Заболевания экстрапирамидной нервной системы

ТЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

ПАРКИНСОНИЗМ

Генуинный паркинсонизм и вторичный паркинсонизм (симптоматический) –

это группа хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, которая

характеризуется преимущественной деструкцией допамин-содержащих нейронов

черной субстанции, ведущей к нарушению деятельности базальных ганглиев головного

мозга. Заболевание названо по имени Джеймса Паркинсона (James

Parkinson),описавшего симптомы болезни в своей книге «Эссе о дрожательном

параличе» (An essay on the shaking palsy) в 1817.

это группа хронических прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, которая характеризуется преимущественной деструкцией допамин-содержащих нейронов черной субстанции, ведущей к нарушению деятельности базальных ганглиев головного

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАРКИНСОНИЗМА

Среди дегенеративных заболеваний ЦНС болезнь Паркинсона стоит на втором

месте по частоте встречаемости после болезни Альцгеймера. Риск развития

паркинсонизма в течение жизни составляет 1:40, причем в последние десятилетия

наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Болезнь Паркинсона значительно

больше распространена в Европе, чем в Азии и Африке. В средних широтах Европы

уровень заболеваемости составляет 1% среди взрослого населения в возрасте до 60 лет,

от 60 до 80 лет– 5-10% и старше 80 лет – свыше 20%. Однако, в настоящее время

отмечается «омоложение» заболевания и появление «раннего паркинсонизма» с

дебютом болезни в 40-50 лет, а также наличием «ювенильного паркинсонизма» — до 40

месте по частоте встречаемости после болезни Альцгеймера. Риск развития паркинсонизма в течение жизни составляет 1:40, причем в последние… наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Болезнь Паркинсона значительно

лет.КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРКИНСОНИЗМА

I. Первичный (генуинный или идиопатический)

• Болезнь Паркинсона

• Ювенильный паркинсонизм

II. Вторичный паркинсонизм (симптоматический):

• Сосудистый

• При наличии объемных образований головного мозга .

• Травматический (при повторных черепно-мозговых травмах)

• Лекарственный

o блокаторы бета1-адренорецепторов (резерпин)

o антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)

o антогонисты дофамина (метоклопрамид, проклоперазин)

o противоопухолевые (винкристин)

5 стр., 2398 слов

Болезнь Паркинсона

... подкорковых ядрах и возникновению заболевания. паркинсон гипертония постуральный мышечный 2. Патогенез болезни Паркинсона Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехоламинов ( ... мелким - микрография. Мышечная ригидность - равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в ...

o антипсихотические (бутерофеноны, фенотиазины)

o блокаторы кальциевых каналов

o вальпроаты

• Токсический

o пестициды, гербициды,

o соединения марганца

o наркотический препарат, содержащий вещество МФТП (1-метил-4-фенил

1,2,3,6-тетрагидропиридин)

o оксид углерода

o цианиды

o нефтепродукты.

• Инфекционный

o постэнцефалитический

o болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др.

• Метаболический

o гипо- и гипертироидизм,

o гипо- и гиперпаратироидизм

III. Паркинсонизм в сочетании с другими нейродегенеративными нарушениями –

«плюс паркинсонизм»:

• Болезнь Альцгеймера

• Кортико-базальная дегенерация

• Стриато-нигральная и паллидо-нигральная дегенерация

• Прогрессивный супрануклеарный паралич (синдром Стила-Ричардсона-

Ольшевского)

• Мультисистемная атрофия:

o Оливопонтоцеребеллярная атрофия

o Синдром Шая-Дреджера

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология идиопатического паркинсонизма до конца не известна. В настоящее время

развитие заболевания связывают как с наличием генетической предрасположенности,

так и влиянием факторов окружающей среды.

К факторам риска относят:

• отягощенный семейный анамнез (10-24% случаев);

• пожилой возраст (менее 10 случаев на 100 000 в 50 лет и 200 на 100 000 в возрасте

80 лет);

• пол (в 1,5 раза чаще страдают мужчины)

Генетическая предрасположенность определяется наличием ряда генов и генных

локусов с доминантным и рецессивным типом наследования и различной степенью

пенетрантности:

• ген PRKN (паркин), локус PARK2 на хромосоме 6q25.2-27;

• ген LRRK2 (дардарин), локус PARK8 на хромосоме 12p11.2;

• ген SNCA (α-синуклеин), локус PARK1 на хромосоме 4q21;

• ген GBA (глюкоцереброзидаза) в локусе 1q21.

развитие заболевания связывают как с наличием генетической предрасположенности, так и влиянием факторов окружающей среды. К факторам риска относят:

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез заболевания связан с недостаточностью дофаминергической системы мозга,

его нигро-стриарного пучка, основным медиатором которого является дофамин.

Происходит повреждение нигральных дофаминергических нейронов, приводящее к

резкому снижению концентрации дофамина в полосатом теле и значимым изменениям

его функционального состояния. При этом относительно или абсолютно повышается

активность холинергической системы. Показано, что в субталамическом ядре ( nSTh)

нарушаются процессы торможения, что приводит к патологической возбудимости

внутреннего сегмента globus pallidus (Gpi) и pars reticulata черной субстанции (SNpr).

Нарушение нормальных взаимодействий в системе Gpi- nSTh-SNpr приводят к

развитию основных симптомов болезни. В базальных ганглиях больных

паркинсонизмом (в хвостатом ядре, скорлупе, бледном шаре) снижено содержание не

только дофамина, но и других биогенных аминов: норадреналина и серотонина,

снижена активность тирозингидроксилазы. Наблюдаются значительные изменения

норадренергической, холинергической, серотонинергической нейротрансмиссии.

Происходит гибель дофаминовых рецепторов неостриатума ( преимущественно

19 стр., 9027 слов

Нарушения психических функций при эндогенно-органических заболеваниях

... альцгеймеровского типа……………………………………………….12 2) Системные атрофии……………………………………………………………………………………..16 - Болезнь Пика……………………………………………………………………………………16 - Болезнь Гентингтона……………………………………………………………………….18 - Болезнь Паркинсона………………………………………………………………………..20 III. Сосудистые заболевания головного мозга………………………………………………21 1) Основные сосудистые психические ...

рецепторы Д-2 типа).

В патологический процесс вовлекаются и другие нейропептиды

(ацетилхолин, ГАМК, энкефалины).

Таким образом, при паркинсонизме дисбаланс

одного медиатора (дофамина) приводит к патологическому нарушению многих

медиаторов и дезорганизации деятельности всего головного мозга и экстрапирамидной

системы прежде всего. Дисфункция дофаминергической системы обуславливает

развитие двигательных, эмоциональных и психических расстройств,

норадренергической системы – вегетативных, когнитивных и постуральных,

холинергической – когнетивных и психических, глутаматэргической – дискинезий,

когнитивных и психических, серотонинэргической — эмоциональных и психических.

Важное значение имеют факторы аутоиммунноагрессии, и, как следствие, появление

антител к собственным катехоламинам и особенно к дофамину.

Ключевыми патогенетическими процессами, приводящими к гибели

меланинсодержащих нигральных нейронов, являются оксидантный стресс,

эксайтотоксичность и митохондриальные нарушения.

В процессе катаболизма дофамина черной субстанции при участии МАО-В в

тканях мозга формируется избыток перекиси водорода и свободных радикалов, которые

в свою очередь вызывают перекисное окисление липидов, повреждение мембран и

гибель клетки.

Гиперактивность глутаматергической иннервации стриатума сопровождается

активацией NMDA- рецепторов, избыточным выделением нейротрансмиттера

глутамата и повышением внутриклеточной концентрации Са2+, что инициирует

генерацию свободных радикалов посредством активации нейронной синтазы NO,

которая участвует в образовании оксида азота. Выделяемый в результате этого NO

выполняет роль посредника нейротоксического действия глутамата на клетку.

Свободные радикалы вызывают перекисное окисление липидов клеточной мембраны и

обуславливают развитие митохондриальной дисфункции. Однако, оксид азота

оказывает на клетку и прямое цитотоксическое действие, обусловленное образованием

пероксинитрита ONOO- , как продукта взаимодействия NO и супероксида аниона – О2

—.Многочисленные исследования последнего десятилетия показали, что одним из

механизмов гибели нервной клетки при дегенеративных заболеваниях нервной

системы, и в частности при болезни Паркинсона, является апоптоз. Программированная

гибель клеток, наблюдаемая при физиологическом процессе старения, может

усиливаться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов.

Рис. 3 Факторы и процессы, приводящие к гибели клетки.

Уменьшение числа меланин-содержащих дофаминергических нейронов

компактной части черной субстанции, наличие внутриклеточных эозинофильных,

включений (телец Леви) в сохранившихся нейронах является важнейшим признаком

болезни Паркинсона. Паталогоанатомические исследования выявляют значительное

уменьшение числа пигментированных нейронов черной субстанции среднего мозга по

сравнению с нормой (400 000).

Тяжесть клинической картины, как правило, прямо

пропорционально зависит от количества дофаминергических нейронов черной

субстанции. Чем меньше количество нейронов, тем тяжелее клинические проявления

8 стр., 3804 слов

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... психопатиях. Эмоциональная тупость – слабость, обеднение эмоциональных проявлений и контактов, оскуднение чувств, доходящее до ... – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта ... плоским и грубым шуткам; всегда сопровождается симптомами интеллектуального снижения. Экстаз – гипертимия с ...

заболевания и в первую очередь выраженность брадикинезии.

У умерших снижено количество допаминергических нейронов более 90% ,

первые симптомы болезни появляются при гибели примерно 70%-80% и асимптомное

течение наблюдается при гибели 50% нейронов.

Тельца Леви могут быть обнаружены в черной субстанции, голубом пятне, дорзальном

двигательном ядре блуждающего нерва, таламусе, гипоталамусе, а также в коре

головного мозга преимущественно пожилых пациентов с длительной историей течения

болезни Паркинсона, у которых развились симптомы деменции. Тельца Леви содержат

протеин под названием альфа- синуклеин, основной функцией которого является

модуляция синаптической пластичности. Появление и роль альфа- синуклеина в

гибели нейронов объясняют с позиций оксидантного стресса, а также наличием

генетических мутаций, ведущих к повреждению и интранейрональному его

накоплению.

Рис. 4. Факторы, влияющие на агрегацию альфа-синуклеина

его нигро-стриарного пучка, основным медиатором которого является дофамин. Происходит повреждение нигральных дофаминергических нейронов, приводящее к резкому снижению концентрации дофамина в полосатом теле и значимым изменениям

КЛИНИКА ПАРКИНСОНИЗМА

По преобладанию клинического синдрома выделяют следующие формы болезни:

акинетико-ригидная, дрожательная ( моносимптомная), акинетическая и смешанная

(ригидно-акинетико-дрожательная).

На долю смешанных и дрожательных форм

приходится примерно 80% случаев.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются моторные

симптомы: тремор, мышечная ригидность, гипокинезия и постуральные нарушения.

Тремор при паркинсонизме наблюдается у 75% пациентов и характеризуется низкой

частотой колебаний (5-7 Гц).

Дрожание, как правило, начинается в кистях или стопах и

более выражено в покое (тремор «покоя»).

Тремор в дистальных отделах рук

представлен в виде характерного движения «счета монет». При прогрессировании

заболевания тремор захватывает проксимальные отделы верхних и нижних

конечностей, может распространяться на подбородок, губы. При активных движениях

паркинсонический тремор уменьшается.

Дрожание головы для паркинсонизма не характерено и встречается

преимущественно при эссенциальном треморе. Ригидность скелетной мускулатуры

(«пластический гипертонус») характеризуется равномерным повышением тонуса при

пассивных движениях. При этом может выявляться феномен «зубчатого колеса». Из-за

преобладания мышечного тонуса в мышцах-сгибателях изменяется поза больного —

нарастает сгорбленность (поза «просителя»)

Характерно развитие гипокинезии вплоть до полной акинезии. При этом

снижается спонтанная локомоторная активность, отсутствуют содружественные

движения конечностей при ходьбе, затруднена инициация движения (феномен

«прилипания»), нарушается точность при выполнении движений. Походка становится

«шаркающая» — длина шага укорачивается, стопы при ходьбе не отрываются от пола.

Однако спонтанная двигательная активность может восстанавливаться при воздействии

психоэмоциональных факторов и стрессовых ситуаций. Для пациентов характерен

7 стр., 3148 слов

Копия 2 распр.нарушения у детей

... необходимо рассматривать: • каким путем агрессивная модель поведения была усвоена; • факторы, провоцирующие ее проявление; • условия, способствующие закреплению данной модели поведения. Агрессивные реакции усваиваются и поддерживаются путем ... Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на ...

феномен пропульсии ( двигаясь по инерции больному трудно остановиться) и

ретропульсии ( императивно пятится назад).

Гипокинезия в сочетании с гипертонусом

приводит к амимии, редкому миганию, изменению речи ( тихая монотонная,

затухающая)

К немоторным симптомам относятся: интеллектуальные нарушения,

расстройства эмоциональной сферы и вегетативные расстройства проявляющиеся со

стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, диспепсии),сердечно-сосудистой

системы (гипотония, брадикардия), вегетативно-трофические нарушения (сальность и

шелушение кожных покровов).

Таблица 1. Основные симптомы паркинсонизма

Моторные симптомы:

Моторные симптомы:

Гипокинезия

• «Маскообразноe лицo»

• Микрография

• Тихая замедленная монотонная речь

• Ахейрокинезия

• Затруднение при подъеме с кресла и

при поворачивании в постели

Мышечная ригидность • Повышение мышечного тонуса по

пластическому типу

• Феномен «зубчатого колеса»

Постуральные

расстройства

• «Поза просителя»

• Про-, ретро и латеропульсии

Тремор в покое • Уни- и билатеральный

непроизвольный тремор по типу

«счета монет» или «скатывания

пилюль», имеющий тенденцию к

уменьшению при произвольных

движениях

Немоторные

Симптомы

Психические нарушения:

• когнитивные расстройства

• эмоциональная лабильность,

плаксивость, негативизм, акайрия

(прилипчивость), депрессия

• галлюцинации, иллюзии, делирий

Вегетативные нарушения:

• артериальная гипотония, брадикардия

• сиалоррея,

• нарушение потоотделения,

• императивные позывы на

мочеиспускание

• запоры, диспепсии

• сальность и шелушение кожи

Для оценки тяжести болезни Паркинсона наиболее часто применяется шкала HOEHN,

YAHR (1967) в модификации Lindvall (1989) с выделением следующих стадий:

акинетико-ригидная, дрожательная ( моносимптомная), акинетическая и смешанная (ригидно-акинетико-дрожательная).

На долю смешанных и дрожательных форм приходится примерно 80% случаев.

Стадия Неврологические симптомы

0.0 Нет признаков паркинсонизма

1.0 Только односторонние проявления

1.5 Односторонние проявления с вовлечением аксиальной

мускулатуры

2.0 Двусторонние проявления без признаков нарушения

равновесия

2.5 Мягкие двусторонние проявления. Сохранена способность

преодолевать вызванную ретропульсию

3.0Умеренные или средней тяжести двусторонние

проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но

больной не нуждается в посторонней помощи

4.0 Тяжелая обездвиженность, однако больной еще может

ходить или стоять без поддержки

5.0 Без посторонней помощи больной передвигаться не может,

прикован к креслу или кровати

Клиническими критериями диагностики болезни Паркинсона являются:

1. наличие брадикинезии и как минимум еще одного из моторных

симптомов

2. асимметричное начало

3. высокая эффективность дофаминэргических средств

Критериями исключения диагноза болезни Паркинсона являются:

1. острое начало и спонтанный регресс симптомов

6 стр., 2834 слов

Вегето-сосудистая дистония: причины, симптомы и лечение

... вегето-сосудистой дистонии Вегето-сосудистая дистония - это нарушения в работе сосудистой системы организма, приводящие к недостаточному снабжению тканей и органов кислородом. Иначе это заболевание называют нейроциркуляторной дистонией, или ... серьезно - и напрасно, так как от первых симптомов ВСД всего один шаг до начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга, а это означает значительное ...

2. быстрое прогрессирование

3. раннее развитие постуральных расстройств ( 1-4-й год заболевания) и

тяжелых бульбарных, вегетативных и когнитивных расстройств ( 2-3-

й год заболевания)

4. мозжечковые и пирамидные знаки

1.0 Только односторонние проявления 1.5 Односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение паркинсонизма должно носить комплексный характер. Можно выделить

несколько направлений: фармакотерапия, хирургические методы лечения, клеточная и

генная терапия.

Так как патогенез заболевания связан с дисбалансом нейромедиаторов, обусловленный

в первую очередь снижением активности дофаминергических систем и активацией

холинергических систем, основные подходы фармакотерапии направлены наих

коррекцию.

Для дофаминэргической системы применяют ДОФА-содержащие средства,

производные аминоадамантана, ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) типа В,

ингибиторы катехол-О- метилтрансферазы (КОМТ) и агонисты дофаминовых

рецепторов.

Дофа — содержащие препараты

Нативный дофамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому для

заместительной терапии применяют метаболический предшественник дофамина —

леводопу (левовращающий стереоизомер дезокси-фенил-аланин ), которая проходит

через гематоэнцефалический барьер и в дофаминергических нейронах под действием

церебральной ДОФА-декарбоксилазы (ДДК) превращается в дофамин.

Для предупреждения периферических симпатических реакций комбинацию

леводопы с ингибиторами периферической L-ДДК ( карбидопа или бензеразид).

Это

позволяет уменьшить дозу и увеличить длительность действия препарата. Наиболее

часто применяемые препараты этой группы — мадопар, наком , синемет.

Препараты дофамина эффективны в лечении основных симптомов заболевания –

гипокинезии и ригидности.

Побочные эффекты леводопы проявляются в трех сферах: в вегетативной нервной

системе (тошнота, рвота, ортостатическая гипотония, тахикардия), моторной системе

(дискинезии, клинические флюктуации), психической сфере (беспокойство,

возбуждение, галлюцинации, депрессии с опасностью суицида), кроме того, отмечено

тератогенное действие препарата. Необходимо соблюдать осторожность при

одновременном применении лекарственных средств, которые могут усилить и

побочные эффекты леводопы (агонисты адренорецепторов, трициклические

антидепрессанты) или, наоборот, ослабить их (витамин В6, нейролептики, резерпин,

метилдофа).

Требуется осторожность при оперативных вмешательствах с общей

анестезией.

Для предотвращения катаболизма дофамина используют ингибиторы МАО–В —

селегилин, юмекс, разагилин (азилект) и КОМТ: энтакапан, толкапон. Ингибиторы

КОМТ применяют только в комбинации с L- допой.

Производные амантадина относительно мало эффективны, но обладают

нейропротективным действием, возможно их парентеральное введение (ПКмерц) для

коррекции дискинезий и имеют мало побочных явлений.

Агонисты дофаминовых рецепторов способных, действовать «в обход»

дегенерирующего нейрона, минуя пресинаптическую его часть, непосредственно на

6 стр., 2727 слов

Реферат — Диагноз и краткая характеристика заболевания ...

... стало нормальным, должно пройти какое-то время после выздоровления. I. Диагноз – вегето-сосудистая дистония 1.1. Характеристика заболевания         Вегето-сосудистая дистония — это нарушения в работе сосудистой системы организма, приводящие к недостаточному ...

дофаминовые рецепторы.

Применяются эрголиновые (бромокриптина, перголида, лизурида).

и неэрголиновые агонистоы (прамипексола, ропинирола, пирибедила и др.)

Холинолитики в настоящее время используются редко только в сочетании с другими

антипаркинсоническими средствами. Они относительно эффективны при треморе.

Применение их показано в начальных стадиях заболевания и вегетативных проявлениях

паркинсонизма. К числу широко используемых холинолитических препаратов относят

циклодол, бипериден, тремблекс.

Учитывая неизбежность развития флюктуаций и дискинезий при лечении L-допа в

течении 5-10 лет прием её надо начинать как можно позже. В возрасте до 50 лет

начинать лечение надо с агонистов ДА-рецепторов или в сочетании их с амантадином

или ингибиторами МАО-В или холинолитиками. При отсутствии эффекта добавлять

низкие дозы (100-200мг/сут) L-допы.

Приблизительно 20% пациентов оказываются резистентными к проводимой

лекарственной терапии или имеют выраженные побочные эффекты. В этих случаях

возможно использование стереотаксических операций с длительной

электростимуляцией субталамического ядра и бледного шара или с деструкцией в

области таламуса (купирование тремора), бледного шара (уменьшение акинетико-

ригидного синдрома) или микроинъекции дофамина, пептидов в базальные ганглии.

Клинические испытания проводились так же по трансплантации в мозг больных

эмбриональных мезенцефальных нейронов (предшественников дофаминэргических

нейронов).

Показано, что эти клетки способны не только выживать, но и

функционировать. После пересадки в комплексе с иммуносупрессорной терапией

наблюдается устойчивый положительный эффект и в ряде случаев возможна отмена L-

ДОФА терапии.

В последние годы большое внимание уделяется вопросам качества жизни больных,

возможностям их медико-социальной реабилитации, активного участия в повседневной

жизни. В большинстве реабилитационных программ предусматривается участие и

обучение не только самого больного, но и лица, осуществляющего уход. Основой

подобных программ являются комплексный подход при активном участии самого

пациента, применение физиотерапии, трудовой и речевой терапии, лечебной

физкультуры в сочетании с групповой терапией, специальным обучением и работой с

лицом, осуществляющим уход за больным.

Заболевания экстрапирамидной нервной системы (гиперкинезы)

Классификация экстрапирамидных расстройств включает как экстрапирамидные

синдромы, так и экстрапирамидные заболевания, к которым относят болезни,

избирательно поражающие базальные ганглии и преимущественно проявляющиеся

экстрапирамидными синдромами.

Основные экстрапирамидные синдромы делятся на гипокинетические

(паркинсонизм) и гиперкинетичесие (гиперкинезы).

Гиперкинез – непроизвольные, насильственные, автоматизированные движения,

обычно усиливающиеся при волнении и уменьшающиеся в степени выраженности

при отвлечении внимания, в покое, как правило, исчезающие во сне. Обычно они

обусловлены нарушением медиаторного баланса в структурах экстрапирамидной

13 стр., 6391 слов

Значение раздражений внешней среды для развития функциональных систем мозга.

... закладка и развитие головного мозга ребенка. Точно определить причину заболевания невозможно. Факторами риска являются соматические и эндокринные заболевания матери (эпилепсия, слабоумие, ... в световой микроскоп. 1.Заполните таблицу: «Хромосомные и врожденные заболевания» Название заболевания Причины заболевания Характерные поражения нервной системы Особенности поведения Коррекционная работа ...

системы.

несколько направлений: фармакотерапия, хирургические методы лечения, клеточная и генная терапия. Так как патогенез заболевания связан с дисбалансом нейромедиаторов, обусловленный

Анатомия, нейромедиаторные нарушения и клинические симптомы при

Поражении стриопаллидарной системы.

Паллидонигральный отдел Стриарный отдел

Анатомические

образования

Черное вещество, латеральный и

медиальный бледные шары,

красное ядро, субталямическое

ядроХвостатое ядро, скорлупа

Нейромедиаторные

нарушения

Снижение содержания дофамина,

повышение содержания

ацетилхолина, повышение уровня

ГАМК, вещества Р.

Повышение содержания

дофамина, снижение

содержания ацетилхолина,

снижение уровня ГАМК.

Клинические

симптомы

Олигокинезия, брадикинезия,

«поза сгибателей», гипомимия,

шаркаюшая походка, ахейрокинез,

монотонная речь, симптом

Гипотония,

корригирующие жесты,

парадоксальные кинезии,

хорея, атетоз, миоклония,

«зубчатого колеса»,

парадоксальные кинезии,

пропульсии, микрография,

нарушение психики.

дистония, баллизм.

Анатомические образования Черное вещество, латеральный и

.Типы гиперкинезов.

Основные гиперкинетические синдромы: тремор, дистония, хорея, атетоз, баллизм,

миоклония, тики.

Характеристика дистонических и хореических гиперкинезов

1.Хорея – насильственные, быстрые, нерегулярные, беспорядочные движения в мышцах

лица, туловища, конечностей, языка на фоне мышечной гипотонии.

Типично:

-неестественная мимика, гримасничанье, замедленная толчкообразная речь,

«пританцовывающая» походка, часто с бросками туловища в стороны

-больные не могут длительно удерживать заданную позу ( например –длительно

фиксировать взгляд, удержать высунутый язык или руки вперед)

— хорея усиливается при волнении, интенсивной умственной деятельности, перемене

положения тела и после попытки удержать гиперкинез усилием воли

-хорея уменьшается в состоянии покоя и полностью исчезает во сне

2.Мышечные дистонии – насильственные неритмичные медленные движения в

определенных группах мышц (туловище, конечности, лицо, шея) с формированием

патологических поз. В зависимости от локализации гиперкинеза различают

генерализованные и локальные формы дистонии (блефароспазм, спастическая

4кривошеяƒ, писчий спазм и т.д.).

Типично:

-характерная локализация гиперкинеза и формирование типичных дистонических поз

-дистонический гиперкинез уменьшается в положении лежа и усиливается – стоя или

при ходьбе

-уменьшается или исчезает во сне, утром после пробуждения, после приема алкоголя,

усиливается при психоэмоциональном и физическом напряжении

-наличие корригирующих жестов (кратковременное устранение гиперкинеза при

13 стр., 6230 слов

Нейромедиаторые системы мозга

... Нарушение выработки некоторых медиаторов в отдельных структурах мозга связывают с патогенезом ряда нервно-психических заболеваний. Так, содержание дофамина снижено при паркинсонизме и ... могут привести к нарушению функций мозга. Недостаток его во многом определяет клиническую картину такого опасного нейродегенеративного заболевания, как болезнь Альцгеймера. Некоторые центральнодействующие ...

определенных движениях)

-наличие парадоксальных кинезий (кратковременное устранение гиперкинеза при

изменении характера действия)

А.Фокальные дистонии:

Блефароспазм – непроизвольное закрывание или зажмуривание глаз или неспособность

произвольно открыть глаза.

Оромандибулярная дистония- гиперкинез с вовлечением челюстей, языка, губ.

Лицевой параспазм (синдром Мейжа) – сочетание блефароспазма с оромандибулярной

дистонией.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея) – сокращение мышц шеи и плеч,

приводящее к наклону или повороту головы в сторону (тортиколлис, латероколлис),

вперед (антероколлис), или назад (ретроколлис).

На коротком плече 18 хромосомы

локализуется ген DYT7, ответственный за развитие первичной цервикальной дистонии

с началом в зрелом возрасте и аутосомно-доминантным типом наследования.

Ларингеальная дистония (спастическая дисфония) – нарушение звучности голоса,

плавности и четкости речи, обусловленной дистоническим напряжением мышц гортани

(сдавленная или шепотная речь), при этом глотание остается сохранным.

Дистония в конечностях – тоническое сокращение определенных мышечных групп,

которые провоцируются движениями (писчий спазм – провоцирует письмо,

амбулаторный спазм стопы – ходьба).

Б.Генерализованная дистония –торсионная дистония. Диагностика

торсионной дистонии базируется на следующих критериях:

— постепенное развитие гиперкинеза вне связи с какой-либо причиной

-появление локальных форм с последующей генерализацией симптомов,

-динамичность гиперкинезов (уменьшение гиперкинеза в горизонтальном положении,

исчезновение во время сна, при общем наркозе, приеме алкоголя, при помощи

корригирующих жестов, а также усиление гиперкинеза – при эмоциональном

напряжении, целенаправленных движениях, в вертикальном положении и при ходьбе),

наличие «парадоксальных» кинезий,

-сохранность интеллекта,

-отсутствие поражения пирамидной, мозжечковой, сенсорной и других систем ЦНС

-отсутствие очаговых изменений при МРТ (КТ)

-наличие в семье повторных случаев

-при проведении ПЭТ выявляется гиперактивность в базальных ганглиях, мозжечке,

моторной коре.

Диагноз может быть подтвержден ДНК – тестированием.

Лечение:

-При фокальных формах дистонии терапией выбора является селективная временная

денервация мышц при локальном введение ботулотоксина А (препарат диспорт и

ботокс).

-В лечении ригидной (дофа-зависимой) формы успешно применяются малые дозы

леводопы (препараты Наком, Мадопар и др.- начальная доза 50 мг с последующим

увеличением до 600 мг в сутки).

-антихолинергические средства (циклодол, артан, акинетон), нейролептики

(тетрабеназин и пимозид), бензодиазепины (клоназепам, диазепам), антиконвульсанты

(клоназепам, карбамазепин), ГАМКергические препараты (баклофен) используют в

качестве монотерапии или в различных сочетаниях.

-К хирургическому лечению (периферическая или центральная денервация) прибегают

у больных с тяжелым инвалидизирующим, не чувствительным к другим методам

лечения гиперкинезам.

Нозологическая классификация хореических гиперкинезов:

-первичная хорея (хорея Гентингтона, наследственная доброкачественная хорея),

-вторичная или симптоматическая: малая или ревматическая хорея, сосудистая

(атеросклеротическая и постинсультная), воспалительная (при бактериальных,

вирусных и протозойных энцефалитах), метаболическая (при тиреотоксикозе, гипер и

гипопаратиреоз, гипокальциемия, гипо и гипергликемия, печеночная недостаточность)

лекарственная и токсическая (препараты леводопы, нейролептики, симпатомиметики,

оральные контрацептивы, резкая отмена бензодиазепинов и нейролептиков, кокаин и

его производные, окись углерода)

-хорея при нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (болезнь Вильсона-Коновалова,

атаксия-телеангиоэктазия, дентаторубро-паллидолюисова атрофия и др.)

Малая или ревматическая хорея – (хорея Сиденгама)(код МКБ-10: 102).

-возраст заболевания 5-15 лет (чаще 8-9 лет), в 2 раза чаще болеют девочки

— заболевание развивается остро или подостро через 2– 6 мес. после перенесенной

стрептококковой инфекции или обострении ревматизма (суставная форма или

эндокардит).

Патогенез малой хореи состоит в аутоиммунной реакции против

цитоплазматических белков нейронов талямуса, хвостатого ядра и повреждении мелких

артерий мозга (васкулит), вызванных гемолитическим стрептококком группы А.

-Клиническая картина:

Начало заболевания с общемозговых симптомов (повышенная утомляемость,

неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, головные боли), далее

остро или подостро развивается хореический гиперкинез. Начавшись с одной стороны,

гиперкинез быстро генерализуется и наиболее выражен в дистальных отделах

конечностей и лице (от легких подергиваний до «двигательной бури»).

Выраженная мышечная гипотония.

Психические изменения – синдром нарушения внимания и гиперактивности

(отвлекаемость, гиперактивность, неусидчивость, импульсивность), аффективные

расстройства (эмоциональная лабильность, тревога, апатия, депрессия), синдром

навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный синдром) и психоз.

Вегетативные 79нарушения (артериальная гипотония, лабильность пульса, мраморность

или цианоз кожных покровов, гипергидроз, акрогипотермия)

Системные проявления ревматизма – эндо- и миокардит, полиартрит, кожные

проявления в виде кольцевой эритемы, подкожных ревматических узелков.

Могут встречаться нарушения речи и глотания, пирамидные знаки, судорожные

припадки, краниальные невропатии.

Течение заболевания благоприятное, обычно наступает полное восстановление,

возможен спонтанный регресс (в течение 1мес.-1 год).

В 35% случаев встречаются

рецидивы хореических атак. У лиц, ранее перенесших малую хорею, может развиться

хорея беременных и хорея при приеме оральных контрацептивов (гормонально-

зависимые и обратимые состояния).

Диагностика: характерный анамнез, возраст заболевания, клиническая картина.

Лабораторные признаки активности ревматического процесса — лейкоцитоз, повышение

СОЭ, титров противострептококковых антител (антистрептолизина О,

антидезоксирибонуклеазы В, снтигиалуронидазы и т.д.) и С-реактивного белка. При

инструментальном обследовании: ЭЭГ-диффузная медленноволновая биоэлектрическая

активность мозга; МРТ головного мозга – могут выявляться преходящие очаговые

изменения в стриарной области; ПЭТ – обратимое повышение метаболизма глюкозы в

стриатуме.

Лечение: Госпитализация и постельный режим в остром периоде. При наличии

признаков недавно перенесенной стрептококковой инфекции – 10 -дневный курс

пенициллина (400 000 ЕД в/м 2 раза в день).

В последующем всем больным малой

хореей в течение 5 лет проводится превентивная терапия бициллином – 5 (1500 000 ЕД

в/м ежемесячно (или экстенциллин – 2400 000 ЕД 2 раза в месяц, детям 600 000-1200

000 ЕД).

При лихорадке используют НПВС (аспирин, реоперин, ибупрофен).

Купирование гиперкинеза – препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс – 15-

25 мг/кг), клоназепам (1-4 мг/сут), нейролептики (галоперидол- 1,5 мг /сут., пимозид- 1-

2 мг 2 раза в день, тиаприд – 200-300 мг /сут).

При тяжелом течение заболевания

дополнительно назначают короткий курс преднизолона (1-1,5 мг /кг/сутки) или

метипреднизолона (500мг в/в кап. – 3-5 дней), возможно применение плазмафереза и

иммуноглобулина (0,4 г/кг в/в кап. – 5 дней).

Классификация мышечной дистонии:

По этиологии (первичные, вторичные).

Вторичные дистонические синдромы бывают

как симптоматические (проявления локальных органических поражений головного

мозга – опухоли, аневризмы, травмы, инфекции (корь, эпидемический энцефалит),

интоксикации, прием некоторых медикаментов -нейролептики, препараты леводопы),

так и синдромы в рамках других наследственных болезней (Болезнь Вильсона-

Коновалова, болезнь Галлерворда-Шпатца и др.)

По возрасту (детская, ювенильная, взрослая формы)

По локализации различают генерализованную и локальные (фокальная, сегментарная –

гиперкинез встречается в двух смежных областях, мультифокальные- вовлечение двух

несмежных областей и гемидистонии) формы дистонии.

Первичная (торсионная) дистония(код МКБ – 10:G24).

– наследственное дегенеративное заболевание, клинически проявляющееся

изменениями мышечного тонуса и непроизвольными, тоническими сокращениями

мышц туловища и конечностей с формирование типичных дистонических поз.

Заболеванию свойственна генетическая гетерогенность и клинический полиморфизм.

Фенотипически выделяют две основные формы торсионной дистонии:

— ригидная (дофа-зависимая) форма. Наряду с гиперкинезами в клинической картине

заболевания характерно повышение мышечного тонуса (ригидность) и замедленность

движения. При аутосомно-доминантном типе передачи ген (GCH1) локализован на

длинном плече14 хромосомы и кодирует ГТФ-циклогидролазу. Два варианта с

аутосомно-рецессивным наследованием связанны с мутациями в генах 6-пирувоил-

тетрагидроптерин-синтетазы (6-РТРС) и тирозин-гидроксилазы (ген TH локализован на

коротком плече 11 хромосомы).

Мутаций в данных генах, кодирующих ферменты

биохимического каскада синтеза дофамина, приводят к недостаточности (или блоку)

синтеза дофамина в нейронах черной субстанции. Назначение этим больным малых доз

леводопы значительно уменьшает симптомы заболевания.

-дистонически-гиперкинетическая (дофа-независимая) форма. Клинические симптомы

заболевания представлены выраженными локальными или генерализованными

гиперкинезами и отсутствием чувствительности к препаратам леводопы. Основной ген

дофа-независимой дистонии (DYT1), локализованн на длинном плече 9 хромосомы и

кодирует синтез белка торсина А, функция которого до конца не ясна. Делеция трех

нуклеотидов GAG в гене DYT1 наследуется аутосомно-доминантно. Мутация в гене

DYT6 (8 хромосома) также имеет аутосомно-доминантный тип передачи и

нечувствительность к препаратам леводопы, но проявляется дистонией взрослых с

манифестацией гиперкинеза с краниоцервикальной мускулатуры и редкой

генерализацией.

При ригидной форме снижена активность дофаминергической и повышена активность

холинергической систем, при гиперкинетической форме – соотношение обратное

В 80% случаев начало болезни в 5-20 лет (1-70 лет).

Чем раньше начинается

заболевание, тем тяжелее течет и быстрее прогрессирует. Манифестация симптомов с

изменения тонуса и формирования локальных форм гиперкинеза в мускулатуре

конечностей (чаще в ноге), лице или шее. В последующем развивается постепенная

генерализация гиперкинезов с появлением медленных вращательных движений

туловища. Дистония, начавшаяся у взрослого, практически всегда имеет фокальный

характер.

лица, туловища, конечностей, языка на фоне мышечной гипотонии. Типично: -неестественная мимика, гримасничанье, замедленная толчкообразная речь,

Этиопатогенез, генетические аспекты, клиника, диагностика и лечение Хореи

Гентингтона и Болезни Вильсона-Коновалова.

Хорея Гентингтона Болезнь Вильсона-Коновалова

Аутосомно-доминантный Тип

наследования

Аутосомно-рецессивный

Короткое плечо 4 хр. Хромосомная

локализация гена

Длинное плечо 13 хр.

Увеличение в гене количества

тринуклеотидных (ЦАГ)

повторов более 35

Генетический

дефект

Мутации в гене, кодирующем

медьтранспортирующую АТФ —

азу Р типа

Образование и накопление

аномального белка в клетке

приводит к необратимым

повреждениям нейронов

базальных ганглиев и коры

больших полушарий

Патогенез Нарушение выведения меди из

организма, накопление металла в

органах и тканях с последующим

их повреждением

(преимущественно печень и ЦНС)

35-45 лет Возраст

начала

заболевания

10-35 лет

Не характерно Поражение

внутренних

органов

Печень, почки, глаза

классическая

гиперкинетическая (мышечная

гипотония и генерализованный

хореический гиперкинез),

ранняя акинетико — ригидная

или форма Вестфаля (акинезия,

мышечная ригидность, хорея),

Неврологические

симптомы

при различных

клинических

формах

заболевания

брюшная (поражение печени)

аритмогиперкинетическая

(мышечная ригидность,

дистония, хорея, атеоз,

психические нарушения,

деменция______________)

дрожательно-ригидная (тремор,

дистония, мышечная ригидность,

дрожательная (тремор),

экстрапирамидно-корковая

(акинезия, мышечная ригидность,

дистония, эпилептические

припадки, парезы, психические

нарушения, деменция.

МРТ головного мозга —

выраженная атрофия хвостатых

ядер, корковая атрофии;

Позитронно-эмисионная

томография (ПЭТ) головного

мозга — снижение метаболизма

глюкозы в полосатом теле и

коре; ЭЭГ — депрессия альфа

ритма, преобладание

низкоамплитудной

биоэлектрической активности

мозга.ДНК диагностика

Диагностика Кольцо Кайзера-Флейшера

Нарушение обмена меди

(гипоцерулоплазминемия,

гипокупремия, гиперкупрурия,

увеличение концентрации меди в

печени) Лабораторные и

инструментальные признаки

цирроза печени

МРТ головного мозга – очаговые

изменения в подкорковых узлах,

талямусе, среднем мозге. Атрофия

и гидроцефалия

ДНК диагностика

Патогенетического лечения нет.

Симптоматическое

(нейролептики,

Лечение применяется патогенетическое

(медьэлиминирующие тиоловые

препараты, порошки цинка

транквилизаторы и др.) сульфата, ограничение

поступления меди с пищей) и

симптоматическое

(гепатопротекторы,

нейропротекторы) лечение;

трансплантация печени;

Прогредиентное Течение

заболевания

при эффективности лечения

обратимость неврологических

симптомов.

Аутосомно-доминантный Тип наследования Аутосомно-рецессивный

Дифференциальная диагностика малой (ревматической) хореи

И хореи Гентингтона.

Критерии Малая хорея Хорея Гентингтона

этиология Инфекция — бета

гемолитический

стрептококк группы А

Генетически

детерминированное

заболевание

Возраст дебюта болезни 5-15 лет 35-45 лет

Хореический гиперкинез в

сочетании с психическими

расстройствами

Облигатный признак

заболевания

Облигатный признак

заболевания

деменция Не бывает Облигатный признак

заболевания

Системные проявления

ревматизма (артрит,

эндокардит и т.д.)

Часто встречается Не встречаются

Наследственность Не отягощена Положительный семейный

анамнез

Молекулярно-генетические

методы диагностики

Не используются ДНК тестирование

Эффективность лечения часто полный регресс

клинических симптомов

Отсутствует

Прогноз благоприятный Неблагоприятный

этиология Инфекция — бета гемолитический стрептококк группы А

Дифференциальная диагностика торсионной дистонии и

Аритмогиперкинетической формы Болезни Вильсона-Коновалова.

Критерии Дофа — зависимая

Торсионная дистония

Аритмогиперкинетическая

форма Болезни Вильсона —

Коновалова

Возраст начала болезни 5-20 лет 7-15 лет

Семейный анамнез наличие в семье

повторных случаев

наличие в семье повторных

случаев

В клинике сочетание

дистонического

гиперкинеза и ригидности

имеется Имеется

Симптомы поражения

пирамидной, мозжечковой

систем

не встречается часто имеется

Психические нарушения не встречаются часто имеются

Поражение печени не характерно Облигатный признак

заболевания

Очаговые изменения при

МРТ (КТ) головного мозга

не выявляются Могут быть в базальных

ганглиях, среднем мозге

Нарушение обмена меди не характерно Облигатный признак

заболевания

Кольца Кайзера-Флейшера не выявляются часто имеются

Патогенетическое лечения

препаратами леводопы медьэлиминирующие

хелатные препараты__

Торсионная дистония Аритмогиперкинетическая форма Болезни Вильсона —