Реферат
Тема: Анестезия вамбулаторнойпрактике
План:
1. Введение
2. Организациианестезиолого-хрирургическогоблока в амбулатории
3.Операционно-анестезиологическийблок поликлиникиобщего профиля
4.Операционно-анестезиологическийблок в стоматологическойполиклинике
5. Особенностианестезии вамбулаторнойстоматологии
6. Картаопроса больногоперед анестезией
7. Показанияи противопоказанияк проведениюобщей анестезиив амбулаторнойпрактике
8. Осложнения
9. Экономическийэффект общейанестезии вамбулаторнойпрактике
Списоклитературы
1. Введение
Обезболиваниев амбулаторныхусловиях нарядусо многимидостоинствамиимеет отрицательныестороны. Сложностьпримененияобщей анестезиив амбулаторныхусловиях заключаетсяв том, что ниодин из широкораспространенныхингаляционныхили внутривенныханестетиковне отвечаетв полной меретребованиям, предъявляемымк анестезиипри столь широкомспектре поликлиническойработы и индивидуальныхразличияхамбулаторныхбольных. Проведениеобщей анестезиив условияхполиклиникиможет бытьопаснее длябольного итруднее длявыполнения, чем само вмешательство, если не учитыватьследующихобстоятельств.
Во-первых, возможностипредоперационногообследованиябольного сцелью выявлениянарушенийфункций жизненноважных органовограниченыи времени напредоперационнуюподготовкунет.
Во-вторых, анестезия, хирургическиевмешательства, болезненныедиагностическиеили лечебныеманипуляциипроводятсяу многих больныхпо неотложнымпоказаниямв периодемаксимальногопсихоэмоциональногонапряжения, обусловливаяснижение пороговвосприятияраздраженийи, естественно, повышение допатологическогоуровня стресс-реакцииорганизма идругих видовреакций навоздействиевнешних факторов(двигательные, нейрогуморальные, психоэмоциональныеи др.).
В-третьих, продолжительноепробуждениес сохранениемсиндромадезориентациии ограниченныйпериод пребываниябольного поднаблюдениемврача в посленаркозномпериоде создаютдополнительныетрудностипроведенияобезболивания, повышают опасностьосложненийобщей анестезиив амбулаторныхусловиях.
В последнеевремя значительновозрос интереск амбулаторнойанестезии.Появиласьтенденцияпереноса плановых, минимальнойстепени рискахирургическихвмешательствв амбулаторныеусловия. Поданным G.Gregory (1981), в СШАамбулаторныехирургическиевмешательствасоставляютоколо 20% выполненныхопераций. Скаждым годомв высокоразвитыхстранах вамбулаторныхусловиях оперируютвсе большепациентовстарческоговозраста идетей [WeintraubН., 1986).
Анестезия местная в стоматологии для детей
... потенциалом – ультракаин, скандонест в детской дозировке. Препараты строго дозируют при введении. Препараты для местной анестезии у детей обеспечивают обезболивание при лечении зубов в течение 1-2 ... (обмороком) во время или в течение 5 минут после введения анестетика. Психогенная реакция ребенка на анестезию не связана с действием конкретного препарата, а обусловлена самим фактом ...
P. Gibbons(1986) считает, чтоамбулаторноможет бытьвыполнено до75% хирургическихманипуляцийу детей.
Итогиразвития амбулаторнойхирургии вКиеве показывают, что около 9% плановыхоперативныхвмешательствможет быть суспехом проведенов амбулаторныхусловиях.
Нарядус упомянутымивыше недостаткамиамбулаторнаяхирургия ианестезиологияимеют многодостоинств.Стоимостьхирургическоговмешательстваи анестезиологическогопособия составляет20—60% таковой встационаре[Braun В. etal., 1985; WhiteP., 1986].
В домашнихусловияхобеспечиваетсяболее полноценныйуход за больным, снижаетсяопасностьгоспитальнойинфекции, ослабляетсяпсихоэмоциональноенапряжение.
2. Организациианестезиолого-хрирургическогоблока в амбулатории
Основныесведения, касающиесяорганизациии особенностейиспользованияобщего обезболиванияв амбулаторныхусловиях, изложеныв монографияхи журнальныхстатьях [ТрещинскийА.И. и др., 1978; БажановН.Н., Ганина С.С.,1985; Чепкий Л.П.,1985; Steward D.,1975; Gregory G.,1981; Braun В etal., 1985; WhiteP., 1986].
Приорганизациианестезиолого-хрирургическогоблока в амбулаториидолжно бытьвыделено неменее трехспециальнооборудованныхпомещений. Впервом анестезиологпроводитпредварительныйконсультативныйприем больных.Во втором(операционная)проводитсяхирургическоевмешательствопод общей анестезией.В третьем(послеоперационная)больной находитсядо восстановлениясознания истабилизациифункций жизненноважных органови систем, послечего может бытьотпущен домой.
Расположениепомещений, дверей, оборудованияв операционно-анестезиологическомблоке должнобыть функциональнообосновано, способствоватьобеспечениюбезопасностибольных и созданиюудобств дляперсонала.
3.Операционно-анестезиологическийблок поликлиникиобщего профиля
На рис1 представленвариант размещенияоборудованияв операционно-анестезиологическомблоке поликлиникиобщего профиля.Особенностизаключаютсяв следующем.Стену, разделяющуюоперационно-наркознуюи посленаркозную, лучше сделатьзастекленной, обеспечивконтроль забольным, находящимсяв посленаркознойпалате. С этойже целью вседвери, кромевходной, такжеможно сделатьзастекленнымии для экономииместа раздвижными.
/>
Рис.1. Операционно-анестезиологическийблок поликлиникиобщего профиля(схема).
Акабинет анестезиолога, Б—наркознаякомната, В комнатаотдыха, 1 операционныйстол, 2— дефибрилляюр,3 – электрокардиоскоп,4 — наркозныйаппарат, 5 –электроотсос,6 – ножной отсос,7 – наркозныйстолик, 8 – столикс медикаментами,9 – кушетки, 10 —стол анестсмиолога,11 – стул, 12 – лампа,13 — окно, 14 –дверь.
4.Операционно-анестезиологическийблок в стоматологическойполиклинике
На рис.2 представленподобный блокв стоматологическойполиклинике.В наркознойразмещают двакресла дляхирургическихи терапевтическихвмешательстви стоматологическуюустановку.Реанимационно-анестезиологическаяаппаратурарасположенасимметричномежду креслами.Аппаратуруцелесообразноустанавливатьна легко передвигаемомстолике.
/>
Рис.2. Операционно-анестезиологическийблок в стоматологическойполиклинике(схема).
А— кабинетанестезиолога, Б — наркознаякомната, В —комната отдыха.1 —кресло дляхирургическихвмешательств,2 — кресло длятерапевтическихвмешательств,3 — стоматологическаяустановка, 4 —дефибриллятор,5 —электрокардиоскоп,6 — наркозныйаппарат, 7 —электроотсос,8 — ножной отсос,9 — столик смедикаментами,10 —наркозныйстолик, 11 —кушетки,12 — окно, 13 — столанестезиолога,14 — стул, 15 — дверь,16 — лампа.
МДК.02.01.02 Сестринский уход за пациентами хирургического профиля.
... осуществление всех видов уборок в операционно-перевязочном блоке ... уход при различных состояниях и заболеваниях МДК.02.01.02 Сестринский уход за пациентами хирургического профиля. № пп Перечень манипуляций Даты прохождения практики Всего манипу ляций ...
Ингаляционнаямасочная илиэндотрахеальная, а также внутривеннаяанестезия вполиклиникеможет бытьпроведена сиспользованиемлюбой аппаратуры, однако целесообразноприобретатьнаиболее простыеи надежные вобращенииаппараты.
Ванестезиолого-хирургическомблоке поликлиникинеобходимоиметь не менеедвух электроотсосов: один для наркозной, другой дляпослеоперационнойпалаты. Дляконтроля засердечнойдеятельностьюжелательноиметь портативныйэлектрокардиограф, не только работающийот электросети, но и снабженныйавтономнымпитанием.
Необходимыдефибриллятори специальныеинструментыи приспособления: ротоносовыеи носовые маскиразных размеровс обтураторами, воздуховоды, межзубныераспорки различныхразмеров, которыепозволяют вовремя анестезииудерживатьоткрытой полостьрта и фиксироватьнижнюю челюстьв выдвинутомвперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационныегрубки равныхразмеров ипроводникидля них, 1% дикаиноваямазь на глицериновойоснове длясмазыванияэндотрахеальнойтрубки, баллончикиили пласшковыйшприц для раздуванияманжегкиинтубационнойгрубки, переходникидля соединенияинтубационнойтрубки с адаптеромнаркозногоаппарата, баллоныс газами, редукторы, соединительныешланги и тройники, гаечные ключик аппарату ибаллонам, набордля трахеостомии, набор катетеровдля отсасыванияслюны, крови, секрета, липкийпластырь, сфигмоманометр, фонендоскоп, одноразовыесистемы дляпереливаниякрови и кровезаменителей, наборы шприцевобъемом 1; 5; 10; 20 млс иглами, растворыв стерильныхфлаконах(изотоническийраствор натрияхлорида, растворРингера -Локка, полиглюкин, реополиглюкини др.).
Достаточноераскрытие ртаимеет важноезначение припроведениистоматологическихвмешательствс применениемобщей анестезии.Конструкциясуществующихмежзубныхраспорок непредусматриваетвозможностиизменять ихразмер во времяоперации. Урычажныхроторасширигелей, размеры которыхмогут изменяться, назубные площадкиневелики (1 X 1 см)и изготовленыиз стали, чтоиногда приводитк травме зубов.Может бытьрекомендованроторасширитель, в котором назубныеплощадки рашером 1,5X5 см сделаныиз плотнойрезины.
Ванестезиологическомкабинете всегдадолжны иметьсяанестетики, анальгетикии другие медикаментозныепрепараты, необходимыедля профилактикии лечения осложнений, которые могутвозникнуть.
Организацияанестезиологическойслужбы в поликлиникедолжна предусматриватьне только обеспечениеанестезиологическогопособия приоперативныхвмешательствах, но и возможностьоказания принеобходимостиреанимационнойпомощи всембольным, посещающимполиклинику.
5. Особенностианестезии вамбулаторнойстоматологии
Отборбольных дляоперации хирургпроводитсамостоятельноили совместнос анестезиологом.В первом случаепосле осмотраи установленияклиническогодиагноза хирургдолжен вручитьбольному памяткус информациейо том, какиеисследованияему предстоятпри подготовкек операции, каквести себя впослеоперационномпериоде. G.Gregory (1981) рекомендует, чтобы послезнакомствас памяткойбольной и хирургподписали ее.Это целесообразнов аспекте юридическойответственностиза возможныеосложнения, связанные сневыполнениембольным рекомендаций.Результатырекомендованныхисследованийдолжны бытьготовы за 2 днядо операции, чтобы анестезиологмог оценитьих и при необходимостиназначитьдополнительныеисследования.
Тема. Местное обезболивание при операциях на лице и в полости рта.
... Высшие разовые дозы: при использовании 0,25% р-ра в начале операции – до 500 мл (1,25 г сухого вещества), в ... действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина, оказывает ... и кишечника, под его влиянием происходит повышение содержания сахара в крови и усиление тканевого обмена. Высшие дозы – 0,1% р- ...
Разныеавторы [ТрещинскийА.И. и др., 1978; БажановН.Н., Ганина С.С.,1985; Чепкий Л.А.,1985; Gregory G.,1981] рекомендуютразличные срокипредварительногоосмотра анестезиологом.G. Gregoryполагает, чтоанестезиологдолжен обязательноосмотретьбольного за48—72 ч перед операциейи повторнонакануне операции.Другие авторыдопускаютвозможностьпервичногоосмотра за 24 чи даже за 1 ч 20 миндо операции, если известнырезультатыпроведенныхисследований, считая этоособенно допустимыму пациентовсреднего возраста(20—40 лет).
Объемнеобходимыхлабораторныхисследованийопределяетсявозрастомбольных, характеромпредстоящейоперации, предшествующимприемом лекарств.Показательгематокритаи содержаниегемоглобинадолжны бытьопределеныу всех пациентов.Уровень гематокритадолжен бытьне ниже 30% и невыше 50%, а содержаниегемоглобинане ниже 100 г/л. Принизком гемоглобинеоперацию следуетотсрочить илинаправитьбольного дляхирургическоголечения в стационар, посколькуанемия частоявляется следствиемзаболеваний, создающимопасностьразвития осложненийво время и послеоперации.Обязательнымявляется анализмочи для исключенияинфекционныхи других заболеванийпочек и недиагностированногосахарногодиабета. Содержаниеэлектролитовв плазме целесообразноопределятьу больных, принимающихдиуретики(гипертоники)или страдающихзаболеваниямипочек. У больныхсахарным диабетомобязательноопределениесодержанияглюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел.У всех больныхстарше 40-45 летнеобходимопровестиэлектрокардиографию.
В процессепервичногоосмотра и отборадля амбулаторнойанестезиианестезиологунеобходимооценить состояниебольного, определитьстепеньанестезиологическогориска (наиболееприемлемаклассификацияАмериканскойассоциациианестезиологов), назначитьпреднаркознуюподготовку, выбрать методанестезии.
В определеннойстепени можноускорить решениеэтих задач, предложивпациенту заполнитьприводимуюниже карту.
6. Картаопроса больногоперед анестезией
1. Боитесьли Вы предстоящейоперации Да(очень), нет
2. УкажитеперенесенныеВами заболевания
3. Имеютсяли у Baс болив области сердцаДа, нет
4. Наблюдалосьли у Вас повышениеартериальногодавления? Да, нет
5. Наблюдалосьли у Вас низкоеартериальноедавление Да, нет
6. Возникаетли у Вас затрудненноедыхание? Да, нет
а) безфизическойнагрузки Да, нет
б) приподъеме полестнице Да, нет
7 Курители Вы? Да, нет
8. Употребляетели Вы алкоголь? Да, нет
Какдавно?.. Как часто?
9. Естьу Вас шатающиесязубы? Да, нет
10. Естьу Вас вставныезубы или протезы? Да, нет
11. Долгоу Вас продолжаетсякровотечение(после удалениязуба, при менструации)? Да, нет
12. Легкоу Вас образуютсякровоподтеки(синяки) приушибах? Да, нет
13. Наблюдаетсяли у Вас повышеннаячувствительностьк лекарственнымпрепаратам.Да, нет или другимвеществам? Да, нет
(к какимименно)
14. Принимаетели Вы регулярномедикаменты? Да, нет
(какиеименно)
15. Принималили Вы гормональныепрепараты впоследние годы? Да, нет
Анестезия
... плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так ... анестетиков. 2. Предварительная и непосредственная подготовка больного к анестезии С целью уменьшения риска предстоящей плановой операции и обеспечения благоприятного течения послеоперационного периода в случаях ...
16. Оперировалили Вас прежде? Да, нет
(перечислитьперенесенныеоперации)
17. Былили Вы преждепод наркозом? Да, нет
(когдаи как его переносили)
18. ПереливалиВам преждекровь? Да, нет
(былиреакции?) Да, нет не знаю
19. КакоеобезболиваниеВы бы предпочли:
местноеДа, нет
общееДа, нет
Ф. И. О.Возраст
Массатела
Датазаполнениякарты
Нарядус объективнымобследованием, знакомствомс результатамилабораторныхисследованийбольшое значениеимеет профессиональный, аллергологический, фармакологическийи наследственныйанамнез. Прибеседе с пациентомнеобходимовыяснить егопсихоэмоциональноесостояние.Каждый человекзнает, чтохирургическаяоперациясопровождаетсяболью. Страхперед операциейугнетает психику, отрицательносказываетсяна состоянииорганизма.Слово «наркоз»также вселяетстрах («можноуснуть и непроснуться»).Анестезиологдолжен убедитьбольного ввозможностибезболезненногопроведенияоперации ибезопасностианестезиологическогопособия. Дляамбулаторныхбольных оченьважно умениеанестезиологаизбавить отстраха разъяснением, правильнымподходом иласковым словом.Особую ответственностьнакладываетосмотр пациентовстарческоговозраста и ихотбор дляамбулаторногообезболивания.Необходиминдивидуальныйподход к каждомубольному. Однакориск анестезиив большей мереопределяетсясопутствующимизаболеваниями.Н. D. Weintraub(1986) отмечает, что74% пациентовстарческоговозраста имеютне менее четырех,38% — до шести, а13% — восемь и болеесопутствующихтяжелых заболеваний.Тем не менееII. К. Natof(1980) при анализеамбулаторныхвмешательству больных старческоговозраста пришлак выводу, чтомногие осложненияв большей степенисвязаны с операцией, а не с общимсостоянием.У таких больныхчасто отмечаютсянарушенияпсихики. Имтребуютсяусиленный уходпри отрыве отобычной домашнейобстановки.В стационареони подверженыбольшему рискуинфицирования.
В связис этим у такихпациентов вамбулаторныхусловиях вполнеобоснованыоперации, нетребующиевскрытия полостей, продолжающиесяне более 60 мини не сопровождающиесябольшой кровопотерей.В амбулаторныхусловиях могутбыть оперированыбольные с I—IIстепеньюанестезиологическогориска и дажестабильнойIII степеньюпо классификацииАмериканскойассоциациианестезиологов.
Особуюгруппу составляютпациенты, нуждающиесяв экстреннойхирургическойпомощи, так какони предварительноне обследованыи не подготовлены.У них такжедолжен бытьсобран анамнез.Особенно важноустановить, когда больнойпоследний разпринимал пищу.К сожалению, и сегодня аспирациярвотных масспри ургентныххирургическихвмешательствахявляется наиболеечастым осложнениемобщей анестезии.При опросенеобходимопредупредитьбольного овозможныхпоследствияхв случае представленияложной информациио приеме пищи.
Проводятклиническоеисследованиесердца, легких, от результатовкоторого зависитнеобходимостьдругих диагностическихисследований.После этогорешается вопросо том, возможноли экстренноевмешательствов условияхобщей анестезиив поликлиникеили лучше осуществитьего в стационаре.В процессеобследованиябольного, оценкиего состоянияи определениястепени рискаамбулаторнопроводимыханестезии ихурургическоговмешательстванеобходимопомнить изречениеР. Фрея (1955), о том, что существует«малая хирургия», вмешательстваминимальнойстепени риска, но нет малойанестезии.Анестезияпродолжительностьюдо 10 мин ничутьне менее опасна, чем длительностью2 ч и более.
Общая хар-ка детей с овз
Дети испытывают трудности как при вычленении определенных частей многоэлементного комплекса, так и при необходимости их обобщения. В ходе анализа они упускают детали, затрудняются в выделении существенных и не- существенных признаков, в установлении причинно-следственных связей. Восприятие детей с ОВЗ неустойчиво и в значительной мере зависит от посторонних раздражителей. Для младших школьников ...
7. Показанияи противопоказанияк проведениюобщей анестезиив амбулаторнойпрактике
В амбулаторныхусловиях можнопроизводитькратковременныеоперации, прикоторых наблюдаетсяминимум операционныхи послеоперационныхосложнений.В условияхобщей анестезиипоказано выполнениеоперативныхвмешательстви болезненныхманипуляцийу неуравновешенных, легко возбудимыхпациентов, испытывающихнепреодолимыйстрах передоперацией илиотказывающихсяот проведенияоперации подместным обезболиванием.Показаниямик общей анестезииявляются такженевозможностьпроведенияполноценнойместной анестезииили плохиеусловия дляее выполнениявследствиезначительногоотека или воспаленияокружающихтканей, а такженеэффективностьуже сделаннойанестезии.Наиболеецелесообразнопроизводитьв условияхобщей анестезииоперативныевмешательствапри такиххирургическихзаболеваниях, как панариций, карбункул, мастит, флегмона, абсцесс, парапроктит.При всех этихзаболеванияхтолько общаяанестезияпозволяетсделать достаточноширокий разрез, осуществитьтуалет, ревизиюи эффективноедренированиегнойных карманов.
В амбулаторнойтравматологиипод общей анестезиейможно вправлятьвывихи и репонироватькостные отломкипри переломах.В урологиижелательнопроводить вусловиях общейанестезии такиеболезненныеисследования, как хромоцистоскопия.
В амбулаторнойстоматологииобщая анестезияпоказана примножественныхи техническисложных экстракцияхзубов, множественномкариесе, осложненномпульпитом, обширныхинфильтратах, препятствующихпроведениюполноценногоместногообезболивания, пороках развитияЦНС (олигофрениявсех степеней), шизофренииу детей.
Противопоказанияк проведениюобщей анестезиив поликлиническойпрактике зависятв основном оттяжести сопутствующихзаболеваний.Достаточнополный переченьпротивопоказанийприводят Н.Н.Бажанов и С.С.Ганина (1985): сердечно-сосудистаянедостаточностьв стадии декомпенсации, свежий инфарктмиокарда, выраженнаяанемия, острыевоспалительныезаболеванияверхних дыхательныхпутей, пневмония, тяжелая формабронхиальнойастмы, острыезаболеванияпечени и почек, частые приступыэпилепсии, эндокринныезаболевания(декомпенсированныйдиабет, тиреотоксикоз, заболеваниянадпочечников), лечение антикоагулянтами, тяжелое алкогольноеопьянение, полный желудок, отсутствиеанестезиологаи специальногооснащения.
Проведениеанестезии вполиклиническихусловиях неисключаетнеобходимостиведения документации, в которой отражаютисходное состояниебольного, медикаментознуюподготовку, течение анестезии, восстановлениефункций впосленаркозномпериоде, осложнения, медикаментознуютерапию. Какойвид документациибудет избрананестезиологом, особой ролине играет. Важно, чтобы из нееможно былопочерпнутьуказанныесведения. Большаячасть анестезиологоввносят этисведения ванестезиологическиекарты, формакоторых различнав разных лечебныхучреждениях.Другие предпочитаютделать записив хронологическомпорядке в историиболезни и т.д.Врач, недооценивающийважность аккуратноговедения документации, может оказатьсяв сложной юридическойситуации привозникновениинепредвиденныхосложнений.
Премедикация.Большинствубольных передамбулаторнойанестезиейи операциейне требуетсяпремедикации.Пациентам свыраженнойпсихоэмоциональнойлабильностью, возбужденным, умственноотсталым, страдающимсильными болями, обычно необходимапремедикация.С этой цельюиспользуютбензодиазепиныи другие транквилизаторы, барбитураты, наркотическиеанальгетики.G. Gregory (1981)считает, чтопоследниецелесообразноиспользоватьтолько в техслучаях, когданеобходимооблегчить боли, так как при ихприменениизначительноувеличиваетсявероятностьпослеоперационнойрвоты (40% против4% у больных, неполучавшихнаркотическиханальгетиков).
Общая психология 19
... заболеваниями. Патопсихологические синдромы при различных психических заболеваниях. Патопсихологические особенности больных шизофренией, эпилепсией, олигофренией. Невротические расстройства, их клинические проявления, ... её критика. Общепсихологический и дифференцированный подходы к способностям. Общая и специальная одаренность. Гениальность. Личностно-деятельностная и функционально-генетическая ...
Взрослыебольные, которымтребуетсяПремедикация, должны явитьсяв поликлиникуза 2 ч до операции.Недисциплинированными умственноотсталым детямможно назначитьпероральнуюпремедикациюза 1 ч до выходаиз дома. Еслипероральныесредства небыли приняты, то за 20—40 мин дооперации можноввести ректальнобарбитураты(гексенал илитиопентал-натрий)в дозе 20—30 мг/кг.Сон при этомнаступает через15—25 мин, но удлиняетсяпосленаркозныйсон, задерживаетсявосстановлениесознания иможет возрастиопасностьдепрессиидыхания. Рутинноеназначениеатропина нерекомендуется, так как егоиспользованиеспособно обусловитьтахикардию, создает опасностьгипертермии, особенно удетей в жаркойоперационнойи в летние месяцы.Если при индукциив анестезиюразвиваетсябрадикардия, то атропинможет бытьвведен внутривенно.Нет необходимостиприменять егои для предупреждениягиперсекреции.Исключениесоставляетанестезиякетамином. Дляуспокоениямаленьких детеймогут бытьиспользованыигрушки.
Больныестарческоговозраста частополучают впредоперационномпериоде значительныеколичествалекарственныхсредств в различныхсочетаниях.Это примернов 3 раза усиливаетнеблагоприятныереакции намедикаментыдля премедикациии общей анестезии.При приеметаких препаратов, как стероидныегормоны, антигипертензивныесредства, бета-блокаторы, антагонистыкальция, трициклическиеантидепрессанты, ингибиторыМАО, антидиабетическиепрепараты, которые в большинствеслучаев отменятьнельзя, желательномаксимальносократитьиспользованиесредств дляпремедикации.
У амбулаторныхбольных старческоговозраста недолжно бытьрутиннойпремедикации.В процессебеседы их надоинформироватьо том, что онибудут видетьили слышатьв операционной.Только темпациентам, укоторых проявляетсяпсихоэмоциональноенапряжение, вводят внутривеннонебольшие дозыдиазепама илифентанила стаким расчетом, чтобы они успелиоказать седативноедействиенепосредственноперед доставкойбольного воперационную.
Н. D.Neintraub (1986) рекомендуетпациентамстарческоговозраста впредоперационномпериоде неназначатьвнутримышечноили внутрьссдативныепрепараты, поскольку приэтих путяхвведения ониобусловливаютболее длительныйэффект и значительноудлиняютвосстановлениесознании послеоперации. Стакой тактикойсогласны невсе анестезиологи.Тем не менеебольшинствобольных старческоговозраста нуждаютсяв предоперационнойседации в меньшеймере, чем болеемолодые пациенты.При процедурах, часто сопровождающихсярвотой, целесообразнов самом началеоперации ввестивнутривеннодроперидолв малых дозах(0,625—1,25 мг).
Однакодаже малые дозыу пациентовстарческоговозраста могутпролонгироватьпробуждениеи восстановлениесознания.
Введениев анестезию.Перед операциейбольшинствувзрослых идетей старшеговозрастаустанавливаютсистему длявнутривенныхвливаний. Умаленьких детейэто делаютсразу послеутраты сознания.В первом случаеанестезиюначинают свнутривенноговведениятиопентал-натрия(2—6 мг/кг).
Общая психология Г.Г. Черменская (вариант1)
Постнатальное – после рождения. Первым сознанием после рождения это деления на Я и НЕ Я Эффект госпитализация – эмоциональная сенсорная депривация. Лишение эмоционально-чувственных ощущений. Появление «социальной улыбки» (с 6 месяцев) - это когда ребёнок улыбкой выделяет близкого человека. Ребёнок, накормленный, тёплый, ничего не болит в 4 месяца он находится в состоянии максимально счастья. ...
Еслисистема длявнутривенныхвливаний неустановлена, то для индукцииможно использоватьфторотан. Увеличениемконцентрациианестетикапо 0,5 об.% на каждые5—6 вдохов в течение1,5—2 мин, доводяконцентрациюдо 2—3 об.%, можнобыстро осуществитьвводную анестезию.У поверхностноспящих детеймаску, черезкоторую подаютсмесь закисиазота, кислородаи паров фторотана, вначале удерживаютна некоторомрасстоянииот лица, а послезасыпанияплотно прижимаютк лицу [NicodemusH. F. etal., 1969; GregoryG., 1981].
Прибольшинствеамбулаторныххирургическихвмешательств, за пределамилица и полостирта, продолжающихсяне более 1 ч, обычноне требуетсяинтубациятрахеи.
Поддержаниеанестезии. Вамбулаторнойпрактике можетбыть использованобольшинствосовременныхобщих анестетиков.Из ингаляционныханестетиковчаще всегоприменяютфторотан всочетании сосмесью закисиазота и кислородав соотношении3: 1. Концентрацияфторотана дляподдержанияанестезии можетбыть сниженадо 0,5—1 об.%. Преимуществамиингаляционнойанестезииявляются быстротаиндукции ипробуждения, возможностьизбежать внутривенныхи внутримышечныхинъекций.
Внутривенныеанестетики(чаще барбитураты, несколько режекетамин илиего сочетаниес диазепамом)применяют длякратковременныххирургическихвмешательств.При использованиивнутривенныханестетиковвремя пробужденияи восстановленияадекватныхреакций несколькобольше, чем приингаляционнойанестезии, особенно еслиоперация длитсяболее 30 мин. Прианестезиипродолжительностьюдо 30 мин и дозетиопентал-натрияменее 5—6 мг/кгпо сравнениюс ингаляционнымианестетикамипериод выходаиз анестезиине удлиняется.Кетамин в дозе4—8 мг/кг внутримышечноможно с успехомиспользоватьу детей [BamberD. et al.,1973; Gregory G.,1981]. У взрослыхего применяютреже, так каквремя восстановлениясознания иадекватныхреакций значительноувеличивается.
Расслаблениемышц при короткихвмешательствахможет бытьдостигнутопри помощидитилина (1—2мг/кг внутривенно).Перед дитилиномцелесообразноввести внутривеннотубокураринв дозе 0,05—0,06 мг/кг.Ослаблениедыхания приэтом следуеткомпенсироватьвспомогательнойвентиляциейлегких. Еслиприменялисьмышечные релаксанты, то перед уходомбольного домойдолжна бытьопределенасила сжатиякисти и оцененавозможностьходьбы.
Проводниковойанестезии вамбулаторнойхирургии отдаютпредпочтениепри операцияхна конечностях(переломы костей, ранения и т.д.).Для обезболиваниякожи в местеукола у детейможет бытьиспользованаместная анестезияхлорэтилом.
Инфузионнаятерапия. Всебольные, особеннодети, передоперацией втой или инойстепени дегидратированы.В первые часыбез приема пищии жидкостичеловек теряетводу в количествепримерно 3 мл/(кг-ч).Если у такогопациента некомпенсироватьдефицит водыи электролитов, учитывая, чтопосле операцииприсоединятсярвота и анорексия, то могут возникнутьнеблагоприятныепоследствияв связи с усугублениемдегидратации.Для компенсациипотерь во времяоперации обычнодостаточноинфузии 5% раствораглюкозы в 0,45%растворе натрияхлорида в количестве2—4 мл/(кг-ч).
Крометого, необходимопостепеннокомпенсироватьпредшествующуюдегидратациюв связи с прекращениемприема жидкостии перспирацией.Если пациентне принималжидкость 6 ч, то дефицит водыу него достиг18 мл/кг. В связис этим целесообразнок объему, необходимомуво время операции, добавить половинуисходногодефицита (9 мл/кг), т.е. в течениепервого часанеобходимыйобъем инфузиидолжен составитьоколо 12 мл/кг.Остальнойдефицит можетбыть восполненлибо внутривеннов последующийчас или перорально, если послепробужденияприем жидкостине сопровождаетсятошнотой ирвотой. В большинствеслучаев больныехорошо переносятприем воды иминеральныхвод. Если приемводы провоцируетрвоту, то отпускатьбольного домойнельзя и необходимопродолжитьвнутривеннуюинфузию.
Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой
... — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упорной бессоницей — пропазина и малых доз лепо-некса. Высокие дозы последнего могут быть с успехом ... нарушениями. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравматологических учреждениях, где получают помощь больные без выраженных психических расстройств, мероприятия по восстановлению психической деятельности ...
Особенностианестезии вамбулаторнойстоматологии.Особенностиобщей анестезииу стоматологическихбольных обусловленыположениембольного сидяи локализациейоперационногополя в непосредственнойблизости отверхних дыхательныхпутей. Общепринятоеположение сидяв стоматологическомкресле создаетугрозу возникновениягемодинамическихнарушенийвплоть до резкогопадения сердечноговыброса, тахикардиии остановкисердца. В связис этим положениесидя не можетбыть приемлемымдля выполнениястоматологическиххирургическихвмешательствпод общей анестезией.По данным J.Tindall и соавт.(1967), при общейанестезии вположении сидяпо сравнениюс горизонтальнымкровоток вовнутреннейсонной артерииуменьшаетсяна 14% при одновременномснижении сердечноговыброса на 17%.Это делаетболее безопаснымполусидячееположение, вкотором менеевероятны постуральныереакции кровообращенияи обеспечиваютсяблагоприятныеусловия длявентиляции.Однако полусидячееположение имеетнедостатки: в нем создаютсяпредпосылкидля аспирациикрови, гноя, инородных тел.Необходимоболее тщательновыполнятьмероприятияпо профилактикеаспирации(отграничениеоперационногополя от дыхательныхпутей тампонами, тщательныйгемостаз, регулярноеотсасываниеи т.д.).
Ингаляционнаяанестезия, проводимаяс помощью ротоносовоймаски, показанапри болезненныхтерапевтическихманипуляцияхна зубах. В этомслучае возможныповторноеналожение маскии повторноеусыплениебольного. Придлительномхирургическомвмешательстветакая методиканеприемлема, посколькуповторноеналожение маскивозможно послетщательногогемостаза, чтозначительноудлиняет времяанестезии.Методика анестезиипри помощиносовой маскине всегда себяоправдываетпо следующимпричинам: 1) невсегда больныемогут дышатьносом (не дышапри этом ртом);2) тампонадаполости ртамарлевым тампономили специальнойгубкой способствуетпоявлениюрвотного рефлекса.
Интубациятрахеи создаетдополнительныефакторы рискадля амбулаторныхбольных, поэтомуметодом выборадля общей анестезиипри стоматологическихамбулаторныхвмешательствахможно считатьвнутривенноевведение анестетиков.Этот методимеет следующиепреимущества:1) отсутствуеттерриториальнаяконкуренциясо стоматологом;2) создаютсянаилучшиеусловия дляпрофилактикиаспирации; 3)возможно проведениеультракороткойанестезии.
Показаниямик общей анестезиив амбулаторнойстоматологииявляются:
1) непреодолимыйстрах передстоматологическимвмешательством;
2) невозможностьпроведениявмешательствапод местнойанестезией(непереносимостьместных анестетиков);
3) необходимостьодномоментнойсанации полостирта с двух сторонна верхней инижней челюстях;
4) обезболиваниеумственноотсталых.
Целесообразноостановитьсяна оказаниипомощи стоматологическимбольным, испытывающимстрах передлюбой манипуляцией.Такие больныебоятся абсолютновсего. Им невозможносделать внутривеннуюинъекцию, наложитьмаску, провестиосмотр полостирта. Страх носитхарактер невроза.Возникает он, как правило, в раннем возрасте, и поэтому роту таких больныхнапоминаеткартину, описаннуюеще в 1884 г. Rhodesпод названием«рот безумных».Происходитэто оттого, чтона протяжениивсей жизни ониотказываютсяот любого видастоматологическойпомощи.
Обычныеметодики общейанестезии можноиспользоватьтолько приусловии примененияфизическойсилы несколькихчеловек, чтонеприемлемопо этическими юридическимсоображениям, а также по причиневозможногоусугубленияневроза. Частьбольных критическиотносятся ксвоему состояниюи просят излечитьих от страхаперед стоматологическимвмешательством.Таким больнымпоказанопсихотерапевтическоевоздействие.Рутинная психотерапияобычно безуспешна: больные соглашаютсяс врачом относительнобеспочвенностистраха, однакопо-прежнемуне позволяютприкоснутьсяк себе.
Ощутимыйэффект даютвнушение игипноз. Можноприменитьнесколькометодик. У некоторыхбольных послеопределенногоколичествасеансов страхуменьшаетсянастолько, чтостановитсявозможнымпроведениевмешательствапод местнымобезболиванием.Проводитсяэто вмешательствона последнемсеансе на фоневнушениябезболезненностислизистойоболочки вместе введенияанестетика(при удовлетворительнойвнушаемостианестезиядостигаетсядовольно легко).
Некоторымбольным можетбыть внушенаанестезия кожив локтевомсгибе (в местевенопункции).Другим больным, более легкоподдающимсягипнозу, вмешательствоможет бытьпроведено всостояниигипнотическогосна и внушениябезболезненностиоперируемойзоны. К этойгруппе должныбыть отнесеныбольные, которымпротивопоказанывсе методыобезболивания(страдающиеполиаллергией, тяжелымисопутствующимизаболеваниямии др.).
Несмотряна трудоемкостьпсихотерапевтическихметодик, ихприменениеоправдано, таккак нет другогопути помочьданному контингентубольных. Лучшимвариантомсчитаетсятакой, когдапсихотерапевтическоевоздействиепроводит саманестезиолог.
Особуюгруппу составляютбольные саллергическимиреакциями навведение местныханестетиков.После тщательногосбора как общего, так и аллергологическогоанамнеза такихбольных целесообразнопроконсультироватьу аллергологас обязательнойпроверкой наиндивидуальнуюпереносимостьместных и общиханестетиков.Анестезию такимбольным проводятвеществами, наименее способнымивызвать аллергическуюреакцию. Чащевсего это фторотан, смесь закисиазота с кислородоми диазепам.
У больных, нуждающихсяв одномоментнойсанации, осуществляютвнутривеннуюанестезиюобычно средствами, обеспечивающимиспокойный, относительнодлительныйсон (30—50 мин).
Сбольным могутодновременноработают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевтили ортопеди хирург. В такихслучаях лучшевсего зарекомендоваласебя внутривеннаяанестезиякетамином идиазепамомв дозах, несколькоменьших, чемобычно (кетаминв дозе 1 —1,5 мг/кг, диазепам в дозе0,1—0,15 мг/кг), чгообеспечиваетдостаточнобыстрое (1 —1,5 ч)восстановлениепсихофизиологическихфункций.
Проведениеобщей анестезииу умственноотсталых больныхпредставляетзначительныетрудности вслучаях нарушениясловесногоконтакта, повышеннойагрессивностии неспособностипонять цельмедицинскихдействий.Относительноспокойнымбольным анестетикивводят внутривенно.Если больнойвозбужден изаведомо ясно, что никакаяметодика неможет бытьполноценновыполнена, топриходитсяприменятьфизическуюсилу, желательнос участиемродственников, для предотвращенияпретензий вслучае травмированиябольного. Больногоудерживаюттолько в моментвнутримышечноговведения анестетика(чаще всего этокетамин в комбинациис диазепамом), затем его отпускаюти ждут, когдаон успокоится.Через 3—6 минбольному открываютрот, вставляютмежзубнуюраспорку, фиксируютчелюсть и начинаютвмешательство.При необходимостиуглубить илипродлить анестезиюдополнительновводят внутривеннолюбой анестетик.Подобная методикаможет бытьприменена иу сильно возбужденныхдетей.
Пробуждение.Время восстановлениясознания прииспользованииингаляционныханестетиковпримерно равнопродолжительностианестезии. Чемдлительнеепоследняя, темдольше пробуждение.Кроме того, время выходаиз наркотическогосостояниязависит от видаанестетика.При продолжительностианестезииингаляционнымианестетикамименее 30 мин периодпробуждениясоставляет8—10 мин. При такойже продолжительностивнутривеннойанестезиитиопентал-натриемвремя выходаиз наркотическогосостояниянесколькопревышает 15мин. Кетаминеще большеудлиняет периодпробуждения.Однако восстановлениесознания послеанестезии неозначаетвосстановленияфункций нервнойсистемы. Отпускатьбольного домойможно толькопосле восстановленияспособностиориентироваться, критическиоцениватьситуацию, опасностьи быстро на неереагировать.Это происходитс восстановлениемдвигательныхфункций. Пациентаотпускают домойтолько тогда, когда он способеннормальноходить и стоятьс закрытымиглазами, нешатаясь. Опытпоказывает, что для этогонеобходимо1 —1,5 ч (в среднем1 ч 15 мин) пребыванияпод наблюдениемврача или сестрыпосле операции.
Больныхследует предупредить, что координациядвижений ещемного часовбудет нарушена.Правильно иадекватноразбиратьсяв различныхпроизводственныхи жизненныхситуациях онисмогут толькоспустя какое-товремя. Рекомендуетсявоздерживатьсяот управленияавтомобилем, велосипедоми другимимеханизмами, а также от принятиярешений, требующихздравого смыслав течение 30—36ч.
8. Осложнения
Осложненияанестезии вполиклиникеничем не отличаютсяот таковых встационаре.Однако частотатаких осложнений, как грубыеорганическиепоражениянервной системы, и летальныхисходов чрезвычайномала, посколькубольшинствобольных, подвергающихсяхирургическимвмешательствамв поликлиническихусловиях, практическиздоровы. Частотаполеоперационныхтошноты и рвотыварьирует от0,2 до 25% [ТрещинскийА.И. и др., 1978; GregoryG., 1981], причему детей онинаблюдаютсяв 4 раза чаще, чем у взрослых.Премедикациянаркотическимианальгетикамиучащает рвоту, использованиебарбитуратови альтезина— урежает. Естьданные о том, что частотарвоты возрастаетс увеличениемпродолжительностиоперации. Головнаяболь наблюдаетсяв 10—20% случаев(чаще послепримененияингаляционных, реже — внутривенныханестетиков).Нет корреляциимежду возникновениеми силой головнойболи и продолжительностьюоперации [БажановН.Н., Ганина С.С1985; Steward D.S., 1975]. Прииспользованиидитилина мышечныеболи наблюдаютсяу 46% больных[Gregory G.,1981], особенно частов возрасте от7 до 18 лет
9. Экономическийэффект общейанестезии вамбулаторнойпрактике
Призначительномколичествезаболеваний, требующиххирургическоговмешательства, амбулаторныехирургия ианестезиологияимеют многопреимуществкак для больных, так и для общества.При хирургическомлечениигнойно-воспалительныхпроцессов подобщей анестезиейколичестводней нетрудоспособностиобычно меньше, что обусловленовозможностьюболее радикальновыполнитьоперативноевмешательство.
Встоматологическойпрактике многиевиды хирургическоголечения, напримерсанация полостирта передпротезированием, подтговка кпротезированиюи т.д., могут бытьвыполнены заодно посещениепациентомстоматолотической поликлиники, что также снижаетпотери временина посещениеполиклиники, уменьшает объемработы врачаи дает емувозможностьпринять большебольных. Хирургическоелечение многихзаболеванийв поликлиникестоит дешевле, чем в стационаре.Практическиисключаетсяпоражениегоспитальнойинфекцией.Хороший уход, пребываниев кругу родныхблагоприятноотражаетсяна психоэмоциональномстатусе испособствуетболее быстромувыздоровлению.
Списоклитературы
БаженовН.Н., Ганина С.С.Обезболиваниев клиническойстоматологическойпрактике.—М.: Медицина, 1985.
ЧепкийЛ.П. Об организациианестезиологическогообеспеченияв условияхамбулатории// Клин, хир.—1985.—№5.— С. 45—47
BraunB.R., Blltt C. D., Vaughon R. W. Ambulatoryanesmesiology // Clinical anesthesiology.— St. Louis: Toronto:Princeton, 1985 — P 292.
GrerogyG.A Out-patient anesthesia//Anesthesia/ Ed. by R. D. Miller.— New York, 1981.— Vol. 2.—P.1323—1333.
WemtraubH.D. Penoperative Management of thegeriatric outpatient // 37-th Annual Refreshee Course Lectures andClinical Undate Program, 1986 by the American Society ofAnesthesiologists — Park Ridge — Lecture 276.— P6—6.
WhiteP. F. Anesthetic Considerations for theAdult Outpatient 37-th Annual Refresher Course Lectures and ClinicalUndate Program, 1986 by the American. Society of Anesthesiologists.—Park Ridge, Lecture 273.-P. 7-7.