Тема: составление заключения по данным нейропсихологического исследования

метки: Больная, Данные, Нарушение, Исследование, Анализ, Фактор, Нейропсихология, Деятельность

I. Цель занятия:

1. Обучение студентовсоставлению заключений по данным нейропсихологического исследования.
2. Формирование у студентовнавыков нейропсихологическойквалификациивыявленных симптомов и обобщенияэтих данных дляопределениянарушенно­го синдромообразующего фактора (факторов).
3. Формирование у студентовнавыков принятие психолого-диагностического решения в нейропсихологии.

II. Продолжительность занятия2академических часа (80 минут)

Хронокарта занятия:

1.	Программированный контроль знаний по теме	10 мин.
2.	Разбор основных понятий	10 мин.
3.	Объяснение практикума	10 мин.
4.	Самостоятельная работа студентов	40мин.
5.	Оформление протокола	10 мин.
	Итого:	80 мин.

III. Методическое и материально-техническое обеспечение:

1. тетради для практических занятий;
2. практическое руководство.

IV. Содержание темы:

Цель, задачи и принципы нейропсихологического исследования. Основные требования, предъявляемые к набору нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач. Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, решается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию.

Этапыэкспериментального нейропсихологического обследования:

1. Знакомство с историей болезни (сохранность зрения, слуха, данные неврологического обследования и т.д.).
2. Беседа с больным (общее представление о состоянии речевых функций, ориентировокво времени, пространстве, своем состоянии и т.д.).
3. Эксперимент.
4. Оформлениезаключения по данным нейропсихологического исследования.

Общее описание больного (по Ж.М. Глозман): входе стандартизированной беседы с больным оценивают состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируют наличие или отсутствие следующих симптомов:

• нарушение ориентировки во времени;
• нарушение ориентировки в месте нахождения;
• дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических данных;
• конфабуляции;
• полевое поведение;
• негативизм;
• резонерство;
• нарушение чувства дистанции;
• расторможенность, общее возбуждение;
• пуэрильность, манерность;
• навязчивость;
• отсутствие активных жалоб;
• отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;
• эмоциональная лабильность;
• насильственные эмоциональные реакции — плач, смех;
• эмоциональная притупленность, безразличие;
• напряженность, растерянность, тревожность.

Критерии балльных оценок:

За ориентировку

0 – Пациент правильно анализирует все основные этапы своего заболевания, правильно и уверенно называет место своей последней работы и проживания, знает название, профиль и местонахождение лечебного учреждения, где он/она находится, ошибается не более чем на ± 1 день при назывании текущей даты и даты поступления в больницу.

0,5 – Пациент отвечает на вопросы неуверенно, ошибается, но самостоятельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.

1 – Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница находится, но не знает ее профиля и названия (например, «в какой-то больнице в Москве»), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем на 2 дня при указании числа, упускает некоторые важные детали в анамнезе заболевания.

2 – Больной говорит, что находится в каком-то лечебном учреждении, но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не знает где (в каком городе) это лечебное заведение находится; при указании даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни число; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их последовательность.

3 – Конфабуляции: больной утверждает, что находится дома, на работе, в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в назывании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и анамнестических данных. При этом больной находится в ясном сознании.

В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной балльной оценки исследователь здесь и далее увеличивает на 0,5 балла и ставит промежуточную оценку – 1,5 и 2,5 балла.

За адекватность

0 – Больной полностью контролирует свое поведение, и оно полностью соответствует ситуации обследования.

1 – Выявляется один из вышеуказанных симптомов 5-11 или 2-3 однократных, слабо выраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 – Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 – Стабильные, некорригируемые нарушения.

За критичность

0 – Больной полностью осознает свои дефекты, эмоционально адекватно и критично к ним относится.

1 – Выявляется один из вышеуказанных симптомов 12-17 или 2-3 однократных, слабо выраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 – Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скорригировать после того, как исследователь укажет на них.

3 – Стабильные, некорригируемые нарушения.

По окончании всех этапов нейропсихологического обследования собранная информация должна фиксироваться в специально разработанных картах, где предусмотрена возможность исчерпывающего качественного и количественного отражения зарегистрированных симптомов и формальных (паспортных) характеристик больного. Структурная организация карты должна обеспечивать легкость ее дальнейшей статистической обработки.

Нейропсихологическое обследование заканчивается за­ключением, в котором описываются результаты качественного анализа выполнения тестов, а не общее описание и перечис­ление нарушенных функций. В результате качественного ана­лиза всего материала должна получиться обобщенная, синдромная картина нарушения психических функций, должны быть вскрыты и причины нарушения речи, письма, счета, чтения и других ВПФ. Качественный анализ требует поиска фактора,лежащего в основе обнаруженных симптомов, т.е. нарушений психических функций. На основе вычлененного фактора обнаруживается синдром, т.е. избирательное нару­шение одних функций, в основе которых лежит этот фактор, и сохранность других психических процессов, в структуру кото­рых этот фактор не входит. Об этом и следует написать в за­ключении.

Структура заключения кратко повторяет структуру обсле­дования: начинается с анализа состояния личности,эмоцио­нально-волевой сферы ребенка, его умений и навыков, отно­шения к себе и к своим трудностям, а также и круг сохранных форм деятельности. После этого описываетсядвигательная сфераи указывается, какой из видов праксиса нарушен более грубо, указывается фактор, лежащий в основе нарушения. Дальше, при описанииречи и речевых процессов, ритмови др. следует показать, как влияет именно этот фактор на нару­шение речевой деятельности и всех ее видов, показать, какие еще психические функции (восприятие, память и др.) имеют в основе своего нарушения тот же фактор.

При описании и анализе интеллектуальной деятельно­стиуказать не только какие виды мышления нарушены (вербально-логическое, наглядно-действенное и др.), но и что, какой фактор лежит в их основе.

Это и есть синдромный нейропсихологический анализ, который дает основание сделать вывод о нарушении опре­деленных анализаторных систем или их взаимодействия, или о дисфункции соответствующих мозговых систем, т.е. поставить топический диагноз.Нейропсихологическое об­следование, кроме того, это первый квалифицированный шаг к восстановительной работе, т.к. оно указывает на механизмы нарушения ВПФ, на дисфункцию определенных мозговых зон, а следовательно, указывает направление, в котором надо вести эту работу. Методы должны быть направлены не на симптом, а на преодоление его причины, они должны опи­раться на сохранные анализаторные системы, чтобы преодо­леть недоразвитие нарушенных, направлены на восстановле­ние базовых психических процессов двигательной сферы (предметных действий), восприятия (разной модальности), предметно-образной сферы и других, и опираться на сохран­ные формы деятельности.

Нейропсихологический анализ основан на системном пси­хологическом анализе и позволяет узнать состояние структу­ры той или другой функции, взаимосвязь и взаимовлияние од­них ВПФ на другие, на сформированность одних психических процессов и несформированность – других. Такой системный психологический анализ дает в руки психолога (педагога, вра­ча) инструмент для правильного понимания дефекта, его пси­хологического аспекта и правильной организации восстанови­тельного и формирующего обучения.

Схема заключения по данным нейропсихологического исследования:

Больной Ф.И.О., год рождения.

Ориентирован ли больной (во времени, месте и т.д.)

Компетентен ли больной, критика сохранна, поведение адекватно ситуации обследования, как понимает, усваивает, удерживает инструкции (Хорошо понимает, удерживает инструкции, но отмечается нарушение контроля за протекающей деятельностью, потеря программ умственных действий. и т.п.).

Как работал больной (темп работы замедленный, быстрая истощаемость и т.п.)

Эмоциональный статус (фон настроения пониженный, склонен к аффективным реакциям, что подтверждается жалобами родственников, проявляется в быту и т.п.).

Характер речи(замедленная, монотонная, невыразительная, грамматически правильная, без дизартрических расстройств).

Объективно: данные экспериментального нейропсихологиеского исследования.

Заключение: Выявленная симптоматика может свидетельствовать о поражении лобных отделов правого полушария, а также и глубинных структур мозга.

Дата_____ Ф.И.О. специалиста, проводившего исследование_______________

V. Методические рекомендации:

Повторить лекционный теоретический материал о синдромном анализе как основном методе современной нейропсихологии. Акцентировать внимание на основных принципах синдромного анализа.Подчеркнуть теоретическую ценность и практическую значимостьметода синдромного анализа в психологии (для понимания сложного многоуровневого строения психических функций) и в медицине (для качественной и количественной оценки нарушений психических функций в клинике локальных поражений головного мозга, для дифференциальной диагностики расстройств, имеющих сходные «фасадные» проявления, а также для разработкии применениясистем дифференцированных методов восстановительного обучения, адекватных структуре психического дефекта).

а) Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме:

1. Основныезадачи нейропсихологической диагностики.
2. Метод синдромного анализа, его характеристика и основные принципы.
3. Требования, предъявляемые ккомплексам нейропсихологических проб.
4. Преимущества и недостатки аппаратурных и «луриевских» методов диагностики.
5. Два значения понятия «синдром» в нейропсихологии.
6. Типология синдромов речевых расстройств при локальных поражениях мозга.
7. Агнозии и псевдоагнозии. Методические приемы их диффе­ренциации.
8. Типология ошибок в оптико-пространственной деятельности и ее значение для локальной диагностики.
9. Нарушения мышления при поражении передних отделов ле­вого или правого полушарий мозга.
10. Компенсаторные проявления при нейропсихологическом обследовании больного. Их диагностическое значение.
11. Провести на здоровых испытуемых исследование гнозиса в различных модальностях.
12. Провести на здоровых испытуемых исследование оптико-про­странственных функций.
13. Провести на здоровых испытуемых исследование праксиса.
14. Провести на здоровых испытуемых исследование речи.
15. Провести на здоровых испытуемых исследование памяти и внимания.
16. Провести на здоровых испытуемых исследование мышления.

б) Темы реферативных сообщений:

1. Методы диагностики, используемыев нейропсихологии.
2. Актуальные проблемы современной нейропсихологии.

в) Вопросы для самостоятельной проверки знаний студентами

1. Как формулируются задачи, решаемые с помощью нейропсихологической диагностики?
2. Как сгруппированы исследовательские приемы в «луриевской батарее»?
3. Каким требованиям должен соответствовать набор нейропсихологических проб?
4. Охарактеризуйте основные комплекты психодиагностических приемов, используемых в нейропсихологии для оценки разных психических функций.

Практическая часть:

Указать основныепринципыколичественной и качественной оценкиданных, а также их обобщения и интерпретации с позиций нейропсихологического подхода с целью постановки дифференцированного и топического диагноза для определения путейи методоввосстановительной или реабилитационной работы.Проконтролировать выполнение данной работы студентами.

Работа 1. Заключение по данным нейропсихологического исследования:

1.1.Детальная проработка первого и второго этапов нейропсихологической диагностики: анализ истории болезни и анамнеза, беседа с больным; психологическая интерпретация полученных при этом данных. Общие сведения о личностных особенностях больного, его по­ведении в процессе обследования, эмоциональных реакциях, отношении к допускаемым ошибкам, коммуникативности, ориентированности во времени и месте нахождения, в своей биографии и др. Наличие или отсутствие левшества.

1.2.Обобщение данныхо состоянии гнозиса, праксиса, речи, письма, чтения, счетных операций, мыслительных действий, памяти, определение и описание нарушенно­го синдромообразующего фактора (факторов).

Заключение о синдроме нарушений ВПФ и локализации патологического процесса.

1.3. Обсуждение результатов и текста нейропсихологического заключения.

VI. Перечень:

а) Задания для самостоятельной работы студентов:

1. Квалифицировать выявленныесимптомы с точки зрения нейропсихологического подхода и обобщитьэти данные дляопределениянарушенно­го синдромообразующего фактора (факторов).
2. Оформить заключение по данным нейропсихологического исследования.

б) Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

По окончании практикума студенты обязаны продемонстрировать усвоениенавыков самостоятельно:

• проводитьдиагностическое нейропсихологическое обследование;
• описать идать анализ клиническойкартинынарушения психической деятельности;
• проанализировать и описать нейропсихологический синдром;
• выделить фактор, лежащий в основе дефекта;
• на его основе провести синдромный анализ дефекта, т.е. найти все впф, которые нарушены по тому же меха­низму (фактору);
• поставить на основе синдромного анализа топиче­ский и дифференцированный диагноз;
• написать квалифицированное заключение;
• наметить пути и методы восстановительной или реабилитационной работы.