Лекционный материал Динамика ПТСР

15

Лекция 3.

Особенности протекания посттравматических стрессовых расстройств у людей, переживших витальный стресс.

Интенсивное изучение особенностей возникновения и протекания ПТСР в нашей стране относится к периоду 80-90-х годов XX века. Локаль-ные войны, вооруженные конфликты, контртеррористические операции, целая серия крупномасштабных экологических и техногенных катастроф — все это привело к тому, что среди населения страны появилось большое количество носителей ПТСР-синдроматики.

В ходе исследований проблем этиологии и патогенеза исследователями многих стран интересовал вопрос о распространенности ПТСР. Основанные на социологическом опросе американских исследователей результаты выявили высокую распространенность ПТСР (от 1 до 14%) с вариабельнос-тью, обусловленной методами исследований и особенностями изучаемой популяции.

Обследование групп риска (комбатантов, жертв катастроф или криминального насилия) выявило частоту ПТСР от 3 до 58%. С учетом характера войны (катастрофы), культуральных, возрастных, гендерных различий и дифференциально-диагностических подходов, распространенность ПТСР варьирует в довольно широких пределах.

Согласно проведенных исследований, частота встречаемости синдрома ПТСР составила:

  • у ветеранов Второй Мировой войны такого рода расстройства встречались в 19-56% случаев;
  • у ветеранов Корейской войны – в 30%;
  • у ветеранов Вьетнамской войны– в 21-40%.

При стихийных бедствиях число пациентов с ПТСР колебалось от 10 до 80%.

В среднем, распространённость ПТСР в мирное время составляет 0,5% у мужчин и 1,2% у женщин. По другим исследованиям этот процент колеблется от 1% до 14% (в зависимости от методов обследования и особенностей популяции).

Распространённость ПТСР в «группе риска» (например, ветераны локальных войн, пострадавшие от извержения вулкана или криминального насилия) составляет от 3% до 58%.

Кроме того, было установлено, что:

— имеются выраженные гендерные различия (10,4% для женщин и 5,0% для мужчин);

— процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42%), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20%):

-для лиц пожилого возраста характерны отсроченные посттравматические реакции, когда возрастает риск соматических заболеваний и инвалидизации.

Весьма интересны данные, представленные в работах Кесслера с соавторами (Kessler et al., 1995), где приведены следующие статистические данные частоты развития ПТСР у лиц, переживших психотравмы (таблица 1).

5 стр., 2046 слов

Филипас 1. Термодинамическое исследование скважин

... пласта для определения его параметров. Эти исследования также можно применять и для изучения газовых скважин. 1. Термодинамическое исследование скважин. Известно, что колебания температуры на земной ... геотерма. Термограмма - распределение температуры в работающей скважине имеет отклонения от геотермы, которые связаны с термодинамическими и гидродинамическими процессами, происходящими в продуктивном ...

Таблица 1

Частота различных травм и последующего развития ПТСР

(без учёта половых различий)

в репрезентативной американской выборке

Характер травмы

Частота психотравмы (%)

Частота развития ПТСР (%)

Изнасилование

5,5

55,5

Сексуальное домогательство

7,5

19,3

Война

3,2

38,8

Угроза применения оружия

12,9

17,2

Телесное насилие

9,0

11,5

Несчастные случаи, с жертвами

19,4

7,6

Свидетель насилия, несчастного случая

25,0

7,0

Пожар/стихийное бедствие

17,1

4,5

Плохое обращение в детстве

4,0

35,4

Пренебрежение в детстве

2,7

21,8

Другие угрожающие жизни ситуации

11,9

7,4

Наличие какой-либо травмы

62,5

23,5

Другими факторами риска развития ПТСР являются:

  • низкий уровень образования;
  • социальное положение;
  • предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы;
  • наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами;
  • хронический стресс.

Многие научные школы страны глубоко и плодотворно занимались проблемой раннего выявления лиц с синдромом ПТСР и оказания им должной медико-психологической помощи.

Ради исторической справедливости следует указать, что именно представители русской медицинской науки первыми осознали многоплановость проявлений и опасность отдаленных последствий психической травмы. «Война, — говорил Н.И.Пирогов, — травматическая эпидемия», а боевая психическая травма часть этой эпидемии». Поэтому многие русские психиатры: В.М.Бехтерев, Г.Е.Шумков, Аствацатуров М.И. не один год посвятили изучению проблематики боевого стресса.

Наиболее интенсивное изучение ПТСР-синдрома в нашей стране развернулись во время Афганской войны, а затем и обеих Чеченских кампании, которые дали богатый материал в плане изучения проблематики ПТСР. Отечественными исследователями, изучавшим динамику психического состояния участников этих войн в процессе реадаптации к условиям мирной жизни также были выявлены некоторые закономерности, с одной стороны имевшие сходство с ранее проведенными исследованиями зарубежных авторов, с другой стороны – некоторые отличия, характерные для отечественной популяции ветеранов. (А.Кучер, 1998, П.И. Сидоров,1999, В.К. Шамрей, 2003, Е.В. Снедков,С.В. Литвинцев,2005 и др.).

Проведенные профессорами Корзуниным В.А., Чермяниным С.В. и Маклаковым А.Г. комплексное психологическое и психофизиологическое обследование военнослужащих — участников боевых действий показало, что на начальном этапе реадаптации (спустя 1-2 месяца после возвращения из районов боевых действий на территории Афганистана и на Северном Кавказе).

Практически у 70% комбатантов, отмечались проявления ПТСР-синдрома в той или иной степени выраженности. Военнослужащие предъявляли большое количество жалоб на состояние своего здоровья, в основном имевших невротическую природу (плохое самочувствие, сниженное настроение, наличие головокружения, головную боль, мышечную слабость, мнестические нарушения и др.).

При этом до 15-18% обследованных лиц нуждались в психиатрической помощи.

В процессе обследования была выявлена общая закономерность, заключающаяся в том, что выраженность проявлений ПТСР-синдоматки у комбатантов напрямую зависела от сроков нахождения комбатантов в боевой обстановке и реальной опасности для жизни и здоровья обследуемых лиц.Проведенные исследования свидетельствовали, что:

1. В процессе социаль­но-психологической реадаптации к условиям мирного времени комбатанты испыты­вали определенные трудности, выражавшиеся повышением конфликт­ности, снижением установки на профессиональную деятельность и не­удовлетворенностью межперсональных взаимоотношений, особенно с лицами, которые не имели опыта нахождения в «горячих» точках. Отмеченные психологические особенности от­личались длительным течением и не обнаруживали сколько-нибудь за­метных позитивных тенденций у комбатантов даже спустя полгода после возвращения из района боевых действий.

2. В период социально-психологической реадаптации к условиям мирного времени у комбатантов определялись тенденции к повышению эмоциональной лабильности, тревожности и нервно-психической нап­ряженности в основе которых доминировала:

  • ориентация на собс­твенные переживания;
  • повышенная фиксация на внешних и внутренних конфликтах:
  • «замыкание» контактов на собственной рефе­рентной группе (таких же как он сам).

3. Наиболее типичными формами индивидуальных реакций в период социально-психологической реадаптации комбатантов явля­ются ипохондрические и психастенические со склонностью к им­пульсивным разрядам внутреннего напряжения, что снижает эффектив­ность социальной адаптации индивида к обычным условиям жизнедеятелности и построение оптимального межперсонального взаимодействия с членами социума.

100 %

.

.

.

80┐

70┤ 71

│ ▒▒

60┤ ▒▒

│ ▒▒

50┤ ▒▒

│ 47 ▒▒ 46

40┤ ▓▓ ▒▒ ▒▒

│ ▓▓ ▒▒ ▒▒ 31

30┤ ▓▓ ▒▒ ▒▒ ▒▒

│ ▓▓ ▒▒ 24 ▒▒ ▒▒

20┤ ▓▓ ▒▒ ▓▓ ▒▒ ▒▒

│ ▓▓ ▒▒ ▓▓ ▒▒ ▒▒

10┤ ▓▓ ▒▒ ▓▓ ▒▒ ▒▒

│ ▓▓ ▒▒ ▓▓ ▒▒ ▒▒

└───────────────────────────────────────────────────

В течение 6 мес. Спустя 12 Спустя 24

после возвращения месяцев месяца

из района боевых

действий

▓▓-после Афганистана (1983-85 гг.) ▒▒-после боевых действий на Северном Кавказе (1995-96 гг.)

Рисунок 1. Динамика PTSD-синдроматики, у военнослужащих в период реадаптации к службе в мирных условиях после участия в боевых действиях

Важнейшей особенностью военных конфликтов является то, что, как правило, с прекращением воздействия поражающих факторов нормализации функционального состояния сразу не наступает. «Хвост» различных нарушений, наступивших вследствие участия в военном конфликте (психические и психосоматические расстройства, различные социальные девиации и др.) тянется еще достаточно долго, а иногда и в течение всей жизни человека. В частности, повторное обследование данных контингентов комбатантов показало, что даже спустя 12 месяцев после возвращения из районов боевых действий практически половина обследованных лиц манифестировала наличие признаков ПТСР.

Дальнейшее пролонгированное наблюдение за участниками военных конфликтов свидетельствовало, что даже спустя многие годы у определенной части комбатантов не наступало полной нормализации психофизиологического состояния и поведенческих реакций. В частности, обследование, проведенное спустя 10 лет после участия в боевых действиях на территории Афганистана, позволило выявить у 40% обследованных лиц признаки посттравматических стрессовых расстройств, которые находили свое проявление в снижении резервных возможностей кардиореспираторной системы, наличии психосоматических жалоб и поведенческих отклонений (алкоголизация — 35%, неурядицы в семьях, разводы- 30%, антисоциальные поступки-15%).

Что требовало проведение мероприятий психологической коррекции и реабилитации. В процессе беседы с психиатром комбатанты отмечали, что они часто испытывают повторяющиеся неприятные воспоминания о пережитом в ходе войны, отмечают у себя негативные эмоциональные состояния, особенно возникающие после просмотра кинофильмов или публикаций в прессе на «афганскую» тематику. Зачастую это проявлялось агрессивными действиями по отношению к тем, кто негативно отзывался об «афганцах».

Имеющиеся данные о распространенности ПТСР у воинов-интернационалистов, проживающих на территории Республики Беларусь, свидетельствуют о том, что признаки ПТСР (различной степени выраженности) имеют место у 62,3% обследованных (Пушкарев А. Л., 1999).

Доказано, что наличие у комбатантов инвалидизации является утяжеляющим фактором развития ПТСР. Так, по данным Хабибулина М.Т.(2008), который обследовал около 2000 ветеранов боевых действий на территории Афганистана и Северного Кавказа, из которых более 500 человек являлись инвалидами, проживающими в Ленинградской области. Следует, что у этой категории лиц в отдаленном периоде превалируют (87%>) посттравматические стрессовые расстройства, переходящие в 23% наблюдений в психосоматическую патологию (сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и других систем организма) [41].

Работами отечественных и зарубежных исследователей, изучавших динамику ПТСР, была установлена общность проявлений, характерная как для Вьетнамских, так и Афганских ветеранов. Выявлено, что динамика ПТСР претерпевает три основных фазы:

«Карнавальная фаза» (фаза «Я-герой»), Эта фаза наиболее отчетливо проявляется после возвращения комбатантов в войны. В течение от 2-х недель до 3 месяцев комбатанты испытывают чувство эйфории, что остались живы, что все закончилось благополучно. Настроение, как правило, приподнятое, зачастую — неадекватная оценка случившегося и неадекватная самооценка своего поведения в обстановке.

«Фаза разочарования». Наступает спустя 2-3 месяца после возвращения к обычным условиям жизнедеятельности. В этот период происходит переоценка случившегося, своего поведения (особенно когда официальное мнение не совпадает с субъективным мнением).

Возникают сложности с трудоустройством, с налаживанием межперсональных контактов. Происходит разрушение «Я-образа», связанное с обманутыми надеждами, с переоценкой ценностей и ломкой мировоззренческих позиций, что зачастую сопровождаются формированием аддиктивного поведения, астенических и депрессивных реакций. Эта фаза может продолжаться до 1-2 лет, а затем трансформируется в «завершающую фазу».

В свою очередь «завершающая фаза» может трансформироваться в:

  • «фазу восстановления», сопровождающуюся относительной нормализацией функционального состояния и поведенческих реакций;
  • «фазу отдаленных последствий», сопровождающуюся развитием психосоматической и психической патологии.

Более поздними исследованиями, с учетом особенностей процесса реадаптации ветеранов вооруженных конфликтов в Таджикистане и на Северном Кавказе было установлена закономерность в динамике развития ПТСР, для которой характерны пять фаз:

1) Фаза начального воздействия;

2) Фаза сопротивления/отрицания;

3) Фаза допущения/подавления;

4) Фаза декомпенсации;

5) Фаза совладания с травмой и выздоровление/дезадаптивное разрешение ПТСР.

Исходом развития процесса являются два возможных пути развития заболевания. Один из них заканчивается адаптивным разрешением (фаза совладания с травмой и выздоровление).

Второй путь — дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

• основанное на генерализованной реакции страха;

• основанное на генерализованной реакции гнева;

• базирующееся на диссоциации;

основанное на реакции «ухода в себя»;

• базирующееся на использовании травмы для получения каких-либо выгод для индивида.

Наиболее сложной фазой является переход, а порой «застревание» между 2-й и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у индивида меняется представление о себе и окружающем мире, зачастую приводящее к личностным изменениям, трансформациям ценностных отношений и мотивационных установок.

По данным ряда авторов наиболее характерными невротическими проявлениями ПТСР на отдаленных этапах у отечественных ветеранов боевых действий, являются:

Нарушения сна. Ночные кошмары и бессонница. Для кошмарных снов при ПТСР свойственно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий. Комбатанты могут просыпаться в поту или в возбуждении, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели. Страх ночных кошмаров вызывает бессонницу.

Навязчивые воспоминания. Часто комбатанты не могут справиться с болезненными воспоминаниями о психотравме, внезапно всплывающими в сознании в какие-то моменты времени (флешбэк-эффекты);

Высокий уровень тревожной напряженности. Большинство ветеранов теряют способность к расслаблению и отдыху. Они напряжены, постоянно ощущают себя «на взводе», стараясь избегать всего, что напоминает им о травме.

Изменение поведения. Эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми. Большинство ветеранов, особенно в начальном периоде реадаптации часто испытывают сильные эмоции (аффекты, злобу и др.), которые выходят из-под контроля;

Депрессии. Суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно используемые для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

Неспецифические соматические жалобы. У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной и артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле», и, наконец, 40% обследованных беспокоило затруднение дыхания.

Исследованиями, проведенными А.Кучером (1999) установлено, что в плане поведенческих реакций на отдаленных этапах у отечественных ветеранов ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов, характерно

Нарушения сна. Ночные кошмары и бессонница. Для кошмарных снов при ПТСР свойственно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий. Комбатанты могут просыпаться в поту или в возбуждении, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели. Страх ночных кошмаров вызывает бессонницу. 

Навязчивые воспоминания. Часто комбатанты не могут справиться с болезненными воспоминаниями о психотравме, внезапно всплывающими в сознании в какие-то моменты времени (флешбэк-эффекты).

Высокий уровень тревожной напряженности. Большинство ветеранов теряют способность к расслаблению и отдыху. Они напряжены, постоянно ощущают себя «на взводе», стараясь избегать всего, что напоминает им о травме.

Изменение поведения. Эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми. Большинство ветеранов, особенно в начальном периоде реадаптации часто испытывают сильные эмоции (аффекты, злобу и др.), которые выходят из-под контроля.

  Депрессии. Суицидальные мысли или попытки к самоубийству

Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно используемые для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

Социальная изоляция, дистанцирование и отчуждение от окружающих. Ветеранам свойственны трудности общения со сверстниками, не прошедшими школу войны (тем более, не служивших в армии).

При образовании различных формальных и полуформальных организаций они придерживаются принципа:

«замыкания» контактов на собственной референтной группе.

Ярко выраженное стремление быть понятыми. По существу речь идет о поиске дополнительного подкрепления в работе такого механизма психо-логической защиты, как рационализация. Это позволяет самим участникам боевых действий внутренне оправдать свои действия, «смягчить», сделать менее травмирующими воспоминания об агрессивных и жестоких поступках.

Тенденция быть признанными. Наблюдается желание, чтобы факт общес-твенного признания стал известен широкому кругу людей, сослуживцев, членов семьи, знакомым.

Стремление быть принятыми в систему социальных отношений мирной жизни с новым статусом, более высоким, чем прежний. Это объ-ясняется тем, что задачи, которые выполняли военнослужащие в «горячей точке», по своему социальному значению были более значимы, чем те, кото-рые решались в мирных условиях.

Снижение порогов чувствительности к социальным воздействиям.

Ветераны острее чувствуют ложь, несправедливость, обиду. С психологи-

ческой точки зрения им свойственна повышенная фиксация на внешних и

внутренних конфликтах.

Возвращение ветеранов в мирную жизнь нередко сопровождается своеобразным ошеломлением. Зачастую оказывается, что в стране, за то время, пока они рисковали своей жизнью, ничего не изменилось. Все идет своим чередом, а многие вообще не заметили их отсутствия. Более того, не все люди (и даже некоторые гражданские институты) не разделяют их взгляды на цели, характер, способы ведения войны. Это может вызвать состояние психического шока, привести к серьезным психическим расстройствам, формированию у возвратившихся военнослужащих ощущения враждебности социального окружения.

Несмотря на уверенность в справедливости и необходимости военной кампании, а, следовательно, и жестокого поведения, у части ветеранов боевых действий может сформироваться комплекс вины, стремление любыми средствами оправдать свое участие в боевых действиях. Одним из путей «разрядки» этого комплекса они считают возможность выговориться, поделиться своими сомнениями с людьми, в первую очередь близкими.

Таким образом, проведенными исследованиями установлено:

  • на этапе реадаптации комбатантов к обычным условиям жизнедеятельности практически у 70% обследованных лиц отмечались проявления ПТСР-синдрома в той или иной степени выраженности;
  • Установлена общая закономерность, заключающаяся в том, что выраженность проявлений ПТСР-синдроматики у комбатантов напрямую зависела от сроков нахождения комбатантов в экстремальной обстановке и реальной опасности для жизни и здоровья обследуемых лиц.
  • Важнейшей особенностью военных конфликтов является то, что с прекращением воздействия поражающих факторов достаточно долго не наступает нормализация функционального состояния комбатантов. «Хвост» различных нарушений, наступивших вследствие участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах (психические и психосоматические расстройства, различные социальные девиации и др.) тянется еще достаточно долго, а иногда и в течение всей жизни человека. Это предполагает проведение в отношении комбатантов комплекса медико-психологических мероприятий, направленных на восстановление психического здоровья, в осуществлении которых, помимо психиатров, важная роль остается за клиническими психологами.

Диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у участников военных действий (Республика Белорусь. Минск, 1991 )

В Республике Беларусь воинов-интернационалистов насчитывается около 30 000. Из них 870 – инвалиды, 1059 — раненые, 335 — контужены, 224 человека находились в тюрьме.

Проведенными исследованиями Белорусских психологов установлено наличие у комбатантов:

Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Вторичных симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Нарушения сна. Для кошмарных сновидений при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий. Ансомнические нарушения отмечалось в 100% у обследованных комбатантов. Во время ночные кошмаров комбатанты просыпаются в поту или в возбуждении, кричат или издают нечленораздельные звуки, стискивают или нападают на своих партнеров в постели.

Психологический дистресс. –являлся вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; «выстрелы» из выхлопной трубы проезжающего автомобиля, ассоциирующа-яся с очередью из автомата, ).

Эмоциональное оскудение. Подавляющее число обследованных ветера-нов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным.

Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у -значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.

Симптомы повышенной возбудимости. (Повышенная раздражитель-ность, ярость, гнев, тяга к насилию) являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости, которые наблюдались у 80 % обследованных ветеранов.

Вторичные симптомам ПТСР:

Неспецифические соматические жалобы. У лиц с ПТСР часто обнару-живаются соматические и психосоматические расстройства в виде хрони-ческого мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита.

Субдепрессивные реакции и депрессивные) состояния . К таким реакциям, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм, употребление ПАВ, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования.

Для динамики ПТСР у ветеранов войны характерны пять последовательных фаз:

1).Начальное воздействие.

2).

Сопротивление/отрицание.

3).

Допущение/подавление.

4).

Декомпенсация.

5).

Совладание с травмой и выздоровление.

Возможные путях развития заболевания.

1).

Адаптивное разрешение.

2.).

Второй путь-дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:

  • основанное на генерализованной реакции страха;
  • основанное на генерализованной реакции гнева;
  • базирующееся на диссоциации;
  • основанное на реакции ухода в себя;
  • базирующееся на использовании травмы.