Гипопаратиреоз

метки: Терапия, Гипокальциемия, Введение, Feldmanиnelson, Витамин, Норма, Собака, Симптом

Первичный идиопатический гипопаратиреоз у собаки.

Первичный идиопатический гипотиреоз – редко встречающееся у собак и кошек эндокринное заболевание. В клинику потупила 7-летняя бельгийская овчарка с указанием на припадок в анамнезе. Клиническое и неврологическое исследования не дали убедительных результатов. При лабораторном исследовании крови были выявлены типичные для гипокальциемии изменения, включая гиперфосфатемию при нормальных уровнях мочевины и креатина. Предварительный диагноз — гипопаратиреоз — мог быть подтвержден после определения уровня паратгормона. Вначале состояние животного стабилизировали внутривенными инфузиями кальция, в дальнейшем была проведена терапия витамином Д. На данной терапии спустя год после первичного приема состояние собаки оставалось удовлетворительным.

Введение

Кальций в плазме крови находится в 3-х различных формах: примерно 50 % всего кальция находиться в плазме в ионизированной, физиологически активной форме, около 10 % кальция образует комплексы с лактатом, цитратом и бикарбонатом, и 40 % находится в связанном с белками плазмы, в основном с альбумином (Ganong, 2005), состоянии. Процентное соотношение различных форм может варьировать в зависимости от концентрации альбумина, кислотно-щелочного равновесия и концентрации потенциальных хелатообразователей (DhupaandProulx, 1998).

Обмен кальция регулируется тремя гормонами: паратгормоном, 1,25-дигидроксивитамином D(1,25(ОН)₂D₃) и кальцитонином. ПТГ секретируется паращитовидными железами; он увеличивает концентрацию кальция в плазме за счет стимулирования резорбции костной ткани, увеличения реабсорбции кальция в дистальных отделах извитых канальцев почек и увеличения выделения фосфата с мочой (Ganong, 2005).

Кальцитонин секретируется так называемыми С-клетками щитовидной и паращитовидной желез; он уменьшает концентрацию кальция в плазме крови ингибированием резорбции костной ткани. Экспериментыinvitroпоказали, что собаки нуждаются в ежедневном приеме витаминаDвследствие того, что их способность синтезировать в коже витаминDзначительно ниже, чем у других млекопитающих (Howetal., 1995).

После перорального приема жирорастворимый витаминDпереносится в печень, где он превращается в 25-гидроксивитаминD, а затем в почки, где образуется 1,25(ОН)₂D₃(кальцитриол).

Морфология и физиология возбудимых тканей

... крови. Свойствах и функции крови. Состав крови. Основные физиологические константы крови и факторы, влияющие на них. Электролитный состав плазмы крови. Осмотическое давление крови. Онкотическое давление крови ... железы. Гормоны, регулирующие обмен кальция в организме. Эндокринная функция ... соединительная, мышечная, нервная ткани. Физиологические особенности тканей. Современные представления о строении ...

ПТГ стимулирует образование 1,25(ОН)₂D₃в почках (Ganong, 2005).

1,25(ОН)₂D₃повышает концентрацию кальция в плазме путем стимулирования всасывания кальция в кишке, мобилизации кальция из костной ткани и реабсорбции кальция в почках (Ganong, 2005).

Гипокальциемия — относительно редко встречающееся у собак и кошек нарушение электролитного баланса, которое может приводить к периодически возникающим неврологическим кризам, трудно отличимым от эпилептического припадка. Гипокальциемия, как правило, обусловлена понижением резистентности тканей к ПТГ или уменьшением уровня ПТГ, снижением синтеза витамина Dили резистентности клеток к витаминуD, а также при приеме веществ, образующих преципитаты или хелаты с кальцием (DhupaandProulx, 1998).

В данной статье представлена собака, попавшая по скорой помощи с припадками в нашу клинику.

Клинический случай

На прием к ветеринарному врачу трижды за последние 4 недели поступал 7-летний самец бельгийской овчарки с жалобами на припадки. Владельцы описали припадок следующим образом: возбуждение, переходящее в потерю подвижности, выгибание спины; собака падает на бок с клонико-тоническими судорогами. Собака при этом кажется безучастной, наблюдается непроизвольное мочеиспускание, развивается цианоз. После назначения Диазепама и Дигиталиса состояние животного улучшалось, однако после отмены препарата Дигиталис припадки возобновлялись. Припадок случился в присутствии ветеринарного врача, были назначены стабилизирующие сердечно-сосудистые препараты. Владельцы сообщили, что первые симптомы, такие, как широкая походка и выгнутая спина, впервые возникли за год до этого, однако каждый раз исчезали примерно через несколько минут. Кормление осуществляли коммерческим сухим кормом для собак.

Общее клиническое и неврологическое исследования не дали убедительных результатов. Клиническое и биохимическое анализы сыворотки крови показали ярко выраженное уменьшение уровня ионизированного кальция (0,5 ммоль/л при норме 1,3-1,5 ммоль/л), повышенный уровень неорганического фосфата (2,02 ммоль/л при норме 0,7-1,6 ммоль/л), гиперальбуминемию (37,2 г/л при норме 26-33 г/л), повышение АЛТ (203 U/л при верхней границе нормы 55U/л) и повышение уровняGLDH(40U/л при верхней границе нормы 11,3U/л).

Анализ мочи показал наличие слабой протеинурии (++ при норме от 0 до +), плотность мочи составила 1,023. Были сделаны рентгеновские снимки грудной клетки в двух проекциях и проведено ультрасонографическое исследование брюшной полости, не выявившие какой-либо патологии. Проведено определение уровня ПТГ на момент гипокальциемии, который оставил 25 пг/мл (норма 8-45 пг/мл), что подтверждает диагноз относительного гипопаратиреоза. Определение уровня ПТГ было проведено методом «Zwei-SeitenImmunoassay» (интактный ПТГ,NicholsInstituteDiagnostics, ЛабораторияAlomed, Германия).

Первичная терапия включала внутривенные инфузии 10 % раствора глюконата кальция в дозе 0,5 мл/кг в течение 50 минут под ЭКГ- и контролем пульса. Инфузию необходимо было прерывать, поскольку у животного наблюдалась брадикардия (чсс менее 50 уд/мин).

1,5 часа спустя было проведено определение уровня кальция в сыворотке, который составил 0,9 ммоль/л, после чего было назначено внутривенное капельное введение 10 % раствора кальция глюконата (доза примерно 2,5 мл/кг массы тела, в течение 8 часов).

Влияние уровня тревожности на основные свойства внимания школьников

... Особенности проявления тревожности у детей раннего подросткового возраста.10 3.Исследование влияния уровня тревожности на основные свойства внимания школьников.14 Глава 2. Экспериментальное исследование ... - уровневые характеристики внимания и тревожности взаимосвязаны следующим образом: чем выше уровень тревожности, тем ниже показатели по основным уровневым характеристикам внимания. База исследования ...

Уровень ионизированного кальция на 4-ый и 9-ый час после начала последней инфузии составил соответственно 1,18 и 1,23 ммоль/л. Одновременно была назначена дача Дигидротахистерола внутрь (начальная доза 0,03 мг/кг, затем 0,02 мг/кг, 0,01 мг/кг, дальнейшее изменение дозы после контроля).

На второй день содержания в стационаре объем внутривенной инфузии кальция был уменьшен на 50 %, на третий день инфузии были отменены. При содержании в стационаре состояние собаки улучшилось, при ежедневном общем обследовании она показывала слабые отклонения от нормы. Прием пищи и воды в норме, при анализе мочи на пятый день плотность ее составила 1,045. Уровень ионизированного кальция в сыворотке составил 1,1 и 1,35 ммоль/л. На 6-й день после первичного приема животное было выписано из стационара, был прописан Дигидротахистерол в дозе 0,01 мг/кг/д. Спустя две недели после выписки было проведено определение уровня кальция, который находился на нижней границе нормы (1,34 ммоль/л), и терапия была продолжена. В ходе контроля на 6 и 10 неделю после выписки владельцами было сообщено о появлении новых симптомов (возбудимость, полидипсия, полиурия, расчесы).

Уровни кальция составляли соответственно 1,24 и 1,12 ммоль/л.

В дальнейшем у собаки наблюдалось двустороннее латеральное симметричное выпадение шерсти в области туловища. Дозы дигидротахистерола были отрегулированы в соответствии с анализами, что привело к нормализации уровня кальция и исчезновению клинических симптомов. Стабилизация уровня кальция тем не менее не оказала влияния на выпадение шерсти. Проведенный ветеринарным врачом Low-dose-dexamethason-Surpressiontest(супрессивный тест малыми дозами дексаметазона) исключил диагноз гиперадренокортицизм. Гипотиреоз был исключен после определения Т4 (тироксина) иTHS– эндогенного тиреостимулирующий гомон (T4: 1,0 мг/дл, в норме 1,2-3,5 мг/дл;THS:0,08 нг/мл, верхняя граница нормы 0,3 нг/мл).

Были назначены омега жирные кислоты орально, что способствовало прекращению выпадения шерсти.

Дискуссия

Первичный гипопаратиреоз был диагностирован на основании низкого уровня ионизированного кальция и нормального уровня ПТГ в плазме (неадекватная стимуляция).

Первичный гипопаратиреоз — редко встречающееся эндокринное заболевание, характеризующееся уменьшением синтеза или секреции ПТГ, что приводит к ярко выраженной гипокальциемии и умеренной и средней степени выраженности гиперфосфатемии (FeldmannNelson, 2004).

Наблюдающиеся у собаки клинические симптомы можно объяснить физиологическим влиянием пониженного уровня кальция в крови на нервно-мышечную систему. Ремиттирующий характер нервно-мышечных симптомов, часто после напряжения, возбуждения или стресса, позволят предполагать гипокальциемию («латентная тетания») (Arnaud, 1983;MeiningerиKendler, 2000;FeldmanиNelson, 2004).

Дальнейшее падение уровня кальция может приводить к жизнеугрожающим симптомам, включая клонико-тонические судороги, которые могут приводить к остановке сердца. В литературных данных встречаются указания на другие часто встречающиеся при данном заболевании симптомы (частое расчесывание морды, усиленная возбудимость, неловкая походка, апатия и анорексия) (KohnиSuter, 1992;Feldmann, 2005;Russeletal., 2006).

Первичное положительное влияние назначенного препаратов Дигиталиса в данном случае можно объяснить фармакодинамикой: хотя точный механизм до конца не расшифрован, описано, что препараты дигиталиса повышают доступность ионизированного кальция (Plumb, 2005).

Для постановки диагноза гипопаратиреоза определение уровня ПТГ в сыворотке не имеет существенного значения. Клинический диагноз гипопаратиреоз может быть поставлен на основе следующих симптомов: сильная гипокальциемия с исключением дифференциальных диагнозов (пуэрперильная тетания, гипоальбуминемия, острая или хроническая почечная недостаточность, панкреатит, мальабсорбция, вторичный гиперпаратиреоз, гипомагниемия, лабораторные ошибки) и передозировкой аналогами витамина D(FeldmanNelson, 2004).

Определение уровня ПТГ необходимо проводить с помощью так называемой «Zwei-SeitenImmunoassay», чтобы определить уровень только интактного биологического ПТГ. Поскольку ПТГ нестабилен при комнатной температуре, необходимо полученную сыворотку перед отправкой стабилизировать замораживанием или добавлением специальных стабилизаторов (содержат ингибиторы протеаз, например, апротинин).

Концентрация ПТГ ниже нормальных значений подтверждает диагноз, наряду с этим концентрация ПТГ в пределах границ нормы при гипокальциемии могут наблюдаться при гипопаратиреозе (т.н. латентный гипопаратиреоз) (Rosoletal., 2000).

Терапия гипокальциемической тетании, а также субклинической гипокальциемии (например, после тетании), включает внутривенные инфузии солей кальция. Рекомендуется использовать кальция глюконат в виде 10 % раствора, поскольку это соединение по сравнению с другими (например, кальция хлорид) обладает меньшим раздражающим действием при внутривенном введении. Дозировка: 0,5-1,5 мл/кг массы тела(10 %-ый раствор кальция глюконата) или 5-15 мг/кг в пересчете на кальций, вводить в течение 20-30 минут (FeldmanиNelson, 2004).

В связи с риском брадикардии и остановки сердца при слишком быстром внутривенном введении рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ (FeldmanиNelson, 2004).

При наступлении брадикардии, как в данном случае, или удлинении интервалаQT, необходимо временно прекратить инфузию. При подкожном введении рекомендуемая доза кальция составляет 60-90 мг/кг в день (FeldmanиNelson, 2004).

Альтернативно пациенты в субклинической стадии могут получать подкожные инъекции. Доза 60-90 мг/кг в день в этом случае также делится вначале на 4, затем на три инъекции в день. При этом необходимо учитывать, что кальция хлорид нельзя вводить подкожно, и в этом случае необходимо применять кальция глюконат. Даже с учетом того, что подкожное введение кальция глюконата описывается как безопасное (FeldmanиNelson, 2004), имеются случаи образования кальцинатов в коже после подкожного введения кальция глюконата (Ruopp, 2001;Schaeretal., 2001).

Терапия гипопаратиреоза включает пожизненный прием препаратов витамина Dс целью достижения стабильных концентраций кальция в сыворотке, соответствующих нижней границе нормы (FeldmanиNelson, 2004).

Это снижает риск клинических проявлений гипокальциемии, при этом посредством умеренной гипокальциемии достигается активация функции частично атрофированных С-клеток. Вместе с этим также предупреждается возникновение гиперкальциурии (риск образования камней) и гиперкальциемии при одновременной гиперфосфатемии (риск нефрокальциноза и недостаточности почек) (FeldmanиNelson, 2004).

Начальные и поддерживающие дозы различных препаратов витаминаDпредставлены в таблице 1. Вследствие индивидуального влияния препарата в каждом конкретном случае, необходимо, чтобы пациенты находились под чутким контролем, дабы избежать жизнеугрожающих гипер- и гипокальциемии, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств могут привести к возникновению почечной недостаточности. При этом важное значение имеет не только уровень кальция, но и быстрота, с которой нарастает гиперкальциемия (FeldmanиNelson, 2004).

Перорального приема кальция, как правило, не требуется, поскольку коммерческие корма для собак обычно содержат достаточные его количества. В случае отсутствия указаний на травму, неопластичекиий процесс или повреждение паращитовидных желез при хирургическом вмешательстве, ставят диагноз — идиопатический гипопартиреоз. Гистологическое исследование паращитовидных желез у собаки с идиопатическим гипопратиреозом обычно приводило к постановке диагноза лимфоцитарный паратиреоидит с предположительным аутоиммунным этиопатогенезом (Sherdingetal, 1980;Feldman, 2005).

В медицинской практике пациенты с аутоиммунным паратиреозом часто имеют предрасположенность к развитию других аутоиммунных заболеваний: нарушению функций надпочечников, гипотиреозу, гипогонадизму и сахарному диабету (Neufeldetal, 1981).

Вопрос о наличии подобных случаев в ветеринарной практике до сих пор остается открытым.

Данному пациенту была назначен пероральный прием дигидротахистерола; спустя год после начала терапии при проведении постоянного контроля уровня кальция в сыворотке крови состояние остается удовлетворительным.

Таблица 1: Аналоги витамина D, их дозировка и время наступления эффекта.

Препарат	Ежедневная дозировка	Время наступления эффекта	Период полувыведения	Коммерческое название препарата
Витамин D2 (эргокальциферол)	Начальная доза: 4000-6000 U/кг в день Поддерживающая доза: 1000-2000 U/кг от 1 раза в день до 1 раза в неделю	5-21 день	1-18 недель	Кальциум D, SauerR, Labatec
Дигидротахистерол (Dihydrotachysterol)	Начальная доза: 0,02-0,03 мг/кг в день Поддерживающая доза: 0,01-0,02 мг/кг В течение 24-48 часов	1-7 дней	1-3 недели	AT10-Losung R, Bayer
Витамин D3 (кальцитриол)	Примерно: 0,02-0,06 мкг/кг в день	1-4 дней	1-14 дней	Монопрепарат отсутствует

Гипокальциемия может быть хронической и преходящей.

Преходящая может возникать при сепсисе, ожогах, ОПН (этиологией гипокальциемии является гипоальбуминемия), переливании больших объемов цитратной крови (образование комплексов кальция с лимонной кислотой), панкреатите (механизм не установлен), ее могут вызывать лекарственные средства, например гепарин и глюкагон. Часто протекает бессимптомно, исчезает после отмены препаратов, вызывавших ее, или при стихании воспаления.

Причины хронической гипокальциемии:

1. Абсолютная недостаточность ПТГ – гипопаратиреоз (наследственный и приобретенный).
2. Относительная недостаточность ПТГ, или синдром резистентности к ПТГ.
3. Прочие причины.

Симптомы гипокальциемии: повышенная нервно-мышечная возбудимость, мышечные спазмы, ларингоспазм, судороги, повышение ВЧД, раздражительность, депрессия, удлинение интервала QT, аритмия, сердечная недостаточность, кишечные колики, синдром нарушенного всасывания.

Гипопаратиреозможет быть наследственным и приобретенным.

Наследственный гипопаратиреоз может встречаться в сочетании с другими нарушениями (дефекты развития — поражения надпочечников, щитовидной железы, яичников) или изолированным (идиопатический гипопаратиреоз).Симптомы: острая или хроническая гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение уровня 1,25(ОН)2Д3, повышение ВЧД. При изолированном гипопаратиреозе могут наблюдаться мутации в интронах или экзонах гена ПТГ, а также в гене кальциевого рецептора., в большинстве случаев дефект неизвестен. Часто наблюдаются симптомы поражения кожи и волос – алопеция.

Приобретенный гипопаратиреоз развивается после хирургического вмешательства – осложнение паратиреоидэктомии (секреция ПТГ восстанавливается в случае гиперплазии оставшихся желез) или повреждения здоровых желез, нарушении их кровообращения при фиброзе тканей шеи.

Лечение: поддержание уровня кальция, фосфата и витаминД, тиазидные диуретики для профилактики образованяи мочевых камней.

Резистентность к ПТГ

Диазепам* (Diazepam*)

Фарм.группа: Анксиолитики. Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу. Противоэпилептические средства.

Нозологическая классификация (МКБ-10): F05 Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами. F06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью. F06.4 Органическое тревожное расстройство. F10.2 Синдром алкогольной зависимости. F10.3 Абстинентное состояние. F10.5 Психоз алкогольный. F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. F20 Шизофрения. F29 Неорганический психоз неуточненный. F32 Депрессивный эпизод. F34.1 Дистимия. F40.0 Агорафобия. F40.2 Специфические (изолированные) фобии. F41.0 Паническое расстройство /эпизодическая пароксизмальная тревожность/. F43.0 Острая реакция на стресс. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство. F43.2 Расстройство приспособительных реакций. F44 Диссоциативные /конверсионные/ расстройства. F45 Соматоформные расстройства. F51.0 Бессонница неорганической этиологии. F60 Специфические расстройства личности. F63 Расстройства привычек и влечений. F95 Тики. G40 Эпилепсия. G41 Эпилептический статус. G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна /бессонница/. G83.9 Паралитический синдром неуточненный. L29 Зуд. L30.9 Дерматит неуточненный. M13.0 Полиартрит неуточненный. M13.9 Артрит неуточненный. M60 Миозит. M62.4 Контрактура мышцы. M71 Другие бурсопатии. N94.3 Синдром предменструального напряжения. N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин. O15 Эклампсия. O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное. R25.2 Судорога и спазм. R32 Недержание мочи неуточненное. R45.1 Беспокойство и возбуждение. R45.4 Раздражительность и озлобление. R45.7 Состояние эмоционального шока и стресса неуточненное. R51 Головная боль. T14.9 Травма неуточненная. Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика. F10.4 Абстинентное состояние с делирием. R25.8.0* Гиперкинез.

Брутто-формула: C16-H13-Cl-N2-O

Код CAS: 439-14-5

Характеристика: Анксиолитик, производное бензодиазепина.

Фармакология: Фармакологическое действие — анксиолитическое, противосудорожное, миорелаксирующее (центральное), седативное, снотворное. Взаимодействует со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами, расположенными в постсинаптическом ГАМК_А-рецепторном комплексе в лимбической системе мозга, таламусе, гипоталамусе, восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. Повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора. В результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и торможение межнейронной передачи в соответствующих отделах ЦНС.

Анксиолитическая активность проявляется способностью купировать внутреннее беспокойство, страх, тревогу, напряжение. Оказывает антипаническое и амнестическое (преимущественно при парентеральном применении) действие.

Центральный миорелаксирующий эффект связан с торможением полисинаптических спинальных рефлексов. Обладает выраженным противосудорожным эффектом, применяется при эпилепсии для лечения судорожных пароксизмов, психических эквивалентов, для купирования эпилептического статуса.

Эффективен в условиях парентерального введения у взрослых при острых состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением, судорогами и др.

Седативный эффект наблюдается через несколько минут после в/в введения и через 30-40 мин после в/м. После снятия острых проявлений заболевания диазепам назначают внутрь.

Увеличивает порог болевой чувствительности, оказывает антиаритмическое действие, понижает АД (при быстром в/в введении).

Уменьшает ночную секрецию желудочного сока. Обладает способностью затруднять отток внутриглазной жидкости либо повышать ее секрецию и, тем самым, увеличивать внутриглазное давление.

Подвергается биотрансформации (98-99% диазепама) в печени с образованием фармакологически активных метаболитов: дезметилдиазепама (нордиазепама), оксазепама и темазепама. Диазепам и его активные метаболиты связываются с белками плазмы крови (диазепам на 98%), проходят через ГЭБ, плаценту, проникают в грудное. Выводится преимущественно почками (0,5-2% в неизмененном виде, около 70% в виде глюкуронидов метаболитов) и с фекалиями (около 10%).

При повторном применении отмечается кумуляция диазепама и его активных метаболитов в плазме крови.

Применение: В качестве седативного, анксиолитического и снотворного средства.

Неврология и психиатрия. Все виды тревожных расстройств, в т.ч. неврозы, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональным напряжением; тревожный синдром при эндогенных психических заболеваниях, в т.ч. при шизофрении (вспомогательное средство в составе комплексной терапии), при органических поражениях головного мозга, в т.ч. при цереброваскулярных заболеваниях (в составе комбинированной терапии в качестве дополнительного средства); сенесто-ипохондрические, навязчивые и фобические расстройства, параноидально-галлюцинаторные состояния; соматовегетативные нарушения, двигательное возбуждение различной этиологии в неврологии и психиатрии; головная боль напряжения; нарушения сна; вертебральный синдром; абстинентный синдром (алкоголь, наркотики), в т.ч. алкогольный делирий (в составе комплексной терапии).

В педиатрической практике: невротические и неврозоподобные состояния, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, головной болью, нарушениями сна, энурезом, расстройствами настроения и поведения и др. Кардиология. Стенокардия, инфаркт миокарда артериальная гипертензия и др. Анестезиология и хирургия. Премедикация накануне и непосредственно перед оперативными вмешательствами и эндоскопическими процедурами, вводный наркоз, в качестве компонента комбинированного наркоза (при атаралгезии в сочетании с анальгетиками).

Акушерство и гинекология. Эклампсия, облегчение родовой деятельности (для парентерального введения), преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты (для парентерального введения); климактерические и менструальные психосоматические расстройства. Дерматологическая практика. Экзема и другие заболевания, сопровождающиеся зудом, раздражительностью (комплексная терапия).

В качестве противосудорожного средства.

Эпилепсия (вспомогательное средство, в составе комбинированной терапии), эпилептический статус или тяжелые повторные эпилептические припадки (для парентерального введения, вспомогательное средство); столбняк.

В качестве миорелаксирующего средства.

Спастические состояния центрального генеза, связанные с поражением головного или спинного мозга (церебральный паралич, атетоз); спазм скелетных мышц при местной травме (вспомогательное средство); спастические состояния при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата — миозит, бурсит, артрит, ревматический спондилит, прогрессирующий хронический полиартрит; артроз, сопровождающийся напряжением скелетных мышц.

Противопоказания: Гиперчувствительность, острые заболевания печени и почек, выраженная печеночная недостаточность, тяжелая миастения, суицидальные наклонности, наркотическая или алкогольная зависимость (за исключением лечения острого абстинентного синдрома), выраженная дыхательная недостаточность, выраженная гиперкапния, церебральная и спинальная атаксия, острый приступ глаукомы, закрытоугольная глаукома, беременность (I триместр), кормление грудью, возраст до 30 дней.

Ограничения к применению: Хроническая дыхательная недостаточность, синдром апноэ во время сна, выраженные нарушения функции почек, открытоугольная глаукома (на фоне адекватной терапии), возраст до 6 мес (только по жизненным показаниям в условиях стационара), беременность (II и III триместр).

Применение при беременности и кормлении грудью: Противопоказано в I триместре беременности (повышает риск возникновения врожденных пороков развития).

Во II и III триместре беременности возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: вялость, сонливость, повышенная утомляемость; атаксия, притупление эмоций, нечеткость зрения, диплопия, нистагм, тремор, снижение быстроты реакций и концентрации внимания, ухудшение кратковременной памяти, дизартрия, смазанная речь; спутанность сознания, депрессия, обморок, головная боль, головокружение; парадоксальные реакции (острое возбуждение, тревога, галлюцинации, кошмарные сновидения, приступы ярости, неадекватное поведение); антероградная амнезия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): брадикардия, нейтропения.

Со стороны органов ЖКТ: нарушение слюноотделения (сухость во рту или гиперсаливация), тошнота, запор.

Прочие: аллергические реакции (крапивница, сыпь), недержание мочи, задержка мочеиспускания, изменение либидо, повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, желтуха.

При парентеральном введении: реакции в месте введения (тромбоз, флебит, формирование инфильтратов); при быстром в/в введении — гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, нарушение функции внешнего дыхания, икота.

Возможно развитие привыкания, лекарственной зависимости, синдрома отмены, синдрома последействия (мышечная слабость, снижение работоспособности), rebound-синдрома (см. «Меры предосторожности»).

Взаимодействие: Потенцирует эффекты алкоголя, противосудорожных и гипотензивных средств, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, анальгетиков (в т.ч. наркотических анальгетиков), снотворных ЛС, общих анестетиков, миорелаксантов, антигистаминных ЛС с седативным эффектом. Аналептики, психостимуляторы — снижают активность. Антациды могут понижать скорость, но не степень всасывания диазепама.

Изониазид замедляет выведение диазепама (и увеличивает его концентрацию в крови).

Ингибиторы микросомального окисления (в т.ч. циметидин, кетоконазол, флувоксамин, флуоксетин, омепразол) изменяют фармакокинетику и увеличивают продолжительность эффекта диазепама. Рифампицин снижает концентрацию диазепама в крови. Эритромицин замедляет метаболизм диазепама в печени. Диазепам может изменять плазменные концентрации фенитоина.

Гипопаратиреоз — Стр 2

Способ применения и дозы: Внутрь, в/в, в/м, ректально. Режим дозирования устанавливают строго индивидуально, в зависимости от показаний, течения заболевания, переносимости и др. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы, соответствующей конкретной форме патологии.

Обычные дозы для взрослых при приеме внутрь: начальная — 5-10 мг, суточная — 5-20 мг, максимальная разовая — 20 мг, максимальная суточная 60 мг.

При в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг, средняя суточная — 30 мг, максимальная разовая — 30 мг, максимальная суточная 70 мг. Длительность лечения при парентеральном введении не должна составлять более 3-5 дней (после чего, при необходимости, переходят на прием внутрь), общая продолжительность лечения должна быть как можно короче и не должна превышать 2-3 мес (включая период постепенного уменьшения дозы препарата).

При длительном применении необходимо периодически контролировать картину периферической крови и функцию печени.

Дигидротахистерол* (Dihydrotachysterol*)

(3бета,5Е,7Е,10альфа,22Е)-9,10-Секоэргоста-5,7,22-триен-3-ол

Фарм.группа: Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани. Витамины и витаминоподобные средства.

Нозологическая классификация (МКБ-10): E20 Гипопаратиреоз. E55 Недостаточность витамина D. E58 Алиментарная недостаточность кальция. E61.2 Недостаточность магния. E83.5 Нарушения обмена кальция. M15-M19 Артрозы. E83.3.0* Гиперфосфатемия.

Брутто-формула: C28-H46-O

Код CAS: 67-96-9

Характеристика: Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок. Практически нерастворим в воде, растворим в спирте.

Фармакология: Фармакологическое действие — D-витаминоподобное, регулирующее кальций-фосфорный обмен. Способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике, усиливает мобилизацию фосфора из органических соединений кости и выведение его почками.

Подвергается гидроксилированию в печени с образованием 25-гидроксидигидротахистерола, который является основным активным метаболитом, циркулирующим в крови и не подверженном дальнейшему окислению.

При нарушении фосфор-кальциевого обмена стабилизирует уровень кальция и связывает его в костной ткани, предотвращая остеопороз. Активен при приеме внутрь, вызывает медленный и продолжительный эффект, может использоваться в течение длительного времени без развития толерантности. При длительном применении высоких доз возможны гиперкальциемия и нарушение фосфорно-кальциевого баланса в тканях пищеварительного тракта, проявляющееся повышением сократимости. При назначении во время беременности наблюдалось раннее окостенение плода.

Применение: Недостаточность секреции паратгормона: гипопаратиреоз (аутоиммунный, послеоперационный, после лечения радиоактивным йодом, травматический, при саркоидозе или туберкулезе, опухолевый); функциональный гипопаратиреоз (недостаточная секреция паратгормона в ответ на гипокальциемию): у новорожденных, родившихся от матерей, страдающих гипопаратиреозом; идиопатическая неонатальная гипокальциемия; гипомагниемия (мальабсорбция, рвота и диарея, стеаторея, сахарный диабет, острый панкреатит, алкоголизм); недостаток витамина D (алиментарный дефицит, недостаток УФ лучей, мальабсорбция, стеаторея, синдром короткого кишечника, хронический панкреатит, спру); периферическая резистентность к паратгормону: псевдогипопаратиреоз (синдром Олбрайта); хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия); гипокальциемия ятрогенной природы: гиперфосфатемия (в т.ч. пищевого генеза); назначение больших доз ЭДТА, митрамицина, актиномицина, неомицина, бифосфонатов, тиазидных диуретиков, длительное применение слабительных, фенобарбитала и других противосудорожных средств, передозировка кальцитонина; массивная трансфузия цитратной крови, операция в условиях экстракорпорального кровообращения.

Противопоказания: Гиперчувствительность, гиперкальциемия, беременность.

Побочные действия: Бледность, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение, жажда, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея), боль в правом подреберье, обусловленная сокращениями желчного пузыря, нарушение функции почек, кардиосклероз, пневмосклероз, нефросклероз (при длительном применении).

Взаимодействие: Рациональным является сочетание с препаратами кальция. Несовместим с другими препаратами витамина D. Тиазидные диуретики способствуют развитию гиперкальциемии. Не рекомендуется комбинация с фенотеролом.

Передозировка: Симптомы: усиление побочных эффектов, связанных с гиперкальциемией. Возможно появление атаксии, амнезии, дезориентации, галлюцинаций, синкопальных состояний, гипотонии, гиперкальциемической комы.

Лечение: немедленная отмена препарата, постельный режим, обильное питье, диета с низким содержанием кальция, назначение слабительных и петлевых диуретиков, в/в введение физиологического раствора, кортикостероидов, цитратов, сульфатов, фосфатов, ЭДТА, митрамицина; возможно проведение гемодиализа.

Способ применения и дозы: Внутрь. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от выраженности гипокальциемии, и составляет 0,8-2,4 мг/сут.

Меры предосторожности: Для профилактики гиперкальциемии необходим регулярный контроль содержания кальция и фосфора в крови и моче. Рекомендуется придерживаться диеты с высоким содержанием в пище кальция и малым — фосфора. У пациентов с гипотиреозом, находящихся на лечении тиреоидными гормонами и получающих дигидротахистерол, отмена последнего должна проводиться с осторожностью из-за опасности гиперкальциемии.

Дата актуализации: 20.04.1999

8