Глава 01 Динамическая психиатрия

метки: Психиатрия, Учреждение, Пациент, Динамический, Психиатрический, Работа, Образ, Обслуживание

С.-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт

им. В. М. Бехтерева

Гюнтер Аммон

ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Санкт-Петербург

1995

Гюнтер Аммон. Динамическая психиатрия, изд. Психонев­рологического института им. В. М. Бехтерева, 1995, с. 200.

Гюнтер Аммон, известный немецкий психиатр и психотера­певт, предлагает книгу “Динамическая психиатрия”, выдер­жавшую в Германии два издания.

Динамическая психиатрия дает ядро понимания психических заболеваний и соответствующих возможностей терапии в се­мейной группе, в актуальной жизненной ситуации, в ситуации диагностического обследования. Врач должен не только поста­вить диагноз, но и подробно обосновать его. С точки зрения динамической психиатрии рассматриваются проблемы шизо­френии, депрессии, пограничной психиатрии, психосоматики и др. В книге исследуется психоаналитическая групповая пси­хотерапия, даны статистические данные, предложен ряд реформ в преобразовании психиатрии.

Книга предназначена для врачей-психиатров и медицинских психологов, имеющих подготовку в области теории и практики психоанализа (или знакомых с психоаналитической терминоло­гией).

Для облегчения восприятия текста книги Г. Аммона в конце публикуется глоссарий его сотрудника Э. Фабиана.

Перевод и научная редакция В. Д. Вида

©Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1995

Günter Ammon

Dynamische Psychiatrie

Kindler Verlag.

München. 1980

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 6

1. Динамическая психиатрия 7

2. Психодинамика психозов, симбиотического комплекса и спектр

ар­хаических заболеваний Я 31

3. Шизофрения 45

4. Депрессия 61

5. Сексуальные перверсии 72

6. Пограничный синдром 86

7. Психосоматика 101

8. Терапевтический спектр динамической психиатрии 122

9. Психоаналитическая групповая терапия 124

Эгон Фабиан Глоссарий основных понятий динамической психиатрии

... являются общим достоинством. Учение Динамической психиатрии универсально в смысле романтической и гуманистической традиции культуры и науки, сторонником которой признает себя Аммон. Поэтому этот глоссарий является ... согласии с идеями Динамической психиатрии. Составле­ние глоссария также связано с надеждой, что он послужит ка­тализатором для дальнейших переводов трудов Аммона на другие языки. ...

10. Психоаналитическая терапия средой 136

11. Предложение Берлинского учебного и исследовательского инсти­тута

динамической психиатрии и групповой динамики по внутрен­ней и

внешней структурной реформе психиатрического обслужи­вания 149

Литература 150

Приложение 167

ПРЕДИСЛОВИЕ

Крупнейший немецкий ученый—психиатр Г. Аммон родился в 1918 г. в столице Германии. Являлся психиатром, неврологом, психотерапевтом и специалистом по психоанализу. Был одним из основателей целостной гуманистической динамической пси­хиатрии и президентом Всемирной Ассоциации Динамической Психиатрии. Свою деятельность он осуществлял в Берлинском исследовательском институте, психиатрической клинике Мен­тершвайге в Мюнхене и Центре конференций немецкой Акаде­мии Психоанализа в Южной Италии. Предварительно он тща­тельно изучал медицину, а также психологию, философию, ант­ропологию и археологию в Берлине, психоанализ — в Берлине в Топике (США — Меннингеровский Фонд, где он работал де­сять лет).

Глубокая любовь к человеку и холистическое (це­лостное) мышление заставили Г. Аммона постоянно искать пу­ти к побуждению в пациентах творческого потенциала, зало­женного в каждом. Не случайно в молодости он принимал уча­стие в сопротивлении нацистскому режиму. Г. Аммон всегда выступал за мир и права человека. Его научные контакты во многих странах Запада и Востока сделали ученого послом гу­манистического образа человека. В последнее десятилетие Г. Аммон и его ученики работали совместно со специалистами института им. В. М. Бехтерева. Широта и полнота его образа человека имеет свое обоснование в многолетнем интересе к культурам прошлого и настоящего, являясь основой создан­ной им лечебной методики для тяжело психически больных людей. Г. Аммон издавал и редактировал международный жур­нал “Динамическая психиатрия”. Кроме предлагаемой чита­телю книги “Динамическая психиатрия” его перу принадлежит множество книг и статей, в том числе “Психоанализ и психо­соматика”, 1974, “Справочник динамической психиатрии т. I, II, 1978—1982 гг. и др.

Поскольку Г. Аммон шел новыми путями в психиатрии и психоанализе, он считался наиболее прогрессивным, но также и наиболее оспариваемым психиатром в ФРГ.

25—29 октября 1994г. в институте им. В. М. Бехтерева был проведен 10-й конгресс Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (ВАДП) с участием Немецкой Академии психо­анализа (НАП).

К большому сожалению это был последний конгресс при жизни Г. Аммона и настоящая книга выходит уже после его кончины, последовавшей 3 сентября 1995 года в Берлине.

В качестве приложения к монографии д-ра Аммона мы пуб­ликуем глоссарий его сотрудника доктора Э. Фабиана, который поможет читателю лучше понять сложный язык текста, насы­щенный специальными терминами.

Директор института им. В. М. Бехтерева

профессор М. М. Кабанов

1. ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

История одного из человеческих меньшинств — психически больных —до сего дня остается историей предрассудков и бес­человечности.

Психиатрия и наркология

... 42, необходимые для выполнения заданий. Занятие 2. Методы обследования психически больных. Биологическая терапия психических заболеваний (шоковые ме­тоды, нейролептики, ... памяти и интеллекта. Совре­мен­ные направления в психиатрии. Классификация психических болезней (МКБ-10). Психофармакотерапия (ноотропы, психо ... нениях в сфе­ре восприятия. Ни в коей мере не будет способ­ст­вовать выяв­­­лению ...

Психическое заболевание все еще связано с негативным отношением общества, с изоляцией и пренебрежением. Обще­ство избавляет себя от ответственности за своих психически больных сограждан, отсекая их от общества, лишая дееспособ­ности, наказывая потерей социального положения, граждан­ских прав, свободы, достоинства и, наконец, забывая о них.

Положение психически больных

Бедственное положение психически больных, предрассудки, от которых они страдают, условия, в которых они живут и равно­душие, с которым они сталкиваются, в последние годы все бо­лее становится общественной проблемой, вызывая споры, ко­торые в некотором отношении можно обозначить как историче­ский поворот.

Интерес к положению психически больных и к состоянию психиатрии был вызван тревожным несоответствием между психиатрической морбидностью в населении и недостаточ­ностью учреждений современного обслуживания психически больных.

Несколько цифр для иллюстрации ужасающего состояния:

1. По меньшей мере 50% из 12 миллионов пациентов, которые ежегодно обращаются к врачу, являются больными т. н. “функциональными расстройствами”, т. е. страдают психо­соматическими заболеваниями (de Boor, 1965; Mitscherlich, 1966).

2. По меньшей мере 10—15% населения один раз в своей жизни нуждаются в психотерапевтической помощи. Для ФРГ это 6—9 миллионов людей. Эта цифра в сравнимых странах еще выше — не менее 20% нуждающихся в лечении (Srole, 1962).

3. 2—3% населения однажды в жизни заболевают манифест­ной психотической реакцией. Для ФРГ это 1,2—1,8 миллио­нов людей, а для такого большого города как Западный Берлин — по меньшей мере 200 000 человек. 1% населения заболевает шизофренией.

4. Сюда относится растущее число наркологических больных. Число только официально зарегистрированных алкоголиков в ФРГ составляет 500 000. Действительное их число безуслов­но значительно выше и постоянно увеличивается.

По сообщению федерального правительства (1971), в ФРГ и Западном Берлине имеется 2,5 миллиона лиц с риском появления пристрастия к наркотическим средствам в возра­сте 15—25 лет. 250 000 подростков употребляют наркотики и 50 000—120 000 являются наркоманами. В Западном Бер­лине потребление наркотиков молодежью за 1965-1970 гг. увеличилось в 12 раз (Bschor, 1971).

Сюда относится также то обстоятельство, что потребление психофармакологических средств резко возрастает. В 1968 г. в ФРГ было прописано 30 миллионов упаковок формирую­щих пристрастие барбитуратов, а препарат седуксен в 1970 г. уже стоял на четвертом месте среди наиболее употребляе­мых медикаментов.

5. Ежегодно делается около 50 000 попыток самоубийства, по оценкам же Бохумского университета истинная цифра по меньшей мере вдвое больше.

6. Потрясает статистика дурного обращения с детьми. Ежегод­но в ФРГ около 90 детей погибает от рук родителей. Истин­ная цифра, по всей вероятности, в 10 раз больше. Около 6500 детей ежегодно оказываются беспризорными.

7. Проблема возрастных психиатрических заболеваний стано­вится все более насущной и существенно влияет на психиат­рическое обслуживание. К этой категории относится около 8% лиц в возрасте свыше 65 лет.

Социальное обслуживание населения

... -правовых форм и форм собственности, граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью в области социального обслуживания населения без образования юридического лица, предоставляющие социальные услуги, с другой стороны, клиент социальной ...

8. Наконец, сюда относятся психические заболевания на почве органического поражения головного мозга и группа лиц с умственной отсталостью.

Уже такой беглый обзор делает отчетливым тот факт, что пси­хические нарушения в нашем обществе приняли размах, кото­рый делает их тяжелой социальной проблемой. Полная несо­стоятельность существующих учреждений психиатрического обслуживания делает эту ситуацию “национальным бедствием” (Häfner, 1967).

Мы стоим перед фактом, что громадной группе психически больных и нуждающихся в лечении предоставлены ничтожные на данный момент возможности обслуживания — профилакти­ки, лечения и реабилитации.

Это могут проиллюстрировать следующие данные:

1. На 6—9 миллионов нуждающихся в психотерапии в ФРГ и Западном Берлине имеется около 600 подготовленных пси­хотерапевтов, которые занимаются преимущественно лече­нием неврозов.

2. Из 2500 психиатров в ФРГ около половины имеет свою част­ную практику. На этом, в основном, основано амбулаторное обслуживание психически больных. Лишь немногие из них имеют психотерапевтическую подготовку.

3. Стационарным обслуживанием психически больных зани­мается почти исключительно 68 психиатрических больниц, интернирующих громадные массы больных преимущественно в сельской изоляции.

Сейчас по данным адресного справочника больниц 1970 г. в ФРГ насчитывается 115 000 т. н. психиатрических коек, та­ким образом, на 1000 населения приходится 1,84 койки. ФРГ далеко отстает здесь от сравнимых стран. В Швейца­рии, Швеции, Англии и США на 1000 населения приходится 3,5—4 койки.

Но именно в психиатрии количество одних только коек на ду­шу населения вряд ли является достаточным показателем ра­боты здравоохранения, поскольку психически больные в основ­ном не нуждаются в постельном режиме. Для большинства го­сударственных психиатрических больниц характерно то, что было установлено немецким обществом невропатологов и пси­хиатров в “Плане обслуживания психически больных в ФРГ” 11971 г.); “Имеющиеся психиатрические больницы, в которых стационарно обслуживается большая часть психически боль­ных, перегружены и переполнены, имеют недостаточное коли­чество персонала и находятся в обветшалом состоянии”.

Таким образом, не редкостью является то, что врач должен обслуживать до 200 больных, в среднем — 125. В соматических больницах 1 врач приходится на 18 больных.

Не хватает и медперсонала. В среднем один работник обслуживает одновременно 15 пациентов. Очевидно, что медсестры и санитары уже поэтому вынуждены ограничиться рутинным поддержанием спокойствия и порядка.

Это имеет большее значение, так как врачи, перегруженные канцелярской работой, ежедневно могут посвятить каждому больному не более 4 минут. Во время, когда пациенты охра­няются звенящим ключами персоналом, 1 психолог обслужи­вает 618 больных, 1 специалист по терапии занятостью — 455 больных и 1 социальный работник заботится о социальных проблемах 715 стационированных и выписанных больных (Degkwitz, 1971).

4. Примерно 50—70% всех пациентов принудительно госпита­лизируются в государственные психиатрические больницы. ФРГ имеет здесь печальный рекорд. В Англии, где уже 10 лет происходит основательная реформа системы больнич­ной психиатрии, сегодня принудительные госпитализации составляют 3% от всех поступлений.

Социальные аспекты психиатрии (вопросы социальной реабилитации,

... образования. Для этой помощи организована внебольничная (амбулаторная) и стационарная помощь психически больным. Амбулаторная служба включает: - областные, - межрайонные, - городские психоневрологические диспансеры, ... в истории болезни мотивированное заключение о необходимости содержания его в психиатрическом стационаре и проведения соответствующего лечения. Особенности обслуживания в психиатрических ...

В ФРГ с 1971 г. существует законодательство, согласно ко­торому каждый принудительно госпитализированный па­циент пожизненно ставится на учет — мероприятие, введен­ное несмотря на многочисленные протесты и входящее в длинный список социальной дискриминации, которой под­вергаются больные.

5. Кадры медперсонала для психически больных составляют менее половины кадрового состава, предусмотренного зако­нодательством для соматически больных.

Эти краткие указания обозначают социальную катастрофу, размер которой трудно преувеличить.

Поэтому следует всецело приветствовать, что в последние годы бедственное положение психически больных впервые ста­ло достоянием гласности и проблемой общества.

Весной 1970 г. бундестаг впервые с момента своего суще­ствования занялся положением психически больных в нашем обществе и озадаченно констатировал ужасающее отставании психиатрического обслуживания. Через несколько месяцев проблема “Улучшения помощи психически больным и инвали­дам” стояла на повестке дня съезда немецких врачей — впер­вые за почти столетнюю историю этого учреждения. С этих пор ситуация в психиатрии не перестает быть темой общественной дискуссии.

Комиссия бундестага по делам молодежи, семьи и здоровья начала в октябре 1970 г. с ряда открытых слушаний видных психиатров-экспертов, чтобы получить первую и основополага­ющую информацию о положении психически больных и немец­кой психиатрии. На основе рабочих результатов этой комиссии бундестаг в январе 1971 г. обратился к правительству с требо­ванием провести подробное расследование развития и актуаль­ного состояния психиатрического обслуживания в ФРГ и За­падном Берлине. Федеральное правительство созвало затем ко­миссию экспертов “для разработки проекта реформы положе­ния психиатрии в ФРГ”, начавшую свою работу в августе 1971 г. В ноябре 1970 г. тогдашний президент немецкого об­щества невропатологов и психиатров на ежегодном конгрессе этого общества заявил, что благодаря инициативе парламента “психиатрия стала политикой” и ее реформа, наконец, призна­ется как “первоочередная задача нашей медицинской и со­циальной политики”.

Понимание себя официальной психиатрией как препятствие ре­формам

Следует безоговорочно приветствовать тот факт, что бедствен­ное состояние психически больных в нашем обществе и неудов­летворительное их обслуживание — результат того, что “пси­хиатрия стала политикой”. Именно вытеснение проблематики психических заболеваний из поля зрения общественного инте­реса является одним из главных препятствий давно назревшей внутренней и внешней реформы.

С другой стороны, с таким ходом событий связана также опасность, что психиатрия сама хочет понять свои собственные проблемы лишь как проблемы общества и тем самым как по-литические проблемы, которые затем “стратегически” обсуж­даются.

Так, например, Kulenkampff (1970), один из выдающихся представителей психиатрии реформ, сформулировал в качестве основной проблемы давно назревшей структурной реформы “что должно стать из отсталого громадного комплекса психиат­рических больниц” и в этой связи комментировал альтернати­ву— “деструкция или отстройка ареалов обособления”:

Лечение в психиатрии

... стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении ... бензимидазола: Бемитил Основы адекватного применения препаратов в психиатрии В. Козловский Адекватность проводимой лекарственной терапии приобретает ... что создавшаяся концентрация в конце его введения становится равной, определяемой в плазме крови. Поскольку ...

“Хотим ли мы любой ценой провести в жизнь психиатрию, высоко вышколенную в отношении профилактики и реабилита­ции, психиатрию, которая вторгается в общество и целью ко­торой является предотвращение или сокращение госпитализа­ции?” Такая стратегия должна, по мнению Kulenkampff, “в перспективе редуцировать осадок задержавшихся надолго го­стей в психиатрических больницах до твердого ядра тех, кому там действительно место”.

Другая возможность состояла бы в том, чтобы придержи­ваться той точки зрения, что “слабых и больных не всегда сле­дует подвергать реадаптации, своего рода вышвыриванию назад в общество, ориентированное на продуктивность и жест­ко требующее от них как раз того, что они дать не могут”. Это означало бы, что мы должны не только создавать, но и гума­низировать резерваты, культивируя их как защитные зоны с дифференцированным жизненным пространством и собствен­ными возможностями производственной занятости”. Kulen­kampff отчетливо понимает эту альтернативу как “политиче­скую альтернативу”, за которой видится общая проблема: “хо­тело бы общество в первую очередь интегративно организовы­вать и уберегать своих сумасшедших, или оно допускает эман­сипацию этих сумасшедших и принимает их, какими они есть”.

По-моему, эта стратегическая постановка вопроса идет по касательной к затрагиваемой проблеме. Главный вопрос струк­турной психиатрической реформы — не то, что общество хочет сделать с меньшинством психически больных, хочет ли оно больных интегративно организовать, или принять их в качестве сумасшедших. Основной вопрос скорее в том, как сама пси­хиатрия понимает свое отношение к доверяемым ей пациентам. Не то, как общество в целом думает о своих психически боль­ных, а как психиатры понимают болезни своих пациентов и как ведут себя по отношению к ним, является, с моей точки зрения, решающей проблемой. Ибо бедственное положение психически больных в нашем обществе имеет причиной не толь­ко финансовую, организационную, инфраструктурную и кадро­вую недостаточность психиатрического обслуживания, и не только предрассудки и боязливую отстраненность, с которой т. н. общественность встречает больного; главным препятствием на пути давно назревшей реформы и, тем самым, изменения ситуации к лучшему является практика и понимание себя официальной немецкой психиатрией, которая сама в значительной мере несет в себе предрассудки, от которых страдает.

Это нуждается в более подробном разъяснении. Практика и понимание себя традиционной психиатрией непосредственно связаны с большими психиатрическими учреждениями, “ареа­лами обособления”, в которых общество интернирует человече­ское меньшинство — психически больных.

Психиатрия не изобрела эти учреждения, она нашла своих пациентов уже в качестве заключенных в тюрьмах, в которых они содержались примерно с середины 17 в. вместе со всеми другими, т. н. асоциальными элементами. В ходе своего разви­тия в 18 и 19 вв. психиатрия лишь заботилась о дифференци­ровке этих заведений и добилась того, что психически больные были отделены в качестве особой группы от прочих заключен­ных и помещены в собственные заведения.

Этот значительный эмансипаторный шаг, состоявший в том, что помешанные были признаны больными людьми, подлежав­шими лечению, был сначала, в особенности при Philippe Pinel (1745—1826), связан с терапевтической программой, централь­ным инструментом которой было само заведение, представляв­шее морально поддерживающую терапевтическую среду.

Психиатрия Задание № 1

... ситуации. Какие средства можно рекомендовать больному для купирования его состояния? Задание № 2 Пациенту – 20 лет, студент. Поступил в сопровождении родственников. Со слов отца, состояние ... сочувствие, всячески демонстрирует свою беспомощность. При обсуждении вопроса о семейных конфликтах у больной появляются размашистый тремор рук, дрожание головы, усиливается афония. Соматических заболеваний не ...

Постепенно утвердившееся в ходе 19 в. естественнонаучное сужение представления о психическом заболевании все больше и больше игнорировало этот ранний подход. Больничная пси­хиатрия, которая в Германии вплоть до 1860 г. определяла развитие психиатрии в смысле прогрессивно-эмансипаторной антропологии, пришла в упадок после воцарения естественно­научной, медицинской, т. е. нейропсихиатрически акцентуиро­ванной университетской психиатрии, и потеряла практически полностью свои первоначально терапевтические тенденции.

В результате господства мышления тогдашней медицины психические заболевания рассматривались как группа нозоло­гических единиц, представление о которых должно было полу­чаться на основе объективированного наблюдения индивидуаль­ной симптоматики. Нозологические единицы могли отличаться по формам их течения, однако оставались вне терапии, посколь­ку предполагаемая соматическая этиология, над выявлением которой билась нейропсихиатрия, оставалась неизвестной.

Эта система взглядов кульминировала в обширной нозоло­гической системе крепелиновской психиатрии, которая вплоть до сего дня столь капитально господствует в психиатрической терминологии, что немецкий язык считается родным языком психиатрии (Fish, 1962; Szasz, 1961).

Основа этой психиатрии — и в плане нашей темы это осо­бенно важно — является история болезни, а не история боль­ного. Болезнь в этой связи принимает прямо-таки мифологиче­ский характер. Она становится, как это подчеркивал Foucault (1954) в научно-теоретическом исследовании, “специфической сущностью, обнаруживаемой по симптомам, в которых она про­является, но существовавшей раньше них и в известной мере независимой от них”.

Абстрактность этого “предрассудка сущности” компенсиру­ется за счет введения естественно-биологического постулата, поднимающего болезнь “до уровня ботанических видов” и исхо­дящего из того, что “за многообразием симптомов предположи­тельная нозологическая единица определяется постоянными признаками и разделенными на подгруппы подвидами”.

Сам больной предстает на фоне этой нозологической еди­ницы лишь как деперсонализированный носитель болезни, что мало отличается от того, что раньше он считался деперсонали­зированным носителем злого духа или просто асоциальности. Защита общества от этого носителя вновь становится доминиру­ющим мотивом психиатрии. Возникает задача — защитить “на­род” от болезни путем своевременной изоляции носителей бо­лезни и воспрепятствования их размножению, т. е. распростра­нению болезни.

Особую значимость приобретает поэтому диагноз, который служит своевременной идентификации болезни и ее носителя. Нозологическая система служит идентификации нозологической единицы с помощью диагноза, не дающего никаких опорных пунктов для терапии. Психиатрическое учреждение тем самым вновь становится просто местом содержания, интернирования пациентов, приговоренных диагнозом к этому в большинстве случаев пожизненно.

Крепелиновская психиатрия пронизана абсолютным тера­певтическим нигилизмом. Крепелин, который — что интерес­но— был основателем фармакопсихиатрии и первым привлекал к своим исследованиям экспериментально-психологические ме­тоды, до конца жизни категорически отвергал психодинамиче­ские механизмы.

Психиатрия — Билеты с ответами

... безусловные рефлексы (болевой, зрачковый и корнеальный). Кома:это глубокая степень оглушения; Больной без сознания, безусловные рефлексы отрицательны, выражены вегетативные расстройства. 2. Психогении: ... тупость. 5)Амбивалентность.ют эмоциональным притупле­нием или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость иногда своеоб­разно сочетается ...

Психопатологический процесс для него недоступен понима­нию по определению. Jaspers (1946) удачно заметил по этому поводу, что “отличный отчасти психологический анализ в его учебнике удавался ему как бы помимо его воли; он считал его предварительным заполнением пустот, пока все не сделают объективным эксперимент, микроскоп и пробирка”. Такое по­нимание до сего дня сохранило существенные последствия для практики и самовосприятия психиатрии. Пинель в конце 18 в. освободил умалишенных из тюрем в качестве психически боль­ных людей и снял с них цепи. Психиатрическое заведение он представлял и использовал его как инструмент терапии. Сто лет спустя, однако, больница вновь стала просто местом ин­тернирования человеческого меньшинства, теперь медицински обозначенного как носителя заболевания.

Насколько спаяна крепелиновская психиатрия с больничной обстановкой, из которой вышла, становится ясно, когда мы изучаем функцию ее решающих позиций для практики пси­хиатрии.

Объективация пациента в качестве просто носителя болез­ни, результирующая из этого догма о недоступности понима­ния его поведения, миф о неудержимо распространяющейся нозологической единице, которая, так сказать, разрушает сво­его носителя, и неизвестная соматическая этиология, которая отсылает целенаправленную терапию в область невозможно­го, — все эти позиции являются, с моей точки зрения, выраже­нием его естественно-научной рационализирующей психологи­ческой защиты от жизненной действительности психически больного. Они по сути формулируют защитное значение, позво­ляющее врачу установить между собой и пациентом непреодо­лимую дистанцию. Они имеют для психиатра ту же функцию,, которую выполняли стены и решетки, леса и болота, которыми общество отгораживалось от человеческого меньшинства пси­хически больных. Они служат вычленению и изоляции психи­чески больных — человеческого страдания, которое они олицет­воряют. Иными словами: эти позиции означают научно рацио­нализированный предрассудок. Как таковые они являются не­посредственной составной частью того окаменелого общест­венного предрассудка, который психиатрические заведения оли­цетворяют по отношению к своим заключенным.

Совершенно отчетливым это становится в преобладании диагноза. Диагноз решает, кто должен находиться в больнице, и кто нет. Он приобретает власть, патогенная динамика кото­рого постоянно подчеркивалась Menninger (1963), за счет того, что сам представляет стену, которая отделяет лишенного прав пациента от общества.

Психиатрические учреждения

Наш анализ парадигмы официальной психиатрии, определяю­щей до сего дня понимание себя многими психиатрами, ведет нас к действительности учреждений традиционной кустодиаль­ной психиатрии.

Goffman (1961) подверг эти учреждения глубокому социо­логическому рассмотрению, которое мы воспроизводим ниже. Он описал больницы как “тоталитарные учреждения”, служа­щие содержанию лиц, “относительно которых предполагается, что они не способны заботиться о самих себе и представляют — хотя и ненамеренную — угрозу для общества”. Их тоталитар­ный характер проявляется в почти герметической изоляции от окружающего общества, или в ригидной регламентации огра­ниченного контакта с ним. Эта регламентация на границе с об­ществом соответствует регулированию почти всех проявлений жизни внутри тоталитарного учреждения.

Учреждение образования 15

... старший преподаватель кафедры психологии факультета педагогики и психологии учреждения образования «Барановичский государственный университет»; Ж. В. Рзаева, старший преподаватель кафедры ... психологии факультета педагогики и психологии учреждения образования «Барановичский государственный университет»; Е. Ф. Нестер, преподаватель кафедры психологии ...

Решающим признаком для динамики этих учреждений является “фундаментальное разделение между большой управ­ляемой группой заключенных с одной стороны, и менее мно­гочисленным надзирающим персоналом — с другой”. “Заклю­ченные” идентифицируются как таковые с помощью диагноза. Они живут в учреждении и имеют ограниченный контакт с внешним миром. Персонал, напротив, социально интегриро­ван и не привязан к учреждению в этом узком смысле. Он дифференцируется функциональными и ранговыми обозначе­ниями. “Между обеими группами существует большая, часто формально предписанная дистанция”. С другой стороны, между ними существует сильное аффективное напряжение: “Каждая из обеих групп видит другую через очки узких, враждебных стереотипов. Персонал часто воспринимает заключенных озлоб­ленными, замкнутыми и недостойными доверия, в то время, как заключенные часто видят членов персонала высокомерными и подлыми. Персонал держится свысока и считает, что право на его стороне, в то время, как заключенные — по меньшей мере, в некотором отношении — чувствуют себя подавляемыми, более слабыми, достойными порицания и виноватыми”.

Это напряжение становится конфликтом, поскольку персо­нал понимает свою деятельность как уход за людьми, которые не в состоянии адекватно выразить свои потребности и удовле­творить их в рамках обычных форм взаимодействия, в то вре­мя, как группа заключенных на своем опыте постигает, что она должна за уход персонала заплатить “унижением и оскорбле­нием достоинства”, которые Goffman понимает как “элементар­ные и прямые нападки на “Я”” больных. Эти нападки осу­ществляются прежде всего во время поступления, которое з большинстве случаев демонстрирует все аспекты активной де­персонализации нового заключенного, строго отнимая у него такие атрибуты личности, как социальная роль, одежда, соб­ственность, интимность и т. д. Все эти атрибуты забираются у лишаемого диагнозом дееспособноости так, как будто он узур­пировал их противоправно. Все это происходит во имя заботы о нем и в сознании служения этой заботе.

Глава 01 Динамическая психиатрия — Стр 2

Goffman описывает специфические техники обеих групп то­тальных учреждений, используемые для вытеснения и избега­ния конфликта между ними. Заключенные учатся в ходе “мо­ральной карьеры” формировать себя как пациентов. С помощью “вторичного приспособления” они подчиняются бюрократиче­ским правилам учреждения, разнообразно и провоцирующим образом нарушая их лишь в мелочах, остающихся без послед­ствий. Персонал учится интерпретировать все моменты в пове­дении заключенных, не соответствующие бюрократическому регламенту учреждения, как подтверждение невменяемости за­ключенных, и тем самым вновь и вновь находить свое поведе­ние оправданным. Результатом является с одной стороны пол­ная инфантилизация заключенных, с другой,— чрезмерная ригидность ролевого поведения надзирающего персонала. Обе группы специфическим образом подчиняются тем самым струк­туре “тотального учреждения”.

Описанная Goffman в виде идеальнотипической абстракции динамика приспособления в психиатрических учреждениях под­тверждается каждым визитом в одну из традиционных больниц Мы различаем в этой динамике приспособления две тенденции

При благоприятном приспособлении пациенты подчиняются инфантилизирующему регламенту учреждения. Они учатся быть хорошими пациентами, примерно и “незаметно” следуют распоряжениям персонала, подтверждая тем самым, что его деятельность служит необходимой заботе о людях, которые не­способны помочь сами себе. Они в конце концов вознагражда­ются за это чрезмерное приспособление к жизни в учреждении выпиской, после которой, вне психиатрической больницы, ока­зываются во власти такой же ригидной системы требований приспособления, которым они могут подчиняться. Часто поиск таких рамок заканчивается вновь клиникой и служит пер­соналу подтверждением теории “шуба психического заболе­вания”.

При злокачественном приспособлении, напротив, возникает садо-мазохистская перепалка между пациентом и учреждением или персоналом. Эта садо-мазохистская перепалка с ее постоян­ной сменой агрессивно-провоцирующего протеста и пассивного подчинения связана для пациентов с психодинамически понят­ной вторичной выгодой от заболевания. Она позволяет им по­стоянно доказывать учреждению, персоналу, что они не могут удовлетворить потребности пациента, который, с другой сторо­ны, без них не может обойтись.

В особенности отчетливой эта динамика становится при психотерапевтической работе с шизофренно реагирующими па­циентами. Как только этим пациентам в ходе терапии удается конструктивной и ответственной работой преодолеть свой ин­фантильный страх и архаическую потребность зависимости, они отвечают за этот успех почти регулярно выраженным са­моразрушающим поведением, которое вновь демонстрирует терапевту или учреждению беспомощность пациента, и должно их принудить вновь взять на себя заботу о нем.

Большая опасность заключается в том, что концепция то­тальных учреждений как места скопления недееспособных по­стоянно идет навстречу этой патологической динамике. Пато­логическая динамика в виде бессознательного синергизма по­стоянно ожидается и, тем самым, чаще всего провоцируется’ для подкрепления собственного определения роли.

Благоприятное и злокачественное приспособления прояв­ляют себя как две в основе своей однонаправленные формы “моральной карьеры” пациента. И “плохой пациент” является “хорошим пациентом”, поскольку вносит свой вклад в одновременное практикование патогенной динамики тотального учреждения и сокрытие ее от сознания участников. Бессозна­тельная динамика приспособления в психиатрических учрежде­ниях, делающая из пациентов больных, болезнь которых затем диагностируется, многократно описана. Главной проблемой не­обходимых перемен с моей точки зрения является то, что она коренится в структуре и рационализирующем понимании себя традиционной психиатрией.

Результатом этой динамики приспособления, действитель­ной как для больного, так и для самой психиатрии, является поразительная обездвиженность психиатрических учреждений. Это в особенности характерно для немецкой психиатрии и по­степенно становится проблемой в ФРГ.

Kulenkampff (1970) указал на то, что состояние современ­ного психиатрического обслуживания буквально конфронтирует нас с положением дел в 19 в.

Почти все большие психиатрические больницы возникли в 19 в., во всяком случае при кайзере. К этому же времени относится институт частных психиатров. Традиционная госу­дарственная триада так называемых открытых социальных служб управления здравоохранением, заботой о семье и служ­бой по делам молодежи, а также смежные, в основном благо­творительные, службы также в течение более 50 лет мало из­менились по структуре и пониманию себя. Даже катастрофа национал-социализма, в котором немецкая психиатрия прямо участвовала предательством самой себя и доверенных ей боль­ных, не смогла потрясти институциональные основы немецкой психиатрии. И ни далекое от практики философско-экзистенциальное самоизучение, ни разнообразные мелкие реформы, перестройки и обновления послевоенного времени до сего дня не изменили институционные рамки психиатрии в ФРГ, они часто даже не задевали этих рамок.

Современная немецкая психиатрия имеет возраст 100 лет, н это, к сожалению, не преувеличение. Поэтому не удивляет, что бедственное положение, размеры которого я обрисовал вна­чале некоторыми цифрами, стоит сегодня перед нами прежде всего как проблема больших больниц, которые все менее способны соответствовать объемам и современным формам психи­ческих заболеваний в нашем обществе. Развитие современных соматических стратегий лечения, в особенности фармакотера­пии в последние десятилетия, не устранило структурных проб­лем психиатрии, оно лишь эти проблемы одновременно усилило и осложнило. То обстоятельство, что с помощью медикаментоз­ного лечения удалось сократить средний срок пребывания пациентов с 3—4 лет до 3—б месяцев, оказалось частью пороч­ного круга. Психофармакологические средства, правда, изме­нили атмосферу больших больниц, поскольку сделали в основ­ном излишними механические средства ограничения, как смирительная рубашка и другие пыточные инструменты. Они стал важной составной частью поверхностной “клинификации” ста­рых больниц. С другой стороны кратковременная выписка лишь фармакологически стабилизированных пациентов при­вела к огромному росту числа регоспитализаций и повысил нагрузку по приему больных, которая пала на перегруженные психиатрические больницы. Практически полное отсутствие профилактических учреждений и средств амбулаторного на­блюдения ускоряет водоворот этой “психиатрии вращающихся дверей”, как ее удачно назвал Winkler (1967).

Этот порочны круг с моей точки зрения представляет собой лишь новую фор­му выражения прежней неподвижности кустодиальной психиат­рии. Он, вероятно, представляет собой фон для сообщенного Huber наблюдения о том, что процент госпитализированных с т. н. эндогенными психозами демонстрирует тенденцию к сни­жению. Согласно исследованиям Mueller, он снизился за пе­риод 1936—1962 гг. с 50 до 32% (С. Н. Mueller, 1967).

Этой интерпретации соответствует число первичных поступлений за­болевших т. н. эндогенными психозами, снизившееся в сравне­нии с числом повторных поступлений. Возникающий в резуль­тате роста повторных поступлений усиленный приток больных придает психиатрическим больницам все больше характер главного перевязочного пункта на фронте, где большое количе­ство остро заболевших в спешке возвращаются к жизни. Отчет­ливо это видно по ситуации приема, когда пациенты ввиду не достатка коек лежат на голых матрацах или в коридорах.

Особая ирония заключается в том, что это именно те отде­ления, где принимаются больные, чей “клинический характер» привлекается как оправдание переименования старых больниц в клиники. На самом деле ни переименование, ни фармакоте­рапия существенно не изменили характер старых больниц. Пе­реименование делает возможным прежде всего незначительное увеличение врачебного персонала. Как и прежде, отделения для хронически больных, для пожилых и олигофренов, составляют большинство, а именно 60—70% всего объема психиатрических больниц. Кадровая ситуация в этих отделениях существенно не изменилась, она в ряде случаев ухудшилась, поскольку значи­тельно возросшее число проходящих больных поглощает нали­чествующий врачебный и средний персонал.

Кадровые возможности больниц поэтому снижаются, кли­нический оборот увеличивается, терапевтические возможности в застое, если они вообще существуют. Ибо чисто симптома­тологически работающая фармакотерапия может сделать тера­пию возможной, но никак не замещать ее. Это — ситуация, ко­торая описывается как нарастающее структурное искажение учреждений психиатрического обслуживания больных и кото­рая делает противоречия структурно измененной психиатрии все более ощутимыми и, в конце концов, осознаваемыми.

Прежде чем я перейду к изложению практических следст­вий, которые мы должны вывести из описанной ситуации, я хо­тел бы вкратце резюмировать то, что дают предшествующие выкладки для постановки наших проблем.

Мы исходили из познания, что в первую очередь не обще­ственность и ее предрассудки препятствуют реформе немецкой психиатрии в направлении гуманной и научной, т. е. терапев­тически действенной психиатрии. Главным препятствием этой давно назревшей реформы нам кажется концепция немецкой университетской психиатрии, а также учрежденческих струк­тур, которые проявляются в психиатрической науке в форме научных медицинских рационализации.

Анализ общей динамики “тотальных учреждений” и анализ их воспроизведения в догмах крепелиновской психиатрии позво­лил нам сделать отчетливой эту структурную связь на уровне идеальнотипической конструкции. Результат этой научно-тео­ретической и социологической дискуссии мы могли бы подыто­жить следующим образом: как психиатрическую больницу в виде тотального учреждения, так и основанную на деперсо­нализации больных и объективации их болезни крепелиновскую психиатрию мы можем понимать как выражение бессо­знательной защиты от жизненной действительности психически больных. Эта защита проявляется в непреодолимой дистанции, которая возводится между больным и обществом или психиат­ром.

В качестве решающего инструмента для возведения этой дистанции мы признали стигматизирующий диагноз, который с одной стороны служит обществу для вычленения и интерни­рования больных, с другой — традиционной психиатрии для ми­стификации их реальных действий, т. е. для сокрытия ее дей­ствительной практики во взаимодействии с психически боль­ным.

Karl Menninger (1963) постоянно подчеркивал это. Он тре­бовал от психиатра, чтобы он, пользуясь понятным языком, в действительности делал себя понятным для больных и своих коллег. “Напоминающие об охоте на ведьм обозначения как шизофрения, невроз, душевное заболевание, психопатическая личность в действительности им непонятны — как, впрочем, и никому. Их использование скрывает лишь незнание или недо­статочное знание” (Karl Menninger, 1963).

Он подчеркивал, что при диагностике, как и во всех остальных сферах контакта психиатра и его пациента следует анализировать и размышлять над значением, посланием поведения. Ибо психические забо­левания, т. е. ставшие непонятными формы поведения, которые приобрели патологическую автономию, не могут быть освеще­ны, поняты и изменены в рамках ситуации, которая сама ос­нована на непонятном поведении и заинтересована в том, что­бы это поведение оставалось непонятным.

Отправным пунктом кардинальной структурной реформы психиатрии является поэтому точный анализ того, что делает психиатр в своем отношении к больному, как он понимает бо­лезнь пациента и как ведет себя по отношению к нему.

Психоанализ и психиатрия

Здесь, с моей точки зрения, важно то решающее значение, ко­торое психоанализ получил везде, где действительно были про­ведены структурные реформы психиатрии в практике и тео­рии.

Freud открытием динамики бессознательного расширил на­ше понимание психического поведения до ранее неизвестных размеров. Он исходил из того, что якобы непонятное поведе­ние психически больных принципиально доступно пониманию. Предложенный им психоанализ является методом последова­тельной рефлексии бессознательной динамики межличностных отношений врача и пациента, попытки постепенного понимания с помощью анализа переноса и сопротивления ставших непо­нятными искажений в поведении пациента.

При этом психоанализ считает пациента априорно партне­ром по совместным усилиям. Пациент является не объектом, носителем болезни, он выступает как субъект в межличностной коммуникативной связи, в которой в равной степени участвуют пациент и врач.

Тем самым основан метод, который сделал доступным со­знанию бессознательное измерение межличностного опыта. Вы­свободив пациента из его роли объекта и позволив ему войти в качестве личности в процесс лечения, Freud изменил также самовосприятие врача. Дистанцированный наблюдатель физио­логических или биохимических процессов превратился в участ­вующего наблюдателя психической динамики. Это означает то, что не только пациент вовлекается как личность в терапевти­ческий процесс, но и врач становится как личность частью этого интерперсонального процесса.

Тем самым была преодолена “медицинская модель” (Huber, 1972) естественно научно-суженного лечения больных, которая, как мы видели, в психиатрии, прежде всего, представляет наив­ную репродукцию общественного предрассудка.

В то время, как Freud применил этот метод сначала лишь для исследования и лечения невротических заболеваний — как известно, он придерживался мнения, что т. н. душевные забо­левания, которые он понимал как нарцисстические неврозы, не­доступны психоаналитическому лечению — психоанализ уже у его учеников вошел в психиатрическую практику.

В немецкоязычном пространстве этим короткое время за­нимались Abraham, Jung, Federn, Alexander, Simmel, пока, на­конец, национал-социализм полностью не остановил это. В англо-саксонском пространстве, однако, психоанализ с самого на­чала натолкнулся на отвергание официальной психиатрии, но, напротив, приветствовался и принимался в качестве вклада центрального значения.

Это развитие началось в США после визита Freud в 1911г. С 30-х гг., оно ускорилось и усилилось, благодаря эмигриро­вавшим в США немецкоязычным психоаналитикам, многие из которых участвовали в активном проникновении психоанализа в психиатрическую практику.

Здесь следует назвать прежде всего имена Paul Federn, Franz Alexander, Ernst Simmel, Frieda Fromm-Reichmann, Edith Weigert и т. д. Среди этих пионеров следует в особенно­сти упомянуть также Н. S. Sullivan, разработавшего теорию и практику “терапевтического сообщества”, и Karl, и William Menninger, которые в Меннингеровской клинике и школе пси­хиатрии создали новую, основывающуюся на психоанализе, пси­хиатрию, которую они вместе с Franz Alexander назвали ди­намической психиатрией. Это был долгое время один из важ­нейших центров научных исследований, практики и обучения.

Проникновение психоаналитических познаний и методов «мело следствием развитие одного из все более дифференциро­ванных спектров психотерапевтических методов лечения — от классического анализа до групповой и терапии средой, которые не только могли способствовать более глубокому пониманию условий возникновения и динамики психических заболеваний, но и расширяет возможности реабилитации и ресоциализации психически больных в невиданном до того размере. Открытие психофармакотерапии показало соматотерапевтический путь, сделавший возможной психотерапевтическую работу в случаях, читавшихся ранее безнадежными.

Неортодоксальный подход американских психоаналитиков и психиатров находит свое выражение также в том обстоятельстве, что возник целый ряд психоаналитических школ, все более эмансипировавшихся от сужения психоаналитической работы до изучения и лечения невротических нарушений. Здесь следует назвать наряду с Karen Horney прежде всего Otto Rank, чьи усилия в США привели к развитию образцовых воз­можностей обучения медицинских социальных работников, в особенности для психиатрии.

Клиника как терапевтический инструмент

Психотерапевтическая работа, т. е. расшифровка патологиче­ского поведения через осознание бессознательной динамики сопротивления и переноса имела следствием то, что неосозна­ваемая динамика межличностных отношений в психиатриче­ских учреждениях сама должна была стать проблемой. Оказа­лось возможным распознать антитерапевтический характер иерархически-бюрократически структурированных клиник и больных и усилия по созданию “терапевтической среды”, т. е. лечебной ситуации, в рамках которой делаются доступными осознанию и изменению бессознательные конфликты пациентов, могли начаться также в институциональном масштабе.

Целью при этом было постепенное превращение учреждений кустодиальной психиатрии, служащих простому интернирова­нию психически больных, в терапевтические инструменты, ко­торые могли бы соответствовать новым познаниям о динамике психических заболеваний и которые могли бы не препятство­вать психотерапевтической работе, а способствовать ей.

Основой этой работы были наряду с опытом пионеров об­ширных исследовательских проектов, сделавших доступными сознанию и изменению структуру и динамику психиатрических учреждений с помощью обширного спектра научных исследова­тельских приемов, прежде всего инструмента участвующего на­блюдения. В этой связи, кроме цитированных исследований Goffman, следует также назвать работы Caudill, Stanton Schwarz.

Бедственное положение официальной немецкой психиатрии, по-моему, в этой связи становится отчетливым. Здесь все еще практически невозможно представить, чтобы антропологи и со­циологи изучали психиатрические учреждения, как если бы оказались конфронтированными с незнакомой культурой, что­бы именно тем самым содействовать более широкому понима­нию психиатрией своего собственного поведения и осознанию ее структурных условий. В США, наоборот, такие антропологи как Bateson и его сотрудники обогатили психиатрию ставшими классическими работами по психодинамике шизофреногенной семьи (см. Bateson et al., 1969).

Динамическая психиатрия смогла именно потому интегри­ровать данные исследования ее собственной структуры и форм деятельности в собственную практику и самовосприятие, по­скольку она восприняла основные предпосылки психоаналити­ческого метода, именно, последовательную рефлексию бессо­знательных процессов переноса, которая вынуждает психиатра постоянно перепроверять и подвергать ревизии свою позицию относительно больного, учреждения и коллег, свои собственные чувства, страхи, предрассудки и т. д., ибо иначе он не может помочь пациенту осознать мотивы его поведения, от которых он страдает. На основе такой установки, полностью ориентиро­ванной на потребности терапевтической работы, могут разви­ваться практика и концепция динамической психиатрии. В со­ответствии с этим вся клиника понимается и организуется как терапевтический инструмент, задача которого состоит в уста­новлении терапевтической среды, которая взаимодействует как с личностью, т. е. в его телесной, психической и социальной целостности. Очевидно, что такая программа лечения должна вовлекать всю бригаду каждого учреждения в лечебный процесс. Чтобы сформироваться и работать, т. е. представлять собой терапевтическую среду, такая бригада требует основа­тельной, прежде всего групподинамической и психотерапевти­ческой подготовки. Эта работа является абсолютно приоритет­ной. William Menninger постоянно подчеркивал, и его требо­вание “brains before bricks” является, с моей точки зрения, Основным законом каждой психиатрической структурной рефор­мы, притязающей на действительное улучшение ситуации.

Психически больному могут помочь только сооружения, упо­рядоченные и ориентированные на эффективность бюрократи­ческой структуры, а также терапевтически опытные и подго­товленные люди, которые в состоянии коммуницировать о по­требностях и распознавать неосознанные потребности, проявля­ющиеся в страдании психически больных.

Терапевтическая бригада

Приведенный анализ деятельности психиатрических учрежде­ний показал нам, что антитерапевтический характер “тоталь­ных учреждений” коренится не только в их организации, и прежде всего скрыт в самовосприятии и поведении персона­ла. Если не удается здесь найти и изменить антитерапевтические структуры, не может удастся превращение кустодиального и управляющего учреждения в терапевтически действенную сре­ду. Работа с персоналом имеет поэтому абсолютное предпо­чтение.

Когда Н. S. Sullivan основал в 1930 г. специализированное отделение в клинике Шеппарда и Енока Пратта в Мэриленде (США), он начал с того, что уволил весь персонал. Затем он Сим сформировал группу своих сотрудников преимущественно из бывших пациентов и тех медработников, которых он сам обучил. С помощью этой группы он мог в своей средовой и психотерапевтической работе, прежде всего с шизофренно реа­гирующими пациентами, добиться выдающихся успехов.

При основательной перестройке трех больших психиатриче­ских клиник в штате Канзас (США), в которой я участвовал в качестве ведущего психиатрического консультанта, я убе­дился в необходимости увольнения большой части персонала и последующей работы с оставшейся группой персонала и вновь пришедшими сотрудниками в форме интенсивной групповой динамики, чтобы изучить и корригировать прежде всего Представление персонала о том, что является психическим за­болеванием и как его нужно понимать. Эта работа с персона­лом, которой придавалось поначалу преимущественное значе­ние по сравнению с работой с пациентами, очень быстро пока­зала свою результативность, поскольку от изменения установок персонала получали опосредованную пользу и пациенты.

Структура психиатрической клиники охватывается лишь очень поверхностно, если анализ производится на уровне орга­низационных вопросов и механики их проблем. Ее собственное ядро заложено в основном в бессознательной динамике меж­личностных отношений, в которых институциональные струк­туры как представлены, так и развиваются. Особое значение должно поэтому придаваться обучению персонала, в особен­ности молодых психиатров. Именно в этой области отставание нашего психиатрического обслуживания особенно отчетливо.

Обучение психиатров в ФРГ за немногими исключениями лишь отдаленно соответствует уровню требований, и в сравни­мых странах, например в США, в течение уже десятилетий яв­ляется налаженной практикой.

В области психотерапевтического обучения и работы име­ется вопиющий дефицит. Возможности обучения для среднего медперсонала совершенно недостаточны. То же самое действи­тельно и для психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Ситуация усугубляется тем, что курсы, в особен­ности для среднего медперсонала, организуются преимущест­венно учреждениями, имеющими с главным полем деятельно­сти психиатрии, большими психиатрическими больницами, лишь поверхностную связь.

Рабочая ситуация в психиатрических университетских кли­никах полностью отличается от ситуации в больших больницах в отношении структуры, стиля работы и самовосприятия. Моло­дые психиатры не могут поэтому использовать для своей прак­тики то, чему они научились; они часто предоставлены сами себе в том, чему должны научиться для практики, если не хо­тят опустить руки и подчиниться рутине. Ибо научное иссле­дование, т. е. систематическое осмысление собственной работы имеет место в больших больницах лишь в исключительных случаях. Пока только одна психиатрическая больница в ФРГ стала академической.

Широкая программа квалификации всех занятых в пси­хиатрическом обслуживании лиц и профессий на месте, т. е. там, где эти люди вместе работают, имеет предпосылкой распо-знавание и проработку актуальных проблем психиатрической работы. Первоочередным здесь, несомненно, является основа­тельная группо-динамическая и психотерапевтическая самоэкс-плорация и обучение врачей, медсестер, санитаров, психологов, терапевтов занятостью и социальных работников. Лишь такая программа обучения обеспечит в долгосрочной перспективе адекватный, т. е. в смысле “терапевтической среды” подход к психически больным вместо их интернирования, лишения свободы и самоуважения.

Похвально, что новое уложение о квалификации врачей, вступившее в силу в октябре 1971 г., предусматривает усвоение молодыми врачами уже во время обучения основных познаний в социальной психиатрии, психологии и психиатрии. Кроме это­го, с моей точки зрения, срочно необходимо, чтобы уже сейчас существующим психиатрическим больницам были предоставле­ны время и деньги для собственных программ повышения ква­лификации, а также найдены возможности привлечения психо­аналитиков-супервизоров, групповых терапевтов и специалистов по групповой динамике для повышения подготовки всей бригады.

В дискуссии о необходимой реформе и расширении психиат­рического обучения постоянно всплывает возражение относи­тельно того, что психотерапевтическое образование является слишком трудоемким, дорогостоящим и, в конце концов, слиш­ком неэффективным, чтобы его можно было осуществлять в большом масштабе. В ответ на это следует вспомнить о том, что существующее обучение с его акцентом на технико-инстру­ментальной медицине также поглощает большие суммы, но дает возможность лишь симптоматического лечения психиче­ских и психосоматических заболеваний, что в перспективе обо­рачивается значительно большими затратами. Поэтому, напро­тив, структурная психиатрическая реформа, осуществляемая пне обучения, прежде всего, психотерапевтического, ограничи­вающаяся лишь организационно-учрежденческими или строи­тельными мероприятиями, безусловно чревата нерациональным вложением громадных финансовых средств.

Второе возражение, которое я часто встречал со стороны прежде всего коллег из “социальной психиатрии” — опасение, что с введением психотерапевтической и группо-динамической работы в психиатрических клиниках обращение к бессознатель­ной динамике и самоэксплорации станет самоцелью, которая затеряется в бесконечном разглядывании собственного пупка. Тем самым, с одной стороны, собственно работы будут скорее тормозиться, чем стимулироваться, с другой же из поля зрения исчезнет общественный горизонт, если конфликты учреждения будут переживаться лишь в форме личных напряжений. Тем самым, с моей точки зрения, затрагиваются проблемы, которые могут быть связаны с групподинамической самоэксплорацией, но не должны с ней идентифицироваться. Если групподинамическое вскрытие неосознанных напряжений в учреждениях ста­новится самоцелью, оно само является выражением бессознательной защитной стратегии, которая должна быть осознана и проработана. Упрек же относительно того, что групподинамическая или психотерапевтическая работа зашторивает общественную обусловленность личностных конфликтов, с моей точки зрения в сфере психиатрической работы служит опасной мистификации. Я упоминал уже выше об этом аспекте и хотел бы еще раз на этом остановиться.

Глава 01 Динамическая психиатрия — Стр 3

Анализ деятельности традиционных психиатрических боль­ниц помог нам узнать, что в их структуре общественное предубеждение против психически больных повторяется в бессо­знательной динамике приспособления. В этом смысле субкуль­тура психиатрической больницы представляет собой слепок об­щества.

Однако, микро-общество психиатрических больниц (Ammon, 1968в) не просто отражает бесчеловечность и иерархически-ав­торитарные черты общества в целом. Оно не только пассивно следует динамике общества. Малое общество традиционной клиники чрезвычайно активно участвует в воспроизведении болезнетворных условий жизни.

Антитерапевтическая динамика общественных предрассуд­ков проявляется не в форме абстрактной динамики, для ее конкретизации необходимо реальное, осуществляемое людьми принуждение. Пациенты длительно обороняются против этого принуждения, развивая при этом чрезвычайно творческую гиб­кость, утрачиваемую лишь постепенно. Эта защитная стратегия формирует важный аспект “вторичного приспособления” к боль­ничному распорядку.

Поэтому, с моей точки зрения, опасен и неверен вывод, ко­торого придерживаются некоторые представители т. н. “со­циальной психиатрии”, о том, что изменению ситуации в пси­хиатрических клиниках должны предшествовать коренные пе­ремены в общественной ситуации, причем предполагается, что условия изменившегося общества в целом автоматически отра­зятся на психиатрических учреждениях. Подобные соображе­ния означают, с моей точки зрения, так же бегство от “кри­тически” заклинаемой общественной реальности, как и удачно обозначенная Kisker (1972) “лирика эндогенности” традицион­ной психиатрии.

Социально ангажированная и ответственная психиатрия должна иметь задачей изменение общества там, где она с ним встречается, т. е. в самых больших психиатрических больницах.

Я хотел бы это подчеркнуть в особенности потому, что ко­ренная смена ориентации, происшедшая в психиатрии за счет внедрения психоанализа как фундаментальной науки, сделала во многом размытыми границы заново структурированной и понимаемой психиатрии.

Huber (1972) лишь недавно указал на эту проблему. Он констатировал, что область ответственности психиатрии сегодня “иначе структурирована и значительно шире, чем это раньше виделось” и комментирует это следующим образом: “Сегодня нужно ясно видеть, что это означает: психиатрия должна пол­ностью взять на себя ответственность за душевное здоровье •определенного сектора населения (Huber исходит из числа в 5—6 миллионов нуждающихся в обслуживании в ФРГ.— Г. А.) … и наряду с терапией и наблюдением после выписки осуществлять также профилактику таким образом, чтобы на­рушенные отношения между человеком и его окружающей средой — здесь он цитирует Haefner (1967)—… вне зависимости от их причины корригировать наиболее эффективными мето­дами”.

Следствия такой расширенной постановки вопроса он видит наиболее продвинутыми в концепции “Community Mental Health Centers” и делает из этого вывод, что главная часть понимаемой таким образом психиатрической работы должна проводиться вне клиники, и присоединяет к этому предостере­жение о том, что такой план до сих пор не был реализован “и в будущем сможет охватить лишь меньшинство (больных — Г. Л.)”. Концепция “Community Mental Health Centers” явля­ется, однако, лишь следствием изменения наших представле­ний о психическом заболевании. Здесь, так сказать, буквально вышли за рамки “медицинской модели”, перенеся основную тяжесть работы на внебольничные учреждения.

Другим следствием — и об этом слишком часто забывают — является то, что институт психиатрических больниц сам ме­няется и в результате применения сведений из исследования групп внедряет “терапевтическую среду”, в рамках которой са­мые тяжелые больные оказываются не “твердым ядром по­стоянных обитателей” (Kulenkampff, 1970), а могут получить адекватную помощь.

Как это может быть реализовано, об этом я подробно буду говорить в следующих главах. Сейчас же я хотел бы наметить каталог теоретических предпосылок динамической психиатрии в том виде, в котором она разработана большим числом пси­хиатров и который, с моей точки зрения, обозначил рамки пси­хиатрической работы.

Основные позиции динамической психиатрии

1. Предубеждение относительно невозможности понять психи­ческое заболевание динамическая психиатрия заменяет по­лученным в ходе психотерапевтической работы с психотически реагирующими пациентами представлением о том, что психопатологическое поведение даже при тяжелейшем пси­хическом заболевании может быть понято и доступно тера­пии как форма реакции на ставший бессознательным опыт раннего детства.

2. На место медицински суженного понятия болезни традицион­ной психиатрии динамическая психиатрия ставит концеп­цию многофакторного генеза психической болезни и пони­мает патологию как выражение и результат патогенной динамики, в которой взаимодействуют психические, сома­тические и социальные факторы.

3. Программа лечения динамической психиатрии основана на модели психоанализа. Терапия поэтому вовлекает бессознательное и современное, прошлое и возможное в будущем со­циальное поле пациента. Она в принципе работает с сопро­тивлением и переносом.

4. Целью терапевтической программы является компенсаторное развитие Я пациента. Центральным инструментом лечения является терапевтическая среда всей клиники, которая в ка­честве “facilitating environment” принимает и стимулирует здоровые компоненты личности пациента, позволяя ему про­работку конфронтации со своим заболеванием в рамках по­нимающей интерпретации.

5. Терапевтическая среда клиники складывается из большого числа различных терапевтических ситуаций, от классическо­го анализа, через интенсивную психотерапию не на кушетке, аналитическую групповую терапию вплоть до спектра невер­бальных терапевтических ситуаций, предоставляемых анали­тической терапией средой.

6. Предпосылкой для успешной интеграции этого многообра­зия ситуаций лечения является вовлечение всего персонала в терапевтическую работу в качестве вспомогательных те­рапевтов.

7. Психиатрическая клиника может таким образом предоста­вить терапевтическую среду, позволяющую пациенту под защитой клиники отреагировать свои ставшие неосознавае­мыми конфликты на сцене терапевтической среды и тем са­мым сделать их доступными наблюдению и интерпретации.

Намеченная этими семью пунктами программа нигде еще в масштабе общества в целом не была реализована. В том чис­ле и в США, где наряду с прогрессивными клиниками все еще существует большое число психиатрических учреждений, про которые Karl Menninger говорил, констатируя: “Безнадежный пациент — легенда. И все же 80% государственных больниц держатся за эту легенду, ибо содержащиеся там больные вооб­ще не получают никакого лечения”.

В ФРГ мы сталкиваемся со специфическими трудностями, которые в основном были изложены в настоящей главе. Хоте­лось бы привлечь здесь еще один аспект проблемы. На фоне трудностей, перед которыми немецкая психиатрия сама себя по­ставила, есть, с моей точки зрения, проблема учреждения и иден­тичности. Для большинства недостаточно подготовленных не­мецких психиатров взгляд в бессознательную динамику их от­ношений с больными связан с чрезвычайной нарциссической болезненностью; им приходится признать, что их подготовка недостаточна для глубинно-психологической работы с больны­ми, что ставит под вопрос их профессиональную идентичность. Они должны, кроме того, признать, что им нужно значительно больше времени для работы с больными, ибо без ежедневного контакта между терапевтом и пациентом по меньшей мере 20 минут не может состояться психотерапевтическая работа.

Многие психиатры, получающие психотерапевтическую ква­лификацию, предпочитают поэтому покинуть клинику и вести частную практику — тенденция, которая стимулируется еще и тем, что опыт, сообщаемый большинством психоаналити­ческих учебных заведений, касается преимущественно амбула­торной практики.

Это неудачное отделение психоанализа от психиатрии, ко­торое имеет свою специфически немецкую историю, не только лишает психиатрическую работу одного из ее важнейших ме­тодических и научных инструментов, оно вредит также самому психоанализу, чье современное развитие обязано именно изуче­нию и лечению психозов. В этой связи следует особо приветст­вовать то, что область психотерапии принята в каталог рабо­чих специальностей центральной комиссии федерального правительства.

Специфически немецкое отщепление психоанализа от пси­хиатрии привело к тому, что в немецкой официальной психиат­рии психоаналитическая работа в психиатрической клинике все еще связывается с представлением о том, что психоаналитиче­ский метод ограничивается техникой стандартного лечения нев­розов на кушетке. Это, конечно, неверно. Психоаналитический опыт и метод входит в психиатрическую практику тем, что создается интегрированный спектр терапевтических ситуаций — прежде всего за счет групповой работы и дополнительных форм трудовой и терапии средой — который в целом формирует пси­хотерапевтическую среду. Психиатр с психоаналитическим об­разованием обсуждает здесь с пациентом более или менее не­формальным образом его переживания и помогает ему пони­мать их. При этом он распознает бессознательный перенос, но почти не интерпретирует его; для пациентов со слабым Я по­ведение, которым терапевт выражает понимание, часто более значимо, чем вербальная интерпретация. Очевидно, что такая работа возможна лишь когда терапевтическая среда в целом структурирована так, что перенос и сопротивление не увязаны с процедурными рамками стандартной ситуации психоанализа.

В ФРГ эти познания начинают постепенно распространять­ся. Признаком этого является растущее число “терапевтиче­ских сообществ” в целом ряде психиатрических больниц и кли­ник. Хотя эти попытки, проводимые в т. ч. Flegel, Winkler, Ploeger и другими, все еще страдают от того, что не переходят рамок “кустодиальной психиатрии” (Winkler, 1969) и поэтому в основном застревают в заданных институциональных рамках, и все же они означают важный шаг в направлении нового, пси­хоаналитически рефлексируемого отношения между психиатром и его пациентами.

На смену психиатрическому офицеру крепелиновской эры, к ритуальному обходу которого больные выстраиваются как на парад, в то время, как персонал следит за спокойствием и порядком, в терапевтическом сообществе приходит психотерапевт, для которого заболевание пациента является не только поводом для стигматизирующего диагноза, который последовательно и надолго предоставляет себя в помощь и распоряжение больного и поэтому с большим правом может называться терапевтом,, т. е. служащим.

Диагноз и уход долгое время были разделены в развитии психиатрии. Одно считалось задачей врача, другое — задачей надзирающего персонала. Их реинтеграция в психотерапевти­ческой работе позволяет, с моей точки зрения, надеяться, что предметом врачебных усилий является уже не абстрактное понятие болезни, а то, что пациента следует понять и лечить как страдающего, что претендует на ту форму помощи, за ко­торую он уже не должен расплачиваться лишением своего до­стоинства.