Лекция XV.
Отставание в психическом развитии
Задержки психического развития (ЗПР): особенности мышления, речевого развития, игровой и учебной деятельности. Типы задержек психического развития. Коррекционно-развивающее обучение детей с ЗПР. Умственная отсталость (олигофрения).
Причины умственной отсталости. Степени умственной отсталости. Обучение детей с умственной отсталостью. На пути к интеграции.
Клинические иллюстрации.
К ЗАДЕРЖКИАМ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗПР) в детском возрасте (нередко обозначаемые за рубежом, как «дети с трудностями в обучении», «дети, имеющие недостаточные способности к обучению», «неприспособленные», «педагогически запущенные», «дети с нарушением поведения», а также «дети с минимальными повреждениями мозга») включают относят обширную группу патологических состояний, характеризующихся недостаточностью интеллекта и психики в целом вследствие замедления развития. ЗПР — это замедление темпа развития психики ребенка, которое выражается в недостаточности общего запаса знаний, незрелости мышления, преобладании игровых интересов, быстрой пресыщаемости в интеллектуальной деятельности. За рубежом детей с ЗПР нередко называют «дети с трудностями в обучении», «дети, имеющие недостаточные способности к обучению», «неприспособленные», «педагогически запущенные», «дети с нарушением поведения», а также «дети с минимальными повреждениями мозга».
В соответствии с современной классификацией психических болезней для установления диагноза ЗПР необходимы следующие признаки:
а) начало обязательно в младенчестве;
б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;
в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств.
Ранние нарушения развития центральной нервной системы могут быть вызваны как биологическими, так и социальными факторами. К биологическим факторам относятся:
1) генетические (наследственные болезни обмена, наследственные формы инфантилизма и олигофрении, генные мутации и т.д.);
2) внутриутробные нарушения (токсикозы беременности, конфликты в системе крови, внутриутробные инфекции, интоксикации и др.);
3) родовые травмы;
4) рано начавшиеся тяжелые хронические соматические заболевания; сенсорная депривация в связи с дефектами зрения и слуха.
К социальным факторам относятся:
1) различные виды эмоциональной и социальной депривации (как в семье при воспитании в условиях безнадзорности, гиперопеки или жестокости, так и в детских сиротских учреждениях и т.д.);
Сравнительный анализ развития высших психических функций, обусловленных ...
... приобретая характер автоматизированных умственных действий. Одновременно изменяется и психологическая структура высших психических функций. По словам Л.С. Выготского развитие высших психических функций составляет одну из ... На основании этих данных выдвинута следующая гипотеза: у детей 6 – 7 лет высшие психические функции, обусловленные работой преимущественно правого полушария развиваются менее ...
2) стрессовые ситуации;
3) педагогическая запущенность.
При ЗПР речь не идет не о необратимом недоразвитии мозга., а оПроисходит замедлениеи темпа его развития,которое чаще всего обнаруживается при поступлении ребенка в школу. Если пПри ЗПР в благоприятных условиях и при применении специальных методов обучения и воспитания вполне возможно нормализовать учебную деятельность ребенка, в то время как при умственном недоразвитии (олигофрении) значение педагогических факторов значительно меньше. В отличие от умственно отсталых детей, дети с ЗПР значительно успешнее используют помощь в решении учебных задач. Динамика ЗПР принципиально отлична от умственной отсталости, чему способствует наличие сохранных звеньев в структуре психики, в частности — высших психических функций. В большинстве случаев при ЗПР пораженнымие оказываются следующие функции: при ЗПР включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательнаяую координацияю. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному их уменьшению по мере развития ребенка.
К моменту начала школьного обучения дети с нарушением психического развития не приобретают тех знаний, которыми самостоятельно овладевает нормально развивающийся дошкольник. У них недостаточно сформированы представления о предметах и явлениях окружающего мира, элементарные математические навыки и навыки языкового общения, которые составляющиет необходимую основу успешного школьного обучения. Такие дети часто выглядят моложе своего возраста, а если и соответствуют по внешнему облику сверстникам, кажутся младше благодаря инфантильным эмоциональным реакциям и поведению. На уроках они продолжают играть, не умеют подчиняиться дисциплинарным требованиям. Нередко дети с ЗПР наряду с нарушениями в познавательной сфере обнаруживают признаки церебрастении и гипердинамического синдрома. Умственная работоспособность детей значительно снижена из-за недостаточности и истощаемости внимания и памяти. Отстает формирование речи, как правило, наблюдаются дефекты произношения, несформированность звукобуквенного анализа, что влечет за собой большие затруднения в овладении письмом и чтением. Речь детей с ЗПРв основном состоит из простых предложений. Независимо от используемой учителем формы обращения свой ответ они нередко начинают со слов «потому что». У многих детей с ЗПР не полностью сформировано умение самостоятельно с помощью интонации делить речевой поток на предложения. Их предложения порой состоят из 17—20 слов, но трудно определить границы составных частей высказывания. Подобные высказывания содержат побочные ассоциации, многочисленные повторы, возвращение к уже сказанному. Такая речь, на первый взгляд, нередко производит благополучное впечатление, поскольку ребенок ведет рассказ легко, особо не затрудняясь в выборе нужных слов, без значительного изменения темпа речи. Отмечается задержка в развитии словесно-логического мышления, в то время как сохранным остается наглядно-действенное мышление.
Для них детей с ЗПР характерна неравномерность учебной деятельности. Начиная выполнять задание, они обычно быстро и правильно называют 3—4 предмета, затем следует длительная пауза, после которой правильно называются еще 2—3 предмета или перечисляются предметы, не относящиеся к указанному родовому понятию. В ходе перечисления дети несколько раз повторяют название одного и того же предмета. У них могут длительно сохраняться конфликтные отношения между разными видами деятельности, вследствие чего детяим трудно отвечать на вопросы в процессе предметно-практической или игровой деятельности.
Развитие музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного ...
... ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ: процесс развития музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного возраста. ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ: педагогические условия развития музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного возраста в процессе обучения пению. ...
Уже в первый год обучения у детейи с ЗПР встречаются совозникают значительныеми трудностями при описании отдельных предметов или составлении рассказа о каком-то событии, явлении, последовательности событий, для чего необходимы отчетливые представления об их существенных свойствах. При самостоятельном описании объекта такие дети способны в основном к анализу трех компонентов: называют цвет, размер отдельных деталей, дают эмоциональную оценку. В некоторых случаях дети указывают 1—2 признака, а затем перечисляют части анализируемого объекта; не дифференцируют основные и промежуточные цвета; не могут определить форму предмета, его величину, материал, из которого он сделан; затрудняются дать сравнительную характеристику величин двух предметов даже в том случае, когда правильно указывают размер каждого предмета в отдельности.
Распространенной ошибкой, характерной для детей с ЗПР, является перенесение признака, принадлежащего части объекта, на весь объект, что свидетельствует о несформированности операции анализа. При сравнении двух объектов дети, как правило, рассказывают только об одном из сравниваемых предметов, выделяя яркие или хорошо знакомые признаки, а затем переходят к описанию второго предмета. Установление сходных и отличительных признаков сравниваемых предметов или явлений вызывает большие трудности даже после тщательного анализа каждого из них. Назвав отличительные признаки изучаемых объектов, дети зачастую не могут рассказать, в чем их сходство, и наоборот, определив у сравниваемых объектов общие признаки, не видят их различий. Неумение выделить существенные признаки предметов и явлений отражается на освоении детьми с ЗПР элементарных общих понятий. Так, они в среднем могут назвать 5—7 предметов одной группы, а нормально развивающиеся дети — 9–13.
Дети с ЗПРплохо осведомлены даже в отношении явлений, которые им не раз приходилось наблюдать в повседневной жизни. Они не могут правильно рассказать о составе своей семьи, профессии и деятельности близких, не в состоянии назвать свои возраст, день рождения, адрес. Многие дети в речи используют неверные и неточные словесные обозначения (например, «там, тут, далеко, около» и т.д.).
Они, как правило, смешивают понятия «время года» и «месяц», не умеют рассказать об отличительных признаках времен года. Рассматривая картинки с изображением разных времен года, дети с ЗПР почти безошибочно их определяют, но при этом опираются лишь на 2—3 отличительных признака, в то время как нормально развивающиеся дети выделяют 5—7 признаков в отношении погоды, состояния деревьев, животных, одежды и т.д. Дети с ЗПР затрудняются в определении причинно-следственных отношений между явлениями, что отчетливо проявляется при составлении рассказов по серии сюжетных картинок. У них также наблюдается большое количество ошибочных ответов при назывании изображений отдельных предметов (в основном, птиц, цветов, деревьев, рыб, грибов, насекомых) или их замена описаниями фрагментов.
Мотивация профессиональной деятельности
... процесса и результата труда 7. Возможность наиболее полной самореализации именно в данной деятельности Обработка: Подсчитываются показатели внутренней мотивации (ВМ), внешней положительной (ВПМ) и внешней отрицательной ... Инструкция: «Прочитайте нижеперечисленные побуждения в профессиональной деятельности и дайте оценку их значимости для вас по пятибалльной шкале». В очень ...
Обследование 6—7-летних детей с ЗПР показывает, что круг представлений о трудовой деятельности взрослых у них значительно беднее, чем у нормально развивающихся сверстников. Их знания о профессиях крайне поверхностны, а в отдельных случаях даже ошибочны, что часто сказывается на особенностях сюжетно-ролевой игры, которая, как правило, отличается шаблонностью, стереотипностью, примитивностью, по сравнению с игрой нормально развивающегося ребенка.
Дети с ЗПР испытывают большие трудности при планировании своей деятельности, что выражается в невозможности выделить отдельные операции по выполнению задания в нужной последовательности. Не умея программировать определенное действие, на самом деле состоящее из нескольких последовательных операций (при приготовлении уроков, сборах в школу, уборке помещения, изготовлении поделок и т.пт. п.), ребенок или совсем не приступает в данному емук заданию, или выполняет его частично, хаотично, небрежно. Очень часто дети с ЗПР не только не умеют, но и боятся рисовать;, ч это связано прежде всего со слабостью анализа предметов, объектов, ситуаций, нарушениями пространственных представлений, недостаточной ориентированностью в схеме собственного тела.
У многих детей познавательная деятельность страдает от двигательной расторможенности, неусидчивости, повышенной возбудимости. Фон настроения у детей с ЗПР либо отличается приподнятостью с психомоторной расторможенностью, яркостью, непосредственностью эмоциональных проявлений, либо снижен и определясопровождается склонностью к раздражительностиью, при склонностьюи к возникновению тикамов, страхамов, тиков, энурезуа, энкопрезау. При неблагоприятных условиях воспитания может формироваться патологическое развитие личности с отсутствием чувства долга и ответственности, с эгоцентризмом и неспособностью к волевым усилиям.
При исследовании детей с ЗПР у детей установлена их неоднородностьы как по причинам, их вызывающимвозникновения, так и по основным проявлениям. Классификация детей с ЗПР в основном представленавключает следующиеми основные группыами:
1. Гармонический психофизический инфантилизм — ЗПР конституционального происхождения. В этих случаях инфантилизм нередко является семейно обусловленноым, встречается и у других членов семьи, не достигая однако патологического уровня. При гармоническом психофизическом инфантилизме задержка затрагивает не только психическое, но и физическое развитие ребенка. Дети по росту и физическому развитию отстают от своих сверстников на 1,5—2 года, для них характерны живая мимика, выразительная жестикуляция, быстрые, порывистые движения; круг интересов ограничивается игровой деятельностью. При этом игра развитая, сюжетно-ролевая, в которой ребенок может проявлять много выдержки и творчества. В то же время учебно-познавательная деятельность для этих детей малопривлекательна, при выполнении учебных заданий наступает быстрая пресыщаемость. Они неутомимы в игре и быстро утомляются при выполнении учебных заданий. Особенно быстро им надоедают однообразные занятия, требующие удержания сосредоточенияного внимания на довольно продолжительное время (рисование, счет, чтение, письмо).
Они могут плакать по пустякам, но быстро успокаиваются при переключении внимания на игру и другие удовольствия. Такие дети любят фантазировать, заменяя и вытесняя своими вымыслами неприятные для них жизненные ситуации. Эмоции и мотивация у них не соответствуют возрасту, самооценка слабо дифференцирована. При этом задержка в основном затрагивает эмоционально-волевую сферу, приводя к недостаточности произвольной регуляции деятельности (особенно учебной), мышления, запоминания, сосредоточения внимания. При оказании организующей помощи и постоянном поощрении такие дети показывают достаточный уровень достижений в интеллектуальной сфере. В дальнейшем возможно приближение развития таких детей к норме с переходом от выравнивающего обучения к обычному — массовому.
« Театрализованная деятельность как средство эмоционального развития ...
... развития детей дошкольного возраста». В данной работе раскрывается значение театрализованной деятельности для детей дошкольного возраста, ее роль в эмоциональном развитии детей. Объект исследования: эмоциональное развитие детей . Предмет исследования: театрализованная деятельность как средство эмоционального развития детей ...
2. Органический инфантилизм возникает на основе перенесенных в раннем детстве органических поражений ЦНС (травм, инфекций).
При этом отмечаются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы: неспособность к произвольному сосредоточению на интеллектуальной деятельности, преобладание игровой мотивации. У детей этого типа отмечаются и черты органического поражения ЦНС: инертность психических процессов, неловкость моторики. При обследовании у них отмечается высокая ориентация на реакцию взрослого, стремление заслужить похвалу. При этом ребенок мало заинтересован в содержании задания, не может самостоятельно оценить успешность своей деятельности. У детей с органическим инфантилизмом при преобладании повышенного фона настроения отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, неспособность к волевому усилию и самоорганизации в ходе деятельности. Самооценка обычно высокая, отношение к учебе негативное («скучно», «трудно», «лучше поиграть»).
Родители и учителя отзываются о таких детях как о расторможенных и недисциплинированных. При исследовании интеллекта у таких детей выявляется нижняя граница возрастной нормы. Дети с преобладанием черт тормозимости и тревожности тяжело переживают неудачи в учебе, но сознание своей неспособности еще больше тормозит личностное развитие ребенка. На уроках они подчиняются дисциплинарным требованияме дисциплины, но боятся отвечать у доски перед классом. Инертность и медленный темп сенсомоторики приводят к тому, что ребенок не в состоянии понять и выполнить задание одновременно с другими учениками. При регулярно проводимом лечении и оздоровлении уУ детей с органическим инфантилизмом возможно значительное улучшение поведения и успеваемости при регулярно проводимом лечении и оздоровлении. Для детей с ЗПР этого типа рекомендуются занятия по развитию памяти, произвольного внимания, абстрактного мышления, проводимые в игровой форме. Это позволяет уменьшить последствия органического инфантилизма. В подростковом возрасте возможно появление нарушений социальной адаптации, побеги из дома и школы, асоциальное поведение, в связи с чем таким детям показано динамическое наблюдение психологом и психиатром в течение всего школьного обучения.
3. Церебрально-органическая ЗПР, в отличие от «органического инфантилизма», при однозначных причинных факторах, в большей степени затрагивает познавательную деятельность, а не эмоционально-волевую сферу. При обследовании у таких детей выявляются двигательная расторможенность, недостаточное понимание инструкций, снижение работоспособности, отмечается выраженная истощаемость психических процессов. Объем и произвольная концентрация внимания недостаточны, резко страдает способность к распределению внимания. Память также развита слабо, в основном страдает запоминание вербального материала. Темп сенсомоторики замедлен, нарушена точная координация движений. Отмечаются задержка речевого развития, бедность словарного запаса, нередко отмечнаблюдаются дефекты произношения, недостаточность звукобуквенного анализа и синтеза. При церебрально-органической ЗПР встречаются также и снижение зрительного и слухового восприятия, стереотипы и повторы в ходе деятельности, трудности пространственной ориентации. Как правило, отмечаются низкие показатели интеллекта по вербальным и невербальным субтестам. Общий уровень интеллекта является промежуточным между нормой и умственной отсталостью, отмечается конкретность мышления. Однако, в отличие от детей с легкой умственной отсталостью, при церебрально-органической ЗПР отмечается неравномерность уровня достижений. Страдает также эмоциональная сфера: возможны проявления грубости, импульсивности, расторможенности влечений. Крайне слабо развита волевая регуляция деятельности, самооценка и критичность к результатам деятельности затруднены. Особенность игровой деятельности состоит в стереотипности игры, отсутствуют игры с правилами. При ранней диагностике, регулярно проводимом лечении и обучении по специальной программе возможно достижение хорошей социальной адаптации.
14 стр., 6798 слов
Влияние проблемного обучения на интеллектуальное развитие учащихся
... ученых признают, что развитие творческих способностей студентов и интеллектуальных умений невозможно без проблемного обучения. Творческие способности реализуются через мыслительную деятельность. Хотя данная ... гармонически развитой личности. В современной педагогике исследуются вопросы общего развития детей в процессе обучения. Важнейший показатель всесторонне и гармонично развитой личности - наличие ...
4. Соматогенная ЗПР возникает при частых и хронических соматических заболеваниях и заключается в замедлении и регрессе психического развития с утратой недавно приобретенных навыков и возвращении к более ранним формам поведения. Астения, возникающая после соматического заболевания, проявляется в виде эмоциональной лабильности, утомляемости, истощаемости, колебаний активного внимания. При малейших неудачах в выполнении заданий дети плачут, долго не могут приступить к следующему заданию. У детей с соматогенной ЗПР наряду с истощаемостью по гипостеническому типу отмечаются нарушения концентрациия и распределения внимания. При этом память и интеллектуальные способности значительно не нарушены. Выражена эмоциональная лабильность: при малейших неудачах в выполнении заданий дети плачут, долго не могут приступить к следующему заданию. Самооценка занижена. Преобладают игровые интересы.
5. Педагогическая и микросоциальная запущенность — вид ЗПР, который формируется у психически здоровых детей с нормальными предпосылками интеллектуального развития, воспитывающихся в неблагоприятных семейных условиях или окружающего социума. Среди них преобладают дети, которые живутживущие в семьях умственно отсталых, психически больных родителей или в условиях безнадзорности, что часто встречается в семьях, где родители злоупотребляют алкоголем или наркотиками. В результате неправильного воспитания возникают социальная незрелость личности, нарушение системы интересов и идеалов, недостаточность чувства долга. Кроме того, у ребенка из социально неблагополучных семей не хватает запаса знаний, отмечается бедность словарного запаса. Выявляются нормальная работоспособность, внимание, память. Ребенок хорошо ориентируется в бытовых вопросах; а в некоторых из них осведомленность оказывается выше, чем у сверстников. При этом обнаруживаются отмечается бедность словарного запаса, обнаруживается отставание в запасе уровне знаний и навыков: к 7 годам ребенок не знает букв, геометрических форм, не умеет читать, считать. При оказании помощи дети с микросоциальной запущенностью способны к нормальному для своего возраста уровню обучения. При отсутствии помощи у таких детей в дальнейшем могут возникать нарушения поведения: отказ от посещения школы, нежелание учиться, стремление к немедленному удовлетворению потребностей. При правильном обучении и воспитании ребенок способен приобрести необходимые навыки и нормально справляться с требованиями обучения.
Ребенок с любым типом ЗПР начиная с первых лет школьного обучения, а иногда даже со старшего дошкольного возраста, находится в ситуации систематического неуспеха, отрицательно влияющей и на интеллектуальное развитие, и на личностное формирование. Не имея возможности достичь успеха в школе, такой ребенок отказывается от учебной деятельности, постоянно подтверждающей его несостоятельность, ищет признания в движении, игре, шалостях в компании таких же непризнанных и неудовлетворенных детей. Таким образом, неуспешность в учебе у детей с ЗПР нередко ведет к нарушениям поведения с отказом от посещения школы и асоциальными формами поведения. Противоречащими адекватной компенсации ребенка являются зЗавышенные требования родителей, их ориентация на усредненные или даже высокие стандарты развития, нежелание принять ребенка таким, каков он на самом деле. , затрудняют адекватную компенсацию ребенка.
При благоприятных условиях воспитания ЗПР может быть преодолена силами коррекционных педагогов, школьных педагогов, и социальных педагогов, психологов и врачей, применяющих специальныеми методыами, направленныеми на активизацию возможностей ребенка. Ребенку с ЗПР необходимо уделять много времени и внимания во избежание еще большего замедления развития в связи с педагогической и социальной запущенностью. Центральной фигурой в коррекции неуспешности в данном случае является коррекционный педагог, выделяющий сохранные зоны психического развития и через них планомерно развивающий недостаточные психические функции. При невозможности систематических занятий с коррекционным педагогом специальные занятия с ребенком по разработанной занятий с коррекционным педагогом программе могут осуществлять и школьный педагог, и один из родителей. Задачи психолога заключаются в целенаправленном исправлзменении восприятия ребенкамнения учителейями и родителейями о ребенке как о «ленивомго», «глупомго», «неполноценномго», «бесперспективномго», в повышении самооценки ребенка, помощи в создании ситуации успеха. Социальный педагог в этих случаях обеспечивает связь с семьей ребенка, улучшение эмоционального климата в семье, координацию коррекционных действий специалистов, необходимые консультации вне образовательного учреждения, режим занятий, дополнительные занятия, полноценный досуг ребенка. С учетом основной причины ЗПР и сопутствующих нарушений пПсихиатром, психоневрологом или невропатологом назначается (с учетом основной причины ЗПР и сопутствующих нарушений) курсовое лечение. ЗПР усугубляются при соматических заболеваниях, поэтому необходимы общеукрепляющее лечение и профилактика обострений частых и хронических заболеваний с помощью педиатра. Основой успеха комплексной работы с детьми, страдающими ЗПР, являются ранняя диагностика и ранее введение коррекционных мероприятий, способных предотвратить учебную несостоятельность.
В качестве примера приведем следующий случай.
Сережа, 12 лет.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с угрозой выкидыша, токсикозом первой половины и повышением артериального давления, отеками и патологией со стороны почек во второй половине. Роды в срок, затяжные. Родился с весом 3 100 г, в синей асфиксии, закричал после дачи кислорода через 1,5 мин. Сосал вяло. На первом году жизни был очень беспокойным, крикливым, плохо ел, спал с частыми пробуждениями ночью и днем, не больше 15—20 мин. подряд, нуждался в укачивании. Очень часто болел простудными заболеваниями. Сидит с 9 мес., стоит с 11 мес., самостоятельно ходит с 1,5 лет. Первые слова — к 3 годам, фразовая речь — в 4,5 года с неправильным произношением многих звуков. Не умел рисовать, не умел долго слушать чтениея, книжками не интересовался. Игра непоследовательна, хаотична; был быстрым, но неуклюжим, неловким. Боялся засыпать в темноте, требовал присутствия матери, боялся собак, кошек, насекомых, особенно ос, не только ни на минуту не оставался дома один, но и не разрешал и матери отойти от него в поликлинике или в магазине. Ночной энурез — до 6,5 лет. Периодически после простудных заболеваний возникали тикоидные подергивания век, шмыганье носом. Детский сад начал посещать в возрасте 5,5 лет. К этому времени в росте, весе, внешнем облике и интеллектуальном развитии заметно отставал от своих сверстников. Не умел рисовать, лепить из пластилина, избегал этих занятий. Путал цвета, совсем не ориентировался во временах года, путал время суток. Рассказ по картинке отличался крайней примитивностью, лаконичностью. Не знал своего адреса, не мог объяснить, где он живет, сколько комнат в квартире, кем работают родители. Избегал занятий и игр, требующих интеллектуального напряжения. В детском саду была диагностирована задержка психического развития, осложненная гипертензионным (повышением внутричерепного давления) и неврозоподобным синдромами. По рекомендации врача и психолога, ребенок был направлен в Центр психолого-педагогической реабилитации, где стал посещать эколого-эстетическую группу и группу развития речи, а в 6,5 лет — группу подготовки к школе. Кроме того, еженедельно посещал занятия логопеда. По назначению психиатра два раза в год получал курс мочегонной терапии (диакарб), витаминов и кавинтона; по 3—4 мес. в году получал ноотропы, седативные травы. Родители аккуратно соблюдали все советы специалистов, но с трудом, после вмешательства психолога, согласились задержать посещение ребенком школы до 8 лет и отказаться от попытки поместить его в лицей. К 1 классу умел читать и считать до 10, пересказывал содержание простого устного рассказа, мог составить простой рассказ по картинке, стал хорошо рисовать акварельными красками и гуашью, причем, рисунки получались очень красочными, научился вырезать и клеить поделки из бумаги и картона. Звукопроизношение правильное с 7 лет. В 1 классе не выделялся среди сверстников в росте, учился на «4», испытывал трудности в письме из-за плохого почерка, пропуска букв, их зеркального изображения. Продолжал заниматься в Центре с коррекционным педагогом, а также в развивающей группе изобразительного творчества. В настоящее время — в 5 классе. Учится без напряжения, в основном на «4», хотя по-прежнему под контролем взрослых, в основном на «4», случающиеся в школе неудачи каждый раз тяжело переживает неуспехи в школе. Имеет друзей, увлеченно занимается в кружке керамики и делает в этой области заметные успехи.
Приведенный пример показывает эффективность раннего введения коррекционно-профилактической работы с ребенком, страдающим ЗПР. В данном случае комплексная, начавшаяся еще в дошкольном возрасте коррекционная работа предотвратила возникновение школьной дизадаптации и способствовала компенсации ЗПР.
Министерство образования РФ рекомендует для ориентировки в подходах к обучению детей со стойкими затруднениями в образовательных учреждениях общего назначения использовать два нормативных документа:
1. Приказ Минобразования РФ № 103 от 03.07.1981 г. «О введении в действие нормативных документов, регламентирующих деятельность специальных образовательных школ для детей с ЗПР» — об открытии классов для детей, имеющих стойкую ЗПР.
2. Приказ Минобразования РФ № 333 от 08.09.1992 г. «Примерное положение о классе (классах) компенсирующего обучения в общеобразовательных учреждениях» — о деятельности классов педагогической поддержки (компенсирующего обучения) в общеобразовательных школах.
Вопрос обучаемости тесно связан с типом ЗПР. При гармоническом инфантилизме, микросоциальной запущенности и соматогенной ЗПР оптимальным является обучение в так называемых «классах выравнивания» с программой, включающей игровые методы обучения, в условиях небольшого класса. Работа психолога с детьми в этих классах должна включать игры, направленные на формирование волевой регуляции, способности к планированию деятельности, регуляции эмоций. Для детей с органическим инфантилизмом и церебрально-органической ЗПР, возможно, более целесообразноым является обучение в специальных школах для детей с ЗПР. В этих школах соблюдается меньшая наполняемость классов, программа трех лет усваивается за 4 года, включаются дополнительные логопедические занятия, ЛФК, тщательное медицинское наблюдение. Если за время учебы в этой школе ребенок успешно усваивает программу, то в дальнейшем его переводят в обычную школу. Дети с ЗПР должны в течение всего времени обучения находиться под контролем школьного психолога, а желательно и врача (невропатолога или психиатра).
В подростковом возрасте у этих детей вероятно появление возникновение нарушений поведения и неврозоподобных проявлений. Если ЗПР сопровождается недоразвитием речи, обязательно нужна помощь логопеда.
Итак, главным при определении стратегии и технологии обучения детей с ЗПР являются профилактика и ранняя коррекция отставания в развитии. Практика показывает, что предупреждение трудностей в обучении и адаптации детей к школе целесообразно начинать в условиях детского сада. Для этого существует специальная модель дошкольного образовательного учреждения компенсирующего вида для детей с ЗПР, в котором коррекционная работа ведется в трех направлениях: диагностико-консультативная; лечебно-оздоровительная; коррекционно-развивающая.
В школе коррекционная работа строится по адаптированным программам и учебным планам в соответствиие со специальным образовательным стандартом. Коррекционная направленность обучения достигается благодаря введению специальных предметов: ознакомление с окружающим миром и развитие речи, ритмика, трудовое обучение. Значительное место занимает индивидуальная коррекционная работа (логопедические занятия, занятия с психологом, занятия с педагогом по восполнению пробелов или дополнительная проработка новых и трудных тем).
С целью развития индивидуальных склонностей ребенка вводятся факультативные курсы (музыкальные, спортивные, художественно-эстетические, трудовые и т.д.).
Успех коррекционной работы с ребенком с ЗПР обеспечивается многими составляющими, среди которых важннемалую роль играет педагогическое взаимодействие с семьей. Важно, чтобы родители адекватно оценивали возможности ребенка, не предъявляли ему непосильных требований и нагрузок и, с другой стороны, приняв диагнозстику, даннуюпоставленный специалистами, не драматизировали ситуацию, стали активными участниками коррекционно-развивающего процесса, поверили в возможности своего ребенка и в возможность положительного результата обучения.
умственная отсталость(олигофрения, малоумие) — состояние общего недоразвития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Олигофрения может сочетаться с любым другим психическим или соматическим расстройством; при этом у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств в 3—4 раза чаще, чем в общей популяции. Адаптивное поведение при умственной отсталости чаще всего нарушено, но при адекватном медико-психолого-педагогическом подходе и поддержке такие дети могут быть достаточно хорошо адаптированы (с учетом степени умственной отсталости).
Причинамиумственной отсталости более чем в половине случаев являются генетические аномалии (в том числе синдром Дауна, аномалии половых хромосом и т.д.); в 10% случаев возникновение умственной отсталости связано с врожденными нарушениями активности ферментов, обмена аминокислот, металлов, солей, жиров и углеводов. Помимо этого умственная отсталость возникает при нарушениях развития плода и в результате воздействия различных вредностей в раннем детстве. Особо опасными являются травмы, отравления, инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха), а также интоксикации алкоголем, наркотиками, радиационное поражение, перенесенные будущей матерью в первую половину беременности, когда происходит формирование зачатков головного мозга. Травмы, полученные при родах, и гипоксия плода также могут привести к психическому недоразвитию ребенка.
К умственно отсталым относят лиц со стойким, необратимым нарушением преимущественно познавательной сферы. У детей с умственной отсталостью отмечается замедленное формирование двигательных навыков по сравнению с нормой: они позже, чем нормальные дети, начинают сидеть, ходить, в дальнейшем часто отмечается неточность зрительно-моторной координации, замедление скорости реакции. Нарушено произвольное внимание, в некоторых случаях недостаточен объем внимания, его распределение и переключаемость. Восприятие у этих детей характеризуется бедностью и недостаточностью,: меньшим, по сравнению с нормой, объемом; восприятия, дети испытывают затруднениями в при восприятии зрительно-пространственных соотношений, материала и формы предметов. Отмечается специфическое нарушение памяти. В частности, механическое запоминание при легкой умственной отсталости нарушено незначительно либо вообще не нарушено, а при некоторых формах умственной отсталости, например, в связи с синдромом Дауна, нередко отмечается повышенное механическое запоминание целых предложений без понимания их смысла. При этом опосредованное ассоциативное запоминание заметно снижено.
Нарушения функции речи проявляются по-разному в зависимости от причины и степени тяжести умственной отсталости. Часто отмечаются нарушения речевой моторики, приводящие к неправильному звукопроизношению. Страдает и содержательная сторона речи: недостаточен словарный запас, часто отмечаются нарушения грамматического строя речи. Пассивный словарный запас несколько больше активного, однако затруднено понимание слов и выражений, выходящих за пределы обиходной жизни. Нарушена регулирующая функция речи; ее использование для саморегуляции (самоорганизации) деятельности ребенка затруднено.
Интеллект при умственной отсталости поражен тотально и равномерно. Отмечаются недостаточность формирования понятий, неспособность к самостоятельному обобщению и отвлечению. Нарушена также функция предметного анализа. При исследовании вербального и невербального интеллекта не отмечается существенной разницы в уровне достижений.
Эмоционально-волевая регуляция недостаточна. Актуальны только непосредственные эмоциональные раздражители, недостаточна способность к волевому подавлению и контролю эмоциональных импульсов. Общая незрелость личности проявляется в пассивности, внушаемости, недоразвитии познавательных интересов и волевой регуляции.
Таким образом, психическое недоразвитие при умственной отсталости носит тотальный характер, охватывая все сферы психики: моторику, восприятие, память, речь, интеллект, эмоции и личность в целом.
Особенностью психического недоразвития при умственной отсталости является также иерархичность: более поздние высшие формы психических процессов страдают в большей степени, чем элементарные. Так, например, при относительной сохранности элементарных функций моторики (ходьбы, хватания и т.д.) нарушена точная координация движений, мелкая моторика кисти.
По степени выраженности умственная отсталость ранее делилась на дебильность, имбецильность, идиотию. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) приняты следующие градации умственной отсталости: легкая умственная отсталость, умеренная умственная отсталость, тяжелая умственная отсталость, глубокая умственная отсталость, другая умственная отсталость, неуточненная умственная отсталость.В приведенной ниже таблице сопоставляются данные по умственной отсталости (в соответствиие с интеллектуальным коэффициентом — IQ) по МКБ-10 и традиционной российской классификации:
| IQ | МКБ-10 | Российская система |
| 50—70 | Легкая умственная отсталость | Дебильность |
| 35—49 | Умеренная умственная отсталость | Умеренная имбецильность |
| 20—34 | Тяжелая умственная отсталость | Резко выраженная имбецильность |
| Ниже 20 | Глубокая умственная отсталость | Идиотия |
Глубокая умственная отсталостьхарактеризуется практически полным отсутствием мышления. У таких детей не формируются навыки опрятности, они не способны к элементарному самообслуживанию. У них с трудом развивается ходьба, в моторике преобладают стереотипные раскачивания. Речь отсутствует, ребенок издает отдельные звуки, выкрики, иногда произносит отдельные слова, употребляемые вне ситуации. При общении воспринимается не смысл речи, а интонации. Эмоции связаны с удовлетворением инстинктивных потребностей (реакция на голод и пищевое удовлетворение, тепло, холод, боль).
Формы выражения эмоций примитивны: крик, двигательное возбуждение, агрессия. Характерно формирование привязанности к кому-либо из взрослых, обеспечивающих уход. Существенной положительной динамики их состояния таких детей по мере взросления не отмечается, они остаются неспособными к самообслуживанию.
Тяжелая умственная отсталость: — дети способны к усвоению не только навыков опрятности, но и к элементарному самообслуживанию. Речь бедная, однако состоит из простых фраз (по 2—3 слова), которые употребляются в связи с реальными повседневными ситуациями.
Умеренная умственная отсталость: определяется в возрасте 1—3 лет. У детей резко запаздывает формирование моторных навыков: они позже своих сверстников начинают держать головку, сидеть, ходить; долгое время отсутствуют точные движения рук: ребенок не хватает и не удерживает игрушки, ложку. Отсутствует интерес к игрушкам, поздно формируется фиксация взгляда на предметах. У детей 2—4 лет затруднено понимание обращенной к ним речи, отсутствует собственная речь. В дальнейшем обращают на себя внимание бедность игры (которая ограничивается манипуляциями с предметами), несформированность навыков опрятности и самообслуживания. Ребенок имеет элементарную фразовую речь, может узнавать и воспринимать буквы, слоги, простые слова. Возможно обучение простым трудовым навыкам. В младшем школьном возрасте отмечается неумение правильно называть цвета, геометрические формы,. Ребенка Нне удается обучитьение понятиямю числа, времени. При патопсихологическом обследовании в школьном возрасте отмечается недоразвитие узнавания предметов по изображению. Недоступно установление связи и последовательности событий в сериях из 2—3 сюжетных картинок.
Легкая умственная отсталость — характеризуется конкретностью мышления, неспособностью к творческой деятельности, примитивностью интересов и чувств. Речь формируется со значительным запаздыванием: длительно сохраняются короткие фразы, аграмматизмы, нарушение звукопроизношения. Жесты используются редко и малоэффективно. Игра ребенка примитивнее, чем у сверстников, преобладает предметно-манипулятивный уровень. При сюжетной игре отмечаются стереотипность и отсутствие развития сюжета. Понятие числа не сформировано, нет представлений о сохранении количества предметов при их перемещении. Недостаточен запас знаний об окружающей деятельности: ребенок часто не знает своей фамилии, адреса, имени и отчества родителей, времен года и т.д. Однако в 7—8 лет имеется фразовая речь, доступно понимание относительно сложных инструкций (например: «Возьми со стола эту книгу, достань из нее открытку и отдай эту открытку мне»).
Эмоции в основном адекватны, но характерны повышенная тормозимость или вспыльчивость, упрямство. В ходе дальнейшего развития продолжают отмечаться недостаточность абстрактного мышления, низкая критичность, трудность приобретения навыков, отсутствие творческих возможностей. Сохраняются повышенная внушаемость, инертность, склонность к устоявшимся житейским стереотипам. Детям доступно опознание простых бытовых предметов по картинкам, но восприятие более сложных сюжетных изображений не всегда адекватно. Недостаточно развито произвольное внимание, иногда отмечаются инертность, тугоподвижность психических процессов; иногда — неспособность к концентрации внимания, неусидчивость и двигательная расторможенность. Работоспособность в целом не нарушена, однако отмечаются большая продуктивность при выполнении стереотипной, механической работы и реакции пресыщаемости при необходимости осмысления заданий. Механическое запоминание успешно либо несколько затруднено; опосредованное ассоциативное запоминание (при котором предъявляются пары связанных по смыслу слов) значительно хуже механического. Уровень достижений при выполнении графических проб ниже возрастной нормы, но в отличие от детей с умеренной умственной отсталостью на рисунке у человека есть голова, конечности, туловище, однако отсутствует шея, уши, одежда, количество пальцев не соответствует норме. Затруднено понимание скрытого смысла рассказа; доступен рассказ по серии картинок, однако при увеличении количества фрагментов ребенок испытывает серьезные затруднения в выполнении задания. При выполнении заданий, направленных на обобщение и исключение предметов («классификация», «4-й лишний»), отмечается конкретность суждений, ориентация на конкретно-наглядные и конкретно-ситуативные признаки предметов. При интенсивном и правильном обучении у ребенка могут быть сформированы простые обобщающие понятия общеупотребительного бытового значения. Ребенок не способен критически оценить уровень своих достижений и не интересуется мнением взрослого об этом. Самооценка у детей с легкой умственной отсталостью в основном завышена.
В подростковом возрасте за счет гормональной перестройки организма и недостаточности тормозящих механизмов возможно возникновение гиперсексуальности или искажения полового влечения. В некоторых случаях отмечаются нарушения поведения со стремлением к бродяжничеству, правонарушениям сексуального характера. Подростки могут быть участниками антисоциальных группировок, но никогда не занимают в них лидирующих позиций.
В школах для детей с умственной отсталостью, психиатрических больницах и коррекционно-реабилитационных центрах приходится встречаться с немалым числом случаев неверно диагностированной олигофрении. Для таких детей, особенно больных шизофренией или при депрессиях с депрессивной псевдодебильностью, показаны совсем другие формы лечебно-коррекционного подхода и обучения.
В качестве примера ошибочной диагностики олигофрении см. историю болезни Кати, приведенную в лекции XI.
Заканчивая лекцию об умственной отсталости, надо заметитьЗаметим, что при выборе образовательной траектории ребенка с легкой умственной отсталостью иногда возникают затруднения, поскольку за счет развития отдельных способностей (достаточного развития механической памяти, счета) он производит впечатление нормально развитого. Поэтому необходимо проводить всестороннее обследование ребенка всеми специалистами психолого-медико-педагогической консультации (ПМПК), определяя его способности к усвоению нового опыта. В соответствие с Законом об образовании РФ каждый ребенок имеет право на равный старт в массовом детском саду или общеобразовательной школе, даже если специалисты ПМПК рекомендуют изначально ребенку обучение в специализированном коррекционном образовательном учреждении 8-го вида.
Общеобразовательное учреждение, принимая умственно отсталого ребенка, должно быть готово разделить ответственность за его судьбу. Родители хотят, чтобы их ребенок, несмотря на диагноз, воспитывался с нормально развивающимися детьми. Следует в любом случае уважать выбор родителей. Педагогический коллектив школы должен быть профессионально готов к встрече с таким ребенком и ко взаимодействию с ним. Ребенок с умственной отсталостью в группе или классе нормально развивающихся детей требует особого к себе отношения, однако воспитатель или учитель массового учреждения не должен этого подчеркивать перед остальными детьми. Педагогу следует помочь такому ребенку освоиться в коллективе сверстников, постараться, чтобы он подружился с детьми. Важно выбрать для ребенка такое место в классе, чтобы в случае затруднений ему было легко оказать помощь. Ребенка необходимо посильно вовлекать в работу группы (класса), не задерживая темп ведения урока, занятия. Нельзя допускать, чтобы что-либо важное осталось им не понято, так как это может привести к недостаточному усвоению учебного материала в дальнейшем. С учетом познавательных особенностей умственно отсталого ребенка необходимый для усвоения учебный материал рекомендуется делить на маленькие порции и представлять для усвоения в наглядно-практических, деятельностных условиях, закрепление проводить на большом количестве тренировочных упражнений, многократно повторять усвоенное на разнообразном материале. Обучение умственно отсталого ребенка в массовом учреждении требует повседневного участия родителей, так как основную часть коррекционной работы проводят именно они.
Однако, для у большинства умственно отсталых детей, к сожалению, обучение в общеобразовательной школе, к сожалению, приводит к торможению развития и появлению дизадаптивных реакций. Это происходит за счет сопутствующих неблагоприятных факторов биологического и социального развития, в результате чего ребенок не может усвоить программу общеобразовательной школы и попадает в разряд хронически неуспевающих. Повторное посещение ПМПК по рекомендации педагога школы и при согласии родителей или их законных представителей (опекунов) определяет адекватную образовательную среду для такой категории детей. Впрочем, если имеются основания надеяться на компенсацию ребенка, ему предоставляется возможность обучения сначала в классе выравнивания для детей с ЗПР церебрально-органического генеза, но если и здесь ребенок не усваивает облегченной образовательной программы, его переводят в школу 8-го вида. При правильно выбранной образовательной среде дети с легкой умственной отсталостью значительно легче адаптируются к самостоятельной жизни: осваивают трудовые навыки (получают начальное профессиональное образование), навыки самообслуживания и обслуживания членов своей семьи. Даже после окончания специализированной школы умственно отсталым детям необходим последующий поддерживающий социально-педагогический патронаж, обеспечивающую его социальную, психологическую и правовую защиту.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей / Под ред. К. С. Лебединской. – М., 1982.
2. Л. С. Выготский. Собрание сочинений. Т. 5. – М., 1983.
3. Т. А. Власова, В. И. Лубовский, Н. А. Цыпина. Дети с задержкой психического развития. – М., 1984.
4. Н. П. Вайзман, В. В. Зарецкий. Классификация детей «группы педагогического риска» // Материалы Российской конференции «Дети “группы риска” — условия адекватного обучения, семейного и общественного воспитания». – Уфа, 1997.
5. С. Д. Забрамная. Ваш ребенок учится во вспомогательной школе. – М., 1993.
6. Г. Ф. Кумарина. Педагогические условия предупреждения школьной дезадаптации // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. — М., 1995.
7. В. В. Лебединский. Нарушение психического развития у детей. – М., 1989.
8. В. И. Лубовский. Психологические проблемы аномального развития у детей. – М., 1989.
9. И. Ф. Марковская. Задержка психического развития. Клиническая и нейропсихологическая диагностика. – М., 1993.
10. Е. М. Мастюкова. Ребенок с отклонениями в развитии. – М., 1992.
11. А. Р. Маллер. Социальное воспитание и обучение детей с отклонениями в развитии: Практическое пособие. – М.: АРКТИ. — 2000.
12. М. С. Певзнер. Клиническая характеристика детей с задержкой психического развития // Дефектология. — 1980, № 3.
13. С. Я. Рубинштейн. Психология умственно отсталого школьника. – М., 1979.
14. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург – Самара — Новосибирск – Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.
15. С. Г. Шевченко. Коррекционно-развивающее обучение. Организационно-педагогические аспекты. – М., 1999.
1. Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития детей / Под ред. К.С. Лебединской. М., 1982.
2. Выготский Л.С. Собрание сочинений. Т. 5. М., 1983.
3. Власова Т.А.,. Лубовский В.И, Цыпина Н.А. Дети с задержкой психического развития. М., 1984.
4. Вайзман Н.П., Зарецкий В.В. Классификация детей «группы педагогического риска» // Материалы Российской конференции «Дети «группы риска» — условия адекватного обучения, семейного и общественного воспитания». Уфа, 1997.
5. Забрамная С.Д. Ваш ребенок учится во вспомогательной школе. М., 1993.
6. Кумарина Г.Ф. Педагогические условия предупреждения школьной дезадаптации // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995.
7. Лебединский В.В. Нарушение психического развития у детей. М., 1989.
8. Лубовский В.И. Психологические проблемы аномального развития у детей. М., 1989.
9. Марковская И.Ф. Задержка психического развития. Клиническая и нейропсихологическая диагностика. М., 1993.
10. Мастюкова Е.М. Ребенок с отклонениями в развитии. М., 1992.
11. Маллер А.Р. Социальное воспитание и обучение детей с отклонениями в развитии: Практическое пособие. М.: Аркти, 2000.
12. Певзнер М.С. Клиническая характеристика детей с задержкой психического развития // Дефектология. 1980, № 3.
13. Рубинштейн С.Я. Психология умственно отсталого школьника. М., 1979.
14. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.
15. Шевченко С.Г. Коррекционно-развивающее обучение. Организационно-педагогические аспекты. М., 1999.
ВОПРОСЫ:
В чем главное отличие задержки психического развития от умственной отсталости?
Возможно ли обучение детей с имбецильностью и идиотией?
В каких классах и школах следует обучать детей с легкой степенью умственной отсталости?
Лекция XVI.
Эпилепсия у детей и подростков
Распространенность эпилепсии в детско-подростковом возрасте. Виды эпилептических припадков. Изменения личности при эпилепсии. Механизмы школьной и социальной дизадаптации при эпилепсии у детей и подростков.
Клинические иллюстрации.
ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся в повторяющимихмися судорожнымихми или бессудорожнымихми приступамихми (пароксизмамихми) и специфическимихми изменениямихми личности.
Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте — 5–8 случаев на 1000 детского населения, что существенно превышает распространенность этого заболевания у взрослых. Приведенные статистические данные включают только случаи с повторяющимися приступами, требующие врачебного наблюдения и приема противосудорожных препаратов. Число детей, перенесших хотя бы однократный эпилептический приступ, значительно выше и составляет 5—7% детской популяции. Для эпилепсии вообще характерно начало приступов в детском и юношеском возрасте (более чем в 75% случаев эпилепсия манифестирует в первые двадцать лет жизни).
При этом обнаруживаются три пика манифестаций эпилепсии: на первом году жизни, в возрасте 7—8 лет и в 15—16 лет. Чаще всего все же эпилепсия начинается на первом году жизни.
Причины эпилепсии неоднозначны. Главная роль в происхождении эпилепсии принадлежит наследственному предрасположению. Значение наследственного фактора подтверждается и большой частотой эпилептических расстройств, и специфическими изменениями при электроэнцефалографическом исследовании у родственников больных эпилепсиейи, и частотой заболевания эпилепсией у близнецов. В настоящее время признается возможность чисто наследственных форм эпилепсии, хотя характер наследования до настоящего времени остается неясным.
Органическое поражение мозга также играет важную роль в этиологии эпилепсии, поскольку и при отсутствии генетической предрасположенности оно может привести к развитию эпилепсииэтого заболевания. Эпилептические приступы после травматических поражений мозга чаще всего возникают не сразу, а спустя определенное время, иногда через годы, что связано с постепенным формированием эпилептического очага и временем, необходимым для преодоления механизмов подавления эпилептической активности головного мозга. Для детского возраста наиболее значимы повреждения мозга во время беременности, родов и в первые месяцы жизни ребенка. Особое значение в возникновении эпилепсии имеют внутриутробное кислородное голодание и асфиксия в родах, нередко вызывающие значительные изменения в тканях головного мозга. В детском возрасте чаще, чем у взрослых, эпилепсия развивается после нейроинфекций. В возникновении большинства случаев детской эпилепсии органическое поражение центральной нервной системы, по-видимому, играет провоцирующую роль, приводящую к манифестации генетической предрасположенности.
С нейрофизиологической точки зрения эпилептический приступ представляет собой гиперсинхронный разряд значительной популяции нейронов, который, распространяясь, вовлекает более или менее обширные области центральной нервной системы.
В современной классификации психических болезней эпилепсия подразделяется на идиопатическую (первичную) и симптоматическую (вторичную).
При идиопатической эпилепсии основной причиной болезни является генетическое предрасположение. В возникновении симптоматической эпилепсии основная роль принадлежит экзогенному поражению ЦНС, а генетические факторы отсутствуют или находятся на втором плане.
Для идиопатической эпилепсии характерно начало заболевания в определенные возрастные периоды, наличие достаточно четко очерченной специфической картины электроэнцефалограммы (ЭЭГ), усиление эпилептических феноменов ЭЭГ в период сна и провоцирующее влияние прерывистой фотостимуляции и гипервентиляции (форсированного дыхания) на эпилептические проявления в ЭЭГ и приступы. прерывистой фотостимуляции и гипервентиляции (форсированного дыхания).
Идиопатические эпилепсии в сравнении с симптоматическими отличаются более благоприятным прогнозом.
В основе клинической картины эпилепсии лежат ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ (припадки, пароксизмы) — внезапно возникающие, короткие (в основном продолжающиеся от несколько секунд до нескольких минут), четко очерченные во времени патологические состояния, проявляющиеся разнообразными двигательными, сенсорными, вегетативным и психическими симптомами. Пароксизмы, определяющие клиническую картину эпилепсии в детско-подростковом возрасте, отличаются чрезвычайным многообразием — от классических кратковременных судорожных припадков с полной утратой сознания или «больших» тонико-клонических судорожных припадков до достаточно продолжительных состояний со сценоподобными, красочными, окрашенными в яркие цвета галлюцинациями и различных по продолжительности сумеречных состояний (состояний помраченного и суженного сознания) с полной или частичной дезориентировкой дезориентацией. Мы остановимся только на наиболее распространенных при эпилепсии в детско-подростковом возрасте состояниях.
Выключению сознания во время эпилептического приступа, как правило, предшествует эпилептическая аура (дуновение ветерка, греч.).
Наиболее распространенными расстройствами во время ауры являются головокружения, неприятные ощущения под ложечкой и в горле, разнообразные мимолетные состояния дереализации, ощущения вспышек света, громких звуков, необычных запахов либо тошнота, потливость, покраснение или, напротив, побледнение лица и др. Аура длится обычно от одной до нескольких секунд, иногда даже долей секунды. Несмотря на такую кратковременность, эпилептическая аура хорошо запоминается из-за яркости и необычности ощущений. Ребенок не всегда может достаточно четко описать состояние, предшествующее утрате сознания, хотя и говорит о существовании каких-то необычных ощущений.
Большие тонико-клонические судорожные припадки(grand mal, «гран маль», франц.) — наиболее типичная форма эпилептического приступа. Тонико-клонические приступы могут возникать как во время сна, так и в состоянии бодрствования. В состоянии бодрствования большой судорожный припадок возникает вслед за аурой: ребенок внезапно теряет сознание и неизбежно резко падает. Нередко в начале приступа наблюдается громкий, пронзительный или несколько сдавленный, похожий на стон крик — «эпилептический крик», связанный с интенсивным напряжением мышц грудной клетки и живота и спазмированием голосовой щели. После нескольких массивных вздрагиваний разворачивается тоническая фаза приступа. Глаза открыты, глазные яблоки заведены вверх и несколько в сторону. Мышцы больного «сводит», тянет (тоническая фаза длительностью 30—40 сек.).
Бледность, появившаяся в начале приступа, сменяется покраснением кожных покровов, быстро переходящим в синюшность. Отмечается избыточное выделение слюны, в связи с чем в углах рта появляется выступает пена, появляется выраженная потливость. В конце тонической фазы в мышцах конечностей появляются легкие двусторонние ритмичные подрагивания. Затем наступает следующая фаза — клоническая (длительностью 30—60 сек.) с размашистыми судорогами в теле и конечностях. В этот период наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, прикус языка, обильная пена, часто розовая из-за прикуса языка и повреждения слизистой рта. Дыхание в клонической фазе эпилептического приступа прерывистое, неровное, шумное. Судороги равномерно захватывают обе половины тела. По окончании приступа больной в течение нескольких минут находится в коматозном состоянии (с полной глубокой утратой сознания).
Через несколько минут больного уже возможно разбудить, исчезает расширение зрачков, восстанавливаются поверхностные рефлексы. Ясность сознания возвращается постепенно, но в течение 10—15 минут ребенок дезориентирован в окружающем, говорит очень медленно, не сразу отвечает на вопросы. Многие дети жалуются на головную боль, головокружение, боли в мышцах, вялость, тошноту, нередко отмечается рвота. После окончания приступа больные чаще всего засыпают; нередко послеприступное коматозное состояние непосредственно переходит в сон. Воспоминания о случившемся во время припадка не сохраняются.
Кроме классических больших судорожных припадков в детско-подростковом возрасте нередко встречаются атипичные рудиментарные судорожные пароксизмы, ограничивающиеся только клоническими или только тоническими судорогами. В некоторых случаях отмечается преобладание судорог в правой или левой половине тела.
Другой разновидностью эпилептических приступов является острое, внезапное, мимолетное выключение сознания — малые припадки(petit mal, «пти маль», франц.).
Наиболее часто в детском возрасте petit mal малые припадкипроявляются в виде абсансов(от absence — отсутствие, франц.),при которых основным и часто единственным симптомом приступа является выключение сознания на фоне обычного самочувствия. Нарушение сознания при абсансе не является глубоким, во время приступа ребенок не падает, он неожиданно прерывает предшествующее приступу дело, замирает на месте, не двигается, смотрит в одну точку, взгляд пустой. Ребенок не реагирует на окружающее, иногда наблюдается небольшое покачивание. Глазные яблоки часто слегка заведены вверх, иногда наблюдаются легкие подрагивания век. Продолжительность приступа обычно от 1 до 20 сек. При такой кратковременности приступы, сопровождающиеся помаргиваниями, часто принимаются за тики. Припадок прекращается так же неожиданно и стремительно, как начинается. После окончания приступа ребенок тут же возвращается к прерванной деятельности, продолжает прерванную речь, не отмечая никаких изменений в своем самочувствии. Больные нередко воспоминают о приступе как о периоде, во время которого они могут слышать или видеть, но не могут двигаться, адекватно реагировать. Началао приступа практически никто из детей не помнит. Абсансы могут быть редкими, но обычно повторяются с большой частой, практически ежедневно, в среднем по 10—15 приступов за день, а в некоторых случаях — до 100—200 в сутки. Если к проявлениям простого абсансадобавляются какие-либо двигательные или вегетативные расстройства, то абсанс называетсясложным(иликомплексным).Нередко малые припадки у детей внешне очень похожи на обмороки.
Пропульсивныеприпадки характеризуются направленными вперед движениями головы, туловища или всего тела (изредка с падением).
Разновидностью пропульсивных припадков являются кивки и клевки, обычно возникающие сериями.
При ретропульсивномприпадке отмечаются закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывание рук вверх и назад, мелкие клонические подергивания глаз, головы, рук, потливость и слюнотечение, но приступ не сопровождается падением больного. Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются легким выпячиванием глаз, мелкими подергиваниями глазных яблок и век.
Импульсивные (миоклонические)припадкипроявляются во внезапных вздрагиваниях и толчкообразных движениях в какой-то группе мышц. Чаще всего происходит быстрое разведение или сведение рук, из-за чего ребенок роняет предметы. Импульсивный припадок может протекать без нарушения сознания или с кратковременным выключением сознания. Обычно импульсивные припадки возникают в виде серий («залпов»).
Фокальные припадкиподразделяются на адверсивные и парциальные. Адверсивные припадки начинаются с поворота глазных яблок, головы, а в дальнейшем и туловища вокруг продольной оси, больной падает, вслед за чем могут возникнуть клонические судороги, аналогичные таковым судорогам при клонической фазе большого судорожного припадка.
Парциальные(джексоновские,отJakson —фамилиияавтора,(Jakson), впервые подробно описавшего припадки такого типа)припадкихарактеризуются тоническими или тоническимиклоническими судорогами в определенной группе мышц (лица, верхних и нижних конечностей), причем во время приступа судороги постепенно захватывают конечность с нижнего ее отдела к верхнему (например, от кисти к плечу).
При джексоновскомй припадке возможна генерализация судорог — распространение их на все тело, и в этом случае приступ мало отличим от большого судорожного.
Кроме больших и малых припадков, в клинике эпилепсии у детей и подростков нередко встречаются бессудорожные пароксизмы с помрачением сознания или без расстройства сознания. Особую сложность для диагностики (дифференциации с невротическими и неврозоподобными расстройствами) представляют ночные парциальные пароксизмы в виде вздрагиваний в какой-либо группе мышц при засыпании, падений с кровати во сне, снохождений, сноговорений, в том числе «лунатизма», эпизодов острого пароксизмального ночного страха, порой с галлюцинаторными переживаниями, о которых больные затем не помнят либо сохраняют крайне отрывочные воспоминания.
Сумеречные состояния(помрачение сознания)отличаются выраженной дезориентированностью, яркими аффективными расстройствами (страхом, злобой, тоской), иногда возникновением галлюцинаций при внешне упорядоченном поведении или неистовом возбуждении, которые могут сопровождаться агрессивными и антисоциальными действиями. Сумеречные состояния внезапно начинаются и так же неожиданно заканчиваются. При этом у больного, как правило, полностью утрачены воспоминания о периоде сумеречного помрачения сознания — не только о реальных событиях в этот период, но и о собственных болезненных переживаниях. В некоторых случаях больной сохраняет крайне отрывочные воспоминания о болезненных переживанияхй периода сумеречного состояния. Кратковременные приступообразные сумеречные состояния относятся к разряду амбулаторных автоматизмов.Они проявляются в виде автоматизированных действий (продолжение начатого действия — письма, жевания, ходьбы при полной отрешенности от окружающего, приступы глотания, жевания, причмокивания, облизывания губ, стряхивания, верчения вокруг своей оси и т.д.).
Нередко приступы отличаются достаточной сложностью, когда, например, больной раздевается, последовательно снимая с себя одежду и одновременно причмокивая. К амбулаторным автоматизмам относятсяфуги, когда во время приступа больной с помраченным сознанием куда-то бежит, пока к нему не возвращается сознание, и трансы, при которых наблюдаются достаточно длительные перемещения в пространстве при внешне упорядоченном поведении (к примеру, ребенок может уходить или уезжать на другой конец города и даже в другой город; очнувшись, не понимает, где находится и как здесь оказался).
Практически при всех видах эпилептических припадков может возникнуть так называемыйэпилептических статус, который представляет собой чрезмерно длительный приступ или часто повторяющиеся, непрерывно следующие друг за другом с небольшими светлыми промежутками эпилептические приступы. Принято считать, что пПриступы, продолжающиеся более 30—60 мин., рассматриваются как эпилептический статус. Во время эпилептического статуса больших припадков нарастают дыхательные, сердечно-сосудистые и обменные расстройства, что может привести к развитию коматозного состояния и даже к гибели больного.
Наряду с большими и малыми, судорожными и бессудорожными припадками у 30% детей с идиопатической и у 60% детей с симптоматической эпилепсией встречаются разнообразные психические нарушения: интеллектуальные расстройства, признаки психоорганического синдрома, астеническая симптоматика, личностные и невротические реакции, психозы.
Аффективные расстройства у больных эпилепсией преимущественно проявляются в виде приступообразно возникающих дисфорических состояний, продолжительность которых варьирует от нескольких часов до нескольких суток. Дисфория выражается в злобном, угрюмом, недовольном настроении с подозрительностью, недружелюбием, враждебностью к окружающим и может сопровождаться агрессивным поведением. Нередко дисфорический фон настроения появляется незадолго до возникновения первого эпилептического приступа и является одним из ?симптомов предвестников эпилепсии. Кроме дисфорически окрашенного аффекта возможно возникновение депрессивных состояний, в которых дисфория выступает в сочетании с тревожным, тоскливым или боязливым настроением. Значительно реже встречаются маниакальные состояния и чередование депрессивных и маниакальных фаз.
Эпилептические психозы, как правило, возникают в непосредственной связи с приступами — в структуре статусов бессудорожных приступов или в структуре постприступных состояний. Наиболее распространенными являются эпизоды сумеречного помрачения сознания, возникающего после окончания припадка. По окончании сумеречного состояния может сохраняться остаточный бред, содержание которого основано на отрывочных воспоминаниях искаженного восприятия в период помрачения сознания. Эпилептические очаги в височной области могут явиться причиной очерченных состояний с нарушением сознания и наплывом ярких зрительных галлюцинаций. В этот период больной оказывается полностью отрешен от окружающего. После выхода из этого состояния у больных сохраняются воспоминания о ярких галлюцинаторных переживаниях. Психозы чаще всего наблюдаются при височной эпилепсии и при вторичной (симптоматической) генерализованной эпилепсии. Галлюцинаторно-параноидная (шизофреноподобная) симптоматика отмечается при локализации эпилептического очага в височной доле левого (доминантного) полушария мозга. В целом следует сказать, что при эпилепсии возможна абсолютно любая продуктивная психопатологическая симптоматика — от острых онейроидных (сноподобных) психозов до кратковременных, мимолетных состояний деперсонализации-дереализации, в том числе состояния «уже виденного» (deja vu), «уже пережитого» (deja vecu) и т.пт. п., причем она носит, как правило, яркий, чувственно и эмоционально насыщенный характер.
Клинические проявления детской и юношеской эпилепсии имеют ряд особенностей, связанных с влиянием возрастного фактора. Для эпилепсии, начавшейся в детском возрасте, характерным является преобладание генерализованных приступов. Наиболее распространенным типом приступов в школьном возрасте являются генерализованные тонико-клонические приступы, которые в виде единственного типа приступов или в сочетании с другими типами приступов встречаются у 75% больных эпилепсией. Другой характерной чертой является значительное количество идиопатических наследственных форм эпилепсии. Большой удельный вес идиопатических форм определяет несколько лучший прогноз детской эпилепсии; в то же время в раннем детском возрасте манифестируют и наиболее тяжелые случаи эпилепсии, сопровождающиеся выраженными психическими нарушениями вплоть до выраженного слабоумия. Степень зрелости головного мозга во многом определяет тип приступов и другие клинические проявления болезни. Для каждого возрастного периода существуют наиболее распространенные типы приступов, а с возрастом отмечается видоизменение приступов и их трансформация в приступы другого типа.
Для установления факта эпилептических приступов необходимо определение точной клинической картины приступа, событий, предшествующих приступу, обстановки, в которой возникают приступы, и симптоматики, отмечающейся по окончании приступа. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пароксизмальными состояниями иной природы — психогенными пароксизмами, вегетативными кризами, обморочными состояниями неэпилептической природы, гипогликемическими приступами, аффективно-респираторными приступами (у младших детей) и различными приступообразными нарушениями сна. Нередко клинические проявления неэпилептических приступов могут быть чрезвычайно похожи на эпилептические припадки. В этих случаях дифференциальный диагноз требует оценки всей клинической картины в динамике. Необходимо точно установить тип приступа и форму эпилепсии (так как от этого зависят адекватность терапии и определение прогноза болезни), причины возникновения приступов. Необходимо тщательное обследование для выявления возможной органической патологии, так как эпилептический приступ может быть проявлением не только эпилепсии, но и текущих органических заболеваний головного мозга (в том числе опухоли мозга) или осложнением многих соматических заболеваний. Следует также выяснить, не принимает ли ребенок каких-либо лекарственных препаратов, которые могут вызвать или спровоцировать возникновение приступа.
Возникновение одного припадка еще не говорит о наличии эпилепсии, поскольку требует исключения органических причин и тщательного уточнения условий возникновения приступа для выявления возможных провоцирующих факторов. Противосудорожная терапия должна назначаться только в случае полной уверенности врача в эпилептической природе приступов. Однако затягивать с назначением противоэпилептических препаратов также не стоит, так как раннее назначение терапии улучшает прогноз. Постоянный прием антиконвульсантов (противосудорожных препаратов) должен продолжаться не менее 4—5 лет. Отмена производится в период стойкой ремиссии, после нормализации (или стабилизации) электроэнцефалограммы на фоне полного клинического выздоровления в течение не менее чем 3 лет. Снижение дозировок проводится очень медленно (в течение одного-двух лет) под контролем ЭЭГ. Очень важно постоянно убеждать больного и его родителей в необходимости абсолютно точного выполнения назначений врача, постоянного, непрерывного, аккуратного приема лекарств, совершенной недопустимости самостоятельного изменения лечения, отмены препаратов (внезапная отмена антиконвульсантов после их длительного приема может провоцировать возникновение тяжелых эпилептических приступов), в необходимости регулярного контроля ЭЭГ, желательности соблюдения упорядоченного режима, особенно в отношении сна.
Характерные изменения личности представляют собой наряду с приступообразными состояниями важный диагностический критерий эпилепсии. Диапазон изменений личности при эпилепсии чрезвычайно велик — от сравнительно мягких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о специфическом для этого заболевания слабоумии. Базисное свойство «эпилептической психики» — так называемая эпилептическая пропорция, то есть сочетание тугоподвижности, застреваемости, вязкости с эксплозивностью, взрывчатостью, брутальностью (разрушительностью?-см. далее) аффекта. Основными чертами психики больного эпилепсией становятся тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудности переключения. При длительном течении болезни жесты больных становятся достаточно скупыми, мимика маловыразительной, лишенной живости. В процессе течения болезни замедленность становится ярко выраженной и в двигательной, и в мыслительной сферах. Все это значительно осложняет накопление нового опыта, особенно у ребенка, и в конечном счете затрудняет адаптацию к окружающей действительности. Впрочем, изменения личности наблюдаются далеко не у всех детей, больных эпилепсией.
Особое место в картине эпилептических изменений личности занимает застреваемость, вязкость аффекта, сочетающаяся с эксплозивностью, аффективной взрывчатостью. Эти особенности выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность (неудержимость аффективных разрядов с разрушительными тенденциями — повтор?).
Кроме того, у детей и подростков, больных эпилепсией, отмечается усиление влечений, что в сочетании с напряженным аффектом и эксплозивностью может приводить к агрессивным проявлениям, гиперсексуальности, асоциальным формам поведения. Хотя агрессивность и отклонения в поведении встречаются у подростков, больных эпилепсией, несколько чаще, чем в популяции, такие больные составляют абсолютное меньшинство. Для большинства подростков и юношей, больных эпилепсией, характерна гиперсоциальная направленность, избыточно строгое следование социальным нормам поведения и требованиям социальных обязанностей. Для многих больных эпилепсией характерны властность, непреодолимая настойчивость, стремление к лидерству, созданию группировок с требованием полногоым подчиненияем лидеру не только в социально позитивных, но и в антисоциальных и криминальных тенденциях (в частности, в связи с этим нельзя группировать в одном отделении больницы нескольких больных эпилепсией).
Длительно страдающим эпилепсией больным свойственны также карикатурный педантизм, аккуратность, скрупулезность, особое отношение к членам своей семьи, религиозность, порой доходящая до фанатизма. Часто встречаются сСреди эпилептических изменений личности часто встречаются утрированные ханжество, слащавость, ласковость, сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью и недоброжелательностью.
Наряду с описанными изменениями личности у больных эпилепсией возможны астенические и истерические расстройства. Истерические расстройства проявляются как в истероидности характера, так и в отдельных истерических (конверсионных) припадках, нередко существующих наряду с припадками эпилептическими. Астенические расстройства проявляются в виде быстрой истощаемости, утомляемости, гиперестезии, повышенной возбудимости, нарушений сна, головных болей.
У больных с симптоматической эпилепсией, то есть при наличии поражения центральной нервной системы, могут развиваться нарушения психики по типу психоорганического синдрома. Легкое снижение интеллекта выявляется у 20—25% больных, выраженные нарушения — у 9–10%, грубые нарушения интеллекта — примерно у 1%. Развитию интеллектуальных нарушений способствуют: раннее начало эпилепсии (в возрасте моложе 5 лет); частые и продолжительные генерализованные судорожные приступы, а также некоторые разновидности малых припадков, к примеру, так называемые «салаамовы приступы» в виде кивков с одновременным разведением в стороны рук; течение болезни с эпилептическими статусами; органическое поражение ЦНС, предшествующее началу эпилепсии; неадекватная противоэпилептическая терапия. Значительные интеллектуальные нарушения в основном встречаются при тяжело протекающей эпилепсии раннего детского возраста.
Эпилептическое слабоумие имеет в основе крайнюю замедленность и вязкость психических процессов, тугоподвижность мышления. Наряду с этим у больных эпилепсией с вязко-апатическим слабоумием отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примиренность с болезнью. При этом возможны вспышки злобности с неуправляемой, крайне разрушительной агрессией. Снижается память, оскудевает словарный запас.
Развитие и прогноз психических нарушений при эпилепсии у детей и подростков зависят от тяжести заболевания, от формы припадков, тщательности и адекватности лечения. В общем можно утверждать, что в большинстве случаев эпилептические припадки, начавшиеся в детстве, по минованпрошествии подросткового возраста чаще всего прекращаются. Большинству больных свойствен очерченный возрастной период проявления пароксизмов; так, приступы, возникшие в младенчестве, чаще всего прекращаются после 1—2 лет (особенно это относится к так называемым «фебрильным» приступам, возникающим у детей в раннем возрасте на фоне высокой температуры при вирусной инфекции); то же можно сказать о припадках подросткового периода. Однако, это не исключает необходимости лечения, поскольку никогда невозможно точно прогнозировать благоприятноего течениея пароксизмов.
С появлением первых припадков ребенок становится раздражительным, капризным. Ничто его не удовлетворяет, он неспокойно спит, теряет интерес к занятиям. В школе такой ребенок становится агрессивным, невнимательным, резко реагирует на замечания и наказания, если окружающие не понимают его. Очень часто у детей и подростков, больных эпилепсией, выявляются невротические реакции, что связано с хронической психотравмирующей ситуацией, обусловленной болезнью. Источником психической травматизации является переживание собственной неполноценности. Многие дети и особенно подростки испытывают мучительный страх повторения приступа, особенно в людном месте или на глазах у сверстников. Подростки, больные эпилепсией, живут порой в обстановке тревожного ожидания приступов и в условиях ограничений, отрывающих их от среды сверстников и не дающих позволяяющих им достичь необходимого уровня социализации. Душевная забота является обязанностью окружающих его ребенка лиц: родителей, воспитателей, учителей, врачей, товарищей. Процесс школьной адаптации является для больного эпилепсией ребенка и подростка своего рода тестом приспособления к новой создаваемой болезнью обстановке. В то же время подростки, переболевшие эпилепсией или страдающие редкими и скрытыми приступами, могут становиться лидерами неформальных подростковых группировок, в том числе с антисоциальной и криминальной направленностью.
В заключение лекции приводим случай, чрезвычайно сложный для клинической дифференциации, особенно на ранних стадиях болезни.
Валерий, 187 лет – далее о 15, -16,5 годах?.
Направлен районным психоневрологическим диспансером в подростковый Центр при психиатрической больнице для уточнения диагноза.
Наследственность:
Отец, 40 лет, строитель. Много работает, мастер своего дела, полностью обеспечивает семью, так что материальных затруднений семья не имеет и жена имеет возможность не работать. Человек общительный, мягкий, уравновешенный. В последнее время мало занимается детьми. По словам матери больного, отстал в развитии от своего старшего сына.
Мать, 39 лет, экономист. Не работает в течение последних 5 лет. Неуравновешенная, вспыльчивая, тревожно-мнительная, замкнутая, друзей нет, занята только домашним хозяйством и детьми, не испытывает потребности работать. Считает, что с работой теперь уже не справится, поскольку очень больна. Начиная с беременности нашим обследуемым, протекавшей без токсикоза, у нее отмечаются обморочные состояния длительностью несколько секунд. Обычно они возникают при жаре или духоте, в транспорте, чаще в летнее время. Чувствует приближение обморока, садится или просит сына, мужа ее поддержать. Приходит в себя уже сидящей, после этого длительно чувствует слабость. В осеннее время при ветре, перемене погоды, при резком снижении температуры воздуха появляются сильные головокружения, так что порой не может ходить — качает «от стенки к стенке». Однажды зимой, ночью, при снижении температуры на 200, проснулась от того, что под ней раскачивалась кровать, утром была сильная многократная рвота, в течение 4 часов не проходило ощущение, что она летает вместе с кроватью под потолком, вцеплялась в кровать, чтобы не упасть. Принимает сосудистые препараты, которые помогают при головокружении. Не наблюдается и не лечится невропатологами, хотя неоднократно обращалась в поликлинику, но ей не помогли. Отмечаются также состояния, когда окружающее представляется «как в сказке» — отстраненно, нереально, «будто не со мной». Звуки слышатся как после наркоза — слышны звуки, но слова не всегда можно разобрать, звуки странные, механические. Эти состояния продолжаются около 10 мин., вызывают интерес и даже удовольствие. Поскольку такие же состояния отмечаются у обоих ее сыновей, все они охотно их обсуждают, делятся своими ощущениями, и все трое не испытывают ни страха, ни каких-либо других отрицательных эмоций, напротив, расценивают это как что-то очень интересное. Мать подростка педантична, очень аккуратна, в семье — лидер.
На приеме: тихая, блеклая, незаметная, выглядит старше своего возраста, чрезмерно вежливая, ласково-заискивающая с медицинским персоналом, строгая, жесткая по отношению к сыну. Обстоятельна при сообщении анамнестических сведений, излишне детализирует ответы на вопросы. В то же время раскрывается не сразу, так, например, о своих особых состояниях рассказала только после нескольких визитов к врачу, а об особенностях младшего сына — через несколько лет знакомства с врачом. Фиксирована на своих болезненных переживаниях, о них говорит больше и подробнее, чем о состоянии сына.
Бабка по линии матери — страдает мигренями.
Двоюродный дед по линии матери — покончил жизнь самоубийством.
Младший брат нашего обследуемого, 14 лет, учится в 9 классе. Обидчивый, ранимый, очень добрый, общительный, взрывчатый, иногда бывает злым. Учится очень хорошо. В раннем возрасте болел нейродермитом. Страдает ночным энурезом. Причем, ночное недержание не связано с нарушением питьевого режима, с волнением или с другими видимыми обстоятельствами, отмечается примерно 2 раза в месяц. Неоднократно лечился — амбулаторно и в детском неврологическом санатории, без какого-либо эффекта. У него, как у матери и старшего брата, отмечаются состояния, когда воспринимает окружающее «как в сказке».
Больной от 1 беременности, протекавшей без токсикоза. Роды преждевременные, на 34 неделе беременности, с длительным безводным периодом, с медикаментозной стимуляцией. Родился с двойным обвитием пуповиной. Закричал после реанимационных мероприятий. Некоторое время был в реанимационном отделении для новорожденных, затем переведен в больницу для детей с родовой травмой. На первом году жизни наблюдался невропатологом с диагнозом: энцефалопатия вследствие родовой травмы. Между тем раннее психомоторное развитие было своевременным, не отставал в этом отношении от сверстников. Рос ласковым, послушным. Был не очень общителен, с детьми и взрослыми начинал общаться после более или менее длительного периода знакомства, но привязывался к людям крепко. В детский сад ходил неохотно, плакал, сторонился детей. Научился читать еще до школы. С раннего возраста заметно опережал детей в росте. В возрасте 7 лет — ушиб головы без потери сознания, но с последующей рвотой и головной болью. Диагноз: сотрясение головного мозга. В течение 5 дней лежал в стационаре. В школу пошел в 7 лет, охотно, быстро адаптировался к новым требованиям, легко осваивал программу, с детьми не ссорился, но общался только с избранными. Появились близкие друзья. Рано стал увлекаться биологией, много читал специальной литературы. В возрасте 11 лет по собственной инициативе перешел в школу с естественным уклоном, в биологический класс. Много и с увлечением занимался, каждый год выезжал летом на биостанцию, с нетерпением ждал этого времени. Увлекся компьютером, изучал специальную литературу. В школе учился очень хорошо. С 12 лет до 15 лет вырос на 27 см, каждый год прибавляя в росте по 9 см. Ночами 2—3 раза в год падал с кровати, причем, просыпался на полу не от падения, а от холода уже через какое-то время после падения. В возрасте 12,5 лет во время простудного заболевания отмечалось обморочное состояние на фоне высокой температуры. После этого жаловался на потемнение в глазах, дурноту при наклонах головы.
В 13 лет под влиянием ребят в лагере увлекся мистическим религиозно-философским учением — дао, целенаправленно изучал книги по даоизму, ничего не рассказывая об этом матери. При этом не изменил образа жизни, не соблюдал рекомендованного врачами способа питания. С 14 лет стал более пассивным, замкнутым, стначал тяготиться углубленной школьной программой, высказывал массу претензий в адрес учителей, учебников. Стал раздражителен, часто угрюм, часами сидел, опустив голову и ни с кем не общаясь. Скрывал от матери, что у него появились двойки по основным предметам, не хотел заниматься, разочаровался в биологии. В 15 лет поехал в экологическую экспедицию, вернулся оттуда раньше времени, так как поссорился с руководителем, в котором разочаровался, считал его непорядочным человеком. Очень неохотно начал заниматься в 10 классе, уроки не учил, получилв много двоек по основным предметам, и был отчислен из гимназии. Своими неудачами не тяготился, не стремился восстановиться в школе, был как будто даже доволен тем, что ему придется учиться в другом месте. Поступил в школу с экстернатным обучением, чтобы «не напрягаться и получить аттестат». С 15 лет падения с кровати во сне наблюдались каждую ночь, просыпался, как и раньше, только от холода, а не от удара об пол. С родными был спокоен, не очень разговорчив, но своих неудач и привязанностей не скрывал. Был очень аккуратен в одежде, в полном порядке содержал свою комнату, высказывал в резкой форме недовольство, если кто-то нарушал его порядок. К этому времени стали проявляться черты упрямства, требовательности, властности. Во всех домашних делах, серьезных покупках настаивал на выполнении его желаний. По-прежнему встречался со своими друзьями, в том числе, с девочкой, к которой очень привязан. Часто проводил время в компании студентов, учеников старших классов, по разрешению матери иногда ночевал у друзей. В этих компаниях не принято было выпивать, время проводили в беседах, чтении стихов.
25 ноября был у приятеля. Вернулся поздно, сразу лег спать. Утром мать обнаружила, что мальчик куда-то собирается, одевается в тяжелые походные сапоги. На вопросы матери ответил, что идет в школу, хотя в школе занятий не было. Вел себя нелепо, уложенный в постель, снова вставал и начинал собираться, о своих планах говорил, будто бы это был вчерашний день. Пуговицу на платье матери принял за значок, шум на улице — за музыку («послушай, какая музыка»).
Был пассивен, подчиняем, чрезмерно послушен, не ориентирован во времени. Почти не говорил, но совершал какие-то неадекватные действия — расставлял какие-то вещи, что-то искал на полу, разговаривал сам с собой. Все движения были медленными, неуклюжими, «как у робота». Зрачки расширены, взгляд неподвижный. Не обратил внимания на приход друзей, с ними не разговаривал, не смеялся, как обычно. Был рано уложен спать. На другое утро помнил только, что вечером к нему приходили друзья, всего остального дня не помнил, чем занимался с друзьями, тоже не помнил. В таком состоянии был осмотрен в врачом психоневрологического диспансера и направлен в подростковый Центр для решения вопроса об обследовании и диагнозе. В течение недели после перенесенного состояния был подчиняем, вял, сонлив, но в остальном поведение было обычным. Не мог объяснить перенесенного состояния. Категорически отрицал употребление каких-либо лекарственных средств или наркотиков.
Консультация невропатолога: Без очаговой патологии. Патологические рефлексы отсутствуют. Мышечная гипотония. Диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС перинатального генеза.
Эхоэнцефалография (ультразвуковое исследование головного мозга) — без патологии.
Реоэнцефалография (исследование сосудов головного мозга) — дистония сосудов головного мозга.
Окулист: близорукость средней степени.
ЭЭГ: пароксизмальная активность глубоких структур головного мозга с проекцией в основном в левую височную область.
Психический статус:
Мальчик очень высокого роста, астенического телосложения. Выглядит значительно старше своего паспортного возраста. Держится свободно, достойно. Мимика живая, адекватная. Движения неторопливые, угловатая моторика. На вопросы отвечает обстоятельно, охотно. Рассказал, что в последний год «углубился в себя». Не может сказать, чтобы настроение было сниженным, отрицает суицидальные мысли или намерения. Перестал заниматься и ушел из биологической школы, потому что разочаровался в биологии, потом разочаровался в руководителе, поссорился на практике с классом, был расстроен, перестал заниматься и запустил учебу. В дальнейшем оказалось, что догнать класс уже невозможно, признается, что это обидно, но теперь не жалеет об этом, потому что при экстернатном обучении меньше устает, лучше себя чувствует и может продуктивно заниматься. Кем быть, куда поступать учиться, еще не решил. О перенесенном состоянии с нарушением сознания ничего не помнит, потерял целый день. Узнав об этом, был удивлен, напуган. Не может объяснить этого состояния. Раньше ничего подобного с ним не происходило. В последнее время появилось неприятное ощущение в голове — «будто прислонился к жесткой стенке». Ощущает слабое сдавление, головокружение, если резко поднимается. Отмечает некоторое притупление эмоций. Мир остался тем же, но реакция на него другая, не такая острая, как раньше. В последнее время изменилось восприятие окружающего, не может точно этого объяснить, но стало «не так, как раньше». Рассказывает о целом ряде особых кратковременных состояний, которые появились уже давно, многие, по-видимому, в дошкольном возрасте: 1) обрывается нить мысли и в голове абсолютно пусто; 2) внезапно изменяется мир, будто мир стал другой и он сам стал другим, «будто взгляд видит себя со стороны», при этом испытывает приятное удивление; такие состояния испытывал еще в детском саду; 3) возникает ощущение, как будто летит назад себяспиной вперед?. Такие состояния несколько раз возникали при просыпании, такое же состояние привело как-то к падению с бордюрчика еще в дошкольном возрасте, такое же состояние испытал при гипервентиляции при энцефалографическом исследовании; 4) бывают состояния, будто уже видел или пережил эту ситуацию.
Все перечисленные состояния не приносят страха или тревоги, воспринимаются с удивлением или интересом. Думает, что они у всех бывают. Утомляется от всего того, что ему неинтересно. То, что нравится, может делать без устали, например, работать на компьютере.
В течение следующего года (15,5—16,5 лет) принимал противоэпилептический препарат финлепсин, чувствовал себя лучше. Самостоятельно и охотно занимался, сдавал зачеты. Был спокоен, встречался с друзьями. Стал очень пунктуален в отношении времени, избыточно чистоплотен, появился интерес к одежде, своей внешности, слишком часто мылся, менял белье. Оставался сдержанным в проявлении чувств, не очень откровенным. Постепенно становился все более аккуратным, не терпел беспорядка в доме и особенно в своей комнате, сердился. Появились вспышки гнева, несколько раз набрасывался на брата с кулаками, кричал, обзывал его, не прощал обиды и очень долго ее помнил. Жестко ТребоНнастаивал на подчинениия ему всех в доме, исполненияи всех его указаний, требований. Неукоснительно соблюдал определенный режим, чрезмерно заботился о своем здоровье, делал зарядку, тщательно следил за питанием. Появился особый блеск глаз, выглядел медлительным, тяжеловесным, говорил и двигался медленно. Так же медленно, основательно делал все, к чему прикасался: ел, готовился к занятиям, ходил, выполнял домашнюю работу.
Приведенная история болезни свидетельствует о том, что установление диагноза эпилепсии далеко не всегда бывает простым, особенно при отсутствии судорожных припадков. В данном случае причиной обращения к психиатру явилось особое состояние, которое потребовало дополнительных обследований, тщательного анализа анамнестических данных и данных наследственности. Возможно, при отсутствии этого состояния, которое было расценено как сумеречное, мальчик вообще не попал бы в поле зрения врачей и не получил бы необходимой помощи.
При выяснении данных анамнеза оказалось, что у больного имеется целый ряд приступообразных, очерченных состояний, возникающих спонтанно и существующих многие годы. Эти кратковременные состояния были квалифицированы как атипичные эпилептические пароксизмы, клиническая картина которых в основном определялась деперсонализационными расстройствами — аллопсихической, соматопсихической и аутопсихической деперсонализацией. В ряду этих состояний стоят и приступы по типу «deja vu» и «deja vecu». Эти состояния появились у больного рано, по-видимому, еще в дошкольном возрасте, и постепенно их картина усложнялась — вплоть до перенесенного сумеречного состояния.
В процессе болезни очень медленно и постепенно нарастают специфические личностные изменения, которые становятся особенно очевидными уже в процессе психиатрического наблюдения: эгоцентризм, властность, злопамятность, раздражительность, аффективные вспышки вплоть до состояний агрессии, чрезмерные аккуратность и пунктуальность, вязкость аффекта. В последнее время становятся явными тяжеловесность, медлительность и обстоятельность мышления. Появляется особый, характерный для больных эпилепсией признак — тяжелый, «свинцовый» взгляд, со специфическим тускло-металлическим блеском.
При первом знакомстве с подростком диагностические сомнения возникали в связи с присущими ему чертами интровертированности, а также возникшими на их фоне необычными сверхценными увлечениями и стертыми тусклыми депрессивными расстройствами. Все эти признаки не противоречат клинической картине эпилепсии, при которой, как уже было упомянуто, возможно возникновение практически любой психопатологической симптоматики.
Дополнительными данными, способствующими установлению диагноза, явились также бессудорожные кратковременные приступы у матери и брата больного, во многом сходные с теми, которыми страдает наш больной. Кроме того, и у матери, и у младшего брата больного имеются некоторые личностные особенности, соответствующие особенностям личности при эпилепсии.
Таким образом, у представленного подростка достаточно очевидными являются факторы, предрасполагающие к эпилепсии: наследственная отягощенность, с одной стороны, и органическое поражение центральной нервной системы, возникшее в связи с недоношенностью, родовой травмой и, возможно, черепно-мозговой травмой в детском возрасте.
Выявленные на ЭЭГ признаки эпилептической активности на ЭЭГ наряду с наследственно-генетическим фактором являются дополнительным аргументом для установления диагноза эпилепсии.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. А. И. Болдырев. Эпилепсия у детей и подростков. – М.: Медицина. – 1990.
2. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина. — 1995.
3. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина. – 1999.
4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург – Самара — Новосибирск – Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.
5. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. — М.: Медгиз. — 1955.
6. Г. К. Ушаков. Детская психиатрия . — М.: Медицина. — 1973.
1. Болдырев А.И. Эпилепсия у детей и подростков. М.: Медицина, 1990.
2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.
3. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.
4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.
5.. Сухарева Г.Е Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. М.: Медгиз, 1955.
6. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973.
