Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

30

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова

30.1. Понятие психиатрической реабилитации и ее этапы

Под психиатрической реабилитацией при череп­но-мозговой травме понимается проведение мероп­риятий, направленных на восстановление прежне­го (или максимально приближенного к нему) пси­хического и социального статуса пострадавших. Этот вид помощи больным является одним из важных компонентов комплексной реабилитации, включа­ющей также мероприятия, направленные на вос­становление двигательных, речевых и бытовых на­выков.

Задачи восстановления нарушенной вследствие травмы психической деятельности и социальных связей решаются в три этапа (8):

  1. Восстановительная терапия — воздействия, направленные на предотвращение формирования психического дефекта, усиление компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных функ­ ций. Как правило, проводится в остром периоде ЧМТ в условиях стационара.
  2. Реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, стимуляция начальных проявлений социальной активности. Проводится преимущественно в промежуточном периоде трав­ мы в реабилитационных учреждениях или в амбу­ латорных условиях при активном динамическом на­ блюдении.
  3. Ресоциализация (или «реабилитация в пря­ мом смысле слова») — возможно более полное вос­ становление индивидуальной и общественной цен­ ности больного, его отношений с окружающими. Проводится в отдаленном периоде ЧМТ, только во внебольничных условиях.

30.2. Принципы оказания

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Расстройства психической деятельности, отмечае­мые практически во всех случаях травматического поражения мозга, требуют особого активного вни­мания со стороны врачей и медперсонала, специ­альных усилий по их преодолению и предотвраще­нию нежелательных последствий возможного не­адекватного поведения больных.

Условия, в которых осуществляется психиатри­ческая реабилитация, различаются в зависимости от выраженности психопатологической симптома­тики и ее соотношения с неврологическими и со­матическими нарушениями. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравма­тологических учреждениях, где получают помощь больные без выраженных психических расстройств, мероприятия по восстановлению психической де­ятельности осуществляются врачами и персоналом, как правило, не имеющими психиатрической ква­лификации. В медицинских центрах, имеющих штат­ного консультанта-психиатра, последний оказывает лечебную, диагностическую и методическую по­мощь в реабилитации пострадавших, работая в тес­ном сотрудничестве с нейротравматологами, ло­гопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре. Если в штате учреждения психиатр отсутствует, то для больных, нуждающих­ся в психиатрической помощи, вызывается психи­атр районного психоневрологического диспансера или (в неотложных случаях) — скорая психиатри­ческая помощь.

19 стр., 9410 слов

Доклад — Основные формы и методы работы психологов, социальных работников и специалистов физической реабилитации в условиях экстремальной ситуации

Адъюнкт-профессор психологии  ГОЛЕВ С.В. Доцент кафедры социально-психологических технологий ХФ ОМУРЧ «Украина», начальник отделения психопрофилактики и профессионального психологического отбора Центра ППППО  УМВД  Украины в Херсонской области Основные формы и методы  работы психологов, социальных работников и специалистов физической реабилитации в условиях экстремальной ...

При наличии грубой психопатологической сим­птоматики, обусловливающей непосредственную

499

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

опасность для себя и окружающих, если нет необ­ходимости в интенсивной нейротравматологичес­кой (реанимационной и нейрохирургической) по­мощи, психиатр-консультант может принять реше­ние о переводе в специализированное психиатри­ческое учреждение — психосоматическое отделе­ние (при наличии в состоянии грубых сомато-не-врологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купи­рованию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реа­билитационное учреждение или на внебольничные условия.

Необходимо учитывать, что деятельность вра­чей-психиатров на территории России регламен­тируется Законом Российской Федерации о психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (принят 2 июля 1992 года, N 3185-1).

4 стр., 1841 слов

_СТАТЬИ

СТАТЬИ: Акимова Е., Барбашова Э. Рабочее время (+) личное время = жизнь // Управление персоналом. 2010. № 10. С. 7-34. Александрова М. В. Концептуальная модель управления карьерой педагога в территориальной образовательной системе // Гуманитарный вектор. 2008. № 1. С. 38-40 Алексеевский В. Категория успеха в менеджменте // Корпоративная культура. 2007. № 4. Андреева И. В. Русские и американцы: ...

Согласно статье 23 этого закона (6), психиатричес­кое освидетельствование проводится для опреде­ления: страдает ли обследуемый психическим рас­стройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения о виде такой помо­щи. Осмотры больных психиатром проводятся по просьбе или с согласия обследуемого (у детей — с согласия родителей).

Недобровольное освидетель­ствование может быть проведено, когда по имею­щимся данным обследуемый совершает действия, вызванные тяжелым психическим расстройством, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих;

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизнен­ ные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо бу­ дет оставлено без психиатрической помощи,

В случаях, предусмотренных пунктом а), реше­ние об освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, для случаев под пун­ктами б) и в) необходима санкция судьи. Если в состоянии больного нет признаков непосредствен­ной опасности для себя и окружающих, врач обя­зан представиться как психиатр; данные осмотра и причины обращения к врачу-психиатру фиксиру­ются в медицинской документации. Эти сведения, согласно статье 9, а также сам факт обращения за психиатрической помощью, является врачебной тайной, охраняемой Законом. Недобровольный пе­ревод в психиатрический (психосоматический) стационар, согласно статье 29, может быть осуще­ствлен до постановления судьи, если обследова-

ние и лечение больного возможны только в стаци­онарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает признаки, пе­речисленные в статье 23 (см. выше).

Опыт консультативной работы в нейротравма­тологических отделениях показывает, что у боль­ных с ЧМТ наиболее частыми и характерными кли­ническими состояниями, при которых возможно появление признаков опасности для окружающих, являются:

1) различные виды возбуждения в рамках спу­ танности сознания, при сумеречном и делириоз- ном состояниях, а также при маниакальном и пси- хопатоподобном (возбудимый вариант) синдромах;

6 стр., 2704 слов

78. Ст_Профес.воспит-е_фактор повыш.качества подгот.спец-в

Теория воспитания ходиться рядом с умирающим пациентом, а не просто выполнять свои функциональные обязанности. В процессе обучения у будущих медсестер формируются определенные личностные качества, такие как милосердие, гуманность, альтруизм, толерантное отношение к смерти, профессионализм, уважение чести и достоинства умирающего человека и другие этические ценности, а также изучают все правовые ...

2) галлюцинаторные и бредовые расстройства. Опасность для себя чаще всего определяется:

  1. глубокой депрессией (вероятность суицида);
  1. грубой не критичностью (возможность нео­ бдуманных поступков вследствие переоценки сво­ их возможностей);
  2. неправильной оценкой ситуации при отсут­ ствии или нарушении целостного восприятия (спу­ танность, делирий, бред и т.д.).

Участие психиатра является крайне желатель­ным и полезным, когда требуется:

а) характеристика функционального состояния пораженного мозга;

б) оценка результатов лечения (до- и послеопе­ рационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке);

в) психопатологическая квалификация при про­ ведении различных экспертиз — врачебно-трудо­ вой, военно-врачебной и судебно-психиатрической;

г) коррекция реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии при:

  • дефицитарных симптомах (интеллектуально ~ мнестическое и эмоционально-волевое снижение) с целью восстановления психической деятельнос­ ти;
  • различных видах возбуждения, галлюцинатор­ ной и бредовой симптоматике с целью их купиро­ вания;
  • эмоциональных расстройствах (депрессии, дис­ фории, мании) с целью выравнивания аффекта;
  • психопатоподобных расстройствах для нор­ мализации, упорядочения поведения;
  • неврозоподобной симптоматике для повыше­ ния адаптационных возможностей;
  • эпилептическом синдроме для устранения па­ роксизмов.

Адекватная индивидуальная программа реаби­литации может быть разработана только в том слу­чае, если в полной мере учтены:

500

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

  1. Преморбидные возрастные, соматические, неврологические, психические и социальные осо­ бенности больного;
  2. Особенности ЧМТ, ее течения;
  3. Реакция больного на предшествующее лече­ ние;
  4. Все характеристики настоящего состояния больного, в том числе соматические, общемозго­ вые и очаговые психопатологические, неврологи­ ческие особенности, а также психологические и социальные реакции;
  5. Терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутствующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты;
  6. Возможность и необходимость сочетания био­ логического и психосоциального воздействия.

30.3. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

5 стр., 2229 слов

Лечение нейролептическими препаратами больных шизофренией

... действие. При этом, если классические препараты могут приводить к повышению психической активности больных, ... последние годы стали неотъемлемой частью лечения больных шизофренией. Причины популярности этих соединений ... осложнении не помогают, тогда как наиболее обоснованным является назначение b-адреноблокаторов, в ... будет использовать как профилактические препараты в группах риска по шизофрении, т.е. ...

30.3.1. Краткая характеристика

лекарственных препаратов с психотропным действием

Для психофармакотерапии используются препара­ты, которые нормализуют нарушенное психичес­кое состояние или ускоряют восстановление пси­хической деятельности после ЧМТ.

В нейротравматологии применяются шесть ос­новных классов лекарственных препаратов с пси­хотропным действием — нейролептики, антидеп­рессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, препараты нейрометаболического действия (в пер­вую очередь — ноотропы) и антиконвульсанты. Пре­параты одного и того же класса могут существенно различаться между собой по спектру психотроп­ной активности. В связи с этим каждый класс мож­но условно разбить на группы в соответствии с пре­имущественным клиническим эффектом.

30.3.1.1. Нейролептики

К этому классу относятся средства, главным кли­ническим действием которых является затормажи­вающее действие в отношении возбуждения, ажи­тации, агрессивности и редуцирующее действие в отношении продуктивных (галлюцинаторных, иде-аторных, поведенческих) расстройств.

Применение малых доз может оказывать стиму­лирующее действие, средних и высоких — отчет­ливое седативное.

Главным образом эти препараты воздействуют на подкорковые структуры.

При необоснованном применении, завышении дозы могут препятствовать восстановлению после ЧМТ (28), ухудшать познавательные функции (44).

В соответствии с преобладающим клиническим действием можно выделить три группы нейролеп­тических препаратов (см.табл. 30-1).

/. Нейролептики с преобладанием седативного действия. Используются для купирования различ­ных видов психомоторного возбуждения. Если в его структуре преобладает агрессивность и импульсив­ность, а тревога и подавленность практически от­сутствуют, возможно применение аминазина; при тревожном, боязливом возбуждении — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упор­ной бессоницей — пропазина и малых доз лепо-некса. Высокие дозы последнего могут быть с успе­хом применены при всех видах возбуждения, свя­занного с ЧМТ (1).

4 стр., 1805 слов

Дети «группы риска»: теоретический аспект проблемы .Категории детей «группы риска», наиболее часто встречающиеся в школах

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………….…………………………………………2 ГЛАВА 1. Дети «группы риска»: теоретический аспект проблемы 1.1. Сущность понятия «дети группы риска» и основные теоретические подходы к нему ………………………………………..………………………………..4 1.2. Категории детей «группы риска», наиболее часто встречающиеся в школах………………………………………………………………..6 Вывод к 1 главе…………………………………………………………….13 ГЛАВА 2. Социально-педагогическая ...

Эффективным и перспектив­ным представляется новый препарат сероквель, почти не вызывающий, в отличие от других препа­ратов этой группы, сонливости и ослабления по­знавательных функций.

У сероквеля также практически отсутствуют и другие основные побочные эффекты препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортостатически-ми явлениями, наиболее выраженный у аминази­на и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофамиполитический, наиболее частый при применении аминазина, практически отсутствую­щий у хлорпротиксена, лепонекса.

2. Нейролептики с преобладанием антипсихоти­ческого действия. Применяются в основном для ле­чения галлюцинаторных и бредовых расстройств. Их седативное действие менее выражено, чем у пре­паратов первой группы. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув­ственный бред, показаны галоперидол и триседил, при доминировании идеаторного компонента бре­довых расстройств — трифтазин и пипортил, при сочетании психоза с грубыми расстройствами по­ведения — модитен. Высокую антипсихотическую активность и целесообразность применения при ЧМТ обнаружил новый препарат рисполепт (40), который к тому же не только не угнетает когни­тивные функции (как другие препараты этой груп­пы), а в ряде случаев способствует их восстановле­нию. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, зна­чительно более выраженный, чем у нейролепти­ков других групп; наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом, редок при терапии рисполептом; для его купирования, а час­то и профилактически, применяют холинолити-

501

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-1

Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с чмт

7 стр., 3434 слов

Лечение в психиатрии

... действия классических препаратов. В качестве иллюстрации альтернативных показаний можно вспомнить рекомендации к назначению антидепрессантов из группы ... организма от ксенобиотика) – биотрансформация. Наиболее часто препараты подвергаются метаболизму в печени, затем ... заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда ... нед от начала терапии препаратом больной не будет ощущать никаких ...

ческие препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс, однако, их применение в нейротравматологии ограничено из-за выражен­ного угнетения когнитивных функций и чувстви­тельности.

3. Нейролептики с преобладанием действия на пограничные расстройства. Эту группу часто назы­вают «малыми» нейролептиками (12).

Чаще всего используются для лечения психопатоподобнътх и не-врозоподобных расстройств, но могут применяться и в других случаях, например, когда использова­ние препаратов первых двух групп невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролеп­тического, гипотензивного или токсического.

Для коррекции возбудимого поведения чаще применяются неулептил и сонапакс, при сочета­нии элементов негативизма со снижением побуж­дений — френолон, при преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной — этаперазин и терален, при депрессивной окраске переживаний — эгло-нил и сонапакс; влияние на истерические наруше­ния наиболее выражено у сонапакса, а на ипохон-

дрические — у этаперазина, тералена и френолона. Мальте дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулеп-тила, тералена, сонапакса — седативный.

Среди побочных эффектов — умеренный экст­рапирамидный, который наиболее выражен у не-улептила, отсутствует у сонапакса. Последний ока­зывает нерезкое холинолитическое действие.

30.3.1.2. Антидепрессанты

К этому классу относятся препараты, главным кли­ническим действием которых является редуцирую­щее влияние на различные виды депрессии. По преобладающему действию выделяют две группы антидепрессантов (см.табл. 30-2).

1. Антидепрессанты с преимущественно стиму­лирующим действием. Препараты этой группы ис­пользуют для лечения депрессии с заторможенно­стью, апатией, тоской, безрадостностью. Чаще всего их антидепрессивное действие сопровождается ак­тивизацией больных. Но могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных. Распределение

502

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

Таблица 30-2

Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

суточной дозы в течение дня должно производить­ся таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола).

Для лечения глубокой тоскливой или апатичес­кой депрессии показаны мелипрамин, анафранил и прозак (41, 47); при субпсихотических депресси­ях предпочтительнее петилил (48), пиразидол и пак­сил, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес­сии.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее вы­раженный у мелипрамина и анафранила, малозна­чимый у петилила и практически отсутствующий у прозака, паксила, пиразидола; последний может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина у ряда больных в нача­ле лечения может провоцировать развитие вегета­тивных кризов с потливостью, тремором, ощуще­нием сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вызвать серотонинэргический синдром с тремором, нарушением пищеварения, снижением аппетита.

2. Антидепрессанты с преимущественно седатив-ным действием. Показаны при тревожной депрес­сии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра­жительности.

Акцент при распределении суточной дозы дол­жен приходиться на вечерние и ночные часы.

При выраженной тревожной депрессии, особен­но с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин (26); при неглубокой по-

давленности с элементами тревоги преимущество имеют лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции. При плохой пе­реносимости других антидепрессантов и при по­вышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитический эффект является ос­новным и в этой группе, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила, отсут­ствует у коаксила.

30.3.1.3. Транквилизаторы

В этот класс входят препараты (см.табл. 30-3), об­ладающие успокаивающим эффектом, сочетаю­щимся с чувством расслабления, улучшения об­щего самочувствия и вегетостабилизирующим дей­ствием. Преимущественно влияют на лимбические структуры головного мозга. Являются особенно эффективными при лечении пограничных психи­ческих нарушений.

/. Транквилизаторы с эффектом заметного тор­можения. Препараты этой группы уменьшают страх, напряжение, раздражительность; способствуют ус­покоению, засыпанию. Но в некоторых случаях за счет снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию; при ее отсут­ствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы.

Наиболее сильными представителями этой груп­пы являются феназепам и лоразепам, они показа­ны при всех видах пограничных расстройств, осо­бенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохонд-

503

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-3

рических расстройств. При возбудимых психопато-подобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен ре­ланиум; при неврозоподобных нарушениях, осо­бенно с неприятными ощущениями в области сер-дпа — тазепам и элениум, при невротически обус­ловленной бессонице — эуноктин (последнее вре­мя предпочтение отдается новому классу снотвор­ных средств, представителями которого являются ивадал и имован), яри необходимости избежать ми-орелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным эффектом является возможная при применении практически всех пре­паратов этой группы чрезмерная седация с ос­лаблением сосредоточенности, памяти, познава­тельных и психомоторных процессов. Часто ока­зывают миорелаксирующее действие, наиболее вы­раженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Возможно образо­вание психологической зависимости, и даже — токсикоманических тендендий, которые наиболее

часто развиваются при длительном приеме рела­ниума.

2. Транквилизаторы без эффекта заметного тор­можения. Другое название — «дневные» транкви­лизаторы. В отличие от предыдущей группы не вы­зывают сонливости. Могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. Для снятия легких тревожности, напряжения, раздражитель­ности показан рудотель, при вегетативной лабиль­ности — грандаксин. Небольшая миорелаксация может быть при приеме рудотеля, грандаксин в некоторых случаях усиливает возбудимость.

30.3.1.4. Психостимуляторы

Препараты этой группы (см.табл.30-4) повышают двигательную и интеллектуальную активность, уве­личивают скорость протекания психических актов; применяются при аспонтанности и адинамии.

1. Неспецифические психостимуляторы. Оказы­вают общее стимулирующее действие в отношении всех психических процессов. Ускоряют мышление,

504

Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-4

■■’

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

устраняют чувство усталости и сонливости. Приме­няются при вялости, заторможенности, апато-абу-лических и ступорозных состояниях. Сиднокарб наи­более эффективен у больных с адинамией, сниже­нием инициативы, отсутствием бодрости и рабо­тоспособности в рамках неврозоподобных рас­стройств; сиднофен показан при астено-депрессив-ной симптоматике.

Побочные эффекты у сиднокарба, являющего­ся более сильным препаратом, выражены замет­нее, чем у сиднофена; среди них — периферичес­кое адреномиметическое действие, эйфория, бес-соница, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях при терапии психостимуляторами провоцируется обо­стрение продуктивной психопатологической сим­птоматики (27).

2. Актопротекторы. Улучшают качество проте­кания и продуктивность психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая спе­цифической тропноетъю к определенным функци­ям разных полушарий (4), активизируют психомо­торную или психосенсорную сферы.

Амиридин предпочтительнее применять в слу­чаях преобладания нарушения психических процес­сов, зависимых от левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадени­ях).

Бемитил лучше использовать при нарушениях функций, зависимых от правого полушария (на­пример, при нарушении восприятия пространства и времени).

Наиболее частые побочные эффекты: холино-миметический, повышение судорожной готовнос­ти и мышечного тонуса, появление раздражитель­ности при приеме амиридина; возбудимость, на­растание эйфории и появление конфабуляций при приеме бемитила.

30.3.1.5. Средства нейрометаболического действия

К препаратам этого класса относятся средства, которые прямо или косвенно улучшают обмен ве­ществ в центральной нервной системе.

Применяются во всех периодах ЧМТ.

Целесообразно одновременное назначение пре­паратов каждой из трех групп (см.табл. 30-5):

1. Ноотропы. Повышают эффективность психи­ческой деятельности больных, воздействуя на ин-тегративные функции головного мозга, стимулируя нейрометаболизм и защищая мозг от гипоксии (13).

Из-за наличия стимулирующего компонента действия у большинства этих препаратов их следу-

ет назначать в утренние и дневные часы. Исключе­ние составляют обладающие седативным действи­ем фенибут, оксибутираты натрия и кальция.

Ноотропное (воздействие на идеаторные процес­сы, критику и самоконтроль), мнемотропное, анти­астеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действия наиболее выра­жены у ноотропила, несколько слабее — у энцефа-бола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидис-кинетическое, антиэпилептическое, легкое транкви­лизирующее действие — у пантогама и фенибута, антидепрессивное и стимулирующее действие — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и аце-фена, седативное — у фенибута и оксибутиратов.

Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приво­дить к обострению продуктивной симптоматики.

2. Препараты общеметаболического действия. К психотропным эти препараты можно отнести лишь условно. Нейрометаболический эффект этих средств является частью общего действия на обмен веществ в организме.

Из препаратов метаболического действия наи­более неспецифичный эффект оказывают витами­ны группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при даче per os) оказалась особая фор­ма витамина В1 — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным до­полнением к ноотропной терапии или даже ее аль­тернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, благо­творно влияющие на белковый обмен. Обнаружены полезные в плане коррекции дефицитарных нару­шений свойства у семакса — нового синтетическо­го полипептида, разработанного в НИИ молеку­лярной биологии; этот препарат, в частности, ус­коряет выход из корсаковского синдрома (18), спо­собствует улучшению восприятия времени. Хороший эффект при подкорковых нарушениях дают дофа-минергические препараты наком (29) и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин (37), L-тироксин. Улучшению корковых способствуют глицин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулируя обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс де­фицитарных нарушений отмечен при лечении но­вым итальянским препаратом глиатилином, кото­рый засчет повышения уровня ацетилхолина улуч­шает функционирование центральных и перифери­ческих нейронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и дру­гие метаболические препараты, улучшающие энер-

505

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-5Основные нейрометаболические средства, применяемые для лечения больных с ЧМТ

гетический обмен в тканях, в том числе нервных — неотон, когитум, оротовая кислота.

3. Цереброваскулярные препараты. Нейрометабо-лическое действие этих средств опосредовано ге-модинамическими эффектами. Некоторым психо­стимулирующим действием обладает кавинтон; несколько менее оно выражено у сермиона, тана-кана, вазобрала; циннаризин, напротив, оказыва­ет легкий седативный эффект.

30.3.1.6. Противоэпилептические препараты

Необходимость применения препаратов этого клас­са при ЧМТ обусловлена частым возникновением эпилептического синдрома в разные сроки после травмы. Они назначаются с целью предупреждения и/или устранения уже возникших эпилептических припадков. Их действие (особенно у барбитуратов)

связывается с преимущественным влиянием на ретикулярную формацию, выражающемся в повы­шении порога судорожной готовности.

Депакин и карбамазепин могут применяться в качестве нормотимиков — препаратов, стабилизи­рующих эмоциональное состояние (32, 39)

Целесообразность профилактики судорожного синдрома при ИМТ внастоящее время подвергает­ся сомнению, что отражено, в частности, в аме­риканских стандартах оказания помощи пострадав­шим из профилактики, особенно приочаговых по­ражениях мозга и при снижении порога пароксиз-мальной активности на ЭЭГ. Рекомендуют одно­кратный вечерний прием фенобарбитала (люмина­ла) в дозе по 25 мг на ночь, содержащих его сме­сей или других препаратов в дозах, эквивалентных 25—50 мг люминала (бензонал 100мг, финлепсин 200 мг или депакин 300мг), начиная с первых суток после травмы (особенно при использовании препа-

506

я-шятт

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

ратов, оказывающих стимулирующее действие на не­рвную систему) и продолжают в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими паро­ксизмами необходим трехразовый прием антикон-вульсантов, поскольку концентрация в крови пос­ле приема практически всех противосудорожных препаратов держится 6—8 часов. Исключением яв­ляется депакин-хроно, который применяется два раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение прово­дится длительно (несколько лет), изменения осу­ществляются осторожно, нерезко.

При выборе препаратов может учитываться струк­тура припадков, однако большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его переносимость больным. Из барбитуратов наиболее часто применя­ются фенобарбитал (в разовой дозе не выше 25 мг и в суточной не выше 100 мг) и бензонал, из осталь­ных препаратов — финлепсин и депакин.

Барбитураты обладают некоторым преимуще­ством при генерализованных судорожных пароксиз­мах, особенно если преобладает тонический и то-нико-клонический компонент, а также при при­ступах, возникающих в первую половину ночи. Бен­зонал эффективен при простых фокальных припад­ках. Финлепсин успешно предотвращает сложные и простые фокальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припад­ки, возникающие во вторую половину ночи и при

пробуждении. Депакин в дозах 20—30 мг/ кг может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности, с преобладанием клони-ческого компонента (изолированно или в сочета­нии с клоназепамом).

Суксилеп рекомендуется при миоклонических приступах, пароксизмах с крат­ковременной утратой сознания. Недавно введен­ный в практику ламиктал, препятствующий из­быточному выбросу глутамата (патогенетическое звено эпилептических приступов, на которое не действуют другие антиконвульсанты), использу­ется для преодоления резистентности к противо-приступной терапии.

При замене одного препарата на другой необ­ходимо учитывать эквивалентность дозировок по фенобарбиталу (см.табл. 30-6).

Все изменения вле­чении (наращивание или снижение доз, замена пре­парата) должны быть постепенными, растянуты­ми во времени (14).

При выборе антиконвульсантов и их дозировок, кроме структуры приступов, необходимо учитывать также частоту припадков (см. табл. 30-7); возраст (см.табл. 30-8), вес и другие индивидуальные осо­бенности больного; эффективность уже принимае­мых больным противоэпилептических средств и их переносимость больным. При резистентности к од­ному препарату переводят на другой или назнача­ют комбинацию из нескольких.

Основные антиконвульсанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-6

507

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-7

Суммарные суточные дозы антиконвульсантов для больных с эпилептическими приступами разной частоты

Таблица 30-

Максимальные суммарные разовые дозы антиконвульсантов для разных возрастных групп

Среди побочных эффектов противосудорожных

средств выделяют (3):

1) неврологические: головокружения, наруше­ния координации, атаксия, дизартрия, нистагм,

тремор — наиболее выраженные у дифенина и бар­битуратов;

  1. психопатологические: а) сонливость, вялость, апатия, затруднения восприятия и мышления — отличающие в первую очередь фенобарбитал и его производные; б) раздражительность, возбудимость, бессоница — возникающие чаше при приеме ди­ фенина и суксилепа; в) эйфория, чувство опьяне­ ния — отмечаемые у некоторых больных при при­ еме финлепсина, дифенина, фенобарбитала;
  2. гематологические: а) лейкоцитоз (финлепсин, суксилеп); б) лейкопения с агранулоцитозом (ди- фенин, барбитураты); в) тромбоцитопения (дифе- нин, финлепсин);
  3. поражение кожи и слизистых оболочек: кож­ ные высыпания, гингивиты (длительный прием дифенина);
  4. висцеральные, чаще всего в виде поражения желудочно-кишечного тракта (дифенин, суксилеп) и лекарственных гепатитов (барбитураты);

6) эндокринно-обменные (воздействие на гипо- физарно-надпочечниковую систему) — миксиде- ма, исхудание, импотенция, гиперпигментация, гипертрихоз — возникают при длительном приеме дифенина, гексамидина.

Из приведенных выше данных о побочных эф­фектах противоэлептических припаратов видно, что наиболее безопасным в применении является де-пакин, несколько менее — фиилепсин; остальные препараты из-за побочных эффектов в настоящее время применяются все реже.

Рис. 30-1. Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур

508

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

30.3.2. Общие принципы

психофармакотерапии

При лечении психических нарушений у постра­давших с ЧМТ следует соблюдать следующие прин­ципы:

1) Адекватность выбора препарата, его дозиров­ки и пути введения, а также учет возможных со­путствующих эффектов.

Принимаются во внимание:

а) синдромальная характеристика психического состояния — выраженность нарушений, соотноше­ ние продуктивных и негативных расстройств, вид наиболее нарушенных психических процессов. Выбор препаратов может осуществляться и с учетом их преимущественного влияния на психические про­ цессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорковых или корковых; правого или левого полушария мозга. Это положение, впервые сформулированное в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, иллюстрируется на рисунке 30-1, где показано, на какие структуры преимуще­ ственно влияют некоторые из прошедших специ­ альные испытания нейрометаболических средств.

б) динамические особенности психического состо­ яния — длительность расстройств, суточные изме­ нения, наличие пароксизмальных нарушений. При дли­ тельно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препа­ раты и их сочетания в более высоких дозах для пре­ дотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмаль­ ных нарушениях обязательно включение антикон- вульсантов.

в) неврологическое и соматическое состояние боль­ ного. Этот параметр значим в плане учета сопутству­ ющих эффектов препаратов — как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состоя­ ния диктует и выбор пути введения лекарств: па­ рентерального при желудочно-кишечных нарушени­ ях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций.

г) индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожи­ лых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответ­ ствующими побочными эффектами. Часты побоч­ ные и парадоксальные эффекты препаратов и у боль­ ных с моторным или сенсорным левшеством.

2) Постепеннное наращивание дозировок, предпоч­ тение минимально эффективных доз препаратов. Все

описанные выше препараты назначаются вначале в минимальных дозах, затем их постепенно увели­чивают до появления первых признаков положи­тельного эффекта; дальнейшее наращивание осу­ществляется после определенного периода време­ни, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоя­нии и побочных эффектов.

3) Комплексность лечения — одновременное на­ значение нейрометаболических средств из разных клас­ сов и групп в сочетании с немедикаментозным воз­ действием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, поскольку дозволяет воздействовать на разные зве­ нья патологического процесса. Важно при этом из­ бежать разнонаправленных воздействий, дублиро­ вания механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы.

4) Непрерывность воздействия. Лечение про­ дуктивных нарушений осуществляется до их полно­ го купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств — чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между кур­ сами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома — длительной монотонной терапией с осторожными нерезкими изменениями.

30.3.3. Психофармакологическое лечение основных психопатологических синдромов

В литературе критерием эффективности использо­вания психотропных препаратов при ЧМТ являет­ся улучшение познавательных процессов и поведе­ния (34).

Более дифференцированный подход к ле­чению больных может быть основан на синдромаль-ной оценке психических нарушений.

/. Дефицитарные нарушения (транзиторное сла­боумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы).

Лечение проводится непрерыв­но чередующимися курсами. Часто целесообразно одновременное применение препаратов из разных подгрупп. При составлении схемы лечения учиты­ваются следующие критерии отбора препаратов: а) ведущий механизм действия: ноотропный, об­щеметаболический, цереброваскулярный или ак-топротекторный; б) преимущественное влияние на

509

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

медиаторные процессы: ГАМК-ертическое (ноот-ропил, пантогам, фенибут, аминалон, бемитил); холинергическое (амиридин, глиатилин); дофами-нергическое (наком, L-DOPA), другое и смешан­ное (ацефен, энцефабол, глицин, глютаминовая кислота); в) преимущественное влияние на фун­кции мозговых структур: стволово-подкорковых (наком, леводопа); левополушарных (амиридин, гдиатилин); правополушарных (бемитил, кортек-син, семакс); г) действие на психомоторную ак­тивность: значительное усиление (ноотропил, оро-цетам, энцефабол, амиридин, бемитил, наком, кавинтон), умеренное усиление (пантогам, ами­налон, семакс, церебролизин, сермион, танакан), ослабление (фенибут, глицин, циннаризин); д) путь введения: парентеральный, пероральный, эндоназальный (в том числе с электрофорезом), трансорбитальный (только с электрофорезом), смешанный; е) длительность курса: от 7 дней (се­макс) до 4 месяцев (пантогам, наком, фенибут).

На фоне активирующей терапии возможно на­значение и профилактических доз антиконвульсан-тов.

Например, при тяжелой ЧМТ с двусторонним корково-подкорковым поражением, проявляющем­ся в виде интеллектуально-мнестического сниже­ния с ослаблением критики и инициативы можно назначить: ноотропил 0,4 — 2 капе, утром, 1 капе. днем; кавинтон 0,005 — 1 таб. три раза в день, на­ком — 1/2 таб. утром 1/2 таб. днем, финлепсин 0,2 — 1 таб. на ночь. При корсаковском синдроме лучше использовать нейропептиды (семакс, кортексин) и препараты с витамином В1 (бенфогамма, миль-гамма).

При аспонтанности, диемнестическом син­дроме преимущества имеют холинергические пре­параты (21), в частности амиридин и глиатилин; могут использоваться и дофаминергические — на­ком, бромкриптин и др.

  1. Различные виды возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психо- патоподобное, тревожное и т.д.).

    Основным видом лечения являются седативные нейролептики. Можно использовать также транквилизаторы с эффектом заметного торможения, барбитураты (при пароксиз- мальных видах возбуждения, сумеречном состоя­ нии сознания) и другие антиконвульсанты (35), седативные антидепрессанты (при наличии тревож­ но-депрессивного аффекта: (38).

  2. Галлюцинаторные, бредовые расстройства. Наиболее адекватны антипсихотические нейролеп­ тики. В случае возникновения нейролептических эффектов осторожно подключаются соответству­ ющие корректоры. Как дополнительные средства

используются транквилизаторы с эффектом замет­ного торможения, при наличии подавленности или тревоги — антидепрессанты из соответствующей группы.

4. Продуктивные эмоциональные нарушения. При маниакальных состояниях показаны нейролепти­ ки (преимущественно седативные) и транквили­ заторы, при депрессиях — антидепрессанты, при дисфориях — транквилизаторы и противоэпилеп- тические средства, при тревожных состояниях — «малые» нейролептики и транквилизаторы.

5. Пограничные продуктивные расстройства. Психопатоподобные нарушения обычно лечатся «малыми» нейролептиками, предпочтительно «кор­ ректорами поведения» или малыми дозами риспо- лепта, а также транквилизаторами (осторожно, с учетом вероятности развития токсикомании); не- врозоподобные (астения, обсессии, истерия, ипо­ хондрия) — транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов и соответствующих субпсихоти­ ческих нейролептиков, влияющих на идеаторный компонент этих расстройств.

6. Эпилептический синдром. Требует дифферен­ цированного назначения противосудорожных пре­ паратов. Положительно влияют в качестве допол­ нительного компонента лечения и нейрометабо- лические средства; из ноотропов предпочтитель­ нее пантогам, фенибут. Необходимо помнить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий ЧМТ, таких, как рубцо- во-атрофические и воспалительные процессы, тре­ бующих подключения специфических рассасыва­ ющих, иммуномодулирующих и противовоспали­ тельных средств.

30.4. Дополнительные методы лечения

Комбинированным (фармакологическим и физио­терапевтическим) биологическим методом реаби­литации является электрофорез лекарственных ве­ществ (воздействие постоянным током, при кото­ром одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение препаратов и создание депо).

При преобладании негативных психопатоло­гических симптомов (интеллектуально-мнестичес-кая несостоятельность, аспонтанность и т.д.) ока­зались эффективными эндоназальный метод с вве­дением пикамилона, L-глютаминовой кислоты, церебролизина, витамина В1 и трансцеребральный метод с введением пирацетама. Общеукрепляющее и вегетостабилизирующес действие в отдаленном

510

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

периоде ЧМТ оказывают трансцеребральное вве­дение кальция; на воротниковую зону — брома, кальция и магния.

Ценным дополнением к психофармакотерапии в реабилитации больных с ЧМТ и их последствия­ми являются средства природного происхождения, обладающие в ряде случаев психотропными эффек­тами. Среди методов, основанных на применении этих лекарств, наибольшее значение имеют:

  1. Фитотерапия — лечение препаратами, полу­ чаемыми из растительного сырья (17).

    При эмоци­ ональной лабильности с периодами раздражитель­ ности, слезливости, тревожности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативныс эффекты в&перианы, пустырника, пиона, пассиф­ лоры, мелиссы. При апатии, легком снижении инициативы, астено-депрессивных расстройствах полезны препараты из женьшеня, аралии, зама­ нихи, элеутерококка, лимонника, левзеи, золото­ го корня. Утомляемость, слабость, легкие рас­ стройства внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических эффектов чи­ либухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордов- ника).

  2. Гомеопатия — лечение средствами природ­ ного (минерального, растительного и др.) проис­ хождения, назначаемых в микродозах. При клас­ сическом варианте требуется соблюдение трех принципов: а) лечение подобного подобным — применение малых доз тех веществ, которые в боль­ ших дозах вызывают у здорового человека явления, подобные картине имеющегося заболевания, б) на­ значение одного средства — в тех случаях, когда это возможно, в) использование минимальной до­ зы — гомеопатические препараты изготовляются методом потенцирования, т.е. путем последователь­ ного разведения или растирания исходного лекар­ ственного вещества с индифферентным. Отличи­ тельной особенностью гомеопатического лечения является глубокая индивидуализация назначений, которая учитывает не только симптомы заболева­ ния, но и конституциональные и личностные осо­ бенности больного, а также факторы окружающей среды. В практике современных гомеопатов допус­ кается одновременное назначение нескольких ле­ карств, в том числе традиционных (аллопатичес­ ких); зарубежными фирмами разработаны комп­ лексные препараты (для больных с ЧМТ рекомен­ дуются траумель, церебрум-композитум фирмы Heel), содержащие большое количество гомеопа­ тических средств в определенных разведениях. Опыт одновременного назначения психотропных и гомеопатических препаратов свидетельствует о

взаимодополняющем их влиянии как на ускоре­ние восстановления психической деятельности, так и на продуктивные симптомы.

30.5. ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Опосредованным влиянием на психопатологичес­кую симптоматику у больных с ЧМТ обладают многие физические методы лечебного воздействия: электросон, воздействие магнитным и электромаг­нитным полем, гипербарическая оксигенация, ла­зер- и иглорефлексотерапия и др.

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде травмы. При этих состояниях возможно также применение магнито-терапии (20), поскольку постоянное магнитное поле может оказывать положительное влияние на про­цессы мышления, памяти и внимание. Электромаг­нитные методики — транс краниальная магнитная (22) и электрическая (42) стимуляции могут ока­зывать противотревожный и антидепрессивный эф­фект.

Лазеротерапия, направленная на рефлексоген­ные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также ока­зывает вегетостабилизирующее действие и устра­няет астенические явления (2).

Иногда проявляет­ся ее влияние, близкое к эффектам ноотропов. Сво­евременное применение гипербарической оксиге-нации уменьшает вероятность развития амнести-ческих, аффективных и неврозоподобных рас­стройств (7), а также способствует редукции уже развившихся психозов (16), не влияя, однако, на развитие «лобного синдрома».

Лечебная физкультура, массаж (общий и точеч­ный), иглорефлексотерапия могут оказывать общее психостимулирующее и упорядочивающее психи­ческую деятельность действия.

30.6. Общеоздоровительные мероприятия

Важную роль в повышении эффективности психи­атрической реабилитации играют режим, диета, здоровый образ жизни. Все это подбирается инди­видуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составля­ет 1 — 2 недели, при ушибах мозга легкой и сред­ней тяжести до 3 — 5 недель, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 6 недель. Введение

511

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после ЧМТ больным требуется напоминание о не­обходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и ум­ственные перегрузки (вредны, впрочем, и реко­мендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и дру­гим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться.

30.7. Психотерапия и методы психосоциального воздействия

Необходимость сочетания биологических и пси­хосоциальных методов воздействия при ЧМТ в на­стоящее время не вызывает сомнений. В свете это­го требуется индивидуальное для каждого больно­го решение вопросов: 1) о сроках начала активи­зации психической и социальной деятельности; 2) о выборе адекватных методов воздействий на раз­ных стадиях восстановления психической деятель­ности.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдения прин­ципа партнерства между врачом и больным, при­меняется в случаях, когда у больных уже достаточ­но восстановлены способность к вербальному кон­такту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес-кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (кри­тика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением).

На более ранних этапах восстановления долж­ны применяться иного рода воздействия, в част­ности, метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН (5).

30.7.1. Психостимулотерапия

Представляет собой комплекс специальных непос­редственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаружи­вающих грубые дефекты различных психических процессов.

Теоретическими предпосылками психостимуло­терапии являются:

  1. Представления о взаимоотношениях мозга и психики: психическая деятельность не только воз­ никает в результате функционирования мозга, но и сама влечет за собой повышение функциональной активности мозга, даже поврежденного; в зависи­ мости от содержания психической деятельности больше активируются левое (при вербальных воз­ действиях) или правое (при сенсорной стимуляции, эмоциональных воздействиях) полушарие мозга.
  2. Концепция о трехвременной структуре пси­ хосенсорных и психомоторных процессов — пси­ хическая деятельность опирается на прошлый опыт, осуществляется в настоящее время и завершается значимым результатом в будущем.

Соответственно этому, в психостимулотерапии выделяют три основных задачи:

  1. оживление опыта прошлой деятельности больного, актуализация накопленных к моменту травмы знаний, в том числе чувственных (о близ­ ких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и об­ щения с окружающими;
  2. возобновление навыков осуществления пси­ хической деятельности, социального поведения в настоящем времени;
  3. восстановление произвольного начала пси­ хической деятельности, инициативы, активного стремления больных к завершению действий, по­ ступков, сложной и последовательной психомотор­ ной деятельности значимым для больного резуль­ татом в будущем.

Эти задачи решаются путем создания специаль­ных условий (терапия средой) и методичного осу­ществления различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции (45, 46).

другие — познавательной (36, 43) или нейропси-хологической (19) реабилитации, третьи — пове­денческой терапии (24).

Все применяющиеся стимулы условно делят на две группы.

Первая — неречевые воздействия, среди кото­рых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве ко­торых может выступать и вся окружающая ситуа­ция в целом.

Во вторую группу объединены речевые воздей­ствия: обращения к больному, инструкции (прось­бы), вопросы, информационные сообщения, разъ­яснительные и коррекционные беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание

512

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

тех и других воздействий. Но преобладание невер­бальных стимулов вначале сменяется преимуще­ственным использованием речевых воздействий в дальнейшем.

Целесообразно чередовать воздействия, направ­ленные на преимущественную активизацию пра­вого и левого полушарий головного мозга. При этом, опираясь на относительно сохранные (восстановив­шиеся) процессы, стараться возобновить (или раз­вить) нарушенные.

Приемы психостимул отер апии должны осуще­ствляться не только специалистами (врачами, ме­тодистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного.

В коме и близких к ней вегетативном состоянии и акинетическом мутизме приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элемен­тарных ощущений у больного. Целесообразно чере­дование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разно­образную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с боль­ными родных и близких, что необходимо обеспе­чить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контак­та (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопро­сы, информационные сообщения, которые долж­ны исходить как от знакомых (близких), так и не­знакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелатель­ность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, тре­бующих от больного ответов — в начале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдель­ные вопросы и вся беседа в целом должны стро­иться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать в нем, заставить па­циента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заста­вить вести поиск подсказок в окружающей обста­новке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недоста­точности и психопатоподобного синдромов) при­емы способствуют поиску самим пациентом различ­ных компенсаторных механизмов (например, запи­сывание сведений при нарушениях памяти), побуж-

дают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане психостиму-лотерапия приближается к поведенческой терапии).

30.7.2. Традиционная психотерапия

Опыт традиционной психотерапии распространя­ется, в основном, на больных, перенесших ЧМТ легкой и средней степени тяжести (9, 23).

Подчер­кивается, что она возможна только с момента осоз­нания факта травмы, стойкого возвращения созна­ния и возможности установления продуктивного контакта (10, 11).

К основным видам этого вида лечения относятся:

а) Рациональная психотерапия. Является разно­ видностью личностно-ориентированной (реконст­ руктивной) психотерапии (9, 15).

Наиболее рас­ пространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с ЧМТ: состоит в том, что с больным проводятся целенаправленные бе­ седы с разъяснением особенностей его заболева­ ния и состояния, путем доказательного (логичес­ кого, аргументированного) убеждения вызывают­ ся изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательно­ сти и бездоказательности суждений и образа мыс­ лей больного. Такого рода воздействия могут про­ водиться любым специалистом, владеющим логи­ ческим убеждением, знающим больного и вызы­ вающем его расположение.

б) Суггестивная терапия. Имеет меньшее значе­ ние в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно тяжелым. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специа­ листом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто имеет форму бездоказательной команды (при­ зыва или лозунга), вызывающей у больного опре­ деленные мысли, чувства, образы, ощущения, дви­ жения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном не­ посредственным воздействием психотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).

в) Поведенческая терапия. Состоит в закрепле­ нии желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок (24, 31), образовании положительных или отрицатель­ ных связей.

г) Метод аутогенной тренировки. Это вид пси­ хотерапии, при котором больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, на-

513

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

правленного на улучшение самочувствия и коррек­цию настроения и поведения.

д) Групповая психотерапия. Включает в себя как традиционные психотерапевтические (например, поведенческие), так и психосоциальное методы воз­действия. В специально создаваемой группе из па­циентов с последствиями ЧМТ могут проводится, например, специальные занятия для улучшения по­знавательных процессов (33) или для устранения фрустрации и наркоманических тенденций (25).

30.7.3. Методы психосоциального воздействия

Эти методы часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к про­изводительному труду. При ЧМТ применяются сле­дующие методы:

а) терапия средой воздействие путем измене­ ния непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциалъной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продук­ тивных психопатологических нарушений и способ­ ствовать стимуляции активности больных в преодо­ лении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии прида­ется значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду поме­щений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом.

Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудниче­ству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе одного из самых важных подвидов терапии средой — семей­ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных (30), в результате которой возникает груп­повое взаимодействие, направленное на измене­ние межличностных отношений в семье. Целью яв­ляется не только приспособление больного к сре­де, но и среды к нему.

б) терапия занятостью вид социотерапии, при котором больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, име­ ющим характер хобби — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям.

Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития раз­личных форм проведения досуга, обогащением внутреннего мира и расширением круга интересов. Разновидностями этого вида терапии являются

культтерапия (психотерапевтически ориентирован­ное воздействие развлекательно-познавательных ме­роприятий), библиотерапия (воздействие чтением), музыкотерапия (воздействие музыкальными заня­тиями), арттерапия (воздействие изобразительным искусством) и т.д. Пассивные формы (прослуши­вание рассказов, музыки, просмотр кино, посе­щение театра) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

в) трудотерапия лечение производительным трудом: от простых его видов в щадящих услови­ях (лечебно-трудовые мастерские) до промыш­ленной реабилитации, осуществляемых на пред­приятиях.

Литература

  1. Авруикий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей.— 2-е изд.— М.— Ме­ дицина, 1988.
  2. Анищенко Г.Я., Даллакян И.Г., Доброхотова Т.А. и др. Клинико-психопатологические и электроэнцефалог­ рафические корреляции у больных с ЧМТ при лазерной терапии. // Журнал невропатологии и психиатрии.— 1989.— № 5.- С.37-41.
  3. Вольф М.Ш. Эпилепсия (клиника, лечение, элект­ роэнцефалография, патоморфоз и организация тера­ пии).— М.— Медицина. — 1991.
  4. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихических синд­ ромов под влиянием различных нейротропных препара­ тов у больных с ЧМТ. Автореферат, дисс…. канд. психол. наук.— М.— 1990.
  5. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В. Пси- хостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой. Методи­ ческие рекомендации.— М,— 1991.
  1. Закон Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании. // Социальная и клиническая психиатрия.— 1992.— № 4.— С.141 —156.
  2. Исаков Ю.В., Ромасенко М.В., Чудин А.С., Щел­ ковский В.Н. Гипрбарическая оксигенания в профилак­ тике психических нарушений у больных в остром пери­ оде тяжелой ЧМТ.// Журнал невропатологии и психи­ атрии.- 1984.- № 5.- С. 762-766.
  3. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных.— Л.— Медицина.— 1985.
  4. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.— М.— Медици­ на.- 1985.
  1. Морозов A.M. Психогигиенический комплекс для больных, перенесших ЧМТ. Методические рекоменда­ ции,— Харьков.— 1986.
  2. Морозов А.М. Психотерапия у больных, перенес­ ших ЧМТ. // Вопросы нейрохирургии,— 1989.— № 5.— С. 41-43.
  3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.— М.— «Восток». — 1996.
  4. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуля­ торов (перебропротекторов) в современной системати­ ке психотропных средств и основные виды их клиничес­ кой эффективности. — Журнал невропатологии и пси­ хиатрии.— 1984,- № 8.— С. 750-756,

514

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

  1. Ремезова Е.С. Дифференцированное лечение боль­ ных эпилепсией.— М.— Медицина.— 1965.
  2. Серебрякова Т.В. Основные методы психотерапии. //Александровский Ю.А. Пограничные психические рас­ стройства.— М.— Медицина,— 1993.— С. 315—320.
  3. Тищенко А.Т. Гипербарическая оксигенация в кли­ нике психических нарушений при тяжелой ЧМТ. // Жур­ нал невропатологии и психиатрии.— 1976.— № 2.— С. 262-268.
  1. Турова А.Д., Сапожникова Э.И. Лекарственные растения СССР и их применение.— 4 изд.— М— Меди­ цина.— 1984.
  2. Ураков СВ. Корсаковский синдром у больных с ЧМТ. Автореферат дисс. … канд. мед. наук.— Москва.— 1999.
  3. Цвсткова Л.С. Нейропсихологическая реабилита­ ция больных. Речь и интеллектуальная деятельность.— М.- Изд. МГУ- 1985.
  4. Чавтур А.Г. Применение постоянного магнитного поля в комплексном лечении ЧМТ и ее последствий. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.— Иваново.- 1995.- С. 218-222.
  5. Arciniegas D., Adler L., Topkoff J. et al. Attention and memory dysfunction after traumatic brain injury: cholinergic mechanisms, sensory gating, and a hypothesis for futher investigations. // Brain Inj.— 1999.— 13.— P. 1—13.
  6. Baker-Price L.A., Persinger M.A. Weak, but complex pulsed magnetic fields may reduce depression following traumatic brain injury. // Percept. Motor Skills.— 1996.— 83.— P. 491—498.
  7. Bennett T.L., Raymond M.J. Emotional consequences and psychotherapy for individuals with mild brain injury. // Appl. Neuropsychol. — 1977.—4. — 55—61.
  8. Brotherton F.A., Thomas L.L., Wisotsek I.E., Milan M.A. Social skills traning in the rehabilitaton of patients with traumatic closed head injury. // Arch. Phis. Med. Rehabil.— 1988, Vol. 69.- P. 827-832.
  1. Delmonico R.L., Haniey-Peterson P., Englander J. Group psychotherapy for persons with traumatic brain injury; management of frustration and substance abuse. // J. Head Trauma Rehabil.- 1998.- 13.- P. 10-12.
  2. Dinan T.G., Mobayed M. Treatment resistance of depression after head injury: apreliminary study of amitriptiline response. //Acta Psychiatr Scand.— 1992.— 85.- P. 292—294.
  3. Evans R.W., Gualtiery C.T., Patterson D. Treatment of chronic closed head injury wifh psychostimulant drugs: a controlled case study and an appropriate evaluation procedure. // J. Nerv. Ment Dis.- 1987.- 175.- P. 106-110.

28. Goldstein L.B. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on recovery from brain injury. //J.Neu- ral.Translant.Plast,- 1995.- 4.- P. 175-92.

29.LalS., MerbitzC.P., Grip J.C.Modification of func­tion in head-injured patients with Sinemet. // Brain Inj.— 1988.-2.-P. 225-233.

  1. Lauer-Listhanus B. Group psychotherapy for families of head injured adults: a psychoeducational approach. // Counsel. Psychol- 1991.- 4.- P. 351-354.
  2. Lennox D., Brune P. Incidental teaching for training communication in individuals with traumatic brain injury. // Brain injury.- 1993,- 5.- P. 449-454.
  1. Lewin J., Summers D. Succesfull treatment of episodic dyscontrol withcarbamazepine.//BrJ. Psychiatry.— 1992.— 161.-P. 261-262.
  2. Lundgren C.C., Persechino E.L. Cognitive group: a treatment program for head-injured adults. // Am.J.Occup. Ther.- 1986.- 40.- p. 397-401.
  3. Lux W.E. Pharmacological strategies in the manage­ ment of cognition and behavior following traumatic brain injury. // Recovery after traumatic brain injury./ Ed. by B.P.Uzzell and H.H.Stonnington.— Lawrence erlbaum associates, publishers.— Mahwah, New Jersey,— 1996.— P. 99—112.
  4. Massagli T.L. Neurobehavioral effects of phenitoin, carbamasepine and valproic acid: implication for use in traumatic brain injury. //Arch. Phys. Med. Rehab.— 1991.— 72.- P. 219-226.
  5. Mazmanian P., Kreutzer J., Devani C, et al. A survey of acredited and other rehabilitation facilities: education, training and cognitive rehabilitation in brain-injury programmes. // Brain injury.— 1993.— № 5.— P. 449—454.
  6. McDowell S., Whyte J., D’Esposito M. Differential affect of a dopaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients. // Brain.— 1998.— 121.— P. 1155-1164.
  7. Mysiw W.J., Jackson R.D., Corrigan J.D.Amitripty- line for posttraumatic agitation. // Am. J. Phys. Med. Rehabil.— 1988.-67.- P. 29-33.
  8. Pope H.G., McElroy S.L., Satlin A. et al. Head injury, bipolar disorder, and response to valproate.// Compr. Psy­ chiatry.- 1988.- 29.- P. 34-38.
  9. Schreiber S., Klag E., Grass Y. et al. Benefical effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. // Int. Clin. Psychopharmacol.— 1998.— 13.-P. 273-275.
  10. Sloan R.L., Brown K.W., Pentland B. Fluoxetin as a treatment for emotional lability after brain injury. // Brain inj.- 1992.- 6.- P. 315-319.
  11. Smith R.B., Tibery A., Marshall J. The use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed head injury patients.//Brain Inj. — 1994. — 8. — P.357—361.
  12. Solberg M.M., Mateer C.A. Introduction to cognitive rehabilitation: theory and practice. — New York, 1989.

44.Stanislav S.W.Cognitive effects of antipsychotic agents in persons with traumatic brain injury. // Brain injury.— 1997.- 11.-P. 335-341.

  1. Wilson S.L., Powell G.E., Elliott K., Thwaites H. Sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury.- 1991.-Vol. 5.-P. 393-400.
  2. Wood R.L. Critical analysis of concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury. — 1991.-Vol. 5.- P. 401-409.
  3. Wroblewski B.A., Guidos A., Leary J., Joseph A.B. Control of depression with fluoxetine and antiseizure medi­ cation in a brain-injured patient (letter) //Am. J. Psychitry,— 1992.- 149.-P. 273.
  4. Wroblewski B.A., Joseph A.B., Cornblatt R.R. Anti- depressant pharmakotherapy and and the treatment of de­ pression in patients with severe traumatic brain injury: a controlled, prospective study. //J.Clin.Psychiatry.— 1996.— 57.-P. 582-587.

515