Журналпрактической
психологииипсихоанализа
Ежеквартальныйнаучно-практическийжурналэлектронныхпубликаций
Основанв2000г.Институтомпрактическойпсихологииипсихоанализа
#4 декабрь2006г.
Отличие психотической личности от не-психотической
У.Р.Бион
Темойобсуждениявданнойстатьеявляетсяотличиепсихотическойличностиотне-психотической,заключающеесявтончайшемрасщеплениивсехчастейличности,связанныхсосознаниемвнутреннейивнешнейреальности,иизгнанииэтихфрагментов,которыепроникаютвобъектыипоглощаютих.Яопишунекоторыедеталиэтогопроцесса,послечегообсужуследствияиихвлияниенатерапию.
Выводы,ккоторымяпришел,сделанынаосновеаналитическоговзаимодействиясшизофреническимипациентамиибылиопробованынапрактике.Япрошуобратитьнанихвнимание,потомучтодостигнутыесэтимипациентамиулучшенияявляютсязначимымидляанализаинедолжныпутатьсясизвестнойпсихиатрамремиссиейилистемвидомулучшений,которыеневозможносоотнестиниспредложеннымиинтерпретациями,нискаким-либосоответствующимразделомпсихоаналитическойтеории.Ясчитаю,чтонаблюдавшиесямнойулучшениязаслуживаютпсихоаналитическогоисследования.
Ядолженпрояснитьраспространённуюванализепсихотическихпациентовнеясность,касающуюсяглавнымобразомтрехработ.Янапомнюоних,посколькуэтоважнодляпониманияпоследующегоматериала.Во-первых,яговорюопредложенномФрейдомописаниипсихическогоаппарата,задействуемогопринципомреальности;особенно,отойчастиэтогоописания,вкоторойрассматриваетсяпроцессосознанияданныхоргановчувств(яупоминалобэтомописаниивсвоейстатьедлялондонскогоКонгрессав1953г.).Во-вторых,представленияМеланиКляйн(Klein, 1928)офантазийныхсадистическихатаках,которыемладенецнаправляетнагрудьвшизоидно-параноиднойфазе.Ив-третьих,ееоткрытиепроективнойидентификации(Klein, 1946).Посредствомэтогомеханизмапациентотщепляетчастьсвоейличностиипроецируетеенаобъект,вкоторомонаутверждается(иногдакакнаказующая)ипокидаетпсихику,откоторойбылаотщеплена,темсамымобедняяее.
Чтобынесоздалосьвпечатление,чтоясвязываюразвитиешизофрениилишьснекоторымимеханизмамииисключаюличность,котораяэтимеханизмыиспользует,ядолженсказать,чтото,чтояимеюввиду,являетсялишьнеобходимымусловиемактивизациимеханизмов,накоторыеяхочуобратитьвашевнимание.Естьокружение,котороевданныймоментянерассматриваю,иестьличность,котораядемонстрируетчетыресущественныхсвойства.Аименно:преобладаниедеструктивныхимпульсов-настолькосильных,чтодажелюбовныйимпульсзахлестываетсяимиипревращаетсявсадизм;ненавистьквнутреннейивнешнейреальности,распространяемаянавсе,чтоспособствуетееосознанию;страхполнойаннигиляции(Klein, 1946)и,наконец,преждевременноеистремительноеформированиеобъектныхотношений(изкоторыхсамоеглавное-перенос),интенсивностькоторыхсильноконтрастируетсослабостьюспособностиподдерживатьэтиотношения.Преждевременность,массированностьихрупкостьявляютсяпатогностическимипризнакамииимеютважноеследствие(окоторомясегоднянемогусказатьничего)вконфликте(ноневшизофреническомспособеегорешения)инстинктовжизниисмерти.
Патопсихологический симптомокомплекс психотической дезорганизации (СПД)
... опосредующим факторам. Диагностические рекомендации. Внешний вид испытуемого, характерный для синдрома психотической дезорганизации, отличается большой вариабельностью - от безучастного, аспонтанного, отстраненного ... задач на этап повторного патопсихологического обследования после выхода пациента из психотического состояния. СПД может явиться «патопсихологической находкой», особенно при аггравации ...
Преждечемперейтикрассмотрениюмеханизмов,вытекающихизэтихсвойств,ядолженкраткоотметитьнесколькомоментов,касающихсяпереноса.Типотношений,которыеустанавливаютсясаналитиком, -этопреждевременная,стремительнаяиинтенсивнаязависимость;когдаподдавлениемсвоихинстинктовжизниисмертипациентуглубляетконтакт,становятсяявнымидваконкурирующихпотокаявлений.Во-первых,расщеплениеличностиипроекцияеефрагментовнааналитика(т.е.проективнаяидентификация)становятсячрезвычайноактивнымиивызываютописанныеРозенфельдомсостоянияспутанности(Rosenfeld, 1952).Во-вторых,ментальнаяипрочаяактивность,посредствомкоторойдоминирующийимпульс(внезависимостиоттогосвязанлионсинстинктомжизниилисинстинктомсмерти)стремитсявыразитьсебя,сразуподвергаетсяискажениюсосторонывременноподчиненныхимпульсов.Обеспокоенныйискажениямиистремящийсяустранитьсостояниеспутанностипациентвозвращаетсякболееограниченнымвзаимоотношениям.Колебаниямеждупопыткойрасширитьконтактиограничитьегопродолжаютсянапротяжениивсегоанализа.
Обратимсятеперьктемсвойствам,которыеяобозначилкаквнутреннеприсущиешизофреническойличности.Этисвойстваубедительнопоказывают,чтоихобладательпроходитшизоидно-параноиднуюидепрессивнуюпозициисовершеннопо-другому,нежелитот,ктоэтимисвойстваминеобладает.Отличиезаключаетсявтом,чтотакоесочетаниесвойстввызываетфрагментациюличностинамельчайшиечасти,вособенности-фрагментациюаппаратаосознанияреальности(Фрейдописалэтотаппараткакподчиняющийсяпринципуреальности)имассированнуюпроекциюэтихфрагментовличностинаобъектывнешнегомира.
НекоторыеаспектыэтойтеориияописалвсвоейстатьекМеждународномуКонгрессув1953году(1),когдаяговорилосвязимеждудепрессивнойпозициейиразвитиемвербальногомышленияиоважностиэтойсвязивосознаниивнутреннейивнешнейреальности.Внастоящейстатьеяговорюотомже,нонаболеераннейстадии,аименно,наначальномэтапежизнипациента.Яобсуждаюявления,сопровождающиешизоидно-параноиднуюпозицию,которыевконечномсчётесвязанысначаломвербальногомышления.Янадеюсь,теперьудастсявыяснить,какэтопроисходит.
РассмотримтеперьболееподробнотеорииФрейдаиМеланиКляйн,накоторыеяссылалсяранее.Всвоейстатье»Неврозыипсихозы»Фрейдтакописалоднуизотличительныхчертневрозовипсихозов: «впервомслучаеэговсилусвоейпреданностиреальностиподавляетчастьид(жизньинстинктов),тогдакакприпсихозахтожесамоеэго,обслуживаяид,отказываетсяотчастиреальности.» (4)Яполагаю,чтокогдаФрейдговоритопреданностиэгореальности,онговоритолинияхразвития,закладывающихсяприустановлениипринципареальности.Онговорил: «новыетребованияпривеликуспешнойадаптации,неизбежнойвпсихическомаппарате,которыймы,ввидунедостаточностиилинеопределённостизнаний,можемразобратьлишьоченьповерхностно.»Затемонперечисляет:всёбольшаязначимостьобращенныхквнешнемумируоргановчувствисвязанногоснимисознания;внимание,котороеонназываетспециальнойфункцией,призваннойобследоватьвнешниймирвпоискахужеизвестныхданных,которыемогутпотребоватьсяпривозникновениисрочнойвнутреннейпотребности;системаметок,котораявыполняетзадачусохранениярезультатовэтойповторяющейсядеятельностисознания,описываемаяимкакчастьтого,чтомыназываемпамятью;суждение,котороедолжнорешать,вернаилиложнанекотораяидея;использованиедвигательнойразрядкиприсоответствующемизмененииреальности,анебуквальнойприразгрузкепсихическогоаппаратаотнарастающейстимуляции;и,наконец,мышление,котороепоегословамдаётвозможностьтерпетьфрустрацию,являющуюсянеотъемлемойсоставляющейдействиявсилуприсущегоемукачествапробногодействия.Будетвидно,чтоязначительнорасширяюфункциюирольмышления,втожевремяяпринимаюданнуюклассификациюфункцийэго(введённуюФрейдомкакпредположение),посколькуонанаполняетконкретнымсодержаниемтучастьличности,котораярассматриваетсявданнойстатье.Даннаяклассификациясогласуетсясклиническимопытомипроясняетсобытия,которыебезнеёбылибынеизмеримоболеенеясными.
Методы развития инновационного мышления
... Какая нам нужна информация? Синяя Шляпа. Организация мышления. Мышление о мышлении. Чего мы достигли? Что нужно сделать дальше? ... ролевая игра позволяет вам отстранить свое эго от мышления. “Мое мышление в черной (желтой, зеленой и т.д.) шляпе ... и Ролевые Игры Почему шляпы? Существует традиционная связь между мышлением и шляпами (далее следуют переводы английских идиоматических выражений – ...
Длябольшегосогласиясфактамихочувнестидвепоправкивофрейдовскоеописание.Мненекажется(покрайнеймеревотношениитехпациентов,которыевстречаютсяваналитическойпрактике),чтоэгосовершенноотходитотреальности.Ябысказал,чтоконтактсреальностьюмаскируетсяпреобладающей(вмысляхивповедениипациентов)всемогущественнойфантазией,котораястремитсяразрушитьлибореальность,либостремлениееепонять.Врезультатеэтоговозникаетсостояние,котороенеявляетсянижизнью,нисмертью.Посколькуконтактсреальностьюникогданетеряетсяполностью,явления,которыемыпривыклисвязыватьсневрозами,никуданеисчезают,нолишьусложняютанализ,возникаяпопутноспсихотическимматериаломпридостижениинекоторогопрогресса.Посколькуэгосохраняетконтактсреальностью,можноговоритьосуществованиипараллелеймеждуне-психотическойипсихотическойличностями.
Другаямояпоправкакасаетсятого,чтоотрывотреальности-этоиллюзия,анефакт,ивозникаетонаврезультатеразвертыванияпроективнойидентификации,противодействующейработепсихическогоаппарата,описанногоФрейдом.Фантазиядоминируетипредставляетсяпациентунефантазией,ареальнымфактом.Пациентведетсебятак,какеслибыеговосприятиябылирасщепленынамножествомельчайшихфрагментов,проецируемыхнаобъект.
Сучетомэтихпоправокмыприходимквыводу,чтодостаточнобольныепациенты(диагностируемыекакпсихотические)имеютвнутрисвоейпсихикинарядусне-психотическойчастьюличности,подверженнойразличнымневротическиммеханизмам,скоторымипсихоанализпривыкиметьдело,такжеипсихотическуючастьличности,котораянастолькодоминирует,чтозатмеваетне-психотическуючастьличности(скоторойонанепосредственносоприкасаетсяипротиводействует).
Ненавистькреальности,отмеченнуюФрейдом,сопровождаютпсихотическиефантазиимладенцаосадистическихатакахнагрудь,описанныеМеланиКляйнкакчастьшизоидно-параноиднойфазы(Klein, 1946).Яхочуподчеркнуть,чтовэтойфазепсихотическийпациентрасщепляетначрезвычайнокрохотныефрагментыкакобъекты,такивсечастисвоейличности,которыемоглибыдатьемувозможностьосознатьненавистнуюреальность.Фактически,именноэтифрагментывызываютупсихотическогопациентаощущениенеспособностивосстановитьобъектыисвоеЯ.Врезультатетакихрасщепляющихатак,ссамогоначалаподвергаютсярискувсетесвойстваличности,которыеоднаждыдолжныбылибысоставитьспособностьинтуитивнопониматьсебяидругих.ВсеописанныеФрейдомфункции,обеспечивающие(наболеепозднихстадиях)соответствующиеразвитиюответныереакциинапринципреальности, -такиекак,скажем,осознаниеощущений,внимание,память,оценка,мышление, -восстаютпротиввтехрудиментарныхформах,которыенеобходимоотнестикначальномуэтапужизни:садистическиерасщепляющиевыхолащивающиеатаки,врезультатекоторыхживоефактическифрагментируетсяизатемизгоняетсяизличности,чтобыпронзитьобъектыилиинкапсулироватьих.Вфантазиипациентаизгнанныефрагментыэгоначинаютжитьнезависимойинеконтролируемойжизнью,внедряютсявовнешниеобъектыилизаключаютихвсебя;онипродолжаютвыполнятьсвоифункциитак,какеслибысуровоеиспытание,которомуониподверглись,служилолишьувеличениюихколичестваипровоцироваловраждебноеотношениекизгнавшемуихпсихическому.Врезультате,пациентощущаетсебяокруженнымстраннымиобъектами,природукоторыхяхочусейчасописать.
З. Фрейд Заметки о контрпереносе
Представители этого подхода считают, что сознательные и бессознательные реакции психоаналитика на пациентов, находящихся на лечении, зависят от многих факторов: от реальности самого пациента, от переноса пациента, от реалистичных потребностей психоаналитика, а ещё, конечно, от невротических потребностей аналитика. Кроме того второй подход подразумевает, что эти различные доли эмоциональных ...
Каждыйфрагментощущаетсякакчастьреальногообъекта,инкапсулированнаявнутрьпоглотившейегочастиличности.Сущностьэтогозамкнутогофрагментабудетопределятьсявкакой-томересвойствамиреальногообъекта(скажем,граммофона),авкакой-томере-свойствамитойчастиличности,котораяегопоглотила.Есличастьличностисвязанасзрением,тоиграющийграммофонбудетвосприниматьсярассматривающимпациента;еслисслухом,то-слушающимпациента.Объект,сопротивляясьпоглощению,таксказать,расширяется,заполняетиберетподконтрольпоглощающуюегочастьличности, -настолько,чтоэтачастьличностистановитсявещью.Т.к.пациентзависитотэтихфрагментов,используемыхимкакпрототипыидей,-позжеонистанутматрицей,накоторойвозникнутслова, -такоезаполнениечастиличностинаполненным,ноконтролирующимобъектомвызываетупациентаощущение,чтословаявляютсяименнотем,чтоониозначают,итемсамымсоздаютописаннуюСегалпутаницуиз-затого,чтопациентотождествляет,нонесимволизирует.Тотфакт,чтопациентиспользуетэтистранныеобъектыдлямышления,приводиткновойпроблеме.Еслисчитать,чтоврезультатерасщепленияипроективнойидентификацииобъектыпациентаосвобождаютегоотзнанияореальности,тогдаясно,чтоонможетвнаибольшейстепенизащититьсебяотреальностипринаименьшихзатратахусилий,еслинаправитсвоидеструктивныеатакинасвязь-какуюугодно-котораяобъединяетчувственныевпечатленияисознание.ВсвоейстатьедляМеждународногоконгрессав1953году(Bion, 1953)япоказал,чтоосознаниепсихическойреальностисвязаносразвитиемспособностиквербальномумышлению,аформированиепоследней-сдепрессивнойпозицией.Здесьянебудуобэтомраспространяться.ЯотошлюваскработеМеланиКляйн»Оважностиформированиясимволавразвитииэго» (Klein, 1930),атакжекстатьеХ.Сегал,подготовленнойдляБританскогопсихологическогообщества(Segal, 1955).ВсвоейстатьеСегалпоказываетважностьформированиясимволаираскрываетегосвязьсвербальныммышлениемикомпенсирующимидрайвами,которыеобычноотносятсякдепрессивнойпозиции.Ярассмотрелболеераннююстадиютогожепроцесса.Помоемумнению,вред,которыйстановитсяболееявнымвдепрессивнойпозиции,фактическибылзаложенвшизоидно-параноиднойфазе,когдаужедолжнабылабытьзаложенаосновапримитивногомышления,ноэтогонепроизошлоиз-зачрезмерногорасщепленияипроективнойидентификации.
Фрейднаделялмышлениефункцией,обеспечивающеймеханизмсдерживанияактивности.Нозатемонсказал,что»вероятно,вначалемышлениебылобессознательным,втоймеревкакойоноподнималосьнадвоображениемиповорачивалоськотношенияммеждупредставлениямиобобъектах,ичтоонобылонаделенодополнительнымисвойствами,которыемоглибытьвоспринятысознаниемтольковсвязисмнемическимиследамислов» (2).Мойопытпривёлменякпредположению,чтонаначальномэтапесуществуетособоемышление,связанное,скорее,ссимволамиизрением,нежелисословамиислухом.Этотвидмышленияопределяетсяспособностьюксбалансированнойинтроекцииипроекцииобъектов,ивещёбольшеймере-кихосознанию.Сказанноеотноситсяксвойствамне-психотическойчастиличности,отчастивсилурасщепленияиизгнанияужеописанногомнойаппаратаосознавания,отчастижепопричине,крассмотрениюкоторойясейчасперейду.
§ 23.3. Конструктивное преодоление личностных конфликтов и кризисов
К ним, с точки зрения И. Ялома, относятся смерть, свобода, экзистенциальная изоляция и бессмысленность. Смерть наиболее очевидная, наиболее легко осознаваемая конечная данность. Это истина, которая наполняет человека "смертельным" страхом. Противостояние между сознанием неизбежности смерти и желанием продолжать жить - это центральный экзистенциальный конфликт. Свобода - другая конечная данность, ...
Врезультатедействийне-психотическойчастиличности,пациентосознаёт,чтоинтроекцияведёткформированиюбессознательногомышления,окоторомФрейдговорилкако»поворотекотношенияммеждупредставлениямиобобъектах».Теперьясчитаю,чтоименноэтомышление,котороеФрейдописывалкакобращённоекотношенияммеждуобъектнымипредставлениями,ответственноза»сознание,связанноес»чувственнымивпечатлениями.Меняукрепляетвтакоммненииегоутверждение,сделанноедвенадцатьлетспустявстатье»ЭгоиИд».Вэтойстатьеонговорит,чтовопрос»Какнечтостановитсясознательным?»можносформулироватьболеекорректно: «Какнечтостановитсяпред-сознательным?»Ответможетбытьтаким: «Посредствомсвязыванияпредметасотносящимисякнемусловеснымиобразами.» (3)Всвоейстатье1953годаяговорил,чтовербальноемышлениетесносвязанососознаниемпсихическойреальности(1);этожеясчитаювернымтакжеидляраннегодо-вербальногомышления,окоторомясейчасведуречь.Всвететого,чтояужесказалобатакахпсихотическогопациентанасампсихическийаппарат,обеспечивающийосознаниевнешнейивнутреннейреальности,следуетожидать,чторазвёртываниепроективнойидентификациибудетособенноинтенсивнымвотношениимышления(какогоугодно),обращенногокотношенияммеждупредставлениямиобобъектах,т.к.еслитакуюсвязьможноусилить,илилучшеникогдабольшенеизмышлять,тогдабудетразрушенопокрайнеймерепредставлениеореальности,хотябыдажесамареальностьосталасьнетронутой.Однако,фактическиразрушительнаяработауженаполовинусделана,посколькуматериал,наосновекоторогостроитсямышление(вне-психотическойчасти-посредствомсбалансированнойинтроекцииипроекции),являетсянедоступнойпсихотическойчастиличности,потомучтозамещениепроекциииинтроекциинапроективнуюидентификациюоставляетэтимчастямличностилишьстранныеобъекты,окоторыхяговорил.
Фактически,атакуетсянетолькопримитивноемышлениезато,чтооносвязываетчувственныевосприятияреальностиссознанием,ноиз-заприсущейпсихотикамдеструктивностипроцессырасщепленияраспространяютсянасвязивнутрисамихпроцессовмышления.Аналогичнотому,какФрейдсчитал,чтомышлениеобращенокотношенияммеждувпечатлениямиотобъектов,даннаяпримитивнаяматрицаидеограмм,накоторойстроитсямышление,содержитвсебесвязиидеограммдругсдругом.Всеониатакуютсядотехпор,пока,наконец,неостанетсяниодногообъекта,которыйможнобылобыпоставитьрядомсдругимиприэтомсохранитьприсущиекаждомуизнихиещереализуемые(путёмобъединения)свойстваобразовыватьновыйментальныйобъект.Врезультате,становитсязатруднительнымформированиесимволов,которыетерапевтическивлияютнаспособностьсоотноситьдваобъектатак,чтобыделатьявнымиихсходстваиприэтомнетерятьсуществующиемеждунимиразличия.Наболеепозднейстадиирезультаттакихрасщепляющихатакпроявляетсебявотказеотчленораздельнойречи(артикуляции)какотпринципасогласованияслов.Последнеенеозначает,чтообъектынемогутсопоставляться, -япокажуэтодальше,когдабудуговоритьобагломерации, -тоестьэтонивкоемслучаетнеявляетсяверным.Далее,посколькуто-что-связываетнетолькофрагментируется,нотакжепроецируетсянаобъекты,связываяэтистранныеобъекты,тогдапациентчувствуетсебявпленунезначимыхжестоковкрапленныхсвязей,которыежесткосоединяютобъекты.
Психологические приемы (техники) «присоединения» к пациенту
д.), социальных ситуаций и т.п. Было установлено, что восприятие социальных объектов обладает рядом специфических черт, качественно отличающих его от восприятия неодушевленных предметов. Во-первых, социальный объект (индивид, группа и т.д.) не пассивен и не безразличен по отношению к воспринимающему субъекту, как это имеет место при восприятии неодушевленных предметов. Воздействуя на субъекта ...
Чтобызакончитьописаниефрагментациииизгнанияэговобъекты,ядолженсказать,чтоописанныепроцессыважнывтоймере,вкакойихудаётсявыделитьбезискаженийкакфакторприразделениипсихотическойине-психотическойчастейличности.Этотаквначалежизнипациента.Садистическиеатакинаэгоинаматрицумышлениянарядуспроективнойидентификациейфрагментовделаютболееявнымвсёвозрастающеесэтогомоментарасхождениемеждупсихотическойине-психотическойчастямиличности, -покрайнеймере,дотехпор,покакажетсянепреодолимойсуществующаямеждунимипропасть.
Дляпациентаэтоозначает,чтоонживёттеперьневмиресновидений,авмиреобъектов,являющихсядекорациямисновидений.Егочувственныевпечатлениявыглядятизувеченнымиподобнотому,какгрудьощущаетсяатакованнойвсадистическихфантазияхмладенца(5).Войдявтакоесостояниесознания,пациентощущаетсебялишённымсвободыинеспособнымвыйтиизэтогосостояния;ончувствует,чтоемунедостаётаппаратаосознаванияреальности,которыйоткрываетпутькпобегуиодновременноявляетсятойсамойсвободой,ккоторойпациентпытаетсябежать.Ощущениенесвободыусиливаетсяугрожающимприсутствиемизгнанныхфрагментов,вдвижениескоторымивовлечёнпациент.Этиобъекты-покаещёпримитивныекомплексы-включаютвсебясвойства,характерныедляне-психотическойличности,анальныеобъекты,ощущения,идеиисупер-эго.
Многообразиеэтихобъектов,зависящееотчувства,которымониокрашены,препятствуетнетольковнешнимпроявлениямихпроисхождения,упомянутыммнойвыше.Связьэтихобъектовсматериалом,накоторомстроитсяидеографическоемышление,приводитктому,чтопациентначинаетпутатьреальныеобъектыспримитивнымиидеями,азначит,путаться,когдаониподчиняютсянезаконамфункционированияпсихики,аестественнымзаконамприроды.Желаявоскреситьвпамятиэтиобъектыикомпенсироватьэго,пациент,побуждаемыйанализомкэтимпопыткам,долженвоскрешатьихпосредствомобратнойпроективнойидентификации,следуятемжепутём,какимонибылиизгнаныизпсихики.Внезависимостиоттоговоспринимаетлионэтиобъектыкаквкладываемыевнегоаналитикомиликакпринимаемые,ихпроникновениеонбудетощущатькакнападение.Одинакововысокаястепеньрасщепленияобъектовиэгоделаетопаснойлюбуюпопыткусинтеза.Болеетого,избавивсебяот»того,чтосвязывает»,онначинаетвосприниматьсвоюспособностькартикуляцииинеобходимыедлясинтезасредствакакзапятнанные;онможетсгущать,нонеобъединять;сплавлять,нонесоединять.Послеизгнания,способностьобъединять,равнокакивсёостальное,чтобылоисторгнуто,воспринимаетсякакбесконечноболеехудшее,чемприизгнании.Любоеобъединениевызываетместь,которая,таксказать,совершеннопротивоположнажеланиямпациентавтотмомент.Входеанализаэтипроцессысгущенияиаггломерациитеряютнекоторуючастьсвоейзлокачественности,поэтомупроблемывозникаютсновойсилой.
Майкл Х. Стоун. Клиническое руководство по психотерапии пациентов ...
... по-прежнему используют более широкие критерии, предложенные Кернбергом. Для большинства пациентов с пограничным расстройством личности характерны повышенная агрессивность, склонность к демонстративным ... терапии. Таким образом, клинический подход должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося в пограничном состоянии. Что касается этиологических факторов, то пограничным ...
Ядолженобратитьвашевниманиенаслучай,требующий,вообщеговоря,отдельнойстатьи,ноокоторомименнопоэтойпричиненельзянеупомянуть.Вмоемописанииподразумевается,чтопсихотическаяличностьиличастьличностидолжнаприбегатькрасщеплениюипроективнойидентификациикакксредству,замещающемувытеснение.Тамгдене-психотическаячастьличностииспользуетвытеснение,чтобыотсечьопределённыеумозаключенияотсознанияидругихформманифестациииактивности,психотическаячастьличностипытаетсяосвободитьсяотсамогоаппарата,спомощьюкоторогопсихикасовершаетвытеснение;бессознательноекакбудтозаменяетсядекорациямисновидения.
Теперьяпопытаюсьописатьреальнуюсессию;вданномслучаемоеописаниеклиническогоопытабазируетсянапредставленныхтеориях,инеявляетсяописаниемопыта,наосновекоторогоэтитеориивозникли.Однако,янадеюсь,чтомнеудастсяпоказатьматериалпредыдущихсессий,которыйпривелменяктойинтерпретации,которуюясделал.
Ковремениописываемогофрагментасессиипациентходилкомнешестьлет.Онлишьоднаждыопоздалнасорокпятьминут,нонепропустилниоднойсессии;ниоднасессиянебылапродленасверхположенноговремени.Утромонпришёлначетвертьчасапозжеилёгнакушетку.Некотороевремяонворочалсясбокунабок, -явновпоискахудобногоположения.Наконецонсказал: «Непредставляючембудузаниматьсясегодня.Ядолженбылпозвонитьматери.»Онсделалпаузу,потомсказал: «Нет;думаю,будеттакже.»Последовалаболеедолгаяпауза;изатем: «Ничегокромемерзостейивони.»Спустяпримернодвадцатьпятьминут,япредложилинтерпретацию,нопреждечемпривестиеё,ядолженобсудитьнекоторыйпредыдущийматериал,который,янадеюсь,сделаетмоюинтервенциюболеепонятной.
Покапациентворочилсянакушетке,ядумалотом,чтомнеужебылоизвестно.Пятьлетназадонрассказал,чтодокторпосоветовалемупрооперироватьгрыжу,ияпредположил,чтодискомфортбылвызвангрыжей,заставлявшейегоискатьудобноеположение.Приэтомбылоочевидно,чтоестьчто-тоещёпомимогрыжиирациональныхдействий,чтообуславливалопоискфизическогокомфорта.Тогдаяспросилего,чтозначатэтидвижения,начтоонответил: «Ничего.»Вкакой-томоментонсказал: «Янезнаю.»Мнепоказалось,что»ничего»былозавуалированнойпопыткойпредставитьмоюработукакотрицаниечего-топлохого.Спустянеделиигоды,ясновазадумалсяоегодвижениях.Справаотегокарманалежалносовойплаток;онизогнулспину(чтоэто-сексуальныйжест?).Изкарманавыпалазажигалка.Долженлионеёподобрать?Да.Аможетбыть-нет.Хорошо,да.Онподнялеёсполаинакрылплатком.Тутжегорстьмонетпросыпаласьскушеткинапол.Пациентлежалиждал.Возможно,егодействиячто-тозначили,напрасноонсталубиратьзажигалку.Похоже,из-занеёвысыпаласьгорстьмонет.Онждалнастороженноисукрадкой.Наконец,онсделалзамечание,окоторомясказал.Этонапомниломнеоегоуклончивыхдействиях,ккоторымонприбегал,преждечемпойтивтуалет,илиспуститьсякзавтраку,илипозвонитьматери.Этогонебылонинаоднойсессии,нопоявилосьспустямногомесяцев.Ялегкомогвспомнитьмножествосвободныхассоциаций,которыесоответствовалибыповедению,продемонстрированномунетольковэтоутро.Нотеперьэтобылимоиассоциации,истоиломневоспользоватьсяэтимматериаломдляинтерпретации,какэтотутжевызвалоегореакцию.Явспоминаюоднуинтерпретацию,котораяимелауспех.Язаметил,чтоэтидвижениявызываютунеговомногомтежесамыечувства,какивслучаесновидения,котороеонмнерассказывал, -поповодуснаунегонебылоникакихидей,приэтомонбылсогласенстем,что»этотак». «Крометого,» -ответиля, «ОднаждыпоэтомуповодууВасбылаидея,Выдумали,чтоэтогрыжа.» «Ерунда,» -ответилон,ипочтисразуяпонял,чтопоймалмомент.Ясказал: «Ерунда-это,действительно,грыжа.» «Никакихидей,» -ответилон, «Толькогрыжа.»Япродолжалощущать,чтоего»никакиеидеи» -этотежесамые»никакиеидеи»,чтоотносилиськоснамидвижениям,однако,покрайнеймеренаэтойсессии,продвинутьсядальшенеудалось.Чтокасаетсясновиденийидействий,тоонибылияркимпримеромискажённыхпопытоквестисовместнуюработу,инанихяобратилеговнимание.
Проблемы пациента с острым пиелонефритом
... помощи. Глава 1. Пиелонефрит 1.1 Пиелонефрит пиелонефрит лечение сестринский пациент Пиелонефрит - микробновоспалительное заболевание почек с поражением чашечно - ... сравнительный, комплексный) метод; субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза); объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные); ·психодиагностический (беседа). ...
Вамвголовумоглипридти,какэточастобывалосомной,сериимини-сценок,вродекупанияиликормленияребёнка,сменыпелёнокилисексуальногособлазнения.Частоправильнейбылобыговорить,чтоэтикартинкиявляютсяконгломератомчастейизнесколькихсценподобногорода,иименнотакоевпечатлениепривеломенявитогекпредположениюотом,чтоябылсвидетелемидеомоторнойактивности,котораяслужила,таксказать,средствомвыраженияидеибезнаименованияеё.Былсделанмаленькийшагктому,чтобыувидетьвэтомтотвиддвигательнойактивности,которыйФрейдсчиталпроявлениемглавенствапринципаудовольствия.(1)Посколькупациентнемогвестисебясообразнопониманиювнешнейреальности(ярассматриваюпсихотическиеявления),егодействияслужилидвигательнойразрядке,окоторойФрейдговорилкакоподчиняющейсяпринципуудовольствия, «обеспечивающемуразгрузкупсихическогоаппаратаотизбыткастимуляции,направляявозбуждениевнутрьтела(мимикалицавыражаетаффект)».Именнокэтомувпечатлениюявернулся,когдапациентсказал: «Янеожидал,чтодолженбылчто-тоделатьсегодня».Этозамечаниемоглоуказыватьнато,чтоон,возможно,чувствовалсебяобязаннымпредоставитьматериалдляинтерпретации,или-чтотожесамое-возможно,ядолженбылпредложитькакие-тоинтерпретации.Фраза»Ядолженбылиметьподходкматери»моглаозначать,чтонаказаниемзанеудачувэтомсталочувствоневозможностичто-либоанализировать.Этафразамоглаозначатьтакжето,чтоматьзналакакдействоватьвданномслучае, -онамоглатребоватьотнегоассоциаций,илиотменя-интерпретаций.Чтоименноонамоглатребовать-зависелооттого,чтозначиладлянегомать,ноэтотмоментдляменябылвомраке.Матьпоявиласьванализевобразеобычнойженщиныизрабочегокласса,котораядолжнабылаходитьнаработу,чтобыкормитьсемью.Такойвзгляднанеёбылдляпациентастольжеубедителен,какиутвержденияовысокомуровнедостаткавсемье.Передомнойпромелькнулобразсильнозанятойженщины,укоторойоставалосьслишкоммаловременинаобщениеспациентом(самымстаршимеёсыном),старшейдочерью(пациентбылнадвагодамладшееё)исостальнымичленамисемьи.Онейговорилось(еслиподобноеневыразительноеописаниеможноназватьречью)каколишённойздравогосмыслаикультуры,несмотрянато,чтоонаимелаобыкновениепосещатьвыставкивсемирногозначения.Япришёлкзаключению,чтоввоспитаниидетейонабылачрезвычайноневежественнойинаказующей.Могусказать,чтовописываемыйпериодвремениоматерипациентаязналчутьбольшетого,чтоонеймогзнатьчеловек,избавившийсяотЭготемжеспособом,какимэтоделаетпсихотическаяличность.Какбытонибыло,уменясложилисьэтиидругие-опущенныемною-впечатления,инаихосновеястроилсвоиинтерпретации.Пациентотвечалнаэтиинтерпретациипрямымотвержением,какеслибыонибылисовершеннонеприемлемымивсилуложности,иликакеслибыонибылиточными,нонекорректнымивтомсмысле,чтоябылвынуждениспользоватьегопсихику(вдействительности-егоспособностькконтактусреальностью),неполучивнатоегосогласия.Будетвидно,чтотакимспособомпациентвыражалзавистливоеотрицаниемоегоинсайта.
Проблемы пациента с переломом шейного отдела позвоночника и реализация ...
... лечебно-диагностического и реабилитационного процессов. Данный процесс включает выявления проблем пациента и выполнение сестринских вмешательств; организацию и оказание сестринской помощи; ... вмешательстваЗависимые сестринские вмешательства1) Боль в области шеиВыполнение назначений врача, обучение пациента и его родственников приемам массажа и методикам расслабленияПрименение обезболивающих ...
Когдапослепаузыпациентсказал: «Язнал,чтобудеткак-тотак»,ямогдостаточноувереннопредположить,чтоименноябылтем,ктоскореевсегонесделалчто-тонатойсессии,ичтоегоматьбылатемчеловекомилисуществом,котороепозволилоемууспешновзаимодействоватьсомной.Такоевпечатлениеещёболееукрепилосьнаследующейсессии.
Еслипредставленныемноютеоретическиесоображенияверны,тогдавлюбойконкретнойситуациидостаточнобольнойпациент,например,кактолькочтоописанный,чтобыудостоверитьсядолженрешитьдвеглавныепроблемы:однаотноситсякне-психотическойчастиличности,другая-кпсихотической.Конкретносданнымпациентом,втойсложившейсяситуации,психотическаяличностьиеёпроблемыосталисьнеизвестнымине-психотическойличностисеёсобственнымипроблемами.Темнеменее-иянадеюсьэтопоказать-последнююможнобылоувидетьвматериале.Не-психотическаяличностьсвязанасневротическойпроблемой,иможносказатьсосредоточенанаразрешениивозникшеговрезультатедействийЭгоконфликтамеждуэмоциямииидеям.ПсихотическаяжеличностьсвязанаспроблемойвосстановленияЭго,иключевымэлементомэтойпроблемыявляетсястрахупуститьчто-тоизвиду.Посколькуяначалсрассмотренияпсихотическойпроблемы,рассмотримвначалеегопоследнююассоциацию.Ясказалему,чтоэтиотвратительныевещиивонь-этоименното,чтоончувствововал,принуждаяменякдействию;чтоименноэтоончувствовал,заставивменяиспражнятьсяими,понимаяприэтом,кчемуменяпринуждает.
Документ Microsoft Word — Стр 2
Пациентвздрогнул,иязаметил,каконосторожноосматриваетсявокруг.Ясказалемупоповодуэтого,чтоегокакбудтоокружаютплохиеизловонныечастиегосамого,втомчислеиегоглаза,которыеонисторгизсвоегоануса.Онответил: «Янемогувидеть.»Тогдаясказалему,чтоонкакбудтоутратилспособностьвидетьиобращатьсяксвоейматерииликомнепослетогокакизбавилсяотэтихспособностей,чтобыизбежатьболь.
Вэтойсвоейпоследнейинтерпретациияиспользовалматериалсессии,состоявшейсямногомесяцевтомуназад.Втовремяпациентпришёлквыводу,чтоанализ-этотакаяжепытка,какивоспоминания.Япоказалему,чтовтотмомент,когдаониспытывалболь(судорожноедвижениенасессии),онделалсебябесчувственным,сковываяпамятьивсё,чтомогловызватьосознаниеболи.
Пациент: «Уменяраскалываетсяголова;илиможетбыть-моитёмныеочки.»
Пятьюмесяцамираньшеяносилтёмныеочки;появлениеэтогофакта,досихпорнеимевшегоникакихпоследствий,станетменеенеожиданным,еслимыпримем,чтоямогказатьсяпациентуоднимизтехобъектов,окоторыхяговорил,обсуждаясудьбуизгнанныхчастейЭго.Яговорил,чтопсихотическаяличность,преждечемовладетьпригоднойдлявнутреннейиливнешнейкоммуникацииидеограммой,ждётподходящегособытия.Соответственно,вседругиесобытия,которыемоглибыбытьзначимымидляне-психотическойличности,пропускаются,посколькупредставляютсявсего-лишьидеограммами,непригоднымидляудовлетворениясиюминутнойпотребности.Вданномпримерепроблема,скоторойстолкнуласьне-психотическаяличностьиз-замоихочков,осталасьскрытой,т.к.доминировалапсихотическаяличность.Вэтойчастиличностиданноесобытиемалочтозначилокакидеограмма, -втотмоментонабылаейненужна.Когда,наконец,ванализеэтотфактвозник,онпредсталкаксвоегородаотсроченнаяреакция,однако,такоевидениеоснованонапредположении,чтоассоциациястёмнымиочкамивыражаласобойконфликтвне-психотическойчастиличности.Япокажу,чтонасамомделевместоотсроченноговыраженияконфликтавне-психотическойчастиличности,былазадействованаидеограмма,необходимаяпсихотическойчастиличностидлянемедленноговосстановленияЭго,разрушенноговрезультатеописанногомнойдействиячрезмернойпроективнойидентификации.Поэтому,такоевторжениефакта,вначалемолчаливопропущенного,должнырассматриватьсякакзначимыенестолькопотому,чтоонивозникаютспустякакое-товремя,сколькопотому,чтоонисвидетельствуютобактивностипсихотическойчастиличности.
Предположимтеперь,чтотёмныеочкивданномпримереявляютсявербальнойпередачейидеограммы, -тогданеобходимоопределитьинтерпретациюидеограммы.Ябудувынужденсократить, -рискуяостатьсянепонятым, -доказательствасвоейубеждённости.Очкисодержатнамёкнадетскуюбутылочку.Ониимеютдвастекла(илибутылочки),напоминаяэтимгрудь.Онитёмныепотомучтохмурыеизлые.Еслиочки-этогрудь,тогдаонипрозрачные,чтобыпациентмогвидетьчерезних.Онитёмные,когдаемунеобходимоскрыться,чтобыследитьзаобщающимисяилинаходящимисявполовыхотношенияхродителями.Онитёмные,когдаонберётбутылочку,нонедлятого,чтобыполучитьмолоко,адлятого,чтобызнать,чтоделаютродители.Онитёмные,когдаонсосётизних,нонепростоемолоко,котороевнихсодержится.Онитёмные,когдаявнохорошиеобъектывнихстановятсягрязнымиивонючими.Всеэтикачествадолжнывосприниматьсяне-психотическойчастьюличности.Крометого,снимисвязанысвойства,которыеяотнёскчастямЭго,изгнаннымвходедействияпроективнойидентификации,аименно:местьотвергнутыхчастейличности.Учитываясделанныедополненияканалитическомуопытуипродолжаяконцентрироватьсянапсихотическойпроблеме,которуюябыназвалпроблемойвосстановленияЭгодляудовлетворениятребованийвнешнейситуации,ясказал:
Аналитик.КВамвернулосьзрение,ноонораскалываетВашуголову;этозрелищевоспринимаетсяВамикакоченьплохоеиз-затого,чтоВыснимсделали.
Пациент(отболиподаваясьназад).Вовсенет.
Аналитик.Кажется,Выотступаете.
Пациент.Моральныеограничения.
Ясказалему,чтоегозрениеилитёмныеочкиощущалисьимкаксовесть,карающаяегоотчастизастремлениеосвободитьсяотнихиизбежатьболь,отчасти-зато,чтоониспользовалих,чтобыследитьзамнойизасвоимиродителями.Янеуверен,чтомнеудалоськорректноиёмкопредставитьэтуассоциацию.
Замечу,чтомненеудалосьпредложитьникакихдругихидей,которыемоглибыспровоцироватьупациентаименнотакиереакции.Иэтонеудивительно,т.к.яработаюспсихотическойпроблемой,апосколькупсихотическаяпроблема,вотличиеотне-психотическойпроблемы,связанаисключительносразрушениемвсегопсихическогоаппарата,обеспечивающегоосознаниеисходящихизреальностистимулов,топриродаидажесуществованиетакихстимуловнеможетбытьвыявлено.Темнеменее,следующеезамечаниепациентаихпредставило.
Пациент.Выходной;незнаю,выдержулияего.
Такпациентпочувствовал,чтовосстановилсвоюспособностькконтактуи,значит,смогсказатьмнеопроисходящем.Теперьонзналобэтихявлениях,иянесталэтоинтерпретировать.Вместоэтогоясказал:
Аналитик.Вычувствуете,чтоможетеобходитьсябезменя.Ночтобыэтореализовать,Вамнужновидеть,чтопроисходитвокруг,иещёболее-бытьвконтактесомной;бытьвконтактесомнойнарасстояниитакже,каксматерью,когдаобхватывалиеё;такВыпытаетесьвернутьсебеспособностьвидетьиговорить.
Пациент.Прекраснаяинтерпретация. (Неожиданновздрогнув)Обоже!
Аналитик.Вычувствуете,чтотеперьможетевидетьипонимать,ното,чтоВывидите,настолькопрекрасно,чтоэтовызываетуВасинтенсивнуюболь.
Пациент(сжимаякулакиидемонстрируясильноенапряжениеитревогу).ЯненавижуВас.
Аналитик.КогдаВысмотрите,тогдато,чтоВывидите-перерывнавыходныеито,зачемВыследитевтемноте-наполняетВасненавистьюкомнеивосторгом.
Ясчитаю,чтовэтотмоментвосстановлениеЭгоприводиткстолкновениюпациентасне-психотическойпроблемой,сразрешениемневротическихконфликтов.Наэтоуказываютегореакциивпоследующиенедели,вкоторыебыловидно,чтооннеможетвыноситьневротическиеконфликты,вызванныетребованиямиреальностииегопопыткамразрешитьэтиконфликтыпосредствомпроективнойидентификации.ЭтопривелокпопыткамиспользоватьменявкачествесвоегоЭго,ктревогепоповодусвоегобезумия,кдальнейшимпопыткамвосстановитьсвоёЭго,возвращениюкреальностииневрозам,послечегоэтотциклповторяетсяснова.
Яподробноописалэтусессию,чтобыпроиллюстрироватьнапримеренекоторыемоменты,приэтомневозмущаячитателяразнымипримерамиассоциацийиинтерпретаций.Мнежаль,чтопришлосьисключитьнекоторуюразительнуюиэффектнуючастьматериала,потомучтовключивеёбезобъёмногоописаниябуднейанализасихявныминеясностями,ошибкамиит.д.,этосделалобыкартинусовершенноневерной.Втожевремяянехочуоставлятьсомнений,чтоописанныйподходприводитк-намойвзгляд-разительнымрезультатам.Изменение,произошедшеесданнымпациентомвтечениенедель,вкоторыеямогпродемонстрироватьописанноемнойвзаимодействие,былотем,чтолюбойаналитиксочтётдостойнымименоватьпродвижениемпсихоанализа.Манераповеденияпациентасталамягче;егоэкспрессиясталасущественноменеенапряжённой.Вначалеивконцесессийонсмотрелмневглаза,оннеизбегалменяикакобычнонесмотрелкуда-тозаменя,словноябылзеркалом,передкоторымонразыгрывалкакие-товнутренниедрамы, -этаособенностьчастопомогаламнепонять,чтоянебылдлянегореальнойличностью.Ксожалению,такиеявлениятрудноописатьиянемогподробноостанавливатьсянаэтихпопытках, -яхотелобратитьвниманиенатенеожиданныеитруднодостижимыеулучшения,которыеобнаружилипродолжаюнаходить,работаяспациентами.Теперьямогувернутьсяктеоретическомуобсуждению,откоторогоотвлёкся,представляяклиническийпример,касающийсяглавнойтемыстатьи.
Есливерно,чтовербальноемышлениесинтезируетиартикулируетвпечатленияи,такимобразом,являетсянеотъемлемойчастьюпроцессаосознаниявнутреннейивнешнейреальности,тогдаможноожидать,чтовходеанализаонобудеттоподвергаться,то-нетразрушительномудействиюрасщепленияипроективнойидентификации.Яписал,чтостановлениевербальногомышлениясвязаносдепрессивнойпозицией;нодепрессия,котораявозникаетнаэтойстадии,самаявляетсятем,кчемуприходятподдействиематакобъектыпсихотическойличности,и,следовательно,развитиевербальногомышления-егозачатки-изгоняютсяизличностивходедействияпроективнойидентификации.Всвоейстатье,подготовленнойкМеждународномуконгрессув1955году,Сегалописалатотспособ,которымпсихикасправляетсясдепрессией.ЯадресуюВаскэтомуописанию,котороепротивоположнодепрессивнойпозициивтойчасти,окоторойговорюя,обсуждаяразвитиевербальногомышления.Яужеговорил,чтонасамойранней-параноидно-шизоидной-стадиимыслительныепроцессы,которыедолжныразвиваться,насамомделеразрушаются.Речьидётнеовербальноммышлениинаэтойстадии,аодо-вербальныхзачаткахпримитивногомышления.Настольраннейстадиичрезмернаяпроективнаяидентификацияпрепятствуетспокойнойинтроекциииассимиляциичувственныхвпечатленийитемсамымлишаетличностьустойчивойосновы,накоторойможетпроисходитьначальноедо-вербальноемышление.Болеетого,атакуетсянетолькомышление,устанавливающеесвязь,ноитефакторы,которыеделаютегосамосогласованным, -создаваемыемышлениемединицыневозможноартикулировать.Поэтому,развитиемышленияподвергаетсярискунетолькоиз-запродолжающихсяатак,типичныхдлядепрессивнойпозиции,нотакжеиз-задолгойисторииатакнамышлениелюбогокачества,предшествующееему.
Попыткадумать,котораяявляетсяглавнойсоставляющейпроцессавосстановленияЭго,предполагаетиспользованиепримитивныхдо-вербальныхформмышления,подвергшихсяискажениюипроективнойидентификации.Этоозначает,чтоизгнанныечастиЭгоиихпроизводные,должныбытьпринятыобратно,взятыподконтрольи,значит,присвоеныличностью.Проективнаяидентификация,такимобразом,меняетнаправление,иобъектывозвращаютсятемжепутём,какимонибылиизгнаны.Пациентвыразилименноэто,когдасказал,чтодолженбылиспользоватькишечник-немозг-чтобыразмышлять,иподчеркнулточностьсвоихслов,поправивменя,когдаприподходящемслучаеясказал,чтопринимаячто-либо,онэтозаглатывает, -онсказал,чтокишечникнезаглатывает.Длясвоеговозвращения,объектыдолжныбытьсжаты.Из-завраждебностиотвергнутойартикулирующейфункции,всвоюочередьставшейобъектом,объектымогутприсоединятьсянеподходящимспособомилиагломерироваться.Всвоёмклиническомпримереяпредположил,чтотёмныеочкипредставлялисобойтакогородаагломератизстранныхобъектов,которыебылипродуктомпроективнойидентификацииЭго.Болеетого,чтобыобеспечитьнеобходимоеобщение,пациентименноиз-засвоейнеспособностиотличатьтакиеобъектыотреальныхобъектов,частодолженбылждатьподходящихсобытий,служившихдлянегоидеограммойимпульсов,иописанныйслучайсоответствуетименнотакомуположению:событиесохранялосьневсилусвоегоневротическогосодержания,апотомучтоимелосмыслидеограммы.Теперьпонятно,чтотакоеспецифическоеиспользованиетемныхочковявляетсядовольнопродвинутым.Хранениетакогособытиярадитого,чтобыегоиспользоватькакидеограмму,чем-тоблизкопоискуданных,которыемогутбытьвостребованыпривозникновенииостройпотребности,описанномуФрейдомкакфункциявнимания, -одинизаспектовЭго.Приэтомвидна,хотявданномпримере-внесколькорудиментарнойформе,искусностьагломерации,прекраснопередающейсмысл.Теперьнеожиданноеидажеприводящеевзамешательствоулучшениесвязаносмоментомискуснойагломерации.Яобнаружил,чтотакиепациентынетолькочащеприбегаликобычномувербальномумышлению,демонстрируярастущуюспособностькэтомуивсёболеевоспринимаясьаналитикомкакобычныелюди,нои,казалось,становилисьвсёболееискуснымискореевсозданиитакогородаагломератов,нежеливтом,чтобыговоритьчленораздельно.Весьсмыслцивилизованнойречизаключаетсявтом,чтоонасильноупрощаетзадачумыслителяилиговорящего.Припомощиэтогосредстварешениепроблемстановитсявозможнымужепотому,чтоихудаётсясформулировать,тогдакакбезэтогосредстванекоторыевопросы-внезависимостиотихважности-невозможнодажепоставить.Поражаютусилия,которыепациентприкладываетктому,чтобыпримитивнымисредствамимышлениявыражатьидеичрезвычайнойсложности.Иянахожузначимымто,чтоегосовершенствованиевэтойспособностипротивостоитболееприемлемымдостижениям.Яговорю»болееприемлемым»,потомучтоещёнерешилдлясебя,насколькоправильнымявляетсяигнорированиесодержанияассоциации,ибоучётегопотребуетгораздобольшесловотаналитика,чемотпациента.Какой,например,будетправильнаяинтерпретациясодержанияморальныхструктур?Арешениеоправильныхдействиях?Искольковременипотребуетсянаразъяснение?
Части,которыедолжныбытьзадействованы,имеют,какмывидели,свойстваобщиесосвойствамивещей.Пациент,по-видимому,ощущаетихкакещёоднопрепятствиекобратномузавладениюими.Т.к.этиобъекты,которыедолжныизгонятьсяподдействиемпроективнойидентификации,послеизгнаниястановятсябесконечнохуже,чембылиизначально,пациентощущаетназойливость,нападкиимукиприобратномзавладенииими,дажееслисамэтогопожелал.Вприведённомпримеренаэтоуказываютсудорожныедвиженияпациентаиегоболезненнаяреакцияна»прекрасную»интерпретацию.Последнееозначаеттакжето,чточувства,какчастьизгнанногоЭго,тожеболезненносжимаютсяприобратномзавладении,иэточастообъясняетчрезвычайноболезненныетактильные,слуховыеизрительныегаллюцинации,овладениемкоторымионкажетсязанят.Депрессияитревога,поддействиемодногоитогожемеханизма,одинаковоинтенсифицируются,покапациентиспользуетвотношенииних-какэтоописаноуСегал-проективнуюидентификацию.
Выводы
Практическоеприложениеэтихтеорийубедиломенявтом,чтоониреальнозначимыиведуткулучшениям,поэтомуестественно,чтоупсихоаналитиковможетвозникнутьжеланиетщательноихпроверитьиизучить.Обратно,янесчитаюреальнымуспехспсихотическимипациентамидотехпор,поканебудетуделеновниманиеприродеотличияпсихотическойличностиотне-психотической,иособенно-ролипроективнойидентификациивпсихотическойчастиличностикаксубститутарегрессииневротическойчастиличности.ДолжныбытьпроработаныразрушительныеатакипациентанасвоеЭгоизаменапроективнойидентификациивытеснениемиинтроекцией.Далее,ясчитаю,чтоэтоостаётсявернымидлятяжёлыхневротическихпациентов,укоторых,намойвзгляд,психотическаяличностьскрываетсяневрозомточнотакжекакупсихотическихпациентовневротическаяличностьэкранируетсяпсихозомидолжнабытьобнаженаипроработана.
© 2006, ШутковА.Е.,переводсангл.