ТЕМА 13. СУИЦИДАЛЬНЫЙ КРИЗИС
И СТРАТЕГИИ ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЯ
1. Понятие о психологическом кризисе
2. Факторы суицидального риска
3. Индикаторы (маркеры) суицидального риска
4. Помощь суицидальным клиентам
Понятие о психологическом кризисе
Понятие«Кризис» (от греч. krisis — решение, поворотный пункт, исход) — переломный момент, тяжелое переходное состояние, обострение, опасное неустойчивое состояние.
В науке рассматриваются кризисы медицинские, аграрные, биржевые, валютные, денежно-кредитные, финансовые, перепроизводства, колониальной системы.
В китайском языке понятие кризис определяется как «полный опасности шанс», как возможность роста человеческой личности, которые индивид обретает, проходя через состояние психического кризиса и испытывая различные сопротивления.
По мнению Гордона В. Олпорта, кризис — это ситуация эмоционального и умственного стресса, требующая значительного изменения представлений о мире и о себе за короткий промежуток времени. Зачастую подобный пересмотр представлений влечет за собой изменения в структуре личности. Эти изменения могут носить как позитивный, так и негативный характер. По определению, личность, находящаяся в кризисе, не может оставаться прежней; иными словами, ей не удается осмыслить свой актуальный психотравмирующий опыт, оперируя знакомыми, шаблонными категориями или использовать простые привычные модели приспособления.
Слово кризис мы воспринимаем как своего рода предупреждение: следует что-то предпринять, пока не произошло нечто худшее.
Мы исходим из того, что кризисная ситуация содержит опасность. Следовательно, ее следует избегать, устранять, предотвращать, а к тому же и скрывать (Л.А. Пергаменщик, 2003).
Безусловно, что психологические кризисы могут нести в себе угрозу. Многие реакции, наблюдаемые в связи с кризисами, — стремление к самоизоляции или бурной деятельности, — представляет собой попытку преодолеть ситуацию. Такие типы реакции могут быть адаптивными.
Причем желание изолировать себя не следует смешивать, например, с депрессией, как и стремление, бродить без устали в кризисной ситуации нельзя принимать за контролируемое маниакальное состояние.
Не всегда представляет опасность сам кризис, а скорее то, что мы упустили шанс. Кризис может повлечь за собой рост и созревание. В психическом кризисе можно выделить две стороны: опасность для личностного роста и потенциал личностного роста.
Презентация на тему: Кризис методологических основ психологии
... осознала роль общей (единой) психологии, но не была в состоянии произвести ее на свет. Первый период кризиса – конец Х1Х –началоХХ века (до 1918) - скрытый Результат: ... Она должна выполнять роль методологии по отношению к эмпирическим исследованиям, оперируя фундаментальными понятиями (категориями и объяснительными принципами). Она складывается под влиянием философии, но порождается запросами ...
Феномен суицида чаще всего связывают с представлением о психологическом кризисе.
В данном случае под кризисом понимается эмоциональное состояние, возникающее в ситуации столкновения личности с препятствием на пути удовлетворения ее важнейших жизненных потребностей, то есть таким препятствием, которое не может быть устранено обычными способами решения проблем, известными человеку из прошлого жизненного опыта (Farberow, 1980).
Таким образом, психологический кризис рассматривается как внутреннее нарушение эмоционального баланса, наступающее под влиянием угрозы (человеческой психике), создаваемой внешними обстоятельствами.
А.Г. Амбрумова считает, что психологический кризис вызывается фрустрацией важнейших потребностей индивидуума и специфической личностной реакцией на эту фрустрацию.
По мнению автора, «суицидоопасность определяется резкостью снижения способности конструктивного планирования будущего (т.е. степенью безнадежности)» (Амбрумова, Тихоненко, 1980).
Условий для психологического кризиса много — от семейно-личных или интимных коллизий одиночества до творческих тупиков и других, порождающихся в быстро меняющемся современном мире (включая и экологические условия) усложнением производственных, межличностных отношений.
Постоянно многим людям приходится адаптироваться к новым условиям, выдерживать непосильные нагрузки, переваривать все богатство информации.
Показательным моментом в настоящее время является тот факт, что в социально-психологической помощи нуждаются и молодые люди, в частности, из числа студентов-мигрантов. Это люди, приехавшие из других городов, сел и деревень.
Иная молодая первокурсница до последнего момента надеется, что ставший ей близким мужчина женится, она сохраняет беременность, запускает экзамены, недосыпает… Ее лишают стипендии, не дают академический отпуск, наконец и вовсе отчисляют. А домой ей возвращаться страшно — родители так надеялись! Нарастает стрессовая ситуация, которую не каждый способен перенести.
Трудно переносят люди и свое одиночество…
Факторы суицидального риска
На вероятность совершения суицидальных действий влияют самые разнообразные факторы:
· индивидуальные психологические особенности человека и
· национальные обычаи,
· возраст и
· семейное положение,
· культурные ценности и
· уровень употребления психоактивных веществ,
· время года и т.д.
С определенной долей условности все известные факторы суицидального риска можно разделить на
· социально-демографические,
· медицинские,
· природные,
· индивидуально-психологические.
016_Человек. Его строение. Тонкий Мир
... трудно и несовместимо с земными условиями. Тело человека – это не человек, а только проводник его духа, футляр, в ... весьма интересные и поучительные впечатления. Главное существование (человека) – ночью. Обычный человек без сна в обычных условиях может прожить ... неясности и туманности… Инструментом познавания становится сам человек, и от усовершенствования его аппарата, как физического, так ...
Социально-демографические факторы
Возраст.
Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной группе.
Так, имеются данные о суицидальных попытках у детей 3–6 лет, хотя суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается крайне редко (Клиническая психиатрия, 1994).
Чаще всего молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет, что связано с высокими требованиями к адаптационным механизмам личности, предъявляемым именно в этом возрасте.
Второй пик суицидальной активности приходится на возраст 40–60 лет. Помимо психологических проблем, для этого возраста характерно ухудшение соматического здоровья, гормональная перестройка, изменение иерархии ценностей, что часто сочетается с депрессией – самым частым психическим расстройством этого периода.
Кроме того, именно в этот период взрослые дети покидают родительский дом, а родители болеют и умирают; также эта возрастная группа чаще сталкивается с проблемами в профессиональной карьере.
Третий пик суицидального риска приходится на старых людей, уровень суицидов среди которых в 4 раза выше, чем в популяции.
Пол.
Женщины чаще совершают попытки самоубийства, избирая при этом менее мучительные и болезненные способы, чем мужчины; однако у мужчин суицид чаще носит завершенный характер. Так, соотношение суицидальных попыток у женщин и мужчин составляет приблизительно 2-3:1, но по количеству суицидальных попыток, самоубийств и актов самоповреждений, взятых вместе, мужчины опережают женщин.
Образование и профессия.
Чаще всего суициды совершают безработные, а также лица с высшим образованием и высоким профессиональным статусом. Самый большой суицидальный риск у врачей, среди которых первое место занимают психиатры, за ними следуют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу риска входят также музыканты, юристы, низшие офицерские чины и страховые агенты (Каштан, Сэдок, 1994).
Уровень парасуицидов выше среди лиц со средним образованием и невысоким социальным статусом.
Место жительства.
Количество самоубийств среди городских жителей заметно выше, чем в сельской местности. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между плотностью населения и частотой самоубийств. Даже в пределах одного города частота завершенных самоубийств выше в центральной его части, а незавершенных – на окраинах. По последним данным, в нашей стране частота суицидальных случаев в городской и сельской местности примерно одинакова.
Семейное положение.
Семейное положение и особенности внутрисемейных отношений оказывают значительное влияние на суицидальный риск. Состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от родственников.
Предлагается также следующая градация риска: наибольшему риску суицида подвергаются люди, которые никогда не состояли в браке, вслед за ними – овдовевшие и разведенные; далее – состоящие в бездетном браке; и наконец, супружеские пары, имеющие детей.
Среди суицидентов преобладают лица, имевшие в детстве приемных родителей, воспитывавшиеся в интернате или же имевшие только одного из родителей.
Существенное влияние оказывает также социально-психологический тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частности, легче возникают в семьях
Семья как фактор развития ребенка
... дезадаптивных, инфантильных людей, не умеющих трудиться, не способных создать здоровую семью, быть хорошими родителями. В настоящее время это стало серьезной социальной и общечеловеческой проблемой. ... течение всей его жизни. Постоянное влияние детей на родителей (других членов семьи), побуждающее их к самовоспитанию. Роль семьи в развитии личности ребенка, проблемы семейного воспитания. Важную ...
· дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовной сплоченности),
· дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мотиваций членов семьи),
· корпоративных (возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязанностям других членов семьи),
· консервативных (неспособность членов семьи сохранить сложившуюся коммуникативную структуру под давлением внешних авторитетов) и
· закрытых (ограниченное число социальных связей у членов семьи).
Родительские семьи суицидентов характеризуются аффективным беспорядком отношений и открытыми конфликтами между их членами.
Матерям свойственны истероидные черты характера.
У отцов преобладают шизоидные и эпилептоидные черты, часто сопровождающиеся чудаковатостью, жестокостью, безразличием.
Все это порождает холодную атмосферу в семье, запущенность детей, их психологическую дистанцию от родителей.
В связи с занятостью собственными, чаще личными, переживаниями в такой семье можно наблюдать отсутствие тепла, равнодушие и лишь формальную заинтересованность родителей делами детей.
Иногда родители проявляют открытый негативизм. В отрочестве, в ситуации разрушенной семьи, нередки повышенно жесткие требования, предъявляемые ребенку одним из родителей. Для суицидентов характерно постоянное чувство отсутствия заботы окружающих.
Два обстоятельства в семье имеют наиболее тесное отношение к последующей аутоагрессии:
(а) ранние утраты: депривация, связанная со смертью, уходом из семьи или разводом родителей искажает психическое развитие детей;
(б) дисгармоническое воспитание: хроническая конфликтно-деструктивная атмосфера в семье приводит к возникновению отрицательных образов родителей. Отвержение матерью, жестокое обращение отца, предпочтение, оказываемое другому ребенку, несомненно, усиливают суицидальные тенденции.
Социально-экономические факторы.
В периоды войн и революций число самоубийств значительно уменьшается, а во время экономических кризисов увеличивается (Клиническая психиатрия, 1998).
По данным ВОЗ 1960 года, частота самоубийств прямо пропорциональна степени экономического развития страны.
Самоубийства случаются как среди бедных, так и среди богатых людей, при этом последние более остро реагируют на финансовые потери, связанные с кризисом.
При оценке суицидального риска предлагается также учитывать следующие биографические факторы (Ромек и др., 2004):
1) гомосексуальная ориентация (подростки обоего пола и взрослые мужчины);
2) суицидальные мысли, намерения, попытки в прошлом;
3) суицидальное поведение родственников, близких, друзей, других значимых лиц (религиозные лидеры, кумиры поп-культуры и т. д.).
Индивидуально-психологические факторы
Личностные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании суицидального поведения.
Однако поиски связей между отдельными чертами личности и готовностью к суицидальному реагированию, как и попытки создания однозначного «психологического портрета суицидента», не дали результатов.
Решающими в плане повышения суицидального риска, вероятно, являются не конкретные характеристики личности, а
· степень целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных черт, а также
Технологии социальной работы с семьей как фактором преодоления ...
... впервые осознаются в семье, культурные ценности общества потребляются через семью, познание других людей начинается с семьи. Объект исследования - семья как фактор преодоления девиантного поведения ... девиантным. Оно включает антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные противоправные и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки. Они по своему происхождению могут быть обусловлены ...
· содержание морально-нравственных установок и представлений.
Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.
Выявлен ряд предиспонирующих психолого-психиатрических факторов суицидального поведения, к которым относятся следующие (Короленко, Донских, 1990):
• повышенная напряженность потребностей, стремление к эмоциональной близости, низкая способность к формированию психологических защитных механизмов, неумение ослабить фрустрацию;
• импульсивность, эксплозивность и эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, бескомпромиссность и отсутствие жизненного опыта;
• чувство вины и низкая самооценка;
• гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентации.
В подростковом возрасте вероятность аутоагрессивного поведения в значительной мере зависит от типа акцентуации характера.
Вероятность аутоагрессивного поведения велика при следующих типах акцентуации характера (Личко, 1977, Юрьева, 1999):
Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно совершаются в субдепрессивной фазе на высоте аффекта. Потенцирует суицид публично нанесенная обида, унижение, цепь неудач, что наталкивает подростка на мысли о собственной никчемности, ненужности, неполноценности
Эмоционально-лабильный тип. Суицидальные действия совершаются в период острых аффективных реакций интрапунитивного типа Суицидальное поведение аффективно, принятие решения и его исполнение осуществляется быстро, как правило, в тот же день.
Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совершаются в период аффективных реакций, которые чаше бывают экстрапунитивными (агрессивными), но могут трансформироваться в демонстративное суицидальное поведение.
Истероидный тип. Для них характерны демонстративные и демонстративно-шантажные суицидальные попытки.
Выделяют также ряд личностных стилей суицидентов (Моховиков. ?001а):
1. Импульсивный: внезапное принятие драматических решений при возникновении проблем и стрессовых ситуаций, трудности в словесном выражении эмоциональных переживаний.
2. Кэмпульсивный: установка во всем достигать совершенства и успеха часто бывает излишне ригидна и при соотнесении целей и желаний с реальной жизненной ситуацией может привести к суициду.
3. Рискующий: балансирование на грани опасности («игра со смертью») является привлекательным и вызывает приятное возбуждение.
4. Регрессивный: снижение по разным причинам эффективности механизмов психологической адаптации, эмоциональная сфера характеризуется недостаточной зрелостью, инфантильностью или примитивностью.
5. Зависимый: беспомощность, безнадежность, пассивность, необходимость и постоянный поиск посторонней поддержки.
6. Амбивалентный: наличие одновременного влияния двух побуждений – к жизни и смерти.
7. Отрицающий: преобладание магического мышления, в силу чего отрицается конечность самоубийства и его необратимые последствия, отрицание снижает контроль над волевыми побуждениями, что усугубляет риск.
Поведение как психофизиологический феномен
... независимо от его внутренних побуждений. Среди разных видов поведения выделим социальное поведение. Поведение человека может быть социальным или асоциальным. Социальное поведение — поведение человека в обществе, рассчитанное на оказание определенного влияния на ...
8. Гневный: затрудняется выразить гнев в отношении значимых лиц, что заставляет испытывать неудовлетворенность собой.
9. Обвиняющий: убежден в том, что в возникающих проблемах непременно есть чья-то или собственная вина.
10. Убегающий: бегство от кризисной ситуации путем самоубийства, стремление избежать лсихотравмирующей ситуации.
11. Бесчувственный: притупление эмоциональных переживаний.
12. Заброшенный: переживание пустоты вокруг, грусти или глубокой скорби.
13. Творческий: восприятие самоубийства как нового и привлекательного способа выхода из неразрешимой ситуации.
К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнести и содержание морально-этических норм, которыми личность руководствуется.
Высокая частота суицидальных поступков наблюдается в тех социальных группах, где 2 существующие моральные нормы допускают, оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальное поведение в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной категории лиц по мотивам защиты чести, самоубийство престарелых лиц и больных с хроническими заболеваниями, эпидемии самоубийства среди религиозных сектантов и т.п.).
Медицинские факторы
1. Психическое здоровье.
Суициденты представлены следующими диагностическими категориями:
– психически здоровыми;
– лицами с пограничными психическими расстройствами;
– психически больными.
Психическая патология может выражаться в:
– депрессии, особенно опасен затяжной депрессивный эпизод в недавнем прошлом;
– алкогольной зависимости;
– зависимости от других психоактивных веществ;
– шизофрении;
– расстройстве личности.
Выделяют следующие варианты суицидального поведения у психически больных:
· Ситуационный (психогенный), при котором суицидальные тенденции возникают в результате взаимодействия психогенных и личностных факторов, а психическое заболевание выступает в роли патопластического фактора.
· Психотический (психопатологический), при котором суицидальные проявления обусловлены психопатологическими проявлениями болезни и реакцией на них пациента.
Ситуационные факторы носят второстепенный характер и выступают в роли катализатора.
· Смешанный, при котором и ситуационный и психопатологический механизмы в равной степени участвуют в формировании ауюагрессивного поведения.
2. Соматическое здоровье – наличие тяжелого хронического прогрессирующего заболевания:
– онкологические и заболевания органов кроветворения;
– сердечно-сосудистые (ИБС);
– заболевания органов дыхания (астма, туберкулез);
– врожденные и приобретенные уродства;
– потеря физиологических функций (зрения, слуха, способности двигаться, утрата половой функции, бесплодие);
– ВИЧ-инфекция;
– состояния после тяжелых операций;
– состояния после трансплантации донорских органов и тканей.
Природные факторы
В большинстве исследований указывается на увеличение частоты самоубийств весной.
По-видимому, данная закономерность не распространяется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.
9. Сдвиг к риску в группе – эксперименты Джеймса Стонера
... их ошибки – забегание крыс в глухое ответветвление. Крысы были разделены на три группы. Группы С – (контрольная) – крыс пускали в лабиринт, в конце которого их ожидало ... Самые важные , имеющие наибольшее влияние, он назвал центральными, наименее важные – периферийными. Двум группам студентов университета (всего около 200 чел) предлагались соответственно два списка прилагательных, характеризующих ...
Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы.
Авторы, изучавшие зависимость между географической широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце и частотой суицидальных актов, не обнаружили влияния данных факторов на суицидальное поведение.
Ряд авторов при оценке риска суицидальной попытки после парасуицида (Bradley, 1995) предлагают учитывать следующие факторы:
Внешние обстоятельства:
• насколько суицидент был изолирован во время попытки;
• насколько вероятным было вмешательство в суицидальное поведение со стороны других людей;
• предпринимал ли суицидент предупреждающие меры против возможного раскрытия суицидальных намерений другими людьми;
• писал ли прощальное письмо или записку;
• искал ли помощи во время попытки или после;
• совершал ли действия, которые, по его предположению, должны были привести к смерти.
Внутренние установки:
• верил ли суицидент в то, что действительно убьет себя;
• говорил ли, что хочет умереть;
• насколько предумышленной была попытка;
• какие чувства испытывал, обнаружив, что попытка не удалась (его спасли) – радость, сожаление, гнев (Войцех, 2002).
Индикаторы (маркеры) суицидального риска
К индикаторам суицидального риска относятся особенности
· сложившейся ситуации,
· настроения,
· когнитивной деятельности и
· высказываний человека,
которые свидетельствуют о повышенной степени суицидального риска.
Ситуационные индикаторы
Любая ситуация, воспринимаемая человеком как кризис, может считаться ситуационным индикатором суицидального риска:
· смерть любимого человека, особенно супруги или супруга;
· развод;
· потеря работы;
· уход на пенсию;
· сексуальное насилие;
· денежные долги;
· потеря высокого поста;
· профессиональная несостоятельность;
· раскаяние за совершенное убийство или предательство;
· угроза тюремного заключения или смертной казни;
· угроза физической расправы; получение тяжелой инвалидности;
· неизлечимая болезнь и связанное с ней ожидание смерти;
· нервное расстройство;
· шантаж;
· сексуальная неудача;
· измена или уход (мужа, жены; жениха, невесты);
· ревность;
· систематические избиения;
· публичное унижение;
· коллективная травля;
· политическая смерть;
· одиночество, тоска, усталость;
· религиозные мотивы;
· подражание кумиру и т.д.
Поведенческие индикаторы суицидального риска
• Злоупотребление психоактивными веществами, алкоголем;
• эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);
• самоизоляция от других людей и жизни;
• резкое снижение повседневной активности;
«социально-психологическая помощь в кризисных ситуациях»
... кризисные ситуации Тема 5. Профессиональные кризисы Модуль 2. Ненормативные кризисы человека Тема 6. Суицидальное поведение человека. Тема 7. Общие основы коррекции суицидального ... человека – вполне ординарное явление. Оценить чувствительность, специфическую предрасположенность индивида к кризисному состоянию помогает представление об иерархии его личностных смыслов. Переживание утраты фрустрирует ...
• изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;
• выбор тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;
• частое прослушивание траурной или печальной музыки;
• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам и друзьям, раздаривание личных вещей);
• любые внезапные изменения в поведении и настроении, особенно – отдаляющие от близких;
• склонность к неоправданно рискованным поступкам;
• посещение врача без очевидной необходимости;
• нарушения дисциплины или снижение качества работы и связанные с этим неприятности в учебе, на работе или службе;
• расставание с дорогими вещами или деньгами;
• приобретение средств для совершения суицида.
Коммуникативные индикаторы
• Прямые или косвенные сообщения о суицидальных намерениях («Хочу умереть» – прямое сообщение, «Скоро все это закончится» – косвенное);
• шутки, иронические высказывания о желании умереть, о бессмысленности жизни также относятся к косвенным сообщениям;
• уверения в беспомощности и зависимости от других;
• прощание;
• сообщение о конкретном плане суицида,
• самообвинения,
• двойственная оценка значимых событий;
• медленная, маловыразительная речь.
Когнитивные индикаторы
– Разрешающие установки относительно суицидального поведения;
– негативные оценки своей личности, окружающего мира и будущего;
– представление о собственной личности как о ничтожной, не имеющей права жить;
– представление о мире как месте потерь и разочарований;
– представление о будущем как бесперспективном, безнадежном;
– «туннельное видение» – неспособность увидеть иные приемлемые пути решения проблемы, кроме суицида;
– наличие суицидальных мыслей, намерений, планов.
Степень суицидального риска прямо связана с тем, имеются ли у человека
· только неопределенные редкие мысли о самоубийстве («хорошо бы заснуть и не проснуться»)
· или они постоянны, и уже оформилось намерение совершить самоубийство («я сделаю это, другого выхода нет») и появился конкретный план, который включает в себя решение о методе самоубийства, средствах, времени и месте.
Чем обстоятельнее разработан суицидальный план, тем выше вероятность его реализации.
Эмоциональные индикаторы
• Амбивалентность по отношению к жизни;
• безразличие к своей судьбе, подавленность, безнадежность, беспомощность, отчаяние;
• переживание горя;
• признаки депрессии: (а) приступы паники, (б) выраженная тревога, (в) сниженная способность к концентрации внимания и воли, (г) бессонница, (д) умеренное употребление алкоголя и (е) утрата способности испытывать удовольствие;
• несвойственная агрессия или ненависть к себе: гнев, враждебность;
• вина или ощущение неудачи, поражения;
• чрезмерные опасения или страхи;
• чувство своей малозначимости, никчемности, ненужности;
• рассеянность или растерянность.
Из тех, кто совершает суициды, почти
· 70% консультируются врачами общего профиля за месяц, а
· 40% – в течение последней недели до совершения фатального поступка;
Консультирование кризисных состояний.Консультирование при суицидальном поведении
... удостоверений представителям агентств и отдельных профессий, планирующих проводить кризисное вмешательство. Понятие психологического кризиса Кризисная психология и кризисная психотерапия – новые области науки и практики, ... АЭС, природных катастроф и других экстремальных событий. Выявление большого количества суицидов, актов насилия, совершаемых бывшими участниками войн, нарушений психики и проблем ...
· 30% так или иначе выражают свои намерения, ставя в известность окружающих.
Суицидальное поведение является динамическим процессом, состоящим из следующих этапов (Моховиков, 2001а):
I.Этап суицидальных тенденций. Они являются прямыми или косвенными признаками, свидетельствующими о снижении ценности собственной жизни, утрате ее смысла или нежелании жить.
Суицидальные тенденции проявляются в мыслях, намерениях, чувствах или угрозах. На этом этапе осуществляется превенция суицида, то есть его предотвращение на основании распознания психологических или социальных предвестников.
Главный смысл превентивных мер состоит в том, чтобы убедить общество, что суицидальные мысли психологически понятны и сами по себе не являются болезнью, ибо представляют естественную часть человеческого существования; что суицидальное поведение преходяще и доступно разрешению, а потому предотвратимо, если у окружающих будет желание выслушать другого человека и помочь ему.
II.Этап суицидальных действий. Он начинается, когда тенденции переходят в конкретные поступки.
Под суицидальной попыткой понимается сознательное стремление лишить себя жизни, которое по не зависящим от человека обстоятельствам (своевременное оказание помощи, успешная реанимация и т.п.) не было доведено до конца.
Самоповреждения, впрямую не направленные на самоуничтожение, имеющие характер демонстративных действий (шантаж, членовредительство или самоповреждение, направленные на оказание психологического или морального давления на окружение для получения определенных выгод), носят название парасуицида.
Парасуициды обычно не предусматривают смертельного исхода, но есть случаи, когда человек гибнет, потому что «переиграл». Суицидальные тенденции могут также привести к завершенному суициду, результатом которого является смерть.
На этом этапе осуществляется процедура интервенции. Она представляет собой процесс вмешательства в текущий суицид для предотвращения акта саморазрушения и заключается в контакте с отчаявшимся человеком и оказании ему эмоциональной поддержки и сочувствия в переживаемом кризисе.
Главная задача интервенции состоит в том, чтобы удержать человека в живых, а не в том, чтобы переделать структуру личности человека или излечить его нервно-психические расстройства. Это самое важное условие, без которого остальные усилия психотерапии и методы оказания помощи оказываются недейственными.
III. Этап постсуицидального кризиса. Он продолжается от момента совершения суицидальной попытки до полного исчезновения суицидальных тенденций, иногда характеризующихся цикличностью проявления.
Этот этап охватывает состояние психического кризиса суицидента, признаки которого (соматические, психические или психопатологические) и их выраженность могут быть различными.
На этом этапе осуществляются поственция и вторичная превенция суицидального поведения.
Поственция – это усилия по предотвращению повторения акта аутоагрессии, а также предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств у уцелевших и их окружения.
Задачи поственции состоят в облегчении процесса приспособления к реальности у переживающих трудности, уменьшении степени заразительности суицидального поведения, а также в оценке и идентификации факторов риска повторного суицида.
Они решаются путем использования таких стратегий, как:
(а) психологическое консультирование;
(б) кризисная интервенция;
(в) поиск систем поддержки личности в обществе;
(г) образовательная стратегия для повышения осознания роли и значимости саморазрушающего поведения;
(д) поддержание контактов со СМИ для соблюдения этических принципов при информировании об актах аутоагрессии в обществе.
Вторичная превенция заключается в предупреждении повторных суицидальных попыток.
Для осуществления превенции самоубийств ВОЗ предлагает использовать три концептуальные модели (Моховиков, 2001а).
· Медицинская модель превенции рассматривает попытку суицида прежде всего как крик о помощи, к которому приводят эмоциональные расстройства и психологический кризис. Консультирование, медикаментозное и психотерапевтическое лечение, снижающие уровень аутоагрессии, являются основными задачами этой модели.
· Социологическая модель ориентирована на идентификацию факторов и групп риска с целью адекватного контроля за суицидальными тенденциями.
· Экологическая модель предусматривает исследование связи суицида с факторами внешнего окружения в конкретном социокультурном контексте. Реализация этой модели состоит, прежде всего, в контроле и ограничении доступа к различным средствам и инструментам аутоагрессии.
Большинство людей, имеющих суицидальные намерения, колеблются между желанием жить и желанием умереть.
Обращение за помощью к специалистам говорит об этой амбивалентности и надежде найти другой выход.
При обращении суицидального клиента вначале задача консультанта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода.
Если суицидент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его консультант, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений.
Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у суицидента интерес к терапии.
При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий.
Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у суицидента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»
Наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить суицидента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у суицидента мотивацию к продолжению исследования.
При первой встрече терапевт преследует несколько целей:
• установить эмпатический контакт с суицидентом;
• вызвать надежду на улучшение, что, несомненно, является крайне важным в кризисной интервенции;
• получить от него такую информацию, которая позволила бы сделать вывод о степени суицидального риска в настоящее время и в ближайшем будущем.
Эмпатический контакт предполагает, в первую очередь, безоценочное слушание, поддержку суицидента в его пусть пока еще небольшом желании выговориться; поэтому терапевт не форсирует события и задает далеко не все необходимые вопросы, то есть полученная от суицидента информация на данный момент является весьма неполной.
Необходимо понять, в какой степени суицидент будет сотрудничать с консультантом, другими словами – «бороться за свою жизнь» в процессе кризисной интервенции.
Если консультант-психолог понял, что имеет дело с депрессивным суицидентом, ему следует предложить консультацию психиатра для решения вопроса о лечении. Это не значит, что консультант отказывает суициденту в кризисной помощи.
Консультант делает все возможное и зависящее от него, чтобы помочь суициденту выжить, значит, он отвечает за то, чтобы суицидент был проинформирован обо всех формах необходимой ему помощи.
Необходимость в медицинской помощи возрастает при ажитированной депрессии, а также на выходе из депрессивного состояния, когда повышается активность суицидента, а его эмоциональное состояние остается подавленным.
Поиски альтернатив должны проводиться совместно с суицидентом. Задачей номер один является выработка конкретного плана действий. Особенно важно обсудить, чем человек будет занят в ближайшие часы и дни, с кем и где проведет это время.
В дальнейшем направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения клиента.
Наиболее общими направлениями в работе с суицидальными клиентами являются следующие (Бек, 2003);
· исследование мотивов суицида;
· оценка риска самоубийства
· предшествующая попытка суицида
· суицидальная угроза
· оценка реакций на стресс в прошлом
· оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам
· оценка внутренних и внешних ресурсов поддержки (средств решения проблем)
· оценка фантазий о смерти
· оценка способности суицидента к проверке своих суждений реальностью
Групповая кризисная психотерапия
Работа с суицидальными клиентами может проводиться также в рамках групповой кризисной терапии.
В качестве показаний для групповой кризисной терапии выделяются следующие (Старшенбаум, Амбрумова, 1987).
– наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;
– выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отношений взамен утраченных, необходимость создания жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;
– готовность обсуждать свои проблемы, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем.
Необходимо помнить, что в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы, поэтому окончательные показания для групповой терапии устанавливаются на основании наблюдения за поведением суициденга на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с участием в группе.
Для этого в ходе предварительной беседы с клиентом оговаривается что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.
Размеры кризисной группы ограничиваются десятью участниками. В грyппу обычно включаются два клиента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний.
Однако ситуация с тремя и более подобными клиентами в группе представляет собой трудноразрешимую проблему: они потребуют слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы и создадут тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других участников.
Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий.
Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения кризиса составляют 4–6 недель, курс групповой кризисной терапии равен в среднем одному месяцу. За такой срок может произойти сплочение группы на основе общих кризисных проблем.
Общение участников группы вне занятий поощряется, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний, где оно обычно запрещается.
Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один-два участника, и соответственно, она пополняется новыми.
Открытость группы, создавая определенные трудности для сплоченности, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, участники, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы.
Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации.
В открыто-конечной группе более опытные клиенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса.
Ориентированность групповой кризисной терапии на проблемы требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в отличие от традиционной групповой психотерапии в известной мере является директивной.
Психотерапевт в кризисной группе чаше прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем.
На этапе кризисной поддержки важное значение придается эмоциональному включению суицидента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую помощь членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности, а также представления об уникальности и непереносимости собственных переживаний.
На первых занятиях клиент делится суицидальными переживаниями с другими членами группы, имеющими подобные переживания или столкнувшимися с ними в недавнем прошлом. В результате существенно облегчается отреагирование, что приводит к снижению аффективной напряженности. Актуализируются антисуицидальные факторы, что способствует мобилизации личностной защиты.
Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание суицидентом своей неадаптивной установки, препятствующей использованию необходимых способов разрешения кризисной ситуации.
Групповая терапия с суицидальными клиентами имеет преимущества по сравнению с индивидуальным кризисным вмешательством. Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации при групповой терапии становится богаче, чем при индивидуальной работе. В группе «товарищей по несчастью» суицидент лучше принимает советы партнеров по лечению и поддержанный ими активнее испытывает новые способы адаптации.
Группа дает суициденту возможность оказывать помощь другим участникам, ощущая при этом чувство компетентности и нужности, крайне ценное для преодоления кризиса.
В фазе окончания терапии, на последнем занятии, суммируются достижения суицидента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы.
Сохранение контакта окончивших терапию клиентов друг с другом и с продолжающими работу в группе поощряется, в частности – их взаимопомощь. Для клиентов с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть суицидентов, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в себе, она также помогает в будущем отказаться от чрезмерно зависимой позиции в межличностных отношениях.
Следует отметить, что несмотря на ряд ценных возможностей помочь во время кризиса и снизить риск суицида в будущем, групповая форма работы существенно усложняет работу психотерапевта.
Выраженная потребность кризисных клиентов в психологической поддержке может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта, которому, кроме того, необходимо следить за индивидуальными кризисными ситуациями членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного негативного влияния клиентов друг на друга, предупреждать распространение в группе агрессивных и аутоагрессивных тенденций.
Поэтому с целью уменьшить нагрузку практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом.
Реориентационный тренинг
Задачи данного вида помощи:
· исследование психологического смысла суицида для клиента, в том числе выяснение основных фрустрированных потребностей,
· исследование жизненного стиля личности и
· реориентация, которая понимается как расширение спектра возможностей и поиск новых ориентиров в жизни.
Реориентационный тренинг разработан на основе индивидуальной психологии Альфреда Адлера, теории оптимизма Мартина Селигмана и социально-когнитивной теории Джулиана Роттера.
В основу тренинга положена идея эутимной терапии.
Эутимная терапия – вид поведенческой психотерапии, ставящий своей целью развитие когнитивных и поведенческих стратегий получения удовольствия и достижения хорошего самочувствия (от греческого «eu», «euthenein» – хорошо, процветать).
Наиболее часто используемым и хорошо себя зарекомендовавшим методом эутимной терапии служит на сегодняшний день «тренинг наслаждения» (Ромек, Ромек, 2003).
