Инструкция к анест док

1. Порядок оформления и ведения карты (протокола) интенсивной терапии и мониторинга
   1. При поступлении больного в ОРИТ заполняется паспортная часть КИТиМ и клинический диагноз, врачом дается перечень назначений на первые 12-24 часа.
   2. В случае поступления больного из операционной допускается оформление этих данных врачом-анестезиологом.
   3. В период пребывания больного в ОРИТ карта должна находится на рабочем месте палатной сестры, и вестись ею в соответствии с требованиями интенсивного наблюдения: измерение и регистрация показателей гемодинамики и дыхания через 1 час, температуры тела через 6-8 часов, показателей оксигенации (пульсоксиметрии) и т. д. В отдельных случаях этот порядок может быть изменен в сторону повышения или снижения интенсивности наблюдения, так же палатная медсестра переносит в карту результаты лабораторного обследования.
   4. В КИТиМ должна производиться точная по времени и дозировке регистрация введения медикаментов, инфузионно-трансфузионных сред, а также учет объема потерь (выведенной мочи, содержимого по дренажам и зонду, из свищей, с рвотой, с поверхности ран и т.п.).

      Не реже 1—2 раз в сутки необходимо проводить контроль и расчет общего баланса воды в организме больного.

   5. При использовании сильнодействующих средств и наркотиков специальной регистрации в КИТиМ не предусматривается. Учет и списание наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с действующими правилами (Постановление МЗ РБ от 28.12.2004г. №51).
   6. КИТиМ подписывает палатный врач и медсестра ОИТР. По истечению суток или дежурства КИТиМ так же подписывается дежурным врачом и дежурной медицинской сестрой. Карты пациентов находящихся в критическом состоянии и требующих особого внимания подписываются заведующим отделением и (или) ответственным реаниматологом.
2. Регистрация деятельности врача реаниматолога
   1. Врач-реаниматолог отражает свою деятельность в истории болезни (учетная форма 003/у).
      11 стр., 5070 слов

      Глава II. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ...

      ... непременно должна быть зафиксирована и в истории болезни, и в амбулаторной карте больного. Например, при раке желудка с метастазами в ... с этими тенденциями можно бороться самим фактом успешной терапии. Гораздо сложнее обстоит дело с больными, которым противоопухолевое лечение ... т. д., но с условием высокой авторитетности врача для данного больного. В противном случае, наблюдая объективные и очевидные ...

      Допускается производить записи в формализованных бланках или в КИТиМ (с обратной стороны), которые вклеиваются в историю болезни. Протоколы консилиумов заносятся в историю болезни в виде рукописных или отпечатанных записей и их формализация не допускается.

   2. В своих записях врач-реаниматолог в сжатой форме на основе клинических и инструментально-лабораторных данных должен изложить свое представление о состоянии больного и его динамике, при отрицательной динамике — объяснить ее причину. Также в записях врач должен обосновать избранную лечебную тактику, отметить выполнение специальных методов интенсивной терапии, сделать выводы, изложить свое особое мнение (если таковое имеется) и т.д.
   3. Все записи в истории болезни, включая консультации, должны быть, датированы по часам осмотра.
   4. Каждая дежурная бригада в истории болезни должна производить не менее трех записей о состоянии больного, т.е. через каждые 6-8 часов: при принятии дежурства, в течение дежурства, а также при сдаче дежурства. Такая кратность написания дневников допускается только при отсутствии ухудшения в состоянии пациента или положительной динамике.

      Допускается запись, отражающая стабильное состояние больного в течение интервала времени: с____по_____.

   5. В дневное время (9.00 — 15.00) должна следовать программная, обобщающая суточную динамику в состоянии больного и определяющая изменения в лечебной тактике запись лечащего врача (дежурного врача), которая у наиболее тяжелых больных осуществляется совместно с заведующим отделением и (или) клиническим руководителем.
   6. Ведущиеся впоследствии на протяжении суток записи (дневники) должны отражать динамику состояния больного, выводы врача и обоснование изменения лечебной тактики.
   7. При изменении состояния больного в историю должна быть внесена запись о характере данных изменений. В критических ситуациях записи должны следовать не реже чем через 2-4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов интенсивной терапии, прогноза ситуации и т.д. Каждое изменение лечебной тактики должно быть обосновано в истории болезни с внесением соответствующих поправок в лист назначений (карту наблюдения реанимационного больного).
   8. В карте реанимационного больного должны быть заполнены отдельные графы для регистрации установки и изменений режимов и параметров ИВЛ, назначений среднему медперсоналу по интенсивной терапии, интенсивному уходу и наблюдению за пациентами, которым проводится ИВЛ.
   9. По завершению пребывания больного в ОРИТ лечащий врач (или дежурный, оформляющий перевод или посмертный эпикриз) дает в истории болезни краткое заключение (переводной эпикриз) об основных этапах интенсивной терапии в условиях ОРИТ и оценку состояния больного на момент перевода, в случае летального исхода — непосредственную причину смерти.
   10. При неблагоприятном исходе у больных, переведенных из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом того отделения из которого больной поступил в ОИТР. У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, посмертный эпикриз оформляется реаниматологом.
   11. При госпитализации в ОИТР больных с временными расстройствами психики (или при возникновении таковых расстройств у пациентов ОИТР) к таким лицам меры физического стеснения следует применять в соответствии со статьей 31 Закона РБ «О психиатрической помощи гарантиях прав граждан при ее оказании» от 1999 года. Меры физического стеснения у таких больных являются вспомогательной мерой по отношению к фармакологическому воздействию (седации).
       6 стр., 2837 слов

       МДК.02.01.02 Сестринский уход за пациентами хирургического профиля.

       ... nbsp;                     транспортировка пациентов и перекладывание пациента                     & ... 02.01. Сестринский уход при различных состояниях и заболеваниях МДК.02.01.02 Сестринский уход за пациентами хирургического профиля.   № пп Перечень манипуляций Даты прохождения практики Всего ...

       В истории болезни (реанимационной карте) должны быть указания о форме, времени и характере фиксации больного, ее продолжительности, а также обоснована ее необходимость. При возникновении местных изменений в месте фиксации (ссадины, кровоподтеки и т.д.) в истории болезни должны быть подробные описания повреждений, указано состояние кровообращения в конечностях дистальнее места фиксации, наличие неврологических расстройств.

   12. В ОИТР должен быть налажен учет пациентов, которым проводится ИВЛ сроком более 1 суток и ее продолжительность (в ИВЛ-сутках).

       При этом должны регистрироваться: ФИО пациента, номер истории болезни, заболевание или осложнение, вызвавшее необходимость проведения ИВЛ, время выполнения трахеостомии (от начала ИВЛ), продолжительность ИВЛ (в ИВЛ-сутках), тип респиратора, исходы и осложнения ИВЛ, а также кратность и результаты бактериологических исследований секрета трахеи (если таковые производились).

1. Осмотр реаниматолога
   1. Формализованный бланк осмотра врача реаниматолога (Приложение 2²) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в приемном или ином отделении учреждения здравоохранения.
   2. В паспортной части бланка указываются дата и время вызова реаниматолога, дата и время осмотра, ФИО больного, отделение в котором находится больной на момент осмотра и повод к вызову.
   3. Разделы осмотра: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, локальный статус, диагноз, выполнено, рекомендовано, заполняются в ручную.
   4. В разделах: гемотрансфузии, аллергии, объективный статус, подчеркиваются соответствующие утверждения, а необходимые уточнения заполняются вручную в предусмотренных для этого свободных графах
2. Осмотр при поступлении в ОИТР
   1. Формализованный бланк поступления больного в ОИТР (Приложение 3³) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного при его поступлении и регистрации в ОИТР.

1. Бланк осмотра при поступлении заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции), после чего вклеивается в историю болезни.

1. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР (Приложение 4⁴) заполняется врачом реаниматологом после осмотра больного в динамике. После чего вклеивается в историю болезни (используется, если записи не ведутся совместно с КИТиМ).
2. Бланк заполняется по тем же правилам, что и бланк осмотра реаниматолога (п.1.2.1 настоящей инструкции).
3. Кроме того в бланке динамического наблюдения предусмотрены разделы: мониторинг, респираторная терапия, кардио- и вазоактивные препараты, подлежащие обязательному заполнению.
4. Формализованный бланк наблюдение больного в ОИТР заполняется врачом реаниматологом не реже чем через 6-8 часов.
5. Если дневники динамического наблюдения ведутся с обратной стороны КИТиМ, то бланк наблюдения не заполняется, так как в КИТиМ подробно и наглядно представлена динамика наблюдения и выполнения назначений.

1. Основные физиологические показатели вносятся в карту графически не реже, чем 1 раз в 5 минут. Другие показатели мониторинга тоже регистрируются графически. Манипуляции и этапы операции, осложнения описываются словами.

1. В истории болезни каждого пациента, которому проводилась анестезия, должны быть следующие записи анестезиолога: предоперационный осмотр анестезиолога, протокол анестезии (см. приложение 9, 10, 11, 12, 13).
   4 стр., 1926 слов

   Анестезия

   ... подготовленность анестезиолога. В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. ... пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза. Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних ...

   Вся анестезиологическая документация вклеивается в историю болезни (форма 003/У).

2. При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований допускается оформление протокола анестезии в истории болезни без ведения анестезиологической карты (приложения 12, 13).
3. При анестезиологическом обеспечении кратковременных хирургических вмешательств и болезненных манипуляций, инструментальных исследований как в стационаре так и в амбулаторной практике допускается оформление сокращенного осмотра анестезиолога и формализованного сокращенного протокола анестезии (см. приложение 11).
4. Протокол ведения спинальной (эпидуральной) анестезии должен включать регистрацию технических особенностей выполнения пункции/катетеризации субарахноидального (эпидурального) пространства и подтверждения правильного положения иглы, указания калибра и типа иглы, катетера, производителя коммерческого одноразового набора (если он использовался), концентрации, объема и дозы анестетика и адъюванта (если он использовался).

   При эпидуральной анестезии также указывается объем тест — дозы и ее эффект, латентный период развития анестезии, уровень сенсорного блока, оценка моторного блока по Bomage, количество блокированных сегментов или зона анестезии. Перед переводом из операционной также указывается уровень сенсорной и выраженность моторной блокады.

5. До разрешения моторного блока пациент должен находиться под наблюдением персонала анестезиолого-реанимационного отделения, при переводе в профильное отделение необходимо документировать остаточные явления моторного блока.
6. При поступлении больного после операции в палату пробуждения или палату реанимации (хирургического отделения), где проводится наблюдение до восстановления после операции врачом палаты реанимации (палаты пробуждения), ли врачом-анестезиологом должно быть документировано течение ближайшего послеоперационного периода по форме, указанной в Приложении 9.
7. В раннем послеоперационном периоде (первые 2 часа) больной должен быть осмотрен анестезиологом с соответствующей записью в истории болезни. В записи должно быть отмечено наличие или отсутствие очевидных осложнений анестезии, при необходимости даны рекомендации (Приложение 9)
8. Все записи анестезиолога в истории болезни должны быть датированы по часам и минутам.
9. Информированное согласие пациента на проведение анестезии должно подтверждаться подписью больного (или его законных представителей) после указания вида анестезии в стандартном бланке, утвержденном МЗ РБ и внесенном в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/У).
   11 стр., 5182 слов

   Особенности обследования хирургического больного

   ... — 1982—1984 гг 3. Общий план обследования больного Особенности обследования хирургического больного Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной ... на умении анализировать полученную информацию. Общий план обследования больного 1. Распрос (interrogatio) больного: а) жалобы больного; б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi); ...

   Поскольку подпись пациента, подтверждающая информированное согласие на проведение оперативного вмешательства не подтверждает согласие больного на проведение того или иного вида анестезии.

10. Осмотр анестезиолога регистрируется в медицинской карте перед проведением каждого анестезиологического пособия. При этом в осмотре должны быть отражены: основные жалобы больного, анамнез, где указаны сведения о наличии аллергических реакций на пищевые, химические, медицинские препараты в течение жизни, а также лекарственной аллергии в последние три месяца. Также указываются сведения о перенесенных операциях и анестезиях, гемотрансфузиях, вредных привычках. Отдельно уточняются сведения о наличии сопутствующих заболеваний, степени их компенсации, постоянном приеме лекарственных препаратов. Данные объективного осмотра должны содержать оценку дыхательных путей на предмет трудной интубации, результаты посистемного осмотра и физикального обследования, указаны факторы риска ТЭЛА. При отклонении от нормы результатов лабораторных и инструментальных исследований необходима их интерпретация. То же касается и данных инструментальных исследований. Осмотр анестезиолога завершается оценкой физического статуса больного по АSА, анестезиологического риска по ААА, обоснованием выбора метода анестезии. Указывается план анестезии. При необходимости назначается дообследование, дополнительные консультации и т.д. (Приложение 10).
11. Назначение премедикации, в состав которой включены препараты, подлежащие предметно-количественному учету, оформляется в соответствии с постановлением МЗ РБ № 51 от 28.12.2004г. «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях». Списание и учет этих препаратов обеспечивает персонал отделения, в котором на лечении находится пациент
12. При анестезиологическом обеспечении экстренных хирургических операций у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями, осложнившимися распространенным перитонитом (сепсисом) (о. аппендицит, ущемленная грыжа, о. холецистит, о. панкреатит, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка или 12-ти перстной кишки), в истории болезни должна быть отражена проведенная предоперационная подготовка. При этом следует подробно указать: продолжительность предоперационной подготовки, объем и качество инфузионных сред, мероприятия по коррекции оксигенации и газообмена, дренирования желудкаи т.д., а также оценку эффективности проведенной подготовки по клиническим признакам, мониторируемым показателям гемодинамики, оксигенации, диуреза. Сокращение (менее 30 минут) и удлинение (более 2-х часов) сроков предоперационной подготовки у данного контингента больных должны быть аргументированы.
13. Протокол анестезии (см. Приложение 9,12,13) представляет собой краткое резюме течения анестезии, где указываются используемые препараты, их дозы на основных этапах анестезии, характеристика проведения манипуляций и процедур, являющихся потенциальной причиной опасных для жизни пациента расстройств (интубация трахеи, ИВЛ, катетеризация центральной вены и др.).

    Указывается объем и характер инфузионно-трансфузионной терапии. Отмечаются особенности течения анестезии с указанием пределов изменений гемодинамики и газообмена, кровопотеря и диурез. Отмечается возникновение осложнений при анестезии, связанных с анестезией. При наличии таковых указывается их характер, пути устранения, исходы. При выходе из анестезии, переводе из операционной указывается состояние основных жизненно важных физиологических параметров: сознания, дыхания, кровообращения, оксигенации, нейромышечной проводимости. Также указывается наличие послеоперационной боли и степени ее выраженности, проявлений синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, гипотермии и озноба.

14. В протоколе анестезии отмечается время, путь введения, количество израсходованных ампул, флаконов и т.д. учетных наркотических и психотропных веществ, их концентрация. Регистрация указанных выше сведений производится согласно постановлению МЗ РБ № 51 «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях» от 28.12.2004г. После чего должны следовать подписи врача и медсестры-анестезиста с указанием их фамилий.
15. Анестезиолог является ответственным за транспортировку больного после операции до момента протокольной передачи его палатному врачу ОИТР или иному ответственному лицу.
16. При передаче послеоперационного пациента в ОИТР или в палату пробуждения производится соответствующая запись о состоянии пациента, показателях его основных жизненных функций с подписью врача анестезиолога, доставившего больного и врача палаты реанимации, принимающего этого пациента. Указывается точное время поступления больного.
17. При переводе послеоперационного больного из палаты пробуждения или палаты реанимации, выполняющей функцию палаты пробуждения, в профильное отделение отмечается: состояние больного, уровень сознания, показатели гемодинамики и оксигенации, выраженность болей в области послеоперационной раны и наличие или отсутствие кровотечения из раны или по дренажам.

1. Взаимные замены анестезиологов во время анестезиологического обеспечения операции допустимы только по производственной необходимости и (или) в чрезвычайных случаях. При этом замещающий анестезиолог должен быть информирован о:

Также замещающим анестезиологом должен быть получен предлагаемый подход к принятию решений.