Миненкова И.Н., канд. пед. наук, доцент.
Тема 2. Диагностика детей с аутизмом
Дифференциальная диагностика аутизма
Проблема диагностики аутизма является междисциплинарной, эффективность её решения обеспечивается согласованностью действий ряда специалистов: медиков, психологов, педагогов. Аутизм – это медицинский диагноз и ставить его имеет право только врач-психиатр. Задача психологов и педагогов – как можно раньше выявить такого ребенка, помочь ему адаптироваться в семье, детском коллективе и, безусловно, направить к врачу-психиатру.
В МКБ-10 аутизм входит в рубрику «Общие расстройства развития» (F84), являясь частью раздела «Нарушения психологического развития» (рубрики F80—F89).
Здесь выделяются следующие формы общих расстройств развития:
F84.0 Детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера);
F84.1 Атипичный аутизм (атипичный детский психоз; умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами);
F84.2 Синдром Ретта;
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз; синдром Геллера; детская деменция; симбиотический психоз);
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями;
F84.5 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста).
Все выше перечисленные общие расстройства развития относятся к расстройствам аутистического спектра (РАС), поскольку имеют общие симптомы, которые проявляются в 1) недостатке социальных взаимодействий, 2) нарушенной коммуникации с окружающими и 3) цикличности поведения с ограниченным кругом интересов.
При постановке диагноза «детский аутизм» (синдром Каннера) обязательно наличие указанной «триады» признаков. В качестве важнейших диагностических критериев детского аутизма выступают:
· время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев;
· необычные формы установления контакта;
· основополагающая недостаточность реакций на окружение (игнорирование средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными);
· причудливость реакций на окружение: сильное сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам, стереотипные игры с неигровыми предметами;
· остановка или задержка речевого развития (прежде всего, коммуникативной функции речи);
СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
... с дурашл,гипоман. Клинические признаки расстроенного сознания. Синдромы апродуктивного расстройства сознания Созн–высш интегр пс проц,позв ... ориентированный онеироид). Онейроид встреч при шизофр,энцефалит, эпилепт психозах и др. Делирий(галлюц помрач)–хар лож ориент ... к пище:1.Булимия-патол,резко усил чув голода,нередко сопровождвется общей слабостью и болями в животе.Наблюдается при гиперинсулинизме ...
· в случае наличия речи – ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, искаженное использование личных местоимений, ограниченный выбор тем, собственный язык.
Остальные РАС разделяют многие характеристики с детским аутизмом без полного набора критериев. При атипичном аутизме дети проявляют аутистические черты только в двух из трех ключевых областях, начало проявления может быть в более позднем возрасте – после 3-х лет. Синдром Ретта, до настоящего времени обнаруживаемый только у девочек, характеризуется явно нормальным ранним развитием, которое между семью и двадцатью четырьмя месяцами жизни осложняется частичной или полной утратой речи, локомоторных навыков и навыков пользования руками, одновременно с замедлением роста головы. Социальное и игровое развитие при синдроме Ретта останавливается, но интерес к общению имеет тенденцию к сохранности. Отличие детского аутизма от дезинтегративного расстройства детского возраста заключается в том, что последнее является типичной формой регрессии после двух лет нормального развития: утрачиваются ранее приобретенные поведенческие, игровые и социальные навыки. При гиперактивном расстройстве, сочетающемся с умственной отсталостью и двигательными стереотипиями, сохраняется способность инициировать социальное взаимодействие. Отличие синдрома Аспергера от детского аутизма, в первую очередь, состоит в том, что отсутствует остановка или задержка в развитии речи и познания. Часто синдром Аспергера называют высокофункциональным аутизмом.
К другим состояниям, которые могут быть ошибочно приняты за детский аутизм, так как включают в себя некоторый спектр аутистической симптоматики, относятся: шизофрения, умственная отсталость, специфические расстройства развития речи (элективный мутизм, нарушение рецептивной речи и т.д.), глухота или слепота. При шизофрении ребенок испытывает иллюзии и галлюцинации, использует речь для описания своих иррациональных мыслей. Напротив, аутичный ребенок не использует речь, чтобы поделиться с другими своими мыслями, он, как правило, не испытывает иллюзий и галлюцинаций. Дети, первичным нарушением которых является умственная отсталость, проявляют задержку развития во всех областях, в то время как дети с детским аутизмом имеют неравномерный профиль развития. Дети со специфическими нарушениями речи в отличие от детей с детским аутизмом показывают относительно нормальное социальное развитие: они могут использовать другие средства для выражения своих потребностей и интересов, т.е. общаться. При слепоте и глухоте отсутствует, свойственная для детского аутизма, сверхчувствительность к зрительным или, соответственно, слуховым раздражителям.
Методы диагностики детей с аутизмом
Основной метод диагностики детей с аутизмом – динамическое наблюдение за поведением, которое осуществляется либо непосредственно, либо опосредованно с помощью опроса близких людей. Направленное психологическое и педагогическое обследование детей с аутизмом чаще всего затруднено в связи с тем, что они не вступают в контакт, не удерживаются в ситуации обследования, не следуют инструкциям.
Предпосылки нормального развития речи ребенка
... Задание для самостоятельной работы. Перечислить условия правильного развития речи детей. Привести примеры неправильного речевого воспитания детей. 1. Особенности предречевого общения. Ни для кого ... 2. Динамика формирования речи Как известно, своевременное и полноценное овладение речью является важным условием развития личности ребенка. Процесс формирования речи охватывает несколько возрастных ...
Непосредственное наблюдение поведения ребенка – самый важный источник информации. Поскольку поведение ребенка с аутизмом сильно варьируется от ситуации и места, за ним нужно наблюдать как в специально организованной, так и в обычной повседневной среде. Для детей нужно создавать, по возможности, непринужденные игровые и учебные ситуации. К организации непосредственного наблюдения за ребёнком с аутизмом предъявляется ряд требований:
· присутствие родителей;
· ясный порядок и структура действий;
· ограниченный спектр средовых раздражителей;
· использование знакомого материала;
· применение материалов с высоким побуждающим характером, которые могут привлечь внимание и удержать интерес ребенка (мячи, конструктор, кубики, мыльные пузыри, пирамидки, пазлы-вкладыши (типа доски Сегена), игрушечный транспорт, музыкальные игрушки, батут, книги, принадлежности для рисования и т.д.);
· предупреждение опасностей;
· ясная и однозначная коммуникация, при необходимости с использованием дополнительных коммуникативных средств (предметы, фотографии или рисунки, пиктограммы, жесты);
· применение материальных усилителей в зависимости от потребностей (любимые еда или напиток, предмет или игрушка);
· наличие средств для фиксации данных наблюдения (бланк, диктофон, лучше всего – видеокамера).
Отметим, что непосредственное наблюдение продолжается до тех пор, пока не будет получено максимально полное представление о спонтанном поведении ребенка, о его реакции на различные раздражители, об имеющихся формах контакта с окружающим и др.
В ходе опроса близких людей собирается информация по следующим областям: наличие аутистической симптоматики в поведении ребёнка в различных жизненных ситуациях; история развития и медицинский анамнез, функциональный уровень ребёнка; проблемы со здоровьем в семье; семейная ситуация, социальные данные и предыдущий опыт, связанный с диагностикой и оказанием медицинской и психолого-педагогической помощи. Необходимо фиксировать, на что они обращают внимание, рассказывая о своем сыне или дочери, какие проблемы выдвигают на первый план. Рекомендуется достаточно критично относиться к родительской оценке степени сформированности тех или иных умений. Это не значит, что специалист должен проявлять недоверие, однако соотносить то, что говорят родители, со своими наблюдениями необходимо, и, если появляются противоречия в оценках, следует искать их причину.
Для более детального анализа уровня развития ребенка и его потенциальных возможностей предлагается дополнительно к наблюдению использовать метод направленного обследования. Первые предлагаемые задания должны быть максимально близки по содержанию и по сложности к тому, что ребенок может делать самостоятельно (об этом можно судить по результатам наблюдения).
Например, если ребенок самостоятельно строил башню из кубиков, то в качестве первого задания можно его попросить сделать это по инструкции. С.С. Морозова приводит краткий перечень вопросов, ответы на которые было бы желательно выяснить на обследовании:
· следует ли простым инструкциям («иди сюда», «садись», «подними» и т. п.);
· как реагирует на ситуацию предъявляемого требования (выполняет, игнорирует, смотрит на Вас, негативная эмоциональная реакция, уход, усиление стереотипий, агрессия и т. п.);
Периоды развития теории управления
... в 1927 г. разработал факторы, влияющие на коммуникационные процессы в менеджменте, исследование поведения людей в организации, на основе которых сформировал теории: теория Х – ... системы при изменении состояния внешней среды. пропорциональность производства и управления, соотносительность развития основного и вспомогательного производства. соотносительность и адекватность управляющей и управляемой ...
· подражает ли Вашим движениям (спонтанно, в игре или по инструкции «делай так» или «делай, как я»);
· выполняет ли инструкции в контексте спонтанной деятельности (например, если играет с посудой, а Вы в это время говорите ему: «Открой кастрюлю»);
· может ли подобрать одинаковый предмет к образцу;
· может ли находить предмет по инструкции («Дай», «Покажи», «Найди» и т. п.);
· подражает ли вербально (спонтанно или по инструкции);
· как реагирует, если не дают желаемый предмет или как реагирует на запрет.
Такой список заданий, особенно для говорящих детей, может быть продолжен.
Индикаторы аутизма в школьном возрасте
· отсутствие интереса к другим людям, контактов со сверстниками;
· сильный интерес к неодушевлённым предметам;
· отсутствие потребности в утешении в ситуациях психологической необходимости;
· наличие сложностей с ожиданием в социальных ситуациях;
· неспособность поддерживать диалог;
· увлеченность одной темой;
· выполнение видов деятельности, наполненных малой креативностью и фантазией;
· сильная реакция на изменения в привычном ежедневном графике;
· любая озабоченность по поводу социального или речевого развития ребенка, особенно при наличии необычных интересов, стереотипного поведения.
В мире уже давно разработан и широко используется следующий стандартизированный скрининговый инструментарий: CHAT – Шкала для раннего распознавания аутизма, STAT – Скрининговый тест аутизма, ADI-R – Диагностическое интервью для родителей. Например, СНАТ – короткий скрининговый инструментарий, предназначенный для первичной оценки развития ребенка в возрасте от 18 до 36 месяцев. Первая часть теста включает девять вопросов для родителей, которые фиксируют, демонстрирует ли ребенок определенные виды поведения: социальную и функциональную игру, социальную заинтересованность в других детях, совместное внимание, а также некоторые моторные навыки (указательный жест, необычные движения).
Вторая часть теста содержит вопросы по наблюдению за пятью короткими видами взаимодействия исследователя с ребенком, которые позволяют специалисту сравнить фактическое поведение ребенка с данными, полученными от родителей. Положительный результат скрининга должен сопровождаться углубленным дифференцированным обследованием.
Второй этап – собственно дифференциальная диагностика, то есть углубленное медико-психолого-педагогическое обследование ребёнка с целью определения типа нарушения развития и соответствующего образовательного маршрута. Его осуществляет мультидисциплинарная команда специалистов: психиатр, невролог, психолог, учитель-дефектолог и др. Данный этап включает в себя медицинское обследование, интервью родителей, психологическое тестирование, педагогическое наблюдение. Дифференциальный диагноз выставляет врач-психиатр. За рубежом в качестве основного инструментария дифференциальной диагностики аутизма используются ADOS – Диагностическая шкала наблюдения для аутистических нарушений, CARS – Рейтинговая шкала детского аутизма. К примеру, CARS – стандартизированный инструментарий, основанный на непосредственном наблюдении за поведением ребёнка в возрасте от 2 лет в 15 функциональных областях (взаимоотношения с людьми, имитация, эмоциональные реакции, коммуникация, перцепция, тревожные реакции и страхи и др.).
13 стр., 6430 слов
Развитие музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного ...
... работы, посвященные исследованию творческого развития детей (Н.А.Метлов, К.В.Головская, Н.А.Ветлугина, К В. Тарасова). МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: теоретический анализ философской, педагогической, психологической литературы; диагностика музыкально - творческих способностей детей среднего дошкольного возраста. ...
И, наконец, третий этап – диагностика развития: выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристика его коммуникативных возможностей, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы, работоспособности и пр. Выявленные особенности должны приниматься во внимание при организации и проведении индивидуальной коррекционно-развивающей работы с ним. Диагностику развития ребёнка с ранним детским аутизмом осуществляет учитель-дефектолог. С этой целью за рубежом используется стандартизированный тест PEP-R – Профиль развития и поведения ребенка. PEP-R состоит из двух шкал: развития и поведения. В частности, по шкале развития оценивают уровень функционирования ребенка по отношению к его сверстникам в семи областях (подражание, перцепция, мелкая моторика, крупная моторика, зрительно-моторная координация, познание; коммуникация и экспрессивная речь).
В отечественной практике с целью диагностики развития ребёнка с аутизмом учитель-дефектолог может использовать функциональную карту, разработанную И.Н. Миненковой.
Проблемы диагностики детей с аутизмом
На настоящий момент в Республике Беларусь практика решения задач диагностики детей с аутизмом связана с рядом проблем. Среди них можно выделить следующие.
1. Эпизодичность скрининга. Скрининговая диагностика, в основном, проводится «по обращению». В одном случае родители замечают особенности речи или странности поведения своего ребёнка и обращаются к учителю-дефектологу или психологу за рекомендациями по проведению воспитательно-образовательных мероприятий. В другом случае педагоги, столкнувшись с аутистическими особенностями ребенка, вызывающими трудности в его обучении, советуют родителям обратиться к врачу-психиатру, чтобы тот дал оценку этим особенностям. В любом случае таких обращений значительно больше в период дошкольного возраста. Скрининговая диагностика «по обращению» не позволяет охватить детскую популяцию в целом для выделения группы риска в возрасте 18-36 месяцев и оказать своевременную медицинскую и психолого-педагогическую помощь всем детям, которые в ней нуждаются.
2. Позднее выявление нарушения. Согласно МКБ – 10 признаки раннего детского аутизма проявляются уже в течение первых 3 лет жизни. Однако окончательный диагноз врач-психиатр выставляет ребёнку чаще всего по достижении 5 лет, когда клиническая картина нарушения проявляется полно и явно. Промежуток времени от обнаружения первых симптомов и постановки диагноза составляет примерно 2,5 года. В результате этого упускаются сензитивные сроки развития ребёнка.
3. Использование неадаптированных для данной целевой группы диагностических средств. Существующий за рубежом специальный инструментарий для скрининга, углубленной диагностики и диагностики развития детей с ранним детским аутизмом не применяется в Республике Беларусь. Отсутствие научно-обоснованных, надежных и валидных, стандартизированных диагностических средств вызывает трудности при постановке диагноза, определении образовательного маршрута, составлении индивидуальной программы развития ребёнка.
Исследование развития активной речи детей раннего возраста на ...
... эффективного использования игрушек для развития активной речи детей раннего возраста.. Объект: процесс речевого развития детей раннего возраста. Предмет: педагогические условия развития речи детей раннего возраста посредством игрушки. Задачи: изучение проблемы развития ребенка раннего возраста; анализ теоретических ...
4. Недостаточная компетентность специалистов. Скрининг, дифференциальную диагностику, диагностику развития детей с ранним детским аутизмом часто проводят специалисты, не имеющие достаточной профессиональной подготовки и необходимого опыта подобной работы. Они придерживаются устаревшей практики и ошибочно диагностируют аутизм как умственную отсталость, шизофрению и т.д; некоторые просто не признают существование этого нарушения.
В качестве основных путей преодоления этих проблем могут рассматриваться, во-первых, специальная организация скрининговой диагностики всех детей в возрасте 9, 18, 24, 30 месяцев для раннего выявления аутистической симптоматики. Дополнительные проверки могут понадобиться, если ребёнок имеет высокий риск возникновения раннего детского аутизма (в семье имели место расстройства аутистического спектра) или в его поведении наблюдаются отдельные симптомы из триады нарушений. Поскольку скрининг не используется для постановки диагноза, а имеет целью включение ребёнка в группу риска, его могут осуществлять, прежде всего, врач-педиатр, который наблюдает ребёнка, а также сами родители или учитель-дефектолог, если ребёнок посещает образовательное учреждение. При первом же подозрении на аутизм ребенок должен направляться на углубленное комплексное медико-психолого-педагогическое обследование. Регулярный скрининг даст возможность поставить диагноз «детский аутизм» до достижения ребёнком пятилетнего возраста. Во-вторых, проведение как скрининговой, так и углубленной дифференциальной диагностики детей с ранним детским аутизмом требует надёжных диагностических средств. Возможно, с этой целью следует адаптировать и использовать в Республике Беларусь наработанный за рубежом специальный инструментарий, который получил международное признание. И, в-третьих, специалистам, работающим с детьми с особенностями психофизического развития, рекомендуется постоянно повышать свою квалификацию в вопросах диагностики лиц с аутизмом и оказания им психолого-педагогической помощи. Решение существующих проблем дифференциальной диагностики раннего детского аутизма в значительной мере снижает риск возникновения ошибок при постановке этого диагноза, влияя на судьбу маленького человека и его семьи.
