писал Локк, они были бы известны и взрослому, и ребенку, и нормальному человеку, и глупцу.

Задание 6. Составьте опорный конспект по одной из глав из приведенного ниже источника: Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. — М.: МЕДпресс, 2001. — 592 с.

• Глава 5 Психология больного

• Глава 6 Психология лечебного взаимодействия

ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника (врача, психолога, медицинской сестры, социального работника).

Целью контактов между этими двумя людьми является помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно было бы предположить о неоднозначности ценностей контактов в системе медицинский работник-пациент. Однако, не следует думать о заинтересованности в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией, а значит у него есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, позволившие выбрать данную профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо познать психологические основы подобного взаимодействия. Мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Вследствие вышеперечисленных проблем, можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого психологического параметра как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимается способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми, что подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Коммуникативная компетентность рассматривается также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации в определенном круге ситуаций межличностного взаимодействия.

В первую очередь, коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна для обеих сторон. Это связано с тем, что некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс и не привести к желаемым результатам. Неумение пациента наладить контакт с врачом столь же опасно, сколь нежелание врача установить эффективный контакт с любым пациентом.

Выделяют следующие виды общения (С.И.Самыгин, Л.Д.Столяренко):

1. «Контакт масок» — формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника, используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.) — набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение, когда оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов (больничного листа, справки, формального экспертного заключения и пр.).

С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача (к примеру, руководитель).

Интерес с участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (к примеру, у участкового врача на приеме).

4. Деловое общение — это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение редко встречается в систе-ме врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает столь интимного контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение также как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов. В медицине известен способ, названный «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача 6 состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: а) снижение ожиданий больного успеха лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента, б) демонстрация необходимости дополнительным квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение врача и пациента можно назвать вынужденным общением, т.к. основным мотивом встречи и беседы становится появлением у одного из участников взаимодействия проблем со стороны здоровья — болезненных симптомов. Со стороны врача вынужденность выбора субъекта общения обусловлена его профессией. Если обращение пациента к врачу диктуется поиском помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями профессионального роста и материального подкрепления. Любой медицинский работник мотивирован на встречу с потенциальным пациентом, поскольку от этого зависит его профессиональная карьера и положение в обществе.

Интерес участников диагностического и лечебного общения формируется, как правило, на негативном эмоциональном фоне, обусловленном тем, что поводом для встречи врача и пациента становится проблема или симптом. Негативные эмоциональные переживания облигатно входят в структуру любой проблемы или симптома, поскольку они сигнализируют о каких-то отклонениях или нарушениях в деятельности личности или организма (рисунок 13).

Взаимодействие врач-пациент

Рисунок 13

ВРАЧ => симптом, проблема <= ПАЦИЕНТ

Мотивы обращения к врачу могут быть разнообразными. Во-первых, человек может быть нацелен на обследование у врача с целью «исключить наличие расстройств и заболевания». Он рассчитывает подтвердить собственную версию о том, что испытываемый им дискомфорт обусловлен какими-либо внешними неболезненными причинами и не требует медицинского вмешательства. Во-вторых, мотивация может носить противоположный характер — «обнаружение симптомов и подтверждение предполагаемого диагноза заболевания».

Цель обследовани и ожидания от его результатов оказываются иными. В первом случае несовпадение реальности и экспектаций (т.е. обнаружение заболевания при готовности полунить подтверждение здоровья) способно вызвать более негативную аффективную реакцию со стороны пациента, чем по втором, когда расхождение прогноза и реальности будет не столь существенным. Обнаружение симптомов болезни пациент не воспримет как неожиданность, и вследствие этого его эмоциональные реакции не будут носить запредельного характера.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание участников коммуникации друг друга. На эти процессы, в первую очередь, влияет психологическая установка. Различают три типа установки на восприятие человека человеком: позитивная, негативная и адекватная. При позитивной установке происходит переоценка положительных качеств и способностей человека, что проявляется в повышенной степени доверия данному лицу, готовность принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, паблисити, его профессиональным статусом (профессор, врач высшей категории, народный целитель и т.д.).

Негативная установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества другого человека, что выражается в Недоверчивости, подозрительности. Адекватная установка принимает во внимание возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств («Хирург — грубиян, но руки — золотые»).

Известны типичные искажения (эффекты) представления о другом человеке, формирующиеся под влиянием различных факторов. К ним относится эффект «ореола», эффект «последовательности», эффект «авансирования», эффект «проецирования на других людей собственных свойств». Эффект «ореола» характеризуется формированием мнения о частных свойствах и качествах человека на основании общих впечатлений о нем. Так, квалифицированность врача может восприниматься пациентом в зависимости от его «солидных манер», использования в речи научных терминов, которые фактически не могут являться признаками оценки его профессиональных знаний и умений. Эффект «последовательности» выводит зависимость суждений о человеке от сведений, предъявленных о нем в первую очередь. В рамках клинической психологии восприятие врача нередко строится на основании тех сведений, которые были получены пациентом, к примеру, от соседей по палате. Сквозь призму этих сведений будет восприниматься недавно поступившим пациентом любое действие или высказывание врача.

Известно, что позитивная установка может опосредоваться некоторыми внешними факторами. Так, к примеру, она может быть обусловлена размеренной манерой врача говорить, неторопливо производить осмотр или манипуляции. При оценке эффективности действия тех или иных лекарств положительная установка основывается нередко на стоимости препарата («дорогой — значит эффективный»), оформлении его упаковки, цвете и консистенции таблеток и т.д. На таком психологическом механизме построен т.д. «плацебо-эффект». Плацебо — это лекарство-пустышка, не содержащее вещества. Способного оказать терапевтический эффект. При назначении его и сопровождении соответствующими инструкциями для формирования позитивной психологической установки результаты терапии оказываются существенными даже по сравнению со сходным по форме, виду и консистенции лекарственным препаратом.

Существенными являются экспектации (ожидания) участников диагностического и лечебного взаимодействия проявления каких-либо качеств и поведения друг друга. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. К качествам и свойствам, характеризуемым «идеального врача»относят его половозрастные, характерологические и личностные особенности, стиль межличностного взаимодействия, квалифицированность. Схема Ж.Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на процесс взаимодействия врача и пациента — 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания и 5) сексуальной ориентации.

Исследования соматически больных показало, что все перечисленные факторы оказываются значимыми, однако более существенными являются личностные и характерологические свойства. Пациент расценивает «идеального врача» как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Учет фактор пола особенно ярко представлен в сексологической, урологической, кожно-венерологической, проктологической и некоторых иных медицинских областях, что связано с более глубоким уровнем интимности взаимодействия. Отмечается тенденция приписывания качеств «идеального врача» мужчинам в хирургии и женщинам в терапии, что следует трактовать как экстраполяцию на профессию хирурга черт маскулинности (решительности, активности, отсутствие сентиментальности и др.), а на профессию терапевта черт женственности (эмпатичности, нежности, бережности).

В аку-шерско-гинекологической области нередко пациентки склонны выбирать и считать «идеальными» врачей противоположного пола.

Существенное значение фактор возраста играет в медицинских дисциплинах, в которых от врача требуются такие качества как способность к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытность, большой запас знаний и практических навыков. К таким медицинским областям относят психиатрию, неврологию, хирургию и многие другие. Во многом ориентация на возраст обусловлена возрастом пациента. В случаях, когда заболевшим является молодой человек, он не склонен придавать существенного значения возрасту врача. Когда же пациентом становится пожилой человек, он ориентируется в оценке «идеального врача» на параметр возраста, также как и на иные параметры.

В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений в мире важным во взаимодействии врача и пациента становится их национальная принадлежность. Значимым становится такое качество как национальная терпимость, отсутствие национальный предубеждений. Оценка национальной принадлежности врача базируется на способности пациента различать физиогномические признаки национальности. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача собственной или родственной (к примеру, по параметру этнической группы) национальности особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

Фактор вероисповедания становится все более значимым как в связи с ростом числа верующих, так и в связи с определенными требованиями личной гигиены и поведения в случае болезни, существующими в различных конфессиях. Имеется точка зрения о том, что нарушением с позиции веры может считаться обращение за медицинской помощью к врачу иного вероисповедания. Это особенно отчетливо проявляется в отношении женщин-мусульманок.

Сексуальная ориентация человека (гетеросексуальность или гомосексуальность) оказались существенными для налаживания психологического контакта между врачом и пациентом не так давно. К свойствам «идеального врача» подавляющим большинством гетеро-сексуалов безоговорочно относится и параметр сексуальной ориентации. Предубеждения в данной сфере также сильны, как и в области межнациональных отношений. Гомосексуалисты практически не склонны ориентироваться в процессе лечения на фактор сексуальной ориентации.

Из личностных и характерологических особенностей пациенты отдают предпочтения следующим: уважительность, внимательность по отношению к пациентам, любовь к профессии, доброта вежливость, душевность. В.А. Ташлыков отметил, что пациенты с невротическими расстройствами в образ «идеального врача» включают качества в следующей последовательности по значимости: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее — чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора.

Наиболее существенными в образе «идеального врача» с точки зрения пациента являются способности к эмпатии и стиль общения. Описано четыре психологических типа врача, составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» или «эмоционально-нейтральный», «директивный» или «недирективный» (В.А.Ташлыков).

В понятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. Тип врача, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его «субъективных» эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению. Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий. «Недирективный» психологический тип врача противоположен «директивному». Он включает ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.

Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа: сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный. Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимым людей.

Таким образом, экспектации одной из сторон диагностического и лечебного взаимодействия — пациента — опосредуются личностными особенностями, опытом общения и пристрастиями больного. Он имеет право выбора врача в соответствии с собственными мотивами и ценностями. Другой же участник взаимодействия — врач — поставлен в иные условия. Он ограничен в своем выборе пациента и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако, врач также выстаивает образ предпочитаемого собеседника и участника взаимодействия.

В понятие «идеального пациента»врач, как правило, включает следующие характеристики: малая осведомленность в медицинских вопросах, вера и отсутствие сомнений в силах и умениях лечащего врача, готовность беспрекословно выполнять назначения, умение кратко и четко излагать проблему и жалобы, отсутствие ипохондрии. Как видно из приведенного списка характеристик, врач нацелен на директивный стиль взаимодействия с больным, не оговаривая особенности эмоционального подкрепления этого процесса. Он готов быть сопереживающим, но не всегда готов к истинному партнерству. Данный факт связан с защитой от психологической установки общества на медицинскую сферу как на сферу обслуживания. При директивном поведении врача и следовательно зависимом поведении пациента медик склонен брать всю ответственность за исход терапии на себя, поскольку убежден, что отрицательный исход лечения будет рассматриваться как его ошибка или проявлении некомпетентности. «Ответственность пациента за негативный исход его болезни не сравнима с ответственностью врача», — такова мотивировка выбора врачом директивного способа взаимодействия.

При сравнении экспектации врача и пациента, отражающихся в образе «идеального врача» и «идеального пациента», демонстрируют достаточно большое количество сфер возможных межличностных конфликтов. Суть конфликтов в системе врач (медицинский работник) — больнойзаключается в столкновении мнений, взглядов, идей, интересов, точек зрения и ожиданий участников взаимодействия.

Л.Коузер разделяет конфликты на реалистические (предметные) и нереалистические (беспредметные). Реалистические конфликты вызваны неудовлетворением требований и ожиданий участников, а также несправедливым, по их мнению, распределением каких-либо обязанностей, преимуществ и направлены на достижение конкретных результатов. Нереалистические конфликты имеют своей целью открытое выражение накопившихся отрицательных эмоций, обид враждебности, когда острое конфликтное взаимодействие становится не средством достижения конкретного результата, а самоцелью. Первый тип конфликта часто связан с несовпадением ожиданий пациента с реальностью. Поводом может служить несоответствующее представлением о должном поведение медицинского персонала (грубость, неучтивость), проведении процедур (нерегулярность, непунктуальность, халатность), санитарно-гигиенических условия нахождения в стационаре (грязь, шум, запах), неправильная диагностика или неверное назначение терапии. Второй конфликт нередко обусловлен предвзятым отношением пациента к медицинской службе, в целом или к отдельному врачу, в частности.

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия. В 1 главе были приведены этические требования при проведении психологического интервью в клинической психологии. Помимо них наиболее важными проблемами считаются проблемы: врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако, традиции, существующие в обществе нередко приводят к их столкновению. К примеру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым принципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимости использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация врача включает в себя как минимум два качества. Во-первых, это уровень знаний и навыков, которыми обладает он; во-вторых, использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач принимает клятву, облекая себя обязанностью следовать определенным моральным канонам.

Согласно определению, медицинская этика и деонтология— это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности представляют (В.А.Тихоненко, Т.А.Покуленко) в виде четырех уровней:

• этические теории

• этические принципы

• этические нормы

• этические стандарты поведения

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним повелением. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе (И.Кант).

Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность.

К числу базисных принципов биомедицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния и г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Выделяют (В.А.Тихоненко, Т.А. Покуленко) семь основных аспектов автономии:

• уважение личности пациента

• оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях

• предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах)

• возможность выбора из альтернативных вариантов

• самостоятельность пациента в принятии решений

• возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения (со стороны пациента)

• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи («терапевтическое сотрудничество»)

Принципы непричинения вреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом нацеливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в медицине, включают правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу. Социальные изменения способствуют тому, что многие постулаты Гиппократа входят в противоречие с сегодняшними понятиями о добре и зле, благе и вреде и т.д. Ниже будут проанализированы наиболее значимые аспекты этических взаимоотношений в современной медицине.

Конфиденииальность. Вопрос о нравственной оценке конфиденциальности (разглашении врачебной тайны — интимных сведений, которые стали известны медицинским работникам в процессе обследования и терапии пациента) до настоящего времени остается одним из наиболее важных в области медицинской этики. Ведь конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны болезни практически во всех без исключения случаях. В противном случае, если не будет гарантирована конфиденциальность, т.е. будут нарушены основополагающие этические принципы и к врачам многих специальностей добровольно не станут обращаться или при вынужденном обращении будут скрывать от них важные для диагностики и лечения сведения.

Проблема заключена в том, что больной в связи со своим заболеванием может представлять общественную опасность и пытаться совершить преступление против близких родственников, знакомых, врачей или общества в целом, а врач может быть ограничен рамками врачебной тайны для того, чтобы предотвратить преступление. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. Т.е. добродетелью считалась однозначная помощь обществу в ущерб личности. В учебниках, по которым продолжают учиться будущие врачи, написано: «В условиях советского государства общественные интересы народа настолько актуальны, что запрещение врачу раскрывать секреты, почерпнутые из общения с больным, принесло бы вред общему делу». При этом общественные интересы незаслуженно расширялись.

Сегодня законодательно ограничены ситуации, при которых допустимо нарушать принцип конфиденциальности — случаи непосредственной опасности для окружающих, связанной с симптоматикой заболевания. Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие характер непосредственной социальной опасности. К примеру, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза заболевания. Что признать этически оправданным, «добродетельным» — сообщение жене о шизофрении, распознанной у ее мужа или укрытие этого факта? Добродетель в отношении кого более справедлива — в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью, вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе болезни мужа могла бы строить новую жизнь?

Врач решает эту задачу в настоящее время «индивидуально», но часто на основании собственных представлений о благе и вреде. Думается, что этот этический ребус должен всегда решаться в пользу больного. И сообщение близким родственникам диагноза его заболевания должно основываться только на доброй воле пациента.

Другим не менее сложной этической ситуацией считается информирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологической практике).

Проблема информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медицине стоит достаточно остро. Как правило, делается попытка разрешить ее на основе не столько медицинских, сколько деонтологи-ческих или юридических принципов (А.Я.Иванюшкин, Т.И.Хмелевская, Г.В.Малежко).

Подразумевается, что знание больным диагноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попытокХ В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н.Герасименко, А.Ш. Тхостов).

С целью утверждения правоты той или иной позиции предпринимались попытки статистических исследований. Так, А.Ресk провел исследование степени информированности онкологически больных о своем диагнозе. При тщательном опросе он выявил, что только менее 10% больных при поступлении в клинику не знали своего диагноза. Остальные были хорошо информированы, но избегали говорить о своей болезни. Большинство больных пришли к соответствующим выводам самостоятельно на основе диагностических процедур. Тот факт, что такое большое количество больных знали или догадывались о своем диагнозе, противоречит представлению об анозогнозичности, однако то, что больные избегали активно обсуждать свое заболевание и не пытались пополнить или проверить свои знания, полученные самостоятельно и, очевидно, недостаточно полные, не очень согласуется с тем, что неопределенность автоматически приводит к отрицательным эмоциональным переживаниям. Следует предположить, что неопределенность может нести и защитные функции. «В сущности сообщение больному диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным» (А.Ш.Тхостов).

И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с Ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

Предложенная в литературе трактовка адаптивного влияния неопределенности для пациента, затрагивающей информацию о диагнозе онкологической патологии, прогнозе заболевания и прочих сопутствующих событий, учитывает ситуативное влияние информированности пациента на его психологический статус. В то время, как отдаленные психические последствия действия неопределенности до настоящего времени в научной литературе не нашли своего отражения. Предпринятое (В.Д.Менделевич) изучение влияния антиципационных механизмов на психический статус онкологически больных, подвергшихся радикальным гинекологическим операциям, позволило уточнить некоторые пато- и саногенетические параметры психогенеза. Антиципационный тренинг, оказывавший в исследованиях адаптивное влияние на постоперационное психопатологическое симптомообразование, не противопоставляется «неопределенности», которую проблематично создать на практике, а раскрывает вероятностный характер параметра определенность-неопределенность. Ведь в практической деятельности онкологов создать неопределенность практически невозможно, поскольку сообщение больному о злокачественном характере заболевания однозначно, а информирование пациента о доброкачественном характере его болезни по крайней мере двузначно (т.е. либо диагност прав, либо ошибается — сознательно или неосознанно).

Таким образом, неопределенность переходит в категорию вероятностного прогнозирования. В рамках антиципационного тренинга пациенту предлагается сформировать вероятностный, т.е. до определенной степени не строго определенный характер будущего. Причем направленность антиципационного тренинга — сферы будущего, которые осознанно или неосознанно пациентом исключаются из процесса антиципации. Таким образом, формируется не только более четко структурированная неопределенность, которую вернее назвать вероятностной определенностью, но и создается адекватная платформа, позволяющая проводить профилактику психических расстройств. Следовательно, проблема информированности онкологических больных о диагнозе переходит в иное русло—антиципационного тренинга, причем последний, видимо, должен естественно входить в систему воспитания, в частности т.н. воспитание психологической устойчивости.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновления отмечающие у него психические отклонения. Что считать этически правильным поступком, сообщение им о наличии, к примеру, врожденного и терапевтически резистентного умственного дефекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания?

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?» Поскольку данный вопрос актуален и видимо будет актуален многие годы, позволим себе проанализировать сложившуюся ситуацию.

В научных кругах обсуждение этого вопроса переместилось из сферы гуманистики и этики в плоскость целесообразности. «Допустим, депутат или лицо претендующее на пост президента страны болен шизофренией или психопатией, разве правильным было бы скрывать этот факт от его избирателей?» — вопрошают многие, требуя отменить принцип конфиденциальности в виде исключения для политических деятелей. В связи с этим возникает масса вопросов. Во-первых, допустим, что принцип «исключение из правил» будет принят, кого следует включать в список лиц, диагноз болезни которых врач обязан сообщать? Только президента или еще вице-президента, председателя палат Федерального собрания, а может быть и депутатов Государственной думы или глав администрации района? Во-вторых, что будет обязан сообщать врач (или комиссия экспертов) о своих пациентах — только диагноз болезни или еще аргументы для его доказательства? В-третьих, что следует из того заключения, что важная государственная персона страдает «психоорганическим синдромом травматического генеза»? Дает ли это основание какому-либо государственному органу лишить его своего поста. Или следует провести на основании врачебного заключения слушания в Думе: годен или негоден в связи с психопатией имярек занимать свой высокий пост? Но ведь диагноз, к примеру, психопатии не позволяет сам по себе поражать человека в гражданских правах. Приведенные размышления о возможности разглашения врачебной тайны «в виде исключения» для политических деятелей убеждают, что законодательный подход к этому вопросу бесперспективен и нецелесообразен.

Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного безболезненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в общей медицине. По отношению к психической патологии, особенно на обывательском уровне, более остро стоит проблема «добродетели при сохранении жизни и возможности продолжать свой род умственно отсталых или лиц с врожденными отклонениями». Считается, и с каждым днем подобное мнение укрепляется и находит все больше сторонников, что психически больные, впрочем также как и гомосексуалисты, наркоманы, алкоголики должны быть принудительно стерилизованы. Стоит напомнить, что программа физического уничтожения душевнобольных во времена третьего рейха в Германии включала ряд последовательных этапов: 1) стерилизацию, которой подлежали больные шизофренией, циклотимией, наследственной эпилепсией, хореей Гентингтона, наследственной слепотой и глухотой, алкоголизмом, умственной отсталостью; 2) уничтожение детей с физическими и умственными недостатками; 3) акцию «Т4» — постепенное полное физическое уничтожение взрослых психически больных к 1945 году (J.E.Meyer).

Подобное напоминание естественно не может служить обоснованием точки зрения о том, что принудительная стерилизация психически больных аморальна. Но для этого и не требуется никаких обоснований. Если интересы личности (любую — здоровую или больную) поставить над государственными и общественными, то вопрос снимется автоматически.

Более сложна такая проблема клинической психологии как проблема суицидального поведения. И, в частности, определение допустимой меры вторжения в жизнь больного человека. Взаимоотношения с душевнобольным, находящимся в психотическом состоянии и пытающимся покончить собой, справедливо строятся на законодательной основе — если наблюдается сочетание признаков психического расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, пациент нуждается в неотложной госпитализации. Если же пациент, находится, к примеру, в состоянии невротической депрессии по поводу диагностики у него рака и высказывает суицидальные мысли, то, видимо, следует подходить к его высказываниям и намерениям в соответствии с этическими принципами, т.е. врач должен попытаться разубедить человека в необходимости совершить самоубийство, но при этом врачу следует понимать, что человек имеет право как на жизнь, так и на смерть (если он психически здоров).

И этически оправданным было бы именно такой диалектический подход.

Паттернализм. Паттернализм также, как и вышеперечисленные параметры, можно отнести к этическим проблемам медицины. Суть его заключается в этической оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач берет на себя ответственность за категорические рекомендации по поводу замужества и женитьбы, разводов, деторождения, поступления на работу или увольнения с нее. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача-психиатра совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет обосновываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями. Противоположностью паттернализма является взаимоотношения врача и пациента на платформе сотрудничества и партнерства.

«Реконструкиия личности» при психотерапии. Этическая проблема, обозначенная «реконструкцией личности» возникла не так давно. Особенно активно психотерапевтические методики, использующие методы «реконструкции», стали появляться в последнее время. Суть проблемы заключается в том, насколько оправданной с этической точки зрения является вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от разнообразных расстройств. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходит изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру соответствует ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Подобное возможно лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт и добровольно идет на это. Отдельно следует сказать о психотерапевтических методиках, которые используют нетрадиционные воздействия, которые могут повлечь ухудшение состояния больного, к примеру, «холотропное дыхание» по С. Грофу.

Лечение без согласия. Сложной этической проблемой остается обоснованность терапии пациента без оповещения его о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах. Недопустимым следует считать назначение антипсихотических препаратов человеку (подбрасывание в пишу), который не знает об их приеме.

Компетентность. На первый взгляд, категория компетентности не относится к этическим нормам. Однако, это относится к случаям недостаточной компетентности — недостаточные знания и навыки в области профессиональной деятельности. С этических позиций интерес представляет расширение границ компетентности, когда в профессионально проводимый анализ включаются, наряду с традиционными клиническими феноменами психологические проявления. При этом, как правило, происходит гипердиагностика — приписывание обычным психологическим феноменам характера патологии. Справедливо в связи с этим замечание В.А.Тихоненко и Г.М.Румянцевой о том, когда психиатр грусть или печаль называет субдепрессией, гнев — дисфорией, увлеченность — гипопараной-яльностыо, враждебность — гипопараноидностью и т.д. На психологическом жаргоне процесс подобной подмены точно назван «профессиональным кретинизмом».

Экстрасенсорика. Отношение к экстрасенсорике в психологической и психотерапевтической практике можно также отнести к этической области. Этическому осмыслению подлежит врачебная оценка экстрасенсорных воздействий и рекомендации больным по поводу применения или отказа от применения подобных нетрадиционных методов терапии. Что считать этичным — врачебный запрет пациенту обращаться к экстрасенсам и ясновидящим или поощрение этих действий? Насколько этичным будет размышления типа: «Раз помогает — значит хорошо»? Если врач, как представитель науки и научного мировоззрения поощряет распространение мифологического мышления, то следует ли признать его поступки этичными. Думается, что нельзя.

Этических проблем современной медицины значительно больше, чем перечислено выше, однако наиболее дискуссионными считаются именно они.

 

Задание 7. Письменно сформулируйте несколько направлений научных исследований в области клинической психологии, которые бы отражали наиболее значимые аспекты предмета этой науки на сегодняшний день.

Задание 8. Составьте письменно модель профессиональной компетентности врача и модель профессиональной компетентности психолога работающего в сфере здравоохранения, ответьте на вопрос какое место в ней занимают: коммуникативная компетентность, структура личности.