Проблемы биоэтики в психиатрии
М.П.Соколов, Л.А.СумароковКрасноярский краевой психоневрологический диспансерКрасноярская государственная медицинская академия
Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методологии исследований и практических действий. Влияние социальных факторов сказывается не только на состоянии психического здоровья населения, а распространяется также представление о сущности и границах психической патологии, о целях и методах психиатрического вмешательства. Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена превращала её в арену острой борьбы различных идеологий, правовых и этических, концепций и возлагала на психиатров высочайшую нравственную ответственность перед обществом.
Профессиональная этика в психиатрии имеет единые корни с медицинской этикой. Выделение «психиатрической этики» в самостоятельный раздел не означает её отрыва от общей медицинской этики, а лишь свидетельствует о специфике проблемных ситуаций, которые требуют отдельного этического анализа. Каковы же особенности психиатрии как объекта этического регулирования и контроля?
Во-первых, психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят её деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации. В ходе исторического развития психиатрия постоянно расширяла сферу своей компетенции: от наиболее ярких, выраженных форм душевных болезней к так называемой пограничной патологии и далее — к практически здоровым людям, в аспекте риска возникновения у них психических расстройств. Одновременно возник риск расширительного толкования психической патологии, гипердиагностики психических заболеваний, переноса клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и поведения человека. Ситуация осложняется недостаточной разработанностью критериев отграничения нормы от патологии, социально обусловленных деформаций и отклонений поведения у здоровых лиц от внешне похожих последствий психических болезней. Между тем внедрения психиатрии в сферу обыденной жизни порождают у общества определенные ожидания, требования конкретных заключений и практических мер. Особенно остро и настоятельно ставятся вопросы перед психиатрами при нарушении гражданами социальных норм: «здоров или болен?», «способен отвечать за свои поступки или нет?», «воспитывать, наказывать или лечить?» и т.п. В условиях изменчивости клинических концепций и диагностических критериев возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений действительности, установления психиатрами ложных диагнозов под давлением социальных обстоятельств или субъективных предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья обследуемых лиц.
Механизмы формирования социальной, психической и физической зависимостей
... жизни; протест, ощущение себя лишним в жизни.[2] Механизмы формирования социальной, психической и физической зависимостей Существует биологический механизм формирования зависимости. Это механизм, ... минуту не расставаться с наркотиками. Социальная зависимость возникает вследствие влияния среды на мотивационную сферу человека и его психическое состояние: подражание друзьям; подчинение угрозам ...
Во-вторых, диагноз психического расстройства несет на себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности. Это оборачивается для психиатрических пациентов стигматизацией, снижением общественного доверия, ущемлением достоинства, ограничением прав, социальным остракизмом. Полное устранение всех ограничений, которые накладывает общество на душевнобольных, невозможно, поскольку сама душевная болезнь ограничивает жизнедеятельность человека, затрудняет социальную адаптацию, вызывает нарушения поведения, повышая в ряде случаев риск совершения опасных действий. Однако размеры и характер социальных ограничений, которым подвергаются больные, должны соответствовать степени тяжести их расстройств, а не обращаться фатально против каждого, кто получает помощь у психиатра. Отсюда — важная задача психиатрической этики — повышение толерантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психических больных.
В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер — принуждения и даже насилия. Недобровольное оказание помощи заключает в себе напряженное противоречие между, с одной стороны, необходимостью применения медицинских мер к лицам, которые по причине болезни представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и, с другой стороны, их отказом от медицинской помощи. Причем ситуация значительно усложняется в тех случаях, где болезнь проявляется не столь очевидными для всех нарушениями (острый психоз, слабоумие), а умеренно выраженными признаками или формально организованном поведении (как, например, при паранойяльном бреде).
Применение принуждения в таких случаях бывает неожиданным для больного и окружающих и производит порой впечатление актов «произвола», «репрессии», а не оказания помощи.
К недобровольным мерам можно условно отнести и постановку психиатрического диагноза, с которым больные бывают не согласны и против чего иногда активно возражают.
Возможность принуждения, прямого или косвенного, создает вокруг психиатрии пугающий ореол, вызывает недоверие общества, но уже не к душевнобольным, а к психиатрам, и порождает у граждан естествен ное стремление оградить себя от необоснованного вмешательства в свою жизнь. И если отказ от принуждения в психиатрии нереален до тех пор, пока существуют тяжелые психические расстройства, то установление социального контроля за применением насильственных мер вполне достижимо. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
Принуждение к получению медицинской помощи
... много усилий. Исключением является психиатрическая помощь. Были проведены значительные исследования принуждения в аспектах психиатрической помощи, которые были поручены властями ... не принудительное. В то же время, если пациент относится к организации медицинского обслуживания (HMO), к ... помощи, это вызвало особый интерес у специалистов по этике и политиков. По этой причине, исследования по принуждению ...
Четвертая особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе располагаются те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе — те, кто по степени своей личностной автономии развития правового и нравственного сознания не уступает врачу, несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Промежуточная между этими полюсами «зона» представляет собой множество переходных вариантов. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
Применительно к первой категории больных с психозами и слабоумием адекватной является патерналистская модель, которая оставляет за врачом последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Однако патерналистский подход не означает (как это нередко ошибочно понимается) полного игнорирования мнений или предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения. Напротив, врач стремится прежде всего к взаимопониманию, поощряет свободу, инициативу больного и лишь в решающие моменты использует всю полноту данной ему власти. Но все же власть эта настолько велика, что не должна оставаться без этического контроля. Её нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра.
Другая категория больных, с менее тяжелыми расстройствами, расположенная на противоположном полюсе названного континуума, вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. При таких условиях патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента строятся на основе партнерства, с четким распределением полномочий. В партнерской модели нет места принуждению: помощь оказывается исключительно на добрых началах. Однако и в этой модели есть этически уязвимые места.
Если при патерналистских отношениях забота о больном сопряжена с ограничением свободы и врачебным вмешательством, то при партнерских отношениях соблюдение свободы и невмешательство порой чреваты безразличием к судьбе пациента.
Более привлекательна поэтому совещательная модель, при которой тактика активного заинтересованного обсуждения, разъяснения, убеждения (т.е. «активного ненасилия») отличается и от принуждения, и от пассивной безучастности.
Следует признать, что все названные модели имеют право на существование в психиатрической практике. Вопрос состоит лишь в их адекватном применении. Партнерские отношения при оказании экстренной помощи больному с бредовым возбуждением или при госпитализации слабоумного, беспомощного пациента так же морально и профессионально неприемлемы, как и патерналистский подход к лицу, страдающему неврозом. Являясь альтернативными относительно конкретного пациента, патернализм и партнерство не альтернативны для психиатрии в целом. Более того, даже по отношению к одному и тому же пациенту указанные модели могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни, например, в период обострения и во время ремиссии.
Социальные аспекты психиатрии (вопросы социальной реабилитации,
... медицинской помощи. В отдельных случаях госпитализировать больного в психиатрическую больницу может врач любой специальности, ... психические расстройства могут быть разделены по принципам: Принцип соотношения наследственных факторов и факторов ... черты. Добровольная госпитализация с согласия пациента, оформляется подписью. Госпитализация для принудительного ... и частная психиатрия составляют единое ...
Следовательно, очередную задачу психиатрической этики можно сформулировать как установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.
Наконец, пятой особенностью психиатрии как объекта этического регулирования является её двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Противоречивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных интересов, что, однако, не означает их абсолютной противоположности. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Сохранение, восстановление и укрепление здоровья соответствует интересам каждого отдельного человека и общества в целом.
Этот нравственный постулат имеет принципиальное значение при тех типах конфликтных ситуаций, когда:
1. поведение больного противоречит его собственным объективным интересам;
2. поведение больного противоречит общественным интересам;
3. общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного.
В ситуации первого и второго типа психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и жизни пациента, а также окружающих лиц. Причем в случаях тяжелых психических расстройств, обусловливающих опасность больного, четкое следование указанному нравственному принципу не позволяет переступить черту, отделяющую медицинскую помощь, пусть и недобровольную, от «полицейских» мер и наказания.
В ситуациях третьего типа врач, безусловно, защищает интересы пациента, тем активнее, чем меньше сохранена способность больного к самозащите и чем выше риск причинения извне ущерба его здоровью и благополучию. При этом психиатр оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет интересы больного и в целях его защиты апеллирует к закону и нравственному сознанию общества. Таким образом, психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Обозначенные нами особенности психиатрии, а именно: её социальный характер, адресованность к личности пациента, необходимость и масштабы применения недобровольных мер, социальные последствия психиатрического диагноза, степень влияния любых действий психиатра на судьбу пациента — являются доказательствами того, что психиатрия должна находиться в зоне этического регулирования и контроля. Важной предпосылкой к тому служит концептуальный аппарат, разработанный современной биоэтикой — методологические подходы и нормативная база. С формированием биоэтики анализ морально-этических дилемм психиатрии становится одним из основных направлений биоэтических исследований, опирающихся на систему общепризнанных принципов и норм.
Этика в психиатрии и психотерапии
... с критикой понятий и практик традиционной психиатрии, против использования психиатрии в интересах власти и за права психически больных ... содержания пациентов в психиатрических больницах и в ряде западных стран привело к деинституционализации психиатрической службы. Наиболее значительную ... их действия на психическое и физическое состояние больного. Госпитализм чаще всего наблюдался, а вследствие этого ...
Напомним, что к числу принципов биомедицинской этики относятся принципы уважения автономии, непричинения вреда, благодеяния и справедливости.
Нормы биоэтики:
• Уважение автономии
• Непричинение вреда
• Благодеяние
• Справедливость
А более конкретные этические нормы, обеспечивающие реализацию названных принципов, включает в себя нормы правдивости, конфиденциальности, приватности, лояльности, профессиональной компетентности.
Нормы биоэтики:
• Правдивость
• Конфиденциальность
• Приватность (невмешательство в частную жизнь)
• Лояльность
• Профессиональная компетентность
Исходя из базисных принципов и норм, формулируется множество этических правил, представляющих оптимальные алгоритмы действий врача, и профессионально-этических стандартов оказания психиатрической помощи. Они помогают в решении практических важных проблем:
• необходимо ли в данный момент психиатрическое вмешательство;
• в каких условиях должна быть оказана помощь;
• имеются ли основания для недобровольных мер;
• как информировать пациента о состоянии его здоровья и лечении;
• как оценить способность больного к принятию решений;
• каким образом получить добровольное согласие на лечение либо на проведение исследований;
• какова врачебная тактика в случае отказа больного от медицинской помощи и т.п.
Разработанная применительно к психиатрии система биоэтических принципов, норм и правил составляет содержание нормативных актов психиатрической этики, среди которых можно назвать такие международные документы, как «Гавайская» (1977, 1983 гг.) и «Мадридская» (1996 г.) декларации, принятые Всемирной психиатрической ассоциацией, «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшение здравоохранения в области психиатрии» ООН (1991 г.), а также имеющая общее значение для медицины и биологии Конвенция «О правах человека и биомедицине», принятая Парламентской Ассамблеей Совета Европы (1996 г.).
В России «Кодекс профессиональной этики психиатра» был принят впервые в 1994 г. на Пленуме Правления Российского общества психиатров. Принятие этического Кодекса — безусловно важное событие в жизни отечественного психиатрического сообщества, которое свидетельствует о достижении им определенного уровня морального самосознания и отвечает потребности моральной саморегуляции. Назначение Кодекса состоит в том, чтобы обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных, проблемных ситуациях, свести к минимуму риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных к ним претензий, а также способствовать консолидации психиатров России.
Семинарское занятие на тему «Этика служебных отношений в системе
... уважение. Уважение является неотъемлемым требованием гуманистического воспитания, ведущим принципом всей воспитательной работы в семье, в дошкольном ... детям, а дети готовы всегда прийти на помощь взрослым, необходимо истинное педагогическое творчество, необходима та ... Он постоянно творит себя. Семинарское занятие на тему «Этика служебных отношений в системе «педагог-ученик», «педагог-педагог» ...
Введение этических кодексов предполагает определенные формы общественных организаций: это профессиональные объединения психиатров и этические комитеты, создаваемые на федеральном, региональном уровне, при лечебных и научных учреждениях. Задачи последних состоят не только в разборе конфликтных случаев, фактов неэтического поведения медицинских работников и применении к ним моральных санкций, но и в образовательной работе с медицинским персоналом и населением.
В заключение следует отметить, что этическое регулирование тесно связано с правовым. Представленная выше система психиатрической этики интегрирована в концепцию Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», действующим в России с 1993 года.
Наличие четко разработан ной этической и правовой нормативной базы отвечает задачам соблюдения прав человека в области охраны психического здоровья и оптимизации отношений между психиатрией и обществом. Решение же этих важнейших задач зависит от наших общих усилий.
Литература
- «Гавайская» (1977, 1983 гг.), «Мадридская» (1996 г.) декларации, принятые Всемирной психиатрической ассоциацией.2. «Принципы защиты прав страдающих психическими заболеваниями» ООН (1991 г.).3. Конвенция «О правах человека и биомедицине», принятая Парламентской Ассамблеей Совета Европы (1996 г.).4. «Кодекс профессиональной этики психиатра». Пленум Правления Российского общества психиатров (1996 г.).5. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (1992 г.).6. Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биоэтики в России». Москва, 2000 г.
http://www.kkb1.krasu.ru/journal/n_12.htm#part_18