ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерт-
ности во всем мире. По данным ВОЗ, в Российской Федерации на их долю
приходится 56% всех смертельных исходов, при этом почти половина из них
(26%) обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС).
Именно поэтому
одной из первостепенных задач здравоохранения остается поиск более эф-
фективных методов профилактики и лечения пациентов с ССЗ.
Особое место в этом процессе занимает реабилитация. Комплексные
программы реабилитации, включающие, кроме лекарственного лечения
и физических упражнений, модификацию поведения, отказ от курения, диету,
контроль веса и метаболических факторов риска, обучающие мероприятия,
вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиоло-
гическими ассоциациями.
Понятие сердечной реабилитации, или кардиореабилитации, уже успе-
ло прочно войти в кардиологическую практику врачей большинства стран
мира. Однако этот подход к ведению пациентов с ССЗ стал применяться
в клинической практике не так давно. Еще в 30-х годах прошлого столетия
пациентам, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), предписывался строгий
постельный режим в течение 6 нед., так как предполагалось, что снижение
нагрузки на миокард способствует его восстановлению. Более того, перене-
сенный ИМ становился приговором на всю оставшуюся жизнь, пациентам
не рекомендовали возращение не только к трудовой, но даже и к обычной
жизненной активности. В 50-е годы прошлого века пациентам стали разре-
шать 3–5-минутные прогулки в течение дня через месяц после ИМ.
Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадле-
жит B.Lown, который в 1952 г. предложил так называемый метод «кресла»
при лечении больных с острым коронарным тромбозом. Вместо строгого
постельного режима в течение 6 нед. пациентам разрешалось сидеть. Таким
образом, был сделан первый шаг к сокращению числа проблем, связанных
с длительным периодом неподвижности. Помимо более благоприятного
прогноза, у таких пациентов отмечалось улучшение психологического состо-
яния.
Следующим большим шагом стала работа H.F.Hellerstein и A.B.Ford,
опубликованная в 1957 г., в которой они предложили включать в процесс
реабилитации уже на госпитальном этапе постепенно возрастающие по ин-
тенсивности физические нагрузки. И хотя в этой работе методика прове-
Опыт социальной работы в учреждениях здравоохранения по реабилитации ...
... здравоохранении; 2) проанализировать опыт социальной работы в учреждениях здравоохранения по реабилитации онкологических больных в г. Екатеринбурге. Глава 1. ТЕХНОЛОГИИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ... -социальной помощи, медико-социальной экспертизы, осуществление медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов, проведение социальной работы в отдельных областях медицины и здравоохранения, ...
дения физических тренировок была описана недостаточно четко, именно
H.F.Hellerstein и A.B.Ford принято считать родоначальниками кардиореа-
7 Введение
билитации, так как их план ведения пациентов после коронарного события,
в который наряду с физической реабилитацией включалась психологическая
реабилитация и модификация факторов риска, лег в основу междисципли-
нарного подхода в современных программах реабилитации кардиологиче-
ских больных.
Как только стали понятны все преимущества «активного» подхода к па-
циенту после перенесенного коронарного события, было выполнено боль-
шое количество исследований различных эффектов физических нагрузок
на состояние кардиологических больных. Стало понятно, что физические
нагрузки у таких пациентов приводят к сокращению периода восстановления
и снижению риска осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии
или сердечная недостаточность. Была продемонстрирована также их без-
опасность для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых
событий.
Результаты многочисленных исследований доказали, что кардиореаби-
литация может значительно улучшать состояние здоровья пациентов с ССЗ,
а также снижать затраты на их лечение.
Таким образом, в настоящее время формируется четкое понимание, что
только интервенционных вмешательств и фармакологического лечения ССЗ
недостаточно. В статье 7 Европейской хартии здорового сердца говорится,
что уменьшение последствий установленных ССЗ возможно не только за счет
ранней диагностики и оптимального лечения, но и при использовании мер
реабилитации и профилактики, включающих изменение образа жизни.
Пациенты с ССЗ требуют внимательного отношения для восстановления
качества жизни, улучшения физической выносливости, предотвращения
прогрессирования заболевания, повышения приверженности лечению и мо-
дификации факторов риска.
Кардиореабилитация – это мультидисциплинарное вмешательство, улуч-
шающее физическое и психическое здоровье пациента.
В настоящее время кардиореабилитация рекомендована Европейским
обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциа-
цией (AHA), Американской коллегией кардиологов (ACC), Всероссийским
научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов
по сердечной недостаточности (ОССН) Российской Федерации для лече-
ния пациентов с коронарной болезнью сердца, после острого коронарного
события и страдающих хронической сердечной недостаточностью (уровень
доказательности 1).
ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ
КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ
Структура процесса кардиореабилитации
Как следует из определения ВОЗ, кардиореабилитация – это комплекс ме-
роприятий, воздействующих на причину, лежащую в основе заболевания,
а также направленных на обеспечение наилучших из возможных физических
и социальных условий для пациента, так чтобы он мог сохранить или вернуть
себе, в случае утраты, наиболее приемлемое из возможных место в жизни
14.Этапы возникновения психических и поведенческих расстройств
... на мозг (прямое или токсическое), но ведущую роль на этом этапе начинают играть социально-психологические факторы: характер отношений с родителями и сверстниками ... предлагаемой помощи реальным потребностями и нуждам людей с отклонениями, возможность организации жизни с учетом индивидуальных особенностей 17.Понятие гестационной доминанты.Психологический компонент гестационной доминанты Специалисты ...
общества.
В настоящее время рекомендации по кардиореабилитации после боль-
шинства ССЗ четко сформулированы и входят в состав национальных реко-
мендаций большинства стран. Однако постоянно продолжается оптимизация
подходов для совершенствования задач и программ реабилитации.
Среди задач, стоящих перед специалистами, занимающимися вопроса-
ми кардиореабилитации, можно выделить краткосрочные и долгосрочные.
К наиболее важным краткосрочным задачам кардиореабилитации принято
относить стабилизацию ССЗ и обеспечение контроля над его симптомами,
восстановление оптимального физического и психологического состояния,
необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни, сни-
жение риска рецидивов болезни, улучшение качества жизни.
Долгосрочные цели кардиореабилитации – выявление и устранение фак-
торов риска, стабилизация или предотвращение прогрессирования атеро-
склеротического процесса, снижение заболеваемости и смертности.
Процесс кардиореабилитации в большинстве европейских государств
и в США традиционно разделяют на четыре этапа, последовательно сменя-
ющих друг друга.
Первый этап, как правило, состоит в разъяснении пациенту, перенес-
шему острое коронарное событие, сути его заболевания. В большинстве
случаев в это время пациент тревожен, нередко находится в депрессивном
состоянии. Именно поэтому основными задачами этого этапа кардиореаби-
литации являются информирование и оказание психологической поддержки.
Во время первого этапа реабилитации оцениваются имеющиеся у пациента
факторы риска, ему предоставляется информация о заболевании, модифика-
ции факторов риска и здоровом образе жизни. Это самый короткий по про-
должительности этап. Как правило, он длится 3–4 дня или до стабилизации
состояния пациента.
Цели, задачи, методы кардиореабилитации
Во время второго этапа составляется план последующего лечения и об-
следования пациента, с ним обсуждается дальнейшее течение заболевания.
Эти два этапа проводятся в период госпитализации пациента. В конце вто-
рого этапа, перед выпиской больного из стационара, рекомендуется провести
нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке.
Третий этап кардиореабилитации продолжается до 6–13-й недели после
острого коронарного события. Чаще всего это стадия формального начала
реабилитационной программы, включающей физические тренировки и обу-
чающие мероприятия. Физические нагрузки становятся основным компонен-
том реабилитации на этом этапе, однако психосоциальная поддержка, кон-
сультации, касающиеся факторов риска и здорового образа жизни, остаются
его неотъемлемой и важной частью.
Как правило, физические тренировки проводятся на базе медицинских
учреждений под контролем медицинского персонала, однако в последнее
время наметилась тенденция к проведению физических тренировок и в до-
машних условиях после предварительного обучения пациентов приемам
самоконтроля (например, по шкале Борга).
Четвертый этап реабилитации рассчитан на длительный период вре-
Реабилитация пациентов с ОНМК с применением инновационных технических средств
... мер реабилитационных . Целью моей работы является подробное рассмотрение новых методов реабилитации пациентов с ОНМК с применением инновационных технических средств. Поставленная цель решается посредством ... основными понятиями инсульта. 2. Выявить основные нарушения пациентов с ОНМК. 3. Рассмотреть традиционные методы реабилитации и необходимость реабилитации в раннем периоде. 4. Ознакомиться с ...
мени, момент его окончания не устанавливается. На этом этапе пациент
продолжает самостоятельно выполнять программу физических тренировок
и модификации факторов риска, периодически встречаясь со специалистами
для обследований и консультаций. Таким образом достигаются индивиду-
альные для каждого пациента цели, поставленные на предыдущих этапах
реабилитации.
В российской клинической практике до настоящего времени не было при-
нято выделять такие четыре этапа кардиореабилитации, однако базовый под-
ход к отдельным стадиям реабилитации во многом близок европейскому.
Еще в 80-е годы прошлого столетия сложилась поэтапная система реа-
билитации: стационар–санаторий–поликлиника. На стационарном этапе
происходит ранняя физическая реабилитация с учетом тяжести состояния
больного. При этом осуществляется постепенное увеличение активности:
от первоначальной (I ступень) во время пребывания больного на постельном
режиме до максимальной (IV ступень) – на 20–30-й день болезни.
Дальнейшее увеличение физической активности, психологическое кон-
сультирование, обучение и модификация факторов риска происходят на по-
ликлиническом этапе в рамках школы для пациентов, где должен сохраняться
контроль адекватности и безопасности выполнения пациентом рекомендаций
по здоровому образу жизни.
Организационные аспекты кардиореабилитации
При составлении любой программы реабилитации необходимо ответить
на два вопроса: кому предназначена программа кардиореабилитации, или кто
является целевой группой, и как организовать процесс реабилитации.
Большинство исследований эффективности кардиореабилитации вы-
полнено при участии молодых мужчин, перенесших ИМ. Однако данные
последних исследований позволяют говорить о ее положительных эффектах
у значительно более широкой группы пациентов.
Кардиореабилитация рекомендована всем пациентам с проявлениями
ИБС: не только после ИМ, но и после чрескожной транслюминальной коро-
нарной ангиопластики (ЧТКА), операции аортокоронарного шунтирования
(АКШ), а также пациентам со стабильной стенокардией.
У пациентов, перенесших другие операции на сердце (не АКШ и не
ЧТКА), такие как имплантация кардиовертера-дефибриллятора, операция
на клапанах, трансплантация сердца, кардиореабилитация также дает поло-
жительный результат.
Наличие большой доказательной базы подтверждает, что физические
тренировки показаны и пациентам с хронической сердечной недостаточ-
ностью (ХСН) при стабилизации состояния. Клинические рекомендации
по диагностике и лечению ХСН включают вопросы реабилитации, которая
основывается на тех же принципах, что и для пациентов с ИБС.
В последние годы значительно повысилось внимание к мерам, позволя-
ющим предотвратить развитие ССЗ у пациентов групп высокого риска. По-
этому такие пациенты также относятся к целевой группе лиц, для которых
Тема 2. Социально-биологические основы адаптации организма человека ...
... географических зонах, лиц разных национальностей. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни ... с рисками здоровья, отсутствием полноценного отдыха, гиподинамия, спорт высших достижений (не путаем с физкультурной деятельностью), распад семьи и др. Экологические факторы социогенного ...
обязательно проведение кардиореабилитации, включающей модификацию
образа жизни и факторов риска.
В нескольких исследованиях было показано, что положительный эффект
кардиореабилитации аналогичен у женщин и у мужчин. Национальные
рекомендации многих стран рекомендуют женщинам участие в програм-
мах кардиореабилитации наравне с мужчинами. Однако, несмотря на эти
рекомендации, женщины не так часто принимают в них участие. Одной из
причин, объясняющей данное явление, может служить тот факт, что ССЗ
развиваются у женщин в более позднем возрасте.
Имеющаяся доказательная база подтверждает, что и пожилые пациенты
должны принимать участие в программах кардиореабилитации. Однако
частым ограничением включения пациента в процесс кардиореабилитации
является возраст 70 лет и старше.
При составлении программы кардиореабилитации необходимо обсудить
следующие аспекты:
• состав команды специалистов;
• место проведения;
• возможная коррекция с учетом особенностей заболевания.
Команда специалистов, принимающих участие в проведении программы
кардиореабилитации, как минимум должна включать кардиолога, физио-
терапевта, диетолога. Однако для достижения максимального эффекта в ее
состав должны также входить психолог и социальный работник.
В качестве места проведения физических тренировок, включенных
в программу кардиореабилитации, можно использовать физкультурный зал,
фитнес-центр, закрытый бассейн; занятия ходьбой, ездой на велосипеде и т.д.
проводятся на открытом воздухе.
При составлении программы используют следующие рекомендации,
касающиеся ее продолжительности и частоты занятий:
• 2-я фаза – 8–12 нед., 2–3 раза в неделю;
• 3-я фаза – неограниченно долго, 1 раз в неделю.
Содержание программы кардиореабилитации включает консультации
по всем аспектам, влияющим на течение и прогноз заболевания (модифи-
кация факторов риска, адекватное медикаментозное лечение, диета и т.д.),
рекомендации по выполнению физических нагрузок.
Наиболее эффективными являются программы, разработанные для паци-
ентов с конкретным заболеванием, например для больных стабильной ИБС,
ХСН, перенесших ИМ и т.д.
В специальной статье секции кардиореабилитации ESC были опубли-
кованы основные положения, на которые следует обратить внимание при
составлении программ кардиореабилитации. Так, при включении больного
в программу необходимо выявить имеющиеся у него факторы сердечно-сосу-
дистого риска, наличие сопутствующих заболеваний; оценить тяжесть основ-
ного заболевания, например функциональный класс (ФК) стенокардии или
сердечной недостаточности (СН); оценить возможности пациента соблюдать
рекомендованный режим, проводить самообследование (контролировать вес,
артериальное давление (АД), симптомы заболевания).
Необходимо провести
Объективное обследование: медицинская сестра осуществляет в виде ...
... · одышку, · кашель, · боль в грудной клетке. В беседе с пациентом медицинская сестра также выявляет факторы риска, влияющие на потребность ДЫШАТЬ: · курение, · работа и проживание в условиях ... дыхания в связи с курением, 6) высокий риск от удушья. Некоторые примеры плана ухода за пациентом в удовлетворении потребности: 1) обеспечить приток свежего воздуха в помещение, ...
физикальное обследование пациента для оценки его общего состояния. По-
мимо общего осмотра оно должно включать аускультацию легких и сердца,
контроль АД, пульса и т.д. Проводится инструментальное (ЭКГ, ЭхоКГ)
и лабораторное обследование, при котором определяются глюкоза натощак,
гликированный гемоглобин, общий холестерин (ХС), липопротеины низкой
(ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, триглицериды (ТГ).
Также оцениваются уровень физической активности (дома, на работе),
готовность к изменению поведения, личностные препятствия к увеличению
уровня физической нагрузки. Определяется толерантность к физической
нагрузке на велоэргометре или при проведении тредмил-теста.
Пациенту предоставляется четкая информация, касающаяся всех аспектов
и основных целей кардиореабилитации, роли каждого из ее компонентов.
Физические нагрузки
Интенсивность физических нагрузок подбирается индивидуально для ка-
ждого пациента с учетом результатов обследования, наличия тех или иных
факторов риска, особенностей поведения, личностных предпочтений и це-
лей. В соответствии с общепринятыми рекомендациями продолжительность
физических тренировок должна составлять ≥150 мин/нед. (2,5 ч/нед.).
Для повышения мотивации пациента выполнять физические нагрузки,
увеличивать их интенсивность и продолжительность рекомендуется обсудить
с ним проблемы малоподвижного образа жизни как одного из факторов риска,
значение увеличения физической активности в модификации факторов риска.
Увеличение продолжительности и интенсивности нагрузок должно быть по-
степенным с учетом пола, возраста пациента, его привычек, сопутствующих
заболеваний. Пациент должен быть убежден в безопасности выбранного
протокола физических нагрузок. Приверженность пациента к физическим
тренировкам повышается при вовлечении его в групповые занятия.
Во время начальной фазы тренировок под наблюдением медицинского
персонала определяются индивидуальный ответ пациента на физическую
нагрузку, его толерантность к ней, стабильность клинических признаков
и симптомов заболевания, а также необходимость изменения или завершения
программы реабилитации. Наблюдение должно включать физикальное об-
следование, мониторинг сердечного ритма, частоты сердечных сокращений
(ЧСС), АД до, во время и после физических нагрузок. Период тренировок
под наблюдением медицинского персонала должен быть увеличен у паци-
ентов при появлении новых жалоб, нарушений ритма сердца, резком повы-
шении или снижении АД во время выполнения упражнений.
Питание
С пациентом обсуждаются необходимость и цели соблюдения диеты, су-
точный калораж, содержание в рационе питания жиров, углеводов, натрия
и других составляющих. Необходимо остановиться на выборе «здоровых»
продуктов с низким содержанием натрия, животного жира и т.д. Рекоменду-
ются цельнозерновой хлеб, рыба, особенно жирная, фрукты, овощи. Ожи-
даемый результат – потеря 5–10% от исходной массы тела.
Контроль веса
Снижение веса рекомендовано пациентам с ожирением (ИМТ 30 кг/м 2
и более или объем талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин), паци-
Основные разделы подготовки спортсмена в процессе тренировки ...
... без излишних напряжений, овладеть умением расслабляться Основным средством физической подготовки являются физические упражнения Специальная подготовка- воспитание специфических способностей, являющихся специфической ... видах спорта разработаны специальные методы, которые моделируют соревновательную деятельность. Тренировка без соперника-применяется для овладения основами техники действия( основные ...
ентам с избыточным весом (ИМТ 25 кг/м 2 и более, объем талии 94 см
и 80 см у мужчин и женщин соответственно), поскольку избыточный вес
сочетается с множественными факторами риска, такими как артериальная
гипертензия (АГ), гиперлипидемия, инсулинорезистентность или сахар-
ный диабет (СД).
Разработка индивидуальной стратегии должна привести к снижению
массы тела на 5–10% и модификации ассоциированных факторов риска.
Контроль уровня липидов
Перед включением пациента в программу кардиореабилитации оценива-
ется его липидный профиль. Модификация диеты, регулярная физическая
активность и фармакотерапия должны привести к снижению уровня ЛПНП
до значений менее 2,5 ммоль/л, а при наличии нескольких факторов риска –
менее 2 ммоль/л, увеличению уровня ЛПВП до значений более 1 ммоль/л
у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин. Уровень общего ХС должен быть менее
175 мг/дл, ТГ не более 1,7 ммоль/л.
Контроль артериального давления
АД измеряется в покое, во время выполнения упражнений оно измеряется
только при подозрении на его повышение на фоне физической нагрузки.
13 Цели, задачи, методы кардиореабилитации
Если в покое систолическое АД (САД) равно 130–139 мм рт.ст. или
диастолическое (ДАД) – 85–89 мм рт.ст., рекомендуются изменение образа
жизни, физические нагрузки, контроль веса, потребления натрия и алкоголя
(менее 30 г/сут. у мужчин и менее 15 г/сут. у женщин).
Если САД в покое ≥140 мм рт.ст. или ДАД ≥90 мм рт.ст., необходимо
начинать медикаментозную терапию.
Отказ от курения
Необходимо выяснить у пациента, курит ли он, количество выкуриваемых
сигарет в день и стаж курения (количество лет).
Все курящие пациенты
должны побуждаться к отказу от курения. Рекомендуются специальные
программы отказа от курения и/или фармакотерапия.
Оценка психосоциального статуса
Под оценкой психосоциального статуса подразумевается определение на-
личия психологического дистресса по клинически значимому уровню де-
прессии, тревоги, агрессии. С помощью опросников или во время беседы
оценивается климат в семье, выявляется наличие сексуальных расстройств,
признаков употребления алкоголя или других психотропных агентов.
Пациенту предлагаются индивидуальные и/или в малых группах кон-
сультации для изменения образа жизни. Желательно также привлекать для
участия в таких занятиях супруга/супругу или других членов семьи.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
В главе рассматриваются эффекты физических тренировок, виды физических
нагрузок и стандарты их применения, как одна из составляющих программ
реабилитации.
2.1. Эффекты физических тренировок
Взаимосвязь между низким уровнем физической активности и развитием
ССЗ хорошо изучена. В отчете ВОЗ за 2002 г. было отмечено, что более 20%
случаев развития ССЗ в развитых странах происходит вследствие низкого
уровня физической активности. Можно выделить несколько положительных
эффектов от применения физических упражнений: снижение смертности,
Круговая тренировка на уроке физического воспитания в школе
... и проблемы позволили обозначить нам, цель работы: изучить методику организации круговой тренировки для развития физических качеств у учащихся 15-16лет. Задачи работы: 1.Изучить научно-методическую ... классах во многом отличается от проведения их с учащимися среднего школьного возраста. Уровень физического и психического развития старшеклассников намного выше. В этом возрасте завершается развитие ...
коррекция липидного профиля, уровней С-реактивного белка (СРБ) и натрий-
уретических пептидов, улучшение функции эндотелия и ремоделирование
левого желудочка, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Снижение смертности
Положительные эффекты от физических тренировок, как показали результа-
ты ряда метаанализов, выражаются в снижении общей смертности на 20%
и смертности от ССЗ на 26%. Кроме того, в ряде исследований было проде-
монстрировано снижение риска повторных госпитализаций на фоне проводи-
мой кардиореабилитации после ИМ, АКШ, ЧТКА, включая стентирование.
В большом метаанализе, выполненном R.S.Taylor и соавт. (2004), были
проанализированы результаты 48 исследований, в которых приняли участие
8940 пациентов, перенесших ИМ, с периодом наблюдения от полугода
и более. В исследованиях проводилось сравнение эффективности обычной
терапии и физических тренировок как самостоятельной или составляющей
части программ кардиореабилитации. Установлено достоверное снижение
смертности от всех причин в группах пациентов, участвовавших в различных
программах кардиореабилитации, а также смертности от ССЗ.
Аналогичные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности
физических тренировок в отношении снижения общей смертности и смерт-
ности от ССЗ, были получены и в другом, проведенном в более ранние сроки
J.A.Jolliffe и соавт. (2000) метаанализе на выборке из 8440 пациентов, а также
в работах P.Meurin, M.A.Williams и др.
Влияние на липидный профиль
К настоящему времени доказан благоприятный эффект длительных тре-
нировок на уровень липидов в крови вне зависимости от интенсивности
физических нагрузок.
В исследовании, выполненном D.Kałka и соавт. (2007), было установлено
влияние физических нагрузок не только на уровень общего ХС и ЛПНП,
но и на уровень ТГ. Так, у 98 пациентов после ИМ или операции АКШ была
отмечена статистически значимая обратная корреляционная связь между
интенсивностью тренировок и уровнем ТГ.
В другом исследовании (Yoshida T. et al., 2001) во время второй фазы
кардиореабилитации больных, перенесших ИМ, проводились тренировки
на велоэргометре длительностью 30–40 мин с интенсивностью 80–100% от
ЧСС, полученной при исходном тестировании на тредмиле, и ежедневные
прогулки 2–3 раза в день по 20–30 мин, а также регулярные обучающие
встречи (лекции, консультации, просмотр видеоматериалов).
Полученные
в результате выполнения такой программы положительные изменения ли-
пидного профиля сохранялись на протяжении 12 мес., если пациенты про-
должали выполнять физические упражнения.
Влияние на уровень С-реактивного белка
В последние годы повышенный уровень СРБ признан одним из факторов
риска ССЗ. В масштабном исследовании Physicians Health Study, в котором
приняли участие 18 000 практически здоровых врачей, было показано, что
высокий уровень СРБ, так же как и высокий уровень ХС, ассоциируется
с высокой вероятностью развития ССЗ. Регулярные физические тренировки
Аутогенная тренировка как активный метод психотерапии
... психотерапевта; продолжительность занятия 15-20 минут. Большое внимание уделяется самостоятельным тренировкам пациентов, которые проводятся дважды в день (утром, перед тем как встать, ... аутогенная медитация — создание трансовых состояний различного уровня. Низшую ступень, аутогенной тренировки, составляют шесть стандартных упражнений, которые выполняются пациентами в одной из трех поз: 1) положение ...
сопровождаются снижением уровня СРБ в крови.
Влияние на уровень натрийуретических пептидов
и ремоделирование левого желудочка
Определение содержания в крови мозгового натрийуретического пептида
(BNP) становится в настоящее время одним из стандартов диагностики сер-
дечной недостаточности. BNP – это нейрогормон, синтезируемый в миокарде
желудочков и выделяемый в кровоток в ответ на дилатацию желудочков
сердца и повышенную нагрузку давлением. В последнее время показано
преимущество определения NT-proBNP (терминального участка прогормона
BNP) в диагностике сердечной недостаточности, который является более
устойчивым соединением, чем BNP.
Результаты ряда крупных исследований (FAST, GUSTO-IV, TACTICS-
TIMI 18, FRISC-II и др.) показали, что уровень NT-proBNP является предиктором
выживаемости больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема
сегмента ST в ближайшем и отдаленном периодах, независимо от наличия
других прогностически неблагоприятных факторов, таких как возраст, СД,
перенесенный ранее ИМ, ЭКГ-изменения, сердечная недостаточность, а также
повышенный уровень тропонина Т, СРБ, интерлейкина-6 (ИЛ-6), снижение
клиренса креатинина. Наряду с этим определение уровня NT-proBNP позволяет
выявить у больных дисфункцию левого желудочка до появления ее клинических
симптомов и выявляемых при инструментальном исследовании признаков.
F.Giallauria (2003) в проспективном рандомизированном клиническом
исследовании с участием 40 пациентов пожилого возраста оценил влия-
23 Физическая реабилитация
нировки мышц вдоха использовался дыхательный тренажер Threshold IMT ®
с начальным сопротивлением 30% от максимального инспираторного давления
(PI max ), измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, осно-
вываясь на ощущении напряжения по шкале Борга, если оно было менее 5,
то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике
форсированного выдоха. В послеоперационном периоде после АКШ было
отмечено 25 (18%) случаев легочных осложнений в первой группе (139 паци-
ентов) и 48 (35%) случаев – в контрольной группе (137 пациентов).
Пневмония
была зафиксирована у 9 (6,5%) пациентов первой группы и у 22 пациентов
контрольной группы. Средняя продолжительность госпитализации в первой
группе составила 7 дней, в контрольной – 8 дней. Таким образом, в ходе
исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные
дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития
легочных осложнений после проведения операции АКШ.
Дыхательные тренажеры
Для тренировок дыхательной мускулатуры используются дыхательные тре-
нажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе Threshold
IMT ® и Threshold PEP ® на выдохе (Healthscan Products Inc., США) (рис. 1).
Тренажер дыхательный Threshold IMT ® под-
держивает постоянное сопротивление вдоху,
независимо от дыхания или позиции пациента.
Тренажер оснащен подпружиненным клапаном,
создающим постоянное сопротивление вдоху, что
оказывает тренирующее действие на дыхатель-
ные мышцы (повышение силы, выносливости,
переносимости физических упражнений) и фор-
мирует эффективный стиль дыхания. Создавае-
мое постоянное давление не зависит от объема
дыхания пациента, что делает не нужным инди-
катор давления. Уровень давления в сантиметрах
водного столба легко устанавливается (возможно
увеличение давления с шагом в 2 см).
Пациент
может держать тренажер в любом положении, что
обеспечивает эффективность лечения и удобство
использования.
Тренажер дыхательный Threshold PEP ® пред-
назначен для проведения тренировок в режиме
положительного давления на выдохе. Поддер-
живает постоянное сопротивление выдоху, не-
зависимо от дыхания пациента или его позиции.
Улучшает функцию центральных и перифериче-
ских дыхательных путей, улучшает газообмен,
предотвращает накопление и улучшает отхож-
дение мокроты.
Методика тренировки
Стартовое сопротивление вдоху устанавливается на уровне 9 см вод.ст. Стар-
товое сопротивление выдоху – 5 см вод.ст.
Для исключения носового дыхания на нос помещается зажим. Пациент
делает вдох через тренажер Threshold IMT ® , на высоте вдоха задерживает
дыхание на 2–3 с и выдыхает воздух через Threshold PEP ® , затем следует
период спокойного дыхания для профилактики гипервентиляции. Цикл по-
вторяется еще 3 раза.
Сопротивление вдоху и выдоху увеличивается на 2 см вод.ст. каждую
3–5-ю тренировку, с учетом состояния пациента. Количество тренировок –
2 в день, не менее 5 дней в неделю.
Инструкция для пациента:
1. Установите круговую шкалу Threshold IMT ® на уровень сопротивления
вдоху, предписанный Вашим врачом.
2. Установите круговую шкалу Threshold PEP ® на уровень сопротивления
выдоху, предписанный Вашим врачом.
3. Сядьте удобно. Поместите секундомер на стол перед собой.
4. Поместите зажим на нос.
5. Возьмите в одну руку Threshold IMT ® , в другую – Threshold PEP ® .
6. После обычного вдоха и выдоха поместите загубник Threshold IMT ®
в рот и выполните медленный вдох в течение 4–5 с, так чтобы почувствовать
прохождение струи воздуха через корпус прибора.
7. После этого, не выдыхая воздух, поместите в рот загубник Threshold
PEP ® и произведите медленный выдох через Threshold PEP ® в течение 5–6 с.
8. Сделайте паузу длительностью 3 с.
9. Повторите упражнения, описанные в пунктах 6–8, еще 3 раза.
10. В течение 2 мин спокойно дышите (борьба с гипервентиляцией), убрав
зажим с носа. Затем повторите упражнения, описанные в пунктах 4–10, еще
3 раза.
11. Продолжительность занятия – 21 мин. Количество занятий – 2 в день,
не менее 5 дней в неделю.
12. Стартовое сопротивление вдоху должно быть равно 9 см, выдоху –
5 см вод.ст. Увеличивайте сопротивление на 2 см вод.ст. каждую 3–5-ю тре-
нировку с учетом своего состояния.
13. При возникновении головокружения, болей в области сердца или
любых других неприятных ощущений немедленно прекратите тренировку
и сообщите об этом своему лечащему врачу.
Клинический опыт
В нашей клинике эффект тренировок дыхательной мускулатуры исследован
у больных острым осложненным ИМ. Тренировки начинали на 5–7-е сутки от
начала заболевания. Перед включением пациента в исследование оценивались
его клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке (по результа-
там 6-минутного теста ходьбы), функция внешнего дыхания, качество жизни.
25 Физическая реабилитация
В исследование были включены 93 больных острым ИМ, осложненным
нарушениями ритма и проводимости, с признаками СН II–IV ФК по NYHA
(ФВ ЛЖ – 34,3±4,43%), средний возраст которых составил 68,3±4,5 года.
Для повышения эффективности тренировок и степени приверженности
назначенному лечению со всеми пациентами были проведены беседы, объ-
яснена необходимость приема назначенных лекарственных препаратов и вы-
полнения физических нагрузок. Контроль выполнения тренировок дыхатель-
ной мускулатуры осуществлялся по специально разработанным дневникам
пациентов (табл. 3).
Пациенты ежедневно проводили по 3 тренировки в течение госпиталь-
ного периода и на протяжении последующих после выписки из стационара
3 месяцев.
На фоне длительных тренировок дыхательной мускулатуры (в течение
3 мес.) у пациентов значительно улучшилась переносимость физических
нагрузок, о чем свидетельствовали результаты 6-минутного теста ходьбы
и увеличение пикового потребления кислорода, существенно выросла масса
мышц вдоха, о чем свидетельствовал рост максимального инспираторного
давления – РI mах .
Улучшение переносимости физических нагрузок отразилось на качестве
жизни пациентов, которое оценивали с помощью русской версии опросни-
ка SF-36 (SF-36 Health Status Survey).
Достоверно улучшились показатели
физического здоровья (шкала PF – физическое функционирование) и ин-
тенсивности боли (шкала BP), а также психологического состояния, в том
числе жизненной активности (шкала VT) и ролевого функционирования,
обусловленного эмоциональным состоянием (шкала RE).
Разработанные дневники пациента позволяют оценить приверженность
больных дыхательным тренировкам по разработанному протоколу, уровень
которой среди пациентов нашей клиники оценивался как высокий.
Оценка ЭхоКГ и анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ
не выявили усугубления имевшихся у пациентов нарушений сократительной
способности миокарда, нарушений ритма и проводимости как в целом, так
и непосредственно во время тренировок дыхательной мускулатуры.
Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры могут быть реко-
мендованы в качестве эффективного и безопасного метода реабилитации
пациентов с осложненным ИМ, начиная с острого периода заболевания.
Еще одной тенденцией последних лет стало как можно более раннее
начало кардиореабилитации с применением физических тренировок. В про-
веденном нами исследовании была продемонстрирована безопасность при-
менения тренировок дыхательной мускулатуры, начиная уже с 5-х суток ИМ,
осложненного нарушениями ритма, проводимости и выраженной СН.
В работе Y.Sogal и соавт. (2010) была продемонстрирована безопасность
раннего начала тренировок после элективного стентирования. Было показано,
что субмаксимальные физические нагрузки, начатые на следующий день
после стентирования, не только эффективны в отношении увеличения толе-
рантности к физической нагрузке и профилактики повторных госпитализаций
по поводу приступов стенокардии, но и безопасны. В группе тренировок
и в группе контроля не было достоверных отличий по динамике сегмента
ST или значимым сердечно-сосудистым событиям.
