1. Общая характеристика больного

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ

ПОДХОД К АНАЛИЗУ

ДАННЫХ ЛУРИЕВСКИХ МЕТОДОВ

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

По данным ряда опросов, проведенных в США, «…среди 10 ученых, создавших нейропсихологию, А.Р. Лурия всегда был психологом № 1 в развитии этой науки… А.Р. Лурия занимает первое место среди психологов России по числу цитат, исполь- зуемых в американских работах» (Пуанте, 1998, с. 73).

Луриевская батарея нейропсихологических тестов признана сейчас психологами во всем мире наиболее интегрированным и многосторонним на- бором методов синдромного анализа нарушений высших психических функций при поражениях моз- га, непосредственно связанным с теорией их системной динамической организации.

Луриевские методы стали известны за рубежом прежде всего благодаря датскому нейропсихологу Анне-Лизе Кристенсен, которая, пройдя под руко- водством А.Р. Лурии стажировку в Институте нейро- хирургии им. Н.Н. Бурденко, опубликовала на английском языке описание 269 Луриевских мето- дов с иллюстративным материалом, снабдив опи- сание теоретическим введением и изложением целей исследования и основных нейропсихологи- ческих синдромов. Изданная сначала в Копенгаге- не, а через год в Нью-Йорке (Christensen, 1974/1975), книга является наиболее прямым пере- водом и адаптацией Луриевских методов, хотя сам А.P. Лурия считал ее несколько упрощенной. Она сделала доступной для англоговорящих нейропси- хологов Луриевскую идею «квалификации симпто- ма» — и многие уникальные Луриевские тесты начали применяться в зарубежных клиниках.

Тем не менее, широкому распространению этих тестов препятствовало отсутствие нормативных данных и разработанных оценочных систем, что затрудняло использование Луриевских методов в сравнительных и лонгитюдных исследованиях.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ БАТАРЕЯ ЛУРИЯ — НЕБРАСКА (LNNB), впервые опубликованная в 1978 г., является наиболее известной попыткой создать психометрическую версию Луриевских методов (Hammeke, Golden С, Purisch, 1978; Golden, 1987).

Батарея включает 269 проб, объединенных в 11 шкал:

1. Двигательные функции. Исследуются: реципрокная координация, кинестетический праксис, оральный праксис, рисунок, сложные виды праксиса и условно-рефлекторные действия;

3 стр., 1247 слов

Методы, принципы и стили управления

1.Методы управления – это совокупность способов, приемов, с помощью которых осуществляется воздействие на объект управления, выполняются разнообразные функции управления организацией. Существуют следующие основные виды методов управления: экономические; административные (организационно-распорядительные); социально-психологические. Экономический метод. Сущность экономических методов состоит в том, ...

2. Ритмы. Восприятие и воспроизведение вербальных и невербальных ритмичных стимулов;

3. Тактильные функции. Идентификация локализации, силы и направления тактильных раздражителей, а также тактильное узнавание цифр, букв и предметов;

4. Зрительные функции. Узнавание

реальных, зашумленных и наложенных изображений и пространственно ориентированные задачи: часы, прогрессивные матрицы, определение количества кубиков в трехмерной фигуре (описанная Лурией (1969) проба Иеркса);

5. Импрессивная речь. Фонематическое звукоразличение, понимание слов, фраз, высказываний, сложных и инвертированных грам- матических структур;

6. Экспрессивная речь. Измеряются: способность артикулировать звуки, слова и предложения при устном и письменном предъявлении; вербальные ассоциации; автоматизированная речь; способность к построению грамматически правильных высказываний;

7. Письмо. Исследуются моторика, фонетический анализ, способность копировать и писать под диктовку буквы, слова и фразы, а также спонтанное письмо;

8. Чтение букв, слогов, простых и сложных слов и предложений, простых текстов, а также две пробы на звуко-буквенный анализ и синтез;

9. Счет. Чтение и письмо одно- и многоразрядных чисел, римских чисел, выполнение простых и сложных счетных операций, серийный счет и пробы на понимание разрядного строения чисел;

10. Память. Тесты на кратковременную вербальную и невербальную память в условиях интерференции и без нее, исследование запоми- нания парных ассоциаций и передачи основного содержания рассказа;

11. Интеллектуальные процессы. Исследуется понимание сюжетных картинок и текстов, образование понятий (определения, аналогии, сходства и противоположности, установление различий и связей между предметами) и решение математических задач.

9 стр., 4113 слов

Понятие тест, тестирование

Развитие системы тестирования в России и за рубежом Психолого-педагогические аспекты тестирования 1. Преимущества тестирования перед другими методами 2. Понятие тест, тестирование 3. Исторические предпосылки тестирования 4. Развитие тестирования в зарубежной педагогике и психологии 5. Исследования по проблемам измерения и тестирования 6. Различия между педагогическими и психологическими тестами & ...

На основании всех этих тестов в настоящее время выводится 5 суммарных шкал: патогномическая, правополушарная, левополушарная, оценка профилей и шкала нарушений. Кроме того, создан сокращенный вариант батареи из 141 пробы для старческой возрастной группы (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998).

Была доказана диагностическая валидность Луриевских методов, их высокая дискриминативная способность (значительно более высокая, чем у

других нейропсихологических батарей, использую- щих количественные методы оценки) для иденти- фикации различных неврологических заболеваний и определения локализации мозговых поражений. Однако в большинстве публикаций по поводу LNNB и в России, и на Западе отмечается, что авторам не удалось использовать Луриевский клинико- теоретический подход к интерпретации батареи и вместо качественного анализа при выведении бал- лов учитывается только принцип «pass fall» (коли- чество выполненных — невыполненных тестов), а не типы и природа ошибок и характер выполнения тестов (Adams, 1980; Цветкова, Ахутина, 1981; Akhutina, Tsvetkova, 1983; Рейа-Casanova, 1989; Sacks, 1991; Глозман, 1992).

Утрачено «качествен- ное разнообразие тестов внутри одной группы» (Akhutina, Tsvetkova, 1983, с.131), не учитывается многозначность большинства тестов, возможность правильной интерпретации их выполнения только с учетом синдрома в целом. Все это привело к вуль- гаризации Луриевских методов. «Luria sine Luria approach» («Лурия без Луриевского подхода») на- зывает тест Лурия — Небраска испанский нейропси- холог Ж. Пенья-Казанова (Pena-Casanova, 1989, р. 164.).

После этой критики авторы батареи допол- нили ее списком из 66 качественных характеристик, предназначенных для установления природы де- фектов (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998).

Тем не менее этот список не решает указанные выше про- блемы, и количественная оценка результатов тес-тов не опирается на эти качественные характери- стики.

4 стр., 1898 слов

Этика тесты

ст. гр. ЭП-09 Пинеги Т.В. «Психологическое тестирование при приеме на работу» Что для бухгалтера внимательность, то для «продажника» - умение болтать. Бодо Шеффер Проводя собеседование с кандидатом, многие специалисты по подбору персонала не ограничиваются стандартными вопросами. Что делать, если HR использует психологические тесты при приеме на работу? Как реагировать на них и вести себя ...

Известный американский психолог профессор Оливер Сакс писал: «Ирония судьбы такова, что Лурия, испытывающий крайнюю нелюбовь к формальным статистическим подходам и стандар- тизированным тестам, сейчас известен многим психологам и, возможно, некоторым известен только в связи с так называемым тестом Лурия- Небраска — стандартизированной батареей нейропсихологических тестов. Она была разрабо- тана в 1978 году после смерти Лурии и, как пола- гаю, привела бы его в ужас, так как противоречит основным принципам, на которых основаны его концепции и клиническая практика. Хотя Лурия был бесконечно продуктивен в разработке разного рода когнитивных тестов, он позволял себе применять их только в контексте индивида, импровизируя и из- меняя в зависимости от индивида и истории его болезни» (Sacks, 1991, р. 184).

Несмотря на это, актуальной проблемой совре- менной нейропсихологии является возможность связи количественных показателей с анализом синдрома нарушений ВПФ. На эту проблему еще в 1972 году указывали Н. Goodglass и Е. Kaplan.

Существуют две апробированные возможности объединения качественного и количественного подходов.

1. ПРИМЕНЕНИЕ ЛУРИЕВСКОГО КАЧЕ- СТВЕННОГО ПОДХОДА И СИНДРОМНОГО АНАЛИЗА К АНАЛИЗУ РЕЗУЛЬТА ТОВ АМЕ- РИКАНСКИХ ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ТЕСТОВ. Например, в описанном выше тесте на тактильное восприятие в батарее Холстеда — Рейгана необхо- димо учитывать активность ощупывания, значение которой подчеркивал А.Р. Фурия (1969).

В тесте на способность к обобщению из той же батареи можно отдельно проанализировать возможность и длительность принятия правильного решения (т. е. соответственно способность к обобщению), дли- тельность перехода к новому способу категориза- ции и количество ошибок, возникающих при этом, что характеризует гибкость мышления и тенденцию к персеверациям, а также число ошибок, связанных с устойчивостью выработанного способа обобще- ния, отражающих сохранность внимания и произ- вольного контроля за своей деятельностью, и достаточный уровень активации. Аналогичным образом можно проанализировать ошибки в Вис- консинском тесте сортировки картинок (Глозман и др., 1998) или в матрицах Кауфман (Глозман, Тап- пер, 1994).

11 стр., 5318 слов

Педагогические тесты. Термины и определения

ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ План   1. Принципы педагогического контроля. 2. Понятийный аппарат тесто логии. 3. Компьютерное тестирование. Принципы педагогического контроля Педагогическими принципами называются основные требования, которыми руководствуются преподаватели в своей деятельности. Помимо известных общих принципов обучения и воспитания, можно выделить группу ...

Так, в последних, где испытуемый должен выявить характер связи между двумя или несколькими реальными или геометрическими изображениями и подобрать по аналогии пару к стимульной картинке, Луриевский подход, т. е. пси- хологический анализ заданий, позволил выявить 7 типов тестов, различающихся по структуре когни- тивной деятельности, или 7 возможных оснований для выведения аналогий:

1) синтагматическая (ситуативная) связь (например, спички — огонь);

2) парадигматическая (категориальная) связь (например, различные цветы);

3) перцептивное сравнение (например, определенные конфигурации точек);

4)перцептивное сравнение в сочетании с симультанным синтезом деталей (на- пример, овала с вертикальной линией);

5)перцептивное сравнение в сочетании с анализом пространственных отноше- ний (ротированные фигуры);

6) выведение абстрактного логического умозаключения (например, два одина- ковых и одно удвоенное количество точек);

7) выведение абстрактного логического умозаключения в сочетании с анали- зом пространственных взаимоотноше- ний элементов (например, направле- ния стрелки).

Аналогичный анализ был проведен для цветных прогрессивных матриц Равена и для Бентоновских тестов на зрительное различение и на зрительную память. В последних выделяются три основные группы ошибок: связанные с трудностями анализа формы фигуры; с анализом ее пространственного расположения относительно других фигур; с лока- лизацией фигуры в правом или левом поле зрения.

При применении Бентоновского теста на зри- тельную память в Санкт-Петербургском психонев- рологическом институте им. В.М. Бехтерева, кроме балла за воспроизведение / невоспроизведение каждой карточки (соответственно 1 или 0) отдель- но, подсчитывалось количество ошибок каждого типа. Благодаря такому анализу было выявлено, что искажения формы рисунка чаще связаны у праворуких с элементами апракто-агнозии или апраксии при преимущественном поражении те- менной или теменно-затылочной областей левого полушария, а игнорирование фигур (чаще всего малой периферической фигуры) в левом поле зре- ния — при поражении симметричных областей пра- вого полушария (Гилья шева, 1981; Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997).

3 стр., 1202 слов

Психические процессы как форма человеческой деятельности. Воображение, мышление, память, речь и их проявление в деятельности человека

Содержание Введение 3 1. Теоретические аспекты психических процессов как форма человеческой деятельности 5 1.1 Ощущения, восприятия, внимания как психически познавательный процесс проявления в человеческой деятельности. 5 1.2 Воображение, мышление, память, речь и их проявление в деятельности человека 10 1.3 Проявление воли 20 Заключение 21 Список использованных источников 22 Приложения 23 Введение ...

Мы использовали Луриевский подход при анали- зе данных нейропсихологического обследования больной после тяжелой черепно-мозговой травмы в одном из реабилитационных центров США (Глоз- ман, Таппер, 1994).

Эта больная показала доста- точно низкий результат (25% нормы) в матрицах Кауфман для оценки интеллекта. Однако оказа- лось, что 50% ошибок возникали в ситуациях, когда больная должна была осуществлять операции пер- цептивного сравнения в сочетании с симультанным синтезом элементов (тип 4); 33% ошибок были свя- заны с анализом пространственных отношений (типы 5 и 7) и только 17% приходилось на задания, в которых требовалось вывести абстрактное логи- ческое обобщение, не связанное с анализом пространственных отношений (тип 6).

Аналогично 45% ошибок в матрицах Равена были связаны с анализом пространственных отношений, а форми- рование логического понятия, обобщения и в этих двух тестах, и в тесте «Сходства» из батареи Векс- лера, и в Висконсинском тесте не вызывали у больной затруднений, что указывает на отсутствие первичных нарушений интеллекта. С другой сторо- ны, пространственные нарушения и дефекты симультанного синтеза были выявлены в целом ряде проб: конструирование кубиков и нахождение недостающих деталей из батареи Векслера, вос- приятие ротированных фигур в Бентоновском тесте на зрительное различение, копирование фигуры Рея, а также при анализе субъективных жалоб больной (трудности ориентировки дома и в больни- це).

Таким образом, Луриевский подход (синдром- ный анализ позитивных и негативных симптомов и качественный анализ ошибок) позволил объяснить диссоциации в выполнении отдельных тестов, вы- явить общие механизмы нарушений и сохранные звенья различных психических функций. Эти дан- ные были взяты за основу при выработке стратегии восстановительного обучения: использование интактных интеллектуальных способностей боль- ной, логического анализа, семантического опосред- ствования информации, замена симультанного синтеза при решении гностической или логической задачи сукцессивной переработкой информации. Высокая эффективность выбранной стратегии, подтвержденная объективными исследованиями и оценкой поведения дома самой больной и ее род- ственниками, показала правильность прове- денной диагностики.

7 стр., 3024 слов

Нарушение памяти и их коррекция

Дисциплина: психология Нарушение памяти и их коррекция СОДЕРЖАНИЕ Введение…………………………………………………………………………...3 1. Общие сведения о памяти……………………………………………………...4 2. Виды нарушений памяти и их причины...……………………………….........9 3. Методы улучшения и коррекции памяти......................................................14 Заключение ...

2. РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ КОЛИЧЕСТ- ВЕННОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ JlYPHEBCKffX ТЕСТОВ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОЛОГИЧЕ- СКОМ АНАЛИЗЕ СТРУКТУРЫ ЗАДАНИЯ И КА ЧЕСТВЕННОМ АНАЛИЗЕ ЕГО ВЫПОЛНЕНИЯ (Пылаева, 1978; Кроткова, Карасева, Найдин, 1983; Корсакова, Московичюте, 1985; Глозман и др., 1991; С имерн ицкая, 1991; Микадзе, Корсакова, 1994, Ахутана и др., 1996; Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997; Рощина, 1998).

Следует отметить, что эта работа была начата еще при жизни и при непосредственном участии А.Р. Лурии, и в «Схеме нейропсихологического исследования» уже имеют- ся элементы количественного анализа выраженно- сти симптомов по 3 критериям: «нет», «слабо», «сильно» (Лурия, 1973-б).

Дальнейшая работа была направлена прежде всего на дифференциа- цию этих критериев и операционализацию процес- са принятия решения.

Отличительной особенностью разрабатываемых отечественными нейропсихологами количествен- ных методов является то, что оценка строится на основе факторного анализа структуры осуществ- ляемой деятельности, т. е. учета функционально различных компонентов выполнения задания. Одной из первых была проанализирована речевая деятельность с точки зрения коммуникативно- значимых форм речи, разных уровней ее организа- ции (сенсомоторный, семантический) и с учетом центральных симптомов каждой из форм афазии по классификации А.Р. Курии, степени их выраженно- сти в количественном (балловом) измерении и качественной перестройки речевых процессов (Пы- лаева, 1978; Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981).

Поэтому в Методике оценки речи не только анали- зировались разные формы экспрессивной и импрессивной речи (диалог, называние и понима- ние предметов и действий, фраза, развернутое высказывание), но и учитывались при подборе тес- тового материала такие параметры, как объем информации, ее звуковая и семантическая слож- ность, частотность, дискриминативность / сходство стимулов и др. Методика позволяет построить индивидуальные и среднегрупповые профили нарушений речи при разных формах афазии, каче- ственно и количественно оценить их динамику в ходе восстановительного обучения.

ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВЫРА- ЖЕННОСТИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА была предложена также С.А. Дорофеевой (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997).

Шкала предлагает качественные критерии для оценки по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов) 21 показателя:

1. Спонтанная и диалогическая речь;

2. Повествовательная (монологическая) речь;

3. Составление рассказа по сюжетной картинке;

4. Аграмматизм;

5. Отраженная речь (повторение);

6. Повторение речевых рядов (серий сло- гов, слов, простых и сложных предло- жений);

7. Называние;

8. Произношение речевых звуков;

9. Усилия, напряжение в речи, запинания, дезавтоматизация речи;

10. Темп речи;

11. Просодии (интонация, ритм высказыва- ния, ударение, мелодика речи);

12. Вербальные парафазии;

13. Литеральные парафазии;

14. Понимание ситуативной речи и словес- ных значений;

15. Отношение к дефекту речи; 16. Чтение (вслух);

17. Чтение (про себя); 18. Чтение букв; 19. Списывание;

20. Письмо букв под диктовку;

21. Письмо (самостоятельное и под дик- товку).

Достоинством этой шкалы является набор каче- ственных критериев (симптомов нарушений и воз- можностей речевой деятельности больного) для выведения того или иного балла для каждого показателя. Однако набор оцениваемых показателей весьма разнороден: рядоположены в оценке как отдельные виды речевой деятельности (спонтан- ная речь, чтение, называние и др.), так и их компо- ненты (произношение, темп речи), синдромы и отдельные симптомы нарушений (аграмматизм, вербальные или латеральные парафазии, дезав- томатизация речи и др.), методы исследования речевых нарушений (например, составление рас- сказа по сюжетной картинке).

Качественный подход характеризует и методику количественной оценки нарушений памяти у нев- рологических и нейрохирургических больных (Крот- кова, Карасева, Найдин, 1983).

Методика исследует различные параметры мнестической функции на основании данных о психологическом строении и мозговой организации памяти человека. С учетом нормативных данных оцениваются роль памяти в ориентировке больного в окружающем; память на знания, приобретенные до болезни; непроизволь- ная память на текущие события; произвольная вне- экспериментальная память; объем слухоречевой памяти; прочность слухоречевой памяти; объем зрительной памяти; прочность зрительной памяти; оперативная память. По каждому параметру име- ется несколько проб, и за каждую выставляется оценка от 0 до 3 баллов на основании тщательного анализа качества выполнения пробы. Учитываются отличия от нормативных данных, необходимость дополнительных предъявлений стимулов, уверен- ность ответа, возможность сам окоррекций или коррекций после наводящих вопросов и др. По полученным данным строятся профили памяти больного. Таким образом, методика позволяет оце- нить не только степень нарушения мнестической функции, но и структуру дефектов, качественные отличия от нормы. Повторные исследования объ- ективизируют не только количественные изменения (баллы), но и изменения структуры запоминания, воздействие (неспецифическое, избирательное, преимущественное) лечения на различные пара- метры памяти.

Некоторые методики количественной оценки на- рушений ВПФ создавались с учетом специфики исследуемой нозологической группы больных. Так, Н.К. Корсакова и Л.И. Московичюте предложили шкалу балловых оценок трех сфер психической деятельности, наиболее часто, по мнению авто- ров, нарушающихся у больных паркинсонизмом: динамики и процессов организации экспрессивной речи; памяти; зрительного гнозиса (Корсакова, Московичюте, 1985).

При этом система балловых оценок была построена с учетом сложности предъ- являемых заданий: трудности, возникающие при выполнении простых заданий, оценивались максимальным числом (5) баллов, а дефекты вы- полнения сложных проб — минимальным числом (1) баллов. Степень выраженности дефектов вы- числялась в процентах от максимально возможного нарушения данной психической функции. Анало- гичный подход применен в работе И.Ф. Рощиной (1998) для количественной оценки нарушений психических функций у больных с различными формами деменций позднего возраста.

В отличие от функциональной направленности описанных выше методик, нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90» Э.Г. Симерницкой (1991) ориентирована на топиче- скую диагностику нарушений ВПФ у детей. Методика состоит всего из четырех тестов на непо- средственное и отсроченное воспроизведение и узнавание 5 слов, 5 букв, 5 фигур и двух групп по 3 слова, но анализ выполнения заданий осуществля- ется по 18 показателям, таким как объем слухоре- чевой или зрительной памяти, тормозимость и прочность мнестических следов, удержание поряд- ка стимулов, воспроизведение звуковой структуры слова, регуляция и контроль в мнестической дея- тельности и др. На основании этих показателей диагностируется дисфункция разных мозговых структур у детей: лобных, височных, теменных, за- тылочных, лево/правополуша рных, стволовых и комиссуральных. Однако вызывает сомнение воз- можность топической диагностики на основании даже очень детального анализа только одной мнестической деятельности. Представляется за- труднительным построение стратегии и тактики коррекционного воздействия без достаточных знаний о состоянии двигательной, гностической, речевой и интеллектуальной сферы ребенка.

Авторы другой методики нейропсихологического обследования детей — «ДИАКОН», также основан- ной на исследовании памяти, анализируют более широкий набор проб на слухоречевую, зрительную и двигательную память с целью дифференциаль- ной диагностики иррегулярного психического раз- вития и минимальных мозговых дисфункций, выяв- ления причин школьной неуспеваемости и форми- рования индивидуальных коррекционных программ (Микадзе, Корсакова, 1994; Корсакова, Микадзе, Балашова, 1997).

Методика включает:

— запоминание двух групп по 3 слова, объединенных между собой ритмически, категориально или ситуативно;

— запоминание серии из 7 ситуативно связанных слов в заданном порядке с по- следующим объединением их в рассказ;

— запоминание серии фигур в заданном порядке;

— запоминание двух групп по 3 фигуры, связанных между собой графической кате- горизацией или перцептивной целостно- стью;

— запоминание серии поз пальцев руки.

По данным тестирования проводится балловая оценка по 24 параметрам запоминания и в целом для каждого вида памяти с помощью системы штрафных баллов за специфические для каждого параметра виды ошибок (недостающие или непра- вильно воспроизведенные элементы, нарушение их последовательности, связей, пространственных характеристик и т. д.).

Балловая оценка каждого ребенка сопоставляется с нормативными данными для детей 7 — 10 лет.

Затем показатели различных параметров группируются на основе их общей от- несенности к работе той или иной структуры мозга: передние или задние структуры левого или правого полушария или структуры, обеспечивающие меж- полушарное взаимодействие. Таким образом, методика «Диакор» имеет как функциональную, так и топическую направленность. Коррекционная ра- бота с каждым ребенком нацелена на оптимизацию дефектных параметров памяти, выявленных при обследовании.

В лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ создан и апробирован набор из 24 тестов для диагностического обследования и лонгитюдного прослеживания детей 6−8,лет с количественной оценкой результатов по 4- и 5- балльной шкале (от 0 до 4 баллов).

Подробно опи- саны в настоящее время пробы на серийную орга- низацию движений: реципрокную координацию, динамический праксис, теппинг и праксис позы (Ахутина и др., 1996; Курганский, Ахутина, 1996).

Балловые оценки основывались также на системе штрафов за ошибки и наличие внешнего опосредо- вания при выполнении тестов, причем отдельно оценивались усвоение и выполнение двигательной программы. Далее проводилось суммирование по- казателей в соответствии с Луриевской теорией о трех функциональных блоках мозга (Лурия, 1973-а) и соотнесение их с баллами, характеризующими успешность школьного обучения.

Конечно, каждый нейропсихолог, проводящий обследование с применением Луриевских методов, отбирает из богатейшего арсенала тестов Луриев- ской батареи те, которые в наибольшей степени отвечают задачам обследования данного пациента, дополняя их по мере необходимости другими тестами, уточняющими топический или функцио- нальный диагноз. Тем не менее, как правило, сохраняется общая схема обследования, вклю- чающая 6 основных сфер: общая характеристика больного, праксис, гнозис, речь, память и интеллект (Лурия, 1973-б).

При разработке нашей методики (Глозман и др., 1991, 1994) мы поставили задачу количественно оценить каждую из этих сфер психического функ- ционирования на основании качественного анализа выполнения проб и нормативных данных. Специ- фика разработанной системы оценок заключается в двух взаимосвязанных, но имеющих самостоятель- ное значение и возможность применения процеду- рах:

1. Составление по кажДой про- бе списка возможных нар учений ее выполнения и квалификация деятельности об- следуемого в анализируемой психической сфере в соответствии с этим списком. В результате, во-первых, состояние ВПФ каждого конкретного пациента может быть объективизировано как констелляция +/- симптомов (с возможностью их количественного подсчета); во-вторых, можно вы- явить типичный нейролсихологический паттерн для исследуемой группы больных; в-третьих, возможно провести группировку качественных параметров (cuMnmoMoe) на основе их общей от- несенности к работе mou unu иной структуры головного мозга с тем, чтобы сравнить степень заинтересованности разных отделов мозга в пато- логическом процессе у данного больного или нозо- логической группы больных и определить устойчи- вость симптоматики поражения разных мозговых структур, и, в-четвертых, позитивная или негатив- ная динамика состояния при повторном обследо- вании может быть оценена на основании исчезно- вения / появления отдельных симптомов, т. е. изменения нейропсихологического паттерна.

2. Балловая оценка выполнения каждой пробы по 6-балльной шкале на основании выявленных нарушений (ошибок), их первичного или вторичного характера, степени их выраженности по сравнению с нормативными дан- ными соответствующей возрастной и образова- тельной группы, а также возможности и условий коррекции нарушений (потребовавшийся способ предъявления или организации материала, степень стимуляции пациента и помощи со стороны обсле- дователя) при диалоговом режиме проведения ней ропсихологического обследования. Балловая оценка позволяет также определить суммарный балл нарушений по каждой психической сфере и в целом для больного, с тем чтобы объективно оце- нить степень тяжести нарушений ВПФ, отнести его к той или иной группе пациентов и объективизировать динамику состояния больного при лонгитюд- ном прослеживании. Так как число тестов в Лури- евской батарее по каждой сфере разное и основу Луриевского подхода составляет гибкое тестирова- ние, т. е. возможность в каждом случае сократить или расширить обследование, адекватность срав- нительного анализа обеспечивается тем, что сум- марный балл по каждой психической сфере делит- ся на число проведенных проб. Балловая оценка организована как система штрафов, т. е. балл тем выше, чем хуже выполняется проба.

Опишем методику оценки на примере основных Луриевских тестов, которые мы применяем при стандартном нейропсихологическом обследовании. При необходимости этот набор можно дополнять другими пробами с аналогичной системой оценки. Мы будем останавливаться на процедуре примене- ния тестов только в тех случаях, когда она допускает варианты или отличается от описанной А.Р. Лурией (1969, 1973-б).

Учитывая, что в на- стоящее время Луриевская батарея широко ис- пользуется для исследования больных не только с корковыми, но и с подкорковыми поражениями (дисфункциями) мозга, кроме указанных выше тра- диционных 6 сфер нейропсихологического анализа, мы выделили в отдельную группу нейродинамиче- ские показатели психической деятельности, которые оказались особенно значимыми при об- следовании больных паркинсонизмом или нейрогериатрических больных.

В ходе стандартизированной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировка в месте, времени и деталях своего анамнеза; критичность; адекват- ность поведения и эмоциональных реакций в си- туации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

1.1. Нарушение ориентировки во времени;

1.2. Нарушение ориентировки в месте

нахождения;

1.3. Дефекты воспроизведения анамнеза заболевания, биографических данных;

1.4. Конфабуляции;

1.5. Полевое поведение;

1.6. Негативизм (отказ от задания);

1.7. Резонерство;

1.8. Нарушение чувства дистанции;

1.9. Расторможенность, общее возбуж- дение;

1.10. Пуэрильность, манерность;

1.11. Навязчивость;

1.12. Отсутствие активных жалоб;

1.13. Отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

1.14. Эмоциональная лабильность;

1.15. Насильственные эмоциональные ре- акции: плач, смех;

1.16. Эмоциональная притуплённость, без- различие;

1.17. Напряжённость, растерянность, тре- вожность.

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За ориентировку

0 — Пациент правильно актуализирует все ос- новные этапы своего заболевания, правильно и уверенно называет место своей последней работы и проживания, знает название, профиль и местона- хождение лечебного учреждения, где он/она нахо- дится, ошибается не более чем на +1 — 2 дня при назывании текущей даты и даты поступления в больницу.

0,5 — Пациент отвечает на вопросы неуверен- но, ошибается, но самостоятельно, без наводящих вопросов исправляет свои ошибки.

1 — Больной знает, что пребывает в больнице и в каком городе больница находится, но не знает ее профиля и названия (например, «в какой-то больнице в Москве»), правильно называет год и месяц, но ошибается более чем на 2 дня при назы- вании числа, упускает некоторые важные детали, рассказывая анамнез заболевания.

2 — Больной говорит, что находится в каком- то лечебном заведении, но не знает, больница это, поликлиника или реабилитационный центр, не знает, где (в каком городе) это лечебное заведе- ние находится; при указании даты может назвать год и время года, но не может назвать ни месяц, ни число; затрудняется в локализации деталей анамнеза во времени, путает их последователь-ность.

3 — Конфабуляции. Больной утверждает, что находится дома, на работе, в гостях и т. д.; не знает времени дня (утро или вечер); затрудняется в на- зывании времени года; ничего не может сообщить из своих биографических и анамнестических дан- ных. При этом больной находится в ясном созна- нии.

В случаях сомнений или сочетания нескольких критериев внутри одной балловой оценки исследо- ватель здесь и далее увеличивает оценку на 0,5 балла и ставит промежуточную оценку: 1,5 и 2,5 балла.

За адекватность

0- Больной полностью контролирует свое поведение, и оно соответствует ситуации обследо- вания.

1- Выявляется один из вышеуказанных симптомов 1.5 — 1.11 или 2 — 3 однократных, слабо- выраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2- Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скоррегировать после того, как исследователь укажет на них.

3 — Стабильные, некоррегируемые нарушения.

За критичность

0 — Больной полностью осознает свои дефек- ты, эмоционально адекватно и критично к ним относится.

1 — Выявляется один из вышеуказанных симптомов 1.12−1.17 или 2−3 однократных, слабо- выраженных и поддающихся самостоятельной коррекции больным без участия исследователя.

2 — Множество многократно возникающих симптомов, которые больной может скоррегировать после того, как исследователь укажет на них.

3 — Стабильные, некоррегируемые нарушения.

2. Исследование движений и действий

При исследовании двигательных функций в стандартном нейропсихологическом обследовании мы применяем и оцениваем выполнение следую- щих тестов из Луриевской батареи: пробу на реципрокную координацию (тест Озерецкого)1, на асимметричное постукивание (2 — 1, 1 — 2)*, на праксис позы (пальцев руки), на пространственную организацию движений (проба Хэда), на динамиче- ский праксис («кулак — ребро — ладонь» и графическая проба), конструктивный праксис (кон- струирование из палочек и кубики Коса), рисунок стола и куба, на условные реакции выбора и вос- произведение ритмов (моторный компонент).

При этом могут быть выявлены следующие симптомы нарушений:

2.1. Патологическая инертность (персеве- рации);

2.2. Трудности усвоения двигательной программы;

2.3. Упрощение программы в динамиче- ском праксисе;

2.4. Дезавтоматизация (скандирован- ность) движений в динамическом праксисе;

2.5. Стереотипия в динамическом пракси- се (вертикальный кулак);

2.6. Нарушение пространственной орга- низации движений и действий: пространственный поиск, зеркаль- ность, пространственные искажения (в динамическом праксисе, пробе Хэда; праксисе позы, конструктивном праксисе, рисунке);

2.7. Импульсивность (эхопраксия с коррекцией) в пробе Хэда, конструк- тивном праксисе, в праксисе позы, в реакции выбора;

2.8. Соматотопические ошибки (промахи- вания) в пробе Хэда;

2.9. Кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) в пракси- се позы;

210. Истощаемость (микрография) в гра- фической пробе;

2Л1. Нарушения зрительно-моторной ко- ординации (макрография, расподоб- лении — разная величина элементов) в графической пробе;

2.12. Утеря программы в реакции выбора;

2.13. Напряженность, замедленность в ре- ципрокной координации;

2.14. Сбои при убыстрении в реципрокной координации;

2.15. Поочередное или симметричное (уподобление) выполнение в асим- метричном постукивании и/или реци- прокной координации;

2.16. Отставание одной руки в реципрокной координации и/или в асимметричном постукивании;

2.17. Лишние импульсы в асимметричном постукивании и/или при воспроизве- дении ритмических структур;

2.18. Трудности вхождения в задание (дви- гательная аспонтанность);

2.19. Наличие синкинезий;

2.20. Системные персеверации.

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За пробу на реципрокную координацию

0 — Плавные и координированные двуручные движения. Возможность ускорения движений по инструкции.

0,5 — Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) или неполное сжимание и распрямление ладони.

1 — Замедленные и напряженные, но коорди- нированные двуручные движения. Или невозмож- ность ускорения движений по инструкции.

1,5 — Дискоординация, сбои при ускорении с возможностью самокоррекции. Или легкая асим- метрия рук.

2 — Отставание или игнорирование одной руки с частичной коррекцией после указания на ошибку, поочередные или идентичные движения с возмож- ностью коррекции.

3 — Невозможность координированных дву- ручных движений. Поочередные или идентичные движения без коррекции. Полное игнорирование одной руки без коррекции.

За пробу на асимметричное постукивание

0- Плавное и правильное выполнение.

0,5 — Замедленное, напряженное, но правиль- ное выполнение. Или трудности вхождения в задание.

1 — Не более двух лишних импульсов с само- коррекцией. Или легкая асимметрия рук с возмож- ностью коррекции.

1,5 — Стойкое отставание одной руки. Много- численные, но коррегируемые лишние импульсы.

2 — Идентичные, хаотичные или одноручные движения с возможностью коррекции.

3 — Идентичные, хаотичные или одноручные движения без коррекции.

За пробы на праксис позы 0 — Безошибочное и уверенное выполнение с первой попытки.

0,5 — Неуверенность, долгое вхождение в задание или 1 ошибка с быстрой самостоятельной коррекцией.

1 — Единичные непервичные ошибки (импуль- сивность) с самокоррекцией. Или поиск 1 — 2 поз с последующим правильным выполнением.

1,5 — Развернутый поиск в большинстве проб. Или 1 — 2 первичных ошибки (кинестетические или зеркальность) в наиболее сложных пробах с возможностью коррекции. Или многочисленные непервичные (регуляторные) ошибки, коррегируе- мые при организации внимания больного.

2 — Первичные ошибки не менее чем в поло- вине проб с частичной коррекцией.

3 — Невозможность выполнения теста.

За пробы Хода

0 — Безошибочное и уверенное выполнение с первой попытки.

0,5 - Неуверенность, долгое вхождение в за- дание. Или 1 ошибка с быстрой самостоятельной коррекцией.

1 — Единичные непервичные ошибки (импуль- сивность, эхопраксия) с самокоррекцией. Или поиск 1 — 2 поз с последующим правильным выполнением.

1,5 — Развернутый поиск в большинстве проб. Или 1 — 2 первичных ошибки (зеркальность) в наи- более сложных двуручных пробах с возможностью коррекции с помощью самостоятельного вербаль- ного анализа. Или многочисленные непервичные (регуляторные) ошибки, коррегируемые при органи- зации внимания больного.

2 — Первичные ошибки не менее чем в поло- вине проб с частичной коррекцией. Сомато-топи- ческие ошибки.

3 — Невозможность выполнения теста.

За пробы на динамический праксис

0 — Безошибочное и плавное выполнение (кинетическая мелодия) не менее 5 раз подряд. Усвоение двигательной программы с первого предъявления (3 показа).2

0,5 — Медленное вхождение в задание (двига- тельная аспонтанность).

Или 1 ошибка при усвое- нии программы с самокоррекцией. Или 1 замена горизонтального кулака стереотипным вертикаль- ным, не повторяющаяся после указания исследова- теля. Или поэлементное выполнение с переходом к плавному.

1 — Медленное, но плавное выполнение. Или наклонный вертикальный элемент, горизонтальное начало вертикальной или наклонной линии в rpa- фической пробе или неполностью замкнутый кулак («полуперсеверации»).

Или 1 — 2 персеверации с самокоррекцией при переходе ко второй серии движений. Или легкая тенденция к микро/макрографии или разная величина элементов в графиче- ской пробе.

1,5 — Не менее трех ошибок: персеверации внутри одной программы, стереотипные движения (вертикальный кулак), пространственные ошибки (ладонь тыльной стороной вниз), коррегируемые обучением или стимуляцией (проговариванием программы) так, что больной после этого правиль- но выполняет серию не менее 2 раз. Или выражен- ная тенденция к микро/макрографии в графической пробе.

2 — Ошибки более чем в половине движений с частичной коррекцией с помощью или при интен- сивной стимуляции (вербальной регуляции, совместном выполнении) исследователя, при этом правильное выполнение не закрепляется и сразу переходит в ошибочное. Или упрощение/расши- рение программы (два/четыре элемента вместо трех).

3 — Невозможность выполнения программы даже при вербальном подкреплении.

За пробы на конструктивный праксис

0- Безошибочное выполнение всех проб.

0,5 — Увеличение латентного периода выпол- нения. Поиск с последующим правильным выпол- нением.

1 — 1 — 2 непервичные ошибки (импульсив- ность) с самокоррекцией.

1,5 — 1 — 2 первичные ошибки (зеркальность) или множество импульсивных реакций, корреги- руемых при привлечении внимания к ошибкам.

2 — Первичные ошибки более чем в половине проб, частично коррегируемые обучением.

3 — Выполнение невозможно ни при каких ус- ловиях.

За кубики Коса

0 — Правильное самостоятельное составление всех узоров за 1 минуту каждый.

0,5 — Правильное самостоятельное составле- ние всех узоров за 2 минуты каждый или не более чем с одной подсказкой исследователя.

1 — Правильное самостоятельное составление всех узоров более чем за 2 минуты каждый или с двумя подсказками.

1,5 — Выполнение возможно только при накла- дывании кубиков на образец или если исследова- тель выкладывает первый кубик.

2 — Выполнение возможно с помощью накла- дывания на образец и подсказок исследователя.

3 — Выполнение невозможно ни при каких условиях.

За рисунок стола и куба 0 — Правильное изометрическое изображение по слову (без предварительного обучения), в перспективе, без грубых дизметрических и проек- ционных ошибок.

0,5 — Увеличение латентного периода рисова- ния. Или «небрежный» рисунок с возможностью его исправить после инструкции: «Нарисуйте аккурат- нее».

1 — Множество попыток изображения (импуль- сивность), или небольшие дизметрические, или проекционные ошибки при сохранности общей про- странственной структуры рисунка.

1,5 — Негрубые пространственные нарушения (не полностью изометрическое изображение по слову, например крышка стола в форме трапеции или ножки стола в перспективе, а крышки нет и наоборот), коррегируемые при обучении, т. е. пра- вильное копирование образца и последующее правильное самостоятельное изображение.

2 — Негрубые пространственные нарушения при копировании и невозможность рисования по вербальной инструкции.

3- Плоскостное изображение (стол — квадрат с четырьмя ножками в ряд, развертка куба и т. п.) как при копировании, так и в самостоятельном рисунке, не коррегируемое обучением.

За пробы на реакцию выбора

0- Безошибочное выполнение всех проб.

0,5 - Увеличение латентного периода выпол- нения или периода усвоения инструкции.

1−1 — 2 импульсивных реакции (эхопраксии) с самокоррекцией при ломке стереотипа.

1,5−1 — 2 импульсивных реакции (эхопраксии) с самокоррекцией как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа.

2 — Выраженная эхопраксия с возможной кор- рекцией после указаний на ошибки.

3 — Некоррегируемая эхопраксия.

За воспроизведение ритмических структур

0- Безошибочное выполнение всех проб.

0,5 — Увеличение латентного периода выпол- нения, напряженность движений.

1 — Не более двух лишних импульсов или пер- севераций с самокоррекцией.

1,5 — Многочисленные лишние импульсы или персеверации, коррегируемые при указании на ошибку.

2 — Некоррегируемые лишние импульсы или персеверации при возможности воспроизведения отдельных ритмических структур и сохранности их оценки.

3 — Невозможность воспроизведения ни одной ритмической структуры при сохранности их оценки.

3. Исследование гнозиса

Исследование гностических функций включает пробы на предметный гнозис (узнавание реалисти- ческих изображений, перечеркнутых и наложенных изображений), акустический гнозис и слухо- моторную координацию (оценка и воспроизведение ритмических структур), оптико-пространственный гнозис (узнавание времени на схематических часах без цифр), сомато-сенсорный гнозис (локализация прикосновений и проба на стереогноз).

Выявляемые симптомы

3.1. Первичная предметная агнозия.

3.2. Импульсивность в гностической сфере.

3.3. Фрагментарность восприятия.

3.4. Псевдоагнозии (нарушение контроля и целенаправленности).

3.5. Нарушения избирательности восприятия.

3.6.Ошибки восприятия пространственных признаков зрительных стимулов.

3.7. Акустическая агнозия.

3.8. Дефекты акустического внимания.

3.9.Сужение объема акустического вос- приятия.

3.10. Снижение поверхностной кожной чув- ствительности в руке.

3.11. Игнорирование одной стороны при тактильном восприятии.

3.12. Астереогноз.

3.13. Инактивность ощупывания.

3.14. Игнорирование одной стороны зри- тельного пространства.

3.15. Нарушение симультанного синтеза при восприятии.

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За пробы на предметный гнозис3

0 — Безошибочное узнавание всех предъяв- ленных изображений.

0.5 — Одна ошибка по типу импульсивности с самостоятельной коррекцией.

1 — Правильное узнавание возможно после обведения контура зашумленного (перечеркнутого или наложенного) изображения предмета самим больным. Стимуляция внимания больного необхо- дима для коррекции тенденции к фрагментарности и импульсивности.

1,5 — Множественные псевдоагнозии или симптомы фрагментарности восприятия. Наруше- ния избирательности в гностической сфере: смешение гностически или семантически близких объектов. Коррекция возможна только при интен- сивной стимуляции исследователя.

2 — Единичные ошибки при восприятии реали- стических изображений и выраженные (более чем в 50%) дефекты узнавания зашумленных изображе- ний, частично коррегируемые при обведении конту- ра исследователем. Самостоятельное обведение невозможно.

3 — Некоррегируемые ошибки узнавания более половины как реальных, так и зашумленных изо- бражений.

За пробы на акустический гнозиса

0 — Правильная оценка и воспроизведение по слуховому образцу всех предъявленных ритмиче- ских структур.

0,5 — Повышение латентного периода выпол- нения. Одна просьба повторить предъявление (на- рушение акустического внимания) с правильными оценками и воспроизведением после повторного предъявления.

1 — Выраженные нарушения акустического внимания. Или 1 — 2 первичные ошибки в наиболее сложных ритмических сериях с возможностью самокоррекции.

1,5 — Многочисленные первичные ошибки (пе- реоценки) в ритмических сериях с возможностью коррекции. Или быстрое забывание («уплывание») образца. Или многократная необходимость повтор- ного предъявления.

2 — Многочисленные пере- и недооценки как в изолированных ритмах, так и в ритмических струк- турах с частичной коррекцией.

3 — Некоррегируемые ошибки более чем в по- ловине предъявленных для оценки или воспроиз- ведения ритмических структур.

За пробы на оптико- пространстеенный гнозис

0 — Безошибочное выполнение.

0,5 — Увеличение латентного периода ответа при отсутствии ошибок.

1 — Одна импульсивная реакция или 1 — 2 «приблизительных» ответа: ошибка в определении времени в пределах 5 минут.

1,5 — Множество «приблизительных» ответов или 1 — 2 ошибки по типу зеркальности с возможно-

— стью самокоррекции после вербального анализа.

2 — Зеркальность не менее чем в половине проб с частичной коррекцией.

3 — Невозможность выполнения.

За пробы на сомато-сенсорный гнозис4

0 — Безошибочное выполнение.

0,5 — Увеличение латентного периода ответа при отсутствии ошибок.

1 — Одна импульсивная реакция или 1 — 2 «приблизительных» ответа: ошибка в определении локализации прикосновения в пределах 1 см. Или недостаточно активное ощупывание предмета в пробе на стереогноз.

1,5 — Множество «приблизительных» ответов.

2 — Игнорирование одного из прикосновений при касании обеих рук. Или 1 — 2 неправильных локализации (ошибка более чем на 1 см) касаний. Или нарушения симультанного восприятия: боль- ной делает заключение об активно ощупываемом предмете на основании только одного из признаков или фрагментов с частичной коррекцией.

3 — Неправильное узнавание локализации прикосновения или формы предмета более чем в половине проб без коррекции.

4. Исследование речевых функций

Исследование включает оценку спонтанной речи в диалоге и при описании картинок; проб на называние предметных изображений; повторение звуков, слов и фраз; на автоматизированную речь (числовые ряды, дни недели, месяцы в прямом и обратном порядке); на понимание (соотнесение с картинкой) слов, фраз, логико-грамматических кон- струкций (над/под, слева от/справа от, перед/за, активные/пассивные конструкции); исследование свободных и направленных ассоциативных реак- ций, чтения и письма. При оценке речевых функций у больных с афазией дополнительно применяется «Методика оценки речи при афазии» (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981).

Выявляемые симптомы

41.Нарушение просодики речи (смазан- ность, гнусавость и т. д.).

4.2. Нарушение плавности (скандирован- ность) речи.

4.3. Неразвернутость, бедность речи.

4.4. Нарушения грамматического оформ- ления высказывания.

4.5.Затруднения в рядовой речи.

4.6. Поиск номинаций.

4.7.Парафазии при назывании и в спон- танной речи.

4.8. Параграфии.

4.9. Микро/макрография на письме.

4.10. Паралексии.

4.11. Угадывающее чтение.

4.12. Импульсивность в речевых пробах.

4.13. Речевая аспонтанность.

4.14. Нарушения понимания предметно- отнесенных слов (отчуждение смысла слов):

4.14.1. фонетические замены;

4.14.2. семантические замены;

4.14.3. сужение объема акустического восприятия (пропуски);

4.14.4.персеверации при показе по сло- ву;

4.14.5.невоспроизведение последова- тельности элементов.

4.15. Нарушение понимания логико- грамматических отношений.

4.16. Замедленность понимания (поиск, удлинение латентного периода).

4.17. Нарушения повторения слов и фраз:

4.17.1. фонетические замены;

4.17.2. семантические замены;

4.17.3.персеверации при повторении;

4.17.4. сужение объема акустического восприятия (пропуски);

4.17.5.невоспроизведение последова- тельности элементов.

4.18. Замедление речевой активности (в ассоциативных процессах).

4.19. Инертность ассоциативных процессов (повторы, стереотипные словосоче- тания).

4.20. Сужение словаря (объема семанти- ческих полей).

4.21. Резонерство.

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За пробы на спонтанную речь

0 — Плавная, развернутая, просодически не измененная речь без поиска слов и парафазии.

1 — Легкие изменения просодики с возможно- стью улучшения разборчивости речи при дополни- тельных усилиях больного; 1 — 2 парафазии, персе- верации или аграмматизмы с самокоррекцией; единичный поиск слов. Или симптомы резонерства.

2- Грубые дефекты просодики. Или множест- венные парафазии, персеверации, аграмматизмы с неполной коррекцией.

3 — Вышеуказанные и некоррегируемые нару- шения делают спонтанную речь больного полно- стью неразборчивой.

За пробы на называние

0 — Безошибочное называние всех предъяв- ленных изображений предметов.

0,5 — Увеличение латентного периода называ- ния при отсутствии ошибок.

1 — Поиск номинаций («Как это…») при отсут- ствии парафазии.

1,5 — 1 — 2 парафазии с самокоррекцией при актуализации низкочастотных слов типа «пряжка», «хвост» и т. д. Или единичные персеверации номи- наций с самокоррекцией.

2 — Множественные парафазии и персевера- ции с частичной коррекцией при подсказке первого звука в слове.

3 — Некоррегируемые парафазии и персеве- рации в половине предъявленных для называния изображений.

За пробы на повторение

0 — Безошибочное повторение всех предъяв- ленных звуков, слов, фраз, серий звуков и слов.

0,5 — Увеличение латентного периода повто- рения или изменение грамматической формы предъявленного слова с самокоррекцией.

1 — Одна — две замены семантически или фо- нетически близким словом с коррекцией. Одно-два нарушения порядка стимулов внутри группы звуков или слов с коррекцией.

1,5 - Негрубое сужение объема восприятия: 1 — 2 пропуска звуков или слов в серии или фразе. 1 — 2 искажения слова (изменения более одного звука) или переход 1 — 2 элементов из одной груп- пы стимулов в другую с частичной коррекцией.

2 — Множественные пропуски, парафазии, на- рушения порядка стимулов внутри группы и переходы с частичной коррекцией. Вплетения не- предъявлявшихся элементов. Горизонтальные повторы элемента в двух группах. Вертикальные повторы: искажения элемента при разных воспро- изведениях.

3 — Некоррегируемые ошибки всех указанных выше типов в половине предъявленных для повто- рения стимулов.

За пробы на автоматизированную речь

0 — Плавное и безошибочное произнесение упроченных речевых рядов (числа, дни недели, месяцы) в прямом и обратном порядке.

1 — Одна ошибка в обратном ряду с самокорреци- ей или безошибочное, но неплавное выполнение.

2 — Множественные ошибки в обратном ряду или единичные в прямом, частично коррегируемые после указания на них.

3 — Невозможность выполнения теста даже в прямом порядке.

За пробы на понимание слов

0 — Безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных слов и серий слов с картинка- ми с первого предъявления.

0,5 — Неуверенность, увеличение латентного периода выбора.

1 — 1 — 2 замены семантически или фонетиче- ски близких слов с коррекцией. Или 1 — 2 наруше- ния порядка стимулов внутри группы слов с коррекцией. Или однократная необходимость повторного предъявления.

1,5 — Негрубое сужение объема восприятия: 1 — 2 пропуска слов в серии. Или 1 — 2 далекие за- мены с коррекцией. Или многократная необходи- мость повторного предъявления.

2 — Множественные пропуски, замены, нару- шения порядка стимулов с частичной коррекцией. Горизонтальные повторы (показ одной и той же картинки дважды).

3 — Некоррегируемые ошибки всех указанных выше типов в половине предъявленных для пони- мания стимулов.

За пробы на понимание логико- грамматических конструкций

0 — Безошибочное и уверенное соотнесение всех предъявленных фраз с картинками с первого предъявления.

0,5 — Неуверенность, увеличение латентного периода выбора.

1 — 1 — 2 ошибки в понимании активных/пас- сивных конструкций или пространственных предло- гов с самокоррекцией или однократная необходи- мость повторного предъявления.

2- Многократные ошибки в понимании актив- ных/пассивных конструкций или семантически близких пространственных предлогов (типа над/ под) с частичной коррекцией. Или ошибки в пони- мании семантически далеких предлогов (типа в/ перед) с частичной коррекцией. Или многократная необходимость повторного предъявления.

3 — Некоррегируемые ошибки всех указанных выше типов более чем в половине предъявленных для понимания фраз.

За исследование письма

0 — Автоматизированное письмо без парагра- фий.

0,5 — Дизавтоматизированное (замедленное, напряженное, неуверенное) письмо без парагра- фий.

1 — Одна параграфия, персеверация или пропуск буквы с самокоррекцией, или легкая тен- денция к микро/макрографии, или дизметрии при написании букв.

1,5 — Выраженные микро/макрографии или дизметрии при написании букв, или множественные параграфии (замены, пропуски, перестановки букв), или персеверации с самокоррекцией.

2 — Множественные параграфии с частичной коррекцией после указания на ошибку или сохран- ность автоматизированного письма (имя, фамилия и т. п.) и копирования при невозможности активного произвольного письма.

3 — Невозможность письма.

За исследование чтения

0 — Плавное, просодически не измененное чтение без персевераций и паралексий.

1 — Легкие изменения просодики с возможно- стью улучшения разборчивости речи при дополни- тельных усилиях больного. Или 1 — 2 паралексии, персеверации или симптомы угадывания с самокоррекцией.

2 — Грубые дефекты просодики или множест- венные паралексии, персеверации, угадывания с неполной коррекцией.

3 — Вышеуказанные и некоррегируемые нару- шения делают чтение больного полностью нераз- борчивым.

За свобоДные и направленные ассоциативные реакции

В каждом из трех тестов (свободные ассоциа- ции, грамматически опосредованные ассоциации— называние глаголов и семантически опосредован- ные ассоциации — называние растений) оценива- ются тремя показателями:

1. Речевая активность — среднее количество продуктивных ассоциаций за 1 минуту в одном тесте, т. е. из общего количества актуализи- рованных слов вычитаются повторы, словосочета- ния, неадекватные заданию слова, например «лист» вместо названия растения или существи- тельное вместо глагола. Этот показатель в норме не ниже 21 слова для испытуемых моложе 50 лет и не ниже 15 слов для испытуемых старше 50 лет. Уменьшение возрастного норматива не более чем на 25% оценивается баллом 1, на 25 — 50% — бал- лом 2, более чем на 50% — баллом 3.

2. Инертность ассоциативных процессов — общее количество повторов и не- адекватных заданию слов, деленное на количество актуализированных слов. Возрастные нормативы составляют 0,03 для испытуемых моложе 50 лет и 0,025 для испытуемых старше 50 лет. Превышение возрастного норматива не более чем на 25% оце- нивается баллом 1, на 25 — 50% — баллом 2, более чем на 50% — баллом 3.

3. Объем семантических полей (индекс семантизации) — общее количество ассоциаций, деленное на число семантических по- лей. Возрастные нормативы составляют 4,5 для испытуемых моложе 50 лет и 6,5 для испытуемых старше 50 лет. Понижение возрастного норматива не более чем на 25% оценивается баллом 1, на 25— 50% — баллом 2, более, чем на 50% — баллом 3.

5. Исследование памяти

Исследование мнестических функций включает следующие тесты на слухоречевую память: заучи- вание 10 не связанных по смыслу слов за 5 предь- явлений; запоминание двух групп по 2 слова; двух групп по 3 слова; двух фраз; рассказа; тест на двигательную память: запоминание двух серий из трех движений; тест на зрительную память: запо- минание и узнавание двух групп из трех изображе- ний реальных предметов и двух групп из трех геометрических невербализуемых фигур. В каждой пробе анализируется непосредственное и отсро- ченное (после интерференции) воспроизведение. В пробе на запоминание двух групп по 3 слова воз- можно также отдельно оценивать непроизвольное запоминание (первое воспроизведение с инструк- цией: «Повторите») и произвольное запоминание после заучивания. При этом выявляются следую- щие симптомы:

5.1. Снижение продуктивности (макси- мального объема) запоминания в процессе заучивания;

5.2. Повышенная тормозимость следов;

5.3. Флуктуации, истощаемость (неста- бильность) мнестической деятельно- сти при заучивании 10 слов;

5.4. Инактивность заучивания (плато);

5.5. Конфабуляции (вплетения непредь- являвшихся элементов);

5.6. Контаминации групп стимулов (еос- произведение слова «не в своей группе»);

5.7.Трудности удержания последователь- ности (серийной организации) стиму- лов;

5.8. Трудности включения (низкий показа- тель объема заучивания при первом предъявлении);

5.9.Персеверации (горизонтальные и вер- тикальные повторы) элементов;

5.10. Звуковые замены (близким по звуча- нию словом);

5 11. Семантические замены (близким по смыслу словом);

5.12. Перцептивные замены (зрительно сходной картинкой).

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За заучивание 10 не связанных по смыслу слов

В соответствии с приводимой таблицей (табл.1) выставляются 2 оценки: за продуктивность (объем) запоминания — максимальный результат заучива- ния (3) в течение 5 предъявлений и за прочность запоминания при отсроченном воспроизведении после интерференции (ОВ) с учетом уровня обра- зования: в.о. — высшее и незаконченное высшее образование; с.o. — среднее и незаконченное среднее образование.

За запоминание двух групп слое или двух фраз (2 оценки)

0 — Полное и правильное непосредственное воспроизведение стимулов после одного предъяв- ления и возвращение к ним после гетерогенной и гомогенной интерференции.

0,5 - Неуверенное воспроизведение или одна ошибка в последовательности стимулов (порядок слов в группе) с самостоятельной коррекцией или одна незначительная лексико-грамматическая ошибка во фразе типа «В лесу на опушке» вместо «На опушке леса» или «Росли яблони» вместо «Росли яблоки».

1 — Два предъявления стимулов необходимы для безошибочного воспроизведения при 3 и ОВ. Или одна ошибка по типу контаминации групп сти- мулов, исправленная после указания на ошибку исследователем.

1,5 — При ОВ после гомогенной интерферен- ции больной забывает одно слово или часть фразы или заменяет их непредъявлявшимся элементом. Две и более ошибок контаминации групп без коррекции.

2 — Забывание двух слов или одной фразы целиком после интерференции. Инертность при запоминании: повтор одних и тех же элементов в двух группах.

2,5 — Забывание трех слов. Неполное воспроиз- ведение даже одной фразы после интерференции.

3 — Больной не может запомнить 2 группы слов или 2 фразы даже после повторного предъяв- ления. Полное исчезновение всех элементов после интерференции.

За запоминание двух серий из трех

движений руки (см. выше пробу на динами- ческий праксис)

0 — Уверенное воспроизведение обеих серий после трех предъявлений (показов) и безошибоч- ный перенос обеих серий на вторую руку.

0,5 - Неуверенность, увеличение латентного периода выполнения с безошибочным последую- щим выполнением каждой рукой.

1 -Для усвоения программы необходимо одно дополнительное предъявление. Поиск и единичные ошибки при переходе ко второй руке с возможно- стью самостоятельной коррекции.

1,5 — Для усвоения программы необходимо проговаривание (вербальное подкрепление) или совместное выполнение. Воспроизведение второй рукой возможно только с помощью подключения (дополнительного «напоминания») первой руки.

2 — Оба вида помощи — проговаривание и со- вместное выполнение программы — необходимы для ее усвоения. Воспроизведение второй рукой возможно только после подсказки первого элемен- та серии. Или множество ошибок с частичной кор- рекцией. Или усвоение и воспроизведение только одной из серий.

3 — Невозможность усвоения и воспроизведе- ния даже одной серии при любых условиях предъ- явления и подкрепления.

За запоминание двух групп из трех изображений реальных предметов и двух групп из трех геометриче- с к их фигур (1 оценка)

0 — Правильное непосредственное и отсро- ченное (после гомогенной интерференции) узнавание (выбор из фоновых) всех реальных и геометрических изображений.

0,5 - Неуверенность, повышенный латентный период выбора при отсутствии ошибок.

1 — Единичные самокоррегируемые ошибки выбора. Или правильный выбор всех стимулов, но ошибки в их распределении по группам (контами- нации групп).

1,5 - Некоррегируемые пропуск, или замена одного стимула, или одна ошибка в порядке стиму- лов, или одна персевераторная ошибка (дублиро- вание стимула в разных группах).

2 — Пропуск или замена двух и более элемен- тов при непосредственном или отсроченном узна- вании или повторяющиеся ошибки любого типа.

3 — Невозможность правильного узнавания ни одной из серий картинок.

За запоминание рассказов Балловые оценки пробы на запоминание логи- чески связанной информации основываются на критерии передачи всех смысловых элементов рассказов. Поэтому мы предварительно выделили эти смысловые элементы в обоих предлагаемых для запоминания рассказах:

5 — для рассказа «Ку- рица и золотые яйца» (1. У хозяина была курица; 2. Несла золотые яйца; 3. Хозяин ее убил; 4. Хотел больше золота; 5. Ничего не нашел)

и 8 — для рас- сказа «Галка и голуби» (1. Услыхала, что голубей хорошо кормят; 2. Выкрасилась; 3. Влетела в голу- бятню; 4. Не узнали и приняли; 5. Выдала себя; 6. Выгнали; 7. Вернулась домой; 8. Не узнали и выгнали).

0 — Воспроизведены все смысловые элементы текста. Допустимы небольшие семантические замены, не искажающие смысла рассказа, типа галка/ворона.

0,5 — Неуверенный пересказ, единичные ошибки с самокоррекцией.

1 — Вторая часть рассказа «Галка и голуби» или один из смысловых элементов воспроизводят- ся после наводящего вопроса общего характера типа «Что случилось дальше?» Или недостаточная концентрация внимания при первом предъявлении рассказа (больной просит его повторить), но при этом полное и уверенное воспроизведение после второго предъявления. Или многочисленные семантические замены слов.

1,5- Не воспроизведены даже после вопросов 1 — 2 смысловых элемента текста, но при этом по- нят и воспроизведен общий его смысл.

2- Не воспроизведены одна из частей, или не менее половины смысловых элементов рассказа, или пересказ всего текста возможен только с опо- рой на вопросы, или неполное воспроизведение после повторного предъявления рассказа.

3- Пересказ невозможен даже по вопросам.

6. Исследование интеллекта

При исследовании интеллекта оцениваются пробы на понимание смысла рассказов и сюжетных картин, серийный счет (100 — 7), решение задач и пробы на классификацию и исключение изображе- ний (4-й лишний) или слов (5-й лишний) (по Пере- слени, Чупров, 1989).

При этом выявляются сле- дующие симптомы:

6.1.Невозможность понять смысл сюжет- ной картинки;

6.2. Замедленное понимание с подсказкой;

6.3. Импульсивность при анализе картинки

или рассказа;

6.4. Невозможность понять смысл рассказа;

6.5. Замедленное понимание с подсказкой; 6.6. Первичная акалькулия;

6.7. Замедленность (дезавтоматизирован- ность) счета;

6.8. Забывание промежуточного результа- та при счете;

6.9. Персеверации в счете.

6.10. Импульсивность в счете и решении задач;

6 11. Невозможность составить программу решения задачи;

6.12. Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внеш- ней стимуляции);

6 13. Снижение процессов обобщения;

6.14. Импульсивное решение задачи на обобщение;

6.15. Инертность при решении задачи на обобщение;

6.16. Затруднения при нахождении обоб- щающего понятия при правильном обобщении.

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК

За пробы на понимание смысла рассказов и сюжетных картин (2 оценки)

0 — Безошибочное уверенное понимание.

0,5 — Неуверенность, увеличение латентного периода ответа.

1 — Ошибки по типу импульсивности с быстрой самостоятельной коррекцией.

1,5 — Ошибки коррегируются, если исследова- тель организует внимание больного высказыва- ниями типа «Будьте внимательны», «Рассмотрите внимательно всю картинку», «Подумайте».

2 — Коррекция ошибок возможна только после развернутых наводящих вопросов-подсказок типа «Как же лягушки попали на ноги, если это дере- вья?» для серии картин «Качели».

3 — Понимание смысла невозможно ни при ка- ких видах помощи исследователя.

За пробы на серийный счет

0 — Не более двух ошибок, исправленных больным после указания на них исследователем.

0,5 — (Прибавляется к другим оценкам).

Увеличение латентного периода ответа, дезавто- матизированность счета, самостоятельно преодо- леваемые персеве рации ответов, забывание промежуточного результата (переспросы с после- дующим правильным ответом).

1 — 3 — 4 ошибки, исправленные больным по- сле указания на них исследователем.

2 — 5 — 7 ошибок, исправленных больным после указания на них исследователем.

3 — 8 и более ошибок или полная невозмож- ность счета.

За пробы на решение задач

0- Самостоятельное правильное решение.

0,5 — Замедленность выполнения или 1 ошиб- ка с самокоррекцией.

1 — Ошибки не более чем на одном этапе решения задачи, коррегируемые после простого указания исследователя: «Неверно».

1,5- Ошибки на 1 — 2-м этапах решения зада- чи, коррегируемые организацией деятельности больного («Что надо узнать вначале?», «Что теперь делаем?» и т. д.).

2 — Развернутая подсказка исследователя и организация деятельности необходимы на всех этапах решения задачи.

3 — Решение задачи и формирование про- граммы деятельности невозможны ни при каких условиях.

За пробы на классификацию и исключение изображений или слов Оценивается отдельно каждая серия слов или картинок:

0 — Правильный ответ и его логичное объяс- нение.

0,5 — Импульсивный ответ с самокоррекцией или правильное исключение, но нужное обобщаю- щее слово актуализируется со второй попытки после указания на ошибку.

1 — Правильное исключение при невозможно- сти сформулировать обобщающее понятие.

2 — Возможность найти принцип классифика- ции и осуществить операции обобщения и исклю- чения только при развернутой подсказке исследо- вателя.

3 — Невозможность выполнения.

7. Исследование

НЕЙ РОДИНА МИЧЕСКИХ ПОКАЗА ТЕЛЕЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Как уже указывалось выше, оценка нейродина- мических показателей особенно важна при иссле- довании больных с подкорковыми поражениями мозга, но она может иметь патогномическое значе- ние и для больных в остром периоде после травмы, инсульта или ней рохирургической операции. Основными показателями ней роди нам ических нарушений являются снижение умственной работо- способности, выявляемое в пробе Шульте; замед- ление мнестической деятельности (брадимнезия); речевой активности (брадилалия); интелле~луаль- ной деятельности (брадифрения) и двигательной активности (брадикинезия).

Оценка во всех случаях основывается на временных показателях: среднее время выполнения одной таблицы Шульте, время запоминания серий слов и картинок от начала предъявления до интерференции, время выполне- ния серийного счета, количество вербальных ассо- циаций за 1 минуту, количество пар движений в реципрокной координации за 20 секунд и количест- во пар элементов в графической пробе на динами- ческий праксис. При исследовании больных паркинсонизмом, у которых брадикинезия является ведущим симптомом, мы дополнительно применя- ли еще две пробы: количество сжатий кисти каждой руки за 20 секунд и время 3 переборов пальцев от большого к мизинцу и обратно каждой рукой.

При анализе симптомов нарушений следует учесть, что часть симптомов повторяется при опи- саниях исследований других психических сфер (на- пример, флуктуации мнестической деятельности, аспонтанность или замедление речевой активности и др.), что вполне закономерно, т. к. нейродинами- ческий компонент входит составной частью в любую психическую функцию:

7.1.Снижение умственной работоспо- собности;

7.2.Флуктуации умственной работоспо- собности;

7.3. Истощаемость;

7.4. Брадифрения;

7.5. Брадимнезия;

7.6. Флуктуации мнестической деятель- ности;

7.7. Брадилалия;

7.8. Замедление сгибательных движе- ний рук:

7.8 1. правой руки,

7.8.2.левой руки,

7.8.3.двуручно (в реципрокной коорди- нации);

7.9.Феномен затухания (уменьшение ко- личества движений во вторые 10 секунд по сравнению с первыми 10 секундами):

7.9.1.в правой руке,

7.9.2.в левой руке;

7.10. Снижение скорости графической дея- тельности;

7.11. Снижение скорости тонких движе- ний рук:

7.11.1. правой,

7.11.2. левой;

7.12. Аспонтанность (трудности вхождения в задание).

КРИТЕРИИ БАЛЛОВЫХ ОЦЕНОК осно- вываются на приводимой таблице нормативов (табл. 2).

Оценка 0 означает соответствие нижней границе (худший результат) возрастного нормати- ва. Уменьшение или превышение возрастного нор- матива на 25% оценивается баллом 1, не более чем на 25−50% — баллом 2, более, чем на 50%— баллом 3. Балл 0,5 добавляется к оценке при нали- чии симптомов 7.2, 7.3, 7.6, 7.9, 7.12 (но не более одного раза).

Исследование проб на брадифрению и бради- мнезию в норме показало, что разброс временных показателей не зависел от возраста испытуемых, поэтому в таблице приведен единый норматив.

Для более детального разъяснения процедуры применения и форм представления результатов количественной оценки данных Луриевских методов нейропсихологического обследования в следующей главе приводятся результаты тестирования одного больного.

1Не проводится больным с выраженным гемипарезом.

2Усвоение программы и возможность возврата к первой серии после выполнения второй оцениваются в разделе «Двигательная память».

3Моторный компонент воспроизведения ритмических структур анапизируется выше.

42 оценки: за локализацию прикосновений и за стереоаноз.

28