2.Ятрогенные заболевания
Ятрогенные заболевания (греч. iatros врач + gennaō создавать, производить; синоним ятрогении) психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий.
Расстройства здоровья, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение лишь после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке (О.С.Е. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени концепция ятрогении активно исследуется специалистами разных клинических профилей. Наблюдается устойчивая тенденция расширительного толкования Я. з. Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок (см. Деонтология медицинская), но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями.
Для развития Я. з. (в традиционном толковании) имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (степень эмоциональности, мнительность и др.).
Многие из заболевших людей страдают не только от болезни, но и от порождаемых ею тревоги, страхов, опасений за исход. Этим объясняется особенное внимание больного и к словам врача, и к его поведению, интонациям, выражению лица. При этом в зависимости от типа нервной деятельности, склада личности и особенностей психики разные пациенты по-разному, иногда противоположно, реагируют на определенные слова и поведение медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные реплики («Ваш сердечный приступ — это первый звонок»; «… главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и т.п.) или непонятное значение некоторых слов и выражений («крючкообразный желудок», «дистрофия миокарда» и т.д.), но иногда даже междометия или затянувшееся молчание врача, которые могут быть интерпретированы больным как признаки особой трудности диагностики или лечения его болезни, особенной ее тяжестью, безнадежности прогноза.
Риск возникновения Я. з. при прочих равных условиях неодинаков у лиц разного возраста, пола, образования. У женщин вероятность ятрогении в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития Я. з. составляют люди так называемых переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.
Понятие ятрогении
... пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы. 1. Ятрогении, классификация Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача, а ...
К факторам, которые могут способствовать появлению Я. з., следует отнести и не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, распространяемой среди населения (популярные лекции, телепередачи и радиопередачи), когда излагаются симптомы той или иной опасной болезни, фиксируется внимание на ее ранних проявлениях, рисуются устрашающие перспективы «позднего обращения».
Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаются преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой (аритмия сердца, изменения АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других систем в сочетании с сенестопатиями, отрицательным эффективным фоном.
Лечение Я. з. совпадает с лечением неврозов. Основным методом является Психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическим лечением в зависимости от характера проявлений вегетативной дисфункции. Предпочтительно, чтобы лечение проводил психотерапевт или психиатр. Недопустимо сообщать больному, что заболевание у него отсутствует и лечиться не надо. Врачи должны помнить, что речь идет о заболевании, требующем тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. Психотерапия требует установления особенностей данного Я. з. и факторов, способствовавших его возникновению. Большой психотерапевтический эффект может быть достигнут убедительным заключением авторитетного консилиума или высококвалифицированного специалиста, доведенным до сведения больного
Прогноз Я. з. в большинстве случаев благоприятный, при своевременной и правильной терапии выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание Я. з. способствует затяжному ее течению и ухудшает прогноз.
Существующие предпосылки к росту частоты неврозов, а также прогрессирующее увеличение числа людей старших возрастных групп повышают риск возникновения ятрогений. На этом фоне возрастает ответственность врачей за «словесную асептику», необходимость постоянного контроля своего поведения (интонаций, взглядов, жестов), которое может быть неправильно истолковано пациентом. В современных условиях, когда с больным, как правило, общаются не один, а несколько врачей, а также средние и младшие медработники, возможность возникновения Я. з. возрастает. Поэтому для предупреждения Я. з. необходимо проводить систематическую работу со всем персоналом, общающимся с больными. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность надо проявлять при оказании помощи медработникам, у которых Я. з. относительно часты, а их лечение представляет трудности в связи с нередко повышенной рефрактерностью медработников к психотерапии.
1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг
Энциклопедия системного НЛП и Нового кода НЛП — Нейро-Лингвистическое ...
Именно это взаимодействие, с точки зрения НЛП, создает эффективное и неэффективное поведение и ответственно за процессы, обуславливающие как гениальность, так и патологию. Многие из навыков и техник НЛП были получены при помощи наблюдения за выдающимися людьми в различных областях деятельности, включающих психотерапию, бизнес, гипноз, юриспруденцию и образование. НЛП - это наука о поведении, ...
3. Общий план обследования больного
Особенности обследования хирургического больного
Клиническое обследование больного — это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.
Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.
От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.
Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию.
Общий план обследования больного
1. Распрос (interrogatio) больного:
а) жалобы больного;
б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);
в) история жизни (anamnesis vitae).
2. Физикальные методы обследования:
а) внешний осмотр больного;
б) пальпация;
в) перкуссия;
г) аускультация.
3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).
Некоторые особенности обследования хирургического больного.
Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”.
Распрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.
Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры).
В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела — один из симптомов воспалительного процесса.
На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.).
При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков.
Какие существуют трудности в использовании различных методов ...
... корректного использования, умелого сочетания с наблюдениями и беседами. Опросные методы. Опросные методы предусматривают прямое или косвенное, устное или письменное получение от ... порядка, регулярности в изучаемом процессе, т.е. установление закономерности. При использовании методов исследования исследователь должен опираться на определенные принципы. Принципы психолого-педагогического ...
Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности.
Полный детальный осмотр иногда позволяет не только установить распространенность процесса, но и установить его причину.
При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность — анемия, ишемия конечностей; цианоз — сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность — обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия — лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании).
Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы).
Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).
Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи).
При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.
При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущемленных грыжах.
Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрюшинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.
Методика «Самооценка Эмоциональных состояний» (сокращённый ...
... 10. Сильный подъем, восторженное веселье. 9. Очень возбужден и в очень приподнятом состоянии. Восторженность. 8. Возбужден, в хорошем расположении духа. 7. Чувствую себя очень хорошо. ...
Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.).
В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки).
При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.
Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом “гробовой тишины” при перитоните, симптом “волчка” при сосудистой аневризме и другие.
Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: антропометрия при поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия,рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого органа, брюшной полости, при опухолях, облитерирующих заболеваниях сосудов, свищах и т.д., эндоскопические методы, особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследование, функциональные, лабораторные и другие методы исследования.
Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии.
В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торакотомию.
4. Схема истории болезни
На обложке тетради:
Кафедра общей хирургии Минского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.
Заведующий кафедрой: профессор Г.П.Рычагов.
История болезни №
Фамилия, имя, отчество больного.
Клинический диагноз.
Куратор: фамилия, инициалы, группа, курс, факультет.\
Преподаватель: ассистент (доцент, профессор) — фамилия, инициалы.
На каждой странице слева должны быть поля, а заголовки разделов истории болезни подчеркнуты цветным карандашом. Категорически запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых.
Классификация эмоций. Эмоциональные состояния
... сложное волевое свойство личности, предполагающее наличие не только смелости, но и настойчивости, выдержки, уверенности в себе. Это не кратковременное состояние, а длительное систематическое преодоление ... Она характеризуется ощущением трудностей и препятствий, вводя человека в подавленное состояние. В поведении наблюдается озлобленность, иногда агрессивность, а также отрицательная реакция ...
На 1-ой странице истории:
Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Место работы: название учреждения, предприятия, завода и т.д.
5. Должность или выполняемая работа.
6. Домашний адрес, телефон.
7. Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фамилия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой — указать какой.
8. Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поликлиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам.
9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных — часы и минуты).
10. Направительный диагноз.
11. Диагноз при поступлении.
12. Клинический диагноз.
13. Осложнения основного заболевания (если есть).
14. Сопутствующие заболевания (если есть).
Жалобы.
(При поступлении или на день курации — студент решает сам).
Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), озноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движения конечности и т.д. Жалобы писать через запятые. Не нужно начинать новых предложений (с красной строки).
История настоящего заболевания.
С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболевании указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обязательно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подробный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.).
При воспалительных процессах (панариций, фурункул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию (микротравма — производилась ли обработка ее, в чем заключалась, болеет сахарным диабетом — на протяжении какого времени, были роды – когда) /т.е. с чем больной связывает свое заболевание.
Указываются первые признаки заболевания, характер боли/ постоянная, приступообразная, ноющая, схваткообразная и т.д.).
При наличии иррадиации болей — отметить куда. Озноб, продолжительность и время появления его, потливость, повышение температуры (указать в градусах).
Затрудненное дыхание. Нарушение функции, например, конечности — в чем конкретно заключается (не может встать на ногу, согнуть палец кисти и т.д.).
Отметить, какова динамика первых признаков заболевания: какие из них нарастают или, наоборот, исчезают. Обращался ли за медицинской помощью (назвать лечебное учреждение, специализацию врача — в чем конкретно эта помощь заключалась. При травме: кто, когда (часы, минуты) оказал первую помощь, в чем она заключалась. Обязательно отметить результаты медицинской помощи или проведенного лечения. При этом следует избегать общих фраз: “Больному стало лучше”, “Больному стало хуже”. Нужно отметить: какие симптомы пошли на убыль или исчезли, какие нарастали или появились вновь. Откуда и кем больной направлен в стационар (назвать лечебное учреждение, специализацию врача), когда, с каким диагнозом, или кем доставлен в стационар (врач скорой помощи), с каким диагнозом. Каким транспортом доставлен или пришел сам. Время поступления (часы, минуты, число, месяц, год).
2. Общие сведения о больном
... больном Жалобы Эпидемиологический анамнез Эпидемиологический очаг Анамнез жизни История заболевания Настоящее состояние больного Дополнительные методы исследования Дифференциальная диагностика Патогенез Клинический диагноз ... туберкулезом, получает психическую травму. Наличие длительно сохраняющегося интоксикационного синдрома, ... профилактики туберкулеза. Схема анализа данных построена так, что в ...
История жизни.
Когда и где родился. Профессия родителей. Как рос и развивался. Перечислить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окончил. Где начал работать, в качестве кого. Характер работы. Изменения места жительства и работы. Материально-бытовые условия. Перенесенные заболевания, травмы, операции. У женщин: когда начались менструации, когда установились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в чем заключалась.
Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний — каких, чем они проявляются.
Отдельно отметить: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина. При отсутствии их в анамнезе — написать, что больной отрицает их.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков — как часто и в каких дозах, как переносит.
Гемотрансфузионный анамнез.
У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливание крови в прошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить — когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чем они заключались, или же осложнений не было.
У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей, преждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорожденных с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, в каких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.
Настоящее состояние.
Рост, телосложение, питание, конституция, общее состояние. Положение (активное, пассивное).
Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи, наличие на ней высыпаний, родимых пятен и других образований. Состояние волос и ногтей. Степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки), наличие в ней образований. Состояние периферических лимфоузлов: шейных, подчелюстных, подбородочных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных — описать их величину, консистенцию, подвижность. Степень развития мышц, их тонус и сила. Конфигурация скелета (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ограничены, отсутствуют).
Голова: конфигурация черепа, наличие деформаций. Шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щитовидной железы (размеры, консистенция).
Органы дыхания.
Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, брюшной).
Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической перкуссии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкуссии. Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.
Сердечно-сосудистая система.
Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускультации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).
Органы пищеварения.
Описание слизистых оболочек полости рта, языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено).
Конфигурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует).
Данные лабораторных и инструментальных исследований
... на пенициллин. Гемотрансфузий не было. Объективное исследование Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение ... наличие в анамнезе данных о перенесенных ранее двух эпизодах пароксизмальной мерцательной аритмии и АГ, а также на основании жалоб ... и физической нагрузки и отсутствия адекватной терапии, заболевание продолжало прогрессировать. АД поднималось максимально до ...
Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците).
Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах).
Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае — в каких отделах).
Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.
Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы).
Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.
Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Характер “стула”.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определяется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинекологом.
Нервная система.
Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определение сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия).
Наличие патологических рефлексов.
Местное проявление заболевания.
При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.).
Точно также указываются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, границы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него.
Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:
1) что определяется визуально;
2) что Вы находите при проверке активных движений;
3) результаты пальпации;
4) результаты перкуссии;
5) данные аускультации;
6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.
Примеры:
1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавливании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.
При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.
Психология больного 2
... воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъетивно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим заболеванием на бытовую ... болезнь, кто будет заботиться о семье это время, говорит ли врач правду, насколько врач знающ и многие другие. С другой стороны, влияние среды, в ...
2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезненности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку.
Эти липома.
3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота.
Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитонита. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс придатков матки, а также внематочную беременность.
Данные обследования.
1) Лабораторные данные.
2) Рентгеновские исследования.
3) Данные эндоскопии и др
Консультации специалистов.
— Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.
Обоснование диагноза.
Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объективное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на основании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (при наличии их)
Лечение.
В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описывается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.
Температурный лист.
— Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.
В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болезни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.
ДневникЧисло, месяц, (для экстренных больных часы, минуты) Содержание дневника Назначения
В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание).
Изменения местного статуса.
Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания.
Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается сокращений, кроме общепринятых, например, вместо “в/м” нужно писать “внутримышечно”.
Под каждым дневником должна быть подпись студента.
Прогноз.
а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;
б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.
Эпикриз.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику общей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии — часы и минуты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты).
Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании которых поставлен клинический диагноз (указать какой).
Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие заболевания (при наличии их).
Коротко пишется о проведенном лечении. Результаты лечения.
В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекомендации ему даны (амбулаторное лечение у хирурга).
Или описывается состояние больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лечения.
Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза направляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены исследования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов, реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повторно в поликлинике.
Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.
5. Три вида диагноза
Наш многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что в практической деятельности врач использует в основном только три вида диагноза: а) предварительный, б) основной (клинический) и в) окончательный, которые отражают определенные этапы диагностики. Предварительный (ориентировочный) диагноз ставится при первоначальном обследовании больного, когда достоверность распознавания основного заболевания еще сомнительна, главным образом, из-за недостатка сведений о нем, хотя в ряде случаев он может быть и вполне обоснованным.
Основной (клинический, развернутый) диагноз обосновывается и утверждается на основании продолжающегося наблюдения и обследования, подробного специального обследования больного, как клинического, так и лабораторного и инструментального при необходимости, анализа и синтеза многих симптомов болезни, а также проведенного дифференциального диагноза. Этот диагноз должен быть сформулирован в течение 3-х дней от начала обследования больного. Окончательный (заключительный) диагноз ставится на основании повторных клинических обследований и лечения больного, по окончании выяснения причин болезни или её окончания.
6.
Какие вопросы включает паспортная часть истории болезни и их значение?
Субьективное обследование
Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 — 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.
Субъективное обследование включает несколько разделов:
общие сведения о больном (паспортная часть),
жалобы больного,
история настоящего заболевания (anamnesis morbi),
история жизни больного (anamnesis vitae).
Общие сведения (паспортная часть).
Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает:
фамилию, имя, отчество;
возраст,
пол,
образование,
профессию,
занимаемую должность,
место работы,
домашний адрес,
дату поступления,
кем направлен больной.
Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда — с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний «:сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.
Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.
7.
Методика собирания жалоб больного с учетом особенности индивидуально-го подхода к больному. Основные и второстепенные жалобы. Детализация жа-лоб.
\Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие).
Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Никто не оспорит, что основные жалобы — это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос “Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)?”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.).
Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).
Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой).
Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.
Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.
Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.
8.
Методика собирания анамнеза заболевания.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?
Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка — очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.
9.
Методика собирания анамнеза жизни. Какие вопросы включаются в анамнез жизни и их последовательность?
История жизни больного (anamnesis vitae).
Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae — установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:
Детство и юность.
Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?).
Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.
Условия труда и быта.
Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).
Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.
Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.
Семейный и половой анамнез.
Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.
Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.
Наследственность.
Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?
Перенесенные заболевания.
Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, атак же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.
Вредные привычки.
Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки).
Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока).
От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства — аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.
Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.