Проведение наркоза в стационаре

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

Современный уровень развития медицинских знаний обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом стоматологическом вмешательстве в области лица, костей лицевого отдела черепа, органов полости рта. Различают общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия — это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептаналгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и атаралгезии и др. В настоящее время все стоматологические манипуляции — лечение пульпита, периодонтита, пародонтита, препарирование зубов, кариозной полости, примерка и фиксация коронок, а также хирургические вмешательства проводят с обезболиванием. Врачу лечебного профиля, педиатру в своей практике придется решать, какое обезболивание провести, как подготовить пациента к обезболиванию и предстоящему стоматологическому лечению в зависимости от функционального состояния организма и имеющихся общих нарушений отдельных органов и систем. В отдельных случаях врач лечебного, профилактического профиля, педиатр должны уметь грамотно провести местное обезболивание и контролировать состояние пациента во время стоматологического лечения. Наркоз у пациентов стоматологического профиля проводит врач-анестезиолог.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетативной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Наркоз.Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже — физические факторы (элект-

ронаркоз).

Средства, которыми проводят наркоз, называются наркотическими (общие анестетики).

Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан).

Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный наркоз), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз).

27 стр., 13358 слов

Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет (ГОУ ВПО НГМУ) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра терапевтической стоматологии УИРС «Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса» Выполнил: студент 2 курса 3 группы ...

Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям — через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза — хорошая управляемость.

Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др.

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).

При обширных операциях на лице, шее, костях лицевого отдела черепа, органах полости рта применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его — с помощью другого анестетика. Кроме того, используют фармакологические препараты строго направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.

 

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.

Нейролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дропе-

ридола).

Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре.

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники.

Центральная аналгезия. При этом методе защита от операционной травмы обеспечивается глубокой центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин).

Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

 

Аудиоанестезия и гипноз.Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звукового сигнала определенного частотного диапазона.

Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом — различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.

Обезболивание иглоукалыванием.Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгети-

ческого компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.

Проведение наркоза в стационаре

Подготовка больного к наркозу.Врач лечебного профиля, педиатр, специалист профилактического направления в медицине должен прежде всего сопоставить данные общего обследования пациента, лабораторных исследований и заключения специалистов. В зависимости от оценки функционального состояния больного, наличия и характера сопутствующих болезней специалисты определяют подготовку, лекарственное обеспечение перед наркозом. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.

 

Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен назначением малых транквилизаторов.

Полости рта, носа и глотки должны быть санированы, подвижные зубы (особенно фронтальные) укреплены каппами.

Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.

В связи с чувством страха у пациента перед операцией, а также с учетом наличия сопутствующих заболеваний проводят премедикацию. Для ее проведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г, фено — барбитал 0,1 г), анальгетики (2 % раствор промедола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % раствор атропина сульфата, 0,1 % раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина, 2,5 % раствор пипольфена), малые транквилизаторы (мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г и др.).

Профилактическая премедикация назначается врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.

Особенности эндотрахеального наркоза.Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического процесса в области лица, челюсти, в полости рта может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрактуры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани, при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.

 

У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны практически исключена при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей (при постоянном контроле).

Однако в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей возможно развитие дыхательной недостаточности.

В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области во время некоторых операций возникает значительное кровотечение. Механическим способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Также нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время операции и в послеоперационном периоде.

Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.

При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлороформ, хлорэтил, кеталар).

На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

 

Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и операции являются залогом благополучного течения анестезии и исключают возможность тяжелых осложнений у стоматологических больных.

Показания к эндотрахеальному наркозу.Эндотрахеальный наркоз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки, при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Применяют его при длительных и травматичных операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и систем, при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле, иногда — при проведении реанимационных мероприятий.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальным наркозом проводят следующие операции: резекцию верхней или нижней челюсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу.Ими являются острые респираторные заболевания, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

Фармакологические средства, применяемые для наркоза в поликлинике

Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик. Недостатками общего обезболивания закисью азота являются невозможность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких людей, выраженная стадия возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии можно удалить 1 — 2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кистозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник (абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую пункцию и произвести другие малотравматичные вмешательства.

Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулатуры, что создает оптимальные условия для работы хирурга-стоматолога в полости рта. Фторотан — мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хлороформ в 2 раза и закись азота в 50 раз. Наркоз фторотаном имеет следующие недостатки: возможность быстрой передозировки, угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления, брадикардия).

Специальными показаниями к масочному наркозу фторотаном с закисью азота в поликлинике, а также в стационаре могут быть: удаление нескольких зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва или специальных крючков при ее переломе, вправление вывиха височнонижнечелюстного сустава, удаление небольших доброкачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и челюстей, лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, препарирование зубов под искусственные коронки и прочие вмешательства продолжительностью более 15 мин.

 

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; не раздражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает хорошим анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Наркоз трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом отличается простотой методики, коротким посленаркозным периодом, отсутствием сопутствующих посленаркозных осложнений (тошнота, рвота, коллапс).

Кроме того, он вызывает выраженную амнезию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен, т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушается. В стадии аналгезии не угнетаются рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в стадии I2-3, опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками являются невозможность проведения наркоза у психически неполноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне аналгезии.

Циклопропан — бесцветный газ со сладковатым запахом. Выпускается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением 5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с воздухом, кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у стоматологических больных при использовании бормашины, электроножа и приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает дыхательные пути, может применяться при диабете, заболеваниях печени и дыхательных путей. Опасно применение его у больных с нарушением сердечной проводимости.

 

Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. Посленаркозная депрессия исчезает только через 2 — 3 ч. В стоматологической практике пентран используют для достижения аналгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета. Вызывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе применяют 1 — 2 % раствор гексенала, приготовленный на изотоническом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом. Он используется чаще всего для вводного наркоза и при кратковременных вмешательствах в условиях стационара. Не следует вводить больше 1 г препарата.

Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком. Применяют 1 — 2,5 % растворы препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Используют его для вводного наркоза. Высшая доза для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов противопоказано при флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи.

В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств (угнетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ларингоспазма, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопенталнатрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия. Он вызывает наркотический сон через 17 — 30 с после начала введения в вену. Продолжительность наркоза 1,5 — 4,5 мин. Через 25 — 30 мин после пробуждения больному можно разрешить уйти из поликлиники. Под наркозом сомбревином возможно проведение вмешательства у больных с затрудненным носовым дыханием, анатомическими изменениями мягких тканей или скелета лица, когда нельзя создать герметичности полости рта или носа с маской наркозного аппарата, у больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной реакцией на наложение наркозной маски на лицо. При использовании такого наркоза возможны удаление от 1 до 4 зубов, оперативное вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей, репозиция отломков скуловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза сомбревином: плохая управляемость, возможность проведения только непродолжительных вмешательств, повышенная саливация, возможность аллергической реакции.

 

Натрия оксибутират оказывает седативное и наркотическое влияние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Его можно использовать для водного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного наркоза.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для внутривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении через 15 с, а при внутримышечном — от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при операциях на лице и в полости рта.

Нейролептаналгезия

При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества. «Выключение» болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола).

Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре.

Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролептик, в 1 мл содержится 2,5 мг препарата. Его можно вводить внутривенно, внутримышечно. Оказывает выраженное успокаивающее действие, не вызывает аналгезии, но потенцирует эффект обезболивания. Подавляет сосудодвигательные рефлексы, несколько угнетает дыхание, снижает артериальное давление и учащает пульс, ослабляет сократительную способность сердца. Дегидробензперидол оказывает противорвотное действие, блокирует симпатико-адреналовую систему. Около 10 % препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная часть его подвергается гидролизу в печени. Обладает гипотензивным эффектом, вызывает брадикардию, оказывает противошоковое действие, не вызывает спазма бронхов.

 

Фентанил — морфиноподобный анальгетик, в 100 раз превосходящий по обезболивающему эффекту морфин. Фентанил вызывает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Выпускается в виде бесцветной жидкости, в 1 мл которой содержится 0,5 мг препарата. Все побочные эффекты фентанила могут быть сняты налорфином. Разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат получил широкое распространение при оперативных вмешательствах, в том числе и у стоматологических больных.

Атаралгезия

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состоянии атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид, трамал, нубаин, морадол. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота.

Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга — лимбическую систему. Проявлением этого является снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги, страха. Оказывает противосудорожное действие. Имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков и анальгетиков, снотворных. Обладает слабым коронарорасширяющим и гипотензивным эффектами. Выпускается в таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10 — 20 мг как компонент атаралгезии.

 

Феназепам оказывает более выраженное транквилизирующее и анксиолитическое, а также антидепрессивное действия. В дозе 0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение.

Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин короткого действия. Одна ампула содержит 5 мг препарата. Низкотоксичен, оказывает быстрое и короткое действие. Обладает седативным, анксиолитическим, противосудорожным, снотворным эффектом. Вызывает короткую антероградную амнезию. Возможно внутривенное и внутримышечное введение. Внутривенно следует вводить медленно — 1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после введения. Суммарная доза не должна превышать 5 мг. Противопоказанием для использования мидазолама является миастения. Внутривенное введение препарата может угнетать сократительную способность миокарда и вызвать остановку дыхания. Из поликлиники больной может быть отпущен с сопровождающим не ранее чем через 3 ч. Нельзя водить машину и работать с механизмами в день применения препарата.

Фортрал (пентазоцин, лексир) — синтетический морфиноподобный анальгетик. Не вызывает привыкания и отрицательных побоч-

ных эффектов. Хорошо переносится больными, не влияет на дыхание. Сочетается с местной анестезией. Можно использовать в дозе 50 — 75 мг внутрь за 40 — 60 мин до стоматологического вмешательства или в дозе 30 — 60 мг внутривенно вместе с седуксеном за 5 мин до вмешательства.

Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из группы опиантагонистов, оказывает опосредованное седативное действие, малотоксичен, быстро выводится из организма. Эффект проявляется через 15 — 30 мин после введения и продолжается 3 — 5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г, раствор для приема внутрь во флаконах (1 мл содержит 0,1 г активного вещества), 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралгезии и премедикации. Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 14 лет.

 

Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, буфорал) — ненаркотический анальгетик, обладает свойствами антагониста морфия. Не угнетает дыхания, не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Как анальгетик превосходит промедол. Для атаралгезии может быть применен внутримышечно (4 мг) и внутривенно (2 мг).

Эффект наступает через 10 мин и длится 3 — 4 ч. В одной ампуле содержится 2 мг препарата. Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости сердца.

Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподобный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина. В меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание. Имеет короткий латентный период. Выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1 % раствора и в таблетках по 0,005 г. У стоматологических больных хирургического профиля может использоваться в сочетании с местной анестезией в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность этого осложнения не исключена (при использовании в более высоких дозах).

При массовом стоматологическом приеме использование этого препарата требует большой осторожности.

Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстродействующий сильный наркотический анальгетик. Анальгетические свойства превышают таковые морфия в 1,5 — 2 раза. Не вызывает привыкания, не угнетает дыхания. Используют в дозе 10 — 15 мг. При внутривенном введении эффектнаступаетчерез15мин,привнутримышечном-через30-40мин. Продолжительность аналгезии 4 — 6 ч. Выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 7,5 мг дипидолора).

Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический анальгетик. По эффективности уступает морадолу, морфину. При внутривенном введении эффектнаступает через 2 — 3 мин, при внутримышечном-через 15 мин. Продолжительность действия 4 ч. Анальгетическая доза 0,15 мг/кг. Препарат может вызывать сонливость.

Принципы сердечно-легочной реанимации

Остановка сердца и дыхания приводит к клинической смерти, продолжительность которой составляет 3 — 5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме (после остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3 — 5 мин).

Поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т. е. клинической смерти.

Признаки клинической смерти:

1) отсутствие сознания;

2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная);

3) отсутствие дыхания;

4) расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет.

Сердечно-легочная реанимация предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца, введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма.

Последние два этапа реанимационных мероприятий проводят врачи специализированной службы (скорая помощь, отделения анестезиологии, реанимации и др.).

Первые три этапа, от своевременности и эффективности проведения которых зависит жизнь больного, должны уметь осуществлять не только врачи (в том числе и стоматолог), но и средние медицинские работники.

Восстановление проходимости дыхательных путей должно быть осуществлено с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларингоили бронхоспазма. Больного надо уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть

 

голову назад, вывести нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных, масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 или РДА-1 (типа «кузнечного меха» или мешка Амбу).

В одну минуту проводят не менее 12 искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у изголовья больного. Одну руку он подводит под заднюю поверхностью шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (II) и большим (I) пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову кзади. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного. Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больному. Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственное дыхание лучше проводить через S-образную трубку или аппаратом для искусственного дыхания.

Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь в крупные сосуды из полостей сердца. Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, располагает ладонь на нижней трети грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), вторую руку держит над первой под прямым углом. Пальцы рук не должны касаться грудной клетки. Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3 — 5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артериях. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от груди больного. При этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 60 в 1 мин. Через каждые

 

2 — 3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. Массаж сердца прекращают, а искусственное дыхание продолжают до появления самостоятельного дыхания. Наружный массаж сердца всегда сочетается с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом в 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. При этом через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол. В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца. В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Иногда при неэффективности искусственного вдоха можно чередовать 2 — 3 вдувания воздуха с 15 толчками в грудину. Если через 5 — 7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.

Лекарственные средства в экстренных случаях должны вводиться внутривенно, внутриартериально или внутрисердечно. При клинической смерти чаще всего вводят адреналин, хлорид кальция, атропин и бикарбонат натрия. Вводить лекарственные средства следует на фоне адекватного искусственного дыхания и массажа сердца. Адреналин лучше вводить внутривенно дробно по 0,5 — 1 мл через каждые 5 мин; при невозможности внутривенного введения препарат вводят внутрисердечно. Адреналин усиливает тонус сердечной мышцы, стимулирует спонтанные сокращения ее, массаж сердца становится более эффективным. Адреналин также повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Кроме того, он повышает сосудистый тонус и артериальное давление, увеличивает кровоток. Гидрокарбонат натрия в виде 4,2 % раствора в дозе 1 — 2 мл на 1 кг массы тела улучшает эффект лекарственной терапии. Для улучшения сократительной способности миокарда вводят также 5 — 10 мл 10 % раствора хлорида кальция внутривенно. Сульфат атропина (1 мл 0,1 % раствора) снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.

 

Вслед за лекарственной стимуляцией показано проведение электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется серией разрядов импульсного тока. Дефибрилляцию начинают с напряжения

3,5 kV, повышая напряжение каждый раз на 0,5 kV и доводя его до 6 kV. Если серия разрядов не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно вводят новокаинамид (1 — 3 мг/кг), бикарбонат натрия. Затем проводят новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца или до появления признаков гибели мозга.

Методика дефибрилляции требует осторожности во избежание поражения током окружающих. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к больному.

Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов с верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. Если через 10 — 15 мин после начала эффективного массажа сердца и искусственного дыхания (3 — 5-кратное проведение всех этапов оживления) сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, можно прекращать реанимационные мероприятия вследствие наступления необратимых изменений в клетках головного мозга.