Психопатологический подход

метки: Болезнь, Психический, Человек, Шизофрения, Состояние, Отношение, Расстройство, Зависимость

Критерии психического здоровья. Гипотеза об уровнях психического здоровья (Б.Братусь).

Критерии психического здоровья по определению ВОЗ:

осознание и чувство непрерывности, постоянства своего «Я»; чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях; критичность к себе и к результатам своей деятельности; соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий; способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами; способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы; способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств. Т. обр., здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей.

Братусь выделяет 3 уровня психического здоровья:

— высший или индивидуально-исполнительный, т.е. уровень реализации деятельности;

— личностно-смысловой;

— психофизиологический уровень (особенности нервных процессов).

Включённость человека в «ансамбль общественных отношений в соподчинённости и иерархии его составляющих» и движение человека к самоосуществлению в этой включённости – критерий нормы (по Б.С. Братусю).

В этом подходе доминирует социально-психологический спектр параметров нормы.

Высший уровень психического здоровья — личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья, кᴏᴛᴏᴩый определяется качеством смысловых отношений человека. Уровень индивидуально-психологического здоровья, оценка которого зависит от способностей человека построить адекватные способы реализации смысловых устремлений. Наконец, уровень психофизиологического здоровья, кᴏᴛᴏᴩый определяется особенностями внутренней, мозговой, нейрофизиологической организации актов психической деятельности.

Нетрудно предположить, что каждый из данных уровней, имея ϲʙᴏи критерии, должен иметь и ϲʙᴏи особые закономерности протекания. Из ϶ᴛᴏго в ϲʙᴏю очередь следует и другая гипотеза: несмотря на взаимосвязь и взаимообусловленность уровней, возможны самые различные варианты их развитости, степени и качества их здоровья. Иначе говоря, психическое здоровье, будучи многоуровневым, может страдать на одних уровнях при относительной сохранности других *. Представим последнюю гипотезу в формализованном виде.

Заключение об уровне психического развития ребенка первого полугодия жизни

... эмоциональные игры, пение, игры с включением предметов). Подпись Заключение об уровне психического развития ребенка второго полугодия жизни Фамилия, имя ребенка_______Возраст__________Дата обследования___________ ... к соответствующим специалистам)__________ Подпись Образец составления заключения по данным диагностики психического развития ребенка второго полугодия жизни Фамилия, имя ребенка: Женя С. ...

 

3. Понятие нормы психического здоровья. Основные подходы к дихотомии «норма-патология».

Впервые вопрос о норме возник в тех областях психиатрии и психологии, которые имели дело с так называемыми пограничными явлениями, такими как психопатии. Усилению интереса к проблеме нормы и патологии способствовал психоанализ З.Фрейда, включивший «психопатологии обыденной жизни» в психопатологии.

Важным импульсом к развитию понятия «норма» послужили социально-психологические методы изучения человеческой психики, в результате было выяснено, что содержание понятий «норма» и «патология» зависит от культуры, в условиях которой живет человек.

На сегодняшний день Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующее определение «нормы»: норма – этический стандарт, модель поведения, рассматриваемая как желательная, приемлемая и типичная для той или иной культуры.

В современной науке выделяют несколько подходов к пониманию «нормы».

Статистический подход

Быть нормальным значит быть, как все, соответствовать усредненному стандарту (среднестатистическому нормативу) оценки возможностей человека.

В качестве критики этого подхода можно принять следующий аргумент – статистически «нормальное» общество не будет развиваться и в итоге погибнет. Следовательно, необходимы вариации норматива для развития общества.

Адаптационный подход

Быть нормальным значит быть приспособленным, адаптированным.

При этом социальная адаптация является сужением приспособленности. Так Домбровский считал, что способность социально адаптироваться к любым условиям и на любом уровне свидетельствует о неразвитости личности.

Этот подход наиболее близок к целостному взгляду на человека, живущего в изменяющихся условиях.

Болезнь, психические расстройства, отклонения, боль (патос) – все это примеры адаптации.

Сиржиштева рассматривает норму и не норму в связи с понятием «адаптация». При этом адаптация понимается, во-первых, как динамическое равновесие между организмом и средой, а во-вторых, как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека.

Для нормы характерным признаком является наличие жизненной цели; наличие устойчивых структурных черт личности в процессе её развития и тех черт, которые изменяются в процессе её развития.

В целом Сиржиштева говорит, что норма и ненорма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает или не достигает своего функционального оптимума (оптимума психического функционирования).

Сиржиштева рассматривает норму как процесс достижения личностью (био-психо-социальной единицей) функционального оптимума и динамического равновесия в реализации целей самосохранения, развития и самореализации.

Психопатологический подход

Если ничего не болит, если отсутствуют какие бы то ни было симптомы, значит, ты здоров. Но в разных культурах разные симптомы болезни, к тому же около 80 % людей имеют хотя бы один симптом.

4. Понятие «нормы» смещается до границ индивида.

Каждый человек рассматривается по отношению к самому себе: каким он был, каким он стал. Таким образом, проблема нормы вовсе снимается.

Психические состояния и адаптация

... понятие психических состояний, стресса и адаптации; раскрыть представления о психологических и физиологических подходах и аспектах изучения явлений психических состояний человека. Объектом исследования выступает понятие "психические состояния". Предметом исследования - психические ... всего XIX века и связывали в целом с плохим здоровьем, он превратился в официальный только в последние несколько ...

Понятие адаптации как основного критерия психического здоровья

Адаптация- умение соответствовать не только миру явлений, вещей, предметов, правил, так и собственному субъективному миру. При этом необходимо поддерживать некий баланс, равновесие, учитывая зачастую разную направленность требований этих двух реальностей.

В этой связи, используемое в медицинской и патопсихологической модели понятие адаптации, являясь универсальным критерием психического здоровья на психофизиологическом и индивидуально-психологическом уровнях, не может быть таковым на уровне личностно-смысловом. Высокий уровень адаптированности личности к нормам, правилам общества зачастую приводит к отказу от потребностей своей природы, своего Я – и порождает такие феномены, как конформизм, автоматизм и в целом, ведёт к психологической смерти. На феномен «человека без психики» указывали К.Г. Юнг, Э. Фромм, Э. Шостром, и др.

Два уровня адаптации: Внешний ;Внутренний (нормы, правила, требования социума) (потребности своего Я).

Одними из первых в психологии начали говорить о двух уровнях адаптации – внешнем и внутреннем К.Г. Юнг и Э. Фромм. Так К.Г. Юнг считал, что человек должен уметь приспосабливаться к двум различным сторонам жизни – сначала к её внешней стороне (профессия, семья, социум), а затем и к внутренней – потребностям своей природы. Игнорирование и того и другого, по его мнению, может привести к неврозу . Необходимым условием адаптации на внешнем уровне выступает нормальное психическое развитие, на внутреннем уровне – развитие личности, индивидуальности, субъективности. В работах И.В. Дубровиной установлено, что основу психического здоровья, его условие составляет полноценное психическое развитие на всех этапах онтогенеза. Условием же личностного, психологического здоровья выступает полноценное личностное развитие.

 

5. Понятие внутренних критериев психического здоровья: формирование и способы изучения.’

НЕТ ОТВЕТА!!!!!!

Психическое здоровье— это состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических явлений и обеспечивающее адекватную услови­ям окружающей действительности реакцию поведения и деятельности.

Самым существенным критерием душевного (психического) здоровья, по мнению словацкого психолога Л. Пожар, является интеграция личности в социальную среду и ее динамическое равновесие с ней. Для определения душевного здоровья не достаточно только констатации отсутствия душевной болезни. Душевное здоровье значительно шире этих рамок и должно гармонично проявляться в трех областях: в отношении к себе, в отношении к другим людям, в отношении к жизни.

В сфере психических состояний обычно включают:

— эмоциональную устойчивость (самообладание);

— зрелость чувств соответственно возрасту;

— совладание с негативными эмоциями (самые разрушительные из них — страх, гнев, жадность, зависть);

— свободное, естественное проявление чувств и эмоций;

— способность радоваться;

— сохранность привычного (оптимального) самочувствия.

Особое значение среди критериев психического здоровья личности придается степени ее интегрированности, гармоничности, консолидированности, уравновешенности, а также таким составляющим ее направленности, как духовность (доброта, справедливость и др.); ориентация на саморазвитие, обогащение своей личности.

Внимание как психическое состояние сознания человека

... внимательность как свойство личности мало подвергалось психологическому исследованию. Психические процессы, в том ... влиянием специально организованной работы по развитию данных качеств. Распределение внимания выражается ... представляет собой ориентацию и сосредоточенность сознания человека на определенных объектах или ... черта психических состояний - это то, что они имеют определенный уровень выраженности ...

 

6. Понятие «группы психического здоровья» (Тромбах).

С. М. Тромбах называет следующие признаки, определяющие здоровье:

1) наличие или отсутствие в момент обследования хронических заболеваний;

2) уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степени его гармоничности;

3) уровень функционирования основных систем организма;

4) степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям.

Эти критерии здоровья учитываются врачами при обследовании детей и подростков и при оценке состояния их здоровья.

КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА

I группы здоровья

II физическое развитие (здесь и далее — ФР) и степень его гармоничности. Отклонения в ФР могут быть вызваны рядом причин: неправильным питанием, наличием каких-либо заболеваний, плохой регуляцией роста со стороны нервной и эндокринной систем, а также отсутствием условий, способствующих росту костей и мышц (мало движений, отсутствие достаточного количества сна).

Иногда бывает «конституционально низкий рост».

III критерий здоровья — нервно-психическое развитие ребенка.

IV критерий здоровья — это степень резистентности (инфекционной устойчивости) организма по кратности острой заболеваемости

V критерий здоровья — уровень основных функций, характеризующих постоянство внутренней среды организма. показателей функционального состояния организма: уровень гемоглобина, показатели анализов мочи, функциональные пробы, пробы на выносливость и др.

VI критерий — наличие или отсутствие хронических заболеваний

 

Феноменологический подход к оценке психического состояния клиента. Основные феноменологические принципы

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, — феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Как говорил Сартр: «Человек — это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор — выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются «клиент-центрированная терапия» Карла Роджерса (1951) и «гештальт-терапия» Фредерика Перлза (1969).

Объектом исследования. Стрессовое состояние личности

... и физическое здоровье. Для проведения выдвинутой гипотезы были поставлены следующие задачи исследования: 1. Провести обзор литературных источников по изучаемой проблеме. 2. Определить изменения стрессовых состояний человека, зависимость ...

Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность. 1. «Безусловное позитивное отношение». Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. 2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатия требует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. 3. Конгруэнтность — это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не деланными.

Важнейший принцип феноменологии — принцип исследования интенциональной структуры сознания. Интенция (лат. intentio – стремление, намерение, цель) — направленность сознания на предмет. Интенциональность – имманентная предметность сознания, безотносительно к тому, является ли предмет реальным или только воображаемым. Интенциональность рассматривается как фундаментальная характеристика сознания. Феноменология базируется на идее, согласно которой любому явлению предметов в сознании соответствует собственная интенциональная структура, состоящая из множества интенционально соотнесенных компонентов. Задача феноменологического исследования заключается в том, чтобы исследовать собственную интенциональную структуру сознания со своими сущностными компонентами. Взаимодополнительные аспекты интенциональности обозначаются в феноменологии терминами «ноэма», «ноэзис». Ноэзис (греч. noesis – мышление, постижение, разумение) – осмысливающая направленность сознания на объект, который в качестве носителя смысла и есть ноэма (греч. noema – мыслимое содержание, мысль).

Понятия «ноэзис» и «ноэма» служат в феноменологическом анализе задаче раздельного описании объектов сознания и процессов их идеального конструирования.

9. Диагностические принципы-альтернативы медицинской психологии. Принципы: болезнь -личность; нозос -патос; реакция — состояние — развитие.

Нозос-патос

Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос).

Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.

К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройства (устар. — маниакально-депрессивный психоз), инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу — в первую очередь, расстройства личности (устар. — психопатия), дефектные состояния, аномалии развития.

Клинический метод исследования. Методики клинической диагностики. Требования к ним

Цель клинико-психологического исследования — дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи.

Основными задачами проведения клинико-психологического исследования являются:

— дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности;

Наркомания как хроническое расстройство личности. Особенности ...

... возникающее в связи с их применением переходящее состояние, сопровождающееся расстройством сознания когнитивных функций, восприятий, эмоций, поведений или других психофизиологических функций ... зависеть от концентрации ПАВ [1, c.291]. Наркомания как хроническое расстройство личности. Особенности расстройств личности и поведения.   Наркомания – хроническая прогредиентная экзогенно-органическая ...

— анализ структуры и установление степени психических нарушений;

— определение уровня психического развития пациента, характеристик его/ее личности;

— оценка динамики психических нарушений во времени;

— решение экспертных задач.

Основными методами медико-психологического исследования являются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза (катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования.

Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской психологии позволяет исследовать различные звенья психических процессов и состояний. Различные авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех или иных функций), вербальные (использующие преимущественно словесный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической функции (внимания, памяти и т.п.).

Наиболее известными из методик типа функциональных проб являются методики классификации предметов/понятий, исключения предметов/понятий, образования простых/сложных аналогий, выделения существенных признаков и т.д.

Другим общепризнанным направлением в практической психодиагностике является тестовая диагностика, основателем которой считается американский психолог ДжМ. Кэтгэлл (1890).

По определению Л.Ф. Бурлачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, предназначенное для установления количественных (и качественных) индивидуально-психологических различий.

Каждая психодиагностическая методика имеет 2 характеристики:

1. Валидность — это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько хорошо она это делает (А. Анастази, 1982).

Выделяют несколько разновидностей валидности, например: содержательную, характеризующую степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом качестве по его результату спустя определенное время после определения; текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на основании диагностического признака и т.д.

2. Надежность отражает точность психодиагностического измерения и устойчивость результатов методики к действию посторонних случайных факторов.

 

11. Шизофрения: этиология и диагностические критерии.

Шизофрения (др.-гр. σχίζω раскалываю + φρήν сердце, душа; ум, рассудок) — тяжелое заболевание (расстройство психики) человека, влияющее на многие функции сознания и поведения, в том числе мыслительные процессы, восприятие, эмоции (аффекты), мотивацию и двигательную сферу, характеризующееся ухудшением восприятия окружающей действительности и значительной социальной дисфункцией. Традиционно рассматривается как синдром, то есть совокупность симптомов и признаков.

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... синдром, при интоксикациях и токсоманиях, при шизофрении, при органичкских заболеваниях. 90) Психосенсорные расстройства. (метаморфопсии). Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение. Метаморфопсии ... одновременно ответ с другого или нескольких анализаторов. Это продуктивные расстройства- свидетельствуют о психической патологии. Критерии диагностики 1. отсутствие качественной ...

Современная систематика форм течения шизофрении: непрерывнотекущая шизофрения, приступообразно-прогредиентная (шубообразная); рекуррентная (периодическое течение — наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют: малопрогредиентную; среднепрогредиентную ; злокачественную.

Этиология: Наследственность-в настоящее время прилагаются большие усилия, направленные на выявление конкретных генов, наличие которых может резко повышать риск развития шизофрении.Перинатальные факторы-важную роль играет и среда, особенно внутриутробное развитие. Так, у матерей, зачавших детей во время голода 1944 года в Нидерландах, родилось много детей-шизофреников .Роль окружающей среды-есть немало свидетельств, показывающих, что стрессы и стеснённые обстоятельства жизни повышают риск развития шизофрении. События детства, злоупотребления или травмы были также отмечены как факторы риска для позднейшего развития заболевания.Аутоиммунная теория-В настоящее время появляется все больше данных, указывающих на решающую роль аутоиммунных процессов в этиологии и патогенезе шизофрении

Объективных методов диагностики шизофрении до настоящего времени не существует. Диагноз ставится на основании бесед с пациентом и анализа его поведения. Блейлер в 1911 году предложил следующие диагностические признаки, которые позже назвали условно «Четыре А»:

Аутизм

Амбивалентность эмоциональная

Аффект уплощенный

Ассоциации несвязные.

Диагностическим критерием шизофрении, согласно DSM-IV-R, является сочетание следующих признаков:

(A) Наличие не менее двух из следующих симптомов, в течение существенной части месячного промежутка (или меньше, в случае успешного лечения).

Бред. Галлюцинации. Беспорядочная речь (например, частая сбивка темы или бессмысленность).

Резко беспорядочное или кататоническое поведение.

Негативные симптомы, а именно эмоциональное огрубение, алогия или парабулия.

Если бредовые идеи являются причудливыми (то есть крайне неадекватными) или галлюцинации носят характер голоса, комментирующего поведение или мысли пациента, или не менее двух голосов, разговаривающих друг с другом, достаточно одного симптома.

(B)Социальная/профессиональная некомпетентность. В течение существенной части времени с начала заболевания, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания, а если заболевание началось в детстве — неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учёбы.

(C)Длительность. Симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию (A) (активная фаза), а в остальное время (остаточная и продромальная фаза), есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия (A) сохраняются в стёртой, ослабленной форме (например, странные убеждения или необычный чувственный опыт).

Психические расстройства и заболевания

... болезней, онейроид - при шизофрении, эпилепсии, тяжелых органических заболеваниях центральной нервной системы и, наконец, сумеречное расстройство сознания - при эпилепсии ... ситуацию в целом, с дезориентировкой в собственной личности. Имеют место отрывочные галлюцинации, бред и бессвязное ... нарушение сна, вегетативные расстройства. При более тяжелой астении клиническая картина характеризуется пассив

(D) Исключаются шизоаффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы.

(E) Причина не в приёме наркотиков или лекарств и не в какой-то непсихической болезни.

(F) Если больной страдал аутизмом или другими отклонениями в развитии, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались по крайней мере месяц (или меньше в случае успешного лечения).

12. Шизофрения: основные клинические формы.

Традиционно выделяли следующие формы шизофрении:

Простая шизофрения характеризуется отсутствием продуктивной симптоматики и наличием в клинической картине лишь собственно-шизофренических симптомов.

Гебефреническая шизофрения (может включать гебефрено-параноидные и гебефрено-кататонические состояния).

Кататоническая шизофрения (выраженные нарушения или отсутствие движений; может включать кататоно-параноидные состояния).

Параноидная шизофрения (есть бред и галлюцинации, но нет нарушения речи, беспорядочного поведения, эмоционального оскудения; включает депрессивно-параноидный и циркулярный варианты).

Сейчас выделяют также следующие формы шизофрении:

Остаточная шизофрения (интенсивность позитивных симптомов низка)

Смешанная, недифференцированная шизофрения (шизофрения не относится ни к одной из перечисленных форм)

13. Шизофрения: типы течения.

1) непрерывно текущую или прогредиентную, при которой заболевание не имеет склонности к спонтанным ремиссиям и, неуклонно прогрессируя, заканчивается развитием дефекта личности.

2) приступообразную (шубообразную), характеризующуюся наличием промежутков, в которых темп развития заболевания несколько замедляется, однако от приступа к приступу отмечается все более заметное нарастание изменений личности, шизофренического дефекта;

3) рекуррентную (периодическую), которая протекает, особенно вначале, в виде кратковременных психотических вспышек, разделенных состояниями практически полного выхода из болезни. Нарастание изменений личности при этой форме течения происходит сравнительно медленнее. В клиническом отношении она характеризуется выраженными аффективными расстройствами (маниакальный, депрессивный синдромы, тревога, страх), нарушениями сознания (онейроидный синдром), образным, фантастическим бредом, кататоническими расстройствами.

Исходом заболевания в большинстве случаев является развитие шизофренического дефекта, который раньше называли шизофреническим слабоумием. Однако это не слабоумие в прямом смысле слова: при шизофрении, как правило, не страдает память, не уменьшается словарный запас, в принципе не утрачиваются профессиональные навыки. Главной особенностью является переориентация интересов больного в направлении аутистических установок, уход из мира реального, с полным безразличием, бездеятельностью, безучастием в отношении всего остального (апатоабулический синдром).

По мере развития заболевания эта (основная) симптоматика становится все более отчетливой, дополнительные же симптомы постепенно сглаживаются, редуцируются и исчезают. Но даже грубо выраженный дефект личности в принципе является обратимым. В литературе описаны случаи полного выхода из психоза при многолетнем злокачественном течении шизофренического процесса у больных с формально очень глубоким эмоционально-волевым снижением личности.

Расстройства воли и влечений

... семье и в мире Стойкое негативное расстройство, вмес­те с апатией – апатико-абулический синдром (конечные состояния при шизофрении). Извращения влечений (парабулии). - извращение ... гипотиреозе, нарушения сексу­ального поведения при дисбалансе половых гормонов). Название расстройства Характер проявления Пиромания Стремление совершать поджоги Клептомания Патологическое воровство Трихотилломания ...

 

Шизотипическое расстройство личности. Диагностические критерии. Проблема диагностики

Шизотипическое расстройство в МКБ–10 отнесено в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM–IV — в раздел «Расстройства личности». Диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями вялотекущей шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыка» психической болезни таким пациентам.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• F21 Шизотипическое расстройство

В настоящее время эти расстройства выделены как отдельные нозологические единицы — шизоаффективное расстройство и шизотипическое расстройство соответственно.

Клиническая картина • Грань между шизотипическим расстройством и шизофренией довольно тонка, поскольку у ряда манифестных больных шизофренией выявляют шизотипическое расстройство. Тем не менее, многие из них в состоянии поддерживать достигнутый уровень социальной адаптации в течение всей жизни.
• Галлюцинаторные и бредовые переживания занимают небольшое место в картине заболевания и обычно выявляются только путём направленного опроса.
• Чаще всего отмечают идеи отношения, при которых больной высказывает убеждение, будто бы окружающие обращают на него особое внимание, что — то замечают в выражении его глаз, со значением переглядываются. Иногда эти идеи сочетаются с дисморфофобией: больной убежден, что глаза у него стали «какие — то дикие», переносица мешает смотреть; разубеждать в этом больных бесполезно. Мышление больных приобретает магический характер, который влияет на поведение и не соответствует нормам данной субкультуры (например, избыточные суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или наличия «шестого чувства»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения).
• У пациентов часто отмечают лёгкие депрессивные состояния, сочетающиеся с ипохондрическими расстройствами и сенестопатиями (например, «нагревание головы», «переворачивание мозгов», жжение в области половых органов).

• В общении больные малоэмоциональны, холодны. • С течением заболевания на первый план выступают навязчивые состояния с нелепыми ритуальными действиями.

Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями (Schedule for Schizotypal Personalities ),который отличается большой надежностью.

 

15.Дифференциальная диагностика вялотекущей шизофрении: психопатоподобные и неврозоподобные расстройства.

Диагноз может рассматриваться как эквивалент латентной, вялотекущей, амбулаторной шизофрении. Определение данной группы расстройств спорно, поскольку шизотипическое расстройство сложно отличить от простой шизофрении и шизоидных расстройств личности. Их можно рассматривать как стойкую декомпенсацию личностных свойств, при этом не всегда под влиянием стресса проявляются признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этого диагноза по возможности избегают.

Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств и шизофрении, прежде всего при ее малопрогредиентном течении в неврозоподобном и психопатоподобном вариантах, представляет собой достаточно трудную задачу, для решения которой может потребоваться длительный период клинического наблюдения.

На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

• Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.
• Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.
• Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.
• Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.
• Подозрительность и паранойяльность.
• Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.
• Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.
• Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.
• Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Неврозоподобная шизофрения чаще всего проявляется страхами и навязчивостями. Распространенные страхи – боязнь находится в открытых людных местах (агорафобия), страх подхватить какую-то инфекцию, заболеть серьезной патологией (раком, инфарктом, СПИДом).

Все эти фобии могут возникать и при неврозах (особенно при обсессивно-фобическом расстройстве), но при вялотекущей шизофрении они могут существенно изменяться.

Психопатоподобная шизофрения может протекать с явлениями деперсонализации. По мере развития заболевания больные начинают считать, что они утратили связь со своим собственным «я», со своим прошлым, что с зеркала на них смотрит совершенно чужое лицо. Им кажется, что все их действия – разыгрывание какой-то роли, копирование чужих поступков. Также может появляться болезненное чувство бесчувствия – когда ни слова, ни музыка, ни живопись, ни чужие радость или горе не способны вызвать у больного душевный отклик, словно сердце у такого человека становится каменным.

Иногда психопатоподобный вариант психического расстройства проявляется истерическими симптомами. При этом возникает сверхвыраженная демонстративность, манерность, могут возникать галлюцинации, появление которых провоцирует бурное воображение.

При невротических нарушениях во всех наблюдениях определялась сохранная аффективность, как бы пронизывающая всю симптоматику.
Если у невротических пациентов они обусловлены либо высоким уровнем тревоги и быстрой истощаемостью внимания, либо астенизацией, то при шизофрении это связано с когнитивным дефицитом и проявляется в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. Уход от реальности и увлечение своими проблемами свойственно 2 группам, однако у пациентов с невротическими расстройствами фантазии носили в основном компенсаторный характер, в них пациент осуществлял реализацию своих желаний, не прикладывая собственных усилий. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. Пациенты с психотическим расстройством демонстрировали отсутствие привязанности к близким, в уточняющей беседе с родственниками они часто отмечали резкое изменение отношений с момента начала заболевания, как будто «пациенты не росли в этой семье», иногда преобладало холодно-негативное отношение, чаще к матери. Больные с затяжными формами невротических расстройств могли демонстрировать равнодушие в адрес близких, за которым отчетливо читались фрустрированные эмоциональные потребности.

 

16. Эпилепсия: этиология, клиническая картина, формы и типы течения.

Эпилепсия – нарушение функции головного мозга, проявляющееся преимущественно в виде рецидивирующих припадков. Обычно развивается в детстве или в молодости. Это хроническое заболевание, характеризующееся повторными судорожными или другими припадками с потерей сознания, возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов головного мозга.

Этиология и патогенез. Существует идиопатическая (первичная, эссенциальная) эпилепсия, как самостоятельное заболевание (эпилептическая болезнь с изменениями личности), и симптоматическая (вторичная), как синдром при какой-либо болезни (фенилкетонурия, неопластический процесс в головном мозге, сосудистые мальформации, васкулиты, внутримозговые гематомы, ишемии полушарий головного мозга, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, нейроинтоксикации).

Установлено, что в основе заболевания лежит повышенная судорожная готовность, обусловленная особенностями течения обменных процессов мозга.Вероятно, существуют и другие условия, способствующие развитию эпилепсии- травмы, инфекции, интоксикации , наследственность. Отмечается идентичное течение болезни у братьев и сестер, а также у родственников в нескольких поколениях.

Клиническая картина

Болезнь обычно начинается в детском или подростковом возрасте (5-15 лет), имеет склонность к прогредиентному течению с постепенным нарастанием частоты и выраженности припадков.

Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой судорожный припадок. Обычно он начинается внезапно и не связан с какими-либо внешними факторами. Иногда можно установить предвестники припадка: за 1-2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У многих больных припадок начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от локализации эпилептогенного очага выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную.

Аура длится несколько секунд, и больной теряет сознание, падает, как подкошенный, появляются тонические судороги: туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается и иногда поворачивается в сторону, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты-15-20 с. Затем появляются клонические судороги в виде толчкообразных сокращений мышц конечностей, шеи, туловища- длительностью до 2-3, цианоз медленно исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикусывания языка или щеки. Выйдя из сопорозного состояния, больной погружается в глубокий сон.

Принято подразделять эпилептические формы на криптогенные, идиопатические и симптоматические. Симптоматические– это те синдромы, которые характеризуются морфологическими верифицированными расстройствами (дизгенезии, кисты, глиоз, рубцы, опухоли и т. д.) и известной этиологией. При идиопатических эпилептических формах эпилепсия представляет собой самостоятельную болезнь. Если причину синдрома нет возможности установить, то подобную форму эпилепсии называют скрытой или криптогенной. Криптогенные формы нельзя отнести ни к симптоматическим, ни к идиопатическим. Здесь стоит сказать, что в настоящее время возможности исследований с целью нейровизуализации постоянно расширяются (к примеру, ПЭТ), что позволяет сказать, что в разряд симптоматических уже совсем скоро будут переведены многие криптогенные виды эпилепсии.

В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной активности и углубления психических изменений выделяли медленно и остротекущие формы; медленный, подострый, комбинированный и ремиттирующий типы течения; непрерывно-прогредиентный, ремиттирующий и стабильный тип течения. Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех основных групп факторов: 1) локализацией и активностью эпилептического очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешнесредовых факторов. Несомненно также, что течение болезни во многом определяется и временем ее начала, регулярностью и адекватностью антиэпилептического лечения и мер реабилитации.

Большое значение для формирования клинической картины и течения болезни имеет локализация эпилептического очага. В соответствии с этим выделяются некоторые клинические формы эпилепсии ——Височная;

Клиническая картина. Стадии протекания МДП

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза заключается в появлении у больных депрессивных или маниакальных фаз, а также в наличии между — ними светлых промежутков. Взаимоотношение различных фаз при маниакально-депрессивном психозе является неопределенным: встречаются больные, у которых повторяются толькодепрессивные состояния либо только маниакальные, но есть тип течения маниакально-депрессивного психоза, при котором наблюдается чередование тех и других фаз. Различают еще одну форму маниакально-депрессивного психоза, которая течет непрерывно, без светлых промежутков, одна фаза переходит в другую. Такой тип течения получил название continua (постоянный).

Длительность фаз также может быть различной: иногда она определяется неделями, но чаще месяцами и годами. Встречаются фазы, которые длятся по нескольку лет. Продолжительность светлых промежутков колеблется в еще больших пределах: у одних больных они могут измеряться десятилетиями, у других — годами. В редких случаях светлые промежутки бывают очень короткими — в несколько дней.

Фаза маниакально-депрессивного психоза обычно заканчивается восстановлением психического здоровья без дефекта в интеллектуальной сфере. В ряде случаев и в светлых промежутках у больных отмечаются колебания настроения, которые могут возникать как под влиянием внешних факторов, так и спонтанно.

Основным симптомом как в маниакальной фазе, так и в депрессивной является нарушение аффекта, которое клинически проявляется устойчивым изменением настроения с нарушением сомато-вегетативных функций: сна, аппетита, обменных процессов, эндокринных функций.
Течение маниакальной фазы.

«Маниакальная фаза » представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение, идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий.

1.Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости.

2.Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы.
3.Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов.
4.Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения
5.Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией
Течение депрессивной фазы.

1.Депрессивные фазы отмечаются в несколько раз чаще, чем маниакальные. Это происходит, возможно, потому, что больные в слабо выраженном маниакальном состоянии (гипомании) к врачу не обращаются и окружающим также не доставляют особых хлопот. «Депрессивная фаза » представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью.
В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.

1.Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности
2.Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью.
3.Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой
4.Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы

— простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;
— ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
— бредовая депрессия («синдром Котара») — депрессия с наличием нигилистического бреда (больной утверждает, что у него отсутствует один или несколько из внутренних органов, нет какой-либо части организма) или бреда собственной отрицательной исключительности (больной утверждает, что он самый страшный, неисправимый преступник, будет жить вечно и вечно страдать и пр.);

— ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;

— анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности, когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Глубина фаз как маниакальных, так и депрессивных может быть различной. Выделяют тяжелые, средней тяжести и легкие формы. Клинические проявления наиболее типичны для приступов средней тяжести.

Дисморфофобические расстройства. Дисморфофобический синдром

Дисморфофобическое расстройство (дисморфофобия, дисморфомания) – это патологическое состояние, при котором человек буквально одержим своими физическими недостатками, как существующими, так и не существующими.

Преходящие и более стойкие дисморфофобические расстройства, реже особые паранойяльные развития личности с синдромом дисморфофобии возможны у подростков с различными физическими дефектами: кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др, а также при хронических инвалидизирующих заболеваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречаются у больных эпилепсией .

Согласно наблюдениям А. Е. Личко (1979), синдром дисморфофобии — дисморфомании чаще встречается у подростков-мальчиков с задержанным физическим развитием. У девочек синдром нередко сочетается с ускоренным половым созревание. Эти данные подтверждают роль механизмов дизонтогенеза в происхождении синдрома дисморфофобии — дисморфомании.

Практически при синдроме дисморфофобии в большинстве случаев необходима дифференциальная диагностика между пограничными состояниями и шизофренией. О принадлежности синдрома к пограничной патологии свидетельствуют монолитность и чаще монотематичность, сверхценность или навязчивость дисморфофобических расстройств без тенденции к переходу в бредовые идеи, относительная психологическая понятность переживаний без вычурности и тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики.

О принадлежности синдрома дисморфофобии к шизофрении говорят преимущественно бредовые дисморфофобические переживания (бред физического недостатка, неприятного для окружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата монолитности и распад структуры дисморфофобии, тенденция дисморфофобических расстройств к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь я не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери), бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление .

 

19. Расстройства приема пищи: нервная анорексйя.

Под этим заголовком описаны два важных и отчетливых синдрома: нервная анорексия и нервная булимия. Заслуживают место и менее специфические булимические расстройства, а также переедание, сочетающееся с психологическиминарушениями. Короткий комментарий посвящен рвоте, сочетающейся с психологическими нарушениями.

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Чаще всего расстройство возникает у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но реже могут заболевать и мальчики подросткового возраста и юноши, а также дети, приближающиеся к пубертатному возрасту и женщины старшего возраста вплоть до менопаузы. Нервная анорексия составляет независимый синдром в приведенном смысле: клинические признаки синдрома легко распознаются, так что диагностика надежна с высоким уровнем согласованности между клиницистами.

Следует отметить:

Нередко больные диссимулируют свое состояние. В этом случае нервная анорексия представляет определенные трудности в диагностике и лечебно-реабилитационной тактике.

Хотя фундаментальные причины нервной анорексии остаются неясными, накапливаются данные о том, что ее обусловленность определяется взаимодействием социокультуральных и биологических факторов, а также менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности. Расстройство связано с недостаточностью питания разной тяжести, приводящей к вторичным метаболическим изменениям и нарушениям функций организма. Остается нерешенным вопрос, является ли характерное эндокринное нарушение всецело обусловленным недостаточностью питания и прямым влиянием поведения, приведшего к ней (например, ограничениями в диете, чрезмерными упражнениями и изменениями строения тела, вызыванием у себя рвоты и приемом слабительных средств и связанными с этим нарушениями электролитного баланса), или же в развитии эндокринных нарушений участвуют и другие неустановленные факторы.

Дифференциальный диагноз:

Может иметь место сочетание с депрессивной или обсессивной симптоматикой, а также признаками личностного расстройства, что делает дифференциацию трудной и/или требует использования более чем одного диагностического кода. У молодых пациентов среди соматических причин потери веса следует исключать хронические истощающие заболевания, опухоли мозга и кишечные расстройства, такие как болезнь Крона или синдром нарушения кишечной всасываемости.

Следует отметить:

Нервная анорексия может быть синдромом при других психических заболеваниях, в частности, при шизофрении.

 

20. Расстройства приема пищи: нервная булимия.

Нервная булимия — расстройство приема пищи, характеризующееся потерей контроля над процессом питания с эпизодами неконтролируемого обильного потребления пищи.

Кроме частых приступов переедания булимия характеризуется активным контролем веса с помощью вызывания рвоты или использования слабительных средств. При булимии также нередко наблюдается повышенная увлеченность физическими упражнениями для снижения массы тела.

Для скрининга булимии используется «Тест отношения к приему пищи» — ЕАТ-26, разработанный Институтом психиатрии Кларка университета Торонто в 1979 году.

Больные нервной булимией могут иметь нарушенное пищевое поведение нескольких типов:

1. приступообразное поглощение огромного количества еды — аппетит появляется внезапно;
2. постоянное питание — человек ест не переставая;
3. ночное питание — приступ голода случается ночью.

Булимия встречается при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, эндокринной системы, психических расстройствах. Часто нервная булимия проявляется и у страдающих анорексией.
Булимия встречается намного чаще, чем анорексия — по разным источникам приблизительно 10% девушек 12-18 лет и до 7% женского населения в возрасте 20-45 лет, но ее гораздо труднее распознать. Если страдающие анорексией нередко становятся настолько худыми, что не могут скрыть свое заболевание от окружающих, то у большинства страдающих булимией нормальные объемы тела и нормальный вес.
Симптомы

Наблюдаются определенные изменения в поведении больного:скрытность, замкнутость, колебания настроения, после приема пищи запирание в туалете, чтобы избавиться от съеденного, вызвать рвоту, повышенное внимание к своему весу, строгое соблюдение диет, ограничений в питании и увлеченность физическими упражнениями для снижения массы тела, зависимость от мнения окружающих и страх набрать в весе вновь после похудения.

Все помыслы больного сосредоточены только на еде — человек не способен сосредоточится на работе, учебе, семье, он не может думать о личной жизни. Все это сопровождается чувством вины, депрессией, понижением самооценки.

Другими симптомами булимии являются выпадение волос, желтушная окраска кожи, преждевременное образование морщин, нарушения дыхания, выраженная слабость, мышечная усталость, головокружение. Иногда наблюдается прекращение менструаций.

Полнота или худоба не могут считаться определяющими симптомами булимии, так как больные могут быть как очень худыми, так и иметь нормальный или повышенный вес, а в некоторых случаях даже страдать ожирением.

Феноменология зависимого и созависимого поведения

Зависимость можно определить как навязчивое состояние непреодолимого влечения к чему-либо или кому-либо, которое практически не поддается контролю. По мере прогрессирования зависимости она захватывает полностью всю жизнь человека, делая остальные ее аспекты сначала малоинтересными, а потом заставляет от всего отказаться для ее удовлетворения. Доза потребляемого неуклонно растёт. При зависимости человек впадет в изменённое состояние сознания, которое позволяет ему уйти от проблем реальной жизни и находиться в комфортном для него состоянии.

Сейчас к зависимому поведению относятся не только химические зависимости (алкоголизм, табакокурение, наркомании и токсикомании), но и переедание, злоупотребление шоколадом, азартные игры, чрезмерное увлечение экстремальными видами спорта, «трудоголизм», сексоголизм и др.

У каждой из зависимостей есть свои особенности, но есть и несколько общих признаков:

• Все они развиваются постепенно, и этим опасны, так как не вызывают настороженности «со мной что-то не то!» На 1-2 стадии человек редко признаёт наличие у себя зависимости.
• Со временем происходит увеличение дозы (химические зависимости) или времени, которое человек тратит на них.
• Зависимости приводят к вытеснению других интересов в жизни человека (это могут быть работа, карьера, семья, хобби, развлечения, общение с друзьями и др.).
• Постепенно человек теряет контроль над своей зависимостью, сначала в виде отдельных случаев, потом постоянно. Просто не может отказаться от выпивки, «дозняка», лишней булки, очередной чашки кофе, очередного вмешательства в чужую жизнь при созависимости.
• При попытке отказаться от зависимости человек испытывает тягостный психологический дискомфорт и/или физическое недомогание, которые вынуждают его под различными предлогами вернуться к зависимиости.
• Все зависимости меняют психику человека, разрушая ее, уменьшают интерес к жизни и другим людям, обедняют эмоции, снижают способности и затрудняют мышление.
• У зависимого человека формируется «защитное поведение», которое помогает ему сохранить свою зависимость, невзирая на то, что она разрушает его жизнь. О факте своей зависимости сам человек узнает последним, и, как правило, когда она привела к каким-то серьезным последствиям для него и его семьи.

Созависимость— это специфическое состояние, которое характеризуется сильной поглощенностью и озабоченностью, а также крайней зависимостью (эмоциональной, социальной, а иногда и физической) от другого человека. В конечном счете, такая зависимость от другого человека становится патологическим состоянием, влияющим на созависимого во всех других взаимоотношениях

По определению М. Пити, одного из самых известных специалистов по созависимости, «созависимый — это человек, который позволил, чтобы поведение другого человека повлияло на него, и полностью поглощен тем, что контролирует действия этого человека. Здесь важно понять, что проблема не в другом человеке, а в нём самом, позволившем, чтобы поведение другого влияло на него, и также пытающемся повлиять на другого. Поэтому все созависимые люди обладают похожими внутрипсихическими симптомами, такими как контроль, давление, навязчивые состояния и мысли, низкая самооценка, ненависть к себе, чувство вины, подавляемый гнев, неконтролируемая агрессия, навязчивая помощь, сосредоточенность на других, игнорирование своих потребностей, проблемы общения, замкнутость, плаксивость, апатия, проблемы в интимной жизни, депрессивное поведение, суицидальные мысли, психосоматические нарушения.

. Ниже перечислены наиболее характерные признаки созависимых отношений:
• При наличии объективных доказательств того, что существующие отношения не идут вам на пользу, вы все равно не пытаетесь разорвать созависимые модели.
• Мысли о возможном прекращении отношений вызывают приступы тревоги, и единственный способ справится с этой тревогой –возврат в отношения и усиление зависимости от партнера.
• Если вы осуществляете какие-либо изменения отношений, то испытываете тревогу по старым моделям поведения, чувствуете испуг, полное одиночество и опустошенность.
• Созависимый человек видит смысл своей жизни в отношении с партнером, живет его чувствами, мыслями, при этом полностью игнорирует свои потребности.
• Созависимые люди не способны определять свои психологические границы. Они склонны воспринимать чужие потребности как свои собственные. Стремятся во всем угождать другим, контролируя восприятие себя окружающими.
• Как правило, играют роль мученика, находясь в невыносимых ситуациях. Это позволяет повысить свою значимость для окружающих .
Итак созависимость –отсутствие свободы контактов для удовлетворения потребности.

 

————————————————————————————————————————————————————

 

Следует отметить, что первопричины без исключения всех зависимостей идентичны и относятся к периоду раннего детства, поэтому раскрытие причин созависимых отношений поможет понять феномен зависимости в целом.

Созависимость определяется как психологическое расстройство, причиной которого является незавершенность одной из наиболее важных стадий развития в раннем детстве –стадии установления психологической автономии . Согласно психодинамическим исследованиям (Маргарет Маллер) ребенок в своем развитии проходит несколько стадий развития от 0-12 лет.

1) Когда ребенок рождается, он находится на первой стадии –созависимости. Её характеристика –симбиотические отношения между матерью и ребенком –необходимое условие выживания. Задача лица, обеспечивающего уход за ребенком–установление эмоциональной связи, путем вербальных и невербальных контактов. Эмоциональная связь служит основой доверия к окружающему миру и необходимым условием развития.
2) Вторая стадия –противозависимость. В течение этого периода (примерно 18-36 месяцев), первой задачей развития является отделение. В это время у ребенка ярко выражен стимул к исследованию мира. Фигура отца на этом этапе становится все более значимой для ребенка, а именно его эмоциональная поддержка в исследовании окружения. Успешное прохождение этой стадии «психологического рождения» возможно лишь при установлении доверия к окружающему миру, то есть при успешном прохождении предыдущей стадии.
3) Третья стадия –независимости, длится примерно до 6 лет. В течение этого времени ребенок способен действовать автономно, но все еще чувствует и осуществляет действия в состоянии связи с родителем и семьей
4) Стадия –взаимозавимости, характеризует «зрелые» отношения и обычно соответствует 6-12 годам. Степень близости между ребенком и другими людьми колеблется. Задача данной стадии –приобретение способности двигаться вперед и назад между соединением и отделением, не испытывая при этом какого-либо дискомфорта.

Перечисленные выше стадии развития взаимосвязаны, нарушение на одной из стадий развития, влечет за собой, нарушение на другой, пример со стадией созависимости и противозависимости. Результат незаконченного соединения или отделения –это созависимость. Созависимый человек будет: « прилипать» (1), пытаясь завершить свое соединение и становясь очень зависимым или привязанным, или (2) пытаясь завершить отделение или автономию, становясь очень обособленным, то есть противозависимым, или (3) будет ходить по кругу между одним и другим .

Собственно говоря, здесь кроется и главная разгадка созависимых отношений, а именно почему они так долго длятся –каждый с помощью партнера пытается «отыграть» свои незавершенные стадии развития. Если не завершена стадия соединения, то обычно подбирают партнера, который будет заботиться.
Созависимые отношения не приносят удовлетворения ни одной из сторон, так как партнеры пытаются «разрешить» невозможную задачу — заново пройти стадии развития

Интернет-зависимость

Интернемт-завимсимость (или Интернет-аддимкция) — навязчивое желание подключиться к интернету и болезненная неспособность вовремя отключиться от Интернета.

Психологи говорят, что зависимость от сети по симптомам крайне похожа на любое другое болезненное пристрастие. Она вызывает эмоциональную подавленность, трудности с концентрацией и отстраненность. Человек, страдающий от чрезмерной любви к интернету, зачастую предпочитает компьютер общению с живыми людьми. Иногда интернет-зависимость приобретает смертельные формы.

Впервые расстройство было описано в 1995 году доктором Айвеном Голдбергом. Несмотря на то, что в цели Голдберга не входило включение этого расстройства в официальные психиатрические стандарты, предложенное им описание базируется на описании расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. Голдберг выделил следующие основные симптомы этого расстройства:

· использование Интернета вызывает болезненное негативное стрессовое состояние или дистресс;

· использование Интернета причиняет ущерб физическому, психологическому, межличностному, экономическому или социальному статусу.

Оказалось, что распространённость этого расстройства сходна с распространённостью патологической азартности и составляет от 1 до 5 % пользователей Интернета.

«Симптомы интернет-зависимости» (в порядке нарастания серьезности):

1. слишком частая проверка почты;

2. сокращение времени на прием пищи на работе и дома, еда перед монитором;

3. вход в Интернет в процессе не связанной с ним работы;

4. жалобы окружающих на ваше чрезмерное долгое сидение за компьютером;

5. потеря ощущения времени on-line;

6. более частая коммуникация с людьми on-line, чем при личной встрече;

7. постоянное предвкушение очередной on-line сессии или воспоминания о предыдущей;

8. игнорирование семейных и рабочих обязанностей, общественной жизни, научной деятельности или состояния своего здоровья в связи с углубленностью в Интернет;

9. невозможность сократить время пребывания в Интернете;

10. пропуск еды, учебных занятий, встреч или ограничение во сне ради возможности быть в Интернете;

11. вход в Интернет с целью уйти от проблем или заглушить чувства беспомощности, вины, тревоги или подавленности;

12. появление усталости, раздражительности, снижение настроения при прекращении пребывания в сети и непреодолимое желание вернуться за компьютер;

13. «тайное» вхождение в Интернет в момент отсутствия супруга или других членов семьи, сопровождающееся чувством облегчения или вины;

14. отрицание наличия зависимости.

При наличии трех и более признаков из данного списка можно предполагать наличие интернет-зависимости. Кроме того, существуют и специальные тесты для выявления степени выраженности интернет-зависимости.

Тест, разработанный китайским исследователем С.Х. Ченом(2003г.) является наиболее верным диагностическим скрининговым инструментом.

Зависимость от наркотиков

Наркотическая зависимость — заболевание, характеризующиеся патологическим влечением к различным психоактивным веществам, развитием зависимости и толерантности.
Причины возникновения наркотической зависимости

Основной причиной наркотической зависимости является «синдром дефицита удовлетворенности». Это определенное сочетание генов, при котором человеку трудно чувствовать себя комфортно. Люди, страдающие дефицитом удовлетворенности, с детства неосознанно ищут способы компенсировать эту нехватку различными видами поведения, а в подростковом или уже взрослом возрасте при определенном стечении обстоятельств нередко прибегают к помощи психоактивных веществ, которые помогают им получить желаемое удовольствие и наслаждение.

Также одной из причин является «неправильная семья», где воспитание осуществляется либо одним из родителей, либо где присутствует располагающая атмосфера, складывающаяся в доме, отсутствие эмоциональной близости и доверия домочадцев друг к другу
Виды наркотической зависимости: Психическая; Физическая; Толерантность.

Психическая зависимость — болезненное стремление непрерывно или периодически принимать наркотический или другой психоактивный препарат с тем, чтобы испытать приятные ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Она возникает во всех случаях систематического употребления наркотиков, но может быть и после однократного приема. Является самым сильным психологическим фактором, способствующим регулярному приему наркотиков или других психоактивных средств.

Патологическая психическая зависимость представлена патологическим влечением к изменению своего состояния посредством наркотизации.

Существует два вида:

• Психический (постоянные мысли о наркотике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в предвкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью);

• Компульсивный (неодолимое стремление к наркотизации, стремление получить наркотик, определяет поведение, поступки больных);

Физическая зависимость -состояние перестройки функций всего организма в ответ на хроническое употребление психоактивных веществ. Проявляется выраженными психическими и соматическими нарушениями при прекращении приема наркотиков. Эти нарушения обозначаются как абстинентный синдром, синдром отмены или синдром лишения. Они облегчаются или полностью купируются при новом введении того же наркотика. Клиническая картина абстинентного синдрома при разных видах наркоманий различна. Физическая зависимость развивается в процессе хронического употребления не всех наркотических препаратов (например, кокаин).

Толерантность — состояние адаптации к наркотическим или другим психоактивным веществам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же количества наркотика, когда для достижения прежнего эффекта требуется более высокая доза препарата.

• Первый этап лечения зависимости включает в себя купирование абстинентного синдрома и проведение дезинтоксикационных мероприятий, направленных на нормализацию соматоневрологических нарушений и коррекцию психических расстройств.

• На втором этапе лечение направлено на полное восстановление обменных нарушений, поведенческих расстройств и нормализацию психического состояния (включая сон).

• Третий этап лечения заключается в выявлении основного синдрома психической зависимости и проведении целенаправленной терапии. Имеется в виду определение психопатологического оформления патологического влечения к наркотикам и особенностей его динамики (периодическое, постоянное).

• Четвертый этап заключается в определении условий возникновения рецидивов заболевания с целью назначения противорецидивной поддерживающей терапии.

Лечение от наркотической зависимости подразумевает комплекс мероприятий, направленных на избавление наркомана в первую очередь от физической зависимости («ломки») и детоксикации организма. Только после этого возможен сам процесс лечения зависимостей, подразумевающий снятие психической зависимости от наркотических средств, беседы с пациентом, социальную адаптацию и другие психотерапевтические методики. Кроме того, если первый этап бывает, возможно, провести на дому, то для эффективного лечения от наркотической зависимости, как правило, необходима госпитализация больного.

 

Зависимость от алкоголя.

Алкоголизм — заболевание, при котором у человека формируется психическая и физическая зависимость от алкоголя.

На уровне центральной нервной системы этиловый спирт действует как наркотическое вещество. Болезнь развивается при регулярном и длительном употреблении алкоголя. Характеризуется неудержимым влечением к спиртному, изменением степени его переносимости, поражением всех органов и систем организма. Алкоголь угнетает функции центральной нервной системы, а возникающие на начальных этапах эйфория и возбуждение являются признаками ослабления её тормозных механизмов.

Угнетается не только функция коры головного мозга, но и подкорковых структур (мозжечок, базальные ядра, ствол мозга).

В зависимости от восприимчивости организма к этанолу и от дозы выпитого бывают различные степени алкогольного опьянения.

Развитие заболевания зависит от объёма и частоты употребления алкоголя, кроме этого, от индивидуальных факторов и особенностей организма.

При лёгкой степени опьянения выпивший испытывает небольшой подъём сил, движения становятся менее точными, а поведение — более раскованным. При средней степени речь становится невнятной, значительно снижается болевая и температурная чувствительность. При тяжёлой степени опьянения человек неспособен понимать, что происходит вокруг. На этот период память обычно полностью нарушается.

Предпосылки для развития алкоголизма: физиологические, психологические и социальные причины.

Физиологические причины алкоголизма- существует генетическая предрасположенность к развитию алкоголизма у детей пьющих родителей. Увеличивается риск приобрести зависимость от алкоголя у людей с психическими расстройствами: частые депрессии, неврозы, шизофрения.

Социальные причины алкоголизма- большую роль в формировании алкоголизма играют питейные традиции, поддерживающиеся из поколения в поколение. Также спровоцировать заболевание могут жизненные проблемы: одиночество, разлад в семье, развод или измена, отсутствие интереса к работе, безработица, смерть близкого человека и многое другое.

Психологические причины алкоголизма. Человек начинает пить, чтобы уйти от реальности, разнообразить жизнь, поднять настроение, снять напряжение и стресс, избавиться от неуверенности в себе, просто от скуки. Алкоголь выступает в роли психотропного препарата, который позволяет достичь расслабления и снять эмоциональное напряжение.

Принято выделять 3 стадии течения алкоголизма:

• Первая стадия длится примерно 5-10 лет. В это время развивается психологическая зависимость, снижается количественный и ситуационный контроль, растут дозы спиртного, исчезает рвотный рефлекс, нарушается память.
• Вторая стадия — это появление физической зависимости от алкоголя, запоев, синдрома похмелья, психических нарушений (алкогольных психозов), деградации личности.
• Третья стадия характеризуется усилением физической зависимости, развитием тяжелого синдрома похмелья, возвращением рвотного рефлекса, дальнейшим нарастанием психической и социальной деградации личности, появлением слабоумия.

Также выделяют «нулевую» стадию алкоголизма — так называемое «бытовое пьянство». Человек употребляет спиртные напитки «по ситуации», редко напивается до потери памяти или до иных последствий. Пока эта стадия не перешла в алкоголизм, можно без вреда для психики прекратить употребление алкоголя в любое время.

В запущенных случаях переносимость спирта понижается и у заядлого алкоголика даже малые дозы вина вызывают тот же эффект, что большие количества водки раньше. Финальным этапом болезни является деградация личности: психическая и социальная.

Основные симптомы алкоголизма:

• Физическая зависимость от алкоголя.
• Непреодолимое желание выпить.
• Психические нарушения (раздражительность, бессонница, заторможенность, снижение интеллекта и др.).
• Отсутствие силы воли остановиться пить.
• Потребность опохмеления наутро алкоголем.
• Признаки хронической интоксикации алкоголем, поражение головного мозга, печени, сердца и других жизненно важных органов и систем.
• Абстинентный синдром (синдром отмены): после прекращения приема алкогольных напитков возникают физические и психологические страдания. Для их ликвидации возникает необходимость в повторном приеме алкоголя, причем через короткий промежуток времени.
• Потеря возможности контроля за количеством выпитых алкогольных напитков.
• Сужение круга интересов, неприятности на работе и в семье, связанные с зависимостью.
• Алкоголик неспособен контролировать количество спиртного: небольших доз ему уже недостаточно, чтобы чувствовать себя комфортно, и в результате он напивается.
• Полностью отсутствует рвотная реакция на приём большого количества алкоголя.

 

Посттравма. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает как отставленная или затяжная реакция на
стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофическогохарактера, выходящего за рамки обыденных житейских ситуаций, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека.
Вначале к таким событиям были отнесены лишь военные действия (война во Вьетнаме, Афганистане).

Характерным для этого расстройства является его экзогенная природа, отчетливая связь с внешним психотравмирующим воздействием, без которого расстройство не появилось бы.

Посттравматическое стрессовое расстройство, как правило, обусловливается следующими факторами:

• военными действиями • природными и искусственными катастрофами • террористическими актами (в том числе, взятием в заложнии) • службой в армии • отбыванием заключения в местах лишения свободы

• насилием и пытками

Возникновение ПТСР находится в прямой зависимости от интенсивности психотравмирующего воздействия.
Травма, как правило, несет в себе угрозу жизни, и индивид реагирует на нее интенсивным страхом, ощущением беспомощности и ужаса. Этиопатогенез определяется сочетанием нескольких аспектов: интенсивность стресса, характер ситуации (война, природная катастрофа, изнасилование), личностные особенности жертвы и ее биологическая уязвимость (тип нервной системы).

ПТСР является психосоматическим переживанием. Крайне интенсивные, зрительные, слуховые,
кинестетические, вкусовые, обонятельные стимулы, действующие одномоментно, первоначально могут вызвать нарушения способности мозга интегрировать их в содержательное переживание. Обычно задействованы все структуры мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс.

Выделяется три подтипа развития ПТСР:

1) острое ПТСР –протекает 1-3 месяца; 2) хронические симптомы ПТСР присутствуют более 3-х месяцев;

3) с задержанным началом; симптомы появляются спустя более 6 месяцев после травмы.

Восприимчивость к ПТСР обусловлена предшествующими психическими травмами, характерологическими
особенностями в виде эмоциональной неустойчивости, незрелость личности.

Типичными проявлениями посттравматического стрессового расстройства являются эпизоды повторного
переживания психической травмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, отчуждение от окружающего, утрата интереса к жизни, эмоциональная притупленность, уклонение от деятельности. Появление симптомов ПТСР иногда бывает отставленным на разный период времени. Переживание перенесенной травмы становится центральным в жизни, меняя ее стиль и осложняя социальное
функционирование. Более интенсивным является реакция на человеческий фактор (изнасилование), чем на природную катастрофу.

Критериями диагностики являются:

1) кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей или катастрофической ситуации;

2) стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящее свое
отражение в снах, усиливаются при попадании в ситуации напоминающие стрессовую или связанную с ней;

3) избегание ситуаций могущих напомнить травматичное событие, при отсутствии такого поведения до стресса;

4) один из нижеследующих двух признаков: · частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса, · наличие не менее двух из признаков повышенной сензитивности и возбудимости, отсутствовавших до стресса:

а) нарушение засыпания, поверхностный сон,

б) раздражительность или вспышки гнева,

в) снижение сосредоточения;

г) высокий уровень бодрствования,

д) повышенная боязливость.

 

28.Психотерапия «посттравмы

Реабилитационные процедуры ПТСР

Психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь лицам переживающих и переживших
психическую травму осуществляется в двух основных направлениях:

— экстренная психологическая, психотерапевтическая, психиатрическая помощь при острой травме;

— длительное сопровождение в процессе индивидуального и группового консультирования, лечения.

Экстренная помощь жертве травмы организационно осуществляется в форме: индивидуальной консультации,
психотерапевтического сеанса, стационирования, предоставление убежища. Основные задачи — принятие мер по обеспечению нормализации психического состояния жертвы, принятие мер по обеспечению психофизической безопасности, предотвращение опасных действий жертвы, если она находится в психотическом состоянии. Оказание экстренной помощи при психической травме строится на основе недирективной психотерапии, в которой внимание уделяется эмоциональному состоянию, чувствам пострадавшего.

Специализированное вмешательство предполагает изменение дезадаптивного и разрешение патологического состояния через создание условий для выражения пострадавшим сильных аффектов и эмоций и приобретение им контроля над собой.

Посттравматическая интервенция направлена на то, чтобы проработать проблемы, а не обязательно решить их (не всякая проблема может быть трансформирована в соответствии с ожиданиями, желаниями и потребностями индивида).

Оптимальным будет такое вмешательство, которое приведет к возможным максимальным результатам в короткие строки, предотвращая необратимые личностные изменения, запуск тяжелых психических нарушений.

Варианты терапии травмы:·Психоаналитическая терапия. Терапия травм случившихся в детстве. Цель — переработка, переосмысление и закрытие эмоциональных травм, преодоление запрограммированности поведения и жизненных выборов. Врач подводит пациента к переоценке предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. Средняя фаза лечения может занять 1-3 года.

· Техники арт-терапии. Творчество оживляет сферу чувств, заблокированных в результате травмы, способствует их выражению, позволяет восстанавливать границы «Я». Существенные результаты дает групповая арт-терапия. Воздействуя с помощью «личностно-ориентированной» (реконструктивная) психотерапии, достигаются позитивные личностные изменения в виде реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений за счет коррекции неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов. Лечение предусматривает прохождение нескольких стадий: 1) стадия отработки способности к регрессии к травматичным воспоминаниям; 2)стадия проработки травмы и разрешения диссоциативных механизмов защиты; 3) стадия интеграции проработанных травматичных состояний с состояниями приобретенной адаптивности; 4)стадия постинтеграционной терапии: восстановление и компенсация дефектов, оставленных годами псевдоприспособления, достигнутого посредством диссоциативных стратегий.

· Онтогенетически-ориентированный подход . Одно из важнейших положений для лечения больных — это положение о самоорганизации и саморегуляции психической деятельности. Врач указывает на искажения
реальности, что его поведение необычно и требует рациональной оценки. Обращает его внимание на то, что его «чувствующее Я» полностью доминирует и отсутствует работа «наблюдающего Я». Помочь понять пациенту, как и почему, он склонен, искаженно воспринимать отношения к нему других людей.

· Гештальт — подход. При необходимости воздействия на эмоциональную сферу применим гештальт подход, когда больному представляется методика переживания своего состояния «здесь и сейчас», чтобы осознать свои эмоции и возможность ими управлять, возможность модифицировать способ своего переживания. При воздействии на поведенческий аспект, могут быть использованы сеансы поведенческой психотерапии
(7-10 сеансов).

 

Понятие внутренней картины болезни

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием внутренняя (или аутопластическая) картина болезни, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании. Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни: 1) телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. 2) Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную картину болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. Выявляют несколько взаимосвязанных сторон ВКБ: 1) болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п; 2) эмоциональная сторона болезни – связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; 3) интеллектуальная сторона (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлении о его причинах и последствиях; 4) волевая сторона болезни – (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

 

Типы отношений к болезни.

Отношение к болезни вытекает из понятия «сознание болезни» (которое зависит от образованности, общего культурного уровня пациента и пр.) , что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная. При активнй жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции. Наклонность к пессимизму, мнительности, но более легким приспособлением к заболеванию – астеническая реакция. Рациональная – реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации. Выделяют также типы личностной реакции на заболевание: содружественная реакция (характерна для лиц с развитым интеллектом. Они становятся «ассистентами» врача); спокойная реакция (характерна для лиц с устойчивыми эмоциональн-волевыми процессами. Точно выполняют все указанное врачом, но часто даже не осознают свою болезнь); неосознаваемая реакция (Реакция имеет патологическую основу, выполняет роль психологической защиты); следовая реакция (несмотря на благополучное выздоровление, болные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания.); негативная -больные находятся во власти предубеждений. Подозрительны, недоверчевы, вступают в конфликт с врачом); паническая (больные находятся во власти страха, легко внушаемы, лечатся одновременно в разных лечебных заведениях, плю у знахарей…); разрушительная (больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Отказываются принимать лекарства и пр..) Типы отношения к болезни (по Личко А.Е.): 1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния; 2. Эргопатический – “уход от болезни в работу”; 3. Анизогнозический – активное отбрасываение мысли о болезни, “обойдтся”; 4. Тревожный– беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы; 5. Ипохондрический– крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств…; 6. Неврастенический – поведение по типу “раздражительной слабости”. Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного, затем селзы и раскаяние; 7. Меланходический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессия (угроза суицида); 8. Апатический– полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению; 9. Сенситивный– чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие избегают его из-за болезни, боязнь стать обузой…; 10 эгоцентрический — “уход в болезнь” с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения…; 11.Паранойяльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения – халатность медиков; 12. Дисфорический– доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым.

 

Критерии степени тяжести болезни

При определении степени тяжести болезни ориентируются на общее состояние пациента. Для точности следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые помогают выявить характер и тяжесть осложнений, наметить пути их устранения.

1. Состояние психики: потеря сознания, заторможенность, двигательные и речевые возбуждения, бред, галлюцинации и др.

2. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, цианоз, желтушность, холодный липкий пот, сухость.

3. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более 120 уд./мин., снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже или повышение его до 200 мм рт. ст., нарушение сердечного ритма, снижение ЦВД ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 110 мм вод. ст.

4. Состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту, поверхностное дыхание, выраженное укорочение перкуторного звука или тупой звук над легкими, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления или коробочного звука (тимпанит).

5. Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкие боли в животе, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, обиль­ная и повторная рвота кровью, частый дегтеобразный стул (типа «мелены»), выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтических кишечных шумов и неотхождение газов или наоборот бурная перистальтика кишечника, сопровождающаяся резкими приступообразными болями, рвотой содержимым желудка или кишечника.

6. Состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), анурия.

7. Состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, гноем, кишечным содержимым, расхождение краев раны (эвентрация).

На основании главных клинико-лабораторных параметров общее состояние больного традиционно оценивается как удовлетворительное, сред­ней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Существует оценка степени тяжести состояния больного и по бальной системе (шкала Глазго, APACHE, SAPS, SOFA и др.) .

Так, шкала Глазго позволяет оценить функциональное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения сознания: при эндогенной интоксикации, нарушениях мозгового кровообращения, отрав­лениях и др.

 

39.Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: онкологическая патология.

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии — частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, гинекологами, так и психиатрами и психологами. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах: психогенный (диагноз заболевания, причисляемого к группе неизлечимых превращает факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера) и соматогенный (онкология рассматривается как крайний, тяжелый в соматическом плане фактор, формирующий соматогенные психические расстройства).

К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного снмптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями. Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак :

1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.

2 фаза (дисфорическая)наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).

3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное чтобы не было болей».

4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

5 фаза (апатическая)появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам. Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта. Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций.

1.- существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях.

2.- ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера . У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. На следующем этапе — «поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. На этом этапе преобладающей является такая симптоматика как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая. Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе — предоперационном (предлечебном).

В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы на этом этапе выявляли параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения». На четвертом этапе — «послеоперационном» — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический. Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Системный подход к анализу формирования пограничных психических расстройств при онкологических заболеваниях позволил В.Я.Семке и А.Н.Гузеву разработать модель психосоматическнх соотношений с выделением трех уровней адаптации: биологического (соматогенного), конституционально-типологического (личностного) и психологического (психосоциального).

40.Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: хирургическая патология.

Основными проявлениями операционного стресса выступают эмоциональные феномены, чаще других — тревога. Иными словами, для клинического психолога важным становится тот факт, что психологическая готовность к терапевтическим и хирургическим мероприятиям со стороны больного кардинально различается. Отличительными особенностями психологии пациента хирургической клиники считается экспектация послеоперационного статуса, сопровождающаяся предоперационной и постоперационной тревогой. Особые реакции можно ожидать от пациентов, подвергающихся трансплантологическим оперативным вмешательствам, связанные с внутриличностным конфликтом по поводу приобретения органов другого человека. Данный факт влияет на самооценку человека, восприятие и принятие им себя как целостной личности после операции. Нередки в подобных случаях деперсонализационные расстройства и нарушения восприятия собственной схемы тела. В хирургической практике значимым оказывается стратегия выбора пациентом способа лечения. Больной, нацеленный на психологическую стратегию «избегания неудач», будет относиться к оперативному вмешательству как к последнему средству снятия болезненных проявлений и согласится на операцию лишь после того, как будут использованы все иные палиативные способы. Пациент же, исповедующий психологическую стратегию «стремления к успеху», самостоятельно может обратиться за хирургической помощью и настаивать на скорейшей операции. Суть психологических отличий этих пациентов заключена в принятии существующего патологического состояния и отношении к риску его ухудшить в процессе терапии.При этом у первых истинное состояние здоровья может быть лучшим, чем у вторых. Предоперационная тревога является типичной психологической реакцией на сообщение о необходимости проведения хирургической операции. Она выражается в постоянном беспокойстве, неусидчивости, невозможности сосредоточиться на чем-либо, нарушении сна. Постоперационная тревога, которая клинически может быть идентичной предоперационной, связана с перенесенным операционным стрессом, со сличением экспектаций (ожиданий) и реальности. Можно утверждать, что постоперационное состояние (как психическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выраженной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмешательства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперационных осложнений психологически более адекватно реагируют на собственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, основанный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состояний. Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента.Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу: — • эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного. • для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции. • для поддержания душевного равновесия в хирургической ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность. Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоянным и непреодолимымжеланием человека подвергаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни.Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мелких предметов (пуговиц, монет, булавок).

Ашер описал три варианта синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к ****томии, 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений и 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение таким способом внимания к собственной персоне или избегание какой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются черты инфантилизмаи изменения иерархии ценностей. Чаще всего синдром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

41.Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: терапевтическая патология.

Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. В данный раздел включено освещение вопросов психологии больныхс собственно терапевтической, эндокринологической, неврологической патологией. Наиболее известными соматическими заболеваниями, связанными с психологическим воздействием и проявляющимися помимо соматического, психическими симптомами, являются гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки, ишемическая болезнь сердца и некоторые другие. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восстановления здоровья, названному А.Ш.Тхостовым «сдвигом цели на мотив». Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания, считается измененной (В.В.Николаева): 1. Изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — к примеру, патологическая деятельность голодания при анорексии).

2. Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка (например, мотив «самообслуживания» при ипохондрии).

3. Снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упрощается, целевая ее структура обедняется).

4. Сужение основного круга отношений человека с миром, т.е. сужение интересов, обеднение мотивационной сферы. 5. Нарушение степени критичности и самоконтроля. При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отношений больных. Значимыми становятся только те события, которые не противоречат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого, появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ведет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности. Наиболее частым, по мнению Л.Ф.Бурлачука и Е.Ю.Коржовой, типом отношения к болезни являются сенситивный и эргопатический. Следует отметить, что эргопатический можно считать довольно типичным для пациентов с разнообразной патологией сердца. Одной из наиболее тяжелых эндокринных патологий является сахарный диабет. Роль психического параметра (стресса) в возникновении сахарного диабета является в настоящее время доказанной. Еще в 1674 году T.Willi одним из первых указал на связь диабета с душевными переживаниями, подчеркнув тот факт, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение». Был описан «диабет биржевиков», «диабет банкиров», как заболевания в генезе которых роль профессиональных психических перенапряжений выделялась особо. Вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и патогенезе сахарного диабета приобрел большое значение с началом эры психосоматической медицины. Среди неврологических заболеваний особое место занимает остеохондроз позвоночника, связь проявлений которого с психологическим состоянием человека является весьма существенной. Считается, что в механизме развития поражений позвоночника важную роль играет эмоциональное состояние человека. Страх и тревога способны приводить к напряжению скелетных мышц и способствовать образованию мышечного каркаса, который, в свою очередь, может провоцировать формирование неадекватного двигательного стереотипа. У пациентов с высоким уровнем тревожности и обусловленным ей высоким мышечным тонусом формируется поза с напряжением мышц торса, прямой и «одеревенелой» спиной. Из психологических особенностей больных выделяются нетерпеливость, суетливость, несобранность и, как следствие, нарушение координации движений. В структуре личности человека, заболевшего остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника, могут преобладать черты застенчивости, скромности, робости и зависимости от авторитетов, которые внешне проявляются в формировании осанки.

 

42.Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями: дефекты тела и органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н.ДЛакосиной и Г.К.Ушакова, человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и деформаций лица у пациентов к перечисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться. Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, способным изменить характер и направленность формирования личности. При появлении заикания начинает нарушаться вся система личностных отношений (В.М.Шкловский).

Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия).

Он нарушает коммуникативную сторону жизни человека, приводит к патологической замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключающую частое и длительное общение. Психологические особенности слепых я глухих людей обусловливаются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нерешительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с такими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушавие, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. В.Ф.Матвеев и Д.Ч.Темоев описали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрическия, ананкастный, У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснительными, стараются скрыть свой дефект. Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хирургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цистэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подобные операции обусловлены функциональной и нередко символической значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологические операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гистерэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл операции, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его возможный уход из семьи. Многие пациенты сексологического профиля, говоря о проявлениях собственной патологии, часто употребляют термин «дефект». Суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении самооценки человеком, у которого появились симптомы сексологических расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции).

Как правило, у таких пациентов появляется два вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру — экстрапунитивный тип реагирования. Типичным является попытка скрывать наличие сексуальных симптомов и проблем в силу их не престижности и стыда. Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психический дефект» (в том числе, интеллектуальный).

Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими проблемами и психопатологическими симптомами, как правило, возможно лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Такой «дефект» появляется у больных с невротическими и личностными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стеснительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи.