Лекция №: 4 — 5.
План лекции:
1.Введение.
2. МД наркоза
3.
ВВЕДЕНИЕ.
Вещества группы средств для наркоза вызывают хирургический наркоз.
Наркоз (от греч. Narcosis — оцепенение), — обратимое бесчувственное состояние, характеризующееся выключением сознания и болевой чувствительности, подавлением рефлексов (за исключением обеспечивающих поддержание жизни – дыхание, кровообращение,…), расслаблением скелетных мышц и потерей способности к произвольному движению.
Таким образом, в состоянии наркоза животное не чувствительно к травме, и без каких-либо серьезных последствий предоставляется возможным рассекать их ткани, удалять или пересаживать органы или их части, делать пластические операции, освобождать организм от новообразований и патологических очагов, проводить обычно болезненные диагностические исследования.
Как вы понимаете открытие средств этой группы было величайшим достижением в области реализации таких нравственных качеств как гуманное отношение к животным, забота о ближнем. Так же всем ясно, что исходы хирургических вмешательств стали в большинстве своем более успешными и ….
И совсем не случайно еще Гиппократ отметил: «Ослабить боль – есть труд божественный»
МехД наркоза.
Основные действия средств для наркоза связаны с угнетением межнейронной передачей возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функции промежуточного, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Таким образом, возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обуславливает развитие наркоза.
Также большую роль в действии препаратов для наркоза играет взаимодействие этих средств с определенными опиатными рецепторами.
Классификация опиоидных рецепторов и их действие.
(Р.Бершарт-Вольфенсбергер, А. Нечаев,2008)
|
Тип рецептора |
Действие/побочное действие |
|
МЮ |
Супраспинальная анестезия, эйфория, угнетение дыхания, миоз |
|
КАППА |
Спинальная анальгезия, седация, миоз |
|
СИГМА |
Дисфория, галлюцинации, кардиоваскулярная и респираторная стимуляция, мидриаз |
|
ДЕЛЬТА |
Депрессия, седация |
|
ЭПСИЛОН |
Функция неизвестна |
Стадийность наркоза.
Внешняя картина и стадийность действия наркозного средства определяются неодинаковой чувствительностью к нему различных мозговых структур.
Сначала отключ. болевые рецепторы (промежут мозг), после – ретикулярная формация (снижается ее ассоциативная функция и теряется сознание, +бунт подкорки).
Далее накопление наркозного средства в достаточном количестве угнетаются центры среднего мозга и расслабляется скелетная мускулатура. После переход на спинной мозг – полный наркоз.
Стадии наркоза.
I. Анальгезия.
Отключение болевой чувствительности (↓ функциональной активности нейронов коры головного мозга).Сознание +, нарушение координации, возможна амнезия.
II. Возбуждение.
(повышение активности подкорковых структур. «бунт подкорки»).
Сознание -, двигательное возбуждение, мидриаз, тахипноэ, тахикардия, возможна рвота.
III. Хирургический наркоз.
(более глубокое угнетение межнейронной передачи в головном и спинном мозге.)
1) Поверхностный. Боль — , сознание -, рефлексы сильно ↓, миоз, глазн. Яблоки эксцентричны, дых, глубокое, ритмичное, храпящее. Пульс учащен.
2) Легкий. Глазн яблоки в центр положение, слаб. Миорелаксация.
3) Полный. Пульс, дыхание ровные, ритмичные, АД снижается., развивается мидриаз НО не полный!, ЯЗЫК!
4) Сверхглубокий.
IV. а. Пробуждение
IV.б. Асфиксия
Полное восстановление высшей нервной деятельности, в зависимости от ЛС длится ок. 7-25 суток.
С патофизиологических и клинических позиций общее оперативное вмешательство должно обеспечивать минимальное развитие реакции адаптации и компенсаторных процессов, сохранять и поддерживать гомеостаз. Данное требование согласуется с выполнением основной концепции, определяющей развитие общего обезболивания – принципа многокомпонентной анестезии.
АНЕСТЕЗИЯ = СОН + МИОРЕЛАКСАЦИЯ + АНАЛЬГЕЗИЯ
Сон (медикаментозный) – выключение сознания, уменьшение нейровегетативных реакция и чувствительности. Достигается путем введения медикаментозных ср-в.
Анальгезия – достигается применением анальгетиков (наркотических, ненаркотических).
Миорелаксация
+ Поддержание в адекватном состоянии кровоснабжения, дыхания, обменных процессов….
ПРЕМЕДИКАЦИЯ.
Премедикация – непосредственная подготовка пациента к общей анестезии.
Из общих требований, которые осуществляются обычно владельцем животного (при плановых вмешательствах) – голодная диета 8-24 часов. Воду убирают за 2-3 часа. Желательна постановка клизмы и опорожнение мочевого пузыря.
А далее – дело врача.
В идеале пациент, поступающий на операцию должен быть спокоен и уравновешен. Также необходимо предупредить развитие нежелательных эффектов, реакций на препараты.
А именно, применяются:
— парасимпатические антагонисты (тормозят активность парасимпатич с-мы – ↓ бронхиальную секрецию, слюнных желез, ↓ активность блуждающего нерва ?? атропин 0,1% 0,05-0,1 мг\кг за 15 мин до общей анестезии);
— антигистаминные (блокируют выход гистамина, показаны для лечения аллергических состояний и борьбы со рвотой, димедрол 1% 5-20 мг\кг,супрастин 2% 10-40 мг\кг);
— глюкокортикостероиды (пр/шоковые, пр/воспалительные, у пациентов гр. риска — гериатрические пациенты, преднизолон 2-5 мг\кг);
— антибиотики (проф. септических осложнений, синулокс 8,75-25 мг\кг, клафоран 30-80 мг\кг);
— нейролептики, транквилизаторы!!
— анальгетики!!
СОБСТВЕННО НАРКОЗ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
- Введение в наркоз.
Данный период у анестезиологов ассоциируется со взлетом самолета – очень ответственный и напряженный период. Часто именно в это время возникают такие осложнения как: регургитация, рвота, ларинго- и бронхоспазм, аритмии. Здесь – выключение сознания, проведение интубации. П: гексенал, тиопентал натрия, пропофол.
- Поддержание наркоза
Цель – защита организма от операционной травмы. Выбор анестетиков зависит от конкретной ситуации, общего состояния животного, объема оперативного вмешательства. Также помимо наркозных средств вводятся и др необходимые.
- Окончание наркоза
Данный период согласуется между хирургом и анестезиологом, обычно за 15-20 мин до окончания операции. Используются препараты быстро выводящиеся из организма (закись азота, фторотан).
- Посленаркозный период
Начинается с момента прекращения подачи анестетика.
ВИДЫ ПРЕПАРТОВ ДЛЯ НАРКОЗА.
Мы рассматриваем:
1) Для Ингаляционного наркоза:
А) Жидкие летучие вещества (эфир, фторотан, изофлуран, севофлуран)
Б) Газообразные вещества (азота закись)
2) Для неингаляционного наркоза:
А) Кратковременного действия, до 15 мин (Пропофол, кетамина гидрохлорид)
Б) Средней продолжительности действия, 20-30 мин (тиопентал-натрия, гексенал)
В) Длительного действия, 60 мин и > (натрия оксибутират)
Препараты для проведения ингаляционного наркоза.
Ингаляционный наркоз: введение препаратов в организм в виде пара или газа через дыхательные пути.
+: управляемость,
быстрая реверсия,
выраженная стадийность,
-: вредность для персонала и экологии,
дорогое техническое обслуживание,
злокачеств. гипертермия,
аритмии,
повышение ВЧД,
недостаток миорелаксации при интубации,
при масочной вентиляции риск обструкции верхних дых путей(брахиоцефаллы)
ПРЕДСТАВИТЕЛИ.
Эфир (Aether pro narcosi):
+: сильный анестетик, большая широта терапевтического действия=>относительно безопасен во 2-3 ст. хирургического наркоза.. Можно применять с простой маской Эсмарха.
-: сильно раздражает СО дых. путей., ↑ секретообразования, активно выражена стадия возбуждения. В смеси с кислородом образует взрывоопасную смесь=>опасность в операционной.
Изофлуран
Азота закись
Средства для неингаляционной анестезии
+: разл варианты введения,
не нужна доп. аппратура,
неплохо переносится животными.
-: плохая управляемость,
осложнения со стороны СС и ДС спустя несколько часов после анестезии,
опасность у гериатрических пациентов?!!
БАРБИТУРАТЫ
(тиопентал натрия, гексенал)
Сама барбитуровая к-та снотворным действием не обладает – только ее производные. Их много, но ценны вещества с избирательным действием на ЦНС.
В зависимости от дозы развивается соответствующий эффект – от успокаивающего до наркозного.
Барбитураты угнетают ретикулярную фармацию среднего мозга, ↓ возбудимость сенсорных и двигательных зон коры мозга и таламус → ↓ реакция на внешние раздражители, сонливость, медикаментозный сон, наркоз. (зависимость от дозы!).
Широта наркозного действия маленькая, анальгезия слабая => вводный наркоз.
Биотрансформация в печени.
Антагонист – бемегрид. Можно и аналептики.
Противопоказания: заболевания печени, почек, сепсис, лихорадка, кесарево сечение (асфиксия плода), резкие нарушения кровообращения (шок, коллапс), кислородная недостаточность, илеусы.
ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ – 0,03 г/кг
Препараты небарбитуратного происхождения
- КЕТАМИНА ГИДРОХЛОРИД-
в/в от 0,002 г/кг; в/м 0,006-0,01 г/кг
- ХЛОРАЛГИДРАТ- в/в 0,1-0,2 г/кг
в/в 0,05-0,1 г/кг
— ПРОПОФОЛ
— ЗОЛЕТИЛ
- СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ- в/в 20-30%
0,5-0,7 мл/кг; внутрь-40% 1 мл/кг
ЗОЛЕТИЛ (это смесь):
2-8мг\кг
-: треб доп миорелаксация,треб доп анельгезия,возможен гипертензивный эффект за счет тилетамина, синусовая тахикардия за счет симпатической стимуляции, у собак возбуждение обусловлено ранним Т1\2 золазепама относительно тилетамина, плохо проявляется стадийность, сохраняются разл рефлексы (краниальные, ларингиальные, фаренгиальные)
ПРОПОФОЛ
+: быстро и мягко начинает действовать, более быстрый выход из наркоза, антиэмитический эффект, простота введения (болюсно\инфузионно), реже необходимо интенсивно мониторировать, хорошо поддерживает седативный эффект, гипотензивные свойства?!!, снижает мозговой эффект и ВЧД.
Особенности: миоклония, опистонус, «плавающие движения» (депрессия коры и подкорковых услуг); возможны аллергические реакции при пищевой аллергии на яйцо и сою, малое хранение вскрытых флаконо (ок 6 часов), не рекомендуется длит введение у кошек (более 2х часов и чаще чем раз в 3 дня) — б-нь Хайнца, длительное пробуждение у грейхаундов и борзых,, боль в месте инъекции,
Побочное д=е: аллергия, ларингоспазм, возбуждение, судороги,
- КЕТАМИНА ГИДРОХЛОРИД-
в/в от 0,002 г/кг; в/м 0,006-0,01 г/кг
- ХЛОРАЛГИДРАТ- в/в 0,1-0,2 г/кг
в/в 0,05-0,1 г/кг
ПРИМЕР!!НАРКОЗА
«Не существует ни безопасных анестетиков, ни безопасных вмешательств, существуют только безопасные анестезиологи.»
Robert Smith
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.
Средства, которые способствуют засыпанию и обеспечивают необходимую продолжительность сна. По характеру воздействия на ЦНС относят к веществам наркотического типа.
В качестве снотворных ср-в используют ЛС различных фармакологических групп: блокаторы Н1 – гистаминовых рецепторов (димедрол), средства для наркоза, д/внутр. применения (натрия оксибутират), препараты гормона эпифиза – мелатонина, гл 20.2 (при длит. авиаперелетах ).
Причем!! В зависимости от дозы – разный эффект:
небольшие д. – седативный эффект,
средние – снотворный,
большие – наркотическое.
НО! Из-за маленькой наркотической широты и длительности действия в качестве средств д/наркоз их не используют.
Общий МД: ↓ действие на межнейронную передачу в различных образованиях ЦНС (слайд с зонированием в гол мозге!!!), т.е. д/каждой группы снотворных средств характерна определенная локализация действия.
Немного о сне…
Чтобы приблизиться к пониманию механизма действия снотворных средств, рассмотрим объект их воздействия. [1]Главное помнить отличия сна естественного от лекарственного:
Нельзя квалифицировать сон как слабую степень наркоза!
|
|
Естественный |
Лекарственный |
|
Сознание |
без измен. |
потеря |
|
Безусловные рефлексы |
+ |
— |
|
Воздействие сильных раздражителей |
Пробуждение |
без реакции |
|
Анальгезия |
— |
+ |
Требования к снотворным: (Соколов В.Д.)
— пероральное прим.,
— быстрое засыпание + глубокий сон,
— не нарушать пищеварение, дыхание и кровообращение и не оставлять нежелательного последействия,
— длительность действия не больше периода естественного сна,
— не кумулироваться,
— не нарушать 2х фазности сна.
Классификация по химическому строению:
1. Барбитураты (Производные барбитуровой кислоты.)
2. Галогенсодержащие алифатического ряда
3. Производные пиридина и пиперидина.
4. Производные других химических групп.
Классификация по продолжительности действия:
1. Короткой продолжительности
— облегчают засыпание, не влияют на продолжительность сна (тиопентал–натрий, гексобарбитал.)
2. Средней продолжительности
— засыпание + первые часы сна (этаминал-натрий, барбамил.)
3. Длительного действия
— на весь период сна (фенобарбитал, хлоралгидрат.)
1. БАРБИТУРАТЫ (ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ.
См. выше. + длительное применение вызывает привыкание.
А. Препараты короткой и средней продолжительности действия.
Этаминал-натрий:
Б. Препараты длительного действия.
Фенобарбитал (люминал):
Избирательно ↓ возбудимость моторных зон коры мозга => противосудорожное влияние + спазмолитик д/гладких мышц кишечника, матки и кровеносных сосудов.
Корвалол!
2. ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АЛИФАТИЧЕСКОГО РЯДА
Сюда относятся Cl- и Br- содержащие препараты (хлоралгидрат, бромизовал): — в клинике используют редко.
Хлоралгидрат
3. ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРИДИНА И ПИПЕРИДИНА.
Близки к барбитуратам, но менее активны. Тетридин.
— ускоряют засыпание.
— используются редко.
4. ПРОИЗВОДНЫЕ ДРУГИХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУПП.
Натрия оксибутират, ксилазин (рометар, ромпун).
Седативное воздействие, миорелаксация (центральная), ↑ действие наркотических анальгетиков.
Ксилазин (рометар, ромпун).
АЛЬФА-2АГОНИСТЫ, СЛАЙД
АЛКОГОЛЬ.
Спирт – типичное вещество наркотического типа действия. Оказывает общее угнетающее действие на ЦНС + при местном применении сильное антисептическое действие.
При приеме внутрь: всасывается в основном в тонком отделе, 20% в желудке??? Особенно быстро резорбтивное действие развивается при приеме натощак. Жиры и углеводы значительно задерживают его всасывание.
В организме метаболизируется 90% до CO2 и Н2О.
СЛАЙД
В печени происходит его окисление со значительным выделением энергии. При длительном применении может наблюдаться индукция ферментов печени, при кот. скорость инактивации спирта этилового возрастает.
В неизменном виде выделяется легкими, почками и потовыми железами.[1]
МД:
Местное:
1) Вяжущее – дегидратация белков эпителия кожи.
2) Раздражающее – влияние на чувствительные нервные окончания.
3) Бактерицидное – дегидратация и денатурация белков бактерий (70%!)
[7]
Резорбтивное действие:
На ЦНС угнетающе, при увеличении концентрации – более интенсивное воздействие (увеличивается концентрации спирта в крови и тканях мозга).
По стадиям:
1) Возбуждение (угнетение тормозных механизмов мозга => эйфория, чрезмерная общительность, нарушение самоконтроля, поведения, снижение работоспособности).
2) Наркоз (повышение концентрации => анальгезия, сонливость, нарушение сознания. Угнетение спинальных рефлексов.)=> быстрых переход в след. стадию.
3) Агония.[1]
Повреждающие факторы: сам алкоголь + его метаболит ацетальдегид.
СЛАЙД [7]
У спирта маленькая наркотическая широта + выраженная стадия возбуждения – не используют в качестве наркозного средства у людей.Но! у жвачных …..
ТАБЛ СРАВНЕНИЯ
Проявление центрального действия СЭ:
1) Влияние на теплорегуляцию (повышение теплоотдачи: ↓ сосудодвигательный центр => расширение сосудов кожи).
Поэтому!!! Ощущение тепла только из-за прилива крови к коже, но это не общее ↑ температуры тела => такой прием только после перемещения из холода в тепло!!! Иначе – ледышка!!!
2) Мочегонное действие (↓ продукции антидиуретического гормона задней доли гипофиза).
Другие воздействия на организм и применение:
- При отеке легких – как пеногаситель (парами).
- При сепсисе – 33% СЭ в/в.
- Антидот при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.
- Пищеварительная система — ↑ секрецию слюнных и пищеварительных желез (рефлекторное и прямое воздействие, а у человека + психогенное).
Причем!
При низких концентрациях (до 10-15%) — ↑ НСL, пепсин «-» (Т.е. для улучшения аппетита – 8-12%, вино)))
При высоких (20% и >) — ↓ HCl, пепсин ↓, желудочный сок ↓ + большое количество слизи, спазмы и ↓ моторики желудка
При длительном применении – развитие зависимости (психической и физической).
Прием алкоголя может привести к о. отравлению, это зависит от его концентрации:
1-2 г/л (100-200мг%) – опьянение,
3-4 г/л () – выраженная интоксикация,
5-8 г/л () – летальный исход.
СОЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ.
Из психотропных веществ во всем мире широко используют никотин и алкоголь, злоупотребление которыми вызывает значительное увеличение заболеваемости и смертности среди населения.
Разберем основные понятия, связанные с данной проблематикой.
Злоупотребление лекарствами – это использование запрещенных ЛС, а также веществ которые могут вызвать нарушения физического и психического состояния человека.
Собственно, кроме никотина и алкоголя частыми объектами для злоупотребления являются бензодиазепины и психостимуляторы, отпускаемые в аптеке только по рецепту врача.
Лекарственная зависимость – это потребность в постоянном использовании ЛВ с целью достижения психических эффектов (↑ настроения, ↑ самочувствия), что приводит к необходимости постоянно увеличивать дозу вещества для достижения желаемого эффекта. Внутривенное введение наркотиков также ведет к заражению тяжелыми инфекционными заболеваниями (СПИД, гепатит, сепсис и т.д.).
Лекарственная зависимость часто сопровождается с явлением толерантности — ↓ чувствительности организма к лекарству при его длительном применении, что приводит к необходимости постоянно ↑ дозу вещества для достижения обычного эффекта. Причем, развитие толерантности может быть связано с ↑ метаболизма вещества (фармакокинетическая толерантность), но в основном – адаптивные изменения в головном мозге.
При этом отмена психотропного препарата после длительного применения вызывает изменение возбудимости центральных нейронов => судороги, депрессия.
Таким образом, синдром отмены после приема барбитуратов сопровождается развитием эпилептических припадков и делирия.
Длительное употребление алкоголя приводит к формированию лекарственной зависимости. [3]
Симптомы хронического отравления СЭ (алкоголизм): ↓ умственной работоспособности, внимания, памяти. Различные психические расстройства – белая горячка, корсаковский психоз. Полиневриты, хр. гастрит, цирроз печени, энцефалопатия, жировая дистрофия сердца, почек.[1] Расстройство половой функции, тератогенность. Иммуносупрессия. CЛАЙД [7] Постепенная психическая и физическая деградация личности.[1]
Лечение алкоголизма должно происходить с постепенной отменой приема СЭ + психотерапия + медикаментозное лечение (тетурам, эспераль — имплантируют в п/к кл-ку).
[1]
15