Определение домашнего задания

Словосочетание «домашнее задание» само по себе часто вызывает у пациентов определенные ассоциации, иногда положительные, но, как правило, все же отрицательные. У каждого пациента, скорее всего, имеется определенный набор воспоминаний, ожиданий и эмоций, ассоциирующихся с ним. В профессиональной литературе под домашними заданиями часто понимаются определенные структурированные терапевтические действия, обсуждаемые с пациентом во время терапевтических сессий и выполняемые пациентом в свободное время между сессиями. Данный процесс подразумевает совместную с пациентом постановку терапевтических целей для домашней работы, достигаемых какими-либо действиями или сбором каких-либо данных в процессе выполнения домашних заданий, планирование конкретных практических действий по выполнению домашнего задания и рассмотрении результатов выполнения домашних заданий на последующих терапевтических сессиях.

Домашнее задание было описано одним из ученых как «наиболее часто используемый вид бихевиоральных интервенций ¾ наиболее четко и ярко отличающий бихевиоральную терапию от психоанализа» [9]. Несмотря на то, применение домашних заданий было популяризовано разработанной Беком когнитивной терапией и с тех пор часто ассоциируется с ней, данное теоретическое направление уже давно не является монополистом на их использование [10]. В настоящее время имеется большое количество публикаций с описаниями клинических случаев и целым спектром теоретических интерпретаций, в которых объясняется, как домашние задания могут быть применены, чтобы способствовать терапевтическим изменениям при использовании клиенто-ориентированных, интерперсональных, психоаналитических, соматических и эмоциоцентрированных экспериментальных подходов [11, 12]. Таким образом, первым неоднозначным аспектом является само определение домашнего задания, а также граница между «домашней работой» и самостоятельным включением пациента в выполнение домашней работы (или ее главной сути), как одной из многих адаптивных копирующих стратегий, используемых в повседневной жизни. При проведении коллегиальной дискуссии докладчикам были заданы следующие вопросы, касающиеся определения домашнего задания:

1. Что понимается под психотерапевтическим домашним заданием?

2. Может ли домашнее задание представлять собой только набор действий рекомендованных или предписанных терапевтом пациенту для выполнения между терапевтическими сессиями?

19 стр., 9287 слов

Дидактические игры как средство формирования представлений о домашних животных у детей раннего возраста

... картинку"(каждый ребенок собирает картинку любого домашнего животного).(Материал: разрезные картинки домашних животных) Предварительная работа: -Рассматривание ... игра отличается от игровых упражнений тем, что выполнение в ней игровых правил направляется, контролируется игровыми ... сосредотачиваются и больше запоминают, чем по прямому заданию взрослых. Сознательная цель сосредоточиться, запомнить что- ...

Том Борковек

Я наиболее пожилой человек среди присутствующих, я начал изучать бихевиоральную терапию в середине 60-х, когда самого понятия «когнитивная терапия ещё не было». В основу нашего обучения нашими профессорами была положена образовательная модель, противоречащая психодинамической и клиент-центрированной терапевтическим моделям, очень популярным в то время. Я считаю, что термин «домашнее задание» пришёл к нам именно из образовательной модели.

Он соответствует контексту господствовавших в то время терапевтических принципов, диктовавших разработку терапевтических приемов и лежавших в основе поведенческой терапии. Она (поведенческая терапия) исходила тогда из того, что проблемные поведенческие проявления рассматривались как привычки, изменение которых требовало подкрепления их противоположностей — привычек, противоположных проблемному поведению. И соответственно, при образовательном подходе к терапии было вполне естественно усиливать и закреплять заданные поведенческие реакции, определенные и проверенные в ходе терапевтических сессий, в качестве новых привычек.

При словах «домашнее задание для пациента» я представляю приблизительно следующее:

«Окей, теперь давайте пойдём и попробуем эти штуки в реальном мире. Но разве не будет лучше, если мы сделаем эти 60 минут неотличимыми от любого другого часа или дня в течение недели. Так что давайте ещё раз пропесочим все теоретические вопросы и перейдём к практике. Мы можем попрактиковался на сессии, а потом я вам дам задание на отработку вне её, и мы будем рассматривать предстоящий час как любой не отличающийся от других час в течение недели. Так что давайте отработаем все на практике сейчас, точно так же, как вы будете по необходимости делать в любой другой час недели.

9 стр., 4327 слов

Методические рекомендации по изучению дисциплины, задания на домашнюю контрольную работу для учащихся заочной формы обучения по специальности 2−26 02 03

... И Й МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ, ЗАДАНИЯ НА ДОМАШНЮЮ КОНТРОЛЬНУЮ РАБОТУ ДЛЯ УЧАЩИХСЯ ЗАОЧНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ ... классная работа. Общие методические рекомендации по выполнению домашней контрольной работы Одной из основных форм самостоятельной ... учебной деятельности учащихся-заочников является выполнение домашней контрольной работы. Эта форма работы, привлекая ...

Эмили Холмс

Ну что же, после самого пожилого участника дискуссии выступать приходится мне, самой молодой. Мне кажется, что домашним заданием может быть все что угодно, что вы решили сделать на текущей терапевтической сессии до начала следующей. Возможно, мои высказывания покажутся провокационными, но мне очень не нравится слово «задание», поскольку с моей точки зрения оно слишком сильно ассоциируется с отношениями типа «старший-младший». Во многих случаях, например при работе с пациентами с психологическими травмами, часто приходится просить их выполнять действия, которых они, вполне вероятно, не хотят, например, прослушать пленку с записью рассказа о кризисной ситуации и вновь прожить травму. И здесь очень важно, чтобы решение распространить опыт 50-минутной терапевтической сессии на всю последующую неделю было совместным. Если просто «дам задание» это сделать, это не будет работать.

Трейси Вэйд

Хотя я и не выгляжу (надеюсь, по крайней мере) такой пожилой, как Том, я начала изучать бихевиористские техники потому, что в то время, когда я начинала учиться, когнитивная бихевиоральная терапия еще не была открыта. В связи с этим я считаю, что поскольку такие задания связаны с пусть и частичным, повторным проживанием травмы, следует разделять домашние задания мыслительного и деятельностного типа. В целом же термин «домашнее задание» включает любые виды активности, о которых достигнута договоренность с пациентом, что они будут выполняться им после окончания сессии, — в чем-то это соответствует замыканию порочного круга, а в чем-то на концептуализации случая.

Один из моих любимых видов домашних заданий, — когда я прошу пациента обращать внимание на вещи, которые раньше не привлекали его внимания, например случаи проявления компетенции. То есть, если, к примеру, проблемой пациента является уверенность в собственной некомпетентности и низкая самооценка, — то в качестве домашнего задания я могу поручить им отмечать все случаи компетентного поведения в течение дня, и конечно, оценивать уровень компетентности, поскольку у него не бывает лишь двух оценок типа «компетентен-некомпетентен». Вообще под термин «домашнее задание», на мой взгляд, подпадает очень широкий спектр дел, и да, я согласна с тем, что оно будет выполняться только в тех случаях, когда входящие в него задачи выработаны совместно. По моему большому опыту работы с людьми больными анорексией могу сказать, что значительная часть времени уделяется работой над тем, чтобы они прибавили в весе, чего они не хотят делать. Многие из них уже работали раньше с другими психологами и уверены, что это не поможет. Так что, по моему мнению, отношения сотрудничества (комплаентность) между терапевтом и клиентом являются ключевым фактором.

10 стр., 4543 слов

Практическое задание № 9 по теме: «Психологическая подготовка спортсменов»

... течение тренировочного занятия, посещение дополнительных занятий, а выполнение домашних заданий; в) терпеливое и многократное повторение упражнений, особенно ... и т.д.; б) оперативное изменение поведения и действий в соответствия с неожиданным изменением условий деятельности, особенно на соревновании ... стенде. Очень полезный приём. Правда, никто из домашних даже не подозревает, чем именно я занят в ...

Арно Арнтц

Ну, я учился немного позже, и учился уже как поведенческой, так и когнитивной терапии, но в то время, по крайней мере, как учили меня, под домашним заданием понималось именно задание, которое терапевт дает пациенту, говоря к примеру: «Заполняйте дневник, критически оценивайте свои мысли, прослушайте аудиопленку», идея здесь в том, что такой подход важен для процесса изменений.

Боюсь не найти поддержки у участников, но все же считаю, что будет легче, если мы ограничим определение домашнего задания до конкретно поставленной задачи. Работая с более сложными и менее мотивированными пациентами, я понял, что такой подход к домашнему заданию делает тебя зависимым. Многие пациенты не выполняют их, и ты оказываешься втянутым во что-то вроде борьбы характеров. Я бы не был столь уверен, что такого рода домашние задания необходимы, чтобы добиться изменений в поведении пациента. Я бы также с большой осторожностью относился к результатам исследований, связывающих использование домашних заданий с достижением терапевтических успехов, — их результаты очень неоднозначны. Согласитесь, в этом есть здравое зерно, поскольку простое следование указанием другого нельзя рассматривать как включенность в процесс изменений.

9 стр., 4393 слов

Задания для самостоятельной работы 3

... », затрудняется аргументировать свою позицию. 0 баллов – студент не выполнил задание. Задание 2. Количество часов – 2 (максимальная оценка – 2 балла). ... типа: «Ты дол­жен хорошо учиться!»; «Ты должен думать о будущем»; «Ты должен уважать старших!». Почти нет обращений ... богатый опыт в практической психологии? 8. Как Вы думаете, какую роль играет полученное образование в успешности Вашей профессиональной ...

По своему опыту работы с пациентами с личностными расстройствами, могу сказать, что они, как правило, не выполняют домашних заданий, даже если ранее согласились это делать или даже просили о них. Как правило, я делаю больший упор на вещи, которые пациенты сами хотят изменить, но если они не будут проявлять этого желания, я не буду обращать на них внимания.

Кроме того, я хотел бы высказаться на тему экспериментальных изысканий. Если вы посмотрите на результаты опытов, сравнивающих когнитивную бихевиоральную терапию с другими видами терапевтического воздействия, особенно в части лечения депрессий, например сравнительное лечение депрессии методами когнитивной и интерперсональной терапии, и та и другая демонстрируют равную эффективность. Однако IPT не включает в себя вообще никаких домашних заданий. Они, конечно, играют свою роль в процессе изменений, но все связанные с ними решения пациент принимает самостоятельно.

Том Борковек

Во мне находят отклик слова Трейси и Эмили о соглашении с пациентом по поводу домашних заданий. Это напоминает мне об идее, которую мы обсуждали — об органичных изменениях, касающихся целого ряда вещей. В частности, о том, как мы применяем когнитивную терапию, как мы начинаем работать с базовыми элементами системы ценностей пациента, чтобы помочь им развить эти ценности под нашим руководством (и с применением сократовской модели ведения дискуссии и весомых доказательств).

Это становится для меня особенно важным ввиду работ Эмили и остальных по применению когнитивных модифицирующих методик, в которых активная генерация является необходимым условием эмоциональных изменений [ср. 13, 14]. Вы можете изменить эмоциональные акценты, но если вы собираетесь изменить общее состояние духа пациента, вам придётся активно вмешиваться в генерацию нового когнитивного материала (т. е. воображение).

21 стр., 10266 слов

Задания для выполнения

... наиболее подходит им по характеру и соответствует ситуации. Задания для самостоятельной работы Познакомьтесь с точкой зрения ... его спектре возможны самые различные нюансы, дающие неожиданные эффекты, устанавливающие или разрушающие взаимодействие партнеров. Как правило ... , который дал Дитя, показывает правильность анализа. Покупательница думает: "Несмотря на финансовые последствия, я покажу этому ...

Оглядываясь на свой прошлый клинический опыт, могу сказать, что когда клиент начинает сам генерировать идеи и дело доходит до домашних заданий, возникает необходимость сказать клиенту следующее:

«Учитывая то, о чем мы говорили сегодня, и те приемы, которые вы посчитали полезными для себя, не хотели бы попробовать их на предстоящей неделе? И как именно вы хотели бы их попробовать? Каких результатов вы хотели бы достичь? Считаете ли вы необходимым создание каких-то внешних или внутренних меток, которые бы напоминали вам о том, что вы собрались делать?

Окей, теперь закройте глаза, вспомните техники, которые мы изучали, и, представляя, что вы находитесь в начале типичной беспокоящей вас ситуации, примените эти техники и опишите свои действия."

Это один из маленьких примеров того, что я имею в виду, когда говорю о необходимости смыть различия между воображаемой ситуацией в кабинете психолога и реальной ситуацией в повседневной жизни. И так приходится поступать по каждому пункту списка навыков, который пациент хочет у себя развить и проверить на практике, при этом необходимо использовать наши знания о процессе изменений, необходимом для создания контекста, в котором пациент мог бы их применить.

Механизм эффекта

Решение пациента о выполнении каких-либо терапевтических действий между сессиями имеет много общего с решением выполнять любые другие элементы здорового образа жизни, такие как ежедневная зарядка, здоровая диета, здоровый режим труда и отдыха, регулярный сон, и т. д. В попытках объяснить, что же сподвигнет отдельного человека к подобным действиям, классические кондиционные модели будут делать упор на особые обстоятельства или стимулы, служащие антецедентами (триггерами) готовности к выполнению домашних заданий. Оперантные кондиционные модели обратят внимание на связи между домашними заданиями и их последствиями, когда негативные результаты (наказания) и желаемые результаты (значимые награды, такие как снижение яркости симптомов, чувство прогресса по отношению к целям лечения) будут важны для обретения понимания (маленькие шаги к желаемому поведению).

4 стр., 1826 слов

Задания для филологов

Задания для самостоятельной работы Блок1. Творческая работа №1. Тема: УНТ татарского ...

Теории социального познания полагают, что желание (или мотивация) к выполнению конкретного домашнего задания определяется балансом между затратами и приобретениями от выполнения действия. В общем, традиционные теории полагают, что у пациентов формируются определенные ожидания или надежды, связанные с выполнением задания, которые и оказывают определяющее влияние на попытку его выполнить (обзор теоретического базиса можно найти в [15]).

Первый раз, когда мы просим пациентов выполнить какое-то задание на дом (в идеальном случае это бывает уже на первой сессии), может быть активирован некий шаблон из памяти или подсознательная схема. Часто у пациентов может быть стереотип о том, что некое авторитетное лицо высказывает просьбу (или отдает приказ) что-то сделать, или какие либо другие стереотипы общего плана об окружающих или о мире в целом. Конечно, базовые стереотипы пациентов о них самих, их будущем, аффекте (существующих проблемах), поведении (методах повторения) также могут быть активированы при выдаче домашнего задания, например такие: «Если я попробую что-то сделать, у меня ничего не получится», «Если я сконцентрируюсь на проблеме, моё самочувствие ухудшится», «Если я начну плохо себя чувствовать, то дальше мое самочувствие только ещё больше ухудшаться».

Хотя существует хорошая теория, на основании которой можно строит гипотезы о механизмах влияния домашних заданий на когнитивные и поведенческие изменения, данные механизмы до сих пор поняты не до конца. Таким образом, вторым неоднозначным аспектом является то, как и почему домашнее задание помогает пациентом достичь терапевтических целей. На коллегиальной дискуссии были заданы следующие два вопроса, касающиеся механизма эффекта от домашних заданий:

1. Что вы считаете центральной из теоретически значимой детерминантой, связанной с использованием домашних заданий?

2. Каков вклад домашних заданий в процессе поведенческих и когнитивных изменений?

Трейси Вэйд

Ну, не могу сказать, что поняла первый вопрос, поэтому для краткости я отвечу на второй, а вы, парни, займитесь первым.

Пока вы говорили, я думала о пациенте с ипохондрией, с которым мы беседовали о том, чтобы в принципе начать посещать меньшее количество врачей, и что это поможет снизить остроту её ипохондрии. На сессии мы говорили с ней о том, как воплотить это пожелание в жизнь. Она сказала: «Ну, я не думаю, что на этой неделе я смогу посетить меньшее количество народу, однако я могла бы добавить в список посещения ещё одного человека и сходить ещё и физиотерапевту». У нее были боли в спине, которые она считала проявлениями рака.

На самом деле, для неё это оказалось довольно значимым событием, поскольку она действительно добилась избавления от болей в спине. Она решила соответственно, что была неправа, считая их следствием рака ¾ в этом случае физиотерапия действительно помогла. Фактически это оказалось поворотной точкой.

Я думаю, что до этой точки, с этим конкретным клиентом, я пыталась использовать на ней различные очевидные приемы, вместо того, чтобы взять ее мудрость к себе в союзники. Я думаю, что мы, вероятно, раз за разом сталкиваемся с подобной ситуацией с нашими клиентами, ¾ они привносят в терапию немало мудрости. И наша настоящая работа с ними заключается в том, чтобы совместно нащупать такие значимые события, поскольку у них действительно часто бывают хорошие идеи. Я думаю, что в описанном мною случае с клиенткой сработало то, что она пережила что-то противоречащее ее убеждениям, она говорила: «Ну, если у вас рак, какой смысл все бросать и идти к физиотерапевту?». Она проверяла, поможет ли ей физиотерапия и сможет ли сказать ли что-то о ее болях. Это конечно один из очень важных способов, ¾ совершить некое действие, несогласующееся с катастрофическими убеждениями, и посмотреть, какие положительные последствия это будет иметь.

Том Борковек

Ну что ж, тогда я отвечу на первый вопрос. Я думаю, я бы рассматривал его с точки зрения мотивации клиента. Для нас мотивирование пациента продолжать ставить себя в новые ситуации выбора, осваивать новые поведенческие или когнитивные приемы, основывается на том, что они будут иметь некий эффект. Пациентам необходимо пережить этот эффект во время сессии, что согласуется с моим предыдущем комментарием о том, что ситуации, проигрываемые на сессиях, надо делать максимально близкими к повседневной жизни.

Я обучаю своих учеников по максимуму использовать время терапевтических сессий для действий и демонстраций. Я, конечно, немного утрирую, но, тем не менее, часто говорю им: «Если вы говорите больше 90 секунд подряд, вы говорите слишком много».

Мы хотим запустить процесс непрерывного совместного генерирования идей, касающихся техник, альтернатив при выборах, путей восприятия, способов действия и немедленной реакции на них, демонстрации самим себе ситуаций типа: «когда я думаю так… представьте себе так… это имеет немедленный измеряемый эффект». Мы используем шкалу от 0 до 100 баллов для каждой ситуации во время терапевтической сессии, так что и терапевт и пациент могут немедленно оценить действие, действие и эффект, действие и эффект, действие и эффект. «Когда я следую моим обычным привычкам, или когда я пытаюсь использовать одну из придуманных нами альтернатив (например, тренировка релаксации), то немедленно происходит следующее…». Мера, насколько они сами открывают для себя, что могут добиться сдвигов, быстро и немедленно, пусть небольших и всего на краткое время, причем, не делая ничего экстраординарного, является одним из главных мотиваторов, сподвигающих их каким либо действиям вне рамок терапевтической сессии ¾ Ура!

Эмили Холмс

А я снова вернусь к последнему вопросу. Он во многом перекликается с тем, что сейчас сказал Том. Я бы хотела, чтобы мы спустились на уровень фундаментальных психологических исследований на эту тему [16]. Такой переход от лаборатории к клинике, к реальному миру, а потом из реального мира обратно в клинику. Я полагаю, для этого необходимо понимание базового процесса, похожее на понимание контекстно зависимого обучения. Обучение каким-либо навыкам в учебной ситуации и способность сделать то же самое в ситуации реальной.

Мне кажется, что одной из причин, почему воображение столь популярно, лежит в том, что его можно использовать как своеобразный «телепорт», переносящий из сессии в реальную жизнь [17, 18]. Фактически, можно дать в качестве домашнего задания — представить себе препятствия, возникающие на пути поведенческих экспериментов в реальном мире, и потом на сессии провести мозговой штурм и проработать данные ситуации, такой подход можно рассматривать как союз с пациентом и совместную работу с ним. И, когда вы можете представить себе такую картину, а воображаемые картины всегда прекрасны и имеют особое свойство «залипать» в мозгу, тогда, если некто способен создать себе в мозгу такое изображение, то в том что мы называем тем «реальным миром», тем «страшным миром», тем «трудным миром», где приходится выполнять домашнее задание, такая воображаемая картина может облегчить достижение результата.

И, чтобы закончить на позитивной ноте, скажу о вкладе в изменения, просто чтобы перейти к чему-то нейтральному. Вчера на мастер-классе мы обсуждали эксперимент, описанный в очень простом исследовании, опубликованном в 2007 году в «Психологиджикал Сайенс», где все авторы (Либби и другие) рассылали электронные письма, прося людей представить, что он голосуют в кабинках для голосования. Как будто идут всеамериканские выборы, когда очень важно, чтобы все люди пришли и воспользовались своим демократическим правом на голосование. Далее сравнивались группы тех, кто мог себе представить, как они идут голосовать, заполняют бюллетень, и тех, кто не мог. Те, кто мог представить себе свои действия с позиции наблюдателя или участника ситуации, на 15% чаще ходили голосовать на реальных выборах. Теперь, если вы способны сделать что-то настолько простое, как пойти и проголосовать, то, подумайте, чего можно достичь на пару с терапевтом, совместно, когда мы можем реально работать с проблемами пациента. Этот пример внушает большую надежду на эффективный процесс поведенческих и когнитивных изменений.

Арно Арнтц

Я попытаюсь обратиться к первому вопросу, по крайней мере, настолько, насколько я его понял. Я считаю, что в настоящее время еще нет ясного понимания, как люди принимают решения изменить что-либо в своей жизни, как процесс такого решения происходит на самом деле. Я не говорю о первых шагах терапевтического процесса вроде экспозицииили чего-то вроде того. Я говорю скорее о серьезных изменениях, которые люди иногда претерпевают, чтобы изменить свою жизнь. Пациенты с личностными расстройствами, с которыми мне доводилось работать, часто оказывались в ситуациях, когда им было необходимо принимать значимые решения:

«Остаться ли с этим партнером или нет?»

«Оставить ли семью или нет?»

«Что мне делать с братом, который надо мной издевается?»

«Пойти ли с ним на конфликт?»

Для меня это тоже загадка. Я не могу сказать, что по-настоящему понимаю то, как протекает этот процесс. Однако, это понимание очень важно. Я согласен с Томом и Эмили, что воображение может быть очень полезным в процессе изменений, не для того, чтобы заставить людей что-то сделать, а для того, чтобы определить, получить больший опыт переживания определенных решений, чтобы укрепиться в решении что-то изменить.

Одним из ярких примеров, приведенных на вчерашнем мастер-классе, был случай с пограничной пациенткой, с которой очень плохо обращалась мать, которая росла в неблагополучной семье, где в доме было много оружия, и в процессе повторного переживания детского опыта, мы отправили её мать в тюрьму. Причем рот матери был заклеен скотчем, так что пациентка могла высказать ей все, что чувствовала по поводу её плохого обращения с ней. В ту неделю, когда мы проводили эту сессию, пациентка выходила замуж за крайне склонного к насилию мужа, и вела себя крайне пассивно несмотря на мои попытки мотивировать её четко очертить границы возможного в их взаимоотношениях или вовсе разорвать их связь. Однако после описанного мною тренинга она четко выставила границы во взаимоотношениях с партнером и сделала это без всяких домашних заданий. Она сказала: «Если ты меня ударишь, я вызову полицию». Каким-то образом, при создании воображаемого образа, у нее появилось чувство, которое подтолкнуло её и помогло принять очень важное решение в её жизни.

Можно долго теоретизировать, почему это случилось, но видеть это было очень приятно. И это дает нам ещё один элемент головоломки. Почему это происходит в одних обстоятельствах и не происходит в других?

Трейси Вэйд

Часть терапевтической перспективы возникает при мотивационном интервьюировании, когда мы говорим не просто о готовности к изменениям и их важности, но об убежденности в их необходимости, подкрепляющих эффективность действий пациента. Я считаю полезным давать возможность людям увидеть себя, совершающими какие-либо поступки, а затем использовать этот воображаемый опыт в качестве базиса. При использовании CBT мы иногда сталкиваемся с ситуацией, когда встречаем в какой-нибудь книге описание какого-нибудь чудесного поведенческого эксперимента, который мы могли бы провести, и испытываем искушение сказать: «Попробуйте сделать вот так». Однако нам совершенно необходимо учитывать контекст использования мотивационного подхода, когда людям, прежде чем что-то попробовать, надо найти в себе силы, чтобы начать это делать.

Том Борковек

Верно подмечено. Это напомнило мне беседу, которую мы вели с Мэри Голдфрид, сидя в джакузи … это было как раз в то время, когда я начинал думать, что нам нужно обратить большее внимание на интерперсональный и эмоциональный функционал наших пациентов с ГТР, чем мы это делали раньше. Суть здесь в следующем: В 60-х мы научились хорошо проводить ассертивную терапию — разделять поведение на агрессивное, неуверенное и ассертивное. Делать так, чтобы два человека могли совместно работать, продумывая различные сценарии поведения, ища более эффективные поведенческие стратегии и повышая вероятность изменения поведения одного из них. Но Мэри сказала: «Знаешь Том, если такой человек сможет глубоко осознать, что он на самом деле чувствует по поводу другого человека, то в такой ситуации подходящие слова будут сказаны сами собой. И они будут сказаны с той первичной эмоцией, которая будет связана с идеями, причем так, чтобы вызвать максимально эффективный отклик». Этот случай открыл мне глаза, мы начали экспериментировать с углублением эмоционального контакта с пациентами, и обнаружили, что дело действительно было в этом. Это ещё один пример активной генерации «органического» поведенческого отклика на поведенческой сессии, в сравнении с механистической совместной работой терапевта и пациента по выработке поведения, которое даст наиболее благоприятный результат.

Эмили Холмс

Вот эта генерационная часть является наиболее интересной и критической. И это заставляет меня вернуться к твоему вопросу Ник, возможно, домашняя работа это просто восхождение по подмосткам на тот эксплицитный уровень, который позволяет решать, что делать. А изменения, происходящие на последующей сессии, вот это уже вопрос терапии. Возможно, это позволит выявить замечательные спонтанные способы достижения цели, и очень может быть, что мы даже не управляем этим процессом. Возможно, все, что делает домашнее задание, лишь дает нам что-то вроде путеводного луча, помогающего подобраться к нужным нам изменениям. А самая соль начинается тогда, когда пациент начинает с этим работать.

Том Борковек

Возможно, это катализатор. При анализе наиболее ранних клинических случаев, в которых пациенты получали только релаксационные тренинги, мы обнаружили, что многие из них начинали адекватно воспринимать себя. Это проявляется, когда несостоятельны прежние копинг-стратегии. Соответственно, когда клиенты, благодаря выученными ими различным CBT-техникам, испытывают меньше сомнений, они внезапно обнаруживают, что все адаптивные поведенческие шаблоны привязаны к адекватным стимулам, которые их и вызывают. После этого мы переходим на домашние задания типа «обратите внимание на новые события, которые будут происходить с вами в течение недели». Это придает особую важность активной генерации и творчеству от лица клиента, а также органичному возникновению новых поведенческих реакций. Когда пациенты более расслаблены, они способны находить более благоприятные альтернативы и формы проявления.

Сравнительная важность дисциплины выполнения домашних заданий

Согласно мнению некоторых авторов, домашние задания, являются одним из самых глубоко исследованных трансдиагностических процессов в когнитивной и поведенческой терапии [19]. В исследованиях, задачей которых было продемонстрировать эффективность домашних заданий, сравнивались две группы пациентов, получавших одинаковую терапию, одна из которых полчала домашние задания (т. е. была экспериментальной группой), а вторая, соответственно, не получала (т. е. была контрольной).

Метаанализ таких исследований показал, что использование домашних заданий демонстрирует гомогенный среднеуровневый эффект (d=0,77 в [5], d=0.48 в [20]).

Такие показатели говорят о том, что приблизительно 62% пациентов, получавших терапию с домашними заданиями, показали такие же улучшения, как 38% пациентов, не получавших домашних заданий (на основании показателя эффекта d=0,48 полученного в [21]. Однако, неэкспериментальные исследования, связанные с установлением связи между дисциплинированностью в выполнении домашних заданий и посттерапевтическим изменением симптомов, показали, что корреляция невелика (r=0,22).

Таким образом, третий неоднозначный аспект касается использования результатов изучения дисциплины выполнения домашних заданий сравнительно с теоретически значимыми детерминантами дисциплинированности клинических изменений в поведенческой и когнитивной видах терапии. Во время коллегиальной дискуссии были поставлены следующие два вопроса, касающиеся данных об эффективности использования домашних заданий:

1. Как согласуются между собой экспериментально подтверждённые факты: а) домашние задания положительно влияют на терапию б) выполняемость домашних заданий слабо коррелирует с изменениями симптомов?

2. Как следовало бы организовать исследование, посвящённое более практически значимым факторам?

Арно Арнтц

Я хотел бы кое-что уточнить по поводу мета-анализа. Описанные сравнения проводились для одного и того же вида терапии? То есть, к примеру, для когнитивной терапии с домашними заданиями и без них?

Ник Казантис

Да

Арно Арнтц

Просто одно дело, когда вы берёте метод лечения, базирующийся на использовании домашних заданий, изымаете ключевой элемент, и получаете худший результат, и другое дело, если вы берёте для сравнения метод, не подразумевающий домашних заданий.

Ник Казантис

Да, и здесь неизбежно встаёт вопрос, а что представляют собой контрольные условия? Являются ли такие условия реалистичными с точки зрения терапевтической доктрины?

Арно Арнтц

Ещё один вопрос, даже пожалуй более важный, как сравнивать терапию, использующую домашние задания, с терапией которая, хоть их и не имеет, является функционально полным медицинским инструментом. А отвечая на ваш вопрос, могу сказать, что возможно нам следует уделять больше внимания тому, как помочь клиентам самим принимать решения, используя то что Том назвал «органичным процессом».

Эмили Холмс

Возможно, наша дискуссия — просто более радикальный вариант предыдущей, посвященной вопросу, какова же суть домашней работы, делается она или выполняется. Одна из вещей, о которых мы уже говорили, это важность совместной работы с пациентом, а также важность воплощения в жизнь того, чему удалось научить пациента. Возможно, большой интерес представляет не точное выполнение домашнего задания: релаксационных упражнений, заданий на наблюдение или чего-то ещё, а определение, что вот это было бы неплохо сделать, а вот то спонтанно развивается из этого. Я полагаю, что показателем уместности является не точность выполнения домашней работы в соответствии с заданием, а то, как протекал процесс совместной выработки этого задания. Смог ли клиент научиться чему-нибудь новому и полезному для себя в ходе процесса, чему-то, что дало бы ему самому почувствовать прогресс в будущем. И я не думаю, что исследования могут это выявить, если только не существует каких либо других выходных индикаторов, которых я не понимаю.

Ник Казантис

Вы весьма близки к истине. Существует лишь небольшое количество исследований, оценивающих влияние домашних заданий на достижение желаемых терапевтами моделей поведения.

Трэйси Вэйд

Мне очень нравится высказанная Эмили мысль о совместной работе в ходе терапии. Она напоминает мне давние публикации Национального института психического здоровья США (NIMH), когда они сравнивали интерперсональную терапию, формально не предусматривающую домашних заданий, c CBT и медитативными практиками для случаев депрессии. Вид терапии сам по себе, конечно, не определяет конечный результат, но определяет уровень сотрудничества с пациентом. Одним из элементов этого сотрудничества, как я думаю, является процесс выработки домашнего задания для пациента. Тот факт, что терапевт открыт для, скажем так, их мудрости, и то, что он обращается к пациенту как к высшему эксперту в области его собственной жизни, является показателем истинного сотрудничества. Тем более, что пациенту часто есть очень многое, что предложить терапевту. Таков и сам процесс опроса пациента, по поводу того, как это помогает, как это должно выглядеть, и даже часть, связанная с решением проблем, касающаяся того, какие препятствия могут возникнуть на пути. Полезны такие вещи, как моделирование, идеи о собственной эффективности, решении проблем и самоуважении. Мне нравится идея, что даже обсуждение домашнего задания может быть терапевтическим действием, если выполняется совместно.

Том Борковек

Одним из аспектов проблемы, на мой взгляд, связан со сложностями измерения, с которыми нам приходится сталкиваться. Мы измеряем поведение? В том числе категорию когнитивного сдвига с точки зрения поведения? Или же мы обращаемся к этим вещам в терминах тех механизмов, которые должны быть нашей основной целью, в тех же домашних заданиях, например, так чтобы мы могли их количественно оценить? И как мы можем их количественно оценить?

При генерализованном тревожном расстройстве, существует что-то вроде непрерывного потока, непрерывного последовательного сдвига через сомнения, стресс, к созданию набора реакций на окружающую среду, с которой идет взаимодействие в течение дня. Я не говорю сейчас о таких проблемах, как специфичные фобии, когда пациент и терапевт в режиме высокой оперативности определяют домашние задания. Говоря о течение процесса, я вспоминаю одну дискуссию, проходившую в одной из рабочих групп NIMH пару лет назад. Предметом дискуссии было внедрение в исследования медитативного анализа для исследования различных механизмов в рамках психотерапии. Один из моментов, который я отметил на этой конференции, был связан с необходимостью определять некий идеальный эталон, относительно которого мы можем отсчитывать, насколько далеко или близко мы от него находимся. Таким образом, мы сможем судить об обоснованности и достоверности нашей попытки оценки. Эталон, который необходим для оценки когнитивных, аффективных и поведенческих показателей пациента каждую секунду или каждый час в течение дня, во время терапевтических сессий и между ними. Очевидно, сейчас, в 2009-м, мы не можем этого делать. Возможно, к 3009-му разберемся, как.

Тем не менее, в контексте домашних заданий, давайте держать этот идеал в голове. Что это значит? Для моих пациентов это значит учиться в каждый момент времени уделять внимание, следить и объективно оценивать, что происходит здесь, что происходит там, как они влияют друг на друга в процессе принятия решений и столкновении с дискриминирующими стимулами, чтобы потом сказать мне: «Ух ты, я смог представить что-то совместно с моим терапевтом, и я могу применить на практике эту копирующую реакцию, и получить положительный результат в борьбе с моей тревогой». Вот это, на самом деле, и есть идеал в области домашних заданий. С этой точки зрения, если кто-то делает применимые вещи между сессиями, то это приведет к положительным последствиям, а если не делает вещи, выученные на терапевтических сессиях, то это не приведет к долговременным положительным изменениям. Это эталон, а дальше мы можем широко распространить его на различные патологии, решая вопрос как это делать и как сконцентрироваться на специфичных критических случаях, возникающих в процессе непрерывных изменений.

Технологии будущего помогут нам с непрерывным измерением состояния пациента, чтобы создать массив данных о том, что происходит с ними, мгновение за мгновением, по крайней мере в критических ситуациях.

Заключительные комментарии

Участие в коллегиальной дискуссии по вопросу домашних заданий в терапии и написании этой статьи было невероятно познавательным. Когда мы впервые рассматривали идею об организации коллегиальной дискуссии, у нас, в основном, были только вопросы. В процессе дискуссии, коллегия экспертов предложила несколько интересных для дальнейшего применения идей, ряд мыслей для дальнейших размышлений о нашей клинической практике, а также ряд советов, полезных для дальнейшей работы. Мы благодарны Арно, Эмили, Тому и Трэйси за то, что щедро уделили нам время и поделились своими знаниями и опытом. Излишне говорить, что эта статья не вышла бы в свет без представленных ими идей об использовании домашних заданий.

1. Beck A. T. cognitive therapy and the emotional disorders. — 1976.

2. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. — 1962.

3. Shelton J. L., Ackerman J. Homework in counseling and psychotherapy: Examples of systematic assignments for therapeutic use by mental health professionals. — Charles C Thomas, 1974.

4. Helbig S., Fehm L. Problems with homework in CBT: Rare exception or rather frequent? //Behavioural and Cognitive Psychotherapy. — 2004. — Т. 32. — №. 03. — С. 291−301.

5. Kazantzis N., Deane F. P., Ronan K. R. Homework assignments in Cognitive and Behavioral Therapy: A meta-analysis //Clinical Psychology: Science and Practice. — 2000. — Т. 7. — №. 2. — С. 189−202.

6. Beck A. T. (ed.).

Cognitive therapy of depression. — Guilford press, 1979.

7. Beck J. S. Cognitive behavior therapy: Basics and beyond. — Guilford Press, 1995.

8. Kazantzis N. и др. A guiding model for practice //Using homework assignments in cognitive behavior therapy. — 2005. — С. 359−407.

9. Goisman R. M. The psychodynamics of prescribing in behavior therapy //American Journal of Psychiatry. — 1985. — Т. 142. — №. 6. — С. 675−679.

10. Nelson D. L., Castonguay L. G., Barwick F. Directions for the Intergration of Homework In practice //Handbook of homework assignments in psychotherapy. — Springer US, 2007. — С. 425−444.

11. Kazantzis N. и др. Handbook of homework assignments in psychotherapy. — Springer Science+ Business Media, LLC., 2007.

12. Ronan K. R., Kazantzis N. The use of between-session (homework) activities in psychotherapy: Conclusions from the Journal of Psychotherapy //Journal of Psychotherapy Integration. — 2006. — Т. 16. — №. 2. — С. 254.

13. Holmes E. A. et al. Positive interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood //Behavior therapy. — 2006. — Т. 37. — №. 3. — С. 237−247.

14. Holmes E. A., Lang T. J., Shah D. M. Developing interpretation bias modification as a" cognitive vaccine" for depressed mood: imagining positive events makes you feel better than thinking about them verbally //Journal of abnormal psychology. — 2009. — Т. 118. — №. 1. — С. 76.

15. Kazantzis N., L’Abate L. Theoretical foundations //Using homework assignments in cognitive behavior therapy. — 2005. — С. 9−33.

16. Holmes E. A. и дрр. The causal effect of mental imagery on emotion assessed using picture-word cues //Emotion. — 2008. — Т. 8. — №. 3. — С. 395.

17. Hackmann A., Holmes E. Reflecting on imagery: A clinical perspective and overview of the special issue of memory on mental imagery and memory in psychopathology //Memory. — 2004. — Т. 12. — №. 4. — С. 389−402.

18. Holmes E. A., Arntz A., Smucker M. R. Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes //Journal of behavior therapy and experimental psychiatry. — 2007. — Т. 38. — №. 4. — С. 297−305.

19. Persons J. B., Davidson J., Tompkins M. A. Essential components of cognitive-behavior therapy for depression. — American Psychological Association, 2000.

20. Kazantzis N., Whittington C., Dattilio F. Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension //Clinical Psychology: Science and Practice. — 2010. — Т. 17. — №. 2. — С. 144−156.

21. Rosenthal R., Rubin D. B. A simple, general purpose display of magnitude of experimental effect //Journal of educational psychology. — 1982. — Т. 74. — №. 2. — С. 166.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector