Вызов, брошенный симптому

метки: Семья, Семейный, Терапевт, Проблема, Клиент, Реальность, Отношение, Изменение

23

Аккомодация — это  техника присоединения к семье путем подражания стилю и особенностям  поведения членов семьи. Она имеет две основных составляющих. Во-первых,  психотерапевт предпринимает определенные усилия с тем, чтобы приспособиться к  стилю поведения, принятому в семейной системе. Завоевать внимание семьи  удается благодаря модификации собственного поведения, но последующие переживания  необходимо концептуально организовать. Об успешной аккомодации свидетельствует  готовность каждого члена семьи поделиться с психотерапевтом своими  переживаниями.

Вторым компонентом  техники аккомодации является признание и уважение существующей семейной  структуры. Поначалу психотерапевт играет по правилам семьи до тех пор, пока не  удастся исподволь ввести новые. Один из способов аккомодации к семейным правилам —  обращаться к членам семьи через добровольного посредника из их числа. В каждой  семье вырабатываются собственные, уникальные способы такого взаимодействия.  

Все попытки  психотерапевта осуществить вмешательство, прежде чем будет создана терапевтическая  система, будут отвергнуты семьей. Проблемы неизбежны и в том случае, когда  психотерапевт неверно понимает смысл аккомодации, путая ее с общительностью и  приветливостью. Присоединиться не значит быть особенно сговорчивым или дружелюбно  настроенным; это значит быть вместе с семьей.

Отслеживание.

Отслеживание  семейной коммуникации напоминает техники отношений, заимствованные из  клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1961).

Нерегламентированные  вопросы, отзеркаливание содержания разговора и эмоций вкупе с  предупредительным поведением помогают психотерапевту наладить контакт с семьей. Более  сложные техники отслеживания подразумевают умение «слушать третьим ухом». При этом  психотерапевт реагирует на такие мысли и чувства, на которые не удается ответить  самим членам семьи. Иногда описание паттернов коммуникации облегчается при  использовании метафор. Преобразование  семейной реальности с помощью метафор происходит за счет отслеживания  коммуникации в семье, как на уровне ее содержания, так и самого процесса.  Отслеживание, как одна из форм аккомодации, эффективно лишь в том случае, когда  психотерапевт настраивается на язык семьи, вместо того чтобы навязывать свой  собственный.

«ПСИХОЛОГИЯ СЕМЬИ С ОСНОВАМИ СЕМЕЙНОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ»

... рефератов, список вопросов, выносимых на экзамен по курсу «Психология семьи с основами семейного консультирования». Эволюция брака и семьи в истории человеческого общества Вопросы для обсуждения Брак в ... А. Драма одаренного ребенка и поиск собственного Я. – М., 2001. Основы психологии семьи и семейного консультирования/ Под. ред. Н.Н. Посысоева.- М., 2004. Целуйко В.М. Психология неблагополучной ...

Мимесис.

Мимесис по-гречески означает  «подражание» или «копирование». С. Минухин (Minuchin, 1974) пользуется этим термином для обозначения аспектов техники  присоединения, связанных с необходимостью для психотерапевта перенять стиль, настроение,  позу членов семьи. Если психотерапевт снимает галстук и пиджак при работе с  семьей с низким социально-экономическим статусом, это значит, что он использует  мимесис. Кроме того, психотерапевт может поделиться с членами семьи личными  переживаниями по поводу аналогичной собственной проблемы. Опытные психотерапевты  структурного направления пользуются имитацией по большей части без особого умысла,  просто руководствуясь естественным стремлением присоединиться к семейной  системе.

Вместе с тем  психотерапевт может использовать мимесис при взаимодействии лишь с одним из членов  семьи (например, принимая ту же позу), чтобы к нему подстроиться. Как правило, в  этом случае его цель состоит в создании временной коалиции с этим членом семьи для  изменения расстановки сил.

В структурной семейной  психотерапии аккомодация одновременно является вмешательством, а вмешательство  нельзя осуществить без аккомодации.

24

Существуют три основные стратегии структурной семейной терапии, каждая из которых пользуется определенным набором приемов. Это вызов симптому, вызов семейной структуре и вызов семейной реальности.

Вызов, брошенный симптому

В семье, которая обращается за терапевтической помощью после длительной внутренней борьбы, обычно в качестве носителя проблемы выделен один из ее членов. Она обрушивает на терапевта всю историю своей борьбы, все решения, которые были испробованы, и неудачи всех своих попыток. Однако терапевт вступает в терапевтическую ситуацию, исходя из того, что семья заблуждается. Проблема заключается не в идентифицированном пациенте, а в определенных стереотипах взаимодействий внутри семьи. Решения, испробованные семьей, — это стереотипные повторения неэффективных взаимодействий, способные лишь усиливать аффект, не вызывая изменений. Наблюдая за тем, как члены семьи организованы вокруг симптома и его носителя, терапевт может произвести “биопсию взаимодействий” — выявить те реакции, которые предпочитает данный семейный организм и которые семья все еще продолжает не к месту применять в ответ на текущую ситуацию.

Сторонник стратегической терапии рассматривает симптом как защитное решение: носитель симптома приносит себя в жертву, чтобы защитить семейный гомеостаз.Сторонник структурной терапии, воспринимая семью как организм, видит в этой защите не целенаправленную, “полезную” реакцию, а ответ организма на стресс. Остальные члены семьи в такой же мере являются носителями симптома. Поэтому задача терапевта — поставить под сомнение существующее в семье определение проблемы и характер реакции на нее. Такой вызов может быть прямым или косвенным, явным или скрытым, незамысловатым или парадоксальным. Цель состоит в том, чтобы изменить или переформулировать представление семьи о проблеме, подтолкнуть ее членов на поиски альтернативного поведения, альтернативных познавательных и аффективных реакций. В таких стратегиях используются приемы инсценировки, фокусировки и создания напряженности.

Проблемы молодой семьи: ролевая адекватность и рассогласованность ...

... членов семьи другим; общественный контроль - ответственность членов семьи за поведение ее членов в различных сферах деятельности; духовное общение - духовное обогащение членов семьи; социально-статусная - предоставление членам семьи ... и педагогическую готовность [5]. Социально-нравственная готовность к семейной жизни предполагает гражданскую зрелость, экономическую самостоятельность, здоровье[6]. ...

Вызов структуре семьи

Мировосприятие членов семьи в значительной мере зависит от их положения в различных семейных холонах. Если налицо чрезмерная сосредоточенность друг на друге, то свободу функционирования членов семьи ограничивают правила холона. Если налицо недостаточная сосредоточенность друг на друге, то члены семьи могут быть изолированы друг от друга и лишены взаимной подержки. Увеличение или уменьшение степени близости между членами значимых холонов может привести к появлению альтернативных способов мышления, чувствования и действия, которые были заблокированы участием в подсистемах.

Когда терапевт присоединяется к семье, он становится участником системы, которую пытается трансформировать. Переживая происходящее в семье, он начинает на основании своих ощущений формировать диагноз функционирования семьи. Он наносит на карту семьи относительное расположение ее членов. На этой карте видны коалиции, привязанности, явные и скрытые конфликты и то, как члены семьи группируются с целью разрешения этих конфликтов. На ней видны те члены семьи, кто предпочитает уклоняться от конфликта, и те, кто выполняет роль диспетчеров. На ней обозначены опекуны, целители и “козлы отпущения”. Проведенные на ней границы между подсистемами показывают, какие процессы происходят в семье, и позволяют наметить ее возможные сильные стороны и области дисфункции.

Области дисфункции семьи нередко связаны либо с чрезмерной, либо с недостаточной привязанностью. Поэтому терапию в значительной степени можно считать процессом управления степенью близости и отчужденности. Терапевт, хотя и ограничен требованиями системы, в то же время является сторонним наблюдателем. Он может менять свою позицию и работать в разных подсистемах, бросая вызов тому разграничению ролей и функций, которое установили сами члены семьи. При такой стратегии используются приемы разграничения, нарушения равновесия и обучения взаимодополнительности.

Бросая вызов правилам, сковывающим внутренние переживания людей, терапевт пробуждает подспудные аспекты их поведенческого репертуара. В результате члены семьи воспринимают сами себя и друг друга как функционирующих иначе. Модификация контекста вызывает изменение внутреннего мира.

Еще один прием, позволяющий изменить характер взаимной привязанности, — сосредоточение внутренних ощущений членов семьи на реальности своей принадлежности к холону. Терапевт пытается изменить эпистемологию членов семьи, заставляя их переходить от определения себя как отдельной единицы к определению себя как части целого.

Вызов семейной реальности

Семейная терапия исходит из того, что стереотипы взаимодействий включают в себя способы восприятия людьми реальности и зависят от них. Поэтому, чтобы изменить способ восприятия реальности членами семьи, нужно выработать новые способы внутрисемейного взаимодействия. Приемы, используемые в такой стратегии, — это когнитивные конструкции, парадоксальные вмешательства и подчеркивание сильных сторон.

Приемные семьи в пространстве детско-родительских отношений

... привязанности, порождаемые разлукой с матерью. К таковым относятся отношения с другими людьми – друзьями, учителями, приемными родителями. У ребенка, длительное время лишенного матери или замещающей ... вырабатывать собственные принципы, ценности и ориентиры [Пути решения проблемы ... , 2002]. Профессиональные семьи, не так давно появившиеся в России, заключают с государством контракт, на ...

Терапевт берет те данные, которые предоставляет ему семья, и реорганизует их. Конфликтная и стереотипная реальность семьи формулируется по-новому. Когда члены семьи начинают иначе воспринимать сами себя и друг друга, возникают новые возможности.

25

Комплементарность. Иногда для перестройки  мировоззрения членов семьи требуется сделать акцент на их комплементарности или изменить  формулировку их стойкого убеждения.

Зачастую полезно  бывает дать членам семьи понять, что все они взаимосвязаны между собой, то есть  действия одного дополняются действиями другого. Такая взаимосвязь в структурной  психотерапии получила название комплементарности.

Комплементарные отношения – это отношения, в которых два человека обмениваются поведением разного типа. Один дает, другой получает, один учит, другой учится. Эти два человека обмениваются комплементарным или дополняющим поведением. Один из них «первый», а другой – «второй», так что один критикует, а другой принимает критику, один дает совет, а другой ему следует и т.д.

В комплементарном браке один распоряжается, дает приказания, другой ожидает совета или инструкции. Комплементарный брак – это такой союз, в котором каждый из партнеров занимает то же положение, какое он имел по отношению к братьям или сестрам в родительской семье. Частично комплементарные отношения возникают в том случае, если один или оба партнера в родительской семье имели несколько типов связей со своими братьями и сестрами, из которых по крайней мере один устанавливается с партнером. В некомплементарном браке разногласия и противоречия могут появиться на почве первенства или подчинения в семье.

23

В гуманистическом подходе к психологической коррекции супружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Здесь психотерапевт создаёт условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнёров:

Принцип реальности, “здесь и сейчас”;

Уважение к личной жизни партнёра;

Открытое общение – не “читать мысли” другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях;

Подвижность в исполнении семейных ролей;

Равноправие;

Доверие;

Аутентичность – знать себя и свою цену, ценить право другого жить согласно своим представлениям;

Открытое партнёрство – каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

Главная задача семейного психолога, работающего в гуманистическом направлении, существенно изменить представление о современном браке. Годами, веками складывалось представление людей о семье. Каждая система, эпоха несёт свой отпечаток. Но жизнь не стоит на месте. И то, что было актуально во времена наших бабушек и дедушек, сегодня может выглядеть нелепо или смешно, или просто пережитком прошлого. Есть, конечно, вечные ценности, от которых не уйти, но необходимо учитывать и реалии сегодняшнего дня как в отношениях между супругами, так и в вопросах воспитания  детей.

Семья как фактор развития ребенка

... роста и развития индивида, обеспечить социально-экономическую и психологическую защиту человека, передать опыт создания и сохранения семьи, воспитания в ней детей и отношения к старшим, научить ... другие тяжелые социальные последствия, формирует социально дезадаптивных, инфантильных людей, не умеющих трудиться, не способных создать здоровую семью, быть хорошими родителями. В настоящее время это стало ...

Общение супругов в идеале должно быть искренним и достаточно открытым.  К сожалению, в умах людей живёт достаточное количество мифов и сказок о том, как должна вести себя по отношению к мужу, и наоборот. Действительно искренние отношения между супругами – «музейная редкость». Я не беру во внимание те браки, которые были вынужденными (по различным причинам), фиктивные браки и браки по расчёту. Говорить об искренности и открытости в отношениях между супругами в подобных случаях – полная нелепость. Речь идёт о тех браках, которые заключались по взаимной любви (по крайней мере, молодожёнам, или одному из них, так казалось).

Задача психолога – научить супругов грамотно выражать свою агрессию, так, чтобы при этом конфликтная ситуация не обострилась. При гуманитарном подходе семейный психолог проявляет сердечность, сочувствие к обоим супругам. Муж и жена в ходе терапии должны научиться слушать друг друга безоценочно.  Это одна из статистических задач семейного психолога. Очередная задача семейного психолога научить супругов чувствовать и понимать друг друга.  Главные постулаты гуманистического направления в вопросах семейной психологии:

Независимое всестороннее развитие личности каждого из партнёров по общению в сочетании с принадлежностью другому.

Развивать потребность в самовыражении личности.

Проявление толерантности (терпимости) по отношению к другим.

Выражение открытости в отношениях (принципы «открытого брака»).

24

Процессуальная методика Сатир, ставящая своей целью достижение изменений, опирается, главным образом, на концепцию о стадиях, которые проходит человек на пути к этим изменениям.

Поскольку Сатир определяла первую стадию как статус кво, когда люди ощущают потребность в переменах, но страшатся их, то здесь она считала в первую очередь необходимым создать у них чувство защищенности, чтобы у людей появились силы стремиться к изменениям, несмотря на свои страхи и опасения.

Для этого Сатир устанавливала прочный контакт с людьми и помогала им обрести уверенность в себе. Как только Сатир чувствовала, что ей удалось добиться полного доверия, она постепенно готовила людей к принятию изменений, часто для начала давая им понять, что привычные образцы поведения пришли в негодность. Вытащив наружу эти образцы поведения, Сатир тем самым становилась главным чужеродным элементом второй стадии, расшатывающим сложившуюся систему.

Подобные действия порождали четвертую стадию — хаос. На данном этапе Сатир становилась одновременно и заботливым помощником и суровым командиром, помогая людям неуклонно стремиться вперед, преодолевая хаос, и не позволяя им, испугавшись, пойти на попятную и вернуться к стадии статус кво. И, наконец, чтобы закрепить выработанное поведение и установки, Сатир постоянно создавала условия, задействующие новые образцы поведения, благодаря чему недавно усвоенное становилось для людей обыденным и привычным.

Карл Роджерс и терапия, центрированная на клиенте.

... от реальности повседневной жизни.   Карл Роджерс и терапия, центрированная на клиенте. Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в ... находящийся в процессе формирования". Идеальная самость - это представление о себе, как об идеале. Истиная самость отличается от ... - одна из форм межличностных отношений. Отношения в браке, по Роджерсу, основываются на четырех основных условиях: 1) ...

Стадии изменений Стадии психотерапевтического процесса по Сатир:

1. Начальная стадия.

Техники, разработанные Сатир для начальной фазы, можно разделить на три этапа, начиная с установления контакта, и далее по возрастающей принятие и стимулирование сознания. Установление контакта — это первое, с чего начинала Сатир.. Чтобы как-то сблизиться с клиентами, завязать контакт, она касалась их руками, виртуозно использовала выражение лица, глаз, изменения тона голоса.

Первое, что она всегда делала для установление контакта — просто жала руку. Сатир была уверена, что прикосновение руки — одна из главных потребностей человека. Она узнавала, как человека зовут, а после тепло приветствовала его, называя по имени. Она всегда принимала позу и отмеряла расстояние до человека так, чтобы с легкостью дотянуться до него. Стоя, она старалась занять такое положение, чтобы человек был прямо напротив нее, на расстоянии вытянутой руки. Если же она сидела, то наклонялась вперед на 45 . Выслушивание Сатир очень внимательно относилась к индивидуальным особенностям людей, уделяя каждому время и внимание, чтобы установить с ним прямой контакт.

Чтобы понять человека, наладить с ним взаимоотношения, она очень скрупулезно слушала речь каждого, особо отмечая тон голоса, внезапные переходы от крика к шепоту и слова, которые употребляет человек.

Наблюдение. Поначалу, наблюдая за языком тела, Сатир лишь накапливала информацию, чтобы затем тщательно разобраться со значением каждого жеста. Особое значение она придавала изменениям, происходящим на уровнях — глаз — выражения лица — цвета лица — длительности и глубины дыхания — позы — расстояния, которое стремится занять человек по отношению к другим — тонуса мышц. Кроме наблюдения за жестами, Сатир по крупицам собирала информацию о — потенциале личности — самоуважении — закрепившемся стиле общения — внутренних правилах — ожиданиях и имеющемся репертуаре ролей — том, как человек использует свою власть и превосходство над другими изменениях в восприятии или поведении.

Стимулирование сознания. После того как Сатир помогала человеку обрести внутреннее чувство защищенности, она пыталась подвинуть его к осознанию своих внутренних ресурсов и дезадаптивных поведенческих паттернов.

Приемы, которые использовала Сатир. А) Карта семьи. Обычно Сатир составляла хронологию семейной жизни, охватывающую три поколения. Эта хронология включала в себя следующую информацию — даты рождения и смерти всех членов семьи, а также имели ли место случаи мертворождения, выкидышей или абортов — социально-политическую атмосферу, в которой прошло Детство родителей, бабушек и дедушек — все события, оказавшие влияние на жизнь семьи, такие как вступление в брак, развод, переезды, природные катаклизмы, так или иначе изменившие ход событий и другие чрезвычайные происшествия — степень зависимости членов семьи друг от друга — имена и краткое описание тех людей, которые, не являясь кровными родственниками, оказали влияние на семью.

Семья и брак как социальные институты

... культурных и социально-экономических условиях. Семья, как объект социологического исследования Семья представляет собой более сложную систему отношений, чем брак, поскольку она, как правило, объединяет ... эмоциональной поддержки, эмоциональная стабилизация индивидов и их психологическая терапия. 3.Семейная роль Для понимания семьи как социального института большое значение имеет анализ ролевых ...

29

Принятие постмодернистического, нарративного, социально-конструктивистского мировоззрения влечет за собой полезные идеи о том, как понятия власти знания и «истины» обсуждаются в семьях и более крупных культурных образованиях. Гораздо важнее подходить к людям и их проблемам с позиции установок, вытекающих из этих идей, нежели использовать какую-то определенную «нарративную технику». Вот эти идеи:

1. Реальности социально конструируются.

2. Реальности конструируются через язык.

3. Реальности организуются и поддерживаются через нарратив.

4. Не существует абсолютных истин.

Убеждения/верования, законы, социальные обычаи, привычки, связанные с одеждой и питанием — все то, что составляет психологическую ткань «реальности», — со временем возникает из социального взаимодействия. Другими словами, люди совместно конструируют свои реальности, обживая их. Три процесса: типизацию, институционализацию и легитимизацию, четвертый термин — конкретизация, охватывающий весь процесс целиком, тогда как три первых – его части.

Типизация — это процесс, посредством которого люди сортируют свои восприятия по типам или классам. Реальности конституируются через сети типизации. Существует тенденция принимать типизации, о которых узнаем от членов нашей семьи, друзей, учителей и т.д., за реальность.

Институционализация — это процесс, посредством которого вокруг наборов типизации возникают институты/установления: институт материнства, институт закона и т.д. Институционализация помогает семьям и сообществам поддерживать и распространять трудом добытое знание.

Легитимизация. Процессы, придающие легитимность/законность институтам и типизациям определенного общества. Имея достаточную степень законности, «институты теперь воспринимаются как субъекты, обладающие собственной реальностью, которая противостоит индивиду как внешнему и вынужденному факту».

Конкретизация, является представлением продуктов человеческой деятельности. Конкретизация, результат сочетания процессов типизации, институционализации и легитимизации

Второе утверждение Дэвида Парэ обращает наше внимание на то, что реальности конструируются через язык. Соглашаясь со смыслом слова или жеста, мы соглашаемся с описанием и с тем, что описание формирует последующие описания, которые направляют наше восприятие к созданию одних описаний и отрешению от других. Наш язык говорит нам, как видеть мир и что в нем видеть. Процесс разговора не нейтрален или пассивен. Каждый раз, когда мы говорим, мы создаем реальность. Для психотерапевта здесь важно то, что изменение, будь то изменение убеждения, взаимоотношений, чувства или самосознания, включает изменение в языке. В контексте постмодернистского мировоззрения, язык постоянно меняется. Смыслы — это всегда нечто неопределенное и, следовательно, изменчивое. Жак Деррида дал множество примеров этому. Смысл несет не само слово, но слово в связи со своим контекстом. Не может быть двух совершенно одинаковых контекстов. Итак, точный смысл любого слова — это всегда нечто неопределенное и потенциально другое; это всегда нечто, о чем надлежит вести переговоры между двумя или более собеседниками или между текстом и читателем.

Глава 26. Социология семьи и брака

... принятых в социологии терминах. Раскроем для начала эти термины. Семья (family) – основанное на кровном родстве, браке или усыновлении объединение людей, связанных общностью быта и взаимной ... образом дети, являющиеся продуктом полового союза, получают места в системе родства. Для современных социологических подходов к семье ключевыми являются 2 вопроса: 1) Связь между типами семейной ...

Третья идея Дэвида Парэ сосредоточивает внимание специалиста на том, что реальности организуются и поддерживаются через пространство. Если реальности, в которых находится человек, созданы в используемом языке, они живут и передаются дальше в историях, в которых живут люди и которые они рассказывают.

30

Ориентированная на решение постклассическая терапия исходит из представления о терапевтическом процессе скорее не как о физическом воздействии на клиентскую систему, а как об информационном взаимодействии живых систем – терапевтической и клиентской. Это представление учитывает множественные эмпирические эффекты такого взаимодействия, «оставляет для них место» в теоретическом описании процесса. При этом возникает система ограничений, накладываемых на возможность причинно-следственного описания этого процесса и его рационального контроля со стороны терапевта:

1) динамика, наблюдаемая в клиентской системе, не может считаться однозначно связанной с терапевтическим воздействием, а, напротив, изначально полагается неотъемлемой характеристикой живой системы, из чего далее следует идея терапевтического «использования» всех «побочных» позитивных изменений клиентской системы, в том числе и не связанных напрямую с процессом терапии;

2) отказ от идеи объективной экспликации проблемы клиентов: «проблемность текста» клиентов зависит, в том числе, и от самого характера терапевтического взаимодействия;

3) «проблема» рассматривается как результат процесса «социального конструирования», что открывает возможности конструирования «непроблемного текста» в самом процессе терапии ;

4) ограничивается экспертная позиция терапевта: границы «проблемности», также как и цели терапии, устанавливаются самим клиентом, а терапевт переходит на позицию фасилитатора;

5) ограничена возможность полной рефлексии осуществленного терапевтического воздействия в силу представления о циркулярной, а не линейной зависимости, между «внутренними конструктами клиентов» и поведенческими фактами их жизни, а терапевтическая интервенция описывается только как «различие», внесенное в «проблемный текст клиентов» и способное запустить циркулярный процесс дальнейших различий («различие, порождающее различие» — Г. Бейтсон).

Мировоззренческие и методологические основы постклассической психотерапии реализуются в основных положениях и терапевтической модели ОРКТ.

Ориентированный на решение подход основан на следующих принципах:

— принцип «бинокулярности» (С. де Шейзер), т.е. необходимость сочетания терапевтической изоморфности (соответствия представлениям, смысловым ориентирам, «поведенческим паттернам» клиента) со способностью терапевта внести в клиентский текст «различие, которое порождает различие» (Г. Бейтсон);

— принцип постоянства изменения в функционировании семьи как живой системы и учета «полезных» изменений как «исключений» из проблемы;

Социология семьи и брака

... социальным строем современного развитого государства, семья выступала и выступает как отчетливо выраженная социальная единица. Семьей называется основанное на кровном родстве, браке или усыновлении объединение людей, ... и взаимопомощью. По существу семья представляет собой систему отношений между мужем и женой, родителями и детьми, основанную на браке или кровном родстве и имеющих исторически определ ...

— представление о клиенте как эксперте в своей проблеме и целях, а о терапевте как о фасилитаторе терапевтического изменения;

— конструктивистское представление о проблеме клиентов как социально сконструированной и о самом процессе терапии как конструировании «решения» и пошагового продвижения к нему;

— представление о необходимости фокусироваться не на проблеме, а на ее решении;

— представление о продуктивности ориентации на «настоящее» и «будущее», а не «прошлое» клиента, и рассмотрение прошлого с точки зрения его значения для настоящего и будущего;

— ориентация на представление о циркулярной зависимости между «фактом» и «представлением», предполагающая, что всякое взаимодействие может реализовываться и вести к циркулярным изменениям на обоих этих уровнях;

— представление о минимальном поведенческом изменении как решающем для «запуска» положительной динамики изменения;

— представление о целях терапии как специфичных, конкретных, измеряемых универсально для терапевта и клиента.

В самом начале терапевтического взаимодействия конструируется представление о необходимом «результате терапии», о «ситуации решенности проблемы», что задает мотивационную определенность разворачивающемуся процессу терапии. Вводится единый континуум, который включает в себя как актуальный уровень жизненной ситуации клиентов, так и «решение», что конституирует весь процесс терапии. Процесс терапии запускается формулированием «ближайшего шага» в продвижении к решению проблемы, задавая тем самым необходимое «рабочее терапевтическое напряжение», вводится универсальная для терапевта и клиентов система оценки продвижений в процессе терапии и в целом актуального состояния клиентов на каждом из этапов. Эта система оценки должна позволять постоянно преобразовывать аналоговую информацию (факты поведенческих изменений, изменения в представлениях и оценках клиентов о самих себе) в цифровую (например, балл близости к решению проблемы по шкале) и обратно. Процесс терапии развивается как поступательное прохождение таких терапевтически выделенных шагов – этапов, всегда определяемых клиентом. Недостигнутость той или иной терапевтической цели рассматривается как повод для дополнительного обсуждения мотивационного значения цели для самого клиента, ее подлинности, адекватности.

Процесс терапии завершается при достижении клиентом субъективно необходимого результата именно в данном процессе (что не всегда может означать разрешенность проблемы «вообще» и не соответствовать, например, посторонним терапевтически интерпретациям.

Otvety_semeyn_psikh_20-40 — Стр 2

Данная терапевтическая модель реализуется в построении первичного и вторичного приема ОРКТ, а также в основных терапевтических техниках ОРКТ (технике «чудесного вопроса», технике шкалирования, технике построения «ближайшего» шага, стратегического комплимента и т.д.).

Таким образом, через описание ОРКТ как предмета обучения, задаются содержательные границы обучения, а также через описание принципов терапевтического взаимодействия и конкретных терапевтических приемов ОРКТ – выделяется методологическая и методическая основа для построения модели обучения ОРКТ.

32

Эволюционное (Основная идея этого подхода заключается в том, что форма брака изменчива и семья эволюционирует (изменяется) в своем развитии) Выделены следующие положения: На первоначальной ступени половых отношений существовали как временные моногамные отношения, но в основном доминирует свобода брачных сношений. Почти у вех нардов в счет родства по матери предшествует в счет родства по отцу. Эволюция брака заключалась в постепенном ограничении половой жизни. Эволюция брака состоит в постепенном переходе к моногаме;

Эволюционный подход. Баховен И.Я., швейцарский историк и Мак-Леннан Дж.Ф., шотландский юрист внесли наибольший вклад в историческую реконструкцию семейных отношений. Они подчеркивают идею изменчивости форм брака. Уже в античные времена имелись представления как о «патриархальности» семейного уклада (Платон – отец «патриархальной теории»), так и о наличии беспорядочной половой связи – «промискуитета» (Геродот).

Эволюционистский подход исходит из теории изначального промискуитета, сменяющегося экзогамным материнским родом. Позднее теория экзогамного рода дополняется идеей о дуально-родовой организации. Сорокин П.А. указывает главные положения эволюционистского подхода:

почти у всех исследованных народов счет родства по матери предшествовал счету родства по отцу; на первичной ступени половых отношений, наряду с временными моногамическими сношениями, господствует широкая свобода брачных сношений; эволюция брака состояла в постепенном ограничении этой свободы половой жизни; эволюция брака заключалась в переходе от группового брака к индивидуальному.

Главные положения эволюционного подхода

по П. А. Сорокину:

предшествование счета родства по матери счету родства по отцу;

одновременное господство на первичной ступени половых отношений временных моногамических сношений и широкой свободы брачных сношений;

эволюция брака в постепенном ограничении этой свободы;

эволюция брака в переходе от группового брака к моногамному.

Эволюционный подход

основывается на идее исторической изменчивости форм брака и исходит из теории изначального «промискуитета», сменяющегося экзогамным материнским родом, дополненной идеей о дуально-родовой организации.

Развитие подхода:

«Патриархальная теория» Платона,

Идея о существовании группового брака Геродота,

Концепция «гетеризма» Баховена,

Развитие семейных отношений в прогрессивном направлении.

Одним из главных методов Моргана является анализ систем родства и восстановление по ним форм семьи и брака. В этом заключается отличие методов исследования от других учёных, которые занимались этой проблемой. Постараемся коротко рассмотреть каждый тип системы родства.

   Морган выделяет следующие формы семьи по соответствующим системам родства

1.Кровнородственная семья — семья, основанная на браке между кровными родственниками. От этой формы семьи можно начинать историю человеческого прогресса. Относится к Малайской системе родства.

2.Пуналуальная семья – семья, образованная от кровнородственной постепенным исключением родных братьев и сестёр из брачных отношений. Относится к Туранской системе родства.

3.Синдиасмическая или парная семья — частично индивидуализировавшаяся семья, в которой место больших групп, связанных брачными отношениями, заняли брачные пары. Относится к Туранской системе родства.

4.Патриархальная семья – семья, представляющая собой организацию известного числа свободных и несвободных людей  под властью отца в целях обработки земли и охраны стад домашних животных. Относится к Туранской системе родства.

5.Моногамная семья – полностью индивидуализировавшаяся семья. «В своей вполне развитой форме эта семья сделала достоверным отцовство, поставила индивидуальную собственность на недвижимое и движимое имущество на место собственности коллективной и исключительное право наследования детей на место наследования агнатов».  [5; 216-305] Относится к Арийской системе родства.

Этнограф М. М. Ковалевскийв своих научных изысканиях придерживался принципов генетической социологии — науки об обществе, занимающейся вопросом о происхождении общественной жизни и общественных институтов, каковы: семья, собственность, религия, государство, нравственность и право. В своей работе Ковалевский наибольшее предпочтение отдаёт этнографическому методу, а также анализу старинных кодексов и юридических сделок. Ковалевский считал, что необходимо у всех и у каждого из народов учитывать их архаические черты  и из их сравнения строить выводы.

Ковалевский создал свою периодизацию развития семьи:

I. Матриархальная семья.

II. Патриархальная семья.

III. Индивидуальная семья.

33

Классическая системная терапия представляет, по сути, реализацию структуралистского подхода. Структуралистский подход предполагает, что любая единица сообщение или текста клиентов рассматривается не самоценно, а как референт другого, стоящего за его обозначением объекта. При чем эта связь не прямая и требует специальной аналитической работы. В этом смысле классический системный подход предполагает обязательное построение на основе получаемой от клиентов информации, профессионального и принципиально отличного от «житейского», видения клиентской ситуации. Вся эта информация, любое сообщение семьи интерпретируется, например, в терминах структурных нарушений, повторяющихся паттернов, скрытых мифов и т.п.

Теоретическую основу системной семейной психотерапии составляет общая теория систем. Под системой понимается совокупность взаимодействующих элементов (или объектов), реализующих общую функцию (функции).

Главный постулат этого психотерапевтического подхода гласит: семья является видом социальной системы, психологическая помощь ей невозможна без знания и учета законов функционирования систем, аналогично тому, как лечение человека невозможно без знания и учета его анатомии и физиологии. Факторы, определяющие желательное состояние системы очень многообразны. Схематично — это некие представления о хорошей семье. Эти представления складываются из культуры общества, общественной модели семьи, верной для текущего момента, семейного мифа, и актуального состояния системы. 

Основу этой области знания и практики составили несколько базовых идей.

1. обратная связь – это информация, о результатах функционирования системы, поступающая в эту же систему. Существует отрицательная и положительная обратная связь. В первом случае информация используется для уменьшения отклонения результата от некоторой заданной нормы. Во втором случае информация приводит к существенным изменениям, т.е. к потери стабильности и равновесия. Особый тип отрицательной обратной связи, подробно изученный в биологических и социо-технических системах, называется гомеостазисом. Гомеостазис — это стремление системы сохранять свои сущностные свойства во взаимодействии со средой, обеспечивая выживание системы. Минимизация влияния внешней среды — работа закона гомеостаза. Система стремиться сохранить статус кво в каждый момент своего существования.

2. «Черный ящик»

Существует некий обычный набор факторов, воздействующий на семейную систему. Все они так или иначе структурируют время и содержание жизнедеятельности семьи, могут увеличивать стресс и тревогу в семье или успокаивать и снижать напряжение. Понятно, что с ними нераздельно связаны реакции системы на них.

1. Родственники со стороны мужа и со стороны жены. Это воздействие может быть организационным — дают материальную помощь или берут материальную помощь, помогают по хозяйству и с детьми, или сами нуждаются в помощи, требуют регулярных посещений или нет, и т.п., а так же это воздействие может быть психологическим, например, общение с родственниками увеличивает напряжение и тревогу в семье или уменьшает.

2. Работа, коллеги и начальники. Воздействие этого фактора разнообразно. Работа структурирует время пребывания всех членов семьи вместе (много работают и редко видятся), определяет материальный уровень жизни семьи, в некоторых случаях круг общения семьи. Все это сопровождается определенной динамикой тревоги и напряжения в семейной системе. Премии, проценты от сделок и продаж, веселая компания друзей-коллег могут снижать напряжение, пьянство на работе, конфликты, агрессия начальства привносят тревогу в семью. Работа может быть способом ухода от домашних конфликтов или горькой повинностью и разлукой с ребенком и любимыми домашними занятиями.

3. Воспитатели детских садов, школьные учителя, соседи, друзья.

3.»Организмический» взгляд на мир и круговая причинность

Один из основоположников общей теории систем Л. фон Берталанфи показал, что понятие системы вытекает из т.н. «организмического взгляда на мир». Для этого взгляда характерны два положения: а) целое больше, чем сумма его частей; б).

Все части и процессы целого взаимовлияют и взаимообуславливают друг друга. Семейная система это открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой. Семейная система — это самоорганизующаяся система, т.е. поведение системы целесообразно. Люди, составляющие семью, поступают так или иначе под влиянием правил функционирования данной семейной системы, а не под влиянием своих потребностей и мотивов. Система первична по отношению к входящему в нее элементу. Исходя из этого, целесообразным представляется работать со всей семейной системой, а не с одним ее элементом. Семейный психотерапевт должен находиться за границами системы. Необходимо соблюдать нейтральность — эмоционально не присоединяться ни к одному человеку в семье. Как только теряется нейтральность, психотерапевт невольно попадает внутрь системы. Психотерапевт должен находиться на таком «расстоянии» от системы, чтобы иметь возможность наблюдать не только внутрисистемное взаимодействие, но и взаимодействие системы со средой.

«Результат» (в смысле изменения состояния системы по прошествии некоторого времени) задается не столько исходными условиями, сколько природой процесса или параметрами системы. Фон Берталанфи так описал это свойство: «Открытая система может достичь устойчивого состояния, независимого от исходных условий, и определяемого только параметрами самой системы». Из этого свойства можно сделать еще один вывод. Различные исходные условия системы могут давать один и тот же результат.

Последние десятилетия двадцатого века были отмечены активно осуществлявшейся методологической и теоретической работой, приведшей к тому, что само понятие системного подхода в терапии претерпело существенные изменения, а перечень системных терапевтических направлений пополнился рядом новых терапевтических подходов.

С одной стороны, эти подходы определенно являются системными, а с другой — их методологическая и, соответственно, методическая база явно отлична от классической системной cемейной терапии. Речь идет, прежде всего, о краткосрочной ориентированной на решение терапии и нарративном подходе. В основе этих подходов, развитых в них техник, лежит системная методология, которая может быть определена как постклассическая. Соответственно, эти подходы выступают как постклассические системные подходы. С самой общей точки зрения системный подход в терапии означает рассмотрение симптома, или проблемы в контексте системы взаимодействия, в которую включен его носитель.

Для классической системной семейной терапии — это общее положение конкретизируется в рассмотрении симптома, «заявленного» семьей, в контексте системы внутрисемейного взаимодействия. Таким образом, именно рассмотрение семьи как системы, с учетом всех вытекающих из этого закономерностей делает ССТ собственно системным подходом.

34

ГенограммаГенограмма представляет собой структурированную диаг­рамму системы внутрисемейных отношений в трех—четырех поколениях. Она предложенаМ. Боуэном в 1978 г. в рамках подхода семейной терапии, изучающего несколько поколений семьи. Цель ее — показать, как образцы поведения и внутри­семейных взаимоотношений передаются из поколения в по­коление и как события, подобные смертям, болезням, круп­ным профессиональным успехам, переездам на новое место жительства, влияют на современные поведенческие образцы, а также на внутрисемейные диады и треугольники. Генограмма позволяет психотерапевту и семье получить целостную кар­тину, рассматривая все феномены и события семейной жизни в некой интегральной, вертикально направленной перспекти­ве. Иногда она высвечивает то, что являлось тайной для неко­торых членов семьи, вытаскивая «скелет из шкафа». Этот под­ход имеет много общего с традиционными подходами к сбору данных по истории семьи, но его главной отличительной осо­бенностью является структурированность и составление кар­ты данных семьи.

Генограмма использует для иллюстрации специфики внут­рисемейных взаимоотношений символы, которые, наряду с другими данными, применяются для изображения взаимо­отношений членов семьи и их позиций в семейной системе. Когда собрана информация об именах, возрасте каждого чле­на семьи, времени женитьбы, смертей, разводов, рождений, приступают к сбору других важных сведений о функциони­ровании семейной системы, таких, как частота и качество кон­тактов, эмоциональные разрывы, факторы, приводящие к конфликтам и тревожности, уровень открытости-закрыто­сти семейных субсистем и семьи в целом. Семейные сцена­рии, ценности, правила, мужские и женские стандарты пове­дения также могут быть выявлены в ходе интервью на основе этой техники..

35.Первое интервью включает в себя не только собственно первую встречу, но и некоторые важные моменты, предшествующие первому разговору с семьей и непосредственно следующие за ним. Двенадцать фаз первого интервью по Weber et al (1985): 1) договор о встрече по телефону; 2) формирование предварительной гипотезы; 3) знакомство; 4) социальное взаимодействие; 5) определение проблемы; 6) наблюдение семейных паттернов; 7) прояснение целей; 8) заключение контракта; 9) оценка произошедшего во время сессии; 10) уточнение или переформулирование гипотезы; 11) контакт со специалистом, направившим к вам семью; 12) сбор дополнительной информации. Разумеется, это не жесткое руководство к действию. В реальной встрече терапевту необходимо хорошее чувство меры для естественного перехода от одной фазы к другой. 1) Договор о встрече по телефону. Первый контакт с одним из членов семьи по телефону позволяет терапевту получить информацию, необходимую для построения предварительной гипотезы, а также заключить контракт на первую встречу, найти верный тон и выработать план исследования для первой встречи. Уже во время телефонного разговора необходимо дать понять, что вы будете работать со всей семьей и, позволив им прийти в неполном составе, делаете одолжение лишь для первого раза. Необходимо:

—    Собрать основную информацию, включающую имена членов семьи, их местонахождение и телефонные номера для контакта.

—    Попросить вкратце описать проблему.

—    Определить круг лиц, проживающих вместе, а также и других людей, вовлеченных в проблему (включая человека, направившего семью на консультацию).

—    Дать краткое представление о семейной терапии, объяснив необходимость участия других членов семьи, особенно своего супруга.

—    Заключить контракт на первое интервью: состав участников; время и место встречи, плата за первую встречу. Терапевт может настаивать на том, чтобы пришла вся семья или те члены семьи, которых непосредственно затрагивает данная проблема.

—    Если звонку от члена семьи предшествовал звонок от специалиста, направившего их к вам, то важно узнать о его понимании проблемы, а также цель направления и объем необходимой помощи (консультация или терапия).

Необходимо обсудить каким образом вы сообщите ему о результатах работы. Независимо от того, контактировал ли этот человек с вами до вашей первой встречи с семьей или нет, свяжитесь с ним после ее проведения. 2) Формирование предварительной гипотезы. На основе полученной в телефонном разговоре информации вы можете создать рабочую гипотезу, которая поможет вам при дальнейшем опросе семьи уже во время вашей первой встречи. Начните с определения стадии, на которой находится семья в своем жизненном цикле и тех проблем и задач, которые могут в связи с этим перед ней стоять. В формировании гипотезы вам может помочь мнение человека, направившего к вам эту семью, информация, полученная от звонившего вам члена семьи, а также эмоциональный настрой вашего с ним разговора. Наметьте свои задачи и вопросы, которые вы хотите задать семье. 3) Знакомство. Для большинства людей трудно входить в терапию, поэтому задача данной фазы – поприветствовать и познакомиться с каждым членом семьи. Пригласите их сесть так как они хотят, познакомьте с окружающей обстановкой и форматом сессии. Если вы планируете вести видеозапись – спросите у семьи на это разрешение. 4) Социальное взаимодействие. После первого знакомства и обмена любезностями вы можете более подробно познакомиться с каждым из них, спросив о возрасте, образовании, социальной активности и увлечениях. Постарайтесь найти в каждом что-то интересное для себя. Уделите достаточно внимания и уважения взрослому лидеру семьи и приложите все усилия, чтобы вовлечь того из родителей, кто не звонил вам перед встречей. 5) Определение проблемы. Цель этой фазы – исследовать взгляд каждого члена семьи на существующую проблему и на попытки ее решения. Обычно начинают с наиболее дистантного взрослого. Задавайте вопросы, помогающие членам семьи прояснять свои поведенческие и эмоциональные реакции, быть более конкретными, просите приводить примеры. Спросите о недавних изменениях в семье (болезни, смерть, женитьба, рождение детей, переход на другую работу и т.д.) Воздержитесь от интерпретаций и критики, подчеркивая важность каждого вклада. Отмечайте разницу во мнениях. Двигайтесь медленно. 6) Наблюдение семейных паттернов. Задачей этой фазы является актуализация проблемы с целью прояснения семейных поведенческих паттернов, связанных с проблемой. Для этого можно предложить двум членам семьи обсудить проблему между собой; проиграть проблемную ситуацию, совершить совместное действие и т.д. Важно внимательно наблюдать за всеми семейными интеракциями, замечая повторяющееся поведение. 7) Прояснение целей. Этот этап посвящен прояснению взглядов каждого из членов семьи в отношении целей терапии. Попросите каждого реально взглянуть на вещи и сформулировать в позитивном ключе конкретные изменения, которых он хотел бы достичь. Замечайте сходства и различия. А есть ли что-то, что вам и так нравится делать вместе, и что вы не хотели бы менять? Этот этап можно превратить в домашнее задание, попросив, например, изобразить желаемые изменения на рисунке. 8) Заключение контракта. Здесь необходимо достичь соглашения относительно продолжения терапии и структуры работы. Важно подчеркивать инициативу семьи в выборе дальнейших действий. «Что вы думаете о продолжении?» Если семья выбирает прекращение терапии, предложите ей другого терапевта или объясните, как в будущем можно возобновить терапию с вами. Если они выбрали продолжение, обговорите время следующей встречи, состав участников и вопросы оплаты. Часто работа идет эффективнее, если заранее условиться об общем количестве встреч. Спросите, есть ли вопросы. Завершайте встречу. 9) Оценка произошедшего во время сессии. На этом этапе вы можете обсудить происходившее со своим ко-терапевтом или супервизором, просмотреть видеозапись сессии или оценить свою работу самостоятельно. Полезно дать ответы на такие вопросы: удалось ли установить контакт с каждым членом семьи, создать атмосферу поддержки. Удалось ли утвердить свое лидерство, структурировать встречу, наладить рабочие взаимоотношения с семьей, заключить взаимоприемлемый контракт. 10) Уточнение или переформулирование гипотезы. Новая информация, полученная в ходе встречи с семьей, позволяет изменить или уточнить первоначальную гипотезу, а также подготовиться к следующей сессии. 11) Контакт со специалистом, направившим к вам семью. Это необходимый шаг, целью которого является создание основы для дальнейшего сотрудничества. Сообщите ему о состоявшейся встрече и заключенном с семьей контракте. Дайте краткое заключение о семье и ее проблеме. Объем информации, которой вы можете поделиться, целесообразно предварительно обсудить с вашим ко-терапевтом или супервизором. 12) Сбор дополнительной информации. Существует множество дополнительных возможностей по сбору информации, полезной для планирования своих дальнейших действий. Например, можно ознакомиться с историей болезни ИП, получить информацию из школы, интерната, других социальных институтов.

Терапевтические задачи первого контакта.

1.    Присоединиться к семье, приспособиться к языку и стилю общения членов семьи, создать доверительную атмосферу, в которой каждый сможет почувствовать поддержку.

2.    Взять на себя структуру и организацию интервью, чтобы члены семьи прониклись уверенностью в лидерство терапевта.

3.    Собрать информацию о проблеме таким образом, чтобы были прояснены семейные взаимодействия.

4.    Создать у семьи мотивацию к дальнейшей работе и заключить терапевтический контракт, подчеркивающий инициативу семьи в том, что касается выбора целей и желательных изменений.

36Во время беседы, от которой ожидается, что она будет исцеляющей, терапевт обычно обращается и с вопросами, и с утверждениями. Утверждения объясняют, представляют или констатируют какие-то темы, позиции, проблемы, а вопросы выявляют некоторые предположения, позиции или взгляды. Другими словами вопросы направлены на то, чтобы вызвать ответ, а утверждения направлены на то, чтобы их обеспечить, осуществить. В различных терапевтических школах баланс между вопросами и утверждениями, как видами интервенции со стороны терапевта, варьируется.

Рассмотрим структурное деление основных групп вопросов.

1. Распространенные цели терапевта, стоящие за вопросами, выяснение что-то о клиенте и его ситуации, то есть терапевт сам стремится достичь понимания. Другими словами, предполагается что, во время интервью изменения происходят не в клиенте или семье, а в терапевте. Другой континуум — влияние и намерения, призванные достичь изменений у клиента или семьи. Таким образом, в начальной фазе интервью терапевт задает в основном вопросы, преследующие диагностическую цель. Ориентирующие вопросы задаются, чтобы вызвать ответ, который изменит собственные представления и понимание терапевта, влияющие вопросы должны вызвать ответ, который может изменить восприятие семьи и клиента. 

2. линейные или причинно-следственные предположения.

3. циркулярные или кибернетические. 

Линейные предположения имеют тенденцию ассоциироваться с редукционизмом, с принципами неизменности, причинным детерминизмом, позицией суждения и стратегическими подходами.

Циркулярные предположения ассоциируются с холизмом, интерактивными принципами, структурным детерминизмом, нейтральной позицией и системным подходом. Циркулярные и линейные предположения и связанные с ними ассоциации могут перекрывать или обогащать друг друга.

Линейные вопросы базируются на линейных предположениях о природе феномена мышления и задаются терапевтом, чтобы сориентироваться в ситуации клиента. Их цель — исследование. Терапевт ведет себя как детектив, пытающийся разгадать запутанную тайну. Основные вопросы » Кто это сделал? Где? Когда и почему?». В основном, все интервью начинаются хотя бы с нескольких линейных вопросов. Это необходимо, для присоединения к с членам семьи, так как они нередко воспринимают свою жизнь, состоящей из звеньев причин и следствий.

Основная концепция построения линейной гипотезы и формулирование линейных вопросов связана с идеей, что проблема есть нечто внутренне присущее субъекту. Эта концепция заставляет думать в терминах болезни и способствует формированию клинической гипотезы: у клиента есть какое-то расстройство. Соответственно, линейные вопросы о проблеме обычно приводят к эффекту, что человек начинает думать, что в нём что-то не так и ему должно быть не таким, какой он есть. Обычно это вызывает вину, стыд и активизирует семейные или у клиентские защиты . Поскольку людям обычно не нравится брать вину на себя, эти вопросы могут подтолкнуть членов семьи быть более критичными по отношению друг к другу. Линейные вопросы обычно оказывают консервативное влияние на клиента или семью. Другая опасность линейных вопросов, что редукционистское мышление активизирует и оценочное мышление. Поскольку терапевт говорит о «причине» представленной проблемы или нежелательной ситуации, негативные суждения автоматически будут это подкреплять. Таким образом, хотя линейные вопросы необходимы для развития чистого взгляда на проблему, и полезны в установлении начальных обстоятельств, для терапевта важно оставаться внимательным к потенциальному риску. 

Циркулярные вопросы исходят из циркулярных предположений о природе феномена мышления и задаются терапевтом, чтобы сориентироваться в ситуации клиента. Основная цель — исследование. Однако, терапевт действует не только как исследователь, или ученый, который собирается сделать открытие, но и как партнёр, приглашающий своих клиентов вместе делать открытия в тайнах семейной жизни. Основой для вопросов служит системные гипотеза. Предполагается, что все явления каким-нибудь образом связаны друг с другом, а может быть с чем-то еще. Вопросы ставятся таким образом, чтобы обнаружить устойчивые картины взаимоотношений в кибернетической цепи, которые связывают личность, объект, действия, представления, идеи, чувства, события, установки и контексты.

Прослеживая циркулярные последовательности взаимодействий, терапевт во-первых, заменяет глагол «чувствовать», глаголом «делать», а во-вторых, задаёт вопрос не самим участникам событий, а кому-то третьему. Например, можно спросить у ребёнка «Что бы делали папа и мама вместе, если бы мама не посвящала всё свободное время урокам сына?». Или спросить у тёщи: «Чем бы занимались её зять и дочь, если бы дочь каждый вечер не разговаривала с мамой по телефону по два часа?» Существуют два общих типа циркулярных вопросов, «вопросы на различия» и «контекстуальные вопросы», связанные с фундаментальными моделями симметрии и комплементарности Бейтсона. Существует несколько типов вопросов на различия: — Различия могут быть во времени (Изменилось ли что-нибудь в этом году в реакции Вашего мужа на поведение сына по сравнению с прошлым годом?) — Различия могут быть в индивидуальных реакциях (Кто расстроится больше всего из-за двойки?). — Различия могут быть во взаимоотношениях (В чём разница, как мама относится к младшему и старшему ребёнку?) 

Otvety_semeyn_psikh_20-40 — Стр 3

Задавая циркулярные вопросы, терапевт активно использует категории, проясняющие различия: больше/меньше, чаще/реже, ближе/дальше и т.д. (Tomm, 1981; Hennig, 1990). С помощью циркулярных вопросов проясняются круги взаимодействия на уровне поведения, мыслей и чувств.

Циркулярные вопросы оказывают потенциальное освобождающее влияние на семью. Так как терапевт задает вопросы, определяя паттерны циркулярного или системного понимания проблемной ситуации, члены семьи, которые слушают ответы, делают свои выводы. Таким образом, они могут начинать осознавать цикличность в их собственных паттернах взаимодействия.

Итак, циркулярные вопросы не только собирают данные о семье, но и вводят в систему новую информацию о ней самой. Сама природа задаваемых вопросов позволяет членам семьи осознавать последствия своего поведения. Создавая новые связи, в процессе циркулярного интервью семья открывает новую реальность в своих отношениях, что уже является моментом, запускающим изменения. 

Стратегические вопросы основываются на прямых предположениях о природе психотерапевтического процесса и задаются, чтобы оказать корректирующее влияние на клиента или семью. Цель этих вопросов — изменение. Терапевт ведет себя как учитель, инструктор или судья, рассказывая членам семьи про их ошибки, и про то, как они должны действовать (хотя не прямо в форме вопросов).

На основании сформулированных гипотез о семейной динамике, терапевт идет к выводу, что что-то «неправильно» и через стратегические вопросы пытается привести семью к изменению, то есть, к такому мышлению и поведению, которые терапевт считает более «правильным». Директивность терапевта может быть скрытой, потому что правильные утверждения свернуты в форму вопросов, но она еще выражается через содержание, контекст и тон. Иногда директива или конфронтация терапевта необходима для мобилизации ригидной системы, но при слишком большой директивности в этом методе возможен риск разрушения терапевтического альянса. Стратегические вопросы оказывают принудительное влияние на семью. Терапевт пытается навязать клиенту (в линейной манере), что ему подумать или сделать, в соответствии что сам терапевт считает более здоровым или «правильным». Вопросы предназначены для того, чтобы вынудить членов семьи продолжить далее подобный проблемный путь. Общий эффект для членов семьи — почувствовать себя виновными или пристыженными, чтобы пойти новым путем. 

Принуждение может оказываться в двух формах: 

— не делать чего-либо, о чем терапевт думает, что это «неправильно» и способствует проблеме, 

— делать только то, о чем терапевт думает, что это «правильно» и было бы полезно. Обе тенденции ограничивают мнение семьи тем, что терапевт считает самым лучшим, несмотря на то, действительно ли это подходит им в данный момент или нет. С другой стороны, заданные с определенной целью, стратегические вопросы могут быть иногда чрезвычайно конструктивны в терапевтическом процессе. Эти вопросы могут быть успешно использованы, чтобы изменить проблематичные паттерны мышления и поведения без обращения к прямым утверждениям или командам. Рефлексивные вопросы основываются на циркулярных допущениях о природе процесса, имеющего место в терапевтической системе. Стимулируя ответы, которые позволят членам семьи создать новые конструктивные установки и поведение, эти вопросы способствуют личностному росту индивидуума или семьи. За эти вопросами стоит в основном облегчающее, содействующее намерение. Одно главное предположение, стоящее за этими вопросами — что терапевтическая система ко-эволюционна и что терапевт запускает рефлексирующую активность в существующих до этого системах верования семьи. Вопросы, ориентированные на будущее: 

1. Выяснение целей и задач семьи, личных целей или целей для других.

2. Выдвижение на первый план потенциальных последствий, которые могут возникнуть, если определённые устойчивые картины поведения будут продолжаться. 3. Исследование катастрофических ожиданий приводит, как правило, к эффекту декатастрофизации, помогает оценить, насколько клиенты преувеличивают катастрофичность ситуации и расширить ограниченность мышления. Одновременно, клиентов следует стимулировать к поиску альтернатив. 

4. Исследование гипотетических возможностей.

5. Представление гипотетических возможностей позволяет психотерапевту задействовать собственные идеи в процессе создания будущего вместе с семьёй.

6. Исследование межличностного восприятия. Эти вопросы могут обращаться прямо или косвенно к личности, которой они адресованы.

7. Исследование межличностных взаимодействий.

Вопросы, направленные на изменение контекста: 

1. Изучение противоположного значения. С помощью этих вопросов можно изучать противоположный контекст.

2. Изучения необходимости сохранить status quo.

3. Внесение парадокса.

4. Присоединение клиента с помощью вопросов к пугающим импульсам. 5. Вопросы, снимающие «уникальность» проблем.

37

Системное интервью с индивидами и семьями как диагностический инструмент. Для того, чтобы оценить семейную систему, необходимо собрать информацию об истории семьи. Для получения базовых фактов обычно достаточно одной-двух сессий, но весь процесс исторического исследования может потребовать и больше времени. Беседы ведутся, как правило, с одним из супругов или с супружеской парой. Информация структурируется, а в результате беседы должна быть получена генограмма семьи. А. План сбора данных по семейной истории:

1. Состав ядерной семьи. Здесь указывается: пол, возраст, имена, профессии, места учебы членов семьи. 

2. Взгляд членов семьи на предъявляемую проблему, в частности, их представление о времени начала текущих симптомов, а также об истории проблемы. 

3. Сбор информации о ядерной эмоциональной системе: 

• Когда, где и как состоялась встреча будущих супругов. Как они ухаживали друг за другом. Какие происходили значимые события в тот период; 

• Кто был инициатором заключения брака. Когда, где и как состоялось заключение брака. Кто на нём присутствовал. Каковы были отношения членов родительских семей. 

• Значимые события в ядерной семье со времени заключения брака: переезды, болезни, рождение детей, смерти, разводы, смены работы. 

4. Затем переходим к выяснению состава расширенной семьи. Здесь отмечаются: пол, возраст, имена, профессии, места учебы членов расширенной семьи. 

5. Сбор информации о расширенной семье: 

• У каждого из супругов выясняется, какие существенные события произошли в период после оставления им родительского дома и до вступления в брак. 

• Выясняются паттерны, характерные для личной жизни, профессионального развития, получения образования. 

• Значимые события в обеих родительских семьях до и после ухода из дома члена рассматриваемой ядерной семьи. 

• Семейные истории сиблингов. 

• Отношения родителей — их встреча, брак, значимые события их жизни. 

• Построение генограммы для родительских семей мужа и жены. Б. Анализ собранной информации:

1. Развитие симптома в ядерной семье, его первое проявление и хронология. Кто является носителем симптома. Чувства и фантазии членов семьи, касающиеся начала проявления симптома. (Имейте в виду, что при быстром развитии симптомов вполне вероятно, что они есть реакции на некие нарушения в расширенной семье. В этом случае прогноз хороший. Если симптомы развиваются медленно, в течение долгого времени, они обычно происходят от дисфункции в ядерной семье, формировавшейся в течение долгого времени.) 

2. На какой стадии жизненного цикла находится ядерная семья. Боуэн выделяет следующие стадии семейного цикла: брак; рождение ребенка; полная ядерная семья (когда все дети уже родились); стадия ухода детей из дома (от ухода первого ребенка до ухода последнего); старость; смерть. Для каждой стадии характерны свои значимые треугольники. 

3. Эмоциональные процессы в ядерной семье. Опишите и проанализируйте отношения между членами семьи и какае способы защиты от близости они используют (дистанцирование, конфликт, проекции, гипер или гипофункционирование). 

4. Стрессоры семьи. Узловые события (существенные для хода жизни межпоколенческой семейной системы — точки скопления феноменов, вследствие которых семейная система может стать более открытой, или более закрытой, или разрушиться), активизирующие тревогу в семейных полях (ядерной и расширенной эмоциональных системах).

Возможные узловые события: рождение ребенка, поступление в школу, смена школы, переезд семьи, супружеская сепарация, развод, повторный брак, стресс на работе, безработица, физические травмы, болезнь, смерть. 

5. Эмоциональная реактивность. Как семья реагирует на стрессоры, какое количество и интенсивность симптомов при этом присутствует. 

6. Адаптивность семьи. Приспособляемость семьи напрямую связана со степенью дифференциации семьи. Здесь важно соотношение между стрессорами, действующими на семью, и реактивностью семьи. Например, если семья подвергалась большим стрессам, но имеет малую реактивность, то это говорит о высокой степени дифференциации. Если немного стрессоров, но большая реактивность, то это — низкий уровень дифференциации. 

7. Стабильность и целостность расширенной семьи. Уровень функционирования расширенной семьи. Доступность расширенной семьи для ядерной семьи. 

8. Эмоциональные разрывы. Количество незавершённых эмоциональных привязанностей в ядерной и расширенной семьях. В каких формах (эмоциональное или физическое дистанцирование) выражается эмоциональный разрыв. Чем больше эмоциональный разрыв с родительской семьей, тем больше симптомов возникает в ядерной семье 

9. Паттерны и темы, присутствующие в семейных полях. Паттерны и основные события в ядерной и расширенной семьях взаимосвязаны. Здесь анализируем, что общего существует в ядерной и расширенной семьях: типология симптомов, конфигурация слияний и эмоциональных разрывов, значимые треугольники, эмоциональные процессы, процессы проекции, корреляция значимых событий. 

10. Уровень дифференциации семьи. (Имейте в виду, чем ниже общий уровень дифференцированности в семье, тем чаще и интенсивней проявляется феномен эмоциональных волн, то есть ряд тревожащих узловых событий, «пронизывающих» семейную систему). 

11. Фокус в терапии. Существует две клинические цели: 

• Снижение тревоги, ведущее к облегчению симптома. (Имейте в виду, чем ниже уровень дифференцированности, тем труднее мотивировать индивида к работе над базовым личностным изменением — он больше живет в мире чувств, чем в мире мыслей. У него выше эмоциональная зависимость от других и слабее способность пожертвовать сиюминутным комфортом ради достижения нового понимания). 

• Долгосрочное стремление повысить базовый уровень дифференциации. Определитесь, какой из этих фокусов вы выберете для этой семьи. 

12. Прогноз. Основываясь на обследовании эмоциональных факторов, как вы оцениваете результат для денной семьи. 

• Прогноз хуже всего, когда весь процесс проекции сосредоточен на одном ребенке или у одного из супругов развивается болезнь ( это свидетельствует об интенсивности процесса проекции); 

• Прогноз ухудшается в том случае, если семья выражает свою недифференцированность посредством лишь одного механизма; 

• Если присутствуют все механизмы (эмоциональные процессы), и каждый из них не столь фиксирован, и это указывает на лучший прогноз изменений; 

• Наилучший шанс радикальных изменений имеется при наличии потенциала открытой коммуникации и наличии отношений с родительской семьей. 

38

Практика стратегической семейной психотерапии

Оценка семейных отношений

При оценке семейного взаимодействия психотерапевт собирает информацию трех видов: 1) демографические сведения, такие как возраст, пол, профессия и религия; 2) семейный анамнез, включая предыдущее лечение, медицинские сведения, физическое насилие и сексуальное функционирование; а также 3) информацию о взаимодействии в семье, в частности, о семейных правилах, группировках, коалициях, подсистемах и последовательностях коммуникативных актов, типичных для данной семьи (Bross & Benjamin, 1983).

Оценка семейных отношений начинается с первой же встречи с семьей. Особое значение придается выявлению последовательностей коммуникативных актов. Первый вопрос психотерапевта обычно имеет целью прояснить существо проблемы (например, «Что вас привело ко мне?»).

По мере того как члены семьи описывают волнующую их проблему, важно не подтверждать такие их высказывания, как: 1) вся проблема заключается в идентифицированном клиенте, а также 2) идентифицированный клиент или симптом не могут быть изменены (Stamen, 1981).

Принимая семейную точку зрения на проблему, психотерапевт тем самым усугубляет проблему, которую призван решать (Madanes, 1981).

Вместо этого следует иначе сформулировать семейную проблему (например, «эмоциональное нарушение»), смягчив ее (например, приход домой вовремя или устройство на работу).

Дж. Хейли (Haley, 1976) перечисляет четыре принципа, которые психотерапевту непременно следует помнить при выяснении сути проблемы:

Психотерапевт не должен высказываться о проблеме иначе, чем это делают члены семьи. Лучше принять сказанное к сведению, уточнив неясные моменты.

Психотерапевт ни в коем случае не должен давать советов на этапе выяснения сути проблемы, стараясь получить как можно больше информации, прежде чем принять то или иное решение.

Психотерапевту следует обращать внимание не только на проявление эмоций, но и на взаимодействие членов семьи между собой.

Психотерапевт должен проявлять участие и не уходить в сторону от той проблемы, которая заставила членов семьи к нему обратиться.

Каждому члену семьи следует предоставить возможность высказаться по существу проблемы. Если один из членов семьи ссылается на другого, психотерапевту следует обратиться к этому другому непосредственно (Haley, 1976).

Необходимо противодействовать всякого рода попыткам помешать кому-либо из членов семьи высказаться и изложить свое видение проблемы. Таким образом, сам процесс диагностики имеет терапевтическое значение.

Выслушивая каждого члена семьи, психотерапевт внимательно наблюдает за реакцией других членов. Разгневаны ли они? Пытаются ли вмешаться в разговор? Может быть, смотрят в сторону? Выглядят ли озабоченными? Особое внимание следует обратить на реакцию идентифицированного клиента. Кажется ли он взволнованным, подавленным или охвачен другими чувствами? В любом случае психотерапевт не должен делиться своими наблюдениями с членами семьи (Haley, 1976).

Комментирование процесса при оценке взаимодействия вынуждает членов семьи занять оборонительную позицию.

Проясняя суть проблемы, психотерапевт пытается отыскать типичные последовательности коммуникационных актов. Например, не обвиняет один из родителей другого в чересчур снисходительном отношении к ребенку? Не считает ли один из родителей, что другому все безразлично? Когда высказывается один из членов семьи, возможно, другой его перебивает или не соглашается с ним? Крайне важно, чтобы психотерапевт сохранял бдительность и пытался выявить последовательность коммуникационных актов вокруг семейной проблемы. Оценка этой последовательности позволяет получить ценную информацию для выработки стратегии смягчения проблемы.

Когда все члены семьи изложили свою точку зрения, необходимо предложить им обсудить их общую проблему между собой. Например, психотерапевт может предложить отцу с матерью обсудить симптом у ребенка в его (ребенка) присутствии. Вмешательство ребенка в разговор означает, что психотерапевт правильно определил проблемную сферу семейного взаимодействия. Крайне важно, чтобы члены семьи общались между собой непосредственно, а не через психотерапевта.

Психотерапевта больше интересует не то, что члены семьи говорят о своей проблеме, а то, как они реагируют на нее. Хейли (Haley, 1976) пишет:

Само по себе обсуждение проблемы дает мало информации. Вместо того чтобы лишь говорить о проблеме, на этом этапе желательно вызвать ее проявления непосредственно во время сессии. Например, если ребенок умышленно бьется головой о различные предметы, можно предложить ему это проделать. Семья сразу же отреагирует привычным для себя способом. Ребенок может продемонстрировать свою склонность к игре с огнем (в металлической пепельнице), что позволяет понять, умеет ли он обращаться со спичками и как на это реагируют члены семьи. Если в помещении есть игрушки, проблемную ситуацию можно разыграть. Страдающую депрессией жену можно попросить выразить свое недовольство, чтобы проследить за реакцией членов семьи. Однако использовать все эти приемы можно лишь в том случае, если психотерапевт овладел искусством давать четкие указания (р. 38).

Обращаясь к членам семьи с просьбой побеседовать между собой, психотерапевт получает доступ к семейной структуре и иерархии. Например, можно заметить, что один из родителей чрезмерно опекает ребенка, в то время как второй практически не уделяет ему внимания. Когда второго родителя просят поговорить с ребенком, первый тут же вмешивается, что проясняет последовательность коммуникативных актов вокруг проблемы. Если же психотерапевту удается предотвратить подобное вмешательство, тогда эта процедура приобретает одновременно диагностическое и терапевтическое значение.

Цели вмешательства

В ходе обсуждения проблемы члены семьи высказывают свое мнение о том, какие изменения в семьи были бы для них желательны. Психотерапевт может спросить, например: «Над чем мы с вами будем работать?» или «Что должно произойти для того, чтобы вы сочли лечение успешным?». Когда цель наконец выбрана, психотерапевт заключает с семьей контракт на лечение. Основная ответственность за правильный выбор целей лечения лежит в первую очередь на психотерапевте (Stanton, 1981).

Сторонники стратегического направления в психотерапии придают большое значение четкой формулировке целей, чтобы об их достижении или не достижении можно было судить по объективным признакам. Таким образом, целью может служить поведение, доступное наблюдению и объективному измерению. Так, родители, желая повысить самооценку ребенка, должны сформулировать критерии, по которым можно будет судить о ее повышении. Вместе с тем ярлыки типа тревожности, неудовлетворенности жизнью, умственной отсталости, гиперактивности или боязни школы следует заменить таким образом, чтобы эти проблемы могли быть решены (Haley, 1976).

Подобно сторонниками бихевиорального направления в психотерапии, психотерапевты стратегической ориентации стараются выбирать в качестве цели нечто, поддающееся измерению. Главное различие состоит в том, что в стратегической психотерапии окончательно определяет цели вмешательства сам психотерапевт, а в би-хевиоральной психотерапии ответственность за выбор целей несут сами члены семьи (Stanton, 1981).

Психотерапевт стратегического направления зачастую ставит промежуточные цели, которые постепенно приближают семью к конечному результату. Каждая промежуточная цель служит шагом или ступенью на пути к конечной цели. Рассмотрим пример, когда мать чрезмерно опекает дочь, а отец находится в стороне. Психотерапевт выбирает промежуточную цель (шаг), состоящую в том, чтобы дочь адресовала свои просьбы непосредственно и исключительно к отцу, минуя мать. Следующей промежуточной целью было достижение договоренности между родителями относительно распределения времени, когда каждый из них будет заниматься ребенком. По достижении промежуточных целей психотерапевт предложил супругам договориться о совместном времяпрепровождении в отсутствии ребенка (конечная цель).

Таким образом, зачастую промежуточные цели являются необходимым условием достижения конечной цели.

39

Эффективность стратегической семейной психотерапии Стратегическая семейная психотерапия, как оказалось, применяется гораздо чаще, чем любой другой психотерапевтический подход. В 1978 Гурман и Книскерн (Gurman&Kniskern, 1978) сравнили эффективность различных походов к семейной психотерапии на материале 27 исследований, в шести из которых использовалась стратегическая семейная психотерапия (Alexander&Parsons, 1973;Langsley,Fairbairn, &DeYoung, 1968;Langsley&Kaplan, 1968;Langsley,Machotka, &Flomenhaft, 1971;Pittman,Flomenhaft,DeYoung,Kaplan, &Langsley, 1966;Pittman,Langsley,Flomenhaft,DeYoung,Machotka, &Kaplan, 1971).

Гурман и Книскерн отмечают, что на общем фоне исследования, использовавшие стратегическую семейную психотерапию, выгодно отличались тщательностью планирования и предварительной подготовки. К аналогичному выводу пришел и Стэнтон (Stanton, 1981).

После 1978 г. эффективность стратегической семейной психотерапии оценивалась разными исследователями неоднозначно. Гарриган и Бамбрик (Garrigan&Bambrick, 1979) обследовали 24 семьи, в которых идентифицированным пациентом был старший из детей мужского пола. Треть из этих семей (8) были неполными. Методом случайной выборки половина семей была направлена на краткосрочную семейную психотерапию, а другая половина составила контрольную группу. Идентифицированные пациенты одинаково восприняли отнесение своей семьи к группе краткосрочной семейной психотерапии или к контрольной группе (Stanton, 1981).

Однако матери из полных семей, проходивших краткосрочную психотерапию, сообщили об уменьшении выраженности симптоматического поведения у сыновей, в то время как в неполных семьях, напротив, симптоматика у детей усилилась. Это исследование относится к разряду экспериментальных, но остается неясным, получали ли семьи из контрольной группы какое-либо лечение (Stanton, 1981).

Скалли (Scully, 1982) изучал эффективность стратегической семейной психотерапии в отношении клиентов с расстройствами поведения и их семей. По данным Скалли, стратегическая семейная психотерапия способствовала преодолению проблем клиента и других членов семьи. Однако, как отмечает исследователь, малочисленность выборки и связанные с этим проблемы при планировании вмешательства снижают значимость полученных результатов.

Интересное исследование было проведено Вагнером, Уиксом и Л’Абатом (Wagner,Weeks, &L’Abate, 1980) с целью оценки эффективности использования при работе с супружескими парами записок прямой и парадоксальной направленности. Пятьдесят шесть пар, принимавших участие в программе обогащения супружеских отношений (maritalenrichmentprogram), методом случайной выборки были отнесены к одной из четырех групп: 1) обогащения супружеских отношений в сочетании с запиской парадоксального содержания, 2) обогащения в сочетании с запиской прямой направленности, 3) обогащения и 4) контроля. Полученные результаты свидетельствовали о заметном улучшении супружеского функционирования в экспериментальных группах по сравнению с контрольной. Группа, получившая записку парадоксальной направленности, ничем не отличалась от двух других экспериментальных групп. Исследователи предполагают, что использованные ими методы оценки эффективности парадоксальных записок оказались недостаточно чувствительными.

Были проведены дополнительные исследования эффективности Миланской модели (Palazzoli-Selvinietal., 1978,1980).

В отличие от более ранних сообщений авторов этой модели (Palazzoli-Selvini, 1986) другие исследователи (Machal,Feldman, &Sigal, 1989) отмечают негативную реакцию клиентов на психотерапевта и рефлектирующую команду. Участники считают, что психотерапевт держит дистанцию, а команда представляется обезличенной. Это согласуется с другим сообщением (Sells,Smith, Сое,Yoshioka&Roblins, 1994), согласно которому психотерапевту не удалось, по мнению клиентов, установить с ними «доверительные отношения» и «раппорт». Более того, клиенты и психотерапевты разошлись в оценке эффективности данного психотерапевтического подхода.

Два последних исследования затрагивают вопросы эффективности применения Миланской модели. Подтвердить или опровергнуть утверждения ее создателей может лишь тщательно спланированное изучение конечных результатов ее применения. Шагом в этом направлении является этнографическое исследование, посвященное анализу диалогов психотерапевта с членами семьи (Smith,Sells, &Clevenger, 1994).

Подобные исследования дают клиницистам пищу для размышления, а самим его организаторам позволяют лучше понять взаимодействие клиент – психотерапевт.

Стратегическая семейная психотерапия в сочетании со структурной семейной психотерапии дает хороший эффект в лечении подростков-наркоманов. В двух исследованиях (Santisteban,Szapocznik,Perez-Vidal,Kurtines,Murray, &LaPerriere, в печати;Szapocznik,Perez-Vidal,Brickman,Foote,Santisteban,Hervis, &Kurtines, 1988) была проведена сравнительная оценка эффективности привлечения семей с подростками к терапии в соответствии с двумя программами: Программы усиленного привлечения структурно-стратего-системной направленности (structuralstrategicsystemsengagement(SSSE) и традиционной программы привлечения к терапии (traditionalengagementinterventions).

ПрограммаSSSEбыла нацелена на оценку, присоединение психотерапевта к семье и перестройку семьи при первомс ней контакте. Традиционный способ привлечения к психотерапии сводился к выражению вежливой заинтересованности и выяснению сути проблемы. Результаты этих двух исследований свидетельствуют о том, что программаSSSEгораздо более эффективна в отношении привлечения к достаточно продолжительной терапии наркоманов и членов их семей. Так, из 9390 участников 75% завершили терапию, в то время как при традиционном подходе согласились на терапию 42%, а завершили ее только 35% (Liddle&Dakof, 1996).

В целом, стратегическая семейная психотерапия обладает высокой эффективностью, повышению которой способствует ее комбинация с другими методами (например, со структурной семейной психотерапией).

Число и качество проведения экспериментальных исследований с применением стратегического подхода существенно превышает таковые при других типах психотерапевтических вмешательств. Тем не менее требуется дальнейшее изучение важнейших компонентов стратегической семейной психотерапии и долгосрочных прогнозов после ее применения (Stanton, 1981).

Крайне важно документально фиксировать все связанные с психотерапевтическим вмешательством эффекты (например, изменение характера взаимодействия в семье), не ограничиваясь лишь оценкой степени ослабления симптомов.

40

Нарративный (от лат. narrare — повествовать, рассказывать) подход — одно из самых молодых, бурно развивающихся направлений в сфере психотерапии и работы с сообществами. При переводе на русский язык мы сохраняем термин «нарративный» (а не «повествовательный», например).

Цель нарративной терапии — создать пространство для развития альтернативных, предпочитаемых историй для того, чтобы человек почувствовал себя способным влиять на собственную жизнь, в большей степени автором предпочитаемой истории своей жизни и стал бы воплощать ее, привлекая и объединяя «своих» людей в сообщество заботы и поддержки.

Otvety_semeyn_psikh_20-40 — Стр 4

Основная форма работы в нарративном подходе — пересочинение истории, (вос)создание авторской позиции (re-authoring) посредством вопросов, направленных на развитие «хорошей» истории. С литературной точки зрения хорошая история — это такая история, в которой персонажи и события описаны насыщенно, а не тонко (через описание поступка, а не называние качества); есть описание с разных точек зрения; отражены не только действия героя, но и его намерения/переживания/ценности и пр.; имеются бреши и пробелы в изложении сюжета — чтобы читатель мог достраивать сам. В рамках устной культуры «хорошая» история ориентирована на конкретную аудиторию и вызывает у нее резонанс, создавая общее переживание; вовлекает слушателей и влияет на них; помогает хранить знание о важном; реорганизует знакомое и привычное так, что становится возможным знать нечто новое.

Основные приемы нарративного подхода: 1) экстернализация ; 2)деконструкция; 3) восстановление участия (re-membering); 4) работа с внешними свидетелями (церемония признания самоопределения); 5) написание писем, создание летописей, памяток и грамот; 6) развитие сообществ (в т.ч. виртуальных)

Экстернализация, или вынесение проблемы вовне, включает позиционирование проблемы в качестве антагониста в рамках нарративной метафоры. При этом исследуется влияние проблемы на человека и влияние человека на проблему. Человек определяет свою позицию по отношению к проблеме и осознает, почему эта позиция такова.

При проведении деконструкции осознается, исследуется и опротестовывается попытка других людей и сообществ быть автором истории данного человека; исследуется контекст возникновения дискурсивных предписаний, отношения власти, в т.ч. то, кому выгодно существование подобных предписаний.

Восстановление участия состоит в том, что к работе (реально или виртуально) привлекаются другие люди и персонажи, дающие дополнительную точку зрения на человека и его историю, чтобы создать сообщество поддержки для предпочитаемой истории. Исследуется роль человека в их жизни и их миссии.

Работа с внешними свидетелями, церемония признания самоопределения, или соприкосновение жизней общими темами — особый способ продвинуть развитие сюжета предпочитаемой истории. Слушателей истории расспрашивают о том, что у них отозвалось, какой образ протагониста, его ценностей, намерений и умений создался; почему их привлекли именно эти слова и выражения, какой их личный опыт откликается; чему их учит эта история, на что она их сподвигает.

Нарративный подход — одно из немногих терапевтических направлений, творчески использующих в работе с людьми письменное слово. Поэтому написание писем, создание сертификатов, грамот и прочих удостоверений идентичности выделяется в отдельный прием.

Работа с сообществами — важное и быстро развивающееся направление нарративного подхода. Здесь часто используются приемы искусства и структурированные упражнения для того, чтобы люди вновь обрели надежду и веру в то, что они способны справиться с тяжелыми жизненными ситуациями. Организация виртуальных сообществ («лиг») помогает аккумулировать знания и опыт преодоления тяжелых проблем и их последствий, а также освобождает терапевта от бремени экспертного знания.

Нарративный подход изначально был ориентирован на работу с маргинализованными группами населения, с теми, кто «оттеснен на обочину жизни» доминирующим большинством. Многие так называемые «психологические проблемы» во многом поддерживаются предрассудками общества, стереотипами, социальной политикой, а также «необходимостью» постоянно сравнивать себя с явно и негласно навязываемыми стандартами. Возвращение проблем «на место», т.е. в социально-культурное пространство, ведет к тому, что работа часто оказывается краткосрочной, что важно при работе терапевта в государственных учреждениях.

Ответственность терапевта и преподавателя нарративного подхода — в первую очередь перед теми, для кого он работает, т.е. перед людьми, которые приходят на консультацию. Нарративные терапевты очень внимательно относятся к тому, как на их работу влияет привилегированное положение. Нарративный подход возник как протест против «психотерапевтической колонизации» Австралии и Новой Зеландии североамериканскими школами и направлениями; это был «австралийский путь». Распространение нарративного подхода за пределами Австралии (и даже шире — за пределами англоязычной культуры) ставит перед членами нарративного сообщества новую задачу: как перевести, пересказать, переложить идеи и практики таким образом, чтобы сохранился их дух, но при этом был бы учтен местный культурно-исторический контекст, традиции и обычаи локальной культуры? Это вопрос, на который нет и не может быть единственно правильного ответа, это приглашение к дискуссии и совместному творчеству. Как перевести с английского придуманные Уайтом неологизмы?.. Есть ли в России доминирующая культура, или сосуществует много разных субкультур?.. «Пересочинение» подхода на русском языке — увлекательное путешествие, приключение, и мы приглашаем читателя поучаствовать в нем.

41

Техника. Семейные психотерапевты стратегического направления применяют, главным образом, техники, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на сохранение проблемы. Психотерапевт контролирует процесс вмешательства, давая семье задания, или директивы. Задания могут быть эксплицитными (например, поручение члену семьи что-либо сделать) или имплицитными (например, интонация голоса или молчание).

Хейли (Haley, 1976) называет три причины эффективности использования заданий. Во-первых, задания являются одним из способов заставить людей во время психотерапии уйти от поведенческих стереотипов. Во-вторых, задания способствуют росту авторитета психотерапевта. Если задание предстоит выполнить в течение недели, члены семьи должны будут прийти к соглашению о том, будут ли они его выполнять и что скажут психотерапевту при следующей встрече. В-третьих, задания позволяют получить сведения о семье. В любом случае выполнение или невыполнение семьей задания дают психотерапевту ценную информацию.

Каждая техника стратегической психотерапии включает три отдельных компонента: выбор задания, конструирование задания (taskconstruction) и донесение задания (taskdelivery) (Bross&Benjamin, 1983).

Выбор и конструирование терапевтического задания определяются структурой семьи и терапевтическим стилем. Прежде чем выбрать задание, психотерапевт обычно определяет, насколько велико сопротивление семьи изменениям. Если оно невелико, психотерапевт отдает предпочтениепозитивным заданиям на сотрудничество (positivecooperativetasks), которые иначе называютсяпрямыми заданиями (straightforwardtasks), которые, как предполагается, члены семьи способны выполнить. Если семья сопротивляется изменениям, тогда лучше подойдутнегативные задания на сотрудничество (negative cooperative tasks), или парадоксальные директивы (paradoxicaldirectives), которые члены семьи, скорее всего, не выполнят (Bross&Benjamin, 1983).

Прямые задания

Прямые задания предусматривают согласие семьи с лечением и направлены на изменение последовательностей взаимодействия в семье. Они способствуют сплочению семьи, установлению границ и правил взаимодействия, определению семейных целей (Madanes, 1981).

Прямые задания могут включать: I) рекомендацию, 2) разъяснения и предложения, или 3) директивы, направленные на изменение последовательности коммуникативных актов в семье (Рарр, 1980).

Поощрение согласия. Во многих случаях психотерапевту приходится доказывать членам семьи, что в их интересах следовать его рекомендациям или выполнять директивы. Задача существенно облегчается, если каждый из членов семьи увидит, что это выгодно лично для него. Убедительность доводов в пользу выполнения задания определяется типом самого задания, особенностями данной семьи, а также характером взаимоотношений с ней (Haley, 1976).

Хейли (Haley, 1976) предлагает психотерапевтам несколько способов привлечения членов семьи к выполнению заданий, или директив:

1. Обсудите все то, что семья уже сделала для решения проблемы.

2. Предложите членам семьи обсудить возможные негативные последствия на случай, если проблему не удастся разрешить незамедлительно

3. Давайте только разумные и легко выполнимые задания.

4. Давайте задание, соответствующее способностям и уровню функционирования членов семьи.

5. Используйте силу своего авторитета для того, чтобы привлечь членов семьи к выполнению задания, или директивы

6. Давайте четкие инструкции.

Парадоксальные директивы

Прямые директивы пригодны для тех семей, которые делают то, о чем их просит психотерапевт, а парадоксальные директивы больше подходят для тех, кто сопротивляется выполнению задания.

Готовность к возможному несогласию. Уикс и Л’Абат (Weeks & L’Abate, 1982) перечисляют пять типов семейных трансакций, которые указывают на целесообразность использования парадоксальных директив, или заданий:

1. Ссоры и пререкания.

2. Нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению задания

3. Сохранение проблемы, несмотря на вмешательство

4. Сепарация и поляризация.

5. Взаимная дискредитация.

Пегги Пэпп (Рарр, 1980) описывает три этапа применения парадоксальной директивы:

1. Доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом. Следует непосредственно указать, какие именно поведенческие последовательности одновременно приносят выгоду и вызывают появление симптома.

2. «Пропишите» симптом: поощряйте членов семьи вести себя так же, как и прежде, ведь изменение поведения лишает семью вторичной выгоды (Stanton, 1981).

Следуя указаниям психотерапевта и продолжая симптоматическое поведение, семья позволяет ему перехватить инициативу. Кроме того, согласие означает, что симптоматическое поведение можно контролировать (продолжать по собственному желанию), а значит, и изменить. Если же семья отказывается подчиниться, то симптоматическое поведение прекращается. Таким образом, согласие или несогласие семьи неизбежно ведет к терапевтическим изменениям.

3. Сдерживайте динамику позитивных изменений при появлении первых признаков улучшения. Сдерживание «роста» является непременным условием эффективности использования парадоксальной директивы. По существу психотерапевт говорит: «Я не уверен, что это изменения в нужном направлении. Конечно, выраженность симптомов уменьшилась, но готовы ли вы отказаться от вторичных выгод? Лично я в этом сомневаюсь». Особое внимание психотерапевту следует обратить на то, чтобы его позиция была неизменной, и не брать на себя ответственность за происшедшие изменения. Эта «психология наоборот» требует искренности и не терпит сарказма. Иными словами, психотерапевту следует с сочувствием относиться к потребности семьи в сохранении симптома для обеспечения своей стабильности.

Применение. Джей Хейли (Haley, 1976, pp. 72-74) указал восемь важнейших, с его точки зрения, этапов использования парадоксальных директив:

1. Формирование терапевтических отношений.

2. Четкое определение проблемы.

3. Постановка целей.

4. Разработка плана.

5. Дискредитация усилий по решению семейной проблемы.

6. Использование парадоксальной директивы.

7. Поощрение симптоматического поведения.

8. Отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении изменений.

Позитивное этикетирование

Семейные психотерапевты стратегического направления склонны приписывать «клиентам позитивные мотивы» (Stanton, 1981, р. 376).

Проблемному поведению придается позитивное значение. Например, прием позитивного этикетирования (positive label) позволяет определить «ревность» как «заботу о другом», а «гнев» как «потребность во внимании». Новые формулировки зачастую помогают членам семьи по-новому взглянуть на проблему и увидеть пути к ее разрешению.

42

Центр краткосрочной психотерапии Института психическихисследований

Краткосрочная семейная психотерапия была предложена Вацлавиком, Уиклендом и Фишем. Краткосрочная семейная психотерапия представляет собой пошаговый подход продолжительностью от пяти до десяти сессий. Разработаны конкретные процедуры для проведения каждого интервью. Психотерапевт может задать членам семьи следующие вопросы: В чем заключается проблема? Что каждый из вас делал, когда это было в последний раз? Какие обстоятельства способствуют возникновению проблемы? Когда проблема возникла впервые? (Hoffman, 1981).

После того как проблема четко определена, следует перейти к обсуждению способов, при помощи которых семья пыталась эту проблему решить (Weakland, Fisch, Watzlawick, & Bodin, 1974).

Зачастую попытки решить проблему только еще более осложняют ситуацию (Watzlawick et al., 1974).

На второй сессии выбираются цели лечения. Для этого членам семьи следует решить, какое именно поведение нуждается в изменении для того, чтобы проблема была решена. Клиентов поощряют к небольшим изменениям, которые впоследствии приведут к заметным изменениям на системном уровне (Weakland et al., 1974).

Парадоксальные рекомендации и терапевтическое воздействие способствуют достижению клиентами своих целей. Третья по счету сессия обычно посвящается ослаблению поведения, способствующего сохранению проблемы. В течение последующих сессий психотерапевт стремится закрепить достигнутые поведенческие изменения.