Искитимский медицинский техникум
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила студент (ка):
Группа:
Руководитель:
Искитим 2016 г
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование медицинской организации: ______________________________
Дата поступления _________________________________________________
Отделение _______________________________________________________
Ф.И.О.(пациента)__________________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________
Постоянное место жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность _________________________________
____________________________________________________________________
Телефон экстренной связи __________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз: _____________________________________________
________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время)__ ________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: ________________________________________
______________________________________________________________________
Профессиональный стресс и психосоматические заболевания людей
... минимальными психологическими и физиологическими потерями персонала. Ведь именно стресс является причиной многих заболеваний, а значит, наносит ощутимый вред здоровью человека, тогда как здоровье - одно ... нашей жизни и существенным изменением содержания и условий труда у представителей многих профессий. Технический прогресс в промышленности, на транспорте, в энергетике, в военном деле ...
__________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра):__________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ||
| ДЫХАНИЕ | 1. | ||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры: _______________________________ ________________________________________________________________ ________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых__________________________________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_______в мин.; ритмичный, аритмичный АД ___180/100_____мм рт. ст. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | 2. | ||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры | Диета № _________________________ Рост__________________________ Вес____________ ________________ Должный вес_______________ Суточное потребление жидкости__________ Характер рвотных масс_____________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) ИМТ = | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ | |||
| Кратность стула_________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси — да нет Недержание кала — да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью — да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом — да нет Дополнения/Замечания сестры Органы выделения функционируют в пределах нормы___________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _________________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________________________ _________________________________ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | 3. | |
| СОН | |||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт — да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры __ | Спит ночью — да нет Днем — да нет | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | 4. | ||
| Зуд — да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена да нет Дополнения/Замечания сестры ___ ___ | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор __________________________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта — да нет Если «да» – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | |||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры-__________ | Температура тела _______ | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ | 5. | ||
| Факторы риска: Аллергия ___________________ Курение _____________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати — данет Частые стрессовые ситуации – данет Другие__________________________ Отношение к болезни __ _________ Способность самостоятельно принимать лекарств____________ ________________________________ Потребность в информации______ ________________________________ ________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) _ Дополнения/Замечания сестры _ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет | ||
| ДВИЖЕНИЕ | |||
| Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели — да нет Дополнения/Замечания сестры | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ||
| ОБЩЕНИЕ | 6. | ||
| Семейное положение _______________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ _____________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры | Сознание _______________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память_________________________ Зрение (нормальное, нарушение, снижен) | ||
| ОТДЫХ И ТРУД | |||
| Досуг __________________________ ________________________________ ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры __________________ | |||
Структура психологического портрета
1. Психологическое состояние пациента.
2. Психологические проблемы межличностных отношений.
3. Отношение к своему здоровью.
I. Психологические состояния:
1. познавательные процессы:
— уровень образования, культуры общения (интеллект);
— достаточность концентрации внимания, рассеянность;
— наличие ошибок и провалов в памяти;
— ясность сознания;
— логичность мышления;
— наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);
2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):
— страх (робость, боязнь, ужас);
— печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);
— тревога (обеспокоенность, встревоженность);
— волнение (взволнованность);
— надежда (ожидание);
— изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);
— обида (оскорбленность);
— агрессия (агрессивность, враждебность);
— усталость (утомление, переутомление, астемия);
— апатия (равнодушие, вялость, безразличие);
— доверие (вера);
— искренность (откровение, открытость).
—
II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений.
— нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);
— конфликты в семье, на работе, в учебных заведениях;
— одиночество;
— неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоопека, гиперопека, эмоциональное неприятие, жестокость, завышенные требования, потворство);
— воспитание в неполной семье;
— неудовлетворенность профессиональной деятельностью, отношениями на работе;
— безработица.
III. Отношение к своему здоровью:
— занятия спортом, гиподинамия;
— наличие патологических влечений (алкоголизм, наркомания, ожирение, курение);
— тип реакции на болезнь (гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный).
Психологический портрет
1. Психологическое состояние пациента.
2. Психологические проблемы межличностных отношений.
3. Отношение к своему здоровью.
I. Психологические состояния:
1. Познавательные процессы: ____________________________________________________
2. Эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень): _____
_____________
II. Социально-психологические проблемы межличностных отношений:
III. Отношение к своему здоровью:
_____________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
| Нарушенные потребности | Проблемы пациента |
| 1. Дыхание | |
| 2. Питание и питье | |
| 3. Сон | |
| 4. Гигиена и смена одежды | |
| 5. Безопасность | |
| 6. Общение | |
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
1. Настоящие проблемы пациента:
1.1.Приоритетная (ые):
_____________
_________________________________________________________________
________
1.2 Проблема (ы) второго плана:
______________________________________________________________________________
1.3 Потенциальные проблемы:
_________________________________________________________________
ФИО (пациента)_____________________________________________________________
Отделение __________ палата_________ Дата»____» ___ г.
Проблема:
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результат | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | Результат | ||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Проблема
| № | Цель сестринского вмешательства | План сестринского вмешательства | |||
| зависимые | взаимозависимые | независимые | |||
Характеристика лекарственных препаратов, назначенных пациенту
| № | Название препарата | Название класса (вида) | Механизм действия | Побочные явления | Способы и особенности введения |
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ
Динамика лекарственной терапии
1 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
2 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
3 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
4 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
5 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
6 сутки
| Врачебные назначения | Дата | Время суток (часы) | |||||||||||||||||||||||
СЕСТРИНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫПИСКЕ ПАЦИЕНТА
Режим физических нагрузок:
- _______
- _______
Диета
- _______
Прочее (самоконтроль состояния, прием лекарственных препаратов, самомассаж и т.д.)
Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
| Дата: | Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
| Дата: | Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
| Дата: | Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
| Дата: | Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
| Дата: | Дополнительная информация по осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
| Дата: | Дополнительная информация по Осуществлению потребностей пациента |
| День курации: Динамика проблем пациента | |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников).
В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.
Темы бесед:
_____________
____________________________________________________
_____________
____________________________________________________
_____________
____________________________________________________
_____________
_________________________________________________________________
____________________________________________________
_____________
____________________________________________________
ТЕЗИСЫ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ
Тема:
«______________________________»
Тезисы:_______________________________________________________________________________
Сестринская карта динамического наблюдения за пациентом
| Дата курации | ||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||
| Вес | ||||||||
| Рост | ||||||||
| Осмотр на педикулез | ||||||||
| Сознание: | ||||||||
| ясное | ||||||||
| спутанное | ||||||||
| отсутствует | ||||||||
| 1. Дыхание ЧД | ||||||||
| 1.1. Кашель | ||||||||
| 1.2. Мокрота | ||||||||
| 1.3. Одышка | ||||||||
| 1.4. Использование кислорода | ||||||||
| 1.5. Специальное положение в постели | ||||||||
| 2. Прием пищи: | ||||||||
| 2.1. самостоятельно | ||||||||
| 2.2. Требует помощи | ||||||||
| 2.3. Питье (количество) | ||||||||
| 2.4. самостоятельно | ||||||||
| 2.5. требует помощи | ||||||||
| 2.6. Аппетит | ||||||||
| 3. Физиологические отправления | ||||||||
| 3.1. стул (частота, характер) | ||||||||
| 3.2. использование слабительного | ||||||||
| 3.3. мочеиспускание (частота) | ||||||||
| 3.4. недержание мочи | ||||||||
| 3.5. суточный диурез | ||||||||
| 4. Сон | ||||||||
| 4.1. Нормальный | ||||||||
| 4.2. Нарушенный | ||||||||
| 5. Личная гигиена | ||||||||
| 5.1. самостоятельно | ||||||||
| 5.2. требует помощи | ||||||||
| 5.3. гигиена полости рта | ||||||||
| 5.4. купание: душ, ванна | ||||||||
| 5.5. частично в постели | ||||||||
| 5.6. полная независимость в постели | ||||||||
| 5.7. кожные покровы без изменений | ||||||||
| 5.8. Дефекты: (язвы, сухость, риск появления пролежней) | ||||||||
| 5.9. Цвет бледный | ||||||||
| гиперемированный | ||||||||
| цианотичный | ||||||||
| 6. Температура тела | ||||||||
| 6.1. PS | ||||||||
| 6.2. АД | ||||||||
| 7. Двигательная активность | ||||||||
| самостоятельно | ||||||||
| требуется помощь | ||||||||
| 7.1. Двигательные отклонения (костыль, трость, кресло-каталка) | ||||||||
| 7.2. Риск падения | ||||||||
| 8. Отдых | ||||||||
| 8.1. в кровати | ||||||||
| 8.2. предпочтительный вид отдыха | ||||||||
| 8.3. досуг | ||||||||
| 9. Безопасность | ||||||||
| 9.1. способность самостоятельно принимать лекарства | ||||||||
| 9.2. боль (локализация, интенсивность) | ||||||||
| 10. Общение | ||||||||
| 10.1. Речь | ||||||||
| 10.2. Память | ||||||||
| 10.3. Слух | ||||||||
| 10.4. Зрение | ||||||||
| 10.5. Трудности в общении |
Условные обозначения:
