Глава 10 Психоаналитическая терапия средой

10. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ

Психоаналитическая терапия средой также возникла в ходе последовательного расширения стандартной ситуации класси­ческого анализа.

Основы ее заложены Ernst Simmel (19296, 1936) в конце 20-х годов в замке Гумбольдта, Берлин-Тегель основанием “психоаналитического санатория” для лечения т. н. “психопа­тов”, в особенности алкоголиков, в рамках стационарной пси­хоаналитически ориентированной терапии. Freud, который мно­гократно посещал клинику Simmel, с чрезвычайным интересом отнесся к этим попыткам, полагая, что стажировка в таком заведении должна стать обязательным компонентом психоана­литического образования. Попытки Simmel были продолжены прежде всего Karl (1942) и William Menninger (19326, 1936), которые на основе работы Simmel 40 лет назад ввели в дея­тельность клиники Menninger в Канзасе (США) первые про­граммы терапии средой.

Я сам участвовал в 1956—1965 гг. в построении и дифференцировке этих программ в рамках клиники Menninger, на­правляя усилия прежде всего на интеграцию аспектов психо­логии Я и групповой динамики этой терапевтической техники (Ammon, 1959).

Психоаналитическую терапию средой следует понимать как попытку оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тя­желые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюде­ния, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жиз­ненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и кон­фликты. Терапия должна сделать здесь еще один шаг, от сим­волического воспроизведения жизненной ситуации терапевти­ческой группой к действительному превращению актуальной жизненной ситуации пересадкой ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жиз­ненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными.

Психоаналитическая терапия средой показана, прежде все­го, для всех больных, которые вследствие тяжелейших нару­шений не в состоянии представить и проработать их конфлик­ты на одновременно реальном и символическом уровне взаи­модействия в терапевтической группе и которые поэтому не­способны воспользоваться возможностями инсайта, предлагае­мого группой за счет обхода бессознательных механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.

7 стр., 3132 слов

Психоаналитическая психотерапия

... эссе для клиентов. Рассказать о том, что представляет собой психоаналитическая психотерапия и как она проводится, в рамках короткой ... я перехожу к рассказу об основных принципах психоаналитической психотерапии и о некоторых психоаналитических техниках. Обычно я начинаю с объяснения клиенту ... что происходит во время терапии. О чем вам говорить? Что вам делать? Как это действует? Прежде всего, вы будете ...

Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко изолированными друг от друга, их комбинация дает плодотворные возможности для лечения именно в тех случаях, когда симптоматика и структура Я пациентов движется в промежуточном простран­стве между господством сознания и господством бессознатель­ного, т. е. в особенности у пограничных пациентов.

Пересадка актуальной жизненной ситуации пациента в те­рапевтическую среду психоаналитически ориентированной ди­намически-психиатрической клиники открывает с одной сторо­ны особые возможности: почти все проявления жизни пациен­тов доступны наблюдению и интерпретации; с другой же — эта пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения психоаналити­ческой техники, которая в некоторых отношениях соответству­ет технике, предложенной Anna Freud (1945—1956б, 1956— 1965) для разработанного ею детского анализа. Детский ана­литик становится активным партнером в мире игр ребенка, ко­торые представляют его жизненную ситуацию; психоаналити­чески ориентированный психиатр становится активным парт­нером пациента с больным Я в терапевтической среде, ставшей жизненной ситуацией пациента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon, 1969, 1971; Winnicott, 1972).

Терапевтическая ситуация детского анализа и терапевтиче­ской среды должна выполнить две задачи. Как локус отреагирования патологической симптоматики, она служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуа­ция является в этом смысле локусом переноса.

Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от па­тогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно деструктивно, а понима­нием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о кор­рекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции (repeat and repair) является, так сказать, психоди­намическим основным законом терапии тяжелых нарушений Я.

Модификация терапевтической техники, следующая из об­стоятельства, что ребенок, как и психически больной с тяже­лыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь воспроизводить их в своем поведении, мо­жет быть сформулирована в двух пунктах:

1. Терапевт прямо становится активным партнером в жиз­ненной ситуации пациента. Он становится одним из важней­ших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимо­действия между терапевтом и пациентом речь идет, следова­тельно, об активной прямой терапии.

2. Терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конф­ликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим пове­дением. В том, что касается вербальной аналитической интер­претации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.

7 стр., 3129 слов

Когнитивное оценивание трудных жизненных ситуаций

... что в современной науке изучается под общим термином «трудные жизненные ситуации». Трудные жизненные ситуации оказывают негативное влияние на человека во всех сторонах его жизни ... изучение проблемы когнитивного оценивания трудных жизненных ситуаций 1.1. Основные подходы к определению понятия трудная жизненная ситуация Термин «трудная жизненная ситуация» относится к числу понятий, наиболее ...

Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с те­рапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррек­ции (repairing), часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую ин­терпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией.

Между невербальным отреагированием симптоматики и вер­бальной психоаналитической интерпретацией тем самым появ­ляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие ме­жду пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей аналитической работы.

При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функции Я пациента, которые он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала стремятся постепенно вернуть пациенту делегированные им функции отграничения его Я и контроля поведения.

Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинами­ческие предпосылки, которым должна соответствовать струк­тура и организация терапевтической среды, чтобы сделать воз­можным восполняющее развитие Я пациента. При этом я хо­тел бы сначала на примере клиники Menninger показать, ка­ким образом динамически-психиатрическая клиника может функционировать как дифференцированный терапевтический ин­струмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного “терапевтического сообщества”, показывающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.

Клиника как терапевтический инструмент

Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся паци­енты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудни­ков. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, моло­дых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных соци­альных работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интерни­стов, священников, арт-терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании тера­певтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществ­ляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контро­лю, последовательным супервидением. Задача этой группы те­рапевтической бригады в целом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии. Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окру­жающей и больного, облегчается его слабое и нарушенное Я” формируется в реальности межличностных отношений образец границ Я, которые пациент должен выстроить в ходе воспол­няющего развития Я. Группа как целое имеет двойную функ­цию, она должна позволить пациенту повторение его травма­тического опыта и систематически корригировать это повторе­ние понимающим и конструктивным реагированием.

5 стр., 2437 слов

Рабочие материалы арт-терапевтов и

... не требуется специальной подготовки. Терапия искусством является посредником при общении пациента и терапевта на символическом уровне. Образы художественного творчества отражают все виды подсознательных ... миром. Даный метод имеет название «арт- терапия», сущность которой состоит в терапевтическом и коррекционном воздействии искусства на человека и проявляется в реконструировании психотравмирующей ...

Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура брига­ды — психиатр, который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относи­тельно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически опреде­ленной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему полу­чить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориен­тированного психотерапевтического процесса. Персонал, оли­цетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию “третьего лица” (Ammon, 1959), кото­рое относится к более узкой терапевтической ситуации, рас­ширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту аспект реальности ситуации и конфрон-тировать его во всех сферах его жизненной ситуации в кли­нике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного сов­местного поведенческого отреагирования. Сотрудники обраща­ются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его лич­ности игнорируется или не принимается, обращаются к здоро­вому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфан-тилизируется или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1).

От него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано целенаправ­ленное назначение психофармакологических средств для смяг­чения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае дол­жно быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру безусловной необхо­димости.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать пе­реживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевт затем, сначала неформально, часто преимуще­ственно невербально коммуницирует с пациентом о его стра­хах, агрессиях и трудностях, которые он переживает в повсе­дневной жизни в клинике и при взаимодействии с аспектами реальности ситуации. Лишь постепенно из этих неформальных контактах разовьется более формализованная психотерапия.

Я хотел бы проиллюстрировать это на следующем примере:

6 стр., 2625 слов

Определение целей терапии и заключения терапевтического контракта

... между членами семьи; • выяснение подробностей, касающихся проблемы. 3. Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта. Рассмотрим более подробно задачи, встающие перед терапевтом на каждой из ... не придет к терапевту, как бы эффективно он ни работал с идентифицированным пациентом. Терапевт выслушивает позицию каждого члена семьи без комментариев, интерпретаций и не стараясь ...

В клинику Menninger поступил пациент 35 лет в сопровож­дении своей 70-летней матери, которая обращалась с ним бук­вально как с 5-летним ребенком. Она, например, говорила; “Но, мальчик, даме полагается открывать дверь, нести ее сум­ку, надо приветствовать взрослых поклоном” и т. д. Все дет­ство пациента “водили за ручку” враждебная мать и “успеш­ный” брат, бежавший в обсессивную политическую деятель­ность и добившийся высокого государственного поста.

Во время первой беседы Джон выглядел большим славным ребенком, который был погружен в фантазии идей величия и время от времени впадал в состояния, которые в школьной психиатрии были бы обозначены как параноидное возбуждение и в которых проявлялся беспомощный протест против посто­янно преследующей матери.

В начале лечения у меня было ощущение, что я не нахожу у пациента буквально ни кусочка здорового Я, с которым бы я мог работать и вступить в союз. Наконец, во время нефор­мальной прогулки я нашел к больному мостик. Он охотно и хорошо играл в настольный теннис. Я включился, играл с ним, брал у него уроки и, исходя из этого, смог выстроить для па­циента средовую и психотерапевтическую программу, которая помогла ему постепенно расширить и отграничить область сво­его опыта и артикуляцию потребностей, вплоть до вербальной психотерапии.

Программа терапии средой, о которой здесь говорится, име­ет задачу дать пациенту в ряде дифференцированных ситуа­ций адекватные актуальной проблематике возможности откры­тия и развития конструктивных компонентов и функций Я-В особенности важно в этой связи, чтобы пациент имел воз­можность прорабатывать и вербализовать опыт, приобретае­мый в средовой терапевтической работе в рамках последова­тельного психотерапевтического контакта с терапевтом. Благо­даря вниманию, которое терапевт уделяет всякому опыту пациента и участию, которым сопровождаются его действия здоровые компоненты Я пациента получают дополнительное подкрепление и тем самым все больше оказываются способны­ми противостоять больным компонентам Я. Это противостояние патологическим компонентам Я остается постоянной целью всей терапевтической работы.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые слу­жат или конфронтации больного или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках тера­пии средой, является в целом лишь непременной предпосыл­кой для аналитически-психотерапевтического освещения и про­работки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Терапевт старается при этом дать пациенту в средовой те­рапевтической работе ту точную меру отреагирующей защиты, которая нужна ему для поддержания границ своего Я, с дру­гой стороны, дать точно ту меру аналитических интерпретаций, которую он может переработать с помощью своих вновь раз­витых или вновь открытых конструктивных сил Я.

15 стр., 7219 слов

Первая помощь пациентам, пережившим психотравмирующие ситуации

... работа. Целью данной курсовой работы является изучение первой помощи пациентам, пережившим психотравмирующие ситуации. Для реализации поставленной цели были поставлены следующие задачи: 1.Определить ... помощи специалиста 2.Выяснить, какие эмоциональные механизмы включаются в случае «горя» пациента .Дать классификацию видов современной психотерапии .Проанализировать практические случаи экстренной ...

Это означает, что диагноз, так сказать, постоянно должен ставиться заново, и что диагностический процесс должен син­хронно сопровождать терапевтическое развитие, также как средовая терапевтическая работа должна соответствовать до­стигнутому состоянию восполняющего развития Я пациента. Постоянная синхронизация различных уровней терапевтическо­го процесса есть задача психиатра, координирующего средовую терапевтическую программу пациента. Она облегчается посто­янными контрольными занятиями всей бригады, на которых интегрируются все наблюдения, сделанные различными члена­ми в контакте с пациентом. Эти контрольные занятия служат также постоянному осознанию проявлений переноса всех уча­стников, которые по имеющемуся опыту являются важным ключом к психодинамике пациента и ее изменения в ходе те­рапевтического процесса.

В особенности важным аспектом средовой терапевтической программы является работа социального работника с родствен­никами больных (case-work).

Этот процесс начинается в пер­вичном обследовании пациента и сопровождает весь ход тера­пии, даже если родственники живут в удаленном месте.

Мой клинический опыт уже на протяжении свыше 25 лет дал мне серьезный урок — если в ходе лечения не удавалось добиться определенной степени сотрудничества родственников или группы друзей пациента, успех терапии в значительной степени находился под угрозой, или нарушался родными и друзьями, когда благодаря улучшению состояния пациента на­рушалось патологическое равновесие в семейной или группе знакомых, когда другие члены группы вынуждены были брать на себя роль носителей болезни (см. гл. 2).

Сначала терапевтическая бригада, формирующая в рамках своих совместных контрольных обсуждений картину актуаль­ной психодинамики пациента, берет тем самым на себя за больного функции Я интегрирующего и синтезирующего наблю­дения его поведения. Она в целом и с самого начала систе­матически работает над тем, чтобы поместить пациента в по­ложение, когда он сам сможет постепенно взять на себя эти функции Я интеграции, отграничения и контроля под собствен­ную ответственность.

Предпосылкой для этого является то, что в рамках цен­тральной психотерапии, которую делает возможной и поддер­живает терапевтическая среда, но не заменяет, бессознатель­ная связь между инфантильным опытом пациента в его пато­генной первичной группой и его актуальным опытом в тера­певтической среде становится сознательной. Лишь когда это произойдет, можно говорить о психоаналитической терапии средой и восполняющем развитии Я-

Чистая терапия средой в смысле традиционной трудо- и те­рапии занятостью дает, напротив, по имеющемуся опыту не­долговременный эффект. Она ограничивается изменением ак­туальной жизненной ситуации пациента в рамках клиники, часто в форме остающегося без социальных контактов и психо­логически не интегрированной занятости или бессодержатель­ного развлечения и оставляет глубинно-психологический уро­вень его бессознательных конфликтов непроработанным. Она упускает возможность действительного освобождения пациента от его бессознательных страхов и потребности в зависимости. Достигается, скорее, лишь гиперадаптация к по возможности гуманизированным правилам распорядка в клинике, которые остаются внешней принудительной рамкой идентичности Я больного, к которым он остается привязанным.

5 стр., 2196 слов

Приемы канис-терапии при работе с пациентами страдающими расстройствами ...

... «зависание» рук, остановка мимики и т.п) нужно отодвинуться назад до расслабления пациента. Если пациент не показывает защитного поведения, нужно остановиться в метре от него, сесть и ... произнесение ( без подсказки или вопроса) слов или фразы, в качестве реакции на ситуацию. Продолжительность первого занятия варьируется от 15 до 40 минут. Последующие занятия продолжаются ...

Резюмируя, можно сказать: клиника как терапевтический инструмент основывается на способности группы терапевтиче­ской бригады к сотрудничеству и коммуникации. Эта группа,

во главе с центральной фигурой ведущего психиатра, выпол­няет в терапевтической среде функцию, которую сохраняет психотерапевтическая группа по отношению к своим членам, она служит образцом коммуницирующей границы Я. Как груп­па терапевтической бригады она сама формирует “терапевти­ческое сообщество”, поскольку, с моей точки зрения, всегда является ее существенной предпосылкой.

Терапевтическое сообщество

Я хотел бы обратиться к форме психоаналитической терапии средой, которая функционирует в форме интенсивной групповой психотерапии как амбулаторное терапевтическое сообщество и

показана в особенности для лечения пре- и постпсихотических пациентов.

Значение этой формы терапии заключается, с моей точки зрения, в том, что она делает возможной интенсивную психо­терапию для тех больных, которые, с одной стороны, имеют слишком выраженные нарушения, чтобы их можно было ус­пешно лечить лишь в рамках традиционных форм амбулатор­ной терапии, но которые, с другой стороны, еще не стали боль­ными-хрониками со всеми связанными с этим проявлениями искусственной хронификации психических нарушений.

Для этих пациентов дополнительно к регулярной амбула­торной психоаналитической групповой терапии разработана программа терапии средой, которая в некоторых важных мо­ментах отличается от терапии средой в рамках клиники, од­нако может с ней также комбинироваться.

1. Центральным терапевтическим инструментом этой формы психотерапии средой является ответственная за себя терапев­тическая группа, определенным образом структурированная и имеющая специфический стиль работы.

2. Поле терапии средой, в котором эта группа в течение не­скольких недель с полной ответственностью живет и работает, имеет характер реальности. Средовая терапевтическая работа служит переделке бывших сельскохозяйственных построек, ко­торые постепенно перестраиваются и превращаются в психо­терапевтические центры.

3. Средовое терапевтическое поле ограничено в месте и вре­мени. Каждая средовая терапевтическая группа существует лишь примерно полгода. Терапевтическое поле, кроме того, от­делено географически от места психоаналитической групповой терапии.

4. Средовая терапевтическая работа имеет характер ограничен­ного предприятия, которое происходит в рамках психоанали­тической групповой терапии, однако, отделено от нее по вре­мени, месту и организационно и как собственный самостоятель­ный терапевтический опыт дополняет и поддерживает амбула­торную групповую терапию.

3 стр., 1227 слов

Совладание с трудными жизненными ситуациями

... выявляет использование стратегии поиска социальной поддержки). Д. Признаю свое поражение в этой ситуации и постараюсь впредь не допускать таких ошибок (выявляет использование стратегии принятия ... ему следовать (выявляет использование стратегии планового решения проблемы). 3. Постараюсь оценить ситуацию с позитивной точки зрения, найти и происходящем что-то хорошее (выявляет использование ...

Я хотел бы сказать об этом несколько подробнее: средовая те­рапевтическая группа составляется из пациентов различных те­рапевтических групп, которые уже вошли в терапевтический процесс с динамикой переноса и сопротивления, но в силу сво­ей симптоматической симптоматики имеют особые трудности в использовании терапевтических возможностей группы или со­провождающей индивидуальной терапии.

Средовая терапевтическая группа готовится примерно в те­чение четверти года на особых заседаниях под руководством терапевта к своему пребыванию, как правило, в течение не­скольких недель в терапевтическом поле. За это время члены группы знакомятся друг с другом и занимаются ожидающими их задачами.

Каждая средовая терапевтическая группа выбирает себе ограниченный проект, который планирует и готовит его реа­лизацию в деталях. При этом речь всегда идет о реальных задачах, работах в домашнем хозяйстве, строительных рабо­тах по дому и на территории, переговорах с фирмами, ремес­ленниками и муниципальным начальством. В ходе предваряю­щих заседаний группа выбирает из своих членов руководителя проекта (организатора), который как центральная фигура пря­мо отвечает за координацию всех связанных с реальным ас­пектом замысла средовой терапии активностей перед руково­дящим психиатром терапевтического учреждения. Все члены группы берут на себя отдельные задачи, за выполнение кото­рых отвечают. Пациенты, которые в ходе предварительных занятий выясняют, что не в состоянии сделать конструктивного вклада в совместный проект в рамках своих возможностей, и которые слишком воспринимают группу в рамках своей пато­логической динамики переноса, выходят из группы. Они могут сделать новую попытку на более позднем этапе в другой группе.

Выбор и структурирование группы в особенности важны. Они осуществляются в соответствии с ведущей точкой зрения, что группа в целом представляет твердый терапевтический со­юз на основе совместного проекта, в который каждый отдель­ный член может сделать вклад. В ходе предварительных за­нятий формируется структура группы, ее границы, кризисные моменты в группе своевременно выводятся в сознание и про­рабатываются.

После этой подготовки группа в сопровождении терапевта вступает в поле терапевтической среды. Она не находит здесь твердой программы. Группа подготовилась к проекту и рас­пределила между членами отдельные задачи, но формирование ситуации совместной жизни, разделение времени, решение, ког­да и над чем работать, когда и каким образом группа отдыхает, как и что есть и т. д. полностью определяется группой.

Группа не находит правил поведения, которым она подчи­няется или против которых протестует, она организует с пол­ной ответственностью всю жизненную ситуацию и старается ее конструктивно сформировать. При этом на время совместного пребывания в поле терапевтической среды вводится сексуаль­ное табу, запрещающее интимные отношения членов между собой. Кроме того, ежедневно проводятся терапевтические за­нятия, которые проводятся сопровождающим группу терапев­том и служат последовательной вербализации опыта, конфлик­тов и напряжений.

Таким образом, возникает чрезвычайная интенсивная жиз­ненная ситуация, которая, с одной стороны, предоставляет па­циентам полноту движений и возможностей самовыражения, с другой, — в особенности глубоко конфронтирует с их кон­фликтами и патологией.

6 стр., 2579 слов

Методика «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» ...

... исследовании поведения действием. Современные отечественные и западные авторы предлагают улучшить ситуацию при помощи учета следующих факторов: создание надежного и чувствительного инструмента ... две базовые стратегии совладания — проблемно-фокусированный и эмоционально-фокусированный копинг в специфических ситуациях стресса (например, болезнь, боль, потеря работы и т.д.). Исследователей другого, ...

Опыт группы, заключающийся в том, что для выполнения задачи и конструктивного формирования жизненной ситуации действительно необходим вклад каждого отдельного члена группы, делает у многих пациентов возможным прорыв через укрепившееся в многолетнем бессилии чувство собственной бес­помощности и бесполезности.

Те пациенты, чье развитие Я столь нарушено, что они не в состоянии вербализовать свои трудности, находят в средовом терапевтическом поле возможность сначала обойти эти труд­ности артикуляции и выразить себя невербальным вкладом в формирование жизненной ситуации и реализацию совместных проектов.

Новый опыт в поле открывает доступ к вытесненным кон­фликтам, прежде всего, к засыпанным талантам. И чувство участия в осуществлении реальности замысла — построения срочно необходимого группового психотерапевтического цен­тра — помогает пациентам не оценивать свою ситуацию как полностью безнадежную и мобилизует силы к конструктивному изменению ситуации.

Как важен реальный характер ситуации, явствует из сле­дующего примера, репрезентативного для многих других.

Когда я несколько лет назад вместе с моей женой посетил средовую терапевтическую группу, мы думали сначала, когда пришли вечером в удаленный сельский дом, что в селе появи­лась новая гостиница. Затем выяснилось, что средовая тера­певтическая группа покрасила белой краской большой старый деревенский дом, провела электричество, которое теперь празд­нично освещало дом. Установка энергоснабжения была делом студента-техника, который до того был депрессивно затормо­жен и неработоспособен. Группа просила его сделать работу, которую кроме него никто бы не смог сделать. Будучи конфронтирован с реальной ситуацией и потребностью всей группы в свете, студент смог преодолеть свой иррациональный страх и обрел свободу сделать что-то. Он впервые смог рабо­тать без чувства иррационального давления, парализовавшего его годами.

Реальный характер ситуации стимулирует важную дина­мику:

1. Он усиливает чувство Самости больного доверием к его здо­ровым способностям.

2. Он освобождает пациента от лихорадочной загнанности бес­сознательным страхом и чувством вины и усиливает тем самым терапевтический альянс.

Для пациентов, которые в своей жизненной ситуации по пре­имуществу изолированы и отданы во власть интернализованных установок к самим себе, опыт ежедневного тесного обще­жития в ситуации, которая для всех членов группы является новой и незнакомой, означает, как правило, значительное ос­вобождение.

Глава 10 Психоаналитическая терапия средой — Стр 2

Члены средовой терапевтической группы являются в то же время членами различных терапевтических групп. Они по-но­вому воспринимаются в интенсивной ситуации терапевтического поля другими, ранее незнакомыми людьми, в силу чего полу­чают часто возможность освободиться от определенной пато­логией самооценки, действительно осознанно воспринять и ин­тегрировать изменения своей личности, происшедшие в ходе терапевтического процесса.

Терапевтическая среда приносит пациенту не только поло­жительный опыт. Часто в особенности отчетливо выступают больные аспекты личности и воспринимаются интенсивно отя­гощающими. Под защитой терапевтической среды происходит, так сказать, сильная поляризация здоровых и больных аспек­тов личности. Последовательная проработка этого опыта в еже­дневных терапевтических занятиях направлена на осознание этого конфликта, который затем пациентом приносится в его терапевтическую группу для основательной аналитической про­работки. В срочных случаях, при сильном возбуждении и ост­рых депрессиях терапевтические занятия дополняются индиви­дуальными беседами.

Важную функцию имеет ограничение средового терапевти­ческого опыта по времени и месту. Оно с одной стороны об­ходит сопротивления, которые вызывает необозримая ситуация в форме страха, заторможенности и деструктивности и позво­ляет пациенту на время пребывания проявлять интенсивный интерес ко всем моментам ситуации.

Ограничение ситуации по месту и времени является неко­торым образом тренировкой формирования и изменения гра­ниц Я. Это в особенности отчетливо в начале и конце опыта терапии средой. Средовая терапевтическая группа, формируе­мая с самого начала лишь на ограниченное время, встречается после возвращения из терапевтического поля еще на несколь­ких занятиях после выписки, на которых подводятся итоги опы­та, полученного в терапевтическом поле и прорабатывается об­щая проблема возвращения в старую жизненную ситуацию. После этого группа распускается, и ее члены возвращаются в свои терапевтические группы. Резюмируя, можно сказать, что описанная форма психоаналитической терапии средой переда­ет отвечающей за себя группе пациентов в терапевтически кон­тролируемой, но свободной от ригидной регламентации ситуа­ции, задачи, которые в клинической стационарной терапии сре­дой воспринимаются группой терапевтической бригады. Она представляет собой поэтому чрезвычайно интенсивную тера­пию Я. Ее комбинация как с клинически-стационарным лече­нием, так и с различными формами амбулаторной терапии от­крывает, с моей точки зрения, целый спектр терапевтических возможностей именно в переходной сфере, незадолго до по­падания и за стенами “тотального учреждения” (Goffman, 1961) традиционной психиатрии.

“Терапевтическое сообщество” интенсивной психотерапии с ответственными за себя группами пациентов не исчерпывается в поверхностной “демократизации” ригидных правил клиники, которые от этого становятся не более гибкими, а более непри­касаемыми. Оно имеет целью прямого использования возмож­ностей проникновения в жизненные конфликты и резервы, пре­доставляемые в Здесь и Сейчас сформированного в реальной жизненной ситуации терапевтического поля, с тем, чтобы их тем самым интегрировать в процессе аналитической психоте­рапии.

На месте ригидных больничных стен, как правило, ограни­чивающих собой пространство “терапевтической среды”, пато­генная динамика которых часто лишь интенсифицирует пато­генную ситуацию в семье и обществе, динамическая психиат­рия утверждает живую групповую границу, служащую комму­никации и делающая ее возможной.

Структурируя пространство между индивидуумами в каче­стве динамического терапевтического фактора и делая доступ­ным опыт в рамках психотерапевтического взаимодействия, она не отграничивается от общества, чтобы соответствовать его предрассудкам. Она скорее становится важным фактором из­менений в обществе, которое все менее способно предоставлять для коммуникации своих членов живое пространство обмена опытом.

Важным, с моей точки зрения, является то, что основатель­ное психодинамическое изучение генеза психических заболева­ний в рамках группы и общества, представляющее основу сво­бодной от предрассудков, гуманной и научно обоснованной работы по профилактике и терапии психических заболеваний, вовсе не требует миллиардов, выделяемых под проекты, служащие лишь рационализирующему смягчению чувства вины, ко­торое по праву провоцируется бедственным положением психи­чески больных.