Психология больного 2

Одна из основных проблем клинической психологии — реакция больного на свое заболевание.

Психологическим аспектам сомати­ческого заболевания издавна придавалось большое значение многи­ми классиками как зарубежной, так и отечественной медицины. Од­нако наиболее глубокое и всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста

А.Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни.

Он назвал их аутопластяческой картиной заболева­ния.

Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни:

«сенситив­ный», основанный на ощущениях, и

«интеллектуальный» — резуль­тат размышлений больного о своем физическом состоянии.

В отечественной медицине более пристальное внимание пережи­ваниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов XX века.

В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека.

Внутренней картиной болезни (ВКБ) Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощуще­ния, восприятие, эмоции, представления о болезни.

Предлагались и другие названия для обозначения субъективного отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие «внут­ренняя картина болезни», несмотря на некоторую аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-преж­нему является наиболее употребительным в отечественной медици­не и клинической психологии.

В настоящее время под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с раз­личными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

4 стр., 1898 слов

Основные методы обследования больного

... и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания. Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить ... и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма ...

Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения между ними могут быть различными.

Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического неблагополучия. Кроме того, болевые ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в обществе.

Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, а также индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других — оценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые «безболевые» формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Безусловно, в клинической практике чаще всего встречается адекватное отношение пациентов к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с особыми обстоятельствами (риск лишения работы, распада семьи и т.п.).

Психотравмирующее воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъетивно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим заболеванием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами.

Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания и его возможные последствия;

3) социальное положение больного и влияние окружения;

4)медицинские факторы (условия диагностики и лечения).

«Внутренняя (или «аутопластическая») картина болезни охватывает весть объем переживаний больного, связанных с его болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних проявлении болезни, особенностей изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на высоте болезни; представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ее прекращения, представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности, представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Субъективное отношение к заболеванию называется также –

«внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией.

Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях.

11 стр., 5417 слов

Современные принципы фитотерапии заболеваний желудочно-кишечного тракта

... является обязательным условием лечения болезней системы пищеварения, мочевыделения, ряда эндокринных заболеваний и нарушений обмена веществ. При гипертонической болезни и недостаточности кровообращения требуется ... Персонализация (индивидуализация) лечения. Хорошо известно, что «лечить надо больного, а не болезнь». Однако на практике эта заповедь нередко нарушается. Формализация терапии, фельдшеризм ...

Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни.

Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы:

социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.

Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека,

под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Каждый из факторов имеет особенности.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман).

Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз;

эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной;

поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Другие авторы считают, что внутренняя картина болезни включает 2 уровня:

1-й уровень – сензитивный. Это совокупность всех вызываемых заболеванием ощущений.

2-й уровень – интеллектуальный. Его составляют размышления больного о своей болезни и всем, что с этим связано.

Л.Л.Рохлин включает в «сознание болезни» 3 компонента:

  1. отражение болезни в психике больного, ее познание больным;
  2. вызванные болезнью изменения в психике больного;
  3. реакция личности на болезнь.

Иногда «сознание болезни» отсутствует до момента ее обнаружения.

Л.Л.Рохлин объясняет это тем, что интерорецепция в этом случае, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.

Вызванные соматической болезнью изменения психики делятся на:

1)общие сдвиги, свойственные почти всем больным при данном заболевании,

2)специфические изменения, зависящие от того, какая система поражена, и вызванные тем обилием интероцептивной информации, которая поступает в мозг из пораженного органа. Другая детерминанта этих специфических изменений – характер заболевания и стадия болезни.

Р.Конечный и М.Боухал в книге «Психология в медицине» также отмечают обусловленность аутопластической картины болезни в первую очередь характером болезни: острая или хроническая, какое требуется лечение (стационарное или амбулаторное, консервативное или хирургическое), наличие сильных болей, отрицательных косметических симптомов, ограничение подвижности.

Кроме этого, на внутреннюю картину болезни влияют обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, с одной стороны, те проблемы и состояние неуверенности, которые приносит с собой болезнь. Перед больным встают вопросы: насколько серьезна болезнь, кто будет заботиться о семье это время, говорит ли врач правду, насколько врач знающ и многие другие.

12 стр., 5777 слов

Жизненное самоопределение личности человека в юношеском возрасте

... в психологической литературе обозначается термином «самоопределение». Именно в юношеском возрасте перед человеком встают фундаментальные задачи социального и личностного самоопределения. Все чаще ... процесс жизненного самоопределения в юношеском возрасте. Цель - рассмотреть особенности жизненного самоопределения личности человека в юношеском возрасте. Задачи исследования: 1.Проанализировать подходы к ...

С другой стороны, влияние среды, в которой развивается болезнь. Хорошо известно, что в условиях тропической страны, удаленные от дома и своих близких, люди переносят свою болезнь гораздо тяжелее, чем дома, страдают от депрессий, страха смерти, становятся недоверчивы к лечению и тем, кто ухаживает за ними.

Еще одна важная сторона в обстоятельствах болезни – это ее причина.

Здесь больной задает себе вопрос: кто виноват в его болезни – он сам или кто-то другой?

Особенности преморбидной личности как фактор, обуславливающий внутреннюю картину болезни.

Это, во-первых,возраст больного.

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний —своеобразное распределение болезней по социалыю-психологической значимости и тяжести.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старчес­ком возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка за­болевания еще не сформирована, у детей младшего школьного воз­раста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инстру­ментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болез­ни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвле­каемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситу­ацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связан­ных с заболеванием, центральное место занимает внешняя неприв­лекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Де­вушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным.

Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает

удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью».

Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни.

К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги).

25 стр., 12060 слов

016_Человек. Его строение. Тонкий Мир

... с пользою и извлекать весьма интересные и поучительные впечатления. Главное существование (человека) – ночью. Обычный человек без сна в обычных условиях может прожить не более нескольких дней. ... и ментальной материи, тем не менее физическое тело пьяницы, развратника, зараженного всевозможными болезнями и разлагающегося заживо, резко отличается от физического тела святого или подвижника. Столь ...

Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь

тяжелые психологические реакции человека на появление у него на

коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания.

Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты ил диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой.

Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения.

Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяже­лого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости бо­лезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические пере­живания и возможные психические расстройства связаны с хрони­ческими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты, онкологические заболевания).

Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носяшие оттенок субъективной не престижности.

К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт).

6 стр., 2978 слов

Тема 7. Психопрофилактика, психологическое просвещение

... психику человека; раз­работка оптимальных норм труда, отдыха и быта; внедрение в практику мероприятий по укреплению нервно­психического здоровья; повышение значения психогигиенического и психологического просвещения ... условно, т. к. сохранение и укрепление психического здоровья невозможно без предупреждения психических болезней" [35, С. 350]. Он проводит эту условную черту следующим образом: " ...

Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Для пожилого возраста (60-74года) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

В детском возрасте во время болезни на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная сторона и ситуация вокруг этого: боль, боязнь боли и всего неизвестного. При этом разлука с родителями, с привычной домашней обстановкой, ограничение свободы, подвижности приобретают особое значение.

В старости у людей появляется боязнь остаться в одиночестве с болезнью и из-за болезни, страх смерти. Люди рассуждают о болезнях, которые имеют их родственники, знакомые и сравнивают их со своей собственной. Опасения и неуверенность могут усиливаться поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил достаточного внимания и понимания к больному.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно : преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами.

У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохо­ндрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, свя­занных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, час­то находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, свя­занную с болезнью.

8 стр., 3845 слов

Тема 5. ПРОБЛЕМЫ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СМЕРТЬ И УМИРАНИЕ

... собой то практическое средство, которое человечество может противопоставить смерти как лекарство против болезни. Таким образом, тема смерти человека всегда занимала важное место в истории. Страх ... инстинкт просыпается только у умирающего человека при достижении «нормальной», «не патологической старости». Психологические опросы людей, умирающих от онкологических заболеваний, а также тех, кто испытал ...

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин — служебно-професеиональные, возмож­ность утраты трудоспособности.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела.

С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, сформированный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующимн факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука.

При этом женщины оценивали тело «дешевле», чем мужчины.

Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов.

Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму).

Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Индивидуально-психологические особенности личности как фактор, влияющий на формирование внутренней картины болезни.

Особенности высшей нервной деятельностиопределяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах».

8 стр., 3532 слов

Влияние наследственных заболеваний на формирование здорового ...

... наследственных заболеваний, которых насчитывается около 2 тыс. Изучение и возможное предотвращение последствий генетических дефектов человека – предмет медицинской генетики. Наследственных болезней, вызванных ... динамическую основу жизни». Все три составляющих жизнь потока подчиняются влияниям средств физической культуры. Двигательная активность способствует полноценному использованию поступающих в ...

Характер эмоциональной реактивности личности обусловливает эмоциональные состояния больного. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом.

Эмоционально более холодные натуры относятся к болезни более рассудительно и спокойно. При этом внешнее проявление, особенно словесное, не всегда соответствует его действительному эмоциональному состоянию.

По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности,отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости.

Кроме того, известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак).

Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности.

В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений.

Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

14 стр., 6828 слов

Психология больного человека

... причем 6 миллионов человек в течение года умерли от рака. Глава 1. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА .1ПОНЯТИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ болезнь онкологический психологический рак ... индивидуальную окраску. Выделяют следующие типы соматонозогнозий (отношения к болезни): (а) нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления), (б) гиперсоматонозогнозия ...

Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

Особенности характера.

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни.

Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности. Механизмы и формы «психологической защиты», запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше.

При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.

Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Таким образом, полезное действие «психологической защиты», реализуемой на уровне подсознания, проявляется в снятии тревоги, душевного дискомфорта, устранении или сведении до минимума негативных, травмирующих личность переживаний, связанных с болезнью.

Вредное действие «психологической защиты» заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приоб­ретать хронический характер, способствовать возникновению нев­ротических расстройств, так как человек лишается возможности ак­тивно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что «попуститель­ствует» болезни. Особенности характера имеют ведущее значение в формирова­нии реакций индивида на болезнь.

Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, от­личающихся общительностью.

Субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».

Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.

Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные

ориентации человека, его нравственные качества и иные

социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу, смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»).

Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой.

Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида.

Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

• болезнь как неизбежность

• болезнь как стечение обстоятельств

• болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности

И твой отец так хромал», «Вся в мать —дальнозоркая»).

Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека. Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствие зависти

• болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.).

Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность».

Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти.

В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему,желательному).

Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа:

«Что я буду делать, если у меня выявят рак?»,

«Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один — желанный — исход событий («это — не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности.

Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции.

Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Личность.

Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.

Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).

Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры больного, в том числе степень осведомленности в области медицины. Осведомленность в области медицины рать двоякую роль. Отсутствие медицинских знаний иногда приводит к непониманию своего болезненного состояния, недооценке его проявлений и возможных последствий. Избыток же информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, течении, также может приводить к деформации ВКБ. В одних случаях это выражается в преувеличении тяжести болезни, в других — в преуменьшении ее значимости или полном игнорировании. Эти проблемы нередко возникают у пациентов-врачей и в случаях детей, родители которых — врачи.

Влияние характера заболевания и его возможных последствий на ВКБ

При появлении у человека тех или иных симптомов у него возникают вопросы: «Болен ли я?», «Чем болен?», «Каковы возможные послед­ствия болезни?».

В.Д.Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на осно­вании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронизации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уро­вень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоцииру­ются заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокар­да, нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аор­ты, острая хирургическая патологи и тд.) или имеющие перспекти­ву неминуемой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекция, многие онкологические заболевания).

Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутрен­них, хирургических и инфекционных болезней. Переживания боль­ных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утра­ты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них являет­ся перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов.

Болевая характеристика имеет особое значение при многих забо­леваниях. В последние годы получило признание положение о трех сферах, или уровнях боли:

• специфические проявления боли, связанные с физиологическими механизмами (непосредственное воздействие патогенных факторов на рецепторы, проводящие пути, центральные отделы анализаторов);

• мотивационно-эмоциональный уровень — боли, выражающи­еся различными телесными сенсациями по типу сенестоалгий, представляются в качестве эмоционального переживания (страха, депрессии);

• познавательно-оценочный уровень — связан с механизмами антиципации (от лат. anticipatio предвосхищаю) — знаниями больного о клинике заболевания, имеющими значение в оцен­ке им своего состояния.

Поэтому недостаточно лишь констатировать факт наличия или отсутствия болевого синдрома, важно понять его механизмы. Часто линейная связь между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений отсутствует. Нередко тяжелые формы соматической патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических, онкологических заболеваний. Вместе с тем, у больных с незначительными патологическими изменениями соматического характера, с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным.

Предстоящее радикальное или паллиативное лечение играет существенную роль в оформлении ВКБ у хирургических и онкологических больных. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда калечащей операцией, способной сохранить ему жизнь, и отказом от нее. Отказ врачей от проведения радикальной операции, рассматриваемый пациентом как «приговор», свидетельствующий о безнадёжности его состояния, также может являться для него психотравмирующим моментом.

Влияние социального положения больного и его окружения на ВКБ

Социальный статус больного (социальные условия, образ: характер труда) и его непосредственное окружение (родные, коллеги) во многих случаях оказывают существенное формирование ВКБ.

Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении).

Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения.

Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевай могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается более драматически, нежели больными других профессий.

Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб.

Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от личности и положения человека.

Актуальны и переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни.

У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций — мастэктомии, оварио- и гистерэктомии.

Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера).

Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации вра­чей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам.

Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, ко­торые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.).

Возникновение подобных заболеваний может приводить к рас­паду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослежи­вается влияние заболевания на отношение к больному его соци­ального окружения. Отношение окружающих может иметь раз­личную направленность: от всеобъемлющей моральной и психо­логической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах форми­рования ВКБ и динамике заболевания.

В одних случаях это пози­тивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случа­ях — негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

Влияние медицинских факторов (условий диагностики и лечения) на ВКБ

К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медици­нского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему при­ходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушива­ние жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, ре­комендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жа­лобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этот забо­левания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной.

При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и

сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент—сообщение пациенту диагноза.

Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической зашиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении — психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Влияние на ВКБ может оказать и медицинский персонал, прежде всего медицинские сестры, работающие непосредственно с больными. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием.

Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход.

Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных. Это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий.

В таких случаях говорят о соррогении — ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении.

Влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным — наблю­дение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделе­нию, положительным или отрицательным.

С.С.Либих описал меха­низм эгротогении — отрицательного влияния одних больных на пси­хическое и физическое состояние других, что ведет к появлению но­вых симптомов или усилению уже имеющихся.

Наконец, необходимо помнить о таком явлении, играющем важную роль в формировании ВКБ, как госпитализм. Первоначаль­но этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение — проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию.

Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психоло­гической защиты» по типу «ухода в болезнь» проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагиро­вания на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, за­бота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть свя­зано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Общая клиническая психология:

• основные характеристики психологии больного человека и разграничение нормальной, временно измененной и болез­ненной психики;

• внутренняя картина болезни, варианты реакций личности на

болезнь и их значение для лечебно-диагностического процес­са;

• психология врачебной деятельности;

• взаимоотношения врач-сестра-больной;

• учение о психосоматических и соматопсихических взаимовли­яниях;

• учение об индивидуальности (темперамент, характер, лич­ность), этапах ее постнатального онтогенеза (детство, отро­чество, юность, зрелость и поздний возраст) и особенностях психологии человека в разные возрастные периоды;

• медицинская деонтология, включая вопросы врачебного дол­га, этики, врачебной тайны.

Весьма значимыми разделами клинической (медицинской) пси­хологии являются психогигиена, психопрофилактика, психологическое консультирование и методы экспериментально-психологической оцен­ки психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия, обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.

Из основных проблем психогигиены, с клинической точки зре­ния, особое значение имеют:

• психология медико-генетического консультирования;

• психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой

имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;

• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;

• психогигиена брака и половой жизни;

• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских ра­ботников;

• психогигиена режима лечебных учреждений;

• психогигиена взаимоотношений врача и больного.

Частная клиническая психология раскрывает главные аспекты

психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями.

Основное внимание при этом обращают на особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объ­ектом деятельности врача любой специальности:

особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными, инфекционными, эндок­ринологическими, неврологическими);

• психологию больных хирургического профиля на этапах под­готовки, проведения хирургических вмешательств и в послео­перационном периоде (в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);

• особенности клинической психологии в акушерстве и гинеко­логии;

• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и ано­малиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);

• клиническую психологию в педиатрии;

• проблемы психического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую па­тологию, страдающими психическими заболеваниями, алкого­лизмом, наркоманиями.

Психологические особенности преморбидной личности, определяют степень ответственности личности в период болезни. Низкая степень ответственности может вызвать у больного стремление использовать свою болезнь в личных и корыстных целях. Повышенная степень ответственности вызывает волевое преодоление своих неприятных ощущений, уклонение от обследований и лечения для того, чтобы продолжать выполнять свои служебные и другие обязанности. При этом влияет то, какое социальное положение занимает больной в обычной жизни.

Медицинская сознательность – это важная особенность личности при определении «сознания» болезни. Она включает в себя знания по медицине, собственные оценки состояния болезни, которые закладываются в детстве, а также – собственный жизненный опыт человека. Этот фактор в значительной степени определяет ту оценку, которую личность дает своей болезни.

При переживании болезни есть амбивалентные элементы, которые влияют на субъективное переживание болезни. Кроме неприятных, в болезни есть и приятные для личности стороны. Обычно это связано с особенно заботливым отношением и вниманием к больному его родных и близких, избавлением, хотя бы временным, от неприятных обязанностей, от необходимости решать какие-то сложные проблемы. Например, в сложной патогенетической обусловленности приступообразных расстройств сердечного ритма могут совместно действовать наряду с небольшими органическими и функциональными нарушениями и психовегетативные импульсы. Приступ при этом может избавить человека от необходимости принимать решения, все заботы и неуверенность отходят на задний план, а в центр внимания попадает больное сердце.

Улучшение состояния здоровья может восприниматься личностью противоречиво. При этом может появиться «боязнь выздоровления», которая в действительности оказывается боязнью возвращения в конфликтную ситуацию или в одиночество.

Реакция личности на болезнь

Взаимодействие качеств личности больного и соматических изменений в его организме может проявляться, с одной стороны, как реакция личности на соматическую болезнь и возникшие изменения личности, связанные с болезнью, а с другой стороны – влиянием самой личности на течение соматической болезни.

Реакция личности на болезнь зависит от отношения к ней. Классификации возможных отношений личности к своей болезни учитывают уровень активности личности, ее направленность. Врач должен уметь определить, к чему стремится и чего избегает пациент, «область его сильнейших переживаний» и «зону сильнейших конфликтов».

Ведущим ориентиром является общественная ценность побуждений человека, проявляющаяся в характере испытываемых им радостей и огорчений, в особенностях его ценностных ориентаций. Присущий данному человеку «набор» иерархически соподчиненных потребностей дает знать о себе во всей его деятельности, в типичном для него варианте «использования времени», самовыражения и самоутверждения.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. При ряде соматических заболеваний в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние близких.

Тип течения, острота развития болезни также влияет на выраженность и качественные изменения психической деятельности. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при медленном, хроническом течении чаще встречаются невротические симптомы.

В ряде случаев соматическое заболевание приводит к возникновению психосоматических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение» больного в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир больного обрушивается обилие интероцептивных сигналов, которые заполняют все его интересы и приобретают небывалую значимость.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных надо считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняется аффективная настороенность, моторика, речь.

Болезнь, традиционно рассматриваемая как нарушение адаптации организма к условиям внешней и внутренней среды, всегда протекает по законам, независимым от нашего желания, непроизвольно. Приостановить болезнь усилием воли мы не в силах. Следовательно, непроизвольность дезадаптации, спонтанность течения, лежащие в основе любого патологического состояния, относятся к числу важнейших психологических факторов болезни. Не меньшую роль играет психическая и физическая зависимость человека от болезни, которая проявляется в изменении всей жизни человека.

Основой высокой сопротивляемости болезни являются не сами по себе свойства организма, его нервной системы, а их конкретное преломление в присущих данной личности потребностях, стремлениях и в побеждаемой ими деятельности.

По мнению Ф.Данбар (1954), по­нимание болезни и ее развития должно базироваться на знании лич­ности больного. Изучение обширного контингента больных с различ­ными формами соматической патологии привело Данбар к выводу, что пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием, обладают сходными личностными особенностями. Эти особенности были ею подробно описаны («артрическая», «язвенная», «коронарная» личности).

Работы Данбар открыли широкую дорогу исследованиям личностных профилей психосоматических больных. Исследователи отмечают инфантильность (незрелость) больных, страдающих пси­хосоматическими заболеваниями. Было отмечено, например, что у них хорошо развита фантазия, но при этом они недостаточно включены в реально существующую ситуацию.

Некоторая искусственность и схематичность концепции «персо­нального профиля личности» вызвала неудовлетворенность больши­нства исследователей, занимавшихся проблемами связи личности и психосоматических расстройств. На почве этой неудовлетвореннос­ти сформировалось новое направление — «поведенческая медицина», развивающее концепции бихевиоризма (от англ, behavior поведе­ние) — раздела психологии, посвященного поведению человека.

Представители этого направления, базирующегося на учете всего спектра поведенческих и средовых факторов, рассматривают пове­денческие типы не как непосредственную причину заболевания, а как один из факторов риска.

Был выделен поведенческий тип А (стресс-коронарный, или «сизифов», тип).

К данному типу относят­ся люди, которые находятся в состоянии постоянной борьбы с окру­жающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам сосу­ществуют с подчеркнутой вежливостью, что нередко приводит к стрессу. Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться макси­мальных результатов. Столкновение множества желаний и страстей, некоторые из которых противоречат друг другу, необходимость отка­за от их реализации, дефицит времени неизбежно приводят к внут­реннему конфликту. Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в повышен­ной возбудимости, грубости и взрывчатости без особых на то осно­ваний.

Кроме поведения типа А, существуют поведение типа В и типа С.

Поведение типа В отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсут­ствием напряжения.

Поведение типа С характеризуется робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примирить­ся с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей.

Среди других личностных качеств, способных оказывать влия­ние на возникновение психосоматических нарушений, на первое место ставятся базисные психологические потребности (А.Адлер, К.Хорни, Э.Фромм, А.Маслоу, Э.Берн и их последователи).

К таким потребностям относятся:

  1. потребность в безопасности;
  2. потребность в свободе и автономии;
  3. потребность в успехе и активности;
  4. потребность в признании и самоопределении.

Становление и реализация потребностей в процессе индивидуального развития неразрывно связаны с механизмами психологической защиты.

Психологические особенности больных с различными соматическими заболеваниями

Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или палиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к

заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологического отношения к ним заключено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирургической —

операционный стресс.

«Психосоматическая спираль»

Синтез клинических и социально-психологических исследований служит для построения «патогенной спирали», которая вскрывает соматопсихологические взаимоотношения в формировании болезни и в становлении личности. На ее основе врачом намечаются цели психотерапии и определяются ее предпочтительные методы (беседа, убеждение, внушение, гипноз, аутогенная тренировка, семейная, групповая психотерапия и другие).

Особенно важна «спираль» в случае «функциональных» заболеваний, возникших на нервной почве; больные в этом случае часто «кочуют» от врача к врачу. Особое место отводится изучению бессознательных аффективных переживаний.

Необходимый минимум для построения «психосоматической спирали»:

1.Динамика преморбидной личности.

2.Условия формирования личности, т.е.патобиография.

3.Изменения личности, вызванные болезнью (реакция личности на болезнь и соматогенные изменения личности).

4.Значение настоящего заболевания в жизни больного (изменение производственных, семейных, личных взаимоотношений в связи с болезнью).

5.Прогноз в отношении болезни, образа жизни, семейного и социального положения.

6.Рекомендуемые психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, их цели и методы.

Типы реакции личности на болезнь в зависимости от ее отношения к болезни.

  1. Астено-депрессивный тип. При этом типе отношения наблюдается

эмоциональная неустойчивость, невыносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности и тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

  1. Психастенический тип. Больной полон тревоги, страхов, убежден в

худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей вопросами, ходит от одного к другому. Вспоминает симптомы болезни, бывшие у родных и знакомых, находит их признаки у себя и т.д.

  1. Ипохондрический тип. В основном сходен с психастеническим типом,

но меньше места отводится тревогам и сомнениям. Больной убежден в наличии болезни.

  1. Истерический тип. Больной оценивает свою болезнь с преувеличением.

Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы «живут» болезнью, одевают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества и т.д. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, часто обвиняют окружающих в «недопонимании» их, в недостаточном сочувствии их страданиям.

  1. Эйфорически-анозогнозический тип. Его отличительными

особенностями являются невнимание к своему здоровью, отрицание наличия болезни, отказ от обследований и медицинских назначений.

  1. Анозогнозия. В этом случае полностью отрицается наличие болезни.

Такое «вытеснение» болезни чаще всего бывает при тяжелых опасных заболеваниях (злокачественные опухоли, психические заболевания, в т.ч. различные наркомании (н., алкоголизм) и др.).

Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которой сами придают значение.

  1. Нормальный (адекватный) тип. Больной адекватно оценивает

серьезность своего заболевания, подчиняется требованиям лечебного процесса и активно участвует в нем.

Боль

Большое влияние на психическое состояние и оценку своей болезни оказывает болевой синдром.

Боль, как симптом, может быть адекватной изменениям в организме, очень сильной при небольших изменениях, как, например, зубная боль, или отсутствовать при больших изменениях, как , например, при туберкулезе, что обусловлено спецификой самого заболевания, или ранениях во время боевых действий, когда человек не чувствует боли в силу своего эмоционального состояния.

Отношение больного к боли различно в зависимости от того, острая это боль или хроническая.

При острой боли все внимание человека состредоточивается на объекте боли, он любыми способами стремится избавиться от нее (прием различных лекарственных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры).

Особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях. Часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.

При хронических болях может наблюдаться и некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней. Врачам известно и то, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу.

Перенесение боли зависит от особенностей нервной системы, воспитания человека и его тренированности. При утомлении и истощении организма уменьшается способность переносить боль.

Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через вегетативную нервную систему.

Объективные изменения при боли:

  • расширение зрачков,
  • побледнение лица,
  • холодный пот,
  • тахикардия,
  • повышение кровяного давления,
  • («маска Гиппократа»).

Переживание боли зависит от известности ее причины для человека. Неожиданная боль неизвестной этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна. Хроническая тупая боль неопределенной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реакции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли и переключения интересов в других направлениях.

Боль можно подавить на 4 уровнях.

  1. Местное обезболивание, которое применяется при диагностических методах исследования и в малой хирургии.
  2. Обезболивание на нейронном уровне.

Прерывается связь одного нейрона с нервной системой. Это делается при сводовой, эпидуральной или спинномозговой анестезии. Применяется при хронических болях.

Эти два способа ни количественно, ни качественно не изменяют сознание больного. Человек может испытывать и страх, и ужас, что иногда усиливается самой неприятностью процедуры в большинстве случаев – инъекционной.

  1. Применение центрально действующих подавляющих лекарственных

средств. Здесь необходимо учитывать не только характер боли, но и реактивность больного, его чувствительность к боли.

При подавлении болей фармакологическими средствами следует

учитывать, что назначение препаратов или доз, не дающих достаточного эффекта может вызвать у больного недоверие не только к назначенному лекарственному препарату, но и лечению в целом, а также личности больного.

  1. Уменьшение боли суггестивно, посредством речевого воздействия и личного примера врача и других медицинских работников.

Этому способу уделяется недостаточное внимание в медицинской практике, в силу «механизированности» и «депсихологизированности» медицины, а также увеличившимися возможностями фармакологического подавления боли.

Однако внушение, убеждение являются достаточно мощными психологическими средствами уменьшения боли.

Форма внушения должна быть уверенной, само собой разумеющейся, содержание должно быть таким, чтобы было возможно психологическое отступление. Внушение может проводиться только на основе обращения к первой сигнальной системе больного, а может – с использованием какого-либо слабо действующего анальгетика, который может выполнять дополнительную функцию плацебо.

Страх и ужас – это чувства, которые часто встречаются у больных при переживании ими своей болезни, причем на разных стадиях осознания ее.

С точки зрения времени, неуверенность и страх касаются настоящего и будущего заболевшего человека.

Положительное влияние страха в том, что при наличии действительных изменений в организме, он предупреждает об опасности, об угрозе нарушения в организме, т.е. выполняет сигнальную функцию. Отрицательное влияние связано с тем, что эти эмоции часто бывают с выраженными вегетативными признаками, особенно сосудистого характера, а следствием этого может быть ухудшение собственного заболевания. К тому же эти чувства мешают обследованию, осложняют его такими ложными симптомами, как тахикардия, повышение артериального давления и другие. Больной может избегать обследования из страха узнать правду в виде страшного для него диагноза.

Ужас – это страх перед неопределенной и неизвестной опасностью.

Переходом между ужасом и страхом является такое состояние тревоги, которое сливается со страхом за свою жизнь, страхом смерти.

Ужас обычно имеет выраженные вегетативные симптомы. На гормональном и биохимическом уровне наблюдаются изменения, характерные для стресса.

Одной из причин возникновения страха и ужаса является недостаток информации о заболевании, методе обследования, лечении (предполагаемом или проводимом), возможном прогнозе об исходе лечения, что является, по сути нарушением принципа информированного согласия, действующего в современной медицине.

При очень низкой информированности больной боится почти всего, что с ним делают. В этом случае с больным обращаются как с устрошенным ребенком.

При наличии некоторой неполной информации и частичных знаниях о своей болезни больной интерпретирует их искаженно. Здесь налицо страх от полузнания. Неполная информация воспринимается как недостаточно достоверная, влечет за собой действие различных стереотипов, предполагает использование других источников информации, часто также недостаточно достоверной (слухи, действие собственного воображения, догадки, предположения при интерпретации информации).

При наличии достаточно полной информации оценка и интерпретация ее односторонни в силу субъективных факторов (личность больного, уровень его интеллекта и эрудиции).

Страх может иметь и серьезную объективную причину. Это может быть в случае серьезного, трудноизлечимого или неизлечимого при современном уровне развития медицины заболевании (онкологические, СПИД и др.).

В этом случае больному требуется серьезная психологическая поддержка, и степень ее тем больше, чем больше ограничены возможности медицинской помощи.

Объективные признаки страха:

  • повышение кровяного давления,
  • тахикардия,
  • учащенное дыхание,
  • пониженная моторика,

при интенсивном страхе и ужасе

  • психомоторное беспокойство,
  • дрожание, возможен тик,
  • холодный пот,
  • расширенные зрачки,
  • подавление слюноотделения,
  • бледность,
  • гипергликемия,
  • тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника.

Чувство собственной неполноценности является следствием самооценки больного, сравнивающего свое состояние, признаки своего заболевания и свои жизненные перспективы, с одной стороны, исходя из ситуации, бывшей перед болезнью или травмой, с другой стороны, исходя из ситуации здоровых людей. Патологическим оно бывает, когда оно является несоответствующим степени расстройства и болезни. Чувство собственной неполноценности может быть обусловлено наличием физических дефектов и расстройств, психическими расстройствами или свойствами характера. Это чувство легко развивается у лиц, страдающих пониженной самооценкой до заболевания.

Компенсацией этого чувства является источник успокоения. У человека может быть и гиперкомпенсация, которая характеризуется определенными чертами судорожности, что выражено тем сильнее, чем больше чрезмерных усилий приходится применить. Компенсация более гармоничная в молодом возрасте.

Больной с трудноизлечимым и опасным для жизни заболеванием может по разному реагировать на сообщение ему диагноза, а также на неполное сообщение или вообще утаивание от него диагноза врачом.

Когда больной не знает о своем заболевании и не предполагает, что оно очень серьезно, не следует вызывать у него необоснованный оптимизм. Надо считаться с тем, что влияние болезни может изменить отношение больного к ней. Больного следует подготовить к необходимости длительного лечения. Для онкологических больных характерно, что большинство из них не допускают возможности наличия у них злокачественного новообразования, несмотря на то, что они вполне отдают себе отчет в том, в каком отделении они находятся. Каждый больной думает, что он здесь только для обследования и что злокачественным заболеванием страдает большинство других, но не он сам.

В другом случае больной может быть не информирован о своем диагнозе, но, предчувствуя ее серьезность и опасность, требует точного объяснения. Сообщение диагноза больным с таким заболеванием означает для него сильное психическое напряжение, оно лишает его надежды на то, что у него не столь серьезное заболевание, а иногда и на излечение. Это сообщение может сделать его пассивным в отношении содействия при дальнейшем его лечении. Иногда наблюдаются суицидные настроения и попытки.

В большинстве случаев, когда больной добивается правды, он ожидает надежды подтверждения своей надежды на выздоровление. В большинстве случаев непосредственная опасность вызывает у человека проявление мужества и стремление сопротивляться болезни, в отличие от неопределенной, отдаленной или предчувствуемой опасности. Поэтому вопрос о том, сообщать больному его диагноз или нет и в какой степени и форме, всегда остается на усмотрении врача.

В случае, когда больной узнает о тяжести своего заболевания не от врача, а вопреки его желанию сообщить диагноз, врачу следут объяснить возможности положительного результата лечения при любой болезни и в любой ее стадии, привести конкретные примеры таких успехов, подчеркнуть значение его психологического состояния и влияния нервной системы на течение болезни. Врач должен держаться спокойно и уверенно и пытаться отвлечь внимание больного к другим темам.

Медицинская наука с каждым годом открывает все больше возможностей для оказания помощи людям, в том числе в случаях заболеваний еще недавно считавшихся неизлечимыми. Поэтому часто считают, что медицина может практически все. При этом упускается из виду, что, хотя наука и достигла высокого уровня, но в ней еще очень много неизвестного и что во многих случаях она продолжает оставаться бессильной.

Поэтому своего рода «подготовка к смерти», т.е. к собственной неожиданной смерти или внезапного смертельного заболевания близких должна стать элементом психогигиены человека.

Мысль о том, что смерть – это неизбежный конец жизни каждого человека, избавила бы в определенной степени людей от страха смерти, парализующего деятельность человека, сосредоточивающем все внимание на этом. Это помогло бы в значительной степени человеку максимально использовать отпущенное природой время жизни.

Установлено, что смерть в известной степени может наступать в результате сильного эмоционального или социального кризиса. Она может быть ускорена капитуляцией человека перед болезнью. Но чаще всего смерть ускоряется потерей возможности контакта с окружающим миром. Это ярче всего проявляется у очень старых и слабых больных. У них же наиболее выражен страх смерти.

29