Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия 11

метки: Ребенок, Лечение, Назначить, Применять, Необходимо, Пациент, Значение, Возраст

	ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава	СТА 4.2.01-07
Методические указания для обучающихся к практическому занятию для аудиторной работы по теме «Организация лечебно-профилактической помощи при патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков»			Листов 19

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики

детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема №6: «Организация лечебно-профилактической помощи при патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков»

Утверждены на кафедральном заседании

№ протокола 6

от «14» февраля 2007 г.

Зав. кафедрой поликлинической педиатрии

и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н., доцент Галактионова М.Ю. ____________

Составители: к.м.н., доцент Галактионова М.Ю.

к.м.н. Гордиец А.В.

Красноярск

2007

1. Тема занятия: «Организация лечебно-профилактической помощи при патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков»

2. Значение изучаемой темы:

Учебное значение:Научить студентов критериям диагностики патологии сердечно-сосудистой системы у детей, знать принципы лечения детей в стационаре и на педиатрическом участке, уметь составить план диспансерного наблюдения ребенка с различной патологией.

Профессиональное значение:Подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах патологии сердечно-сосудистой системы у детей и подростков.

Личностное значение темы:развитие ответственности будущего врача за здоровье детей, за правильное проведение наблюдения, назначения профилактических и лечебных мероприятий, правильное ведение медицинской документации.

3. Цели занятия:

Учебная цель:на основании теоретических знаний провести оценку здоровья ребенка, выявить показания для направления на госпитализацию, научиться оформлять документацию по работе врача.

На основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен:

знать:

• АФО сердечно-сосудистой системы, классификации заболеваний, критериях диагностики на педиатрическом участке и в стационаре.
• Знать принципы терапии детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Знать федеральные законы, постановления и другие нормативные документы по работе с детьми с хронической патологией.
• Знать принципы ведения медицинской документации.

уметь:

• составить план диспансерного наблюдения для ребенка. С сердечно- сосудистой патологией;
• оформить медицинскую документацию;
• оценить результаты дополнительных методов исследования при заболевании сердечно-сосудистой системы;
• оформить направление на госпитализацию;
• назначить лечение и обследование

иметь представление:

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа-165 мин

— критерием достижения цели занятия является овладение навыками по клинической диагностике тактике ведения детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на догоспитальном этапе, отработка алгоритмов действия врача по оказанию неотложной помощи при развитии осложнений;

• курация больных детей различных возрастных групп (обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому);
• запись результатов клинического осмотра и обследования детей;
• работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетно-отчетные формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, направление на консультацию или госпитализацию, бесплатный рецепт, лист нетрудоспособности;

4.2. Исходный контроль знаний (компетенции на входе)

Инструкция к тестовым заданиям:Выбрать один правильный ответ

01. Соотношение тонов на верхушке сердца в норме

а) Iтон громчеIIтона

б) IиIIравной интенсивности

в) IIтон громчеIтона

г) I,II,IIIтоны равной интенсивности

02. Соотношение пульс/дыхание у ребенка в 12 лет:

а) 1:1,5

б) 1:4

в) 1: 3

г) 1:3,5

д) 1: 2

03. Для ЮРА появление болевого синдрома характерно

а) вечером,

б) в первую половину ночи,

в) во вторую половину ночи,

г) утром

04.Для сердечной недостаточности правожелудочкового типа характерно наличие:

а) влажных хрипов в легких

б) увеличения размеров печени

в) периферических отеков

05. Чаще всего возбудителями неревматического кардита являются

а) вирус Коксаки,

б) бактерии,

г) грибы

06. Для вторичной профилактики ревматизма используется:

а) анальгин

б) бициллин-5

в) пенициллин

07. Уровень гемоглобина у здорового ребенка первого года жизни не должен быть ниже:

a) 80-90 г/л,

б) 90-100 г/л,

в) 100-110 г/л,

г) 110-120 г/л,

д) 120-130 г/л

08. Этиология ювенильного ревматоидного артрита

а) известна,

б) не известна

09. Уровень гемоглобина в возрасте старше 1 года составляет

а) 90-110 г/л,

б) 100-140 г/л,

в) 110-130 г/л,

г) 120-140 г/л,

д) 160-180 г/л,

е) 180-240 г/л

10. Для бактериального (инфекционного) кардита характерны следующие симптомы

а) лихорадка

б) поражение аортального клапана

в) увеличение СОЭ

г) гиперкоагуляция

д ) все перечисленные

11. К дополнительным диагностическим критериям ревматизма относятся все выше перечисленное, кроме:

а) субфебрилитета,

б) носовых кровотечений,

в) удлинения атрио-внутрикулярного проведения,

г) полиартрита

12. При неревматическом кардите тоны сердца

а) приглушены,

б) звучность тонов не меняется

13. При вагоинсулярном кризе необходимо использовать:

а) мезатон (адреналин) и кровезаменители

б) аминазин или пипольфен

в) кофеин, кордиамин

14. При неревматическом кардите тоны сердца

а) приглушены,

б) звучность тонов не меняется

15. Артериальное давление на ногах по сравнению с руками:

а) такое же,

б) выше,

в) ниже

16. Решающим методам обследования при подозрении на вазоренальную форму артериальной гипертензии является:

а) ЭКГ,

б) контрастная урография,

в) УЗИ мочевыводящей системы,

г) анализ мочи по Зимницкому,

д) эхокардиография

17. Укажите синдром, не характерный для системной красной волчанки:

а) кожный,

б) суставной,

в) печеночный

18. Для вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу характерны:

а) сердцебиение,

б) уменьшение потоотделения,

в) плохая переносимость душных помещений,

г) мраморность, цианоз конечностей,

а) корвалол, настойку валерианы, седуксен, препараты калия,

19. Для ЮРА появление болевого синдрома характерно

а) вечером,

б) в первую половину ночи,

в) во вторую половину ночи,

г) утром

20. Признаком недостаточности митрального клапана является

а) систолический шум на верхушке,

б) диастолический шум на верхушке,

в) систолический шум в 5-й точке

21. Геморрагический синдром при геморрагическом васкулите характеризуется:

а) симметричностью,

б) наличием зуда,

в) несимметричностью,

г) гемартрозами

22. При артериальной гипертензии возможны жалобы, кроме

а) головную боль,

б) энурез,

в) боли в животе,

г) рвоту

23. Сердечная недостаточность по левожелудочному типу характеризуется:

а) появлением ритма галопа,

б) увеличением размеров печени

24. Для исследования сердечно-сосудистой системы применяются методы:

а) ЭКГ,

б) ЭЭГ,

в) РГГ.

25. Системная красная волчанка может включать синдромы, кроме:

а) кожный,

б) суставной,

в) висцеральный,

г) менингиальный

4.3. Самостоятельная работа по теме:

• практическая работа на педиатрическом участке под контролем преподавателя, сдача эпикризов на диспансерных больных с патологией сердечно-сосудистой системы ;
• обыгрывание и разбор ситуационных задач, выявление типичных ошибок;

— заслушивание выступлений

4.4. Итоговый контроль знаний:

— опрос по основным понятиям темы;

— проверка правильности заполнения медицинской документации;

— подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы синдром вегетативной дисфункции у детей и подростков

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) представляет важнейшую проблему педиатрии вообще и детской кардиологии в частности. Синдром вегетативной дисфункции — состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы (Белоконь Н. А., Кубергер М.Б.; Вейн А. М. ).

СВД принадлежит к числу заболеваний, которые очень трудно установить по клиническим проявлениям. Многочисленные и разнообразные жалобы, предъяв- ляемые больными, неустойчивость вегетативных функций, лабильность АД являются основанием для постановки диагноза.

Единой приемлемой для практики классификации СВД не существует. А. М. Вейн с соавт. предлагают выделять вегетативные нарушения по симпатикотоническому, ваготоническому и смешанному типу с учетом их возможного латентного, перманентного и пароксизмального характера. Под вегетативными пароксизмами подразумеваются кризы симпатико-адреналового, вагоинсулярного или смешанного типа, начинающиеся и проходящие внезапно у детей с латентной или перманентной формой СВД.

СВД представляет собой не нозологическую форму заболевания, а результат повреждения различных структур головного или спинного мозга, поражений эндокринных желез, внутренних органов и т. п., поэтому на первое место в диагнозе ставят этиологический фактор (например, гипоталамический синдром, хронический тонзиллит, последствия перинатального поражения ЦНС и др.), что позволяет определять целенаправленную терапию.

Обследование больных с, СВД требует времени в 2-3 раза больше, чем страдающего истинным органическим заболеванием сердца. Для подтверждения СВД необходимо провести клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи и кала. Функциональные методы обследования включают в себя проведение ЭКГ, -5- ФКГ, тетраполярной грудной реографии, кардиоинтервалографии с клиноортостатической пробой, при показаниях проводятся лекарственные пробы. Кроме того, применяются ультразвуковые методы исследования сердца (ЭХО-КГ).

Для подтверждения диагноза и установления характера СВД необходимо определить три основные характеристики вегетативной нервной системы: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности.

При наличии сопутствующих симптомов поражения ЖТК детям с СВД проводится специальное обследование, включающее в себя фиброгастроскопию, фракционное исследование желудочного сока, дуоденальное зондирование и по показаниям — интрагастральная РН-метрия.

В случае если у детей есть жалобы на дизурические явления или отмечаются изменения анализов мочи — им проводится углубленное обследование: УЗИ почек и надпочечников, анализы мочи по Зимницкому, по Нечипоренко, посев мочи на флору, экскреторная в/в пиелография.

Для оценки состояния мозгового кровообращения используется реоэнцефалография. Обязательным методом исследования является краниография, спондилография. Для исключения внутричерепной гипертензии проводится ЭХО-ЭГ, ЭЭГ.

Все больные с синдромом СВД осматриваются узкими специалистами: окулист, невропатолог, эндокринолог, ЛОР, стоматолог, raстроэнтеролог, нефролог.

Сформулировав предварительный диагноз СВД в соответствии с принятыми в педиатрии критериями, врач педиатр должен определить для себя тактику дальнейшего отношения к пациентув следующем аспекте:

1. Направить ли его в стационар — а) для более углубленного обследования; б) для лечения;

2. Не направлять его в стационар, обеспечив ему: а) лечение в амбулаторных условиях; б) последующую реабилитацию.

В истории развития ребенка (ф. 112) желательно иметь лист регистрации АД, где отклоняющиеся от норматива цифры должны быть особо выделены, а также вкладывается модифицированная таблица А. М. Вейна- Н. А. Белоконь) с определением ИВТ.

Основными показаниями для госпитализации больных с СВД являются: значительные отклонения от норматива уровня АД, стойкие и выраженные жалобы больного, снижение умственной и/или физической трудоспособности (учеба), наличие вегетативных пароксизмов и/или выраженных психоэмоциональных нарушений, необходимость более углубленного клинико — лабораторно- инструментального обследования или проведения медикаментозногo лечения (подбор препаратов и эффективной терапевтической дозы).

Лечение больных с свд

Лечение детей и подростков с СВД должно быть комплексным, отражающим этиотропную, патогенетическую и симптоматическую направленность, а также должно отличаться индивидуальным подходом к пациенту. Лечение проводит педиатр, кардиоревматолог совместно с невропатологом. Обязательно предусматривается ранняя санация хронических очагов инфекции в организме и лечение сопутствующих заболеваний. Вся терапия должна прово-диться на фоне соблюдения рационального режима дня и диеты, а также включать в себя использование методов фито — и физиотерапии, ЛФК.

При легких проявлениях СВД предпочтение следует отдавать немедикаментозной терапии, основанной на соблюдении сбалансированного режима дня адекватной физической активности, коррекции всех выявленных отклонений от здорового образа жизни. При клинически выраженных проявлениях СВД, сопровождающихся, в частности, яркими субъективными ощущениями (жалобами), немедикаментозная терапия должна усиливаться лекарственными препаратами.

Большое значение в ликвидации СВД имеет нормализация труда и отдыха. Необходимо строгое соблюдение распорядка дня. Большое значение имеет достаточный по глубине и продолжительности сон ребенка (продолжительность сна дошкольников не -7- менее 10 часов в сутки, школьников- 8-9 часов в сутки).

Следует избегать злоупотребления просмотром телепередач (не более 1,5- 2 часов в сутки).

Умственное и эмоциональное напряжение целесообразно устранять с помощью физических упражнений. Лучшими видами спорта для детей с СВД являются плавание, лыжи, коньки, катание на велосипеде, ходьба. Нежелательны (в частности, детям с симпатикотонией) занятия спортом с толчкообразными движениями (прыжки, борьба, упражнения на брусьях).

Не следует необоснованно освобождать этих детей от занятий физкультурой, так как гиподинамия, психологический стресс и ожирение еще больше усугубляют вегетативную дисфункцию.

Питание детей с СВД должно быть сбалансированным, обогащенное продуктами, содержащими калий (творог, курага, чернослив, печеный картофель).

При симпатикотонии рекомендуется oграниченное употребление крепкого чая, кофе. Из физиотерапевтических мероприятий показано применение ультразвука, синусоидальных модулированных токов, индуктометрии, электросна, гальванизации по рефлекторно — сегментарной методике или методом общего — воздействия, аппликации озокерита и парафина на шейно — затылочную область.

Дети с СВД особенно нуждаются в применении электрофореза лекарственных веществ поперечно на верхнешейный отдел позвоночника. При ваготонии проводится электрофорез с кальцием, кофеином, мезатоном, при симпатикотонии — с 0,5 % раствором эуфиллина, папаверином, магнием, бромом. На курс 10 — 12 процедур, через 1,5 — 2 месяца лечение можно повторить.

Рекомендовано широкое применение комплексов массажа (шейного и поясничного отделов позвоночника), воротниковой зоны, головы. При артериальной гипотензии показан массаж конечностей и туловища сухими щетками.

Показано проведение водных процедур (плавание, контрастные ванны, циркулярный душ); при симпатикотонии помогают углекислые и сульфидные ванны; при ваготонии — хвойно- солевые (100 г морской соли на 10 литров воды с хвойным экстрактом).

Из методов безлекарственной терапии у пациентов с СВД широко используют психотерапию с соответствующей коррекцией при явлениях психологической дезадаптации. Главным принципом медикаментозного лечения больных с ВД остается индивидуальный подбор медикаментов, с целью ликвидации ведущего циркуляторного нарушения ( гипер-, гипо-, нор- отензивная формы СВД), ведущего типа вегетативной дисфункии ( симпатико-, ваготонический, смешанный), конкретных проявлений психо-эмоционального синдрома.

Лечение следует начинать с наиболее известных и обладающих наименьшими побочными действиями препаратов (валериана, бром, заманиха и др.), в связи с длительным лечением не бедует назначать сразу много лекарств; постепенно одно сменяют тугим. Показано применение седативных препаратов, регулирующих торможение и возбуждение ЦНС. К ним относятся отвары и устои лекарственных растений (боярышник, валериана, пустырник, багульник, зверобой, шалфей), дающие одновременно и легкий дегидратирующий эффект, микстура Павлова. Все эти средства дают длительно (6-12 мес.) прерывистыми курсами по 2-4 нед.

При СВД показано применение транквилизаторов (действуют успокаивающе, уменьшают невротические проявления, устраняют лабильность АД, облегчают засыпание).

При симпатикотонии применяют производные бензодиазепина: седуксен (диазепам) по 5 — 15 г/сут,тазепам по 15-30 мг/сут. При ваготонии применяют амизил по 1-3 мг/сут. При смешанных вариантах ВСД хороший эффект дает мепробамат по 0,2- 0,8 г/сут, фенибут по 0,25- 0,5 сут, беллоид и белласпон( беллатаминал) не более 1-3 таблеток сутки в зависимости от возраста, этим препаратам присуща од- новременно адрено- и холинолитическая активность. Все транквилизаторы начинают давать с минимальных доз о 1/3 — 1/2 таблетки в сутки).

Давать лекарство лучше в вечерние часы. Длительность лечения колеблется от 2 до 6- 12 мес., вводят непрерывные курсы в течение 1 -2 мес. Препарат отменяют постепенно, лучше с использованием прерывистых курсов (1 неделя прием, 1 неделя перерыв).

У детей с СВД при выраженной кардиалгии применяют нейролептики «мягкого действия» (обладают вегетотропными свойствами, антифобической активностью): френолон по 5 — 15 мг / сут, сонапакс (меллерил) детям дошкольного возраста по 10 — 20 мг /сут, школьникам по 20 — 30 мг / сут курсом 1- 1,5 мес.

При наличии неврозоподобных состояний, энуреза по показаниям и после консультации с психоневрологом назначают антидепрессанты. Применяют имизин (мелипрамин) в дозе 12,5- 50 мг/ сут, амитриптилин по 25- 50 мг/ сут. на 1,5 мес. Комбинация антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками показана при повышенной раздражительности, вспыльчивости, нарушении сна.

Средства, стимулирующие ЦНС (психостимуляторы) обладают адреномиметическим действием и назначаются при СВД по ваготоническому типу. Используют настойку лимонника, корня женьшеня, аралии маньчжурской, заманихи, элеутерококка (1 капля на год жизни).

Препараты дают 2 раза за 30 мин. до еды утром в течение 1 мес.

Детям с СВД в сочетании с функциональной кардиопатией показаны препараты калия и кальция: при слабости парасимпати- ческого отдела применяют препараты калия (панангин, хлорид), при ваготонии — препараты кальция (глюконат, глицерофосфат).

Хорошее действие при ваготонии оказывают аскорбиновая кислота, витамин В~, при симпатикотонии — витамин В~, Е. Курс 3-4 недели.

Детям с выраженной клиникой СВД, перенесшим перинатальное поражение ЦНС целесообразны курсы терапии с применением препаратов улучшающих обменные процессы в ЦНС: глутаминовая кислота(по 0,5- 1 r 2- 3 раза в сутки за 30 мин. до или после еды, курс от 1 до 2 мес.), аминалон по 0,25- 0,5 г 2 — 3 раза в день в течение 1-2мес.; ноотропил или пирацетам по 0,4-1,2 г/сут.

Для улучшения микроциркуляции показано применение стугерона (по 0,012- 0,025 г.), трентал (по 0,03- 0,1 г.), кавинтон (по 1,5- 5 мг) 2- 3 раз в сутки в зависимости от возраста, в течение 3-4 недель.

В лечении вегетативных пароксизмов важно не столь лечение самого криза, сколько комплексная и длительная терапия в межприступный период, имеющая профилактическую направленность. Лечебные мероприятия во время вегетативного пароксизма определяются его структурой, а также вегетативным тонусом вне приступа. При лечении симпатико — адреналовых кризов у детей с симпатикотонией используют психотерапию, транквилизаторы, седативные препараты, нейролептики. При связи приступа с эмоциональными, умственными и физическими перегрузками показан профилактический прием транквилизаторов, седативных препаратов рекомендован перед экзаменами, соревнованиями, за несколько дней. При возникновении парасимпатического криза с исходной ваготонией применяют седативные препараты, антидепрессанты.

В терапию вегетативных пароксизмов эпилептогенной природы добавляют противосудорожные препараты (фенобарбитал, финлепсин, дифенин), ранквилизаторы (феназепам, мепробамат, седуксен).

При обмороках в межприступный период назначается амизил, беллоид, препараты красавки, кальция, витамин Вб, аскорбиновая кислота, психостимуляторы курсом на 2-3 недели.

Диспансеризация детей и подростков с свд

После выписки из стационара ребенок состоит на диспансерном учете по форме 30, как правило, у нескольких специалистов. Осмотр педиатра, кардиоревматолога и невропатолога не реже 2 раз в год. Консультации стоматолога 2 раза в год, ЛОР врача 1 раз в квартал. Осмотр узких специалистов (окулист, гастроэнтеролог, эндокринолог, нефролог и др.) по показаниям. При осмотрах обращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, проводятся ЭКГ, ЭКГ с функциональными пробами, КИГ-КОП).

Лабораторный контроль 1 раз в год предусматривает общий анализ крови, мочи.

Ревматизм

Благодаря проведению широкого комплекса социальных и медицинских мероприятий в нашей стране ревматизм стал встречаться в последние годы несколько реже, в среднем частота встречаемости не превышает 2,2 случаев на 1000 детей. Ревматизм — это заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и суставах. Развивается у детей и подростков в возрасте 10-16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму, после перенесенной вызванной β-гемолитическим стрептококком типа А. Лечение детей с ревматизмом должно быть ранним, комплексным, длительным, этапным (стационар; затем ревматологический санаторий; диспансерное наблюдение в поликлинике).

Диспансерное наблюдение

предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санации хронических очагов. Наблюдение за детьми проводится в течение 5 лет после атаки. Первый год после атаки — 1 раз в квартал, затем 2 раза в год. Следует следить за пульсом, АД, функциональными пробами сердечно- сосудистой системы. Анализ крови, мочи, пробы на активность процесса (АСЛ-О, АСК, СРБ, ДФА, серомукоид, белковые) проводятся 2 раза в год и после каждого ОРВИ, ангины,

В течение первого года после атаки детям проводится ЛФК в поликлинике, затем один год школьникам определяют в подготовительную физкультурную группу, на третий год назначают основную физкультурную группу (без участия в спортивных соревнованиях).

Режим общий на первые 2 года после заболевания. Сон не менее 10 часов. Диета возрастная, обогащенная продуктами, содержащими калий (кефир, томаты, картофель, изюм, курага).

Бициллинопрофилактика (вторичная профилактика ревматизма) направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ревматизм. Она заключается в регулярном введении бициллина (пролонгированный пенициллин).

Многолетний опьгг использования бициллинопрофилактики в качестве вторично профилактического средства при ревматизме свидетельствует о ее высокой эффективности. Выделяют сезонную и круглогодичную бициллинопрофилактику. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика бициллином — 5 в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 4 недели детям школьного возраста и подросткам. Детям дошкольного возраста препарат назначается в половинной дозе (750000 ЕД).

Согласно действующей инструкции по профилактике рецидивов ревматизма и рекомендациям BO3 (1989), пациентам, особо подверженным высокому риску рецидивирования заболевания, бициллин-5 следует вводить 1 раз в 3 недели в дозе 1500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750000 ЕД 1 раз в 10 дней детям дошкольного возраста (В.А. Насонова, Н.Н. Кузьмина).

Детям, перенесшим первичный ревмокардит, т.е. острую ревматическую лихорадку (или хорею) без формирования порока сердца, в течение первых трех лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года сезонная (весна, осень) бициллинопрофилактика.

Пациентам, перенесшим первичный или возвратный ревматизм, имеющим ревматический порок (или пороки), перенесшим хорею, при наличии затяжно-вялого или рецидивирующего течения ревматизма круглогодичная профилактика бициллином-5 должна проводиться не менее 5 лет, а при необходимости и дольше.

В настоящее время обсуждается вопрос о проведении у них бициллинопрофилактики на протяжении всей последующей жизни.

При присоединении у больного ревматизмом острых ангин, фарингитa, другой носоглоточной инфекции на фоне применения бициллина-5 обязательно проводится курс лечения ангины пенициллином (можно назначить пероральный кислотоустойчивый пенициллин — амоксициллин).

Курс антибактериальной терапии (10-12 дней) назначается пациентам до и после тонзиллэктомии, а также после любых других оперативных вмешательств.

Санаторно-курортное лечение ребенку, перенесшему атаку ревматизма, можно назначать не ранее чем через год, причем лучше рекомендовать местные санатории. Первичная профилактика ревматизма, прежде всего, предусматривает первичное его прогнозирование. Это позволяет выявлять фенотипически расположенных к данному заболеванию лиц и целенаправленно проводить профилактику возможного развития у них ревматизма, причем принятые меры в первую очередь должны быть направлены на коррекцию так называемого «стрептоаллергического диатеза». С позиций изложенного, высоко информативным было бы выявление генетических маркеров предрасположенности (ряд гаплотипов антигенов системы НЬА и В клеточного маркера DS/17) у лиц из семей с ревматическим анамнезом, но в действительности это пока мало вероятно. Практическим врачам можно рекомендовать следующий комплекс факторов риска, определяющий высокую вероятность развития у ребенка ревматизма.

Дети «угрожаемые по ревматизму»

находятся на диспансерном учете по ф. 30 в течение 3 лет. До санации хронической инфекции наблюдаются до 4 раз в год; после санации 2 раза в год. При осмотрах обращается особое внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, (пульс, АД, проводятся функциональные пробы).

Лабораторное обследование 1 раз в год.

Консультации стоматолога 2 раза в год, ЛОР врача 1 раз в квартал.

Режим у детей — общий, диета — возрастная

Ювенильный ревматоидный артрит

ЮРА- это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно- деструктивного прогрессирующего артрита.

По распространенности ЮРА занимает первое место среди вспомогательных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (глаз, сердце, почки, печень и т.д.) и относится к актуальным заболеваниям детской ревматологии.

Основные задачи ревматолога в поликлинических условиях при диспансеризации детей с юра:

• закрепить эффект терапии, подавляющей активность процесса;

• поддержать клинико-иммунологическую ремиссию;

• определить и реализовать пути реабилитации функциональных нарушений, имеющихся у ребенка.

Эти задачи решаются при проведении общего комплекса мероприятий, индивидуально подбираемых для каждого пациента, страдающего ЮРА, так как они зависят от возраста ребенка, формы и длительности болезни, характера нарушений со стороны опорно — двигательного аппарата на диспансерном учете до 18 лет.

После выписки из стационара в течение 1 года контроль осуществляется каждые 3 месяца, в последующие годы, если ремиссия стойкая, 1 раз в 6 месяцев (при необходимости-чаще).

Контроль включает: осмотр педиатра, ревматолога, смежных специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, стоматолог, невропатолог и др.).

Лабораторный контроль предусматривает ранее выявление динамики процесса: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ ( СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белок и фракции), по возможности иммунологическое исследование.

При диспансеризации в поликлинике следует:

• оценить жалобы ребенка, их характер, динамику;
• оценить анамнез за предшествующий осмотру период (болел ли ребенок чем- либо, длительность болезни, чем лечится и т.д.);
• осуществить контроль за санацией очагов хронической инфекции (лор-органы, зубы);
• оценить функциональное состояние суставов (скованность, боли, синовит, признаки улучшения или прогрессирования);
• определить рентгенологически стадию артрита (рентгенограмма суставов- 1 раз в год);
• определить наличие, характер и степень остеопороза (рентгенологически-1 раз в год);
• оценить прибавку в росте (за 6 месяцев, за 1 год) и динамику массы тела;
• проводить коррекцию анемии и скрытого железодефицитного состояния (по общему анализу крови, при необходимости определить уровень сывороточного железа);
• оценить эффективность базисной терапии (положительная динамика, отсутствие ее, ухудшение);
• продолжить или своевременно назначить синдромные препараты:

• для улучшения метаболизма — витамин А, группа витаминов В, С, D ( водорастворимый);

• энзимотерапию (вобензим, флогензим, мулсал);

• при нарушении трофических процессов назначить рибоксин, эссенциале, кокарбоксилазу;

• при необходимости, курсами 1-2 месяца назначить ангиопротекторы и дезагреганты (курантил, дипиридамол, трентал и др.) в умеренных дозах;

• при незначительных признаках обострения суставного синдрома (без явных гуморальных проявлений) назначить внутрисуставно- евведение кеналога или дипроспана (2-3

инфекции с интервалом 1 месяц);

• в целях получения антифиброзного эффекта можно рекомендовать курс лечения задитеном (кетотифеном) в течение 3-4 месяцев.

Эти препараты обладают способностью ингибировать дегрануляцию тучных клеток, что тормозит фиброзообразование в соедини- тельной ткани;

• назначить местное лечение (DMSO, мази, гели, электрофорез с лидазой);

• назначить массаж, ЛФК, закаливание;

• рекомендовать трудотерапию (лепить, шить, рисовать и т.д.);

Для реабилитации наряду с физиотерапией, массажем, трудотерапией в последние годы стала применяться ревмоортопедия ЮРА. Выделяют консервативную ортопедию и хирургическую.

Консервативная ортопедия — предусматривает протезирование уставных деформаций при ЮРА. Используются статические протезы, шины, лонгеты, стельки) и динамические в виде легких съемных аппаратов, обеспечивающих возможность стабилизировать сустав, созывая ему нормальное осевое вращение.

Для протезирования применяют пластические, полимерные и термопластические материалы типа тефлона, полистирола, поливинина, важно, чтобы они обеспечивают прерывистость иммобилизации. Их можно снимать при занятиях физкультурой, трудотерапии и. т. д.

В консервативном ортопедическом лечении больных ЮРА большое значение имеет устранение сгибательных контрактур колен и суставов. Для этого используются укладки с грузами, лечение с помощью балканских рам, этапная редрессация гипсовыми повязка. Хирургическая ортопедия предусматривает проведение синоктомии на ранних этапах активного артрита, а позже тенотомии, псулотомии. Костно-пластические операции у детей не нашли применения при ЮРА, так как при этих вмешательствах могут повреждаться зоны роста трубчаты костей.

Особое значение в комплексном лечении детей с ЮРА имеет психотерапия. ЮРА — тяжелое хроническое заболевание, поэтому у пациентов врачей часто возникают вопросы по поводу тактики лечения, прогноза. В этих случаях огромную роль играет взаимоотношение врача с больным.

Очень важно, адекватно оценив психологическое стояние пациента и его родителей, ознакомить их с сутью заболевания, ибо ЮРА, как уже отмечалось, это болезнь на всю жизнь» и задача врача — «научить как с нею жить». Только такой подход укрепит содружество врача и пациента, что в итоге даст оптимальный лечебный эффект. О недостатке информации и о неудовлетворенности врачем говорит тот факт, что некоторые больные (и их родственники) ищут помощи у экстрасенсов, колдунов и т. д., в последующем возвращаясь к своему доктору со значительным ухудшением состояния. Все это обосновывает необходимость более широкого внедрения знаний по медицинской психологии среди практических врачей — ревматологов, педиатров и терапевтов.

Системная красная волчанка (скв)

В основе развития СКВ лежит генетически обусловленное несо-вершенство множества иммунорегуляторных механизмов, что реализуется в образовании большого количества гетерогенных антител (аутоантител) к собственным клеткам организма и их структурам, Образовавшихся в результате этого циркулирующие иммунные комплексы, фиксируясь на клеточных структурах микрососудистого русла многих органов и систем организма, ведет к развитию там иммунного воспаления, что клинически проявляется полиморфизмом к системной полиорганностью.

СКВ является представителем диффузного заболевания, соедини- тельной ткани. Ежедневно СКВ заболевает в среднем 1 из 800-1500 человек, распространенность составляет около 50 больных на 1 млн. населения. Пик заболевания падает на возраст 12-25 лет.

Реабилитация больных скв включает ряд аспектов:

• медицинский — ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение и грамотно организованная поддерживающая терапия;

• профессиональный — выбор профессии по диагнозу и силе больного. Важна правильная ориентация трудовой деятельности, ибо больной СКВ должен четко представлять себе свои возможности. Следует избегать стрессов, контактов с химическими и электромагнитными факторами воздействия. Противопоказана инсоляция;

• психологический — пациент должен знать, что СКВ — это заболевание на всю жизнь, а значит, надо научиться с этим жить. В этом плане важны следующие моменты:

• хорошо бы пациенту иметь так называемого «идеального реального врача», который знает его, помогает ему, верит в него, внимателен к нему, с которым приятно обращаться и т.д..

Обычно с отношением к врачу связаны психоэмоциональное состояние больного и действие лекарственных препаратов на этом фоне. Врач, адекватно оценив психологическое состояние пациента и его родителей, должен максимально ознакомить их с сутью заболевания, |то укрепит содружество врача и пациента, даст оптимальный эффект; следует помнить, что, среди больных СКВ 90 % девушки и молодые женщины. В связи с этим часто обсуждается проблема воз- можной беременности и родов. Этот вопрос остается актуальным, однако, однозначного ответа здесь нет и быть не может. При отсутствии поражения почек беременность и роды обычно протекают нормально.

Для предотвращения осложнений в родах и в последующем периоде важно учитывать следующее:

активность болезни должна быть хорошо подавлена перед зачатием ребенка;

перед родами (за 2-3 недели) и в послеродовом периоде необходимо увеличить дозу гормонов минимум на 25% от поддерживающей;

противопоказано кормление ребенка грудью. У больных СКВ, сопровождающейся поражением почек, часто наблюдается внутриутробная гибель пода.

Необходимо помнить, что больным СКВ следует избегать абортов, кесарева сечения, из контрацептивов лучше использовать механические.

Прогноз СКВ зависит от варианта течения, степени вовлечения в роцесс ЦНС, почек и других жизненно важных органов и систем. Диспансеризация пожизненная.

Системная склеродермия (ссд)

ССД — это прогрессирующее полисиндромное заболевание с ха-актерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. У взрослых ССД по частоте занимает второе место после СКВ в группе системных заболеваний сосудистой ткани, но в последние годы стал отмечаться некоторый рост ССД у детей и подростков, распространенность колеблется от 3 до 12 случаев на 1 млн. населения, нередко встречаются семейные случаи заболевания.

Больные ССД наблюдаются ревматологом пожизненно. Учитывая перечисленные выше терапевтические подходы, врач-ревматолог должен каждые 6 месяцев, оценив состояние пациента, динамику процесса, проводить своеобразную ревизию лечения. Базисные препараты целесообразно менять 1 раз в 2-3 года; своевременно следует назначать контролировать курсы лечения сосудистыми препаратами в сочетании с дезагрегантами. В плановом порядке 1 раз в год прово- дится стационарное (углубленное) обследование в условиях ревматологического отделения.

Для планового проведения физиобальнеолечения, массажа, ЛФК можно рекомендовать дневной стационар. Ребенку следует назначить трудотерапию. Дети с ССД, протекающей с быстропрогрессирующи- ми функциональными нарушениями, прежде всего опорно-двигательного аппарата, должны быть переведены на инвалидность. Это всегда своеобразная психологическая травма, и больным необходима помощь психолога, психотерапевта. Ребенку и подростку следует знать все о своем заболевании, поскольку с помощью врача, доверяя ему, они должны научиться жить со своей болезнью, а в будущем правильно определить свое трудоустройство.

Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана — это своеобразный симптомокомплекс, в основе которого лежат структурно-функциональные нарушения митрального клапана сердца, приводящее к прогибанию створок клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка. Наиболее характерным аускультативным проявлением феномена ПМК является наличие систематических щелчков (кликов) в сочетании с систолическим шумом (или без него).

Благодаря ангиокардиографическому исследованию было установлено, что в основе систолических щелчков лежит провисание створок митрального в полость левого предсердия. С помощью УЗИ установлено, что пролабировать может любой клапан сердца и возможны пролабирования нескольких клапанов.

Распространенность ПМК у детей и подростков колеблется от 6 до 4% в популяции, в возрасте 6-15 лет, чаще у девочек. По мнению большинства авторов, ПМК — это полиэтиологический синдром, своеременное уточнение основных причин его развития позволяют рекомендовать детям адекватную физическую нагрузку, при необходимоти назначать терапию, оценивать прогностическую значимость феномена пролабирования для пациента.

Лечение и тактика ведения больного с ПМК должны быть инди-видуализированы. При этом следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственность (наличие в семье ПМК, НЦД, сердечной патологии т.д.), наличие признаков диспластичности, фенотипические особенности ВНС, в периоде пубертатной перестройки — наличие и характер ВСД, НЦД. Надо оценить также динамику ЭКГ показателей, результаты УЗИ сердца (желательно с проведением стресс УЗИ).

Детей с 1 степенью (4-5мм) ПМК без появления даже минимальной регургитации при проведении им стресс УЗИ сердца можно считать практически здоровыми. Они могут заниматься физкультурой и спортом. Дети с I степенью ПМК и наличием регургитации при стресс УЗИ должны находиться под наблюдением ревматолога. Им желательно заниматься тяжелыми (статическими и динамически- ми) видами спорта, но они могут заниматься физкультурой.

Дети со II и Ш степенью ПМК находятся на диспансерном наблюдении у ревматолога. Дети со II степенью ПМК могут вести обычный образ жизни, заниматься физкультурой в общей группе (запрещены кроссы и соревнования).

Пациентам с III степенью ПМК рекомендуется индивидуально подобранные курсы в группах ЛФК.

Медикаментозная терапия предусматривает лечение вегетативых нарушений с учетом их направленности. В ряде случаев это ведет значительному уменьшению ПМК. Детям со II и III степенью ПМК показаны 2-3 раза в год курсы лечения препаратами, улучшающими метаболизм в миокарде ( витамины С, группы В, жирорастворимые витамины А, Е, D; эссенциале, рибоксин, фолиевая кислота и т.д.).

При наличии у ребенка с ПМК синдрома удлиненного интервала Q-Т рекомендуются курсы лечения обзиданом в индивидуально подобранной дозе (0.5-1,5 мг/кг в сутки, в 4 приема) в течение 2-4 месяцев, с постепенной отменой. Пациентам с ПМК и выраженными морфологическими изменениями на клапанах необходимо проводить профилактику бактериального эндокардита (антибактери- альные препараты в течение 7-10 дней после любого хирургического вмешательства).

Детям с ПМК, осложнившимся нарушением ритма, проводится противоаритмическая терапия.

Тактика ведения детей с «немой» формой ПМК зависит от наличия и характера вегетативных нарушений. Степень ПМК и имеющиеся дистрофические изменения на ЭКГ определяют объем физической нагрузки (либо физкультура в общей группе, либо ЛФК).

Нарушения ритма сердца и проводимости

К нарушениям ритма сердца (HPC), или аритмиям, относят любые нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца. Одни аритмии проявляются яркой клинической и аускультативной картиной, другие протекают скрытно и видны только на ЭКГ. Электрокардиография является незаменимым методом диагностики различных нарушений ритма. ЭКГ- критериями нормального синусового ритма являются: 1) регулярный, последовательный ряд Р- Р (R-R); 2) постоянная морфология зубца Р в каждом отведении; 3) зубец Р предшествует каждому комплексу QRST; 4) положительный зубец Р в отведениях а VF~ V2-V6 и отрицательный в отведении aVR.

Все отклонения от нормального синусового ритма относят к аритмиям. Аритмии сердца встречаются у детей любого возраста, они могут быть наследственными, врожденными и приобретенными.

Наиболее приемлемой для практических врачей является класссификация аритмий, основанная на делении их в соответствии с нарушениями основных функций сердца- автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинаций.

Лечение и диспансеризация

Прежде, чем лечить у больного собственно аритмию, следует применить необходимый комплекс этиологической и патогенетической терапии заболевания, которое вызвало нарушение ритма (миокардит, хронический тонзиллит, невроз и др.).

Порой лечение основного заболевания приводит к купированию и аритмии.

В зависимости от причины, вызвавшей смещение источника ритма, приводится терапия: назначаются противоспалительные средства при кардите, кардиотрофные (панангин, рибоксин, аниоксидант- «ый комплекс, кокарбоксилаза) при миокардиодистрофии и коррекция вегетативных расстройств при СВД. При СВД с симпатикотонией применяют седативные средства (корвалол, валериана, тазепам), электросон, В-адреноблокаторы (интерал, анаприлин, обзидан) в небольших дозах (20-40 мг в сутки) или изоптин. Детям с выраженной ваготонией назначают препараты, снижающие активность вагуса (амизил, беллатаминал по 1-2 мг 3-4 раза в День), а также настойку элеутерококка или женьшеня. Терапевтическая практика экстрасистолии (ЭС) зависит от вида и выраженности преждевременных сокращений.

Не требуют лечения экстрасистолы, которые возникают у практически здоровых детей, не вызывают каких-либо субъективных ощущений, с частотой не более 5 в 1 мин. В случаях, когда ЭС частые, нарушают общую гемодинамику, вызывают субъективные ощущения может быть применена антиаритмическая фармакотерапия. Курс лечения антиаритмическими препаратами составляет 2-3 недели. Следует предупредить родителей ребенка, у которого обнаружена экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или синдром VPWо возможности развития приступа учащенного сердцебиения. В случае развития приступа тахисистолии родители должны уметь применить отдельные вегетативные пробы, воздействующие нa вагальный механизм регуляции сердечного ритма (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов и др.).

Лечение блокад сердца порой бывает трудным. Противопоказаны средства, ухудшающие функцию проводимости (калий, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы).

Изадрин при полной поперечной блокаде дается при ритме реже 40-45 в минуту и при возникновении жалоб. При развитии синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса необходимо уложить ребенка, еще ниже опустить его голову, провести наружный массаж сердца, обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород. Парентерально можно ввести атропин. Используются также адреналин, изадрин, алупент.

СОДЕРЖАНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С НСР

• Группы здоровья III-IV
• Лабораторно- инструментальное обследование: ЭКГ один раз в квартал и после любого заболевания ЭКГ один раз в 1,5 мес. и после любого заболевания.
• Периодичность наблюдения до 18 лет 1 раз в 3 месяца. Первые 6 мес. ежемесячно, далее 1 раз в квартал.
• Консультация кардиохирурга на предмет постановки кардиостимулятора.
• Физкультурная группа в школе специальная + ЛФК.
• Прививки проводятся без oграничений после 6 мес. наблюдения по эпидемиологическим показаниям.
• Лечение хронических очагов инфекции.
• Сезонная поливитаминотерапия.
• Сезонные курсы кардиотрофической терапии.
• ЛФК в поликлинике.
• Госпитализация при ухудшении состояния.
• Антиаритмическая фармакотерапия.
• Дополнительный день отдыха в школе.
• При социальной дезадаптации — оформ ление инвалидности с детства.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности

6.1. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

Мальчик 10 лет обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца. В анамнезе частые ОРЗ, 2 недели назад перенес ангину. При объективном обследовании выявлены расширения границ сердца влево, тоны приглушены, 1 тон ослаблен, тахикардия, аритмия.

1. Ваша тактика?

Задача №2

Ребенок 10 лет выписан из стационара с диагнозом: ревматизм 1, активная фаза, активность 2, миокардит, арталгии, острое течение НКо.

1. Ваша тактика?

Задача №3

Девочка 3 лет наблюдалась на участке после операции по поводу дефекта межпредсердной перегородки в течение месяца чувствовала себя удовлетворительно. После перенесенного ОРЗ стала вялой, апатичной, капризной, держится субфебрильная температура. В крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №4

На приеме мальчик 8 лет с мамой. Жалобы на боль при движении и в покое в обоих коленных суставах. Боль возникла около полутора недель назад, к вечеру повышается температура тела до 37,6°С в течение пяти дней. Месяц назад упал на даче с велосипеда. Объективно: кожа над суставами на ощупь горячая, видна деформация, отек суставов. Движения активные и пассивные болезненные.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №5

У пациента 15 лет АД 200/120 мм. рт. ст. Жалуется на онемение ног. При объективном осмотре отмечается хорошо сложенная грудная клетка, узкий таз и худые ноги. При рентгенографии грудной клетки выявлены узоры на ребрах.

1. Предположительный диагноз?

Задача №6

При осмотре двухмесячного ребенка врач выявил грубый пансистолический шум с максимумом в 3-4 межреберье, проводящийся экстракардиально. Со слов мамы ребенок высасывает 130-140 мл молока. Объективно: ребенок активен, физическое развитие соответствует возрасту. ЧСС 120 уд/мин, ЧД 36/мин. Над легкими ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №7

У девушки 16 лет в течение 3 месяцев дважды отмечено повышение АД до 160/95 мм. рт. ст. На ЭКГ – неспецифические изменения сегмента ST. Сосуды сетчатки без патологии.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №8

У юноши 14 лет, страдающего гормонзависимой бронхиальной астмой, отмечено повышение АД до 190/100 мм. рт. ст. При осмотре обращает на себя внимание ожирение и лунообразное лицо.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №9

У мальчика 10 месяцев имеется отставание в физическом и нервно-психическом развитии. Наблюдается разлитой верхушечный толчок, формируется сердечный горб, выслушивается грубый систолический шум, ослабление тонов сердца.

1. Предположительный диагноз?
2. Ваша тактика?

Задача №10

Девочка 12 лет, страдает СКВ с 10 лет. Наблюдается у врача на педиатрическом участке.

1. Укажите комплекс симптомов при СКВ, который в наибольшей степени определяет прогноз заболевания.

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

— Врожденные пороки сердца, классификация, клиника, диспансеризация.

— Санаторно-курортное лечение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей.

8. Список литературы (основная, дополнительная, учебно-методические пособия):

Основная литература:

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи педиатрии /Под ред. А.А. Баранова. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 608стр.

Дополнительная литература:

1. Доскин, В.А. Поликлиническая педиатрия /Доскин В.А., Косенкова Т.В., Авдеева Т.Г., Шестакова В.Н., Никонорова Н.М., Федеров Г.Н., Григорьева В.Н.-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.- 504стр.

2. Лекции по поликлинической педиатрии /Т.И.Стуколовой. – М: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2005. – 448с. ISBN5-89004-201-7;

3. Участковый педиатр: Справочное руководство /под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 313 с.
4. Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Метод. пособие. – Красноярск, 2002. – 24с.
5. Педиатрия. Учебник для мед. вузов / Под. ред. Н.П. Шабалова. — СПб.: СпецЛит, 2005. – 895с.

6. Подростковая медицина: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Л.И. Левиной. – СПб.: СпецЛит, 2002. – 731с.

19