Методология поэтапной реабилитация после коронарного шунтирования

Методические рекомендации по реабилитации пациентов после операции коронарного шунтирования.

Этапы реабилитации для больных, перенесших КШ:

— I этап (стационарный) проходит в кардиохирургическом отделении больницы;

— II этап (ранний стационарный реабилитационный) выполняется в стационарном отделении кардиореабилитации;

— III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществляется в поликлиническом отделении центра кардиореабилитации. Этот этап реабилитации – самый продолжительный (в идеале – всю оставшуюся жизнь).

Задачами комплексной кардиореабилитации являются:

обучение пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, информирование их о благоприятном влиянии на течение заболевания и долгосрочную выживаемость,

изменение образа жизни и модификация факторов риска (ФР) ССЗ в рамках программы «Школа для больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ), и их родственников»;

участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых («домашних»);

психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации, в том числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов).

 

Система кардиологической реабилитации основывается на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуализированность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи.

Методология поэтапной реабилитация после коронарного шунтирования

Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность,

преемственность между фазами.

Реабилитационные мероприятия включают в себя клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.

Важной составляющей при направлении пациента на хирургическое лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о вмешательстве. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия.

12 стр., 5706 слов

Особенности реабилитации пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохандроза ...

... заболевания из острой стадии в хроническую наблюдается примерно у трети больных с БНС, что приводит к длительной нетрудоспособности 4% населения [5,10]. Предметом настоящего исследования является реабилитация пациентов ... с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе. Основная цель работы - ...

 

Реабилитация пациента начинается в условияхблока реанимации/интенсивной терапии и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые

мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику

осложнений бронхо-легочной системы. При неосложненном течении показана ранняя активизация больного с первых суток после операции .

В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия

послеоперационных швов), после чего переводится в стационарное реабилитационное

отделение (второй этап), где осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации. На этом же этапе начинается модификация ФР, обучение больного новому образу жизни, внушение ему и его окружению главной мысли – о важности высокой приверженности больного безукоснительному выполнению всех (медикаментозных, немедикаментозных) предписаний врача. Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении ЦКР при неосложнённом течении послеоперационого периода составляет — 21 день.

Третий этап реабилитации– поликлинический — самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь, и также как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используются программа ФТ, образовательная программа для пациентов и их родственников, включающая модификацию ФР, а также программа психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно.Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио-респираторной системы достигается у больных с неосложненным течением в сроки 3-6 месяцев.

 

Первый этап реабилитации в отделении кардиохирургии

Реабилитация больного в отделении реанимации при неосложненном течении послеоперационного периода должна начинаться как можно раньше – сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с врачом оценивает готовность пациента к реабилитации и составляет индивидуальную программу.

 

 

Далее…….они в таблицах, таблицы не копируются, надо их заполнять заново……

 

 

Первые 12 часов после операции больной находится на строгом постельном режиме в кровати с приподнятым головным концом на полном обслуживании медперсонала.

После 12-24 часов после операции (постельный режим) возможны присаживания в постели 2-3 раза в день с помощью медперсонала, умывание, чистка зубов, бритье сидя на кровати, активные повороты на бок.

4 стр., 1882 слов

Подготовка больного к операции

... фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ... заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов. Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в наиболее благоприятную фазу, ...

24-48 часа после операции возможно опущение головного конца кровати, самостоятельные присаживания и сидение на кровати с опорой ног на подставку (15-20 мин.), пересаживание на стул с помощью медперсонала (2-3 раза), принятие пищи сидя. Параллельно назначаются комплекс ЛФК, массаж спины и передней грудной стенки (кроме области рубца) в сидячем положении.

От 48 до 72 часов после операции при расширенном постельном режиме разрешены самостоятельные пересаживания на стул (2-3 раза в день), вставание со стула с помощью медперсонала. Комплекс ЛФК № 2 (4-6 повторов каждого упражнения, И.п. –сидя) проводится с инструктором, а для самостоятельных занятий больному предлагается на выбор комплекс ЛФК № 1 облегченный вариант (1-2 повтора каждого упражнения) или №2 (по 2 повтора каждого упражнения).

Больной считается готовым к повышению ДА, если ЧСС повышается при выполнении лечебной нагрузки не более чем на 20 ударов в минуту, а АД – на 10-40 мм рт.ст., при этом отсутствуют новые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), клинические симптомы ишемии миокарда или признаки СН. Врач ЛФК контролирует появление этих симптомов. При удовлетворительном состоянии больного и адекватной реакции на расширение режима больного можно перевести на следующую ступень ДА.

Вертикализация сопровождается ходьбой около кровати в медленном темпе. В этот же день при благоприятной реакции на расширение режима больной может самостоятельно вставать и ходить около кровати 2-3 раза.

Вторая ступень двигательной активности первого этапа.

Эта ступень ДА назначается больному, когда он из реанимационного отделения переводится в палату кардиохирургического отделения. Лечащий врач и врач ЛФК больному назначают II ступень ДА. Она предусматривает расширение продолжительности ходьбы, самостоятельность в переделах палаты. Разрешается выход в коридор и медленная ходьба с перерывами в течение дня (60-70 шагов/мин) в первые 2-3 дня перевода в палату под наблюдением методиста/инструктора ЛФК на расстояние до 200 метров. Наращивание темпа и продолжительности ходьбы производится ускоренно, но при условии хорошего восприятия нагрузок от одной ступени ДА к другой более высокой. В течение первых 4-5 дней после операции больного выполняет комплекс ЛФК № 3 (4-6 повторов каждого упражнения, Приложение 14.3.) под руководством инструктора/ методиста ЛФК, для самостоятельных занятий оставляется комплекс ЛФК № 1 в полном объеме или № 2 (2-3 повтора каждого упражнения).

Основное назначение реабилитационных мероприятий на этом этапе – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп ходьбы ускоряется до 70-80 шагов/мин. проходимое расстояние увеличивается каждые 2 дня на 150-200 метров. За 2-3 дня до предполагаемой выписки больной вместе с методистом/ инструктором ЛФК обучается подъему на один этаж по лестнице.

Противопоказаниями к активной части физической реабилитации­’начиная со второй ступени ДА(­больных после КШ являются следующие состояния:

­ — ОКС;

— ХСН IV ФК;

— нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН, не корригируемые оптимальной терапией; — нарушения проводимости: сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокады 2-3- ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;

11 стр., 5260 слов

Комплекс упражнений № 1 Горизонтальная восьмёрка

... Мозга" Основным требованием к квалифицированному использованию сппециальных к/з комплексов является точное выполнение движений и приёмов. Применение упражнений возможно как на предметных уроках, так ... воздействия. Результативность занятий зависит от систематической и кропотливой работы. С каждым днём задания могут усложняться, объём заданий увеличиваться, наращиваться темп выполнения заданий. ...

— стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФН с повышением САД >180 мм рт.ст., ДАД >100 мм рт.ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;

— снижение САД ≥20 мм рт. ст. при ФН;

— выраженный аортальный стеноз;

— синкопальные состояния;

— острый перикардит, миокардит;

— атеросклероз сосудов нижних конечностей (3 ст.);

— неконтролируемый СД;

— тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 мес.);

— острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес.);

— острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции);

— кровотечение;

— повышение температуры тела;

— недавно перенесённая эмболия;

— гипогликемия или выраженная гипергликемия;

— выраженный диастаз грудины (противопоказания на выполнение комплекса упражнений верхних конечностей и туловища).

 

Выписка больного из кардиохирургического стационара

Послеоперационный период предусматривает нахождение больного в отделении реанимации и в кардиохирургическом отделении до снятия послеоперационных швов. Количество койко-дней обусловлено общим состоянием больного и состоянием хирургической раны. У подавляющего большинства больных за 7-10 дней идет прогрессирующее повышение ДА без каких-либо отрицательных явлений. Больной готовится к переводу в стационар ЦКР. В случае его отсутствия больной поступает под наблюдение поликлиники. Безусловно, следует добиваться планового перевода больного из кардиохирургического отделения в стационарное отделение ЦКР. Это самый эффективный и оправданный вариант. Что же касается отправки больного домой после операции КШ, это явно нежелательный вариант развития событий. Тем не менее, он встречается в реальной клинической практике. Конечно, следует постараться по возможности поддержать больного любыми способами. В частности, дать больному в руки выписку из истории болезни со всеми необходимыми рекомендациями, подкрепив их соответствующими памятками. В ней кроме традиционного изложения данных о диагнозе, проведенном лечении и рекомендации по лечению, желательно изложить по пунктам (и детально): 1. Как в домашних условиях больному выполнять дозированную ходьбу для тренировок? 2. Как правильно принимать назначенные медикаменты и поддерживать высокий уровень приверженности лечебным рекомендациям. 3. Как соблюдать антиатеросклеротическую диету? 4. Как модифицировать имеющиеся у больного ФР (с особым вниманием на прекращение курения)? 5. Как добиваться и поддерживать целевые уровни липидов крови, глюкозы, САД и ДАД, ЧСС, массы тела?

Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании.

АСК перед операцией КШ – рекомендации:

Класс I

1. АСК в дозе 81-325 мг должна быть назначении больным в предоперационном периоде

(уровень доказательности А) [Согласованная позиция экспертов AHA по вторичной

профилактике после КШ, 2015].

2. Низкая доза АСК (75-160 мг в сутки) должна продолжаться у пациентов, подвергаемых

5 стр., 2196 слов

Приемы канис-терапии при работе с пациентами страдающими расстройствами ...

... «зависание» рук, остановка мимики и т.п) нужно отодвинуться назад до расслабления пациента. Если пациент не показывает защитного поведения, нужно остановиться в метре от него, сесть ... реакции избегания собаки. Очень хорошим результатом – интерес, выражающийся рассматриванием собаки, для пациентов владеющих речью- повторением произносимых вами слов. Отличным результатом первого занятия можно считать ...

КШ (уровень доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014].

3. У пациентов, с повышенным риском кровотечений и требующих гемотранфузии,

прекращение приема АСК за 3-5 дней до операции КШ основывается на

индивидуальном риске ишемических и геморрагических осложнений (уровень

доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014].

Класс I

1. У пациентов, направленных на плановое КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть

отменены, как минимум, за 5 суток до операции а прасугрел —

как минимум, за 7 суток с целью снижения больших кровотечений

2. У пациентов, направленных на экстренное КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть

отменены, по крайней мере, за 24 часа до вмешательства

3. У пациентов, направляемых на КШ, исходно «кардиокомандой» должен быть оценен

риск кровотечений и тромбоза

Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ

представлена в табл.11.

Таблица 11.Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной

терапии перед КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной

терапией при КШ, 2014]

Тромботический

Риск

Риск кровотечений

Высокий* Низкий

Высокий**:

ОКС или недавнее

ЧКВ

(стентирование)

-Раннее консультирование

«кардиокомандой»

Тикагрелол/клопидогрел:

Прекращение приема за 5 дней до

операции и «переходная» терапия

В течение 4-х дней.

Прасугрел: прекращение приема

за 7 дней до операции и «переход-

ная» терапия в течение 5-ти дней.

— Раннее консультирование

«кардиокомандой»

— Тикагрелол/клопидогрел:

Прекращение приема за 3 дня и

«переходная» терапия в течение

Х дней.

Прасугрел: прекращение

приема за 5 дней и «переходная»

Терапия в течение 3-х дней.

Низкий — Раннее консультирование

«кардиокомандой»

Клопидогрел/тикагрелол:

Прекращения приема за 5 дней до

Операции.

Прасугрел: прекращения приема

За 7 дней до КШ.

Клопидогрел/тикагрелол:

Пркращение приема за 5 дней до

КШ или меньше согласно тесту,

Оценивающему функцию

Тромбоцитов.

Прасугрел: прекращение

Приема за 7 дней до операции

Или меньше согласно тесту,

Оценивающему функцию

Тромбоцитов.

Примечание: *Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная

Недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции.

**Факторы высокого риска тромбоза: нестабильность гемодимаческих показателей,

Наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой

Кронарной артерии или выраженное многососудистое поражение прогсимальных

отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с

Лекарственным покрытием.

К факторам высокого риска кровотечений относятся: почечная и печеночная

4 стр., 1875 слов

Создание ИП за пять дней, пошаговая инструкция - Глава третья

... (но имеют право) открывать расчетные счета в банках; упрощенная форма учета хозяйственных операций и освобождение от ряда налогов, которыми облагаются юридические лица. Несмотря на внешнюю ...

недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции.

 

К факторам высокого риска тромбоза относятся: нестабильность гемодинамических показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой коронарной артерии или выраженное многососудистое поражение проксимальных отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с лекарственным покрытием.

 

Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде.

Состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде — один из важных факторов,

определяющих исходы КШ. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в

течение первого месяца после АКШ и в 9% случаев это сопряжено с летальным исходом.

В течение года скорость окклюзии шунтов составляет от 5 до 26%.

 

Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от 100 до 325 мг/сутки в первые 6

часов после КШ, в дальнейшем продолжаться неопределенно долго (уровень доказательности

А) [Pекомендации ACCF/AHA, 2011; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015].

2. Прием АСК в дозе 75-160 мг/сутки должен быть возобновлен в первые 24 часа, а лучше

в первые 6 часов после КШ и приниматься неопределенно долго (в течение всей жизни)

Если АСК после КШ назначается в качестве моноантиагрегационной терапии, то, в

первую очередь, должно быть рассмотрено применение ее высокой дозы (325 мг)

для вероятной профилактики аспиринорезистентности.

У пациентов, подвергающихся КШ, клопидогрел в дозе 75 мг в сутки является

альтернативой АСК при её непереносимости или аллергических реакциях.

 

Двойная антиагрегационная терапия АСК + клопидогрел может быть

рассмотренау пациентов после КШ

Класс I

со стабильной ИБС, ранее подвергнутых стентированию другой (несвязанной с

шунтом) коронарной артерии

после КШ на работающем сердце «off-pump» в течение года

Класс Па

подвергнутых КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске

кровотечений

Класс Пв

со стабильной ИБС при ее безопасности

после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного ОКС

 

Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел)

должна быть один год. Обращается внимание, что ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии составляет 81 мг (75-100 мг)

 

Блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелол или прасугрел после КШ – рекомендации:

Класс Па

1. для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах 1 года после ОКС, может быть

рассмотрено возобновление двойной антиагрегационной терапии АСК + тикагрелол или

прасугрел при условии контролирования риска кровотечений (уровень

12 стр., 5936 слов

Виды хирургических операций

... всегда по определенной методике, по определенному плану, определенными техническими приемами. При других хирургических операциях план и технику вмешательства приходится каждый раз строить оригинально, ... технике сестринского ухода, - М, АНМИ, 1995 Бескровные операции немногочисленны: основную массу их составляют различные приемы бескровного вправления вывихов, репозиция отломков при переломах, ...

Доказательности В)

 

 

Статины.

1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны получать высокоинтенсивную терапию

статинами независимо от уровня липидов крови при отсутствии противопоказаний в

предоперационном периоде.

2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и ранее не принимавшим статины, показано немедленное назначение высокоинтенсивной терапии статинами.

3. Высокоинтенсивная терапия статинами должна продолжаться у всех больных ИБС после реваскуляризации миокарда при отсутствии противопоказаний.

4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия статинами должна применяться с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или обеспечивать снижение ХС ЛНП на 50% и более при его исходном значении в пределах 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл).

Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение розувастатина в дозе 20-40 мг или аторвастатина в дозе 40-80 мг при отсутствии противопоказаний (исключения составляют пациенты >75 лет).

Терапия статинами средней интенсивности после КШ показана при непереносимости высоких доз статинов и высоком риске лекарственных взаимодействий, а также у лиц >75 лет.

 

Терапия статинами у пациентов, перенесших КШ, должна продолжаться неопределенно долго.

При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной терапии статинами к ней может быть добавлен эзетимиб в дозе 10 мг как первая линия нестатинового препарата.

 

Бета-адреноблокаторы.

 

БАБ должны быть назначены, как минимум, за 24 часа до КШ всем пациентам без

противопоказаний.

Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов

без противопоказаний.

БАБ могут быть рекомендованы всем пациентам без противопоказаний при выписке из

стационара после КШ.

В раннем послеоперационном периоде внутривенное введение БАБ имеет смысл клинически стабильным пациентам, которые не способны принимать пероральные

препараты.

Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, страдающим СН или перенесшим ОИМ

рекомендуются такие БАБ как бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат медленного высвобождения, а также небиволол.

 

Оптимальный период терапии БАБ после КШ может составлять от трех — четырех месяцев до года при отсутствии ФП и других причин (например, снижения систолической функции ЛЖ) для ее более длительного продолжения. Больным, перенесшим ОИМ, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН, БАБ следует принимать неопределенно долго.

 

9 стр., 4076 слов

Гимнастики и упражнения, применяемые в занятиях танцевальной ...

... на вдохе и выдохе.[11]   Так же есть следующие упражнения, применяемые на тренингах: «Напряжение–расслабление» Это упражнение познакомит вас с простейшими мышечными зажимами. Встаньте прямо. Сосредоточьте ... вперед, назад, вверх, вниз. Следующее соло за руками в локтях, затем — в кистях. «Танец» доходит до бедер, коленей, ступней. Теперь необходимо повторить каждое отработанное движение ...

иАПФ/БРА

1. Безопасность преоперационного приема иАПФ или БРА на фоне их постоянного

применения не ясна (уровень доказательности В).

иАПФ/БРА следует отменить за 1-2 дня до операции КШ для предупреждения

развития периоперационной гипотонии.

 

1. У пациентов, принимавших иАПФ/БРА до операции, следует возобновить их прием в послеоперационном периоде при стабильном состоянии и с учетом противопоказаний.

2. Пациентам, ранее не принимавших иАФП, при стабильном состоянии после КШ

следует назначить эти препараты при наличии ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хронических

заболеваний почек (ХЗП) с учетом противопоказаний.

3. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ при наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ

≤40%.

Класс 2а

1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми

кардиоваскулярными ФР), ранее не получавшим иАПФ, целесообразно назначать

терапию этими препаратами в послеоперационном периоде с учетом

противопоказаний (уровень доказательности В).

2. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ (уровень доказательности А).

Вторичная профилактика

Терапию иАПФ/БРА после КШ следует продолжать неопределенно долго, особенно

пациентам с недавним ОИМ, ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями

почек. иАПФ могут быть назначены у пациентов со стабильной КБС при отсутствии

дисфункции ЛЖ для профилактики или задержки прогрессирования СН (доказанность:

класс IIа, уровень А) [Европейские рекомендации

 

Антагонисты кальция

У пациентов после КШ антагонисты кальция могут использоваться в качестве

антигипертензивного средства, препаратов первой линии контроля стабильной стенокардии, а антагонисты кальция негидропиридинового ряда и для контроля ЧСС.

аутоартер. шунты?

 

Профилактика и лечение послеоперационной ФП

 

1. Наиболее эффективным методом ограничения ФП является пред- и послеоперационное назначение БАБ или амиодарона. По крайней мере за 1 неделю до КШ следует начать лечение БАБ, а у больных, уже получающих эти препараты, лечение рекомендуется продолжать до дня операции.

Пациентам с зарегистрированными до операции эпизодами ФП и противопоказаниями к приему БАБ назначается амиодарон за 5-7 дней до операции. Препарат отменяется после обследования при отсутствии показаний к дальнейшему приему.

БАБ должны назначаться как минимум за 24 часа до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью профилактики развития послеоперационной ФП и ее осложнений.

2. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний для снижения риска послеоперационной ФП или минимизации ее клинических последствий.

3. БАБ должны назначаться всем пациентам после КШ без противопоказаний в момент выписки.

4. Назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов можно рекомендовать для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с постоперационной ФП, но не с профилактической целью.

10 стр., 4676 слов

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 4

... века» русской литературы. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Романтизм: а) Рассмотреть творчество В. А. ... России и его основных противоречий. К таким процессам следует отнести становление русского национального самосознания, складывание нации, ... описываемые события, но все долгие века от первых дней творения. Так воплотилось стремление романтизма охватить всю ...

5. Предоперационное назначение амиодарона возможно как профилактическое

средство у пациентов с высоким риском послеоперационной ФП.

6. У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии.

7. Применение статинов возможно для снижения частоты ФП после КШ

8. Возможно назначение соталола для снижения частоты послеоперационной ФП

(уровень доказательности А).

9. Назначение кортикостероидов может быть рассмотрено для снижения риска

послеоперационной ФП (уровень доказательности В).

 

10. У пациентов с развившейся постоперационной ФП возможно назначение антикоагулянтов. Антикоагулянтная терапия у пациентов может быть инициирована при сохранении постоперационной ФП более чем 48 часов. Если синусовый ритм восстановлен, то продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 недели (дольше при наличии ФР инсульта).

Варфарин не может рутинно выписываться после КШ для профилактики проходимости шунтов и показан только в определенных клинических ситуациях (постоперационная ФП, риск легочной и артериальной тромбоэмболия или после операций на клапанах сердца).

Новые антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не изучались у больных после КШ.

 

Приложение 1.Сокращенный вариант пособия для инструктажа больного перед операцией коронарного шунтирования­­.

 

1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?» Суть пояснений: — операция даёт возможность обеспечить мышцу сердца достаточным количеством крови (и соответственно кислорода) для нормальной и продолжительной жизни (более 10 лет); — операция спасает жизнь и позволяет жить, как живёт средний здоровый человек соответствующего возраста.

2. «Как готовиться к операции и предотвратить опасения или страхи в связи с операцией до поступления в стационар?» Суть пояснений: — быть спокойным, уверенным в успехе и максимально заботиться о себе;

— продолжать приём рекомендованных лекарств, соблюдать антиатеросклеротическую

диету и не курить;

— добиться компенсации хронических болезней и провести санацию (оздоровление) очагов

хронических инфекций;

— больше ходить, выполнять предписанные врачом упражнения ЛФК;

— задать врачу все интересующие вопросы, заняться дома или амбулаторно ФТ умеренной интенсивности.

3. «Какая ФА разрешается в предоперационный период?» Суть объяснений:

— самый простой вариант ФА – это дозированная ходьба ежедневно по 40-60 минут с частотой шагов на 10-15 больше, чем при ходьбе в среднем темпе;

— наиболее подходящий вариант ФТ — тренировка на тренажёрах под руководством кардиолога или специалиста по ЛФК (в поликлинике или в больнице; этот вопрос обсудите с врачом);

— важный элемент подготовки к операции КШ – тренировка дыхательной системы.

4. «Какие лекарства должен принимать пациент?» Суть объяснений:

— перед операцией принимайте только те лекарства, которые рекомендует лечащий доктор;

— не принимайте никаких других лекарств без совета врача.

 

Приложение 1.1.

Каждому больному необходимо выдать в личное пользование экземпляр пособия, который больной будет использовать как при обучении перед операцией КШ, так и в последующий период после выписки из стационара.

 

Уважаемый больной!

Считаем необходимым перед операцией коронарного шунтирования представить Вам сокращенный вариант пособия для больного, которому предстоит операция коронарного шунтирования. В нем даны очень важные советы по многим вопросам предстоящей Вам операции. В пособие в краткой форме представлены советы и подсказки, использование которых обеспечит Вам более спокойное и эффективное прохождение послеоперационного периода, поможет Вам избежать многих ошибок и неправильных действий, чреватых осложнений. Это пособие понадобиться Вам и в более поздние сроки после операции для улучшения отдаленных результатов операции. С пожеланиями быстрейшего выздоровления!

 

Один из очень важных моментов в предоперационном периоде — это приобретение навыков дыхания животом, которое Вам потребуется в раннем послеоперационном периоде для облегченного полноценного дыхания, улучшения газообмена и хорошего отхождения мокроты из легких:

И.п. — лежа на постели или сидя на стуле, одна рука лежит на животе, другая — на груди, тело расслаблено: сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, на груди, остается неподвижной.

2. Длительность вдоха — 2-3 секунды. При выдохе через полуоткрытый рот живот опускается. Длительность выдоха — 4-5 секунд.

3. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 секунд — до появления первого желания вдохнуть.

4. В течение одного занятия необходимо выполнить от 5 до 10 повторений, не менее 4-5 подходов (раз) в день.

 

Если Вы курильщик, очень важно перестать курить как можно раньше перед операцией. Каждый день и даже час перед наркозом, которые Вы проведете без сигареты, снизят вероятность появления проблем с легкими, возникающих после операции. Отказ от курения существенно улучшит и отдаленные результаты операции: коронарные шунты, сформированные при операции, будут работать долгие годы и избавят Вас от болей в сердце и других проблем с Вашим здоровьем. Помните, что, продолжая курить, Вы можете значительно снизить эффективность операции.

 

Если Ваша операция назначена на следующее утро, Вам не разрешат пить и есть после 20 часов, если на послеобеденные часы, то, позволят съесть немного жидкой пищи рано утром в день операции. Обязательно в день операции примите все лекарственные препараты, которые назначил Вам лечащий врач, и запейте их минимально необходимым количеством воды.

 

Еще одно из грозных осложнений в послеоперационном периоде — это нагноение послеоперационной раны. Для профилактики данного осложнения с вечера Вам необходимо вымыться с мылом (оно уменьшает количество находящихся на коже бактерий, тем самым снижая риск занесения инфекции).

Необходимо удалить волосы в день операции там, где намечаются разрезы (с грудной клетки, с ног от стопы до паха и с паховой области), методом электроэпиляции или с помощью депиляториев. При использовании депиляториев, для исключения аллергической реакции, накануне вечером нанесите небольшое количество крема на внутреннюю часть предплечья, при отсутствии покраснения (аллергической реакции) Вы можете наносить его на необходимую область. Избегайте бритья кожи в области операции, т.к. при бритье происходит микроповреждение кожи и возможно образование пустул — микрогнойничков, что является очень хорошей средой для развития бактерий.

До операции Вам обязательно необходимо позаботиться о наличии послеоперационного бандажа (корсета) для грудной клетки и, возможно, эластичных бинтов для перевязки голеней. Корсет (бандаж) предназначен для предупреждения расхождения двух половинок разрезанной грудины, а эластичные повязки – для покрытия раны голени после взятия из неё Вашей вены, которая будет служить Вам для поступления крови из аорты к мышце Вашего сердца. Корсет и эластичные бинты уложите в Ваших личных вещах таким образом, чтобы Вам было легко достать их и начать ими пользоваться, как только Вас переведут из реанимационного отделения в послеоперационную палату.

Перед тем, как начать операцию, врачи подсоединят к Вам специальные трубки (катетеры).

Это необходимо, чтобы во время операции и сразу после нее постоянно наблюдать Ваши жизненные показатели. Катетеры вводятся в артерии и вены после того, как Вы заснете.

После операции-­ Проснувшись после операции, Вы обнаружите во рту дыхательную трубку, соединенную с респиратором. Ни в коем случае не хватайтесь за нее и не пытайтесь выдернуть. Респиратор будет Вам помогать дышать до тех пор, пока Вы не сможете делать это самостоятельно. Как только дыхательная трубка будет удалена, Вы сможете глубоко дышать и откашляться, чтобы удалить мокроту из легких.

 

Не надо бояться кашля, благодаря ему из легких удаляется скопившаяся мокрота. Но для нормального заживления послеоперационной раны необходимо оберегать грудину и плечевой пояс от излишних нагрузок. Поэтому кашлять нужно правильно. Помните, что во время кашля послеоперационный бандаж (корсет) должен быть правильно застегнут на Вашей грудной клетке. При кашле необходимо руками обхватить себя за плечи и фиксировать грудную клетку, а кашлевые движения выполнять за счет мышц живота, стараясь сохранить грудную клетку неподвижной. Здесь Вам пригодится дыхание животом. Для хорошей фиксации грудной клетки при кашле удобно пользоваться подушкой, крепко прижав ее к груди, как бы обняв ее. В случае отсутствия подручного средства фиксировать грудную клетку можно ладонями.

Как правильно встать. После операции процесс вставания с постели является для организма самым сложным и тяжелым. Даже ходьба является в этот период более легким процессом. Поэтому первый раз нужно вставать с помощью медицинского персонала. Помните, что нагрузка на плечевой пояс при вставании не допустима, поскольку может плохо сказаться на заживлении грудины. Если опираться на руки или подтягиваться руками при вставани, швы на грудине могут ослабнуть, что может привести к тяжелому осложнению, т.е. расхождению грудины. Перед вставанием не забывайте застегивать корсет и соблюдайте определенные правила. При подъёме необходимо перекатиться на бок и затем спустить ноги с кровати, при помощи верхней части туловища и рук попробовать сесть. Не спешите сразу вставать на ноги, для начала попробуйте поочередно надавливать стопами пол, как при ходьбе и только после этого вставайте. Нельзя­­опираться двумя локтями сзади, поворачиваться на бок, не спуская на пол ног.

Как правильно ходить-­После того как появилась уверенность в ногах, а происходит это быстро, надо ходить, но понемногу, гораздо меньше чем до операции. В первый день после операции лучше ходить лишь по палате. Если на следующий день Ваше состояние будет более стабильным, и Вы будете способны присаживаться на стул, можно ходить по палате на короткое расстояние. Вас переведут в стационарную палату, где продолжат наблюдение за Вами.

В стационарном отделении-­ В отделении Ваша активность будет увеличиваться с каждым днем. В первый день после перевода из отделения реанимации лучше ходить по палате. На следующий день можно выходить в коридор. Ваша задача ходить понемногу, без неприятных ощущений за грудиной. У кого-то это расстояние будет равно 5 метрам, у кого-то 50 м, но одномоментно оно не должно превышать 150 м. В течение дня можно проходить от одного до пятнадцати раз. Ориентируйтесь на свое самочувствие. Вы должны продолжать делать дыхательные упражнения, выполнять дыхание животом для стимулирования кашля. Не забывайте держать подушку неподалеку и пользоваться ею при кашле. Вам необходимо продолжать начатые в палате интенсивной терапии упражнения для рук, ног и грудной клетки.

Вставание со стула– придвиньтесь на край стула, поставьте под собой ноги, попробуйте встать, используя мышцы ног.

Сидение– сидите прямо, обе ноги – на полу. Колени должны быть на уровне бедер. Не перекрещивайте ноги.

Поднятие предметов с пола – не сгибаясь в поясе, согните колени, вертикально опуская тело вниз; спина должна оставаться прямой.

С целью профилактики расхождения грудины в первые­ 2­ месяца не рекомендуется:

в положении лежа закладывать руки за голову;

— разводить руки в разные стороны;

— отводить руки за спину (в разных положениях);

— скрещивать руки перед собой;

— поднимать обе руки вверх;

— выполнять упражнения двумя руками;

— передвигаться по кровати, опираясь двумя руками;

— в положении лежа поднимать ноги вверх;

— в положении лежа выполнять упражнение «велосипед»;

— выполнять наклоны туловища вперед, в стороны, назад, вращение туловища;

— спать в положении на животе или на боку;

— подтягиваться;

— выполнять отжимание (даже от перил).

Советы по поводу грудного корсета­

— Корсет надевают на нижнее белье, изготовленное из хлопчатобумажной ткани и не раздражающее послеоперационный шов. Категорически не рекомендуется одевать его на голое тело!

— Корсет следует одевать лежа на спине.

— Послеоперационный корсет носят до трех месяцев после операции круглосуточно.

— Обязательно необходим отдых от ношения корсета. Периодически на 15-20 минут расстегивайте липучки или крючки. Совершать резкие движения в такие минуты категорически запрещается!

— Помните о том, что корсет должен быть застегнут достаточно плотно, чтобы грудина была неподвижна и хорошо заживала. Сделайте максимально глубокий вдох, затем плотно застегивайте корсет.

 

 

Приложение 2.

 

Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставит следующие задачи: укрепить дыхательные мышцы, увеличить подвижность легких и грудной клетки, научить больных правильно дышать, оптимизировать функции ССС путем улучшения присасывающего действия грудной клетки, снизить частоту пульса и АД после физических упражнений, овладеть ритмом дыхательных движений в разных условиях (покой, движение, работа).

Приступая к дыхательным упражнениям, следует запомнить основные методические принципы их проведения:

1 Дыхательные упражнения назначаются через 2-3 часа после принятия пищи в проветренном помещении.

2. Функциональные изменения (положительные и отрицательные) в легких зависят от глубины дыхания:

глубокие вдохи очень полезны для легких, но если фаза выдоха будет коротка и недостаточна, то при частых глубоких вдохах у некоторых больных (пожилых, с заболеванием легких) может наступить растяжение легочной паренхимы и образование эмфиземы;

частые и чрезмерно форсированные вдохи могут вызвать у некоторых больных (например, с перенесенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией) разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому форсированные вдохи противопоказаны;

выдох должен производиться плавно, без толчков, без напряжения

при форсированном (резком) выдохе не исключена также угроза разрыва альвеолярной сети;

напряженный выдох повышает давление внутри брюшной полости;

не следует увлекаться продолжительной задержкой дыхания, это противоречит всем физиологическим законам; с увеличением длительности задержки дыхания в конце апноэ меняется и состав альвеолярного воздуха (процент кислорода значительно уменьшается, а процент углекислого газа увеличивается).

3. В зависимости от положения больного изменяется и положение его диафрагмы:

И.п. – вертикальное — купол диафрагмы достигает пятого ребра;

И.п. – сидя – купол диафрагмы выпячивается до верхнего края шестого ребра;

И.п. — лежа на спине или животе – купол диафрагмы достигает верхнего края пятого ребра. Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше всего при положении лежа на спине, меньше — сидя и еще меньше — стоя.

4. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо помнить анатомо-физиологи ческие особенности дыхательных фаз:

вдох гармонирует со следующими движениями: с подниманием головы, разведением плеч, подниманием рук вперед или в стороны, разведением их из положения вперед в стороны, подниманием рук вверх, разгибанием туловища, отведением одной ноги назад или в сторону с опорой на носок;

выдох гармонируют с опусканием (наклонение) головы, опусканием/сведением плеч, опусканием рук и сведением их впереди после разведения в стороны, наклоном туловища и поворотом его в сторону, подниманием одной ноги вперед.

5. Очень хорошо начинать выполнение дыхательных упражнений в сочетании с элементарными движениями рук, ног и туловища.

6. Дыхательные упражнения делятся:

на динамические — упражнения в дыхании, связанные с ходьбой, медленным бегом, другими движениями; динамические дыхательные упражнения — обязательная часть каждого группового урока, они чередуются с физическими упражнениями и входят в так называемую группу «отвлекающих» упражнений;

на статические, когда дыхание производится либо при полной неподвижности тела в различных исходных положениях, либо сопровождается легкими движениями; статические упражнения также включаются в групповые уроки по ЛФК, но главное место отводится им как лечебному средству при болезнях легочного аппарата, болезнях сердца, искривлениях грудной клетки.

7. Дыхательные упражнения выполняются в И.п.: лежа на спине, лежа на боку, сидя, стоя, в движении.

8. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо научить больного дышать через нос. Дыхание должно быть глубоким, ритмичным и равномерным. Необходимо следить, чтобы дыхание было непроизвольным, в особенности вдох. Сделав выдох, не следует стремиться сделать вдох: вдох должен произойти непроизвольно, без всякого усилия больного. На ритм дыхания больше всего влияют два момента: произвольное дыхание и мышечные движения.

9. Всякие движения руками, туловищем в свою очередь влияют на ритм и темп дыхания. Наилучшим упражнением, во время которого легче всего сочетать ритм движения с ритмом дыхания, является ходьба.

10. Объем комплекса статических и динамических упражнений составляется индивидуально для каждого пациента с учетом соматического статуса и тренированности.