Инструкция к анест док

Введение

Инструкция по применению «Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии» регламентирует использование и ведение первичной медицинской документации в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, постов и блоков интенсивной терапии стационаров и анестезиологических кабинетов амбулаторных лечебных учреждений.

Целью данной инструкции является унификация и стандартизация ведения первичной медицинской документации в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, согласно рекомендациям IVиVсъездов анестезиологов — реаниматологов Республики Беларусь.

Инструкция включает положения по первичным медицинским документам в сфере анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, правила их заполнения и рекомендации по ведению медицинской документации врачами анестезиологами — реаниматологами и средним медперсоналом.

Вся указанная в инструкции первичная медицинская документация печатается типографским способом на листах форматов А4, А3 или А5 учреждениями здравоохранения в плановом порядке, в объеме не менее квартального запаса. При использовании в учреждении здравоохранения систем автоматизированного управления (АСУ) допустима печать данной документации на принтере. Документация, заполненная с применением АСУ, подписывается медперсоналом с указанием фамилии и инициалов сотрудника.

Допустимо полностью рукописное ведение медицинской документации в истории болезни (ф 003/у) или амбулаторной карте (ф025/у).

Документация оформленная с помощью АСУ или вручную не должна быть менее полной, чем представленная в настоящей инструкции.

  1. Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии

    1. Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга
      1. Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга

Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга (КИТиМ1) является первичной формой документации отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которая предназначена дляорганизации и контроля лечебной деятельности врачей-реаниматологов реанимационных медицинских сестер (Приложение 1).

1 стр., 327 слов

Памятка по песочной терапии

... даст ресурс для дальнейшего роста и развития. Песочная терапия обращается к детской части, к внутреннему ребенку каждого ... способствует движению к целостности  и развитию личности. Песочная терапия способствует: - снятию как эмоционального, так и мышечного напряжения ... пространства. Именно такое путешествие дает возможность совершить песочная терапия, где вы сами создаете, наблюдаете и проживаете ...

КИТиМ концентрирует и наглядно отражает основные клинические, инструментальные и лабораторные сведения о пациенте в реальном масштабе времени, что позволяет врачу получать необходимую информацию и принимать оперативные решения.

КИТиМ включает лист назначений, заполняемый врачом и рабочую зону.

В листе назначений КИТиМ врач-реаниматолог ежедневно или каждые 6−12 часов, с учетом динамики состояния больного, определяет перечень назначений, которые должна выполнить палатная медсестра ОРИТ.

Рабочая зона КИТиМ является формой отчета медсестры о выполнении поставленных перед нею задач интенсивного ухода, наблюдения и терапии.

КИТиМ ведется путем хронологически точной регистрации выполненных назначений, измеряемых у больного показателей гемодинамики и дыхания, температуры тела, водного баланса и т. д.

При поступлении лабораторных данных и заключений по выполненным инструментальным методам исследования медицинская сестра регистрирует их выполнение в разделе лабораторных данных РК, после чего бланки анализов вкладываются в историю болезни.

  1. Правила ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга
    1. Порядок оформления и ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга
      1. При поступлении больного в ОРИТ заполняется паспортная часть КИТиМ и клинический диагноз, врачом дается перечень назначений на первые 12−24 часа.
      2. В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом.
      3. В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на рабочем месте палатной сестры, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через 6−8 часов, показателей оксигенации (пульсоксиметрии) и т. д. В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная медсестра переносит в карту результаты лабораторного обследования.
      4. В КИТиМ должна производиться точная по времени и дозировке регистрация введения медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь (выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т. п.).

        1 стр., 441 слов

        Методика «Самооценка Эмоциональных состояний» (сокращённый вариант) (А. Уэссман, Д. Рикс)

        ... , восторженное веселье. 9. Очень возбужден и в очень приподнятом состоянии. Восторженность. 8. Возбужден, в хорошем расположении духа. 7. ... — чувство беспомощности»; П5 — С — суммарная 9 по четырем шкалам оценка состояния: И5 = И1 + И2 + И3 + И4, где И1, И2 ... из предложенных наборов суждений то, которое лучшевсего описывает ваше состояние сейчас. Номер суждения, выбранного из каждого набора, запишите ...

        Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного.

      5. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальной регистрации в КИТиМ не предусматривается. Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами (Постановление МЗ РБ от 28.12.2004 г. № 51).
      6. КИТиМ подписывает палатный врач и медсестра ОИТР. По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается дежурным врачом и дежурной медицинской сестрой. Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих особого внимания подписываются заведующим отделением и (или) ответственным реаниматологом.
    2. Регистрация деятельности врача реаниматолога
      1. Врач-реаниматолог отражает свою деятельность в истории болезни (учетная форма 003/у).

        Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ (с обратной стороны), которые вклеиваются в историю болезни. Протоколы консилиумов заносятся в историю болезни в виде рукописных или отпечатанных записей и их формализация не допускается.

      2. В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике — объяснить ее причину. Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать выводы, изложить свое особое мнение (если таковое имеется) и т. д.
      3. Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра.
      4. Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, т. е. через каждые 6−8 часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства.

        10 стр., 4998 слов

        Первые методы и приборы физического обследования больного

        ... медицину термометр и лупу как непременные элементы при обследовании больного и подробные записи историй болезни. Имя Б. носит описанный им синдром спонтанного разрыва ... постановке диагноза врач исходил из результатов анамнеза, прощупывания пульса и осмотра больного и его выделений. Теплоту тела определяли эмпирически (приложением руки) вплоть ...

        Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике. Допускается запись, отражающая стабильное состояние больного в течение интервала времени: с____по_____.

      5. В дневное время (9.00 — 15.00) должна следовать программная, обобщающая суточную динамику в состоянии больного и определяющая изменения в лечебной тактике запись лечащего врача (дежурного врача), которая у наиболее тяжелых больных осуществляется совместно с заведующим отделением и (или) клиническим руководителем.
      6. Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи (дневники) должны отражать динамику состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной тактики.
      7. При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений. В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через 2−4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза ситуации и т. д. Каждое изменение лечебной тактики должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений (карту наблюдения реанимационного больного).
      8. В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные графы для регистрации установки и изменений режимов и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.
      9. По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач (или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз) дает в истории болезни краткое заключение (переводной эпикриз) об основных этапах интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода — непосредственную причину смерти.
      10. При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом того отделения из которого больной поступил в ОИТР. У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом.
      11. При госпитализации в ОИТР больных с временными расстройствами психики (или при возникновении таковых расстройств у пациентов ОИТР) к таким лицам меры физического стеснения следует применять в соответствии со статьей 31 Закона РБ «О психиатрической помощи гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1999 года. Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию (седации).

        6 стр., 2837 слов

        МДК.02.01.02 Сестринский уход за пациентами хирургического профиля.

        ... и утилизация медицинских отходов 10. транспортировка пациентов и перекладывание пациента 11. измерение температуры тела в ... производственной практики. 2. На 1 странице заполняется паспортная часть дневника. 3. Дневник ведется ... поддержка больного родственниками) 13. Отношение к процедурам: ______________________________________________________   II. Объективное исследование пациента 1.Оценка ...

        В истории болезни (реанимационной карте) должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость. При возникновении местных изменений в месте фиксации (ссадины, кровоподтеки и т. д.) в истории болезни должны быть подробные описания повреждений, указано состояние кровообращения в конечностях дистальнее места фиксации, наличие неврологических расстройств.

      12. В ОИТР должен быть налажен учет пациентов, которым проводится ИВЛ сроком более 1 суток и ее продолжительность (в ИВЛ-сутках).

        При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии (от начала ИВЛ), продолжительность ИВЛ (в ИВЛ-сутках), тип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи (если таковые производились).

  1. Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни
    1. Осмотр реаниматолога
      1. Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога (Приложение 22) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.
      2. В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову.
      3. Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную.
      4. В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах
    2. Осмотр при поступлении в ОИТР
      1. Формализованный бланк поступления больного в ОИТР (Приложение 33) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного при его поступлении и регистрации в ОИТР.
    1. Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п. 1.2.1 настоящей инструкции), после чего вклеивается в историю болезни.
  1. Наблюдение в ОИТР
    1. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР (Приложение 44) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в динамике. После чего вклеивается в историю болезни (используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ).
    2. Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п. 1.2.1 настоящей инструкции).
    3. Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.
    4. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через 6−8 часов.
    5. Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.
    1. Протокол реанимации
      1. Протокол реанимации (Приложение 55) заполняется врачом реаниматологом по завершению реанимационных мероприятий и вклеивается в историю болезни.
      2. При заполнении протокола реанимационных мероприятий нужная информация выделяется подчеркиванием, а необходимые уточнения вписываются вручную.
      3. После заполнения протокола врач реаниматолог подписывает его с указанием фамилии и инициалов.
    2. Протокол транспортировки пациента
      1. Порядок перевода пациентов реанимационного профиля из одного стационарного учреждения здравоохранения в другое
        1. Перевод пациентов из одного ОИТР в ОИТР другого УЗ обоснован при необходимости оказания специализированной помощи в случае отсутствия в УЗ отделений (службы) данного профиля. Перевод в отделения реанимации (палаты интенсивной терапии) узкоспециализированных отделений или центров обоснован при необходимости оказания высоко специализированной помощи и (или) заместительной терапии (гемодиализ).

          4 стр., 1882 слов

          Подготовка больного к операции

          ... и тишина. Хирург в полной готовности ждет больного, а не наоборот. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и больным ... больного. Само хирургическое отделение своим внешним видов и режимом работы должно благоприятно действовать на пациента. Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией ...

          27 стр., 13416 слов

          Психологические условия развития доверительных отношений между пациентами и врачами в условиях стационара

          ... им, так называемый комплайенс. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, правилах приема лекарств, возможных побочных ... картине заболевания. Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После него врач задает еще ...

          Оказание консультативной помощи профильными специалистами не является показаниям для перевода реанимационного больного в другое учреждение при наличии условий для проведения всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий, необходимых данному пациенту, на месте.

        2. Противопоказанием для перевода служит нестабильность гемодинамики, терминальное состояние пациента, продолжающееся кровотечение, не дренированный напряженный пневмоторакс, а также отсутствие условий для транспортировки реанимационного пациента.
        3. Перевод должен быть согласован с руководством принимающего УЗ, в ночное время и выходные дни с ответственным дежурным врачом (что должно быть зафиксировано в выписном эпикризе с указанием ФИО и должности врача- администратора).
        4. Перевод пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, должен осуществляться только в специализированном реанимобиле, в сопровождении реанимационной бригады, включающей врача CMП и врача отделения реанимации, отправляющего больного. При транспортировке не должны прерываться ИВЛ, мониторинг гемодинамики, оксигенации, предприняты меры по предупреждению гипотермии.
        5. Больные с нарушенным сознанием, при наличии судорожного синдрома, нуждающиеся в глубокой седации, с оценкой по шкале ком Глазго менее 8 баллов (при ЧМТ) должны транспортироваться после интубации трахеи для защиты дыхательных путей.
        6. Транспортировка больных, не требующих в респираторной поддержки, но нуждающихся в интенсивной терапии и наблюдении, а также относящихся к пациентам с высоким риском нарушения витальных функций, проводится реанимационной бригадой. Бригада должна быть оснащена укладкой для оказания необходимой помощи в пути, возможностью проведения оксигенотерапии и ИВЛ.
        7. Реанимационной бригадой после транспортировки должна быть обеспечена персональная передача больного врачу-реаниматологу принимающей стороны (указаны ФИО врачей, транспортировавшего и принимавшего больного).

          При этом в протоколе передачи должны быть зафиксированы точное время, исходные параметры гемодинамики, внешнего дыхания, оксигенации, оказанная в пути интенсивная терапия. Указываются эти же показатели, а также клинические изменения в состоянии пациента перед транспортировкой, за время ее и по прибытии в стационар (образец «Протокол транспортировки пациента» см. в Приложении 66).

        8. 8. В случае смерти больного при транспортировке, посмертную документацию оформляет сторона, отправившая пациента.
      2. Протокол транспортировки
        1. Протокол транспортировки отражает статус пациента до транспортировки, подготовку его к транспортировке, состояние и мониторинг жизненно важных функций, статус после транспортировки.
        2. Протокол транспортировки заполняет врач реаниматолог, транспортировавший больного, раздел: статус пациента после транспортировки врачи реаниматологи (врач, транспортировавший и врач принимающий) больного заполняют совместно.
        3. Протокол транспортировки заполняется в двух экземплярах, один из которых остается в принявшем больного УЗ, а второй возвращается в направившее УЗ.
    3. Протоколы малых оперативных вмешательств в условиях ОИТР
      1. Протокол трахеостомии
        1. Протокол трахеостомии заполняется врачом хирургом или врачом реаниматологом после выполнения операции (Приложение 77).
        2. На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и (или) его родственников.
        3. При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей.
      2. Протокол катетеризации центральной вены
        1. Протокол катетеризации центральной вены заполняется врачом реаниматологом после выполнения операции (Приложение 88).
        2. На лицевой стороне располагается обоснование выполнения операции и согласие пациента и (или) его родственников.
        3. При отсутствии возможности получить согласие пациента или его законных представителей обоснование операции должно быть заверено подписью трех врачей.
  1. Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии
    1. Карта анестезиологического пособия и мониторинга
      1. Положение о карте анестезиологического пособия и мониторинга
        1. Анестезиологическая карта (АК) является первичным документом, в котором отражаются все аспекты анестезиологического пособия в операционной.
        2. Анестезиологическая карта ведется обязательно при эндотрахеальной анестезии любой продолжительности, любой общей анестезии продолжительностью 1 час и более, а также при проведении центральных нейроаксиальных блокад (спинальной и эпидуральной анестезии).
        3. АК включает паспортную часть, рабочую зону и краткое заключение (Приложение 99).

          При условии обязательного вложения (вклеивания) в медицинскую карту (форма 003/У) допускается печатание совмещенной АК с протоколом анестезии и формализованной формой протокола течения послеоперационного периода.

      2. Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга
        1. Порядок оформления и ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга
          1. В паспортной части АК регистрируется ФИО и возраст пациента, номер медицинской карты, клинический (предоперационный) диагноз, название операции. Также вносится отметка о готовности наркозно-дыхательного и мониторного оборудования к проведению анестезии. При необходимости вносится уточнение оценки состояния больного непосредственно перед началом анестезии.
          2. . В рабочей зоне АК должна производиться тщательная регистрация происходящих событий, предпринимаемых действий и времени их проведения.
          3. Анестезиологическую карту ведет медсестра-анестезист под контролем врача. Юридическую ответственность за неполные, неаккуратные или неразборчивые записи в АК несет врач-анестезиолог.
          4. В юридическом плане АК является вспомогательным документом и не заменяет «Протокол анестезии», который вносится врачом анестезиологом в медицинскую карту стационарного больного после окончания анестезии или АК, если она вклеивается в историю болезни.
          5. После окончания анестезии врачом вносится краткое заключение (резюме), АК подписывается врачом-анестезиологом и медсестрой-анестезистом, вкладывается в медицинскую карту.
          6. В АК должны регистрироваться:
  1. все лекарственные средства, которые использовались во время анестезии. Также регистрируется время, дозы и путь введения лекарственных средств;
  2. данные интраоперационного мониторинга, включая объем кровопотери и диуреза, результаты лабораторных исследований;
  3. качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;
  4. основные и специализированные методики, которые применялись во время анестезии;
  5. время, продолжительность и течение основных этапов анестезии и операции, таких как индукция анестезии, изменение операционного положения больного, разрез кожи, экстубация и т. д.;
  6. необычные явления, особенности и осложнения анестезии; д. состояние больного после окончания операции и анестезии;
    1. Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.
  1. Регистрация деятельности врача анестезиолога
    1. В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии (см. приложение 9, 10, 11, 12, 13).

      Вся анестезиологическая документация вклеивается в историю болезни (форма 003/У).

    2. При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии в истории болезни без ведения анестезиологической карты (приложения 12, 13).
    3. При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований как в стационаре так и в амбулаторной практике допускается оформление сокращенного осмотра анестезиолога и формализованного сокращенного протокола анестезии (см. приложение 11).
    4. Протокол ведения спинальной (эпидуральной) анестезии должен включать регистрацию технических особенностей выполнения пункции/катетеризации субарахноидального (эпидурального) пространства и подтверждения правильного положения иглы, указания калибра и типа иглы, катетера, производителя коммерческого одноразового набора (если он использовался), концентрации, объема и дозы анестетика и адъюванта (если он использовался).

      При эпидуральной анестезии также указывается объем тест — дозы и ее эффект, латентный период развития анестезии, уровень сенсорного блока, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии. Перед переводом из операционной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады.

    5. До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением персонала анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока.
    6. При поступлении больного после операции в палату пробуждения или палату реанимации (хирургического отделения), где проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации (палаты пробуждения), ли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.
    7. В раннем послеоперационном периоде (первые 2 часа) больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации (Приложение 9)
    8. Все записи анестезиолога в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.
    9. Информированное согласие пациента на проведение анестезии должно подтверждаться подписью больного (или его законных представителей) после указания вида анестезии в стандартном бланке, утвержденном МЗ РБ и внесенном в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/У).

      Поскольку подпись пациента, подтверждающая информированное согласие на проведение оперативного вмешательства не подтверждает согласие больного на проведение того или иного вида анестезии.

    10. Осмотр анестезиолога регистрируется в медицинской карте перед проведением каждого анестезиологического пособия. При этом в осмотре должны быть отражены: основные жалобы больного, анамнез, где указаны сведения о наличии аллергических реакций на пищевые, химические, медицинские препараты в течение жизни, а также лекарственной аллергии в последние три месяца. Также указываются сведения о перенесенных операциях и анестезиях, гемотрансфузиях, вредных привычках. Отдельно уточняются сведения о наличии сопутствующих заболеваний, степени их компенсации, постоянном приеме лекарственных препаратов. Данные объективного осмотра должны содержать оценку дыхательных путей на предмет трудной интубации, результаты посистемного осмотра и физикального обследования, указаны факторы риска ТЭЛА. При отклонении от нормы результатов лабораторных и инструментальных исследований необходима их интерпретация. То же касается и данных инструментальных исследований. Осмотр анестезиолога завершается оценкой физического статуса больного по АSА, анестезиологического риска по ААА, обоснованием выбора метода анестезии. Указывается план анестезии. При необходимости назначается дообследование, дополнительные консультации и т. д. (Приложение 10).
    11. Назначение премедикации, в состав которой включены препараты, подлежащие предметно-количественному учету, оформляется в соответствии с постановлением МЗ РБ № 51 от 28.12.2004 г. «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях». Списание и учет этих препаратов обеспечивает персонал отделения, в котором на лечении находится пациент
    12. При анестезиологическом обеспечении экстренных хирургических операций у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями, осложнившимися распространенным перитонитом (сепсисом) (о. аппендицит, ущемленная грыжа, о. холецистит, о. панкреатит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка или 12-ти перстной кишки), в истории болезни должна быть отражена проведенная предоперационная подготовка. При этом следует подробно указать: продолжительность предоперационной подготовки, объем и качество инфузионных сред, мероприятия по коррекции оксигенации и газообмена, дренирования желудкаи т.д., а также оценку эффективности проведенной подготовки по клиническим признакам, мониторируемым показателям гемодинамики, оксигенации, диуреза. Сокращение (менее 30 минут) и удлинение (более 2-х часов) сроков предоперационной подготовки у данного контингента больных должны быть аргументированы.
    13. Протокол анестезии (см. Приложение 9,12,13) представляет собой краткое резюме течения анестезии, где указываются используемые препараты, их дозы на основных этапах анестезии, характеристика проведения манипуляций и процедур, являющихся потенциальной причиной опасных для жизни пациента расстройств (интубация трахеи, ИВЛ, катетеризация центральной вены и др.).

      Указывается объем и характер инфузионно-трансфузионной терапии. Отмечаются особенности течения анестезии с указанием пределов изменений гемодинамики и газообмена, кровопотеря и диурез. Отмечается возникновение осложнений при анестезии, связанных с анестезией. При наличии таковых указывается их характер, пути устранения, исходы. При выходе из анестезии, переводе из операционной указывается состояние основных жизненно важных физиологических параметров: сознания, дыхания, кровообращения, оксигенации, нейромышечной проводимости. Также указывается наличие послеоперационной боли и степени ее выраженности, проявлений синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, гипотермии и озноба.

    14. В протоколе анестезии отмечается время, путь введения, количество израсходованных ампул, флаконов и т. д. учетных наркотических и психотропных веществ, их концентрация. Регистрация указанных выше сведений производится согласно постановлению МЗ РБ № 51 «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях» от 28.12.2004 г. После чего должны следовать подписи врача и медсестры-анестезиста с указанием их фамилий.
    15. Анестезиолог является ответственным за транспортировку больного после операции до момента протокольной передачи его палатному врачу ОИТР или иному ответственному лицу.
    16. При передаче послеоперационного пациента в ОИТР или в палату пробуждения производится соответствующая запись о состоянии пациента, показателях его основных жизненных функций с подписью врача анестезиолога, доставившего больного и врача палаты реанимации, принимающего этого пациента. Указывается точное время поступления больного.
    17. При переводе послеоперационного больного из палаты пробуждения или палаты реанимации, выполняющей функцию палаты пробуждения, в профильное отделение отмечается: состояние больного, уровень сознания, показатели гемодинамики и оксигенации, выраженность болей в области послеоперационной раны и наличие или отсутствие кровотечения из раны или по дренажам.
  2. Порядок и регистрация передачи больного во время анестезии другому анестезиологу
    1. Взаимные замены анестезиологов во время анестезиологического обеспечения операции допустимы только по производственной необходимости и (или) в чрезвычайных случаях. При этом замещающий анестезиолог должен быть информирован о:

Инструкция к анест док — Стр 2

  1. состоянии больного (значимые данные анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований);
  2. ходе операции (вид, объем, особенности течения, кровопотеря);
  3. течении анестезии (особенности, возможные трудности).

    Также замещающим анестезиологом должен быть получен предлагаемый подход к принятию решений.

  1. 2. Оба анестезиолога должны проверить и убедиться в тождественности полученных результатов основных параметров жизнедеятельности и показателей мониторинга. В протоколе анестезии должно быть зарегистрировано время (часы, минуты), указана причина замены.
  2. Передающий анестезиолог должен указать основные параметры жизнедеятельности, подтверждающие стабильное течение анестезии. После слов: «дальнейшее ведение анестезии передано врачу ФИО, передача согласована», подписаться. Далее должна быть подпись анестезиолога, принявшего больного.
  3. Передача больного, находящегося в нестабильном состоянии, при возникших осложнениях анестезии возможна только зав. отделением, ответственному дежурному или по согласованию с зав. отделением более опытному врачу. Передача такого пациента другому анестезиологу по причине окончания рабочего дня (смены) не допускается.
  4. Кратковременные замены другим квалифицированным анестезиологом при проведении анестезии у этой категории больных допустимы при длительных операциях. Продолжительность замены определяется необходимостью отдыха и отправления физиологических потребностей.

Содержание:

Введение 3

1 Первичная медицинская документация в отделениях реанимации и интенсивной терапии 5

1.1 Карта (протокол) интенсивной терапии и мониторинга 5

1.1.1 Положение о карте (протоколе) интенсивной терапии и мониторинга 5

1.1.2 Правила ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга 6

1.2 Формализованные записи врача реаниматолога, вклеиваемые в историю болезни 12

1.2.1 Осмотр реаниматолога 12

1.2.2 Осмотр при поступлении в ОИТР 12

1.2.3 Наблюдение в ОИТР 13

1.2.4 Протокол реанимации 14

1.2.5 Протокол транспортировки пациента 14

1.2.6 Протоколы малых оперативных вмешательств в условиях ОИТР 17

2 Первичная медицинская документация в отделениях анестезиологии 19

2.1 Карта анестезиологического пособия и мониторинга 19

2.1.1 Положение о карте анестезиологического пособия и мониторинга 19

2.1.2 Правила ведения карты анестезиологического пособия и мониторинга 19

1Бланк КИТиМ печатается в альбомном расположении листа формата А3.

2Бланк осмотра врача реаниматолога печатается в книжном расположении листа формата А4.

3Бланк осмотра больного при поступлении в ОИТР печатается в книжном расположении листа формата А4.

4Бланк наблюдение в ОИТР печатается в книжном расположении листа формата А4.

5Бланк протокола реанимации печатается в книжном расположении листа формата А4.

6Протокол транспортировки печатается в книжном расположении листа формата А4.

7Протокол трахеостомии печатается в книжном расположении листа формата А5.

8Протокол катетеризации центральной вены печатается в книжном расположении листа формата А5.

9Печатается в альбомном расположении листа формата А3.

30

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector