Атопический дерматит в фазе обострения

Министерство здравоохранения России

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней

История болезни

Преподаватель: к. м. н. Белозерова О.В.

Дата рождения: 29.08.1998

Возраст: 16 лет

Клинический диагноз:

  • Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.
  • Осложнения: нет.
  • Сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера.

Общие сведения о больном:

Отделение: аллергологическое. Палата №2.

Дата направления в стационар: 20.02.2015г.

Дата поступления в стационар: 24.02.2015г.

Направлен: аллергологом

Диагноз при направлении в стационар:

Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

Домашний адрес ребенка:

Состоит на учете в детской поликлинике № 1

Посещает школу — интернат №6, 9 класс

Место работы и должность родителей: данных нет

Жалобы:

При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На момент курации (специфические) на: зуд и сухость кожных покровов.

Anamnesis morbi:

Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз «Атопический дерматит». Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

7 стр., 3246 слов

Роль стресса в развитии атопического дерматита

Кировское областное государственное бюджетное образовательное учреждение Среднего профессионального образования Кировский медицинский колледж КУРСОВАЯ РАБОТА По дисциплине ПМ 02 МДК 0201 Кожные заболевания Тема: Роль стресса в развитии атопического дерматита Выполнила студентка Группы 35 Специальность Сестринское дело Валетина Анастасия Александровна Руководитель: Кощеева Елена Валерьевна Киров ...

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Основные патологические симптомы, выявленные при поступлении в стационар: общее состояние средней степени тяжести. Высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

Заключение по анамнезу заболевания:

. Можно предположить заболевание кожи аллергического характера.

. Течение заболевания хроническое.

Anamnesis vitae:

Социально-биологический анамнез:

данных нет, девочка является воспитанницей ГОБУ ЯО школы — интерната №6.

Генеалогическое древо составить невозможно из-за отсутствия данных о родственниках.

Акушерский анамнез матери:

Обследуемый ребенок родился от 3 беременности, 3 родов. Течение первой половины беременности сопровождалось токсикозом, имелись высыпания в виде пятен на верхней половине туловища, также имелся зуд и расчесы (принимала антигистаминные препараты).

У пациентки была молочница, анемия 3 степени. Во втором триместре перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, также курила.

2 стр., 749 слов

Заключение по методике РНЖ ОРИГИНАЛ (2)

Заключение по методике «Рисунок Несуществующего Животного» Испытуемый: Вячеслав, 46 лет. Анамнез: Вырос в полной семье, отец – рабочий на заводе, мать – закройщик верхней женской одежды. По профессии – автослесарь и водитель. Закончил СГПТУ №80. В СПБГУ получил высшее экономическое образование. С 1983 года работает по профессии. Была старшая сестра – Моника. Умерла, когда был маленьким от разряда ...

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9. Меры оживления не проводились. Приложена к груди через 10 часов. Сосала вяло. Остаток пуповины отпал на 5 сутки. Пупочная ранка зажила на 10 сутки. Желтуха в роддоме появилась на 2 сутки и исчезла к концу 7 суток. Убыль массы в роддоме 200г, что составляет 9% от исходной массы. Выписана из роддома на 10 сутки с массой 2050 г. В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

На 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Характер вскармливания на первом году жизни: естественное вскармливание до 2 мес. не по часам, с 2 мес — искусственное вскармливание. (Нутрилон).

Сроки введения в рацион продуктов и блюд прикорма (возраст в месяцах): данных нет.

Характер питания к моменту обследования: 4 раза в сутки, рацион разнообразный, любимые блюда молочные продукты.

Динамика физического развития на 1-ом году жизни:

1 месяц3 месяца6 месяцев9 месяцев12 месяцевМасса, гр27003900520063007500Длина, см4853586265

Заключение: физическое развитие — нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное.

Динамика моторного развития на 1-ом году жизни:

Держит головуУпирается на ножкиПереворачиваетсяСидитПолзаетСтоитХодитс 2 мес. с 3 мес. с 5 мес. с 7 мес. с 10 мес. с 12 мес. с 1 г 3 мес.

Заключение: отставание в моторном развитии.

13 стр., 6493 слов

Здоровый образ жизни, как условие гармоничного развития детей, первичной профилактики заболеваний и …

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ   ИНСТИТУТ МЕНЕДЖМЕНТА И БИЗНЕСА   ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ   КАФЕДРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОДГОТОВКИ                 РЕФЕРАТ «ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ, КАК УСЛОВИЕ ГАРМОНИЧНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК»               Научный ...

Психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни:

СосредоточениеУлыбкаГулениеСлогиРечь, словаФразыс 2 мес. с 2,5 мес. с 6 мес. с 1г 6 мес. с 2 летс 2,5 лет

Заключение: отставание в психоэмоциональном развитии.

Первые зубы прорезались в 10 месяцев. К году — 4 зуба (в норме должно быть 8).

Профилактические прививки: против вирусного гепатита В, БЦЖ — в роддоме. Остальные по индивидуальному календарю.

Физическое развитие ребенка в возрасте старше года: отстаёт в физическом развитии от сверстников. С 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы — интерната №6. Поведение в коллективе — адекватное.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа — в 5 лет, частые ОРВИ — 6 раз в год, лакунарная ангина — 3 раза в год, фурункул надбровной области слева — проведена операция 10.02.15.

Аллергологический анамнез:

на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

В возрасте 4-х лет был поставлен диагноз «Атопический дерматит», когда появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где. Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

8 стр., 3737 слов

Тесты психического развития ребенка второго года жизни. От года до пятнадцати месяцев

Тесты психического развития ребенка второго года жизни. От года до пятнадцати месяцев. Тест с кубиками. Предложите ребенку кубики размером 8 кубических см. Покажите ему, как поставить один кубик на другой, чтобы сложить башню. Дайте ему возможность построить башню самостоятельно. Ребенок в пятнадцать месяцев жизни не тащит кубики в рот, не бросает кубики на пол, а выполняет в точности задание. ...

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

Профпрививки по индивидуальному календарю, без реакции. Гемотрансфузий не было.

Социальный анамнез: отягощён, с 06.03.2003г. является воспитанницей ГОБУ ЯО школы — интерната №6.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с больными туберкулезом не было. Контакта с инфекционными острозаразными заболеваниями за предшествовавшие поступлению 3 недели не было. За последние 3 месяца расстройства стула нет.

Материально-бытовые условия: живет и воспитывается в ГОБУ ЯО школа — интернат №6.

Заключение по анамнезу жизни:

  1. Неблагоприятные факторы:

Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;

Физическое развитие на первом году жизни — нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

10 стр., 4930 слов

Младший школьный возраст (от 7 до 11 лет) 2

Младший школьный возраст называют вершиной дет­ства. Ребенок сохраняет много детских качеств — легко­мыслие, наивность, взгляд на взрослого снизу вверх. Но он уже начинает утрачивать детскую непосредственность в поведении, у него появляется другая логика мышления. Учение для него — значимая деятельность. В школе он при­обретает не только новые знания и умения, но и опреде­ленный социальный статус. ...

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

  1. Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.

Данные объективного исследования на день курации:

Общий осмотр:

Дата: 25.03.02, 22 день пребывания в стационаре.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, сон спокойный, выражение лица и глаз спокойное. Масса 43 кг, рост 151 см. Физическое развитие нормальное при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Температура тела 36,60С.

Видимые слизистые губ, рта розовые, влажные, без высыпаний; склеры не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см), развита симметрично, равномерно.

Периферические лимфоузлы:

затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются, кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила сохранена. При пальпации мышцы безболезненны.

4 стр., 1787 слов

формирование знаний в области ОБЖД у детей старшего дошкольного возраста с интеллектуальными нарушениями.

Содержание Введение 3 Глава I. Теоретические основы формирования знаний в области основ безопасности жизнедеятельности у детей дошкольного возраста 7 1.1. Анализ психолого-педагогической литературы по проблеме формирования знаний в области ОБЖД у детей старшего дошкольного возраста 7 1.2. Психолого-педагогическая характеристика детей с интеллектуальной недостаточностью 17 1.3. Особенности ...

Костная система: Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные, без хруста.

Органы дыхания:

Дыхание ритмичное, с частотой-17 в минуту. Тип дыхания-грудной. Голос звонкий. Дыхание через нос свободное. Одышки нет.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук — ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

ЛинииСправаСлева Срединноключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11 —— 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Высота стояния верхушек легких:

ЛегкоеСпередиСзадиПравоеНа 4 см выше ключицыНа уровне остистого отростка C7 ЛевоеНа 4 см выше ключицыНа уровне остистого отростка C7

Экскурсия нижних краев легких:

ЛинияСправа СлеваНа вдохеНа выдохеСуммаНа вдохеНа выдохеПередняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная2 см 3 см 2 см2 см 3 см 2 см4 см 6 см 4 см2 см 3 см 2 см2 см 3 см 2 см

При перкуторном исследовании симптомы Кораньи и Аркавина отрицательные.

Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Симптомы Домбровского и ДЭспина отрицательные.

Бронхофония проводится одинаково в симметричные участки легких.

Органы кровообращения:

Пульсация сосудов в области шеи и эпигастрия не видна. Венозная сеть на груди и животе не определяется. Пульс 72 в 1 минуту, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз не определяется, пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, локализованный; по характеру положительный, невысокий, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Границы относительной тупости сердца:

ПраваяНа 1 см кнаружи от правого края грудины. ЛеваяНа 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Так называемая верхняяПо верхнему краю третьего ребра по левой парастернальной линии

Поперечник сердца 10 см.

Ширина сосудистого пучка: 3 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 72 в минуту. Соотношение тонов физиологичное. Шумы не выслушиваются. Эмбриокардия отсуствует. АД 90/60 мм. рт. ст., пульсовое давление 30 мм. рт. ст. Функциональные пробы не проводились.

Органы пищеварения:

Слизистая оболочка полости рта — влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Налета, сыпи, язв не обнаружено.

Зубы постоянные. Кариозных нет.

Зев спокоен. Миндалины выступают за край дужек на ½. Аппетит не снижен, диспептических расстройств на момент курации нет.

Живот: округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыж не обнаружено. Пальпация в точках Мак Бурнея, Боаса, Опенховского безболезненна. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:

сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области: эластичная, мягкая, умеренно смещаема; поверхность ее гладкая, безболезненная; остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Поджелудочная железа, тонкая кишка и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, острый, мягкоэластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

правый — 10 см,

срединный — 9 см,

косой — 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Анус без патологических изменений. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Частота мочеиспусканий-4-5 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Нервная система и органы чувств:

Деформация ушных раковин. Интеллект и эмоции не соответствуют возрасту. Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.

Глазные щели одинаковой ширины. Зрачки содружественно реагируют на свет. Физиологические рефлексы: сухожильные с рук и ног, кожные сохранены, живые.

Патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бабинского отсутствуют. Пальценосовая и пяточноколенная пробы сохранены. Походка уверенная.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей не соответствуют возрасту.

Половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту. Степень развития вторичных половых признаков: Р1Ах2Ма3Ме0. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. В позе Ромберга устойчива.

Заключение по результатам объективного исследования:

  1. У обследуемого ребенка нормальное физическое развитие при низком росте, дисгармоничное, не соответствует возрасту.
  2. Нервно-психическое развитие не соответствует возрасту.
  3. Выявленные патологические симптомы:
  4. влажность кожных покровов снижена, кожа с экскориациями и явлениями лихенификации.

Общее предварительное заключение:

На основании жалоб при поступлении на:

высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На основании жалоб на момент курации на:

зуд и сухость кожных покровов.

На основании анамнеза заболевания:

В августе 2014г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

. Течение заболевания хроническое.

На основании анамнеза жизни:

. — Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;

Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Физическое развитие на первом году жизни — нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

  1. Все вышеперечисленные факторы неблагоприятным образом повлияли на развитие и течение настоящего заболевания, а также на состояние иммунитета ребенка.

Предполагается диагноз:

Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

План дополнительного обследования.

  1. Общий анализ крови.

Возможно наличие эозинофилии, повышенного СОЭ.

. Биохимическое исследование крови на общий белок, протеинограмма, билирубин, креатинин, мочевину, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, амилазу, тимоловую пробу, β-липопротеиды, электролиты, СРБ Для исследования состояния функции ЖКТ.

. Общий анализ мочи.

Ожидаемый результат — норма.

. Анализ кала на яйца глистов, цисты лямблий. Коагулограмма.

. Аллергологическое обследование-кожные скарификационные пробы.

Возможна положительная реакция на некоторые бытовые и пыльцевые аллергены.

. Консультация ЛОР-врача.

. Консультация стоматолога.

. Консультация гинеколога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий клинический анализ крови (25.02.2015г.):

Эритроциты4,02 · 1012/лГемоглобин138 г/ лГематокрит48% Лейкоциты8,6 · 109/л Эозинофилы1%Нейтрофилы Сегментоядерные 63 % Лимфоциты МоноцитыСОЭ11 мм/ ч. Реакция на сифилис экспресс-методомОтрицательная

Заключение: норма.

Общий анализ мочи (25.02.2015 г.):

Общее количество100 млЦветсветло-желтыйРеакциярН 5,5 Удельный вес1025ПрозрачностьПолнаяБелокНетСахарНетПлоский эпителий8-10 в п/зрЛейкоциты1-2 в п/зрСлизьв незначительном кол-ве

Заключение: незначительное увеличение количества плоского эпителия.

Анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий от 25.02.15:

отрицательный.

Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г.

Общий билирубин20,4 мкмоль/лАЛТ29 ед/лАСТ40 ед/лАмилаза161 ед/лХолестерин241 мг/длМочевина7,5 ммоль/лКреатинин0,13 ммоль/лОбщий белок69г/лКалий4,5 ммоль/лМНО1,55АЧТВ35 сек

Заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).

ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Дифференциальный диагноз:

ПризнакАтопический дерматитКонтактный дерматитЧесоткаПсориазОсновной морфологический элементЛихеноидные папулы, везикулы, экскориации, геморрагические корочкиВезикулы, пятна, экскориацииПапулы, экскориации, геморрагические корочкиПапулы, бляшки, экскориацииРазмер элементов сыпиМилиарныеМилиарныеМилиарныеОт лентикулярных до бляшекХроническое течениеЕстьНетНетЕстьЗудУмеренный, в стадии обостренияСильный или умеренный, постоянныйСильный, постоянный, больше к вечеруУмеренный, в прогрессирующей стадииИзлюбленная локализацияЛоктевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольтеРуки-кисти, запястья, лицо-место контакта с раздражителемМежпальцевые промежутки на кистях, живот, паховые складкиРазгибательная поверхность конечностей, особенно коленных и локтевых суставов, волосистая часть головыЦвет элементов сыпиБлестящиеОбычного цветаОбычного цветаРозово-красныеРаспространенность сыпиЛокальнаяЛокальнаяДиссеминированнаяДиссеминированнаяСезонностьСвойственна при пыльцевой сенсибилизацииНе свойственнаНе свойственнаСвойственна, чаще весной и осеньюНаследственная отягощенностьЕстьНетНетЕстьСклонность к атопииЕстьНетНетНетНаличие в анамнезе ЭКД или диффузного нейродермитаЧастоНе бываетНе бываетНе бывает

Итоговое заключение:

С учетом обоснованного предварительного заключения, а также результатов дополнительных методов исследования: Биохимическое исследование крови от 25.02.2015г. — заключение: гиперхолестеринемия (холестерин 241 мг/дл).

ЭКГ от 25.02.2015г. заключение: синусовый ритм, ЧСС 72 удара в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ.

дифференциальной диагностики с контактным дерматитом, чесоткой, псориазом

выставляю клинический диагноз:

основной Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

осложнения: нет.

сопутствующие: синдром Шерешевского-Тернера

Врачебное обоснование диагноза (построчное)

  1. Атопический: положительный «атопический» анамнез: отягощенный акушерский анамнез: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпания в виде пятен в верхней половине туловища, зуд и расчёсы.
  2. Атопический дерматит: хроническое аллергическое воспаление кожи у ребенка с генетической предрасположенностью к атопии, характеризующееся экссудативными и лихеноидными высыпаниями на коже, а также гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям.
  3. Подростковая форма: развивается у детей старше 12 лет; кожа гиперемированна, отечна, наличие микровезикул, мокнутия, экскориаций и геморрагических корочек; излюбленная локализация — Локтевые сгибы, вокруг запястий и на тыле кистей, лицо-периорбитальная и периоральная области, шея-область декольте.
  4. Распространённый: площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова (высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.)
  5. Средней степени тяжести: влажность кожных покровов снижена; кожные покровы ладоней с экскориациями и явлениями лихенификации.
  6. Период обострения: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов, при обследовании у ребенка влажность кожных покровов снижена; кожа на ладонях с экскориациями и явлениями лихенификации.

7. Синдром Шерешевского-Тернера.

Лечение атопического дерматита.

1.Устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллеогенных).

2.Наружная противовоспалительная терапия, в том числе ГКС — первая линия терапии, ингибиторы кальциневрина — вторая линия терапии.

.Лечебно-косметический уход за кожей — постоянное увлажнение и смягчение.

.Применяют системную фармакотерапию (антигистаминные препараты, мембраностабилизаторы), аллергенспецифическую иммунотерапию, проводят коррекцию психонейровегетативных нарушений, фототерапию, образование больных и их родственников, реабилитацию и профилактику.

.Элиминационная диета.

.Контроль окружающей среды.

.Устранение контактных аллергенов.

.Сохранение исключительно грудного вскармливания (4-6 мес.)

.Гипоаллергенная диета кормящей: элиминация продуктов с высокой сенсибилизационной активностью. Молочные продукты даются в виде кисломолочных напитков, сметаны и некоторых сортов сыра.

.Прикормы: не ранее 5-6 мес. Порядок введения продуктов как у здорового. Расширение питания при стабильном состоянии. Продукты вводятся по одному с 4-5 дневной апробацией. Выбор первого прикорма зависит от особенностей ребёнка.

.Первые каши: безмолочные, безглютеновые.

.Овощи первого выбора: монокомпонентные, гипоаллеогенные.

.Фрукты первого выбора: монокомпонентные, данного региона.

.Мясо первого выбора: гипоаллергенные сорта, без субпродуктов.

.Предварительная обработка продуктов: вымачивание мелко нарезанного очищенного картофеля 12-14ч. Овощей и круп 1-2ч. Пища готовится на пару, отваривается или запекается, мясо подвергается двойному вывариванию.

.Контроль окружающей среды: оптимальная температура в помещении 21-23°С, влажность 40%. Одежда из хлопка. Исключить физическую нагрузку, плавание. Для стирки применять стиральные средства, не содержащие отбеливателей, использовать двойной цикл полоскания. При пребывании на солнце применять солнцезащитные препараты.

.Гиперчувствительность к домашней пыли: специальные конверты для подушки. Ежедневная стирка постельного белья в горячей воде или кипячение. Исключить в квартире коллекторов пыли. Применение акарицидов для обработки ковров и мебели.

.Сенсибилизация к плесневым грибам: использование в ванной комнате растворов, предупреждающих рост плесени. Использование вытяжки на кухне. Широкая аэрация помещения.

.Очищение кожи и купание: ежедневное купание 15-20 минут, в дехлорированной воде, не использовать мочалки и не растирать кожу (температура 35-37°С), добавлять в воду специальные гели-кремы для ванны. После купания кожу промокнуть полотенцем, не вытирая её досуха. Использование увлажняющих и смягчающих средств (космецевтиков).

.Противовоспалительные средства: ГКС для наружного и системного применения, Пимекролимус, антибиотики, противогрибковые средства, «традиционные» наружные средства комбинированного действия.

  1. Медикаментозная терапия:

1).

Системные средства — блокаторы Н1-гистаминных рецепторов:

антигистаминные препараты:

I поколение — фенкарол, тавегил, перитол;

II поколение — зиртек, кларитин, астемизол, терфинадин;

мембраностабилизаторы — стабилизируют мембраны клеток Лангерганса: кетотифен, интал (особенно при пищевой аллергии).

Курс 1 мес.;

препараты, улучшающие пищеварение: фестал, мезим форте, панкреатин, хилак-форте, бифиформ. Курс 2-4 нед.;

энтеросорбенты: активированный уголь, полифепан;

витаминотерапия: особенно витамины группы В (В6, В15);

препараты, воздействующие на ЦНС (седативные): экстракт валерианы, бромид натрия. При сильном кожном зуде — на ночь можно элениум, реланиум;

санация очагов хронической инфекции.

).

Местные препараты:

мази с глюкокортикоидными гормонами — снижают уровень гистамина в очаге воспаления, снижают чувствительность нервных окончаний к гистамину, снижают синтез медиаторов воспаления (лейкотриенов, простагландинов), снижают отек:

I класс — слабые: мази гидрокортизона;

II класс — средние: дерматол, бьетновейт;

III класс — сильные: белодерм, флуцинар, локоид, адвантан;

IV класс — очень сильные: дермовейт.

Назначают в острую фазу, лучше короткими курсами с перерывами;

ежедневное купание (кипяченая вода) по 20 мин. за 1 час до сна;

влажные компрессы на область поражения;

при ярко выраженном экссудативном процессе — пантотенат кальция (при красном дермографизме);

для улучшения микроциркуляции: сапропель, аппликации озокерита, мази с витамином А, солкосерил.

Лечение данного больного:

Стол №15.

1. Диетотерапия: неспецифическая гипоаллергенная диета. Из мясных продуктов — говядина, нежирная свинина. Можно кефир, творог. Из круп предпочтительнее рис, греча, кукуруза, геркулес, перловая крупа. Из овощей рекомендуются картофель, кабачки, капуста, салат. Из фруктов лучше зеленые и белые яблоки (антоновка), груши, сливы, из ягод — белая смородина, белая черешня, крыжовник, брусника, клюква. Очень полезно использование оливкового масла, а также серый пшеничный хлеб. Необходимо исключить продукты с пищевыми добавками, эмульгаторами.

. Контроль за окружающей средой жилища.

. Медикаментозная терапия:

Системные препараты:

Противоаллергические средства — механизм действия связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ. Подавляет вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление эозинофилов в дыхательных путях. Предупреждает приступы бронхиальной астмы, некоторые другие проявления аллергических реакций немедленного типа. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы.

Rp.: Tab. Klaritini 0,01 N14

D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.

Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N60

D. S.: По 1 таблетке 2 р/д.

Rp.: Tab. Cinnarizini 0,025 N10

D. S.: По 1 таб.2 р/д.

Препараты для местного применения:

Rp.: Sol. Aethacridini lactatis spirituosae 0,1% -50 ml

D. S.: Для смазывания пораженных участков на кистях.

Rp.: Ung. «Triderm» 15,0

D. S.: Смазывать кисти после обработки риванолом

р/д. утром и вечером.

Rp.: Ung. Ichthyoli 10 % -25,0

D. S.: Смазывать пораженные участки кожи 3 р/д.

Rp.: Sol. Acidi salicylici 1% -100 ml

D. S.: Для протирания ладоней.

Седативные средства: в целях восстановления функционального состояния центральной нервной системы — настойка валерьяны Rp.: Tinc. Valerianae 30 ml D. S. По 20 капель 3 раза в день.

Дневник курации:

27.02.2015 г. Активных жалоб нет. Кожа бледно-розовой окраски, эластичность сохранена, влажность снижена; кожные покровы с экскориациями и явлениями лихенификации. Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Температура тела 36,6оС. Ps 72/мин. Над обоими легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень не увеличена, безболезненна. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

Эпикриз:

Дата рождения: 29.08.1998г. Возраст 16 лет. Поступила поступила в аллергологическое отделение ДКБ №1 24.02.2015г. для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения с диагнозом: Основной: Атопический дерматит, подростковая форма, период обострения. Осложнения: нет Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера. В отделении был поставлен диагноз:

основной: Атопический дерматит, подростковая форма, распространённый, средней степени тяжести, период обострения.

Осложнения: нет

Сопутствующий: синдром Шерешевского-Тернера

Диагноз был поставлен на основании:

Жалоб: При поступлении в стационар на: высыпания в области локтевых сгибов, шеи, дорзальной поверхности рук, покраснение и зуд кожных покровов. Шелушение и гиперемию в области высыпаний. Сухость кожных покровов.

На момент курации на: зуд и сухость кожных покровов.

На основании анамнеза заболевания:

. Заболевание началось с 4-х летнего возраста. Появились высыпания на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых и подколенных ямках), на тыле кистей, на шее, связанные с употреблением цитрусовых. Беспокоил сильный зуд кожных покровов. Участковым педиатром была направлена к аллергологу, где был поставлен диагноз «Атопический дерматит». Сведения о лечении скудные. По поводу данного заболевания больше никуда не обращалась.

В августе 2014 г. заметила высыпания в области локтевых сгибов, на шее, зуд и шелушение кожных покровов. Самостоятельно смазывала поражённые участки кожи детским кремом.

В феврале 2015 г. направлена аллергологом в ДКБ №1 специализированное отделение для планового обследования, уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

. Течение заболевания хроническое.

На основании анамнеза жизни:

. — Акушерский анамнез отягощён: течение первой половины беременности сопровождалось: токсикозом, высыпаниями в виде пятен в верхней половине туловища, зудом и расчёсами (самостоятельно принимала антигистаминные препараты), анемией III степени, молочницей, лейкоцитурией. Во втором триместре беременности перенесла ОРВИ, в стационаре не лечилась. Женскую консультацию посещала не регулярно. Во время беременности употребляла алкоголь в больших количествах, курила.

Роды в срок 37 недель. Масса ребенка при рождении 2250 г, рост-46 см. По таблице Дементьевой, Короткой оценена как ЗВУР по гипотрофическому типу.

Ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание;

Неблагоприятный аллергологический анамнез: на 14-й день жизни при патронаже была выявлена мелкоточечная сыпь аллергического характера в области щёк. Мать не соблюдала диету.

Физическое развитие на первом году жизни — нанизм с дефицитом массы II степени, резко дисгармоничное. Отставание в моторном развитии на первом году жизни. Отставание в психоэмоциональном развитии на первом году жизни.

В раннем периоде новорождённости отмечалось: тремор конечностей, мацерация стоп и кистей.

. Факторы, предрасполагающие к аллергическим заболеваниям: отягощенный акушерский анамнез, ранний перевод ребенка на искусственое вскармливание, неблагоприятный аллергологический анамнез, несоблюдение гипоаллергенного быта.

Неблагоприятный. Атопический дерматит считается хроническим заболеванием. Консультации специалистов по индивидуальному графику. Необходимы периодические курсы базисной терапии.

Прогноз для жизни:

Относительно благоприятный при соблюдении гипоаллергенного режима, избегания инфекций.

атопический дерматит обострение кожный

Литература

1.Герасимова О.И., Емеличева Л.Г. Школа атопического дерматита; Ярославль 2001.

2.Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа.М., «Практика», 1997.

.Справочник семейного врача: Педиатрия. Под ред. Г.П. Матвейкова. Минск, «Беларусь», 1997.