Шкала Апгар

метки: Ребенок, Развитие, Шкала, Наблюдение, Оценка, Социальный, Результат, Показатель

Шкала Апгар была введена в 50-х годах прошлого века американским профессором анестезиологии Вирджинией Апгар (выдающаяся, кстати, женщина).

Целью данного метода изначально было быстрое выявление новорожденных, нуждающихся в реанимационных мероприятиях. Полувековой опыт использования шкалы Апгар дает основания утверждать, что и на и сегодняшний день этот метод является самым простым и достоверным для комплексной оценки состояния новорожденного. Шкала Апгар предполагает определенный субъективизм в оценке – она ставится только на основании осмотра акушера. Каждый показатель оценивается в 0; 1 или 2 балла. 2 балла – наивысшая оценка, означающая хорошо выраженный признак; 1 балл – средне выраженный; 0 баллов – отсутствие признака. Итак, что оценивается по шкале Апгар? Для простоты восприятия, возьмем английскую транскрипцию АPGАR – каждая буква соответствует определенному признаку. А – activity – мышечный тонус и активность. У здорового новорожденного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается, норовит «сбежать» из рук акушера.  Р – pulse – пульс. ЧСС новорожденного, в норме, составляет 130-140 ударов в минуту. При частоте пульса > 100 ударов в минуту выставляется 2 балла, <100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие сердцебиения – 0 баллов. G – grimace response – наличие и степень выраженности безусловных рефлексов, обязательных для новорожденных.

A – appearance – цвет кожных покровов, внешний вид ребенка. Нормальный цвет кожи для новорожденного – различные оттенки розового: от яркого до бледного. Наличие цианоза (синюшности) и степень его выраженности дают основание для уменьшения балла оценки. R – respiration – дыхание, крик новорожденного. Если ребенок закричал сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный – 2 балла. Слабый крик, писк, снижение частоты дыхания – 1 балл. Отсутствие крика и дыхания – 0 баллов. Оценка состояния ребенка проводится на первой и пятой минутах жизни. Результат записывается дробью, например – 8/9. Шкала Апгар – это оценка состояния здоровья именно новорожденного и никаких прогнозов о дальнейшем состоянии ребенка по ней делать нельзя. На момент проведения результаты оцениваются так: – 7-10 баллов – отклонений в состоянии здоровья не выявлено;

– 5-6 баллов – небольшие отклонения;

– 3-4 балла – серьезные отклонения от нормального состояния;

– 0-2 балла – состояние, угрожающее жизни новорожденного.

Баллы по шкале экстраверсия – интроверсия

... Ответы, совпадающие с «ключом», оцениваются в 1 балл, не совпадение 0 баллов. Шкала Ответы «да» Ответы «нет» Набранный балл Экстраверсия – Интроверсия №1,3,8,10,13,17,22,25, 27,39,44,46,49,53,56. №5,15,20,29,32, 34,37,41,51 ... 43, 45, 47, 50, 52, 55, 57. Подсчитайте количество крестиков (баллов) по шкале эмоциональной устойчивости. Вашу искренностьпри ответах на вопросы проверьте, ставя крестики, ...

Критерии

Клинический показатель	Оценка в баллах
	0	1	2
Частота сердцебиения	Отсутствует	Менее 120 ударов в минуту	120 и более ударов в минуту.
Дыхание	Отсутствует.	Нерегулярное, медленное, неравномерное	Нормальное, хорошее, громкий плач
Мышечный тонус	Отсутствует. Конечности свисают.	Снижен. Некоторое сгибание конечностей	Активные движения.
Рефлекторная возбудимость. Реакция на носовой катетер или на раздражение подошв.	Отсутствует	Слабо выраженная реакция. Легкая гримаса.	Выраженная реакция ( движение, кашль, чихание, крик)
Цвет кожи	Бледная	Синюшные конечности.	Розовая и красная.

Шкала Апгар — это важнейший показатель состояния ребенка. Это метод оценки состояния новорожденного на первых минутах жизни. В 1952 году Вирджиния Апгар представила эту шкалу. По ней состояние новорожденного оценивается по нескольким клиническим признакам. Оценка ставится по основным клиническим показателям: частота сердечных сокращений, характеру дыхания, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, окраске кожных покровов через определенные интервалы после рождения. Оценка выводится на основании суммы всех показателей, что позволяет объективно оценить состояние ребенка, направить на интенсивную терапию или в реанимацию. Каждый клинический показатель оценивается в трехбалльной системе от 0 до 2.

• Хорошо выраженный признак — 2 балла.
• Недостаточно выраженный признак — 1 балл.
• Отсутствие или изменение признака — 0 баллов.

Состояние большинства новорожденных через 1 минуту после рождения по шкале Апгар 7 — 8 баллов. Через 5 минут такие малыши имеют оценку 8 — 10 баллов. Только 15 % новорожденных имеют оценку по шкале Апгар 10 баллов. Оценка при рождении 6 баллов и ниже является показателем для интенсивной терапии или реанимации. Оценка при рождении 0 — 3 балла соответствует тяжелой асфиксии. Если через 1 минуту после рождения оценка 4-6 баллов, значит, это средняя степень асфиксии.

Трактовка результатов

Данное тестирование проводится обычно на первой—пятой минуте после рождения, и может быть повторено позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).

Шкала Апгар изначально была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребенок, получивший по шкале 5-6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7-10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребенок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко.

Шкалы психомоторного развития а.Гезелла

Шкалы Гезелла в своем первоначальном виде появились в 1925 году. Методика рассчитана на обследование детей в возрасте от 0 до 6 лет. На первом году жизни тестовые карты позволяют следить за развитием ребенка с интервалом в 4 недели, на втором году — в 3 месяца, начиная с третьего года жизни — раз в полугодие.

Психомоторное развитие оценивается по пяти основным областям:

1) адаптивное поведение: восприятие взаимоотношений частей целого, их интеграцию; координацию движений глаз и рук в достижении и захватывании предметов; использование моторных возможностей для достижения практических целей; способность приспосабливаться к новым обстоятельствам и действовать в них на основании имеющегося опыта;

2) грубая моторика: постуральные реакции, удержание головы, сидение, стояние, ползание и ходьба;

3) тонкая моторика: использование руки и пальцев в схватывании и манипулировании с объектами;

4) речевое развитие включает все видимые и звуковые формы коммуникации: выражение лица, жесты, постуральные движения, вокализацию, слова, фразу и предложения. Правильно артикулированная речь зависит от социального окружения, но требует определенной зрелости сенсорно-моторных и кортикальных систем;

5) социализация личности отражает реакции ребенка на социально-культурное окружение. Хотя социализация зависит от особенностей самой личности и ее окружения, тем не менее есть определенные возрастные нормативы, отклонения от которых имеет диагностическое значение.

Образцы поведения подразделяются на временные и постоянные. Временными называются те, которые далее трансформируются или заменяются более совершенными (в скобках указан возраст их исчезновения).

Некоторые временные образцы образуют последовательность, другие заменяются полностью. В переходной фазе могут наблюдаться оба вида.

Проведение диагностической оценки развития включает 5 этапов:

1. Сбор анамнеза и предварительная беседа:

На данном этапе необходимо собрать информацию о семье, её составе; течении беременности, родов, периода новорожденности; о темпах развития до настоящего момента, поведении в текущий период; непосредственном социальном окружении.

Благодаря предварительной беседе можно достичь эффективного контакта с ребёнкомЛучше поначалу уделять больше внимания родителям, а не ребёнку, таким образом ребёнок поймёт, что у Вас нет никаких агрессивных намерений по отношению к нему. Можно предложить ребёнку игрушку. Если он её возьмёт из ваших рук, рук незнакомого человека, значит можно осторожно, не торопясь, приступать к тестированию.

Беседа с родителями должна носить спокойный и доброжелательный характер. Вопросы должны подразумевать однозначный ответ, при необходимости нужно иллюстрировать их примерами. Доверие родительским ответам обязательно, но имеет смысл переспросить родителей ещё раз, если данная ими информация не совпадает с Вашим впечатлением от ребёнка.

Тестирование должно проводиться в промежуток времени, когда ребёнок наиболее активен и спокоен, то есть, когда имеются предпосылки для получения лучших результатов. До 18-месячного возраста собеседование и обследование могут быть совмещены в одном сеансе, далее, особенно после 2,5 лет, для выяснения исходного состояния требуется четкое отделение первого и второго этапов.

Порядок выполнения тестовых заданий подробно расписан в электронном пособии.

Минимальная запись — заполнение карты с проставлением в ней плюсов и минусов. Рекомендуется иметь видеозапись, стенографическую запись комментария наблюдаемого поведения.

Присутствие родителей при тестировании поможет им понять, каким образом производится обследование, лучше представить сущность имеющихся проблем. Обстановка беседы должна быть самой располагающей, не должно быть ни тени пренебрежения, неуважения к ребёнку.

Следует отметить, что исследование проводится не только по профилю соответствующего возраста, но и по предыдущему и последующему профилям с целью выявления базового и верхнего уровня развития в той или иной области.

Для проведения диагностики всех компонентов психомоторного развития потребуются следующие материалы:

• Мячики: большой и маленький.
• Колокольчик с деревянной ручкой.
• Стеклянная бутылочка и пилюли из сахара.
• Бубенчики на ленточке.
• Погремушка.
• Красное кольцо на веревочке
• Тестовые объекты: карандаш, ключ, ножик, монета, т.е. предметы, используемые в повседневной жизни.
• Взвешенные блоки: 6 штук.
• Карта с нарисованными на ней зеленым цветом геометрическими фигурами и соответствующие фигуры красного цвета.
• Десять деревянных красных кубиков.
• Чашка из алюминия.
• Доска с вкладывающимися в нее формами.
• Карты с картинками: а) собачка, ботинок, чашка, дом; б) часы, корзина, книга, флаг, листик, звезда.
• Мелки.
• Книжка с детскими стихами.
• «Чудесная коробка».
• Карточки для срисовывания с нарисованными жирными линиями фигурами.
• Тестовые объекты для тестирования по Стэнфорду – Бине (карта и геометрические фигуры к ней, рисунок неоконченного человечка).

Запись результатов наблюдения ведется следующим образом:

(+) — образец поведения хорошо развит, является неотъемлемой частью поведения ребенка.

(±) — образец поведения наблюдается, как случайный или скопированный, но не постоянный.

(-) — постоянный образец в поведении отсутствует, или временный не заменен более зрелым.

Если временный образец, свойственный данному возрасту полностью отсутствует, т.к. ребенок демонстрирует опережающее развитие, то ставится знак (+++).

Таким образом, знаки (+) и (±) обозначают, что данные навыки присутствуют и ребенок прошёл тестовый пункт, а знак (-) обозначает обратное. На полях могут быть проставлены комментарии отсутствию того или иного навыка: О — явный отказ, Н — невозможность выполнить задание в связи с наличием органических причин.

Обработка результатов:

Дикретированный возраст (y) разделить на количество пунктов (n_a).

Результат деления умножить на количество минусов (n_b).

x = (y : n_a) * n_b

Дикретированный возраст — это интервал между ключевыми возрастами шкал Гезелла (например, на трертьем году жизни этот интервал составляет 6 мес., на втором — 3 мес., а на первом году жизни измеряется в неделях).

В любой из пяти областей уровнем развития считается возраст, когда сочетание плюсов переходит в сочетание минусов. 

Развитие младенцев

Проведя серию лонгитюдных исследований нормального развития младенцев и дошкольников, А. Гезелл и его коллеги подготовили таблицы развития, охватывающие четыре основные сферы поведения: моторику, язык, адаптивное и личностно-социальное поведение. Они обеспечивают стандартизированную процедуру для наблюдения и оценки хода развития поведения ребёнка в обыденной жизни. Хотя некоторые из разделов этих таблиц можно рассматривать в качестве тестов, все же большинство из них основаны только на наблюдении. В исследованиях Гезелла данные, полученные посредством прямого наблюдения за реагированием детей на обычные игрушки и другие стимульные объекты, дополнялись информацией, сообщаемой матерью ребёнка. А. Анастази отмечает недостаточную стандартизованность этих таблиц развития, но указывает на их полезность в качестве дополнения к медицинским обследованиям, осуществляемым педиатрами и другими детскими специалистами, выявляющими причины ненормальности поведения в ранний период жизни.

Преимущество различных методов наблюдения за детьми — от простого присмотра без каких-либо заметок до структурного наблюдения, подробно распланированного заранее и проводимого с определённой целью, — показано в работах Д. Лешли, практического психолога из Англии. Для того чтобы метод наблюдения был более качественным и давал информацию о развитии, Д. Лешли вводит особый методический прием — создание определённой схемы наблюдения и заполнение карточек развития. Цель такой карточки развития, по мнению Д. Лешли, — создание чёткого представления о ребёнке на данный отрезок времени. Продолжая через месяц наблюдение по заданной схеме, можно судить о ходе развития младенца.

Содержание карточек развития включает следующие стороны:

а) физическое развитие (ребёнок может переворачиваться со спины на живот, поднимает головку, тянет в рот погремушку, может сидеть без поддержки короткое время и т.д.);

б) общение и развитие речи (понимает обращенную к нему речь, прислушивается, затихает и т.п.);

в) социальное развитие и игра (включается в общение со взрослыми, гулит, вокализирует, отдаёт игрушку взрослому и т.д.);

г) самостоятельность и независимость (сколько времени ребёнок в период бодрствования может занимать сам себя);

д) поведение (непоседлив, концентрируется на 1—2 минуты, пытается преодолеть трудности, легко включается в игру и т.д.).

Вторая методическая особенность процесса наблюдения названа Д. Лешли «методом повременных проб», обозначающим регулярность наблюдения по заранее отмеченным временным отрезкам, в рамках которых предусмотрены собственно наблюдение и заполнение карточек развития. Одним из возможным подходов является наблюдение одного ребёнка в течение полных 30 минут с записью впечатлений через 30-секундные интервалы. Такая процедура даёт возможность осмыслить то, что делает ребёнок, и правильно фиксировать это.

Есть два основных способа оценивать информацию, которую дают карточки развития. Во-первых, можно сравнивать показатели ребёнка со средними показателями детей данного возраста. Такое сравнение покажет, отстает ли ребёнок, находится ли на среднем уровне или же хорошо развит для своего возраста.

Другой способ интерпретации информации — сравнение ее с результатами, полученными ребенком в более раннем возрасте. Эти два способа сравнения не исключают друг друга и используются не только психологами, но и логопедами, психоневрологами, педиатрами и другими специалистами.

Взрослым, работающим с детьми, нужно уметь соотносить нормы развития с индивидуальными особенностями ребёнка. Важно ясно представлять себе диапазон показателей по какому-либо свойству или параметру, характерный для детей разных возрастов, чтобы можно было судить о норме или патологии развития.

Д. Лешли указывает в своей книге «Работать с маленькими детьми», что, кроме карточек развития для работы со здоровыми младенцами, есть множество таких же карточек развития для работы с детьми, имеющими дефекты развития.

Ещё одним примером использования метода наблюдения являются исследования Бейли и ее коллег. Шкалы развития младенцев Бейли предусматривают три вспомогательных средства оценки развития ребёнка в возрасте от двух месяцев до двух с половиной лет:

шкалу умственного развития,

шкалу моторного развития,

запись поведения младенца.

Шкала умственного развития выявляет такие функции, как восприятие, память, обучаемость, решение проблем, вокализация, зачатки словесного общения и простейшее абстрактное мышление.

Шкала моторного развития измеряет макромоторные способности, такие, как умение сидеть, стоять, ходить и подниматься по ступенькам, а также умение двигать руками и пальцами. В младенческом возрасте развитие двигательных функций, манипулирование с предметами играют важную роль в развитии умственных процессов. Записи поведения предназначены для оценки различных аспектов развития личности ребёнка, таких, как эмоциональное и социальное поведение, объём внимания, настойчивость и целеустремленность.

Н. Бейли указывает, что эти шкалы, как и все, предназначенные для тестирования младенцев, должны использоваться главным образом для оценки текущего уровня развития, а не для предсказания последующего развития способностей. На развитие способностей в столь раннем возрасте оказывает влияние такое огромное число различных факторов, что предсказание на длительный период времени оказывается малоценным. Однако шкалы весьма полезны для раннего распознавания сенсорных и неврологических нарушений, эмоциональных расстройств и отрицательных влияний окружающей среды.

Стандартизированные шкалы и. Узгириса и Дж. Ханта. (от 2 недель до 2 лет)

• Постоянство объекта: слежение глазами за объектом и его поиск.
• Использование средств для достижения отдалённых предметов 
• Подражание (в т.ч. имитация жестов и голоса)
• Операциональная причинность (опознание объективных причинных связей и приспособление к ним)
• Координация структур зрения и слуха
• Развитие схем действия с предметами

Карточки развития Д. Лешли.[37] Автор предлагает использовать в карточке развития следующие структурные рубрики:1) физическое развитие, которое охватывает и общие движения, такие как ходьба, лазанье, и более тонкие, например координация движений глаза и руки при рисовании и лепке;

2) общение и развитие речи. Сюда относятся выразительная речь и понимание; 3) социальное развитие и игра – включают отношения со взрослыми и детьми, то, как ребенок играет, его интересы, возможность концентрироваться на этих занятиях; 4) самостоятельность и независимость – наличие умений обходиться без помощи взрослых во время приема пищи, одевания, пользования туалетом, а также умений помогать взрослым, участвовать в групповых занятиях и выполнять текущие поручения; 5) поведение. Иногда включается в рубрику 3 (социальное развитие) или 4 (самостоятельность), однако данный раздел необходим для фиксации трудностей и проблем ребенка.

Структура карточки развития – это перечень пунктов по каждому направлению развития. Если умение или навык сформированы, то в карточке ставят значок», если данные неопределенные – «?». Итоги в конце не подводятся. Это способ «сфотографировать» малыша в какой-то точке развития для планирования дальнейших мер по его воспитанию, а также для сравнения с будущими «снимками» этого же ребенка.

Психологи и логопеды используют результаты развития ребенка с целью сравнения со средними показателями для детей данного возраста. Воспитатели склонны сравнивать более поздние результаты развития с более ранними. Если у ребенка имеются отклонения в развитии, то они, как правило, выражаются в снижении темпа развития. Для таких детей нужны специальные карточки развития, где указываются более дробные этапы и ступени, которые ребенок проходит до того, как усвоит определенные навыки. Они не всегда отмечаются в качестве пройденных этапов для здоровых детей.

При выборе карточки развития не стоит стремиться найти совершенный образец – таковой вряд ли существует. Точно сформулированные пункты в карточке менее важны, чем систематическое наблюдение за ребенком. Регулярность наблюдений названа Д. Лешли «методом повременных проб» и означает проведение наблюдений по заранее отмеченным временным отрезкам. Все записи, относящиеся к одному «срезу», должны быть внесены в карточку в течение одной недели. Если это оказывается невозможным, следует отложить наблюдение.