II. Лист первичного сестринского обследования

Искитимский медицинский техникум

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила студент (ка):

Группа:

Руководитель:

Искитим 2016 г

ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА

I. Титульный лист

 

Наименование медицинской организации: ______________________________

 

 

Дата поступления _________________________________________________

Отделение _______________________________________________________

 

Ф.И.О.(пациента)__________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Возраст _________________________________________________________

Постоянное место жительства ________________________________________

__________________________________________________________________

 

Место работы, профессия, должность _________________________________

____________________________________________________________________

Телефон экстренной связи __________________________________________

__________________________________________________________________

Кем направлен _____________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Клинический диагноз: _____________________________________________

________________________________________________________________

 

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)__ ________________________________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:

________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 

Перенесённые заболевания: ________________________________________

______________________________________________________________________

17 стр., 8424 слов

Профессиональный стресс и психосоматические заболевания людей

... минимальными психологическими и физиологическими потерями персонала. Ведь именно стресс является причиной многих заболеваний, а значит, наносит ощутимый вред здоровью человека, тогда как здоровье - одно ... нашей жизни и существенным изменением содержания и условий труда у представителей многих профессий. Технический прогресс в промышленности, на транспорте, в энергетике, в военном деле сопровождается ...

__________________________________________________________________

 

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра):__________________________________________

____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 

ПОТРЕБНОСТИ ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные Объективные данные
ДЫХАНИЕ 1.
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет   Дополнения/Замечания сестры: _______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________ Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный АД ___180/100_____мм рт. ст.  
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ 2.
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры   Диета № _________________________ Рост__________________________ Вес____________ ________________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________ Характер рвотных масс_____________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)   ИМТ =
ВЫДЕЛЕНИЕ  
Кратность стула_________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси — да нет Недержание кала — да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью — да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом — да нет Дополнения/Замечания сестры Органы выделения функционируют в пределах нормы___________________ Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет)   Отеки (да, нет)____________________ _________________________________   Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ _________________________________
Субъективные данные Объективные данные   3.
СОН
  Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт — да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры __     Спит ночью — да нет   Днем — да нет  
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ     4.
  Зуд — да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена да нет Дополнения/Замечания сестры ___ ___   Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта — да нет Если «да» – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная)
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА  
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры-__________   Температура тела _______
БЕЗОПАСНОСТЬ     5.
  Факторы риска: Аллергия ___________________ Курение _____________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати — данет Частые стрессовые ситуации – данет Другие__________________________ Отношение к болезни __ _________ Способность самостоятельно принимать лекарств____________ ________________________________ Потребность в информации______ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) _   Дополнения/Замечания сестры _   Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации)   Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________     Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет  
ДВИЖЕНИЕ  
  Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________   Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели — да нет Дополнения/Замечания сестры     Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)        
ОБЩЕНИЕ     6.
  Семейное положение _______________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ _____________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры       Сознание _______________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_________________________ Зрение (нормальное, нарушение, снижен)  
ОТДЫХ И ТРУД    
  Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __________________    
       

 

 

Структура психологического портрета

 

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

I. Психологические состояния:

1. познавательные процессы:

— уровень образования, культуры общения (интеллект);

— достаточность концентрации внимания, рассеянность;

— наличие ошибок и провалов в памяти;

— ясность сознания;

— логичность мышления;

— наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

— страх (робость, боязнь, ужас);

— печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

— тревога (обеспокоенность, встревоженность);

— волнение (взволнованность);

— надежда (ожидание);

— изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

— обида (оскорбленность);

— агрессия (агрессивность, враждебность);

— усталость (утомление, переутомление, астемия);

— апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

— доверие (вера);

— искренность (откровение, открытость).

II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений.

— нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

— конфликты в семье, на работе, в учебных заведениях;

— одиночество;

— неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоопека, гиперопека, эмоциональное неприятие, жестокость, завышенные требования, потворство);

— воспитание в неполной семье;

— неудовлетворенность профессиональной деятельностью, отношениями на работе;

— безработица.

 

III. Отношение к своему здоровью:

— занятия спортом, гиподинамия;

— наличие патологических влечений (алкоголизм, наркомания, ожирение, курение);

— тип реакции на болезнь (гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный).

Психологический портрет

 

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

 

I. Психологические состояния:

 

1. Познавательные процессы: ____________________________________________________

 

2. Эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень): _____

_____________

II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

 

III. Отношение к своему здоровью:

_____________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушенные потребности Проблемы пациента
1. Дыхание  
2. Питание и питье  
3. Сон  
4. Гигиена и смена одежды  
5. Безопасность  
   
   
6. Общение  
     
     
     
   
   
   
   
   

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

 

1. Настоящие проблемы пациента:

 

1.1.Приоритетная (ые):

 

_____________

_________________________________________________________________

________

 

1.2 Проблема (ы) второго плана:

 

______________________________________________________________________________

 

1.3 Потенциальные проблемы:

_________________________________________________________________

 

 


ФИО (пациента)_____________________________________________________________

Отделение __________ палата_________ Дата»____» ___ г.

 

Проблема:

 

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результат
зависимые взаимозависимые независимые
                 

 

Проблема

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результат
зависимые взаимозависимые независимые
                     

 

Проблема

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства  
зависимые взаимозависимые независимые
                   

 

Проблема

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства  
зависимые взаимозависимые независимые
                     

 

 

Проблема

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства  
зависимые взаимозависимые независимые
                     

 

Проблема

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства  
зависимые взаимозависимые независимые
                       

 

 

Проблема

 

 

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства  
зависимые взаимозависимые независимые
                   


Характеристика лекарственных препаратов, назначенных пациенту

 

Название препарата Название класса (вида) Механизм действия Побочные явления Способы и особенности введения
                     
                   
                     
                     

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ

Динамика лекарственной терапии

1 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

2 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

3 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

4 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

5 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   
                                                   
                                                   

 

6 сутки

 

Врачебные назначения Дата Время суток (часы)
                                                   
                                                   

 


СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ ПАЦИЕНТА

Режим физических нагрузок:

  1. _______
  2. _______

 

 

Диета

 

  1. _______

 

Прочее (самоконтроль состояния, прием лекарственных препаратов, самомассаж и т.д.)

Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента

Дата: Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
   
Дата: Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
 
Дата: Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
     
Дата: Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
   
Дата: Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
   

 

 

Дата: Дополнительная информация по Осуществлению потребностей пациента
День курации: Динамика проблем пациента
   

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

 

Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников).

В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.

Темы бесед:

_____________

____________________________________________________

_____________

____________________________________________________

_____________

____________________________________________________

_____________

_________________________________________________________________

____________________________________________________

_____________

____________________________________________________

ТЕЗИСЫ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ

Тема:

«______________________________»

Тезисы:_______________________________________________________________________________


Сестринская карта динамического наблюдения за пациентом

Дата курации
День пребывания в стационаре
Вес                
Рост                
Осмотр на педикулез                
Сознание:                
ясное                
спутанное                
отсутствует                
1. Дыхание ЧД                                
1.1. Кашель                
1.2. Мокрота                
1.3. Одышка                
1.4. Использование кислорода                
1.5. Специальное положение в постели                
2. Прием пищи:                
2.1. самостоятельно                
2.2. Требует помощи                
2.3. Питье (количество)                
2.4. самостоятельно                
2.5. требует помощи                
2.6. Аппетит                
3. Физиологические отправления                
3.1. стул (частота, характер)                
3.2. использование слабительного                
3.3. мочеиспускание (частота)                
3.4. недержание мочи                
3.5. суточный диурез                
4. Сон                
4.1. Нормальный                
4.2. Нарушенный                
5. Личная гигиена                
5.1. самостоятельно                
5.2. требует помощи                
5.3. гигиена полости рта                
5.4. купание: душ, ванна                
5.5. частично в постели                
5.6. полная независимость в постели                
5.7. кожные покровы без изменений                
5.8. Дефекты: (язвы, сухость, риск появления пролежней)                
5.9. Цвет бледный                
гиперемированный                
цианотичный                
6. Температура тела                
6.1. PS                
6.2. АД                
7. Двигательная активность                
самостоятельно                
требуется помощь                
7.1. Двигательные отклонения (костыль, трость, кресло-каталка)                
7.2. Риск падения                
8. Отдых                
8.1. в кровати                
8.2. предпочтительный вид отдыха                
8.3. досуг                
9. Безопасность                
9.1. способность самостоятельно принимать лекарства                
9.2. боль (локализация, интенсивность)                
10. Общение                
10.1. Речь                
10.2. Память                
10.3. Слух                
10.4. Зрение                
10.5. Трудности в общении                

Условные обозначения: