ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА ДЛЯ НАРКОЗА

метки: Действие, Средство, Система, Рецептор, Наркоз, Кетамин, Стадий, Эффект

6

Лекция № 7

Лекарственные средства, действующие на цнс.

Фармакология обезболивания.

Лекарственные вещества для наркоза

Нейротропные средства, влияющие на ЦНС, делятся на средства общего и избирательного действия. В свою очередь в каждой группе можно выделить вещества угнетающего и возбуждающего действия.

ОБЩего действия (вмешиваются в деятельность ЦНС практически на всех ее уровнях):

1. Угнетающего действия:

• лекарственные вещества для наркоза,
• этиловый спирт,
• снотворные (наркотического действия)

2. Возбуждающего действия: аналептики – analeptio (оживляю, восстанавливаю)

Избирательного действия(влияют преимущественно на определенные центры или функциональные системы, не нарушая деятельности ЦНС в целом):

1. Угнетающего действия:

• антидепрессанты-тимолептики (обладают психоседативным действием),
• анальгетики,
• противоэпилептические,
• антипсихотические (нейролептики),
• транквилизаторы,
• седативные,
• противокашлевые,
• противорвотные

2. Возбуждающего действия:

• антидепрессанты-тимеретики (возбуждают ЦНС)
• психостимуляторы,
• ноотропы,
• галлюциногены,
• рвотные средства

Основой действия большинства нейротропных средств на ЦНС является их способность изменять процесс синаптической передачи возбуждения: на синтез, депонирование, высвобождение, захват или разрушение медиатора, его взаимодействие с рецепторами. В основе избирательности действия веществ лежит их специфическое взаимодействие с определенными нейромедиаторными системами головного мозга.

Холинергическая система. Передачу возбуждения осуществляет АХ, который влияет на центральные М- и Н- ХР. АХ контролирует психические, моторные функции, участвует в реакции пробуждения, является медиатором памяти и обучения.

Лекарственные средства, влияющие на ЦНС

... средств оказывают угнетающее влияние на ЦНС (средства для наркоза, снотворные и противоэпилептические средства), другие - стимулирующее (аналептики, психостимуляторы). Некоторые группы веществ могут вызывать как возбуждающий, так и угнетающий эффект (например, антидепрессанты). Лекарственные средства, угнетающие ... обладают стимулирующим психоэнергезирующим действием (активация норадренергической ...

Адренергическая система. Медиатор норадреналин влияет на альфа- и бета-АР. Основная часть адренергических нейронов локализуется в голубом пятне серого вещества моста. Норадреналин преимущественно возбуждает ЦНС.

Дофаминергическая система. Включает нигростриатные, мезолимбические, тубероинфундибулярные пути. Медиатор дофамин, действует наD₁(постсинаптическое торможение) иD₂-рецепторы (пре- и постсинаптическое торможение).

Участвует в регуляции двигательной активности, поведенческих и психических функций, секреции ряда гипоталамических гормонов (пролактин, СТГ).

Пуринергическая система. В качестве нейромодуляторов выступают пурины аденозин (Р₁); АМФ, АДФ и АТФ (Р₂).

Эффекты опосредуются через пуриновые рецепторы. Пурины преимущественно угнетают ЦНС.

Серотонинергическая система. Медиатор серотонин (5-гидрокси-триптамин) влияет на 7 подтипов серотониновых рецепторов 5-НТ. Серотонин регулируют процессы возбуждения и торможения, циклы сна и бодрствования, психические функции, настроение, память, аппетит, возбудимость мотонейронов, участвует в центральной терморегуляции, продукции гормонов гипофиза и гипоталамуса.

Аминокислотная система. Медиаторами ЦНС являются некоторые аминокислоты, которые по своему влиянию на ЦНС делятся на:

• ВАК (возбуждающие):L-аспартат,L-глутамат воздействуют на ВАК-рецепторы: ионотропные (связаны с ионными каналами) –NMDA(N-метил-D-аспартат), каинатные, квисквалатные (АМРА); метаботропные (связаны сG-белками, при их возбуждениицАМФ иИФ₃/ДАГ).

  При возбуждении этих рецепторов увеличивается проницаемость для натрия, возникает деполяризация мембраны и возбуждающий эффект.

• Угнетающие(ГАМК, глицин, бета-аланин) воздействуют на рецепторы ГАМК_А, ГАМК_В, ГАМК_с, глициновые (спинной мозг).

  ГАМК_А-рецептор в составе макрорецепторного комплекса с барбитуровым и бензодиазепиновым рецепторами располагается в мембране нейрона, формируя хлорный канал. При его возбуждении увеличивается проницаемость для хлора, возникает гиперполяризация мембраны и тормозной эффект. ГАМК_В-рецептор черезG_s-белок связан с аденилатциклазой, увеличивает образование цАМФ и снижает содержание Са в клетке.

В регуляции функции ЦНС принимают участие нитроксиды (NO) –нитроксидергическая система.

Пептидергическая система.Наиболее изучены опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины, динорфин), которые взаимодействуют с разными подтипами опиоидных рецепторов: мю-, дельта-, каппа. Многие гормоны пептидной природы обладают нейромедиаторной функцией (окситоцин, АКТГ).

Фармакология обезболивания

Регуляция боли в организме.

Существуют 2 системы: ноцицептивная и антиноцицептивная.

Болевые рецепторы (ноцицепторы) располагаются во внутренних органах, на коже, слизистых оболочках, в суставных капсулах, надкостнице и т.д. Повреждающими (ноцицептивными) раздражителями могут быть механические, термические и химические воздействия. Раздражение отмечается также при воспалении. Имеются эндогенные вещества, возбуждающие ноцицепторы и вызывающие ощущения боли (альгогенные факторы),: серотонин, брадикинин, гистамин, ионы калия, пептид субстанция Р, простагландины (ПГ Е повышает чувствительность ноцицептора к раздражителю).

Физико-химические основы взаимодействия лекарственных веществ ...

... момента введения до фармакологического эффекта: 1 этап. После введения лекарственного вещества в среде, окружающей рецепторы, т.е. в биофазе, создается его определенная концентрация, что зависит как ... преобразовать молекулярный сигнал в биохимическую реакцию. Как правило, в рецепторных системах физиологически активных веществ можно выделить три части: 1) часть, ответственная за распознавание и ...

Болевые импульсы по чувствительным нервным волокнам (С, А_дельта) – поступают в задние рога спинного мозга, где переключаются с афферентных на вставочные нейроны. Отсюда возбуждение распространяется по ряду путей.

1. По восходящим афферентным спиноталамическим путям в ЦНС к РФ, таламусу, гипоталамусу, базальным ганглиям, лимбической системе и коре. Этот путь приводит к восприятию и оценке боли с соответствующими поведенческими и вегетативными реакциями. Каждый человек боль ощущает по-своему.

2. 2-ой путь распространения боли – это передача со вставочных нейронов на мотонейроны спинного мозга, и возникновение двигательных рефлексов.

3. За счет возбуждения нейронов боковых рогов осуществляется активация адренергической системы.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Направлена на устранение болевых ощущений. Представлена комплексом структур: ядра околоводопроводного серого вещества среднего мозга, продолговатого мозга (большое ядро шва, гигантоклеточное, парагигантоклеточное, латеральное ретикулярные ядра, голубое пятно), которые оказывают нисходящее угнетающее влияние на передачу болевых импульсов за счет серотонин-, норадреналин-, пептидергических (опиоидных) нейронов. В состав антиноцицептивной системы входят эндорфины и энкефалины, которые взаимодействуют со специфическими опиатными рецепторами.

Классификация лекарственных средств, применяемых при болевом синдроме

1. ЛС, действующие на афферентное звено(на уровне ноцицептора):

а) местные анестетики– препятствуют раздражению болевых рецепторов и блокируют проведение по нервным волокнам.

Б) вяжущие– вызывают коагуляцию белков и способствуют образованию пленки на коже, слизистых оболочках, которая препятствует раздражению болевых рецепторов.

В) обволакивающие – слизистые вещества

Г) адсорбенты – адсорбируют раздражающие вещества.

2.ЛС, действующие на центральное звено:

А) наркозные вещества

Б) анальгетики центрального и периферического действия

В) психоседативные лекарственные вещества– средства, уменьшающие психическое восприятие боли

Г) спазмолитикиустраняют спастические боли с внутренних органов

Средства для наркоза. Снотворные средства. Хлоралгидрат. Алкоголь. ...

... Ослабить боль – есть труд божественный» МехД наркоза. Основные действия средств для наркоза связаны с угнетением межнейронной передачей возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных ... Для Ингаляционного наркоза: А) Жидкие летучие вещества (эфир, фторотан, изофлуран, севофлуран) Б) Газообразные вещества (азота закись) 2) Для неингаляционного наркоза: А) Кратковременного действия, до 15 ...

Д) антиневралгические средства

Лекарственные средства для наркоза

Наркоз– это обратимое угнетение ЦНС, сопровождающееся выключением сознания, потерей болевой и других видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности, расслаблением скелетной мускулатуры с сохранением жизненно-важных функций. Используется для проведения операций, болезненных вмешательств, а также с лечебной целью для устранения болевого синдрома.

Механизм действиянаркозных средств:

ЛВ для наркоза оказывают угнетающее влияние на синаптическую передачу возбуждения в ЦНС. Предполагается, что угнетающее действие связано с неспецифическим физико-химическим связыванием наркозного средства с мембранами нейронов за счет взаимодействия с липидами и/или белками, а возможно с молекулами воды, покрывающими мембрану, что проявляется изменением проницаемости мембран для ионов натрия и калия. В результате нарушается процесс деполяризации мембран нейронов (стабилизация или гиперполяризация) – и как следствие, изменяется синаптическая передача импульсов. Ряд наркозных средств увеличивают внутриклеточную концентрацию кальция. Не исключено пресинаптическое действие этих препаратов, приводящее к угнетению высвобождения возбуждающих нейромедиаторов. Наркозные средства способны увеличивать выделение эндогенных опиоидных пептидов, которые обладают анальгетическим действием.

Многие наркозные средства в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМК_А – бензодиазепин – барбитуровым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК. Кетамин является антагонистомNMDA-рецепторов.

Теории наркоза.

1. адсорбционная
2. теория клеточной проницаемости
3. липидная
4. белковая
5. теория гидратированных микрокристаллов
6. синаптическая теория Закусова

Чувствительность различных отделов ЦНС к наркозным средствам неодинакова, что объясняет наличие определенных стадий в действии наркозных средств и их нисходящее влияние.

Стадии ингаляционного наркоза.

1. Анальгезия– блокируется афферентная болевая импульсация, начинается угнетение коры, сознание сохранено, но спутано, болевой чувствительности нет, можно использовать для проведения небольших хирургических вмешательств.
2. Возбуждение– по Павлову «бунт подкорки»: угнетается кора, устраняется ее тормозящее влияние на подкорковые центры, исчезает сознание, некоторые виды чувствительности. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение, активация кашлевого и рвотного рефлексов, учащение дыхания и пульса, увеличение АД. В тоже время возможно рефлекторное урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца (предупреждаются введением атропина).
3. Хирургическаястадия состоит из 4 этапов: поверхностный наркоз, легкий, глубокий, сверхглубокий. Нет сознания, чувствительности, условных рефлексов, наблюдается миорелаксация, сохранены жизненно-важные рефлексы.
4. выход из наркоза– все эффекты развиваются обратно. Если передозировка – агональная стадия, гибель больного из-за угнетения СДЦ, торможения ДЦ.

Требования, предъявляемые к наркозным средствам:

Средства для ингаляционного наркоза

... Средства для ингаляционного наркоза (эфир для наркоза, фторотан, азота закись). · История открытия наркоза. Стадии наркоза. Особенности действия отдельных препаратов. Применение. Осложнение при наркозе. · Средства, для неингаляционного наркоза ... Требования к средствам для наркоза: · быстрота наступления наркоза без выраженного возбуждения · достаточ­ная глубина наркоза, позволяющая проводить ...

1. высокая наркотическая активность (достаточная сила наркотического действия).
2. большая широта наркотического действия – диапазон между концентрацией, вызывающей наркоз, и минимальной токсической концентрацией.
3. хорошая управляемость.
4. быстрый вход в наркоз без стадии возбуждения
5. быстрый выход из наркоза
6. безопасность в пожарном отношении: не должны гореть и взрываться
7. применение должно быть технически простым
8. должны обладать минимальной токсичностью
9. отсутствие раздражающего действия.
10. экономически доступен.

Классификация средств для наркоза

1. Для ингаляционного наркоза

• жидкие летучие вещества: галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, севофлуран, диэтиловый эфир
• газообразные вещества: закись азота, ксенон

2. Для неингаляционного наркоза:

А) кратковременного действия (до 15 мин) кетамин, пропофол

Б) средней продолжительности действия (20-30 мин) тиопентал-натрий, гексенал

В) длительного действия (60 мин и более) натрия оксибутират

Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный (в/в, в/м), мононаркоз, полинаркоз (комбинированный, смешанный, вводный, базисный, потенцированный), лечебный – для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда, тяжелой травме, приступе бронхиальной астмы, рауш-наркоз.

Педиатрические особенности. Дети раннего возраста более чувствительны к наркозным средствам, что связано с большей проницаемостью ГЭБ, особенностями биотрансформации препаратов, меньшей возможностью перераспределения наркозных средств в мышечную и жировую ткани. Скелетная мускулатура у них расслабляется в меньшей степени, поэтому анестетики комбинируются с миорелаксантами.

ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА

Обладает выраженной наркотической активностью, большой широтой наркотического действия, относительно мало токсичен, наркоз хорошо управляем. Наблюдается хорошая миорелаксация.

Недостатки: наличие выраженной стадии возбуждения продолжительностью 10-20 минут, высвобождает катехоламины и вызывает появление аритмий, увеличение глюкозы в крови, кратковременно нарушает диурез. Обладает раздражающим действием, испаряясь, оказывает охлаждающее действие и вызывает развитие бронхопневмоний. После наркоза могут появиться тошнота, рвота, запоры, у детей возможны судороги, рефлекторное урежение дыхания и ритма сердца, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез. Взрывоопасен, легко воспламеняется.

Проведение наркоза в стационаре

... создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на ... строго направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.   ...

ГАЛОТАН

Не горит, не взрывается. Обладает высокой наркотической активностью (в 3-4 раза сильнее эфира), достаточной широтой наркотического действия, наркоз наступает через 3-5 мин, стадия возбуждения практически отсутствует, управляемый наркоз, вызывает удовлетворительную миорелаксацию, не раздражает дыхательные пути.

Недостатки: брадикардия (за счет ваготонии), сенсибилизация миокарда к катехоламинам (аритмии), оказывает гепатотоксическое и нефротоксическое действие, снижает АД и угнетает работу сердца.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Положительные свойства: малая токсичность, большая широта НД, хорошая анальгезирующая активность, не воспламеняется, не взрывоопасна. Стадия возбуждения отсутствует.

Недостатки: обладает низкой наркотической активностью (используется в смеси с кислородом (80% и 20%)).

Мало расслабляет скелетную мускулатуру. При длительном использовании возможны лейкопения, мегалобластная анемия, нейропатия.

Наиболее часто используется для рауш-наркоза или лечебного наркоза.

КЕТАМИН.

Широко применяется в детской анестезиологии.

Используется для неингаляционного наркоза. Вызывает наркоз длительностью до 15 минут в виде диссоциативной анестезии: выраженное общее обезболивание, снотворный эффект с частичной амнезией и частичной утратой сознания. Механизм действия связан с блокадой NMDA-глутаматных рецепторов, уменьшением действия ВАК. Стимулирует выделение эндорфинов и энкефалинов, является нейропротектором. Кетамин нарушает обратный захват норадреналина, серотонина, увеличивает мозговой кровоток и обмен веществ в ГМ. Скелетные мышцы не расслабляются. Кетамин увеличивает АД, силу и частоту сердечных сокращений. После операций неприятные яркие сновидения, психомоторные реакции и галлюцинации. Возможно злоупотребление в качестве галлюциногена.

Используется для кратковременных операций, введения в наркоз, в/в капельного введения для поддержания наркоза.

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ, ГЕКСЕНАЛ.

При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин.

Механизм действия: взаимодействует с барбитуровыми рецепторами, которые входят в состав макромолекулярного рецепторного комплекса, вызывают аллостерические изменения в ГАМК_А рецепторе – открытие хлорного канала, гиперполяризация и тормозной эффект. Вводится в/в, у детей – ректально.

Токсичен, может вызвать мышечные подергивания, ларингоспазм, при быстром введении угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры, работу сердца. У детей младшего возраста возможны дыхательная недостаточность и повышение внутричерепного давления.

Применяется для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ– производное ГОМК.

Преимущественно стимулирует пресинаптические ГАМК_Б-рецепторы, уменьшая выделение АХ, НА и других медиаторов. В малых дозах оказывает снотворный и успокаивающий, в больших – противосудорожный и наркотический эффекты. Обладает ноотропной активностью, выраженным антигипоксическим действием (повышает устойчивость тканей к кислородной недостаточности).

2.3. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

... Наркоз происходит без стадии возбуждения. Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание, а через 20-30 минут действие ... (не более 2-х раз). Используется для вводного наркоза. Аналгетической активностью не обладает. Не влияет ... (седуксен) уменьшает стимуляцию сердечной деятельности. Применение кетамина может сопровождаться галлюци­нациями, гипертонусом, что предупреждается ...

Наркоз наступает через 30-40 мин и продолжается 2-3 часа.

Препарат можно вводить в/в, в/м, внутрь. Используется для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью успокаивающего и снотворного действия.