11
1. Оценочная терия стресса
2. Рационально – эмотивная терапия (РЭТ) А. Эллиса.
3. Когнитивная терапия А. Бека
1. Оценочная терия стресса.
«Оценочная теория стресса» акцентирует внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким образом объясняются причины стресса, его преодоление представляет собой либо фокусировку на проблеме (попытку изменить ситуацию), либо концентрацию на эмоциональной стороне переживаемого события (попытку изменить чувства, явившиеся результатом стресса).
Важнейшими детерминантами каузальной атрибуции являются личный атрибутивный стиль и локус контроля. Исследования подтверждают, что локус контроля может сдерживать травмирующий эффект события. Что касается каузальной атрибуции, то она значительно влияет на выбираемые стратегии преодоления стресса. Данные, полученные многими исследователями, свидетельствуют о том, что более, интенсивные проявления посттравматических расстройств соотносятся как с личностными (экстернальный локус контроля, эмоционально сфокусированный стиль преодоления стресса), так и с социальными факторами (недостаточность социальной поддержки).
Терапевты когнитивного направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и изменение оценки этих событий, следовательно, должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. Устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее, путем оспаривания их уместности.
Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе. Дезадаптивное поведение обусловлено укоренившимися стереотипными мыслями, которые могут привести к когнитивным искажениям или ошибками в мышлении. Эта теория ориентирована на коррекцию подобных когнитивных искажений и являющихся их следствием поведенческих установок, направленных на самозащиту.
Когнитивная терапия представляет собой краткосрочный метод лечения, как правило, рассчитанный на 15-20 сеансов, проводящихся около 12 недель. В этот период пациенты должны осознать свои собственные искажённые представления и установки. Домашнее задание заключается в следующем: пациентов просят написать, что они чувствуют в определённых стрессовых ситуациях (таких, как «я несовершенен» или «никому до меня нет дела») и определить частично неосознаваемые, лежащие в их основе предположения, которые провоцируют появление негативных установок. Такой способ называется распознаванием и коррекцией непроизвольных мыслей. Когнитивная модель депрессии включает когнитивную триаду, которая представляет собой описание мысленных искажений, характерных для человека, находящегося в депрессии. Эта триада включает отрицательное отношение к самому себе, негативную интерпретацию настоящего и прошлого жизненного опыта и пессимистичный взгляд на будущее.
1.Когнитивная лингвистика
... косвенные речевые акты Речевой акт — отдельный акт речи, в нормальных случаях представляет собой двусторонний процесс порождения текста, охватывающий говорение и протекающие параллельно и одновременно ... создана на основе «триады» - «язык, культура, человеческая личность» , её научный аппарат представляет собой своего рода увеличительное стекло, сквозь которое можно увидеть материальную и ментальную ...
2. Рационально – эмотивная терапия (рэт) а. Эллиса
Рационально-эмоциональная (рационально-эмотивная) терапия (РЭТ) была создана Альбертом Эллисом в 1955 году. Первоначальный ее вариант назывался «рациональной терапией», но в 1961 году она была переименована в РЭТ, поскольку этот термин лучше отражает сущность данного направления. В 1993 году Эллис стал использовать новое название своего метода — рационалыю-эмоционально-поведенческая терапия (РЭПТ).
Термин «поведенческая» был введен для того, чтобы показать то большое значение, которое это направление придает работе с актуальным поведением клиента.
В соответствии с теорией рационально-эмоциональной терапии люди наиболее счастливы тогда, когда они ставят перед собой важные жизненные цели и задачи и активно стараются их осуществить. Однако при постановке и достижении этих целей и задач человек должен иметь в виду тот факт, что он живет в обществе: отстаивая собственные интересы, необходимо учитывать и интересы окружающих людей. Эта позиция противопоставляется философии эгоизма, когда желания других не уважаются ине берутся в расчет. Поскольку люди склонны руководствоваться целями, рациональное в РЭТ означает то, что помогает людям в достижении их основных целей и задач, тогда как иррациональное — это то, что препятствует их осуществлению. Таким образом, рациональность не является абсолютным понятием, она относительна по самой своей сути (Эллис А., Драйден У, 2002).
РЭТ рациональна и научна, но использует рациональность и науку для того, чтобы помогать людям жить и быть счастливыми. Она гедонистична, но приветствует не сиюминутный, а долгосрочный гедонизм, когда люди могут получить удовольствие от настоящего момента и от будущего и могут прийти к этому на максимуме свободы и дисциплины. Она предполагает, что ничего сверхчеловеческого, скорее всего, не существует, и считает, что набожная вера в сверхчеловеческие силы обычно приводит к зависимости и росту эмоциональной стабильности. Она также утверждает, что нет людей «низшего сорта» или достойных проклятия, каким бы неприемлемым и антисоциальным ни было их поведение. Особое значение она придает воле и выбору во всех человеческих делах, принимая при этом вероятность того, что некоторые поступки людей частично определяются биологическими, социальными и другими силами.
А. А. Александров выделяет категории пациентов, кому может быть показана рационально-эмоциональная терапия:
1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью, а также с супружескими проблемами;
016_Человек. Его строение. Тонкий Мир
... трудно и несовместимо с земными условиями. Тело человека – это не человек, а только проводник его духа, футляр, в ... весьма интересные и поучительные впечатления. Главное существование (человека) – ночью. Обычный человек без сна в обычных условиях может прожить ... неясности и туманности… Инструментом познавания становится сам человек, и от усовершенствования его аппарата, как физического, так ...
2) пациенты с сексуальными нарушениями;
3) больные неврозами;
4) индивиды с расстройствами характера;
5) прогульщики школы, дети-правонарушители и взрослые преступники;
6) пациенты с синдромом пограничного расстройства личности;
7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью;
8) индивиды с легкими формами умственной отсталости;
9) пациенты с психосоматическими проблемами.
Понятно, что РЭТ не оказывает прямого воздействия на соматическую или неврологическую симптоматику, имеющуюся у больного, однако она помогает пациенту изменить отношение и преодолеть невротические реакции на болезнь, усиливает его тенденции бороться с заболеванием (Федоров А. П., 2002).
Как отмечает Б. Д. Карвасарский, рационально-эмоциональная терапия показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским, чему помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).
Начало работы включает информирование пациента о философии рационально-эмоциональной терапии, утверждающей, что эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка.
Эллис выдвигает ряд критериев психологического здоровья.
1. Соблюдение собственных интересов. Разумные и эмоционально здоровые люди обычно в первую очередь соблюдают личные интересы и ставят их хотя бы немного выше интересов других людей. Они жертвуют собой до определенной степени ради тех, кто им дорог, но никогда полностью не уходят в это.
2. Социальный интерес. Социальный интерес рационален и, как правило, является интересом личным, потому что большинство людей, выбрав жизнь и времяпрепровождение в социальных группах или обществе, вынуждены чтить мораль, уважать права других и содействовать социальному выживанию, иначе вряд ли им удастся создать мир, в котором они сами могли бы жить комфортно и счастливо.
3. Самоуправление. Здоровые люди обычно склонны принимать ответственность за свою жизнь и в то же время предпочитают кооперироваться с другими. Они не нуждаются ни в какой существенной помощи и поддержке и не требуют ее от других, хотя им ЭТО может нравиться.
4. Высокая толерантность к фрустрации. Рациональные люди дают себе и другим право ошибаться. Даже если им очень не нравится собственное поведение или поведение других людей, они не склонны осуждать непосредственно себя и других, а судят только неприемлемые и нетерпимые поступки. Люди, которые не страдают от обессиливающих эмоциональных дистрессов, поступают, как Св. Франциск и Рейнольд Нибур: исправляют те нежелательные условия, которые они могут изменить, принимают то, что они изменить не могут, и имеют мудрость отличить одно от другого.
Соматоформные психические расстройства у пациентов больницы скорой помощи
... в терапии соматизированных психических расстройств занимала психотерапия. В процессе продолжительной индивидуальной рациональной психотерапии, проводимой, как правило, в кабинете врача, большинство пациентов отмечали ... возраста и др. данных, необходимых для оптимального диалога с пациентом, биологической терапии и психотерапии. Постоянно учитывались специфика лечебно-реабилитационных условий больницы ...
5. Гибкость. Здоровые и зрелые люди обладают гибким мышлением, готовы изменяться, не фанатичны и плюралистичны в своих взглядах на других людей. Они не устанавливают жестких и неизменных правил ни для себя, ни для других.
6. Принятие неопределенности. Здоровые мужчины и женщины склонны признавать и принимать идею о том, что мы живем в мире вероятностей и случайности, где не существует и, возможно, никогда не будет существовать абсолютной определенности. Эти люди осознают, что жизнь в таком вероятностном и неопределенном мире зачаровывает и возбуждает, но она, безусловно, не ужасна. Им достаточно сильно нравится порядок, но они не требуют точного знания о том, что принесет им будущее и что с ними случится.
7. Преданность творческим занятиям. Большинство людей чувствуют себя более здоровыми и счастливыми, когда они полностью поглощены чем-то внешним по отношению к себе и имеют, по крайней мере, один сильный творческий интерес или занятие, которое считают настолько важным, что организуют вокруг него значительную часть своей жизни.
8. Научное мышление. У менее тревожных индивидов мышление объективнее, реалистичнее и научнее, чем у более тревожных. Они могут глубоко чувствовать и действовать в соответствии с чувствами, но в состоянии регулировать свои эмоции и действия, рефлексируя их и оценивая их последствия в зависимости от степени, в какой те способствуют достижению краткосрочных и долговременных целей.
9. Принятие себя. Здоровые люди обычно рады тому, что они живы, и принимают себя уже только потому, что живут и могут этим наслаждаться. Они не оценивают свою внутреннюю значимость по внешним достижениям или по тому, что думают о них другие. Они искренне выбирают безусловное самопринятие и стараются не оценивать себя — ни своей тотальности, ни своего бытия. Они стремятся наслаждаться, а не самоутверждаться.
10. Рискованность. Эмоционально здоровые люди склонны брать на себя риск и пытаются делать то, чтоони хотят, даже если велика вероятность неудачи. Они смелы, но не безрассудны.
11. Отсроченный гедонизм. Хорошо приспособленные люди обычно стремятся и к наслаждениям настоящего момента, и к тем радостям жизни, что обещает будущее; они редко закрывают глаза на грядущие потери ради сиюминутных приобретений. Они гедонистичны, то есть стремятся к счастью, и избегают боли, но допускают, что им еще предстоит пожить какое-то время и что поэтому надо думать не только о сегодняшнем, но и о завтрашнем дне и не позволять минутным удовольствиям овладеть собой.
12. Антиутопизм. Здоровые люди принимают как факт то, что утопия недостижима и что им никогда не удастся получить все желаемое или избавиться от всего, что причиняет боль. Они не пытаются бороться за нереальные тотальное счастье, совершенство и радость или полностью избавиться от тревоги, депрессии, самобичевания и жестокости.
13. Ответственность за свои эмоциональные расстройства. Здоровые индивиды принимают значительную часть ответственности за свои эмоциональные проблемы на себя, а не обвиняют, защищаясь, других или социальные условия в собственных саморазрушительных мыслях, чувствах и действиях (Эллис А., Драйден У, 2002).
Глава 10 Психоаналитическая терапия средой
... ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии. 2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является ... динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся пациенты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудни ...
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА С КЛИЕНТОМ
Рационально-эмоциональная терапия направлена нарешение проблем. Как отмечает А. А. Александров, пациенты занимают диктаторскую, догматическую, абсолютистскую позицию: они требуют, они настаивают, они диктуют. Эмоциональное расстройство появляется тогда, когда индивиды имеют твердое убеждение в том, что их желания должны быть удовлетворены. Их требования, их диктат сводятся к тому, что они должны добиться успеха; другие люди должны одобрять их. Они настаивают на том, чтобы другие относились к ним справедливо. Они диктуют, каким должен быть мир, и требуют, чтобы он был более приемлемым.
В процессе изложения жалоб терапевт предлагает клиенту выбрать, какую проблему необходимо решить в первую очередь. РЭТ является активно-директивной терапией. Активно-директивный стиль выражается в том, что терапевт проводит клиента по четко структурированным этапам терапии, энергично пресекает уходы в сторону, предлагает методы и варианты решений, не боясь демонстрировать способ освоения отдельных методов и приемов. Клиент изначально направляется к стратегической цели — принятию новой, рациональной, философии, замене иррациональных установок на рациональные в проблемной сфере.
В самом начале терапии клиенту можно дать, например, следующие инструкции: «Терапия, которую мы начинаем, направлена на то, чтобы обучить вас управлять своими эмоциями и избавиться от отрицательных переживаний. На первых этапах работы вам будет предоставлена возможность понять способы, с помощью которых вы сами создавали свои негативные чувства. Вы сможете также изменить эти способы и тем самым испытывать другие, позитивные эмоции. Все это потребует от вас активности в работе как здесь, в кабинете, так и дома, поскольку терапия предполагает выполнение домашних заданий, прослушивание аудиозаписей, чтение специальной литературы. Я не могу быть магом и волшебником, по мановению ока избавляющим вас от болезни и проблем. Я могу быть гидом, который поможет вам пройти дорогу к желаемой цели» (Федоров А. П., 2002).
Рационально-эмоциональная терапия невозможна без самораскрытия пациента, поэтому терапевт должен создавать условия, способствующие этому процессу. Он отслеживает и отдает себе отчет, с чем связаны трудности самораскрытия: со страхами обнародования фактов, с недостаточным опытом самораскрытия, с ригидным стереотипом поведения, за которым может скрываться иррациональная установка типа: «Мужчина должен сам решать свои проблемы». В таких случаях психотерапевту надлежит раз объяснить сущность рационально-эмоциональной терапии, требующей искренности, открытости в обсуждении актуальных болезненных и избегаемых тем.
Без установления полноценного контакта врача с пациентом использованные методы могут не дать нужного эффекта, тогда терапия будет направлена на неактуальные для пациента цели. Учет темпа продвижения, поддержка и помощь клиенту, оказываемые и путем словесных вмешательств, и на невербальном уровне, — все это может содействовать самораскрытию клиента.
В то же время рационально-эмотивная терапия не придает эмпатической поддержке такого большого значения, как, например, это делает клиент-центрироваyная терапия Роджерса. Согласно РЭТ, надо, безусловно, принимать пациентов, но при этом следует критиковать их, указывать на недостатки в их поведении. Теплота и поддержка часто помогают пациентам жить более счастливо с нереалистическими понятиями. Эллис считает эффективной активно-директивную, когнитивно-эмоциональноповеденческую «атаку» па самопоражающие долженствования и приказания пациентов. Сущностью эффективной психотерапии, согласно РЭТ, является сочетание полной терпимости к пациенту (безусловное принятие клиента) с борьбой против его самопоражающих идей, черт и поступков.
А. Бек. Техники когнитивной психотерапии
... которых он приходил в беспричинное расстройство. Эллис описывает следующие техники для объяснения этой процедуры пациенту. Он ... самообвинения. В применении термина “неадаптивный” для терапевта важно остерегаться перенесения на пациента собственной системы ... “дистанцирование” используется для обозначения способности пациентов (например, тест чернильных пятен Роршаха) удерживать различие между ...
СОДЕРЖАНИЕ РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Приступая к работе над системой убеждений пациента, терапевт прежде всего стремится к выявлению его иррациональных установок. Как мы уже знаем, наличие иррациональных установок означает существование жесткой связи между дескриптивной и оценочной когнициями — связи, предполагающей одновариантное развитие событий. Поэтому выявлению жестких эмоционально-когнитивных схем помогает употребление пациентами таких слов, как «надо», «должен», «необходимо» («тирания долженствования»).
Именно они являются объектом «терапевтических атак». Часто терапевт «подводит» пациента в беседе к использованию этих слов, высказывает гипотетические предложения, их содержащие, для того, чтобы заставить пациента признать их власть над собой (Александров А. А., 1997).
После выявления иррациональных установок терапевт приступает к реконструкции системы убеждений; воздействие при этом осуществляется на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом.
Воздействие на когнитивном уровне. Рационально-эмоциональная терапия пытается показать пациентам, что им лучше отказаться от перфекционизма, если они хотят прожить более счастливую и менее тревожную жизнь. Она учит их осознавать свои «надо», «следует», «должен»; отделять рациональные убеждения от иррациональных (абсолютистских); применять логико-эмпирический метод науки к себе и своим проблемам; принимать действительность, какой бы жестокой и суровой они ни была. РЭТ помогает пациентам оттачивать когнитивные процессы. Она является объяснительной и дидактической.
Рационально-эмоциональная терапия применяет сократовский тип диалога между пациентом и терапевтом. Используется когнитивный диспут. Этот прием включает доказательство справедливости иррациональной установки пациента. Задача психотерапевта состоит в прояснении смысла и демонстрации ее логической несостоятельности. В процессе такого спора может выявляться вторичный выигрыш, который дает сохранение иррациональной установки. РЭТ поощряет к дискуссии, к объяснению и выявлению причин неэффективного мышления, учит семантической точности. Например, если пациента отвергают, это не значит, что его всегда будут отвергать; если пациент терпит неудачу, это не значит, что он не может добиться успеха (Александров А. А., 1997).
Воздействие на эмоциональном уровне. Терапевтом используются различные способы драматизации предпочтений и долженствований, чтобы пациенты могли четко различать эти два феномена — «было бы лучше» и «должно», для чего существует ролевая игра, которая демонстрирует пациентам, какие ложные идеи руководят ими и как это влияет на их отношения с другими людьми. Терапевт может применять моделирование, чтобы показать пациентам, как принимать различные идеи. Используя юмор, терапевт доводит до абсурда иррациональные мысли и через безусловное принятие показывает, что пациенты принимают их, несмотря на наличие негативных черт, что дает клиентам импульс для принятия себя. Терапевт использует эмоционально насыщенное разубеждение, приводящее пациентов к отказу от некоторых абсурдных идей и замене их на более разумные понятия.
ПЕСОЧНАЯ ТЕРАПИЯ
... незаинтересованным и быстро уходит из игровой зоны. Этап 3 — знакомство клиента с песочной терапией. Предоставить возможность клиенту потрогать песок, пока- зать дно песочницы, показать ему разнообразие объектов ... называли этот процесс «строить мир». М. Ловенфельд так и назвала свою методику — техника «построения мира». В 1950-х гг. швейцарский психоаналитик Дора Кальфф, внимательно изучив ...
Терапевт поощряет поведение, связанное с риском:
а) предлагает пациентам психотерапевтической группы сказать откровенно одному из ее участников, что они о нем думают. В результате пациенты убеждаются в том, что это на самом деле не так рискованно;
б) побуждает пациентов к самораскрытию, предлагая, например, рассказать об отклонениях в их сексуальной жизни. Этот опыт убеждает их в том, что другие могут принимать их, несмотря на недостатки;
в) предлагает пациентам соприкоснуться со своими «постыдными» чувствами, например с враждебностью, что дает им возможность раскрыть мысли, предшествующие этим чувствам.
Терапевт может также использовать техники, приносящие чувственное удовольствие, такие как объятия с другими членами группы. Это делается не для получения сиюминутного удовольствия, а для того, чтобы показать пациентам, что они способны совершать приятные действия, на которые никогда бы прежде не решились, ради чистого удовольствия, не испытывая при этом чувства вины, даже если другие не одобряют их за это (Александров А. А.,1997).
Воздействие на поведенческом уровне. Поведенческие методы, отмечает А. А. Александров, применяются в рационально-эмоциональной терапии не только для устранения симптомов, но и для изменения когниций пациентов. Так, склонность пациентов к перфекционизму может быть уменьшена выполнением следующих заданий терапевта:
а) пойти на риск, например, попытаться назначить свидание человеку противоположного пола;
б) намеренно провалиться при решении какой-либо задачи, например, нарочно плохо выступить перед публикой;
в) воображать себя в ситуациях неудачи;
г) с энтузиазмом браться за деятельность, которую пациент считает особенно опасной.
Отказа от требований пациентов, чтобы другие обращались с ними справедливо и чтобы миром правили добро и справедливость, можно добиться, предлагая им следующие задания:
а) какое-то время пребывать в плохих обстоятельствах и учиться принимать их;
б) выполнять трудные задачи (например, поступление в институт или на престижную работу);
в) воображать себя в ситуации лишения чего-либо и при этом не чувствовать себя расстроенным;
г) позволить себе какую-нибудь приятную деятельность(пойти в кино, встретиться с друзьями) только после выполнения неприятной, но необходимой задачи (урок французского или завершение отчета для своего шефа) и т. д.
Материалы и организация пространства рисуночной арт-терапии
... техник ассамбляжа, ролевых игр, песочной терапии); - песок и специальные «песочницы» - для занятий песочной терапией. Арт-терапевт может предложить клиенту принести с собой на занятия необходимые материалы (например, иллюстрации ...
РЭТ часто использует оперантное обусловливание для отвыкания от дурных привычек (курение, переедание) или изменения иррационального мышления (например, осуждение себя за курение или переедание) (Александров А. А.,1997).
Другие поведенческие методы, применяемые в РЭТ,включают:
1) упражнение «Оставайся там», которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, обусловленный нахождением в неприятной ситуации в течение длительного времени;
2) упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая на потом, в то же время претерпевая дискомфорт от борьбы с привычкой откладывать все на завтра;
3) использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя свои отсроченные цели (суровые наказания особенно выручают в случае сильно сопротивляющихся клиентов);
4) время от времени клиента побуждают вести себя так,как будто он уже мыслит рационально, чтобы он мог на собственном опыте понять, что изменения возможны (Эллис А., Драйден У, 2002).
В самом общем виде для того, чтобы добиться изменения мировоззрения, Эллис рекомендует клиентам следующее.
1. Осознать, что они сами в значительной степени создают собственные психологические проблемы и, несмотря на то, что условия окружающей среды могут играть в их проблемах существенную роль, в процессе изменения их обычно учитывают во вторую очередь.
2. Полностью признать то, что они способны сами основательно справиться с собственными затруднениями.
3. Понять, что эмоциональные расстройства обусловлены в основном иррациональными, абсолютистскими и догматичными взглядами.
4. Определить свои иррациональные убеждения и провести различия между ними и их рациональной альтернативой.
5. Оспаривать эти иррациональные убеждения, используя реалистические, логические и эвристические методы, а также посредством чувствования и действия вопреки им.
6. Работать над интерналнзацией новых, эффективных взглядов, задействуя множество когнитивных, эмоциональных и поведенческих методов изменений.
7. Продолжать процесс изменения иррациональных убеждений и использования мультимодальных методов в течение всей своей жизни.
ТЕХНИКИ, КОТОРЫХ В РАЦИОНАЛЬЮ-ЭМОТИВНОЙ ТЕРАПИИ ИЗБЕГАЮТ
Итак, РЭТ является мультимодальной формой терапии, которая приветствует использование техник когнитивной, эмоциональной и поведенческой модальностей. Однако в связи с тем, что выбор терапевтических техник обусловлен теорией, то в практике некоторые техники не используются или используются крайне редко. Среди них следует выделить такие (Эллис А., Драйден У, 2002):
1. Техники, которые делают клиентов более зависимыми (например, излишняя теплота терапевта как сильное подкрепление, создание и анализ невроза замещения).
2. Техники, которые делают людей более легковерными и внушаемыми (например, восприятие мира через розовые очки).
3. Техники многоречивые и малоэффективные (например, психоаналитические методы вообще и свободные ассоциации в частности, побуждающие клиента давать пространные описания активирующего опыта, или «А»).
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А.Эллиса
... вести себя, как бы ему этого хотелось. Возьмем, например, иррациональную мысль: "Я должен действовать компетентно, потому что мне ... Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) А.Эллиса В основу практики рационально-эмотивной терапии А.Эллис положил разработанную им ABC- ... и оценки клиентом данной ситуации, которые Эллисом обозначены как В (убеждения, мысли, когниции). Отсюда следует, что какие ...
4. Методы, в короткие сроки помогающие клиенту почувствовать себя лучше, но не гарантирующие стабильного улучшения (например, отдельные эмпирические техники, в которых происходит полное выражение чувств в драматической, катартической и абреактивной манере, —это часть методов и основных техник гештальт-терапии,опасные тем, что они могут подтолкнуть людей к применению на практике философии, лежащей в основе таких эмоций, как гнев).
5. Техники, которые отвлекают клиентов от работы над своим дисфункциональным мировоззрением (например, релаксация, йога и другие методы когнитивного отвлечения).
Они могут, однако, применяться вместе с когнитивным оспариванием для того, чтобы дать дорогу сдвигам в философии.
6. Методы, которые могут случайно подкрепить философию низкой толерантности к фрустрации (например, постепенная десенсибилизация).
7. Техники, в которых присутствует антинаучная философия (например, лечение внушением и мистицизм).
8. Техники, которые пытаются изменить активирующее событие (Л) прежде, чем продемонстрировать клиенту, как можно изменить свои иррациональные взгляды (В) (например, отдельные техники семейной терапии).
9. Техники, не имеющие достаточной эмпирической поддержки (например, НЛП, недирективная терапия, ребефинг).
Пример. Использование логического аргумента.
Тут Эллис оспаривает иррациональную убежденность клиента в том, что если он относится к своему другу очень хорошо и справедливо, то друг просто обязан относиться к нему так же. Эллис использует в основном логические аргументы.
Эллис. Предположим, вы точно описываете ситуацию со своим другом — он обходится с вами гнусно и подло после того, как вы все время поступали хорошо по отношению к нему. Почему из того, что вы ведете себя хорошо по отношению к нему, следует, что он должен отвечать вам добром?
Клиент. Потому что было бы непорядочно с его стороны, если бы он поступал по-другому!
Эллис. Да, мы согласимся с этим. Он и правда непорядочный, а вы порядочный. Можете ли вы так перескакивать: «Раз я порядочен по отношению к нему, он должен быть порядочен по отношению ко мне»?
Клиент. Но он неправ, если поступает непорядочно, когда я — порядочно.
(В этот момент Эллис и его клиент преследуют противоположные цели. Эллис продолжает спрашивать клиента, почему его друг должен быть порядочным по отно шению к нему, а клиент продолжает отвечать, что его друг не прав и непорядочен, о чем Эллис не спрашивает.)
Эллис. Согласен. Но из того, что вы порядочны и предположительно честны, и из того, что он пользуется вашей порядочностью, следует ли все-таки, что он должен быть честным и вести себя с вами порядочно?
Клиент. Логически следует.
Эллис. Правда? Для меня это выглядит как полный абсурд.
Клиент. Как это?
(Для Эллиса типично изменять акцент. Он утверждает, что убеждение клиента нелогично, и ждет, пока тот спросит почему, прежде чем распространяться на эту тему, он хочет заставить клиента поинтересоваться: «Почему вы так говорите?»)
Эллис. Хорошо, логично и последовательно то, что было бы предпочтительнее, если бы он поступал с вами порядочно, когда вы делаете ему добро. Но не делаете ли вы нелогичный — или «магический» — скачок: «Поскольку было бы предпочтительнее, если бы он вел себя со мной порядочно, то он абсолютно обязан так поступать»? Какой вселенский «логический» закон приводит к вашему: «Он абсолютно обязан так поступать»?
Клиент. Наверное, никакой.
Эллис. В логике мы получаем необходимые заключения, например: «Если все мужчины люди и Джон является мужчиной, то он должен быть человеком». Ваша «логика» говорит: «Люди, с которыми поступают порядочно, часто поступают порядочно но отношению к другим; я поступаю порядочно по отношению к другим; я поступаю порядочно по отношению к моему другу, поэтому абсолютно необходимо, чтобы он вел себя так же по отношению ко мне».
Это логичное умозаключение?
(Вот еще одна типичная стратегия Эллиса. Он начинает с замечаний в поучительной манере. Как и в данном случае, это замечание иллюстрирует рациональную идею (здесь — логичную идею).
Затем он противопоставляет ей иррациональную идею клиента (здесь — нелогичную идею), но не говорит клиенту, что его идея нелогична, а побуждает его самого подумать, спрашивая: «Это логичное умозаключение?» Данный отрывок стоит изучить детально, потому что он очень типичен для проведения Эллисом эффективного дискутирования.)
Клиент. Думаю, нет.
Эллис. Более того, вы, кажется, утверждаете, что, так как ваш друг поступил с вами непорядочно, когда вы делали ему только добро, его действия делают его низким человеком. Логичное ли это рассуждение?
(Эллис извлекает принижение другого из «должен» и «обязан» своего клиента.)
Клиент. Почему нет?
(Как вы увидите, Эллис сразу же отвечает на вопроклиента. Можно было бы побудить клиента попытаться самому ответить на свой вопрос, прежде чем переходить на дидактическую ноту.)
Эллис. Оно нелогично, потому что вы излишне обобщаете. Вы перескакиваете с его низких поступков — или даже с одной из его черт — на оценку его сущности, его тотальности как «низкой». Почему подобное сверхобобщение следует из нескольких его поступков?
(Здесь Эллис констатирует логическую ошибку, которую допускает клиент, показывая ему, как эта ошибка представлена в его убеждении насчет друга, и наконец спрашивает его о логичности этого убеждения.)
Клиент. Теперь я вижу, что никак не следует.
Эллис. Так какой же вывод можно сделать вместо этого?
(Здесь Эллис побуждает клиента быть активным в своих рассуждениях.)
Клиент. Ну, я мог бы подумать, что он — это не его основные поступки. Он человек, который часто, но не всегда ведет себя непорядочно.
3. Когнитивная терапия а. Бека
Когнитивная терапия была предложена Л. Беком в 60-х одах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения ыли расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.
Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный во времени структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.).
В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. , 2003).
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений (см. там же):
• восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;
• представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;
• продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;
• мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;
• деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;
• психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;
• путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б.,Эмери Г. , 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер.
Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели в качественных терминах, соотносит друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.
Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, представляющими собой базальные убеждения (позиции).
Эти схемы начинают создаваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. У людей складываются концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004).
Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными и являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.
У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, должны соглашаться со мной, правильно понимать меня». При наличии подобных убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.
Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви.
Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции врача и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Депрессивный больной приходит на прием растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение — без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями по вседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить его к активному участию в различных терапевтических операциях.
Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными больными, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
СОДЕРЖАНИЕ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях:
1) в произвольном мышлении;
2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении;
3) в предположениях (убеждениях).
Каждый уровень имеет свои доступность для анализа и стабильность.
В задачи когнитивной терапии входят-исправление ошибочной переработки информации и помощь пациен там в модификации убеждений, поддерживающих их неадаптивное поведение и эмоции. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечная цель —устранение систематических предубеждений в мышлении.
Чтобы этого достигнуть, пациент в ходе когнитивной терапии должен научиться:
а) идентифицировать и модифицировать свои дисфункциональные мысли и поведение;
б) распознавать и корректировать когнитивные паттерны, приводящие к дисфункциональному мышлению и поведению.
Важно научить пациента логически подходить к проблемам и вооружить его различными техниками для того, чтобы он сумел с этими проблемами справиться. Иными словами, задача когнитивной терапии — помочь пациенту выработать определенные умения, а не просто нейтрализовать его страдания. Пациент научается:
а) реалистически оценивать значимые для него события и ситуации;
б) обращать внимание на разные аспекты ситуаций;
в) продуцировать альтернативные объяснения;
г) проверять свои дезадаптивные допущения и гипотезы путем изменения поведения и апробации более адаптивных способов взаимодействия с окружающим миром.
Долгосрочная цель когнитивной терапии — облегчение процесса психологического созревания, что предполагает оттачивание приобретенных умений и выработку объективного отношения к действительности, включая оттачивание навыков межличностного общения и усвоение более эффективных методов приспособления к сложным и разнообразным ситуациям.
Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого он задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента, а затем тот сам решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов (Александров А. А., 2004):
• контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
• осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением;
• изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей;
• заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
• идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.
Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники.
Бек формулирует три основных стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие.
ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ
Многие терапевты предпочитают начинать интервью с вопроса: «Что вы чувствуете сейчас, сидя здесь?» Довольно часто пациенты говорят в ответ, что испытывают тревогу, или выражают пессимизм. В этом случае терапевт должен осторожно выведать, какие мысли скрываются за этими неприятными чувствами. Терапевт может спросить: «Вы помните, о чем вы думали по дороге сюда и сидя в приемной?» или: «Чего вы ждали, когда шли на встречу со мной?» Даже просто делясь с терапевтом своими ожиданиями, пациент ступает на путь терапевтического сотрудничества.
Пример первого интервью приводят А. Бек и соавторы:
Терапевт. Что вы чувствовали сегодня, когда шли сюда?
Пациент. Я ужасно нервничал.
Терапевт. У вас были какие-нибудь мысли обо мне или предстоящей терапии?
Пациент. Я боялся, вы подумаете, что я не подхожу для вашей терапии.
Терапевт. Какие еще мысли и чувства посещали вас?
Пациент. По правде говоря, я чувствовал некоторую безысходность. Понимаете, я ведь побывал уже у стольких терапевтов, а моя депрессия все равно со мной.
Терапевт. Скажите, сейчас, сидя здесь и разговаривая со мной, вы по-прежнему думаете, что я откажу вам в лечении?
Пациент. Ну, не знаю… А вы не откажете?
Терапевт. Нет, разумеется нет. Но на примере этой вашей идеи можно проследить, как негативные ожидания заставляют вас испытывать тревогу. Как вы чувствуете себя сейчас, когда вы знаете, что ошиблись в своих ожиданиях?
Пациент. Я уже не так нервничаю, как раньше. Но меня все равно не отпускает страх. Я боюсь, что вы не сможете помочь мне.
Терапевт. Думаю, чуть позже мы вернемся к этому вашему чувству и посмотрим, по-прежнему ли вы испытываете его. В любом случае я думаю, что нам удалось про-ледить одну важную закономерность. Мы установили, что негативные идеи рождают у человека неприятные чувства — в вашем случае тревогу и чувство безысходности. Как вы чувствуете себя сейчас?
Пациент (немного расслабившись).
Получше.
Терапевт, Хорошо. А теперь постарайтесь по возможности кратко сформулировать, в чем я должен помочь вам.
Начиная таким образом интервью, терапевт решает несколько задач (Бек А. и др., 2003):
а) помогает пациенту расслабиться и вовлекает его в терапевтические отношения;
б) получает информацию о негативных ожиданиях пациента;
в) показывает пациенту, как его мысли влияют на его эмоциональное состояние;
г) дает стимул пациенту, убедившемуся в возможности быстрой нейтрализации неприятных чувств, для идентификации и коррекции своих когнитивных искажений.
Умело проведенное интервью, наряду с тем что оно обеспечивает терапевта диагностическими данными, информацией о прошлой и нынешней жизни пациента, его психологических проблемах, отношении к лечению и мотивации, также позволяет пациенту более объективно взглянуть на свои проблемы.
Пример когнитивного подхода
А. Бек и соавторы (2003) приводят в качестве примера наиболее характерный случай, отражающий типичные реакции больного с глубокой степенью депрессии на когнитивную терапию. Для лечения потребовалось 22 сессии, весь курс терапии занял 14 недель (дважды в неделю в течение 8 недель; раз в неделю в течение 6 педель).
Пациентка X., 36 лет, домохозяйка, имеет двоих сыновей (14 и 9 лет) и дочь (7 лет).
Замужем 15 лет. Мужу 37 лет, работает менеджером по сбыту в автомобильной компании. Пациентка охарактеризовала его как «надежного» и «любящего» человека. Себя она называет «ничтожеством», считает, что из нее «не вышло ни хорошей матери, ни нормальной жены». Пациентке кажется, что она не любит мужа и детей и является «обузой» для них; она призналась, что у нее неоднократно возникали мысли о самоубийстве.
Терапия началась с обоснования когнитивного подхода и обсуждения реакций пациентки на представленную модель. Для ознакомления с общими понятиями пациентке было предложено прочесть брошюру «Как победить депрессию». После этого терапия сосредоточилась на имевшихся симптомах депрессии, поначалу — на поведенческих и мотивационных нарушениях. Когда в поведении и мотивации пациентки произошли существенные сдвиги, терапевт направил свои усилия на изменение содержания и паттернов мышления.
Первая сессия. Пациентка пришла на первую сессию с чувством, что находится «па грани срыва». Особенно сильно ее беспокоил тот факт, что она утратила былую любовь к мужу и детям. Ее посещали мысли о самоубийстве, однако после прочтения брошюры «Как победить депрессию», в которой, по словам пациентки, был описан «прямо-таки ее случай», она обрела некоторую надежду. Пациентка ругала себя за «эгоизм» и «детское поведение», боялась, что муж отвернется от нее, так как она не приносит никакой пользы, занимаясь только «ерундовой» работой по дому. В ходе сессии она признала, что постоянная самокритика негативно сказывается на ее самочувствии, однако заметила при этом: «Правда всегда неприятна». Терапевт объяснил пациентке, что она переживает депрессию и что ее негативные реакции могут быть одним из проявлений болезни.
Вторая сессия. Пациентка со слезами па глазах заявила, что ее брак «наверняка закончится разводом». Она рассказала терапевту, как однажды муж, заметив позитивные сдвиги в ее настроении, пригласил ее в кино. Она отказа лась, сказав, что «не заслуживает развлечений», а потом еще и пеняла мужу за «транжирство». Пациентку удивляло, почему муж «не чувствует», как сильно он и дети раздражают ее. Она полагала, что его «бесчувственность» свидетельствует о безразличии к ней («И я не виню его за это»), в связи с чем пришла к выводу о неизбежности развода. Терапевт указал пациентке на ее селективную невнимательность к фактам (в частности, к факту приглашения се в кино), опровергающим сделанные ею заключения. Эта реплика как будто произвела некоторое впечатление па пациентку.
Третья сессия. Судя по записям в дневнике, утренние часы пациентка посвящала работе по дому, а после полудня либо смотрела «мыльные оперы», либо плакала. Она ругала себя, повторяя, что от нее «нет никакого проку», что она не делает «ничего полезного». Пациентка пожаловалась, что дети не слушаются ее, что ей стоит огромных трудов поднять утром старшего сына с постели. Было очевидно, что последняя проблема вызвана нежеланием пациентки передать ему хотя бы часть ответственности за собственное поведение. После обсуждения с терапевтом пациентка согласилась, что ей следует отказаться от привычки будить сына по утрам. Было решено, что она скажет ему о введении «нового правила» — отныне каждый в их семьбудет сам решать, во сколько ему вставать.
В числе других проблем значились недостаток психологической близости с мужем и неспособность закончить начатое дело. Поскольку пациентка, судя но записям в дневнике, оставалась достаточно деятельной в течение дня, что свидетельствовало о вполне приемлемом уровне моти вации, терапевтические усилия были направлены на изменение когнитивных паттернов.
Четвертая сессия. За 3 дня пациентка описала 12 неприятных ситуаций, когда она испытывала тоску, гнев или чувство вины. В большинстве случаев речь шла о ее стычках с детьми, после которых у нее возникали мысли о том, что она «никудышная» мать. Она наказывала их за любую шалость, пытаясь таким образом предотвратить критику со стороны мужа, родственников или знакомых, но, с другой стороны, тратила массу времени и сил на то, чтобы удовлетворить запросы и требования детей. Ее мысли вращались вокруг того, что ей «нужно» сделать по дому. Она старалась быть деятельной, желая порадовать мужа, хотя и считала, что «не заслуживает» его доброго отношения. Терапевт сумел пошатнуть самокритичную установку пациентки, сказав, что ей следует не обвинять себя в некомпетентности, а разнообразить свой арсенал воспитательных мер. Пациентка встретила это предложение скептически, однако после обсуждения выказала некоторую заинтересованность.
Пятая сессия. Все мысли пациентки вращались вокруг того, что она не выполняет свои «супружеские обязанности» — от уборки но дому до сексуальной близости с мужем. Пациентка была убеждена, что муж непременно бросит ее, если она не «расправится» со своей депрессией. Терапевт объяснил, что мгновенная «расправа» невозможна, что только доскональное исследование собственного мышления и тщательный самоанализ помогут ей преодолеть депрессию. Любопытно, что это замечание терапевта вызвало явное облегчение у пациентки. В глубине души она «знала», что не может переродиться за ночь, но в угоду ожиданиям мужа предъявляла повышенные требования к себе. В ходе сессии пациентка пожаловалась на нарушения сна (ей было трудно заснуть по вечерам).
По-видимому, эти нарушения явились результатом того, что пациентка постоянно ругала себя за отсутствие сексуального влечения и «утрату любви» к мужу.
Шестая, седьмая и восьмая сессии. В ходе данных трех сессий терапевт пытался выяснить, какие требования пациентка предъявляет к самой себе. На прошлых сессиях пациентка сумела понять, что ее самобичевание и чувство безысходности напрямую обусловлены постоянным сравниванием себя с идеальным образом матери, жены, человека. Пациентка перебирала в уме все некогда совершенные ею ошибки, игнорируя при этом свои достижения. Такая крайняя избирательность проявлялась и в том, как она воспринимала и интерпретировала поведение мужа. Терапевт побеседовал с ее мужем и выяснил, что тот неоднократно пытался выказать жене свою любовь и расположение, но тем самым только вызывал у нее слезы и чувство вины. После обсуждения конкретных фактов пациентка начала понимать, что ее негативные идеи не отражают, а извращают действительность и потому подлежат переосмыслению.
Терапевту стоило огромных трудов подтолкнуть пациентку к постановке более или менее реалистических целей. Пациентка была склонна оперировать глобальными категориями и видела свою задачу в том, чтобы стать «хорошей матерью», «хорошей женой», не уточняя, какой смысл она вкладывает в эти понятия. Когда терапевт подвел ее к необходимости изменения поведения, в частности посоветовал, чтобы она сообщала мужу о своих желаниях, например, о желании переложить на него часть домашних обязанностей, ее первой реакцией было: «Я не смогу». Однако в ходе ролевых игр она с удивлением обнаружила, что может изменить свое поведение. Первоначально она испытала удовольствие, но впоследствии, как и ожидалось, стала обесценивать свои достижения («Подумаешь! Что в этом особенного?»).
Добиваясь в очередной раз успеха, она начинала думать о других «неразрешимых» проблемах.
Терапевт обратил внимание пациентки на этот «безвыигрышный» когнитивный настрой и потратил немало времени, обсуждая пораженческий характер ее мышления.
Пациентка осознала, в частности, что она сначала жестоко критикует себя за неумелость, а затем, добившись успеха в чем-либо, начинает ругать себя за то, что не проявляла прежде должной старательности. Осознание когнитивных ошибок привело к ослаблению депрессивной симптоматики. Ее близкие отметили, что она стала более решительной и уверенной в себе, и это наблюдение укрепило ее усилия. Обратной стороной медали явилосьто, что пациентка начала испытывать тревогу, когда муж положительно оценивал происходящие с ней изменения, которая не уменьшилась па данной стадии терапии.
Контрольные сессии: 1, 2, 3 месяца. В течение контрольного периода у пациентки не наблюдалось признаков депрессии. Сама она с удовлетворением отмечала, что стала более уверенной в себе. Вместе с мужем она посещала курсы для родителей. У нее возникали некоторые проблемы при обращении с близкими (мужем, детьми, родителями), особенно когда те начинали предъявлять чрезмерные требования. Время от времени давали знать о себе старые паттерны мышления, однако пациентка усвоила, что тщательная переоценка ситуации помогает противостоять автоматическим мыслям.
