Малярчук 2012 Проблема чесотки в стационарах психиатрического профиля

Чесотка— распространенноепаразитарноезаболевание

В аптечной сети России приобретается противочесоточ-

кожи, поражающее все контингенты населения независимо

ныхпрепаратовв10 разбольше, чемэтонеобходимодляле-

от социально-экономическогостатуса[1—4].Ежегодно в

чения официально зарегистрированных больных [14—19].

миречесоткойболеютоколо300 млнчеловек[5]. Интенсив-

Следовательно, ежегодная заболеваемость чесоткой в Рос-

ный показатель заболеваемости в России составляет 132—

сии превышает 1 млн случаев [16].

129,7 случая на 100 000 населения [6]. Чесотка относится к

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антро-

группе паразитарных заболеваний, подлежащих обязатель-

понозным (заражение только от человека) характером за-

ной регистрации при обращении к врачу [7]. Данные по за-

болевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и

болеваемости чесоткой в субъектах РФ сильно варьируют

преобладанием прямого пути передачи инвазии. Очаг при

даже в регионах, граничащих друг с другом [8—11].Так,

чесотке определяется как группа людей, в которой имеются

в Московской области минимальный уровень заболеваемо-

больной — источник заражения и условия для передачи воз-

сти чесоткой 12,1 на 100 000 населения зарегистрирован в

будителя. Очаг с 1 больным называют потенциальным, с 2

2010 г. в Серпуховском районе, максимальный (202,5) — в

и более — иррадиирующим (действующим).

В иррадиации

Егорьевском [12]. В разных регионах страны интенсивный

очага решающую роль играет прямой путь заражениям —

показатель заболеваемости чесоткой колеблется в доста-

контакт в постели в ночное время, в том числе интимный, в

точно широких пределах — от 9,7 (Кабардино-Балкарская

периодмаксимальнойактивностивозбудителя, реже— теле-

Республика) до 377,6 (Томская область) на 100 000 населе-

сный контакт при других обстоятельствах (борьба, массаж и

ния [6]. В Воронеже в 2005 г. зарегистрировано 7815 детей

т. п.).

Непрямой путь заражения осуществляется через обе-

и 628 подростков с заболеваниями кожи. При этом чесотка

зличенную одежду, постельные принадлежности и другие

диагностирована только у 6 (0,08%) детей и 2 (0,3%) под-

предметыобихода[20]. Всоответствиисгруппировкамилю-

ростков [13].

дей в обществе, наличием контактов, обеспечивающих пере-

центрата эмульсии разводили водой до

100 мл. Препарат втирали в весь кож-

ныйпокров, заисключениемкожилица

и волосистой части головы. Процедура

осуществлялась медицинским

работ-

ником независимо от тяжести психиче-

ского нарушения у больного. Лечение

чесотки без ходов проводили аналогич-

но. Курс лечения больных с типичной

чесоткой и чесоткой без ходов состоял

из двух втираний препарата с интерва-

лом 3 сут (в 1-еи4-есутки).

Всех кон-

тактных лиц в иррадиирующих очагах

однократно профилактически обрабо-

тали медифоксом. Смену нательного и

постельного белья

больных

чесоткой

проводили

после

завершения

курса

терапии — на 5-есутки. Текущую де-

зинфекцию в очаге проводили в соот-

ветствиисПриложением№2 кприказу

№ 383 Департамента здравоохранения

Москвы от 26.09.05 [29].

выявили

Потенциальных

очагов

Рис. 1. Очаговость чесотки в психиатрических больницах (на примере Московской об-

5 (35,7%),

число больных в них ва-

ласти).

ПИ — паразитарный индекс.

рьировало от 7 до 16. Паразитарные

в среднем — 44%. Паразитарный индекс очага варьировал

индексы очагов колебались от 1 до 27,

при этом в 4 из 5 очагов паразитарный индекс не превышал

в широких пределах, составив 80, 67, 33, 19. В первых трех

5. В этих случаях заражение прямым путем маловероятно, а

случаях в связи со скученностью больных (от 14 до 27) в

непрямым — практически невозможно, поэтому профилак-

палате, имелись условия для реализации как прямого, так

тическое лечение других пациентов в палате не проводили.

и непрямого пути заражения одновременно самками и ли-

В очаге, где находился больной чесоткой с паразитарным

чинками чесоточного клеща. Это могло происходить при

индексом 27, существовала опасность заражения окружа-

участии больных в оказании помощи медицинскому персо-

ющих как прямым, так и непрямым путем. Поэтому всех

налу в уходе за тяжелыми пациентами (смена нательного и

больных этой палаты однократно профилактически обрабо-

постельного белья, подготовка к транспортировке, помывке

тали медифоксом.

и т.п.); при тесном длительном контакте нескольких боль-

Оценивали специфическую активность медифокса на

ных при седении на общей скамье, пользовании унитазом,

активные стадии чесоточного клеща. Спустя 12 ч после об-

в душевых кабинах и т.д. Личинки благодаря многочислен-

работки больных препаратом из 20 ходов были извлечены

ности, маломуразмеруибольшойподвижностиболееинва-

погибшие самки и личинки. Исключение составил един-

зивны, чем самки. Покидая ход, они быстро, в течение 15—

ственный случай, когда ход располагался на подошве боль-

20 мин, внедряютсяпрактическиналюбомучасткекожного

ной глубоко в толще эпидермиса, что, по-видимому,поме-

покрова как больного, так и лица, контактирующего с ним.

шало проникновению достаточного количества препарата.

При этом у контактных лиц чесотка развивается без ходов,

Полученные данные свидетельствуют о достаточно высо-

что зарегистрировали у 13 (28,9%) больных.

кой специфической активности медифокса.

В иррадиирующих очагах больных чесоткой лечили

Особенноститечениячесоткиизучилиу45 стационарных

0,4% водной эмульсией медифокса. Для этого 8 мл 5% кон-

больных психическими заболеваниями. В первую очередь

они обусловлены длительным приемом

различных

психотропных препаратов,

которые практически у всех больных

вызывают сухость кожных покровов.

Прием нескольких медикаментов до-

статочно часто является причиной ме-

дикаментозной токсикодермии — у 12

(26,7%) больных, и, вызываяиммуносу-

прессивный эффект, способствует раз-

витию поверхностных микозов кожи —

у 26 (57,8%).

В последнем случае почти

половина — 11 (42,3%) больных име-

ли микоз стоп с поражением ногтей

вплоть до онихогрифа, в более чет-

верти случаев — у 7 (26,9%) — микоз

без поражения ногтевых пластин, у 5

(19,2%) — изолированный онихомикоз,

у 4 (15,4%) — микоз крупных складок.

Редко регистрировали микотическую

экзему — у 1 (3,8%).

Все это маскиро-

вало клинические проявления чесотки.

Типичную чесотку диагностирова-

Рис. 2. Характеристикаиррадиирущихочаговчесоткивнадзорныхпалатахпсихиатриче-

ли у 32 (71,1%) больных, в том числе

ских стационаров (на примере Московской области).

осложненную у 6 (18,8%) (рис. 3), че-

леваниями (n = 32), контрольную — больные

Рис. 3. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией, у пациентов психиатриче-

чесоткой без указанной патологии (n = 28).

ских стационаров.

Полученные данные (рис. 4) наглядно сви-

а — стафилококковое импетиго на тыле межфалангового сочленения III пальца кисти;б,

детельствуют о том, что при одинаковых ин-

г — множественное стафилококковое импетиго на подошве, в межпальцевых складках и на

дексах встречаемости чесоточных ходов на

боковойповерхностистопы; в — начинающийсявульгарныйпанарицийвобластиногтевой

кистях у больных контрольной и основной

фаланги пальца кисти. Хорошо виден чесоточный ход у основания ногтя.

групп (96,4 и 90,6% соответственно) индекс

их обилия в основной группе был в 1,5 раза выше (6,4 про-

ходы (рис. 5), чаще в виде трещин, что обусловлено выра-

тив 4,3; p < 0,05).

На запястьях, наоборот, индекс встреча-

женной сухостью кожных покровов. Исходный тип чесоточ-

емости в основной группе оказался в 1,4 раза выше (68,8%

ного хода встречали в ¼ (24,6%) выборки (рис. 6).

Ходы в

против 50%), чем в контрольной, при одинаковом значении

виде лентикулярных папул (скабиозная лимфоплазия кожи)

индекса обилия (1,2 против 1,1).

На туловище оба индекса у

составилитолько9,5% выборки, убольшинствабольныхони

больных, страдающих психическими заболеваниями, были

локализовалисьнаягодицахи/иливобластиседалищныхбу-

выше, чем в контрольной группе, в 2 раза (28,1 и 14,3%) и

гров (рис. 7).

Ходы с приуроченными к ним экссудативными

в 1,7 раза (0,5 против 0,3) соответственно. Особо значимые

морфологическими элементами составили всего 7,1%.

различия зарегистрировали при обследовании стоп боль-

В результате анализа локализации чесоточных ходов у

ных — индекс встречаемости чесоточных ходов в основной

больных психиатрического профиля сделали важный эпи-

группе по сравнению с таковым в контроле был выше в 4,1

демиологический вывод. Высокие индексы встречаемости и

раза (87,5% против 21,4%), а индекс обилия — в 2,8 раза

обилия чесоточных ходов на стопах свидетельствуют о воз-

(2,5 против 0,9).

Общеизвестно, что у лиц пожилого воз-

можности заражения больных в душевых комнатах. Мытье

раста преобладают единичные, чаще интактные варианты

больныхособенноввечернеевремяприводиткудалениюса-

чесоточных ходов с редкой локализацией на стопах [18].

мок и личинок чесоточных клещей, мигрирующих по коже,

Таким образом, на фоне психических заболеваний чесот-

и попаданию их в смывные воды и на пол. Не исключено,

ка протекает с множественными чесоточными ходами, ко-

что в результате этого клещи могут внедряться в кожу стоп.

торые чаще встречаются на запястьях, стопах и туловище,

Подтверждением данного предположения является обнару-

численно преобладая на кистях, туловище и стопах.

жение у 2 пациенток чесоточных ходов только на подошвах

У всех больных в сумме выявили 337 чесоточных ходов.

при отсутствии других клинических проявлений чесотки.

Более половины (58,8%) из них составили полуразрушенные

Важным моментом профилактики заражения чесоткой в

Рис. 4. Количественная оценка распределения чесоточных ходов

Рис. 5. Множественные чесоточные ходы на ладони у пациентки

у больных психиатрических стационаров (на примере Москов-

ской области).

с шизофренией (преобладают разрушенные варианты ходов).

зам. Им может быть врач любой специ-

альности или

медицинский

работник

со средним образованием (фельдшер,

медицинская сестра), прошедшие ци-

клы усовершенствования по данной

проблеме. Виррадиирующихочагахле-

чебно-профилактические

мероприятия

должны быть наиболее интенсивными.

Они складываются из адекватной тера-

пии выявленных больных, профилакти-

ческого лечения всех контактных лиц и

наблюдения за очагом не менее 2 нед.

В потенциальных очагах решение во-

проса о профилактической

обработке

контактных лиц зависит от выражен-

ности кожного процесса у источника

заражения. При единичных высыпани-

ях (ходы, папулы, везикулы, расчесы)

можно ограничиться наблюдением за

контактными лицами не менее 1 мес,

при множественных высыпаниях все

пациенты в палате подлежат профилак-

тическому лечению.

медифокса на

Оценка воздействия

возбудителя

показала

его

высокую

Рис. 6. Исходный тип чесоточного хода на пальце кисти (а) и подошве (б).

Справа изо-

специфическую активность в отноше-

нии самок и личинок чесоточного кле-

бражения ходов при использовании дерматоскопа.

ща. Использование препарата в виде

раствора для лечения больных, прико-

обработать медифоксом, а пустулы тушировать 10% раство-

ванных к постели, дает возможность полноценно обработать

ром перманганата калия. Обязательным условием является

все участки кожного покрова. В жаркое время года препарат

текущая дезинфекция душевых комнат путем ежедневного

не способствует перегреванию и потливости больных.

мытья полов и других поверхностей с использованием до-

ЛИТЕРАТУРА

ступных моющих и дезинфицирующих средств особенно

при помывке больных из надзорных палат [30].

1. Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Крысиный клещ и вызыва-

Типичные высыпания, свойственные метаморфической

части жизненного цикла чесоточного клеща (фолликуляр-

емый им дерматит (лекция).

Российский журнал кожных и

ные папулы и везикулы), у данного контингента больных

венерических болезней. 2003; 5: 48—58.

наблюдались редко. Возможно, это обусловлено сухостью

2. Гладько В.В., Соколова Т.В., Рязанцев И.В.Организация ме-

кожного покрова, аллергическими реакциями на принимае-

дицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой в

мые психотропные препараты, сенсибилизацией к дермато-

ВМУ МО РФ: Методические рекомендации. М; 2004.

фитам (микоз кожи) и т. п.

3.

Heukelbach J., Wilcke T., Winter B., Sales de Oliveira F.A., Sabóia

Таким образом, чесотка является актуальной медицин-

Moura R.C., Harms G., еt al. Efficacy of ivermectin in a patient

скойпроблемойдлястационаровпсихиатрическогопрофиля.

population concomitantly infected with intestinal helminths and

Основой противоэпидемических мероприятий в стаци-

ectoparasites. Arzneimittelforschung. 2004; 54(7): 416—21.

онарах психиатрического профиля является своевременное

4.

Roberts L.J., Huffam S.E., Walton S.F., Currie B.J. Crusted sca-

выявление больных особенно в приемном отделении. Это

bies: clinical and immunological findings in seventy-eightpatients

невозможноосуществитьсиламидерматолога-совместителя,

and a review of the literature. J. Infect. 2005; 50(5): 375—81.

посещающего больницу 2—3раза в неделю. Вопрос может

5. Schmeller W., Dzikus A. Skin diseases in children in rural Kenya:

быть решен при наличии в больнице ежедневно работающе-

long-termresults of a dermatology project within the primary

го специалиста, подготовленного по паразитарным дермато-

health care system. Br. J. Dermatol. 2001; 144(1): 118—24.

6. Ресурсы и деятельностькожно-венерологическихучрежде-

ний. Заболеваемость за 2005—2006годы. Статистические

материалы. М.; 2007: 80—2.

7.

Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения

больных. Чесотка». ПриказМЗРФ№162 от24.04.03. М.; 2003.

8.

Сырнева Т. А., Корюкина Е.Б. Клинико-эпидемиологические

особенности чесотки на современном этапе. Клиническая

дерматология и венерология. 2009; 6: 20—5.

9. Шевченко А.Г.,

Шевченко М.Н.,

Глузмин М.И.

Заболевае-

мость чесоткой, социопатические триггеры. Вестник после-

дипломного медицинского образования. 2010; 1: 57.

11. Панкратов Б.А. Чесотка — как с ней бороться. Лечащий

врач. 1997; 7: 25—6.

12.

Шувалова Т.М. Чесотка: эпидемиология, клиника, диагно-

стика, лечение и профилактика. Пест-менеджмент.2008; 4:

22—6.

Рис. 7. Чесоточныеходы, приуроченныеклентикулярнымпапу-

12.

Годовой отчет о работе Московского областного клиниче-

ского кожно-венерологическогодиспансера за 2010 год. М.:

лам (скабиозная лимфоплазия кожи), на ягодицах.

МОККВД; 2011.

Составляющей спектра солнечного излучения,

красное излучение (рис. 1).

Наибольшую опасность

достигающего поверхности Земли и влияющего на

для человека из этих видов излучения представляет

человека, являютсяУФ-лучи,видимыйсветиинфра-

ультрафиолетовое, которое вызывает фотостарение