Курс: МЕДИЦИНСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ) ПСИХОЛОГИЯ
Лекция — Психодиагностическое исследование в клинической практике: опыт психолога
Вопросы:
Технология проведения.
2. Подготовка психодиагностического заключения.
1. Технология проведения
Психодиагностическое исследование в клинике, как и в других социально значимых областях жизни и деятельности человека, — это сложный, структурированный и развернутый во времени, интерактивный познавательный процесс, в ходе которого психолог-диагност должен сформулировать психологическое заключение, релевантное поставленной задаче исследования и запросам пользователя (врача, педагога, юриста, психолога и т. д.).
Психологическая диагностика в клинике опирается на выработанные в течение десятилетий принципы проведения, имеет многоуровневую структуру и понимается как прикладное клинико-психологическое и экспериментальное исследование, использующее систему методов и конкретных методических приемов с целью выявления либо актуального состояния больного, либо его относительно устойчивых личностных и интеллектуальных свойств.
Психологическая диагностика в клинике является необходимым элементом лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, предваряющим и оценивающим результат активных социо-психологических мероприятий (психотерапии, психокоррекции, социально-психологического тренинга), а также психофармакотерапии.
Выявленные в психологическом исследовании нарушения психического состояния, познавательной деятельности, эмоционально-личностных свойств, социального функционирования личности подвергаются клиническому осмыслению и служат объектом («мишенями») терапевтических и социо-восстановительных мероприятий. Напротив, выявленные в исследовании сохранные стороны личности рассматриваются как ресурсы для использования в реадаптационных мероприятиях, «опора» психокоррекции и психотерапии. Так понимаемая психологическая диагностика в клинике фактически является начальным этапом социальной реабилитации больных [Кабанов, 1998], от ее результатов зависит последующий выбор путей и средств реабилитации. В процессе психодиагностики устанавливается психотерапевтический контакт с больным, характер которого во многом предопределяет эффективность всех последующих мероприятий.
Крупозная и очаговая пневмонии: клиника, диагностика, лечение
... дому, более целесообразно назначать их при сопутствующем бронхите. Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, полноценное питание, соблюдение режима труда и ... сердечные, мочегонные, болеутоляющие средства, транквилизаторы, проводят кислородную терапию. Показаниями для проведения интенсивной терапии являются инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ...
С этих позиций рассмотрим основные характеристики и этапы психологического (психодиагностического) исследования в клинике.
Структура психодиагностического исследования в клинике представлена в ряде отечественных и зарубежных публикаций, авторы которых единодушны в выделении трех основных этапов диагностического процесса:
*подготовительный этап,
*этап проведения экспериментального исследования,
*этап анализа и интерпретации результатов (подготовка психодиагностического заключения).
Подготовительный (предэкспериментальный) этап психологической диагностики в клинике является чрезвычайно важным и информативным. На этом этапе осуществляется сбор сведений о больном, уточняются задачи исследования, осуществляется выбор стратегии и конкретных методик психологической диагностики и, главное, устанавливается контакт психолога с испытуемым, оказывающий существенное влияние на ход и результаты дальнейшего инструментального исследования. Именно на первом этапе начинает формироваться экологический контекст психодиагностического исследования, предполагающий физический и социально-психологический комфорт исследуемого [Обозов, 1984]. Очевидно, что для создания оптимальных условий исследования психолог должен учесть влияние разнообразных физических факторов на психологическое состояние испытуемого, по возможности приблизив условия проведения исследования к естественным, привычным для испытуемого. В частности, следует учитывать существующую связь между информационной насыщенностью среды и уровнем эмоциональной напряженности исследуемого. Пресыщение среды лишними элементами может вызвать у испытуемого тревогу, напряженность и, следовательно, повлиять на результаты психодагностики.
Создание оптимальных физических условий проведения исследования, одинаковых для всех испытуемых, отвечает требованиям стандартизации тестового исследования, которые затрагивают не только словесные инструкции, время, материалы и другие аспекты тестирования, но и окружающую обстановку [Анастази, 1982].
В отношении времени проведения психодиагностического исследования существует четкое представление о том, что его надо проводить в первой половине дня. Длительность непрерывного медико-психологического исследования не должна превышать двух часов, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста — 30-40 минут. Обычно в целом медико-психологическое исследование занимает 3,5 — 4 часа. Поэтому его проводят в течение двух, а иногда и трех-четырех дней.
Анализ психодиагностических возможностей методики Торренса
... Чуприковой Н.И. и многих других авторов). Целью настоящей работы является анализ психодиагностических возможностей методики Торренса. Для реализации указанной цели необходимо решить следующие задачи работы: 1) ... незначительно. И многие психологи, в частности Стернберг, считают креативность «золушкой» психологии. Хотя следует отметить, что в 1950-е годы интерес к исследованию творческих способностей ...
На подготовительном этапе психодиагностического исследования психолог предпринимает ряд конкретных, взаимосвязанных шагов, основные из которых:
1) ознакомление психолога с медицинской документацией;
2) беседа психолога с лечащим врачом исследуемого, в ходе которой формулируются конкретные задачи психологического исследования;
3) беседа психолога с испытуемым, имеющая самостоятельное диагностическое значение и формирующая у испытуемого правильное отношение к исследованию.
Первый (подготовительный) этап психодиагностического исследования в клинике заканчивается выработкой стратегии последующего инструментального исследования, которая предполагает подбор экспериментальных методик, внесение корректив в их инструкции и стимульный материал (в случае нестандартизованных методик) в соответствии с особенностями испытуемого и поставленными психодиагностическими задачами, а также определение последовательности предъявления методик, согласно существующим в психодиагностике традициям и личному опыту экспериментатора.
Подбор экспериментальных методик осуществляется строго индивидуализировано для каждого больного в контексте поставленных задач психодиагностического исследования. Практический опыт показывает, что для определения структуры и степени выраженности нервно-психических нарушений, а также для выявления типичных для различных заболеваний нарушений психических процессов в связи с задачами дифференциальной диагностики целесообразно использовать преимущественно нестандартизованные (патопсихологические) методы исследования. Эти методы прицельно направлены на выявление конкретных нарушений психической деятельности, предполагают исключительно качественный анализ полученных результатов исследования, а также требуют дифференциации подходов и формы предъявления заданий в зависимости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и от его отношения к исследованию. При квалифицированном использовании эти методы дают богатый материал, дополняющий данные клинического исследования о характере и степени выраженности нарушений познавательной деятельности. Отношение к исследованию, критичность к ошибкам, возможность их коррекции при использовании этих методов дают представление о сохранности личности больного и структуре ее изменений. При решении задач дифференциальной диагностики нестандартизованные методы исследования, предъявляемые в условиях функциональной нагрузки, часто способны более четко вычленить те изменения психической деятельности, которые не обнаруживаются в клиническом исследовании с необходимой уверенностью и полнотой.
Задачи психолога в различных видах экспертизы (медико-педагогической, врачебно-трудовой, военно-врачебной, судебной) требуют получения наиболее объективных данных об уровне интеллектуального развития, глубине личностно-мотивационных, эмоционально-аффективных и других нарушений, составляющих основу экспертного заключения. В этих случаях целесообразно использовать стандартизованные методы исследования, предполагающие выраженность результатов в количественной форме, возможность их сопоставления с нормативными данными и воспроизведение в повторных исследованиях или другими экспертами.
Психофизиологические методики. Определения метода, методики, теста
... Методики высокого уровня формализации Особенности: регламентация процедуры обследования (точное соблюдение инструкции; строго определенные способы предъявления стимульного материала; невмешательство исследователя в деятельность испытуемого); ... объекта исследования на базе конкретного материала и конкретной процедуры. 3. Наука о методах обучения. Тесты – это стандартизированные методики ...
Для исследования эффективности проводимой терапии и учета динамики нервно-психических нарушений целесообразно использовать методы экспресс-психодиагностики. Эти методы позволяют быстро и надежно оценить характер происходящих под влиянием биологического лечения изменений в психическом состоянии испытуемого или изменений в системе отношений больного в связи с осуществляемой психокоррекционной (психотерапевтической) работой. Результаты использования методов экспресс-психодиагностики (шкал, анкет, одномерных опросников), как правило, выражаются количественно в виде баллов, оценок, коэффициентов, что обеспечивает легкость сопоставления результатов исследования до и после лечения.
Психологическое исследование личности и социальных позиций больного с целью получения данных для функционального диагноза предполагает углубленное изучение индивидуальных особенностей эмоционально-личностного реагирования, зон конфликтных переживаний, «внутренней картины болезни», механизмов психологического преодоления и компенсации. Очевидно, что стандартизованные методы исследования личности (тест-опросники), ориентированные на выявление обобщенных типов личности, уступают в этом случае открытым опросникам и проективным методам, а также методам психосемантики, позволяющим содержательно описать индивидуальные структуры эмоционально-мотивалионной сферы, когнитивного стиля и стиля разрешения проблемных ситуаций, подойти к пониманию актуальных переживаний испытуемого, его отношения к себе, к своему заболеванию, к референтному окружению. Как и при решении многих других задач, данные психометрического исследования играют здесь лишь вспомогательную роль. Основное значение имеют результаты психологического анализа переживаний, поступков, личностных смыслов испытуемого.
Приведенные представления об адекватности использования тех или иных экспериментальных методов конкретным задачам психологического исследования не должны рассматриваться как универсальные рекомендации. Они лишь иллюстрируют необходимость учитывать операциональные и содержательные характеристики, а также психометрический статус методик при планировании экспериментального психодиагностического исследования в клинике. При организации экспериментального исследования следует учитывать «принципы использования конкретных психодиагностических методик» [Зеличенко и др., ред., 1989].
Немаловажным фактором в подборе экспериментальных методик является характер стимульного материала. В последние годы увеличилось внимание психологов к право- и левополушарным механизмам переработки информации. В психодиагностическом исследовании целесообразно использовать сбалансированный комплекс методик, включающий как вербальные личностные тесты, так и методики, базирующиеся на пространственно-образной переработке информации [Березин, 1985]. Эта рекомендация не распространяется на специализированное нейропсихологическое исследование, где отмеченный баланс может быть нарушен в связи с задачами топической диагностики.
Методика и описание хода исследования. 46 Анализ результатов ...
... и оценки студентами корпоративной культуры РГСУ. 43 2.1. Методика и описание хода исследования. 43 2.2. Анализ результатов исследования. 48 Выводы. 59 Заключение. 61 Список литературы. 63 ... культуры вуза, и провести исследование с помощью опросника «Студенческая субкультура как компонент корпоративной культуры вуза». 3. Обработать качественно и количественно результаты и сделать выводы. Основная ...
Как отмечалось, психодиагностическое исследование в клинике должно быть максимально индивидуализированным. При подборе методик должен учитываться такой установленный в психологии факт, как влияние сложности экспериментального задания на мотивацию испытуемого. Как очень легкие, так и чрезмерно трудные задания снижают интерес испытуемого к процессу исследования. При этом последние нередко вызывают экстрапунитивные защитные реакции испытуемого (например, в виде «критики тестирования»), что приводит к нарушению гармоничных межличностных отношений между психологом и испытуемым.
Закончить рассмотрение вопроса о выборе конкретных методик экспериментального исследования, как об одном из обязательных элементов первого (подготовительного) этапа психодиагностики, можно словами Анастази (1982, кн.1, с. 51): «Хорошо подготовленный экспериментатор выбирает тесты, которые подходят как для той цели, с которой он проводит тестирование, так и для человека, которого он тестирует».
При определении последовательности предъявления методик (программы экспериментального исследования) следует руководствоваться задачей исследования, знанием свойств методик и психологических особенностей испытуемого, выявленных в ходе сбора предварительной информации и беседы с ним.
При исследовании познавательной деятельности целесообразно начинать исследование с легких сенсомоторных проб, проб на запоминание слов, цифр, постепенно наращивая сложность испытаний и избегая при этом возможной интерференции следов ранее заученного материала. Принцип применения методик по возрастающей сложности может быть нарушен при исследовании испытуемых, от которых ожидают аггравации или симуляции. Поняв принцип предъявления заданий, эти испытуемые начинают выполнять более трудные задания нарочито неверно [Блейхер с соавт., 1996]. Вербальные задания следует чередовать с невербальными, тесты «результативности» с тестами «скорости». При использовании тестовых батарей (например, WAIS) следует придерживаться последовательности субтестов (а также последовательности отдельных заданий субтеста), предложенной авторами-разработчиками.
При исследовании личностных особенностей рекомендуют ступенчатую стратегию, при которой первоначально используются методики недостаточно стандартизованные, позволяющие получить наиболее общее представление о личности (например, проективные методики).
Полученные данные уточняются с помощью стандартизованных методов исследования [Сготфасп, Gleser, 1965].
Исследование личностных особенностей по средствам психодиагностических процедур
... наблюдения .5 Поведенческий портрет объекта по данным наблюдения . Диагностика самооценки испытуемого на основе полустандартизированной беседы по результатам методики Дембо-Рубинштейна Заключение Список литературы самооценка ... этом на обследование, а не на исследование. Психодиагностика понимается двояко: . В широком смысле - сближается с психодиагностическим измерением вообще и может относиться к ...
Многие психологи, напротив, предпочитают начинать психодиагностическое исследование с предъявления испытуемому многомерных тест-опросников, затем уточняя и дополняя их результаты данными специализированных (одномерных) опросников и проективных методик. Такая последовательность предъявления методик часто оказывается более приемлемой и для испытуемых, так как «открытые» задания проективных методик в значительно большей степени, чем задания опросников с альтернативным выбором ответов, требуют от них мобилизации эмоциональных и интеллектуальных ресурсов, неформального отношения к исследованию, сотрудничества с психологом; неопределенность стимульного материала проективных методик мо- т жег вызывать тревогу испытуемого с большей вероятностью на начальных этапах исследования в период адаптации испытуемого к ситуации эксперимента.
Таким образом, при комплектовании методик в батареи необходимо учитывать последовательный эффект применения методик.
Этап проведения экспериментального исследования (второй этап клинической психодиагностики) включает предъявление испытуемому сформированного на первом (подготовительном) этапе комплекса методик в заранее установленной последовательности. Выполнению заданий по каждой методике должна предшествовать четкая и лаконичная инструкция. В случае тестовых методик такая инструкция разрабатывается авторами теста и содержится в руководстве по использованию методики. Таким образом, следуя требованиям стандартизации, психолог при использовании тестов должен предъявлять всем испытуемым одинаковую инструкцию со стандартной интонацией. Регламентированные способы поведения экспериментатора в случае непонимания испытуемым инструкции, как правило, приведены в руководствах.
Процедура индивидуального тестирования, в том числе вопросы, касающиеся инструкции к тексту, подробно рассматриваются в тесто-логической литературе [Palmer, 1970; Sattler, 1974]. Существенным является замечание А. Анастази (1982) о том, что, если при индивидуальном тестировании психолог отступил от стандартной процедуры исследования (например, несколько изменил инструкцию) с тем, чтобы выявить дополнительные данные, он теряет право интерпретировать результаты испытуемого в соответствии с тестовыми нормами. В этом случае возможен лишь качественный анализ ответов испытуемого.
При использовании нестандартизованных методов исследования инструкция, напротив, может формулироваться индивидуально для каждого больного с учетом особенностей его возраста, интеллекта, психического состояния. Инструкция может быть «подкреплена» двумя-тремя примерами; она может меняться по ходу исследования в связи с необходимостью проверки возникающих у исследователя гипотез. Пластичное использование инструкции соответствует представлениям патопсихологии о возможности и необходимости исключительно качественного, содержательного анализа хода и результатов исследования, стандартизация процедуры которого может помешать выявлению уникальных особенностей психической деятельности испытуемого. Вмешательство экспериментатора, помощь испытуемому при использовании этих методов возможна не только при предъявлении инструкции, но и на протяжении всего исследования. Способность испытуемого воспользоваться помощью экспериментатора, скорректировать неправильные решения рассматриваются при этом как диагностически значимые характеристики; «сопротивление инструкции» связывается с негативистическими проявлениями или установочным поведением в ситуации эксперимента [Блейхер, Крук, 1986].
Проведение психологического исследования с использованием тестовых методик
... результатов исследования. Таблица первичных данных представлена в приложении Г. Результаты диагностики мотивации к успеху с помощью методики ... ходе проведения исследования с помощью качественного анализа, полученных результатов. 2. Анализ результатов психодиагностического исследования Исследование ведущей ... 0% 68% 21% 5% Результаты исследования показали, что испытуемым как подросткового так и ...
Во время выполнения испытуемым экспериментальных заданий психолог наблюдает за поведением больного и ведет точную запись проводимого опыта. При использовании нестандартизованных методов в протокол опыта заносятся по возможности все суждения исследуемого, связанные с содержанием задания, а также его эмоциональные реакции, невербальные проявления, существенные для характеристики его личностной позиции. Ведение протокола важно и потому, что это позволяет иллюстрировать психодиагностическое заключение конкретными фактами. Кроме того, тщательное протоколирование эксперимента может приблизить психологов к решению проблемы сопоставимости и воспроизводимости результатов нестандартизованного исследования. Правильное ведение протокола исследования может позволить впоследствии анализировать групповые данные. Формы протоколов для конкретных патопсихологических методик представлены в руководстве С. Я. Рубинштейн (1998).
Для фиксации данных стандартизованного исследования для каждой методики предусмотрены специальные бланки, в которые, кроме паспортных данных и ответов испытуемого, психолог может вносить любую существенную, с его точки зрения, информацию о поведении, реакциях, психомоторных, интеллектуальных, личностных особенностях испытуемого. Эта информация затем используется наряду с тестовыми данными как материал для клинической оценки всей совокупности данных психодиагностического исследования.
Этап экспериментального исследования завершается представлением полученных результатов в виде, который задается типом методики. Например, для многомерных тест-опросников, типа MMPI, полученные данные представляются в виде ряда стандартных оценок контрольных, основных и дополнительных шкал. Психолог с помощью «ключей» подсчитывает «сырые» баллы, которые затем по специальным таблицам или путем вычисления по определенной формуле переводятся в стандартные оценки. При подсчете «сырых» баллов используются специальные трафареты с прорезями в тех клеточках, которые соответствуют зачетным ответам по той или иной шкале. Подобная рутинная обработка результатов одной методики может занимать до 30 минут. Если учесть, что в психодиагностическом исследовании используется не одна, а несколько экспериментальных методик, каждая из которых требует подсчета баллов, коэффициентов, то легко понять, что процесс первичной математической обработки результатов может занимать значительную часть рабочего времени психолога. Поэтому очевидной становится роль персонального компьютера, способного полностью заменить психолога на этом этапе получения психодиагностических данных.
Планы практических занятий Раздел 1. Научно-педагогическое исследование: ...
... Представление результатов исследования (2 ч.) Цель:выработать умение представлять результаты исследования. Задачи: уяснить требования к представлению результатов исследования; определить формы представления результатов исследования; научиться ... Основные понятия: титульный лист, оглавление, введение, приложение, заключение. Вопросы для обсуждения Структура исследовательской работы. Оформление ...
Последнее относится и к такому важному элементу организации результатов исследования как представление их в наглядно-образном виде — в виде диаграмм, графиков, профилей и т. д. «Профиль личности» позволяет психологу наглядно видеть степень выраженности (высота профиля) и соотношение (конфигурация профиля) различных индивидуальных особенностей (стоящих за показателями шкал методики) в структуре личности и психического состояния испытуемого. Такое представление значительно облегчает и обогащает интерпретацию результатов исследования, делает ее более надежной и обоснованной в связи с тем, что психолог может учесть всю совокупность полученных по методике данных, интегрированных как в числовой (логико-символической), так и в графической (наглядно-образной) форме. Как будет показано ниже, подобная интеграция полученной психодиагностической информации способствует ее более эффективному усвоению и анализу. Опыт, полученный при создании компьютерных психодиагностических методик убеждает, что наглядно-образное представление результатов тестирования с помощью современных технологий компьютерной графики может значительно оптимизировать деятельность психолога по анализу и интерпретации результатов психодиагностического исследования.
Все авторы, пишущие о психодиагностике, а также практические психологи подчеркивают то особое значение, которое имеет характер контакта психолога с испытуемым для эффективного проведения и ‘ получения достоверных данных экспериментально-психологического исследования.
Эмпирические данные и специально проведенные исследования в качестве основного фактора, влияющего на ход диагностического процесса, выделяют личностные особенности экспериментатора, осознаваемые и неосознаваемые тенденции его поведения во время исследования, а также необходимость контроля такого влияния. Одновременно, личность испытуемого, его отношение к эксперименту как проблемной ситуации, побуждающей к поиску скрытых тенденций в действиях психолога — с одной стороны, и к реализации собственных планов, мотивов, целей участия в исследовании — с другой стороны, способность к взаимодействию с психологом или отказ от сотрудничества также являются предметом специальных научных исследований. В настоящее время весь комплекс проблем, связанных с межличностным взаимодействием психолога и испытуемого в процессе психодиагностики, объединен понятием «социальная психология психологического исследования» [Гайда, 1994; Дружинин, 1997].
2. Подготовка психодиагностического заключения
Предмет исследования: влияния соревновательной деятельности на ...
... плавание, возраст 19-22 года. Предмет исследования: влияния соревновательной деятельности на личность спортсмена Задачи: 1) Проанализировать литературные источники, ... исследования: анализ методологической, психологической и педагогической научной литературы по данной теме; методика Цифровой тест «Социотип» математическая обработка данных Глава 1. Теоретический анализ проблемы ……. Понятие о личности ...
Подготовка психодиагностического заключения является третьим, завершающим этапом медико-психологического диагностического исследования. На этом этапе происходит обобщение и интерпретация всей совокупности имеющихся у психолога данных об испытуемом в контексте поставленной задачи исследования. Полученная на предыдущем этапе исследования с помощью экспериментальных психодиагностических методов количественная и качественная информация соотносится с данными анамнеза, беседы, наблюдения.
Во многих работах подчеркивается важность гармоничного, оптимального сочетания клинического и статистического, идеографического и номотетического подходов к получению и интерпретации психодиагностических данных. В случае медицинской психологической диагностики это подразумевает то, что данные тестов используются скорее как дополнительные, уточняющие, верифицирующие имеющуюся клиническую информацию или используются как материал, позволяющий выдвигать диагностические гипотезы, подтверждение которых может осуществляться только на основе наблюдения реальных образцов поведения испытуемого и тщательной реконструкции особенностей его анамнеза. Абсолютизация полученных тестовых данных вследствие переоценки валидности используемых методик рассматривается как одна из важных проблем психодиагностики и возможный источник ошибок при интерпретации данных. В то же время, в литературе можно встретить мнение о более высокой эффективности психологического прогноза на основе статистических методов по
сравнению с прогнозом на основе клинического подхода [Бурлачук, 1989]. Таким образом, подготовка психодиагностического заключения представляет сложный творческий процесс интеграции и интерпретации всей совокупности данных об исследуемом с учетом особенностей способов их получения,
Важно отметить, что, хотя интерпретация результатов, как правило, ассоциируется с заключительным этапом психодиагностики, на котором происходит обобщение и объяснение всех ранее полученных экспериментальных и клинических данных, в действительности она представляет собой непрерывный процесс, затрагивающий все этапы исследования. Раскрывая понятие «транзитивного диагноза», И. Шванцара с соавторами (1978) отмечают, что интерпретация предполагает объяснение отдельных диагностически значимых фактов в ходе исследования. Это предоставляет психологу возможность пластичной ориентировки в психодиагностической проблеме и изменения программы исследования. Авторы различают интерпретацию ad hoc, которая касается создания гипотез на основании частичных результатов и приводит к изменению программы дальнейшего исследования, и интерпретацию post hoc, в процессе которой психолог устанавливает смысл отдельных полученных фактов в общей психодиагностической картине случая.
При интерпретации данных психодиагностического исследования психолог опирается на представления о множественной детерминации психических явлений и многозначности каждого психодиагностического результата. Точность и адекватность интерпретации поэтому зависят от способности психолога учитывать вероятные связи между диагностическими данными, их ситуационной обусловленностью и возможным их личностным значением.
Другой важный аспект, который необходимо учитывать при интерпретации данных и отразить в психодиагностическом заключении, состоит в том, имеют ли выявленные психологические особенности (нарушения) ситуативный, преходящий характер или относятся к константным особенностям личности, поведения, интеллекта испытуемого.
Этот аспект соприкасается с еще одним вопросом, встающим при интерпретации результатов исследования. Должна ли она отражать только статические характеристики испытуемого, присущие ему в момент проведения исследования, или экстраполировать полученные данные и отражать возможную динамику психического состояния и других психологических характеристик испытуемого под воздействием внутренних и внешних факторов (в том числе терапевтических, социо-реабилитационных, медико-педагогических и др. мероприятий).
Первая ситуация в литературе обозначается как статический замысел психодиагностического заключения, вторая — как динамический замысел [Зеличенко и др., ред., 1989]. Динамический замысел берет начало от положений Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» и нацелен на отражение не столько актуального состояния испытуемого, сколько динамики этого состояния — его генезиса и, по возможности, прогноза.
Интерпретация результатов исследования и сформулированные на ее основе выводы составляют основное содержание психодиагностического заключения. Отметим основные положения, касающиеся подготовки психодиагностического заключения, с учетом данных литературы и собственного опыта психодиагностической работы в клинике.
Психодиагностическое заключение в клинике представляет собой развернутый и одновременно четкий и конкретный ответ на поставленный перед психологом вопрос врача: каковы особенности мыслительной деятельности, эмоционально-волевой сферы, структуры личности, системы значимых отношений испытуемого и др.
В связи с привязанностью психодиагностического исследования к конкретной клинической задаче его структура, содержание, форма, объем варьируют в каждом конкретном случае. «Может быть дана некоторая внешняя форма или схема таких заключений, но основная часть содержания заключений не поддается никакой унификации» [Рубинштейн, 1998,с.142].
Например, если психодиагностическое заключение подготавливается в связи с задачами дифференциальной диагностики, то в нем должны быть отчетливо выделены диагностически значимые признаки нарушения психической деятельности. К таковым могут относиться, например, характерные для шизофрении признаки нарушения логической структуры мышления, актуализация латентных признаков (нарушение селективности информации), соскальзывания. Выявив подобные нарушения, психолог дает им квалификацию (интерпретирует) не в рамках нозологической классификации (хотя дифференциальная диагностика психических нарушений предполагает имен-
Проблеме написания психодиагностического заключения -основным принципам, структуре, стилю — посвящено большое количество публикаций [Рубинштейн, J 970, 1998; Портнов, ред., 1975; Кабанов, ред., 1976; Шванцара ссоавт., 1978; Анастази, 1982;3ейгарникидр., ред., 1987; Зеличенко и др., ред., 1989 ;Гуревич ссоавт., 1993; Блейхер с соавт., 1996; Hammond, Allen, 1953; Huber, 1961; Sundberg, Tyler, 1963; Robb at.al, 1972; Strunk, White, 1972; Sattler, 1974].
но эту задачу), а в рамках патопсихологической систематики расстройств мышления. Такой модус представления психодиагностической информации определяется этическими нормами работы психолога, сферой его компетенции, а также отсутствием для большинства нервно-психических заболеваний строго специфических, патогномоничных признаков.
По-другому будет строиться заключение в случае проведения психодиагностического исследования в связи с задачами объективизации динамики психического состояния испытуемого в процессе лечения. Оно будет построено на сопоставлении данных исследований познавательной и эмоционально-личностной сферы больного, проведенных в начале и по окончании лечения; основной акцент будет сделан на констатации факта наличия или отсутствия изменений или степени их выраженности.
Помимо клинической задачи, форма и характер заключения определяются потребностями, интересами и уровнем подготовленности пользователя. Известно, что учителя предпочитают заключения с конкретными рекомендациями, а психиатры предпочитают заключения с объяснением основных данных, но без конкретных рекомендаций [Анастази, 1982].
В психодиагностическом заключении отражаются прежде все го отличительные психологические особенности, индивидуальное своеобразие личности и интеллекта конкретного испытуемого в сопоставлении с нормативными данными (как статистическими, так и критериальными).
Наряду с выявленными в психодиагностическом исследовании нарушениями (изменениями, дефицитом, отставанием и т.д.) в заключении обязательно указываются сохранные стороны исследованных форм психической деятельности и личности. Как «позитивная», так и «негативная» психологическая диагностика вносят свой вклад в общую клиническую оценку психической деятельности испытуемого и
способствуют выработке индивидуализированной терапевтической и реабилитационной тактики.
В заключении представляются обобщенные данные психодиагностического исследования, их интерпретация и выводы. В некоторых случаях наряду с качественным анализом выполнения больными отдельных экспериментальных заданий приводятся и количественные показатели: число правильных и ошибочных решений, количество заученных слов, итоговые статистические оценки, полученные при использовании стандартизованных методик. Эти данные приводятся для
подкрепления выводов психолога. Кроме того, они могут заинтересовать пользователя (врача, психолога), желающего сопоставить эти количественные показатели с имеющимися у него данными других исследований (например, проведенными при прошлых поступлениях больного в стационар).
С иллюстративной целью иногда приводятся конкретные ответы испытуемого на задания экспериментальных методик или конкретные высказывания больного в беседе.
7. Методики, используемые в психодиагностическом исследовании, должны перечисляться в начале изложения результатов эксперимента или упоминаться по ходу изложения материала. Это необходимо прежде всего с целью обеспечения возможности воспроизведения результатов исследования, например, в случае повторной экспертизы. В то же время, не следует перегружать текст заключения техническими подробностями получения и обработки данных; наиболее важны феноменология выявленных психических особенностей и нарушений и ее объяснение с точки зрения современной медицинской психологии.
Следует обращать особое внимание на расхождение результатов отдельных экспериментальных методик, направленных на исследование одной психической функции, свойства. Подобное расхождение обязательно должно получить психологическую интерпретацию (например, изменение отношения испытуемого к процессу исследования, парциальность развития исследуемой функции и проч.) Если расхождение обусловлено артефактами технического характера, то такие результаты должны быть исключены из рассмотрения.
Примерная схема заключения по данным психодиагностического исследования в клинике
1. Результаты клинико-психологического исследования.
В этом разделе заключения отражаются данные, релевантные поставленной задаче исследования и полученные путем беседы психолога с испытуемым, наблюдения за его поведением во время исследования, изучения продуктов его творчества (писем, дневниковых записей, рисунков).
В отдельных случаях эти данные дополняются сведениями, полученными в беседе с членами ближайшего микросоциального окружения больного (родственники, сослуживцы, соученики).
При изложении клинико-психологических данных внимание читателя заключения фокусируется на жалобах испытуемого, его самооценке состояния психических процессов и функций, настроения, самочувствия. Диагностическую ценность в данном случае представляет как содержание жалоб испытуемого, в котором отражается субъективное восприятие симптомов болезни, так и характер их предъявления (демонстративный, нарочитый или сдержанный, контролируемый, а также паранойяльно-ненасыщаемый, упорно-ипохондрический и др.).
Существенное значение имеет также расхождение между предъявляемыми жалобами (например, на затруднение концентрации внимания, ухудшение памяти, умственной работоспособности и т. д.) и нормативными результатами инструментального исследования. Подобное расхождение должно быть обязательно осмыслено психологом и обозначено в заключение, например, как признак депрессивного самовосприятия больного, или наличия демонстративных тенденций на фоне незначительной астении, или рентных установок.
Отражаются данные о поведении испытуемого в процессе исследования, его отношение к ходу и результатам исследования: стремление к сотрудничеству, заинтересованность, активность, принятие критики, обучаемость или, напротив, отгороженность, дистанцированность, незаинтересованность, пассивность, некорригируемость. Особое значение имеют установочные формы поведения и реакции испытуемого (аггравация, симуляция, диссимуляция).
Они не только характеризуют мотивационно-поведенческую сферу испытуемого, но и оказывают влияние на достоверность полученных в экспериментальном исследовании данных. Как отмечалось, последние должны рассматриваться с учетом выявленньгх мотивационных тенденций.
II. Результаты экспериментально-психологического исследования.
В вводной части характеризуется способность испытуемого понимать и удерживать в памяти инструкции к методикам, способность принимать помощь и корректировать ошибки.
В первой части этого раздела излагаются результаты инструментального исследования познавательной деятельности испытуемого. Изложение материала строится от простого к сложному — от характеристики простейших сенсомоторных реакций до логической структуры мышления. Если задача исследования связана с клинической, в том числе дифференциальной, диагностикой, экспертизой интеллектуальной недостаточности, исследованием динамики астенических, «органических» и других нарушений познавательной деятельности, то объектом исследования должны стать по меньшей мере: психомоторный темп, психическая продуктивность, функции активного внимания (концентрация, переключаемость, распределение), процессы и виды памяти (запоминание, сохранение, воспроизведение; кратковременная -непосредственная и оперативная — и долговременная память: логическая и механическая память), пространственно-конструкторское и вербально-логическое (понятийное) мышление (его операционные, динамические, личностно-мотивационные характеристики).
В случае выявления модальностно-специфических нарушений познавательной деятельности и других признаков, указывающих на возможность локально-органических нарушений головного мозга, в заключении указывается необходимость специализированного нейро-психологического исследования.
При использовании тестовых батарей, направленных на исследование структуры и уровня интеллекта (например, WAIS), в психодиагностическом заключении излагаются результаты последовательного (этапного) изучения полученных данных (см. п. 1.3.3) — от анализа количественного показателя уровня интеллекта IQ до качественного анализа способов выполнения отдельных заданий.
В следующей части представляются результаты исследования эмоционального состояния испытуемого в момент исследования и сферы его личности.
На основании тестовых данных, проективных техник и шкал самооценки делается заключение об уровне и устойчивости эмоционального фона (настроения) испытуемого. Вся диагностическая информация, полученная при исследовании познавательной сферы, индивидуальных свойств и системы отношений личности, рассматривается с учетом преобладающего в момент исследования фона настроения, оказывающего существенное влияние на характер протекания психических процессов и самовосприятие испытуемого.
Результаты исследования сферы личности излагаются в определенной последовательности — от описания более биологически обусловленных типологических свойств темперамента и характера (экстраверсия-интроверсия, тревожность и др.) до характеристики более социально детерминированных, сложных подструктур личности (самосознание, ценностные ориентации и др.).
В зависимости от задач исследования с большей или меньшей подробностью приводится характеристика эмоционально-аффективной, мотивационно-волевой, поведенческой сферы личности, сферы межличностного взаимодействия, а также общая характеристика уровня и особенностей социальной адаптации. Указываются выявленные в исследовании личностные характеристики, способствующие и препятствующие оптимальной адаптации (например, уровень фрустрационной толерантности, способность к усвоению социальных норм и проч.).
В заключениях, ориентированных на цели социальной реабилитации и психотерапии, подробно характеризуются сферы значимых отношений, внутриличностные конфликты и социально-психологические проблемы испытуемого, а также выработанные личностью способы психологического преодоления (копинг-стратегии и копинг-ресурсы).
По возможности, указываются психологические механизмы формирования выявленных нарушений в сфере личности и социальной адаптации, их предположительная динамика и пути коррекции.
III. В последнем разделе заключения формулируются выводы или резюме, отражающие наиболее важные данные, полученные в психодиагностическом исследовании. Эти данные должны формулироваться в обобщенном виде. Примером такого обобщения может служить патопсихологический синдром — симптомокомплекс психологических характеристик, высоко диагностически значимых для определенных нозологических форм [Кудрявцев, 1985]. Хотя, патопсихологический синдром имплицитно связан с определенным клиническим диагнозом, он представляет его опосредовано, через психологическое описание структуры нарушений, выявленных в исследовании. При подготовке психодиагностических заключений психологи широко пользуются систематикой патопсихологических синдромов, выделенных на большом клиническом контингенте с использованием математико-статистических методов [Кудрявцев, Сафуанов, 1986; Блейхер с соавт. 1996].
Использование системы патопсихологических синдромов является распространенным, но не обязательным способом обобщенного представления данных психодиагностического исследования. В зависимости от различных факторов (в том числе субъективных — психологической школы, направления научных интересов) психолог может обобщить полученную информацию, соотнеся ее с другими принятыми в психологии классификациями, например, с систематикой нарушений мышления Б. В. Зейгарник, типологией акцентуаций характера и психопатий А. Е. Личко и др. Кроме того, если психолог затрудняется в отнесении выявленных феноменов к определенному типу, классу, в резюмирующей части он может выделить, подчеркнуть еще раз основные индивидуальные особенности, нарушения и сохранные стороны психической деятельности исследуемого. Эта информация, также как выделенный ведущий патопсихологический синдром, может иметь существенное значение для клинико-психопатологического анализа, осуществляемого врачом.
Данные, существенные для личностного и социального аспектов функционального диагноза, как правило, трудно уложить в какую-либо схему или классификацию. Они представляют уникальную психологическую характеристику «единичного случая», помогают раскрыть динамику переживаний, интра- и интериндивидуальных конфликтов, механизмов психологической защиты и компенсации. Кратко представить их в резюмирующей части чрезвычайно сложно. Выделить наиболее существенные из них, как для решения поставленной диагностической задачи, так и для определения путей коррекции и реабилитации, может помочь исключительно клинический опыт, основанный на каждодневной практической работе с больными, а также на взаимодействии с врачами и коллегами-психологами.
Ниже приведено заключение, подготовленное в связи с задачами клинической диагностики. В этом, а также представленных ранее психодиагностических заключениях, реализована предложенная схема описания данных исследования в заключении, а сами исследования строились в соответствии с общими принципами, правилами и нормами психодиагностической работы медицинских психологов, рассмотренными на страницах этой книги.
Психологическое заключение на испытуемого Ф., 17 лет
Испытуемый проходил амбулаторное обследование в связи с призывом в Вооруженные силы. Цель исследования: уточнение характеристик интеллектуально-мнестической и эмоционально-личностной сферы. Предварительный диагноз: «Органическое поражение головного мозга. Астено-невротический синдром».
Клинико-психологическое исследование.
Из беседы с матерью. С детства плохо адаптируется в коллективе, трудно находит контакте людьми, друзей не имеет. Много занимается, читает, интересуется искусством, планирует поступление в гуманитарный ВУЗ. С родителями взаимоотношения доверительные. Часто жалуется на головные боли, вялость, усталость, ухудшение памяти, неспособность сконцентрировать внимание; медлительный; работоспособность увеличивается к вечеру. Отмечает повышенную «нервность», «дрожит» перед экзаменами, контрольными, боится забыть то, что выучил, «провалов в памяти» во время ответа. Тревожные переживания сопровождаются отчетливыми вегетативными проявлениями — «сердцебиением, покраснением лица». В своих состояниях ищет помощи у родителей; бывает требовательным, капризным.
Испытуемый подробно описывает приведенные выше жалобы («нервничаю перед экзаменами…, кровь приливает к голове, голова становится тяжелой, свинцовой…, обрывы в памяти, пустота»).
Сконцентрирован на этих переживаниях. Отмечает также повышенную чувствительность, неустойчивость настроения; любой незначительный раздражитель может помешать, дезорганизовать работу, вызвать аффективную реакцию.
По характеру видит себя замкнутым, нерешительным, слабым, зависимым, раздражительным, сенситивным, ранимым, трудно забывающим обиды.
В качестве основной психологической проблемы выделяет нерешительность в ситуации выбора, склонность к длительному обдумыванию даже незначительных событий. В связи с этим возникают проблемы в контактах с окружающими: трудно найти общий язык, общие темы, интересы; опасается, что окружающие не поймут, что им неинтересно, что не сможет оформить свои идеи словами. Сомнения имеют мучительный характер; остро чувствует разницу между собой и окружающими.
Стиль изложения жалоб и проблем непоследовательный в связи с волнением, витиеватый; склонен к рассуждательству.
Экспериментально-психологическое исследование.
Познавательные психические процессы. Темп психомоторных реакций в заданиях, требующих механического или жестко алгоритмизированного манипулирования стимульным материалом, не замедлен: корректурную буквенную пробу выполняет за 6 минут (при «норме» 6-8 минут), зарабатывает дополнительные баллы за скорость при конструировании модели из кубиков. Более медлителен в работе, требующей оперативного переструктурирования информации и переключения активного внимания (субтесты методики Векслера «Кодирование», «Арифметика»).
Наибольшие затруднения вызывают задания, требующие оперирования словесно-логическим материалом. Здесь отчетливо проявляются признаки психической инертности — вязкость, обстоятельность, склонность к длительному обдумыванию, постоянные возвращения к уже решенным заданиям, напряженные поиски все более удачных формулировок. Подобные психологические «персеверации» обусловлены сочетанием когнитивной ригидности с повышенной тревожностью, психастеническими особенностями личности.
Несмотря на инертный характер работы, по содержанию ответы в заданиях на понятийное, абстрактно-логическое мышление адекватны, отражают хороший уровень эрудированности, достаточную социальную компетентность (на уровне усвоения и принятия социальных норм).
При использовании отдельных субтестов методики Векслера наибольшие затруднения вызывает задание «Недостающие детали», требующее тонкой визуальной перцепции, наблюдательности.
Следует отметить, что несмотря на наличие отчетливых индивидуальных особенностей в структуре познавательной деятельности и нарушений ее динамики (инертность), все изученные с помощью методики Векслера показатели не выходят за пределы средненормативных значений. По данным патопсихологических методов, объем и концентрация внимания не нарушены; «кривая работоспособности» имеет незначительные колебания астенического характера.
Получены хорошие результаты исследования мнестической функции (кратковременное механическое запоминание, отсроченное воспроизведение, долговременная и логическая память), что не соответствует характеру предъявляемых жалоб на ухудшение памяти. Анализируя причины этого расхождения, можно предположить, что оно связано:
1) с невротическим искажением самооценки и самовосприятия испытуемого;
2) с тем, что объем функциональной нагрузки на процессы и виды памяти в реальной жизни (11 класс специализированной языковой школы) значительно превышает объем нагрузки в психологическом исследовании. Истощаемость проявляется в условиях длительного интеллектуального напряжения и под влиянием эмоциогенных факторов.
Эмоционально-личностная сфера. Высота и конфигурация «профиля», построенного по данным MMPI, отражают выраженный характер нарушений в эмоционально-личностной сфере. Характер «профиля» — скорее невротический: ведущими (выходящими за пределы нормативных значений) являются шкалы «Психастении», «Депрессии», «Ипохондрии». Значительно повышены шкалы «Шизоидности» и «Социальной интроверсии».
Контрольные шкалы отражают неосознаваемое стремление обратить внимание психолога на глубину имеющихся проблем и болезненных симптомов, потребность в помощи.
Основные шкалы также отражают повышенный внутренний дискомфорт, общую неудовлетворенность и напряженность. В «профиле» отчетливо отражены признаки тревожности, раздражительности, ипохондричности. Значительно выражена неуверенность, тревожно-мнительные черты, интровер-тированность и чрезмерная интроспективность (самоанализ) с элементами навязчивости. Сконцентрированность на проблемах своего «Я» выступает в двух планах: как ипохондрическая сосредоточенность на проблемах здоровья и как переживание неудовлетворенности своей личностью.
По данным проективных тестов (Розенцвейга, «Незаконченные предложения») зона отношения к себе является наиболее напряженной. Причем, наряду с неудовлетворенностью, неуверенностью и стремлением к самосовершенствованию отмечаются противоположные тенденции — самопереоценка, переживание своей необычности.
Зона социальных отношений также характеризуется диссоциацией между принятием и усвоением социальных норм (шкала «Психопатиии» — низкая, «коэффициент групповой сообразуемости» -высокий), с одной стороны, и неспособностью реализовать положительные социальные установки в конкретных жизненных ситуациях, с другой стороны. В поведении проявляется замкнутость, дистанцированность, затруднения при осуществлении социальных контактов, установлении новых связей. В контактах истощаем, сенситивен; выражена симбиотическая связь с родителями, социальная зависимость и робость.
Эмоциональный фон неустойчив; преобладают реакции по типу раздражительной слабости. Следует обратить внимание на значительный подъем шкалы «Депрессии».
Заключение.
По данным психологического исследования, уровень интеллектуально-мнестических процессов не снижен; их динамика характеризуется выраженной инертностью, нерезкой истощаемостью.
Астенические жалобы в эксперименте подтверждаются частично; имеют преимущественно функциональную природу.
В эмоциональном статусе преобладает ипохондрическая сосредоточенность на состоянии здоровья и проблемах собственной личности, аффективная неустойчивость.
В структуре личности ведущими являются психастенические и шизоидные черты, выраженные на уровне невротического регистра. Социальная адаптация снижена.
Рекомендации.
Ограничение психо-эмоциональных нагрузок.
Психологическая личностная коррекция.
Социальной адаптации может способствовать деятельность, не требующая широких социальных контактов и соответствующая характеру личностных установок и интересов (например, в области искусствознания, филологии).
В заключении отметим, что психодиагностическое исследование испытуемого в клинической практике существенным образом зависит от опыта работы психолога. Это касается и технологии проведения исследования в целом, и установления контакта с испытуемым, и подбора психодиагностических методик, но особенно опыт работы проявляется при интерпретации результатов исследования и написания психодиагностического заключения. В настоящем разделе представлена лишь общая схема, реализуя которую психолог со временем приобретает то бесценное свойство, которое называется профессионализмом. Следующие главы — сначала в теоретическом плане, а затем в практическом — описывают исследования, посвященные тому, как знания опытного психолога могут быть извлечены, структурированы и формализованы для построения моделей интерпретации результатов тестирования с целью создания компьютерных психодиагностических заключений.
