Кандидат медицинских наук Н.И. Павлова
НЕйроциркуляторная дистония
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это хроническое заболевание, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок.
Заболевание протекает волнообразно, с рецидивами и ремиссиями. Однако кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность и опасные для жизни нарушения ритма сердца не развиваются.
Эпидемиология. НЦД отмечается у 15–20% амбулаторных больных. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин. Высокая распространенность НЦД у лиц молодого и среднего возраста, сложность диагностики в связи со значительными ее сходствами с другими, часто более тяжелыми и прогностически опасными заболеваниями, делает эту проблему актуальной.
Важность обсуждения НЦД связана также со сложностью трактовки основных проявлений данного заболевания. В последние годы изменился подход к проблеме НЦД у терапевтов и неврологов. Последние оценивают НЦД только с точки зрения вегетативной дисрегуляции отдельных систем органов, отводя ей лишь роль синдрома (вегетативная дистония).
Этиология. НЦД — полиэтиологическое заболевание. Среди этиологических факторов выделяют предрасполагающие и вызывающие, причем их разграничение достаточно условно. Наибольшее значение среди предрасполагающих факторов имеют:
- наследственно-конституциональные факторы;
- личностные особенности больного;
- неблагоприятные социально-экономические условия жизни;
- периоды гормональной перестройки организма.
К числу вызывающих (пусковых) факторов относятся:
- психогенные (острые и хронические нервно-эмоциональные стрессы);
- физические и химические (переутомление, гиперинсоляция, ионизирующая радиация, воздействие повышенной температуры, вибрации, хронические интоксикации, злоупотребление алкоголем);
- дисгормональные (периоды гормональной перестройки организма, аборты, беременности, дизовариальные расстройства);
- инфекция (хронический тонзиллит, хронические заболевания верхних дыхательных путей, острые респираторные заболевания).
Патогенез. Взаимодействие различных внешних и внутренних этиологических факторов ведет к нарушениям на любом уровне сложной нейрогормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причем ведущим звеном становится, по-видимому, поражение гипоталамических структур, осуществляющих координаторно-интегративную роль. В свою очередь, нарушения регуляции проявляются, прежде всего, в виде дисфункции симпато-адреналовой и холинергической систем, изменений чувствительности соответствующих периферических рецепторов. Расстройства гомеостаза выражаются также в нарушении гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, водно-электролитного и углеводного обмена, кислородного обеспечения физической работоспособности.
Психологические условия и факторы снижения конфликтности личности ...
... выпускной квалификационной работы является - изучение психологических условий и факторов снижения конфликтной личности в системе «руководитель-подчиненный». Объект исследования - конфликтное поведение между ... все еще мало разработанной проблеме – психологическим условиям и факторам снижения конфликтности личности в системе «руководитель-подчиненный». Проведенная нами теоретическая и практическая ( ...
Расстройство нейрогормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы реализуется в её неадекватном реагировании на обычные и, тем более, сверхсильные раздражители. Это выражается в неадекватности тахикардии, колебании тонуса сосудов, несоответствующем нагрузке увеличении объема сердца, регионарных спазмах сосудов.
Классификация. В международной классификации болезней X пересмотра НЦД соответствует шифр G 90.9. В практической работе используется классификация, предложенная в 1995 г. В.И. Маколкиным (табл.).
|
Этиологические формы |
Клинические синдромы |
Степень тяжести |
Варианты течения |
|
Эссенциальная (конституционально – наследственная) Психогенная (невротическая) Инфекционно – токсическая Связанная с физическим напряжением Обусловленная физическими и профессиональными факторами Смешанная |
Кардиалгический Аритмический Астенический Респираторный Вегетативно – сосудистые кризы Невротический |
Легкая Средняя Тяжелая |
Гипертонический Гипотонический Кардиальный Смешанный |
Клиника. Проявления болезни чрезвычайно полиморфны, выраженность симптомов очень вариабельна. Тем не менее, можно выделить 6 клинических синдромов:
- Кардиалгический (сердечно-болевой);
- Респираторный (нарушение функции дыхания);
- Аритмический;
- Астенический;
- Пароксизмальные вегетативно-сосудистые кризы;
- Невротические расстройства.
Кардиалгический синдром характеризуется болями в области сердца жгучего характера, от мгновенных до продолжающихся часами и сутками, локализующимися в прекардиальной и верхушечной области, реже парастернально или за грудиной. Важно отметить, что боли возникают не во время, а после физической нагрузки, купируются валидолом или корвалолом. Прием нитроглицерина не ликвидирует боль или «помогает» больному через 30 и более минут.
Респираторный синдром (дыхательные расстройства) является одним из наиболее ярких и обязательных. Характеризуется учащенным поверхностным дыханием, особенно при физических и психоэмоциональных нагрузках. В стертой форме дыхательные нарушения проявляются чувством «комка» или давления в горле, а также плохой переносимостью душных помещений. Как правило, больные с НЦД, в первую очередь, жалуются на нехватку воздуха на вдохе («неудовлетворенность вдохом»).
Аритмический синдром. Наиболее характерна тахикардия. Частота пульса колеблется от 80-90 до 130-140 ударов в минуту. Сердцебиение провоцируется волнением, физическими усилиями, приемом пищи. Тахикардия прослеживается в течение длительного времени, плохо поддается терапии. Экстрасистолия, по данным литературы, встречается у 3-30% больных, чаще суправентрикулярная, реже — желудочковая. Возможно развитие пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Проявления аритмического синдрома, как правило, имеют яркую эмоциональную составляющую, сопровождаются чувством страха и тревоги за жизнь («кардиофобия»).
Астенический синдром. Отмечается у многих больных в виде чувства физической слабости, постоянной усталости, интеллектуальной утомляемости.
Вегетативно-сосудистые кризы (пароксизмы) провоцируются самыми разнообразными факторами, включая психотравмирующие ситуации, интеркуррентные заболевания, метеорологические факторы («метеочувствительность») либо развиваются спонтанно.
Выделяют вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные кризы. Для кризов вагоинсулярной (парасимпатической) направленности характерно чувство дурноты, резкой слабости, замирания сердца, мгновенно появляющейся потливости, неприятные ощущения в области желудка и по ходу кишечника, иногда достигающие интенсивности кишечной колики. Типично поташнивание, гиперсаливация.
Симпатоадреналовые пароксизмы сопровождаются чувством жара в лице, сильным сердцебиением, головной болью, головокружением, ощущением дрожи и напряжения во всем теле, ознобоподобным гиперкинезом. Такие кризы нередко завершаются обильным мочеотделением.
Кризовые состояния смешанной направленности сочетают в себе черты вагоинсулярных и симпатоадреналовых пароксизмов.
Вегетативно-сосудистые кризы, сопровождающиеся резко выраженным чувством страха и другими аффективными расстройствами, носят название «панических атак». Продолжительность их может колебаться от нескольких минут (абортивное течение) до нескольких часов (развернутая паническая атака)
Невротические расстройства. Психоэмоциональные наслоения у больных НЦД присутствуют всегда. Выделяют ипохондрический, истерический, тревожно-депрессивный, астенический и кардиофобический синдромы.
Из других симптомов данному заболеванию свойственны нарушения терморегуляции. Больные плохо переносят жару и холод. У 30% из них имеются периоды субфебрильной температуры. Кроме того, им свойственны обморочные состояния, возникающие при стрессах, вагусных реакциях в ответ на боль или испуг.
Типичны периферические проявления сосудистой дистонии: похолодание конечностей, лабильность и асимметрия артериального давления, расширение вен нижних конечностей и отечность их к вечеру, особенно у женщин.
Диагностика. Обследование больного дает весьма скудные данные. Часто отмечается повышенная потливость ладоней, подмышечных впадин, «пятнистая» гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки, усиленный смешанный дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные или синюшные.
При осмотре сердца и крупных сосудов обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического типа кровообращения.
При пальпации грудной клетки слева в третьем-четвертом межреберьях по срединноключичной и окологрудинной линиям определяются участки болезненности межреберных мышц, так называемая «левосторонняя гипералгезия» (B.C. Волков, 1975).
Размеры сердца у больных НЦД не изменены.
Наиболее частым аускультативным признаком является систолический шум (70% случаев) в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины. Отмечается выраженная лабильность пульса. Разница частоты его в горизонтальном и вертикальном положении может составлять 100-300% от исходного.
В анализах крови отсутствуют острофазовые реакции воспаления и изменения иммунного статуса .
При рентгенологическом исследовании выявляются нормальные размеры камер сердца и крупных сосудов.
На ЭКГ у больных НЦД в 30-50% случаев регистрируется снижение амплитуды зубца Т или его инверсия, чаще в правых (V1-V2), реже во всех грудных отведениях. Учитывая, что такие изменения наблюдаются при многих органических заболеваниях сердца, необходимо проведение функциональных проб.
Так, при велоэргометрии обнаруживается реверсия отрицательных зубцов Т при отсутствии признаков ишемии миокарда, что позволяет исключить ИБС. Одновременно выявляется характерный для НЦД признак — снижение толерантности к физической нагрузке.
Для уточнения природы измененного зубца Т проводят медикаментозные пробы с калием и β-блокаторами. После приема 6 г хлорида калия или 60-80 мг обзидана ЭКГ регистрируется через 40 и 90 минут. При НЦД отрицательный зубец Т становится положительным, в случае органического поражения сердца он не изменяется.
При эхокардиоскопии исключаются клапанные пороки сердца и пролапс митрального клапана. Признаки нарушения сократительной функции сердца не выявляются.
При исследовании центральной гемодинамики в 30% случаев обнаруживается гиперкинетический тип кровообращения: увеличение минутного объема сердца в сочетании с умеренным снижением периферического сосудистого сопротивления. Однако могут регистрироваться и неизмененные параметры гемодинамики (эукинетический тип кровобращения — 62% случаев).
Тяжесть течения НЦД определяется такими параметрами, как выраженность тахикардии, частота вегетативно-сосудистых кризов, интенсивность кардиалгии и степень толерантности к физическим нагрузкам.
Дифференциальная диагностика. При постановке диагноза следует учитывать множественность и полиморфизм жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно-сосудистой системы, доброкачественность течения заболевания, а также наличие несоответствия между многочисленными жалобами больного и отсутствием признаков серьезных заболеваний, подтвержденное результатами объективного исследования.
Дифференциальный диагноз при данном заболевании, в первую очередь, следует проводить с ИБС, миокардитами, тиреотоксикозом и гипертонической болезнью.
При ИБС типичные давящие (жгучие) боли за грудиной появляются во время физической нагрузки, быстро купируются нитроглицерином, а функциональные нагрузочные пробы (ВЭМ, ЧПЭС) выявляют «ишемическое» снижение сегмента SТ.
Миокардит исключается при отсутствии характерных для этого заболевания признаков, таких как увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, нарушения проводимости, неспецифические изменения зубца Т на ЭКГ. Кроме того, данному заболеванию не свойственны вегетативно-сосудистые кризы и полиморфизм клинических симптомов.
В отличие от диффузного токсического зоба, при НЦД тахикардия не постоянна, отсутствуют глазные симптомы. Больные плохо переносят не только высокую температуру, но и холод. Течение НЦД длительное и доброкачественное, тогда как при тиреотоксикозе состояние больных без лечения прогрессивно ухудшается. Диагноз окончательно подтверждается после проведения УЗИ щитовидной железы и определения в крови содержания тиреоидных гормонов.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике НЦД с начальной стадией гипертонической болезни. В таких случаях важное значение имеет анамнез и наблюдение за больным в динамике. При НЦД, как правило, отсутствует отягощенная по гипертонии наследственность. Повышенное артериальное давление не является главным симптомом и часто нормализуется спонтанно. Энцефалопатические жалобы встречаются значительно реже, чем при гипертонической болезни.
Лечение. Лечебные мероприятия при НЦД представляют сложную задачу. Они предусматривают воздействие на этиологические факторы и механизмы патогенеза заболевания, а также включают общеукрепляющую и симптоматическую терапию.
На I этапе проводится этиотропная терапия, в том числе и включающая лечение очагов хронической инфекции, а также назначение поливитаминов и активаторов тканевого обмена растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойки аралии, женьшеня и др.).
При нервно-психических перегрузках эффективно использование аутотренинга, психотерапии и занятий физкультурой.
В случаях гормональных расстройств у женщин — лечение половыми гормонами.
При наличии профессиональных вредностей и интоксикаций необходимо их полное исключение, а в отдельных ситуациях — рациональное трудоустройство.
На II этапе при недостаточном эффекте этиотропной терапии добавляют легкие седативные средства (корень валерианы, пустырник и др.), а также занятия лечебной физкультурой и иглорефлексотерапию.
При среднетяжелом и тяжелом течении болезни в комплекс лечения включают β-адреноблокаторы и транквилизаторы (тазепам, феназепам, элениум и др.), проводят коррекцию периферических сосудистых расстройств, дыхательных нарушений и кардиальных симптомов.
Ш этап лечения осуществляется при выраженных симптомах болезни и тяжелом её течении. При повышении артериального давления и наклонности к тахикардии показано назначение β-адреноблокаторов в средних и малых дозах (40-80 мг обзидана, 25-50 мг атенолола) в течение 3-5 недель с последующей постепенной отменой.
При вегетативно-сосудистых (симпатоадреналовых) кризах назначают β-адреноблокаторы (80-120 мг обзидана) в сочетании с транквилизаторами (седуксен, феназепам) в течение 1,5-2 месяцев.
Если в клинической картине заболевания преобладает сердечно-болевой синдром, то кроме β-блокаторов хороший эффект оказывают и антагонисты кальция (верапамил в суточной дозе 80-120 мг).
При кардиалгии также высоко эффективны Д’Арсонвализация прекардиальной области, лазеромагнитная и иглорефлексотерапия.
При респираторном синдроме показаны дыхательные упражнения, а в тяжелых случаях — малые дозы транквилизаторов короткими курсами.
Астенизированным больным с низкой толерантностью к физическим нагрузкам назначают витамины группы В, растительные активаторы тканевого обмена и ЛФК.
Большие трудности представляет борьба с невротическими симптомами (тревога, кардиофобия, нарушение сна, депрессия и др.).
В таких случаях используются рациональная психотерапия, аутотренинг и транквилизаторы, реже — антидепрессанты разного механизма действия (амитриптилин, коаксил, золофт, прозак, ксанакс в малых дозах) с постепенной отменой. Ведение этих больных осуществляется совместно с психиатрами (психотерапевтами).
Прогноз при НЦД благоприятный. Даже при длительном течении заболевания кардиомегалия, сердечная недостаточность и опасные для жизни нарушения ритма не развиваются. Однако при тяжелом течении болезни, а также в период её обострения трудоспособность лиц, страдающих НЦД, может быть резко снижена или временно утрачена.
Экспертиза трудоспособности. Больной считается нетрудоспособным 1-2 дня при кризе и нарушениях ритма. При первом обращении освобождение от работы может предоставляться на 7–14 дней для тщательного обследования и исключения органического заболевания.
Профилактика развития НЦД предполагает приверженность здоровому образу жизни, исключение физического и эмоционального перенапряжения, санацию очагов инфекции, рациональный отдых.