Министерство образования Российской Федерации
Санкт-Петербургский государственный педагогический
университет им. А.И. Герцена
Юридический факультет
Кафедра уголовного процесса
Судебная психиатрия
Лекция № 11
Олигофрения.
Причины возникновения. Течение заболевания.
Идиот.
Имбецил.
Дебил.
Судебно- психиатрическая оценка.
к.м.н. М.Т.Чернухин
Санкт-Петербург
2011
Олигофрении
(врожденное слабоумие)
Олигофрении, или врожденное слабоумие (в точном переводе- малоумие), — это группа врожденных или приобретенных в раннем возрасте (до 2-3 лет) болезненных состояний психики, которые характеризуются рядом общих клинических признаков, позволяющих рассматривать их в практической экспертной как единую клиническую форму. Основным признаком олигофрений является неполноценность умственной деятельности- слабоумие разных степеней, которое сочетается с нарушением других сторон познавательного процесса, прежде всего с эмоциональными и волевыми расстройствами, а также с различными физическими и неврологическими симптомами. В отличие от других психических заболеваний при олигофрениях нет нарастания болезненных изменений психики, более того, при легких степенях олигофрении с годами может наступить некоторое улучшение психического состояния. Умственная отсталость (слабоумие) при олигофрениях отличается от слабоумия приобретенного- деменции, которое характеризуется снижением либо распадом ранее нормальной мыслительной деятельности вследствие какого- либо мозгового страдания и некоторых других заболеваний.
Причины олигофрений и их сущность. В настоящее время установлено более 100 видов олигофрений, являющихся следствием самых разных болезнетворных причин. Для всех этих форм характерно основное расстройство- нарушение умственной деятельности; различаются же они неврологическими, биохимическими, физическими и другими болезненными особенностями.
Условно выделяют три группы причин олигофрений: наследственная патология; вредности, действующие на зародыш и плод в разных фазах внутриутробного развития; поражение головного мозга различного происхождения во время родов или в послеродовом периоде.
Нарушение половых клеток у родителей вызывает аномальное (неправильное) строение плода, нервной ткани, а это обусловливает заболевание олигофренией. Причинами, непосредственно действующими на зародыш и плод, могут являться острые и хронические заболевания, алкоголизм, различные интоксикации преимущественно матери, а иногда и отца, травмы и другие поражения мозга самого плода. Особое значение имеет заболевание матери в период беременности корью, краснухой и некоторыми другими инфекциями.Отмечено также внутриутробное поражение плода простейшим паразитом- токсоплазмой.
Все большее внимание в течении последних 10 лет уделяется изучению олигофрений, обусловленных биохимическими нарушениями, так называемым дисметаболическим олигофрениям; их насчитывают сейчас более 50 видов.
Причиной олигофрений могут быть менингиты, энцефалиты, а также травмы черепа, перенесенные во время родов или в послеродовой период.
Наконец, в некоторых случаях к олигофрениям приводят заболевания желез внутренней секреции (щитовидной, половых и др.) матери.
Хотя причины этого страдания и разные, однако во всех случаях они обуславливают недоразвитие или извращенное развитие мозга либо отдельных его участков, приводят к уменьшению объема и веса мозговой ткани, к структурным ее аномалиям, нарушениям желудочковой системы, атрофическим процессам в коре мозга. Наличие различных органических изменений в мозгу этих больных устанавливается при неврологическом исследовании, электроэнцефалографией, лабораторным исследованиям спинномозговой жидкости (ликвора).
Нередко олигофрении определяются как «состояние психического недоразвития» или как «задержка психического развития», что означает лишь количественное недоразвитие психики. Такое определение является принципиально неправильным, так как для этих больных не характерны определенные особенности психики ребенка, остановившегося в своем развитии на том или ином возрастном этапе. При олигофрениях имеются не количественные, а качественные патологические изменения психической деятельности, которые не имеют аналогии ни с одной из ступеней личностного развития нормального ребенка.
Клинические признаки олигофрений. Клинические особенности олигофрений определяются не только психическими нарушениями, но и различными соматическими и неврологическими симптомами, что является показателем неправильного (патологического) развития у этих больных не только головного мозга, но и всего организма. Обычно, чем тяжелее заболевание, тем больше выражены его внешние признаки: телосложение больных бывает неправильным, череп то значительно уменьшен в размерах (микроцефалия), то увеличен (например, при водянке мозга), выражение лица тупое, рот полуоткрыт, руки и ноги непропорциональные, движения неловкие, угловатые, часто недостаточно координированные; нередко отмечаются также дефекты слуха, зрения. Следует, однако, учитывать то обстоятельство, что в некоторых случаях олигофрений выраженные нарушения умственной деятельности не сопровождаются значительными отклонениями в физическом развитии больного и, наоборот, при характерной для глубокой олигофрении внешности бывает не столь глубокая степень умственной недостаточности. Довольно часто олигофрении сопровождаются речевыми нарушениями: дефекты артикуляции, дикции, шепелявость, неправильное произношение букв или невозможность произнести отдельные буквы. Чем тяжелее олигофрения, тем более выражены речевые нарушения, но и в этих случаях иногда бывает некоторое несоответствие: выраженные мыслительные нарушения имеются при довольно сохранном речевом произношении и, наоборот, выраженные речевые нарушения обнаруживаются при не столь тяжелом умственном дефекте.
Основным психическим расстройством в клинике олигофрений является нарушение умственной деятельности. Характерным для этого нарушения является неспособность или крайне ограниченная способность к аналитической и особенно синтетической мыслительной деятельности, резкое преобладание конкретного мышления над абстрактным, отсутствием или недостаточность целенаправленности в мыслительных актах, частая дефектность не только формы но и смыслового значения речи, слабость критической оценки собственного состояния и окружающего.
С ведущими нарушениями мыслительной деятельности у олигофренов тесно связаны эмоциональные и волевые расстройства. Эмоциональные особенности этих больных характеризуются преобладанием низших эмоций, недифференцированностью аффектов, неполноценностью эмоциональных проявлений в трудной для них ситуации. Волевые особенности олигофренов выражаются в простейших волевых актах, элементарных влечениях, в неспособности или недостаточной способности к планомерной целенаправленной деятельности, в нередком для этих лиц сочетании безмотивного упрямства с повышенной внушаемостью.
Олигофрении в зависимости от тяжести, глубины психического страдания в практике принято условно делить на три группы (степени): идиотию, имбецильность, дебильность. По данным многих авторов, из 100 человек, страдающих олигофрениями, идиотия обнаруживается у 5 больных, имбецильность- у 20, дебильность- у 75.
И д и о т и я- наиболее тяжелая степень олигофрении. Для больных ею характерен уже внешний вид: резко увеличенная или маленькая голова, тупое выражение лица, рот полуоткрыт. Речь у них фактически отсутствует, чаще всего они лишь выкрикивают нечленораздельные звуки. Нередко их единственный речевой реакцией на приятные или неприятные раздражители является протяжный или отрывочный крик, лишь иногда они произносят два-три простейших слова. Кроме этого, они либо совершенно не понимают речь окружающих, либо понимают некоторые элементарные слова. В силу глубины нарушений психики такие больные не только не могут быть приобщены к какому-либо виду труда, но нередко и не в состоянии обучиться самым элементарным действиям по уходу за собой, не могут самостоятельно одеться, не обучаются чистоплотности. Расстройство моторики настолько выражено, что они иногда не могут самостоятельно передвигаться, часами сидят в одной и той же позе, раскачиваясь из стороны в сторону или совершают однообразные, стереотипные движения- сосут пальцы, царапают себя, что-либо рвут, сбрасывают с себя одежду. Если такой больной передвигается, то движения его плохо координированы, выполнение планомерных двигательных актов почти невозможно. У больных преобладает безразличие, иногда же появляются вспышки ярости или более длительные расстройства настроения со злобой и возбуждением. Они нуждаются в постороннем уходе: годами живут в психиатрических больницах или находятся в семье под постоянным наблюдением, опекой родных.
Имбецильность — средняя степень олигофрении. В отличии от лиц с идеотией, эти больные могут произностиь короткие слова, даже фразы, понимают самую элементарную чужую речь. Их можно приучить к уходу за собой и даже к выполнению самой несложной работы. Некоторые из них могут обучаться в 1-2 классах вспомагательной школы, усваивая лишь простейший счет, начертания отдельных букв, чтение по складам отдельных слов. Они ориентируются в уже освоенной ими обстановке, но совершенно теряются в новой ситуации. Эмоциональные реакции имбецилов малодифференцированны, грубы, обусловлены в большинстве случаев удовлетворением или неудовлетворением приобладающих у них низших влечений. Волевые акты чаще всего безмотивны- то эти больные бывают чрезмерно подвижны, то, наоборот, вялы, адинамичны. Они не могут самостоятельно жить, нуждаются в надзоре родных и наблюдении врачей.
Больные идиотией и имбецильностью крайне редко совершают противоправные действия и поэтому практически не встречаются в судебно- психиатрической клинике.
Д е б и л ь н о с т ь- более легкая степень олигофрении по сравнению с идиотией и имбецильностью. Больные дебильностью обычно отстают в раннем детстве в физическом развитии: поздно начинают ходить и говорить, речь часто остается недоразвитой. Уже с ранних лет они нередко обращают на себя внимание окружающих своим внешним видом: глуповатым выражением лица, непропорциональным телосложением, плохой моторикой. Они непонятливы, не улавливают смысла самых простых детских игр, к ним у них нет интереса, отсутствует детская любознательность. Такие больные иногда поступают в обычную школу, но уже в самом начале учаться очень плохо, не могут полноценно осмыслить даже относительно элементарный учебный материал. Как правило, после 2-4-го классов дебилы не в состоянии учиться (сама по себе плохая успеваемость в школе еще не является показателем умственной недостаточности).
Более правильным и полезным является направление их в вспомогательные школы, где специальные педагоги путем особых методов несравненно более эффективно обучают этих больных. Многие дебильные личности остаются почти неграмотными, запас их знаний и представлений крайне беден. Эти больные обычно постепенно приобщаются к тому или иному виду труда, но, как правило, неквалифицированного; в их работе отсутствует инициатива, элемент творчества, трудовые прцессы выполняются чаще всего выполняется механически. Изменение заученных трудовых процессов нередко ставит больных в тупик и их очень трудно обучить новым, хотя и элементарным, видом труда в течение всей жизни интересы таких лиц сконцентрированы преимущественно на удовлетворении физиологических потребностей, лишь изредка они проявляют интерес к другим, близким людям. Еще меньше их интересуют отвлеченные вопросы, события общественной жизни. Некоторые из них создают семью, но там они играют подчиненную роль
В отличие от идиотии и имбецильности при дебильности больной может обобщать простые данные опыта, делать несложные умозаключения, практические выводы. В конкретной ситуации, используя прежний опыт, дебилы иногда ведут себя достаточно целенаправленно и даже активно. Память у них обычно бывает плохой, но иногда у таких больных может быть развита механическая память, благодаря чему они могут заучить наизусть, запомнить отдельные даты, фамилии, факты, но сопоставить эти данные и творчески их использовать они не в состоянии. Чем легче дебильность, тем больше количеством слов и отдельных понятий оперирует субъект. Однако при неглубоких степенях дебильности иногда может быть бедная речь и, наоборот, наблюдаются случаи многословной, довольно быстрой по темпу речи, вместе с тем представляющей многократное повторение одних и тех же штампованых фраз или отдельных слов. При дебильгости уровень отвлечения и обобщения некоторых понятий чаще всего в некоторой мере достижим, но все же пределы его крайне незначительны; тип мышления у таких больных конкретный, элементарно-примитивный. Тесно связана с особенностями познавательного процесса часто наблюдающаяся у них недостаточность критических способностей. Уровень ее у дебильных лиц чрезвычайно варьирует, в силу чего при легкой дебильности нередко сохраняется достаточная критическая оценка возможных последствий своих поступков, правильное понимание норм поведения в условиях семьи и среди окружающих, а также предъявляемых кгражданм требований закона.
Важное значение в симптоматике дебильности имеют эмциональные и волевые нарушения. По характеру эмоциональных (аффективных) и волевых нарушений можно выделить два основных типа больных: одни- крайне расторможены, подвижны, двигательно беспокойны, возбудимы, назойливы, легко вступают в конфликты с окружающими, склонны к агрессии, гиперсексуальны; дугие — всегда заторможены, вялы, апатичны, безразличны ко всему происходящему вокруг, могут часами с тупым упорством автоматически выполнять свою работу, не интересуясь ее смыслом и значением. Не всегда, конечно, такие типы эмоциональных и волевых проявлений четко выражено. Следует указать также, что с годами эти нарушения могут усиливаться или, наоборот, смягчиться; кроме того, может наступить как бы трансформация типа эмоциональных и волевых расстройств (резкое изменение их по противоположному типу).
Следует особо отметить как одну из особенностей клиники дебильности повышенную внушаемость у большинства этих больных. Вследствие повышенной внушаемости они легко подпадают под влияние других лиц, охотно соглашаются с любыми требованиями и предложениями, дают ответы в зависимости от наводящих вопросов, в силу чего иногда встречаются оговоры и самоговоры.
Течение (динамика) олигофрений. Многие психиатры в прошлые годы считали, что заболевание олигофренией с годами остается абсолютно стабильным, т.е. состояние психического дефекта не имеет каких-либо динамических тенденций. Выяснилось, однако, что такой взгляд на клинику олигофрений является ошибочным и это особенно убедительно подтверждается клиникой дебильности. Динамика состояние дебильных личностей находит прежде всего свое объяснение в том, что степень их психического дефекта определяется не только тяжестью мозгового поражения, но и различного рода внешними воздействиями. Наблюдения показывают, что один и тот же дебил, поставленный в разные условия развития, воспитания, обучения, влияния социальных фактов, будет обладать совершенно различным запасом слов, практических навыков, разной приспособляемостью к внешним условиям. Установлено также, что рациональный комплекс медико-педагогических мероприятий может способствовать в той или иной степени компенсации психической неполноценности таких лиц. Именно поэтому тяжесть (глубина) дебильности с возрастом нередко постепенно уменьшается: больные становятся более активными, целенаправленными, лучше контролируют и дифференцируют свои поступки, мышление становится более полноценным, суждения и решения более разумнами, возрастает и уровень критических способностей. И наоборот, отсутствие положительных влияний родных, окружающей среды и отрицательное влияние микросоциальной среды иногда приводят больного к более тяжелому состоянию, чем это могло бы объясняться имеющееся у него тяжестью мозгового поражения. Явно отрицательное влияние оказывает на психическое состояние олигофренов злоупотребление умственного дефекта и особенно углубление эмоциональных и волевых расстройств.
К динамике дебильности относятся и временные психические нарушения, которые возникают у них под влиянием неблагоприятных факторов и приводят к декомпенсации. В этом состоянии у больных наступает временное утяжеление умственной недостаточности и имеющихся у них эмоциональных и волевых нарушений. Иногда же у них возникают, в ответ на острый страх, бредовые эпизоды, рассройства ознания, элементарные галлюцинозы, тяжелые рассройства настроения и др. Порой при необычных для них, трудных психических переживаниях, особенно в совершенно новой обстановке, у дебильных личностей могут наблюдаться острые патологические (психотические) реакции с явлениями неправильного восприятия, растерянностью, паническим страхом, ужасом. У некоторых дебилов после ареста возникают и другие временные болезненные состояния, реактивные психозы: кататоноподобные состояния, истерические реакции, псевдодеменция (ложное слабоумие), пуэрилизм ( детское поведение), тревожно- депрессивное состояние. Они отличаются от реактивных состояний у других лиц своей атипичностью, своеобразием клинической структуры, однообразием и бедностью симптоматически, более длительным течением.
Олигофрении в прежние годы считались совершенно неизлечимым заболеванием. В течение последних десятилетий все чаще подчеркивается известная эффективность лечения этого страдания. Но все же является пока беспорным, что излечение или существенное улучшение состояния больных тяжелой степенью олигофрении остается еще невозможным; в более легких случаях олигофрений терапевтическим и средовым воздействием достигается возможность компенсации психической дефективности.
Вопросы судебно-психиатрической экспертизы. Уже на ранних этапах изучения олигофрений многие авторы обращали внимание на “особую опасность” этих больных для окружающих в силу сочетания типичной для них интеллектуальной неполноценности со значительными аффективными и волевыми расстройствами. Но и до настоящего времени в ряде капиталистических стран некоторые авторы высказывают мнение об особом “криминогенном” значении олигофрений. Они считают, что психическое недоразвитие приводит к “преступному поведению”, и утверждают, что у многих преступников выявляются признаки олигофрений. На самом же деле олигофрены отнюдь не отличаются тенденцией к совершению криминальных актов. Достаточно сказать, что многолетний опыт Института им. проф. В.П. Сербского со всей определенностью свидетельствует о том, что каких-либо корреляций между олигофрениями и преступностью не имеется. По статистическим данным, такие больные за год состовляют в средем от 4 до 6% всех лиц, направляемых в Институт им. проф. В.П. Сербского на стационарную экспертизу.
Больные в степени идиотии и имбецильности, как уже отмечалось выше, в силу своей беспомощности почти не способны к совершению противоправных действий; исли же они в искльчительно редких случаях и привлекаются к ответственности, то экспертная оценка не вызывает затрудений: как глубоко слабоумные такие больные признаются невменяемыми.
Сложнее для экспертов решение вопроса о вменяемости дебильных лиц. Общей установкой в этих случаях является то, что при решении вопроса о вменяемости эксперты исходят из оценки степени психической недостаточности. Под “психической недостаточностью” понимаются не только основные, мыслительные нарушения, но и эмоциональные, волевые и другие особенности состояния больного. Конечно, учитываются также и особенности психического состояния больного в момент совершения противоправного акта.
В судебной психиатрии, определяется в первую очередь клинико-психопатологическими и неврологическими данными; важное значение придается и экспериментально-психологическому обследованию. При решении вопроса о вменяемости принимается во внимание не только наличие или отсутствиеу больного олигофренией определенного объема знаний, но и его способность ориентироваться в конкретной ситуации, возможность устанавливать определенные связи с окружающими, приспосабливаться к новым условиям, освоить какой либо вид труда. Несмотря на то что дебильные лица, безусловно, не способны к сложным формам мышления, они нередко способны правильно оценивать свои действия, могут понимать их смысл и значение. Для определения степени психических нарушений при дебильности существенное значение имеет выявление таких клинических признаков, как слабость суждений, неспособность к отвлечению и обобщению и особенно нарушение критики. Экспету необходимо также выяснить, имеются ли и другие болезненные симптомы, типичные для олигофрении: повышенная внушаемость, дефекты памяти, импульсивный характер действий. Важно учитывать и характер общественно опасного действия, условия, при которых оно было совершно.
Дебильные личности иногда понимают определенные требования закона, не требующие какой-либо сложной умственной оценки, например понимают, нельзя воровать, убивать, поджигать и т.д., но требования правовых норм, основанные на более сложных отношениях в умозаключениях, часто ими не осознаются.
Необходимо отметить, что наряду с оценкой глубины умственной недостаточности при решениии вопроса о вменяемости олигофренов большое значение имеет правильная оценка их аффективных и волевых нарушений, которые нередко существенно утяжеляют мыслительную дефектность, а это затрудняет больным возможность правильно оценивать свое поведение и руководить им. Например, у олигофренов в новой, трудной для них обстановке может возникнуть состояние острой растерянности и резкого страха; противоправные действия в таком болезненном состоянии, естественно, не могут им инкриминироваться. Кроме того, вследствие свойственной многим дебильным лицам повышенной внушаемости они могут совершить правонарушение под влиянием других лиц, не отдавая себе отчета в тяжести и последствиях преступного акта.
Следствием внушаемости быавают и случаи детоубийства умственно-неполноценнными матриями своих новорожденных детей под влиян сожителя. Иногда при анализе правонарушений дебилов обращает на себя внимание явная нелепость мотивации совершенного ими или несоответствие между поводом и тяжестью преступления. Так, М. Убил ударом по голове ребенка 6 лет за то что, тот поднял с пола его яблоко и начал его есть. Необходимо указать также, что иногда после сравнительно небольших доз алкоголя у олигофренов в нетрезвом состоянии наступает резкое усиление имеющихся у них аффективны, волевых нарушений и умственного дуфекта, вследствие чего в некоторых случаях ими совершаются тяжкие общественно опасные действия (обычно в состоянии простого алкогольного опьянения).
Решение вопроса о вменяемости-невменяемости олигофренов, таким образом, строится на оценке клинической симптоматике в целом при учете не только степени мыслительных нарушений, но и других клинических особенностей в каждом конкретном случае, а также принимая во внимание особенности мотивации самого противоправного акта. Необходимо указать и на то, что в некоторых случаях в связи с возможными при олигофрениях сдвигами в психическом состоянии в сторону стойкого улучшения или ухудшения может изменятся и оценка их вменяемости: один и тот же больной в разные периоды своей жизни признается то вменяемым, то невменяемым.
Значительные трудности в условиях судебно-психиатрической экспертизы представляют случаи симуляции и дебильных лиц. У этих больных притворное поведение чаще всего выражается в форме аггравации, то есть преувелечении имеющейся у них умственной недостаточности: они дают нарочито неправильные ответы на самые простые вопросы, будто бы не могут назвать окрыжающие их предметы (стол, стул и т.д.), не понимают поставленные им элементарные вопросы и др. В других случаях симуляция выражается в изображении симптомов, не свойственных клинике олигофрении, например припадков.
Истинная симуляция у дебильных личностей вследствие их примитивности в общем несложна, легко выявляется экспертами, тем более, что изображаемые расстройства имеют карикатурный, явно нелепый характер. Кроме того, больные своим непоследовательным поведением легко сами себя разоблачают. Чем глубже степень дебильности, тем наивный и более обнаженный характер имеет целевое поведение больного. Необходимо учесть, что аггравация умственного дефекта и даже симуляции могут быть иногда и при глубокой дебильности; несмотря на притворство такие больные все же признаются невменяемыми.
Кроме решения вопроса о вменяемости олигофренов экспертам-психиатрам приходится давать заключение о состоянии этих больных в связи с возникшим вопросом о их дееспособности. При этом необходимо учесть, что критерии вменяемости и дееспособности не всегда совпадают. При указании врачей о наличии слабоумия у больного в степени идиотии или имбецильности суд признает такого больного недееспособным. Также недееспособными являются глубоко дебильные личности, которые не могут вести самостоятельное существование. При легких степенях дебильности суд выносит решение о дееспособности. Возможность динамики психического состояния у больных дебильностью позволяет иногда признать дееспособными тех лиц, которые ранее признавались недееспособными, и наоборот.
В своих суждениях о тяжести психических нарушений у олигофрена, являющегося свидетелем, эксперт должен исходить в основном из оценки его психического состояния во время освидетельствования, но наряду с этим обязан учитывать его состояние во время события (правонарушения) и при допросе, так как у такого больного в эти периоды времени может возникнуть состояние растерянности и страха.
