ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЗГА ПРИ ДЦП.
Патоморфологические изменения в нервной системе при ДЦП многообразны. В веществе мозга выявляются дистрофические дегенеративные изменения, пороки и задержки развития. В развивающемся мозге эмбриона, плода, новорожденного легко возникают обширные перерождения после незначительных первичных очагов. Конечные изменения выражаются не только в нарушении отдельных структур, но и в уменьшении объема и массы мозга. При ДЦП наблюдается диффузный или очаговый склероз мозга. Особенно часто поражаются лобные доли. Могут возникать явления гидроцефалии. В коре мозга более всего страдают пирамидные нейроны. Кроме склероза вещества мозга имеются рубцовые изменения, размягчения, кисты, порэнцефалия.
У 30% процентов больных ДЦП имеются аномалии развития мозга — микрогирия, пахигирия, гетеротопия, недоразвитие полушарий, нарушение цитоархитектонических полей. Может обнаруживаться недостаточная миелинизация волокон, нарушения дифференциации нервных клеток, патология синапсов.
Причины и механизмы нарушения развития двигательных функций при ДЦП.
У детей с церебральным параличом вследствие нарушения нормального развития промежуточного мозга, больших полушарий наблюдается патологическая активация стволовых структур, контролирующих тонические шейные и лабиринтные рефлексы. И потому у них в течение многих лет могут сохраняться и даже усиливаться тонические рефлексы периода новорожденности и отсутствовать установочные.
Особое значение для патологического развития моторики имеет сохраняющийся долгое время лабиринтный тонический рефлекс. При горизонтальном положении тела под влиянием лабиринтного тонического рефлекса наблюдается напряжение всех мышц-разгибателей, при вертикальном положении тела под влиянием этого же рефлекса происходит напряжение мышц-сгибателей нижних конечностей.
Такой ребенок, лежа на спине, не может поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, или подтянуться, или сесть, или повернуться со спины на живот. В положении на животе не может поднять голову, разогнуть руки и опереться на них, встать на четвереньки, принять вертикальную позу. В случаях, когда лабиринтный тонический рефлекс держится несколько лет, может сформироваться порочная поза конечностей, которая появляется постепенно, сначала только при пассивной установке тела ребенка в вертикальное положение, а затем закрепляется развивающимися сгибательными контрактурами во всех суставах нижних конечностей. Ребенок становится на более или менее согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги. Голеностопные суставы находятся обычно в подошвенном сгибании. Эти порочные положения тела поддерживаются даже очень легким, следовым тоническим лабиринтным рефлексом, выявить который удается лишь с помощью электромиографического исследования.
Моторное развитие детей с нарушениями зрения дошкольного возраста
... и повседневной жизни человека с глубоким нарушением зрения велика. Люди, имеющие нарушения зрения (с незначительным остаточным зрением или ... кормили ее. 1. Возрастные особенности развития моторики Возраст Навыки поведения Развитие общей моторики Развитие тонкой моторики 3-6 ... гаптики. Этому способствует переход зрячего ребенка в сидячее положение, обеспечивающее лучшие условия для координации руки и ...
Под влиянием шейного симметричного тонического рефлекса у ребенка с церебральным параличом мышечный тонус изменяется в зависимости от того, сгибает он голову или разгибает. Разгибание головы усиливает тонус разгибателей рук, в связи с этим ребенку грозит потеря равновесия и падение назад. Сгибание головы усиливает тонус мышц-сгибателей и ребенок может упасть вперед. Поэтому дети с церебральным параличом стремятся держать голову по средней линии, иначе нарушается равновесие при сидении, стоянии, ходьбе.
Наличие тонических рефлексов с головы на туловище и с таза на туловище препятствует возможности балансирования туловища и удержания его в стабильном положении, свободным поворотам туловища вокруг своей оси, так же как и свободным поворотом головы.
Асимметричный шейный тонический рефлекс проявляется в том, что при повороте головы в сторону повышается тонус в разгибательных мышцах той руки, в направлении которой повернута голова. Из-за того, что голова часто бывает повернута в одну сторону, развивается спастическая кривошея.
Сохранность тонического лабиринтного рефлекса создает препятствия для развития установочных шейных цепных симметричного и асимметричного рефлексов, потому что не удерживая голову в положении на животе, ребенок не сможет выпрямить руки (при голове, опущенной вниз, руки рефлекторно сгибаются во всех суставах), разогнуть и удержать разогнутой верхнюю половину туловища, что является первым звеном шейного цепного установочного симметричного рефлекса. Если задержится или останется резко ограниченным все формирование шейного цепного установочного рефлекса, задержится и освоение статики и локомоции.
Развитие установочных рефлексов осложняется еще и тем, что под влиянием комплекса тонических рефлексов у ребенка задерживается развитие физиологического поясничного лордоза и нередко уже ко 2-3-му месяцу начинается формирование кифоза или кифо-сколиоза. Помимо прочего, развитие поясничного кифоза свидетельствует о том, что функция больших ягодичных мышц, как мышц-разгибателей туловища, резко ограничена или отсутствует, подвздошно-поясничные мышцы действуют только или преимущественно как сгибатели бедра. Отсюда усиление тенденции сначала к сгибательной установке, а затем — к сгибательной контрактуре в тазобедренных суставах.
Таким образом, задержка или отсутствие редукции тонических рефлексов, характерных лишь для первых месяцев жизни, приводит к созданию рефлексозапрещающих положений тела, при которых туловище и конечности фиксируются в определенных позах, в зависимости от активации вестибулярных рецепторов. Постепенно создается своеобразный патологический двигательный стереотип, закрепляющийся на протяжении ряда лет и препятствующий развитию тех установочных рефлексов, с появлением которых у здорового ребенка начинается развитие статики и локомоции.
Копия 2 распр.нарушения у детей
... и четвертой групп. Большинство авторов предлагают проводить коррекцион‑ную работу с аутичными детьми в следующих основных направлениях. 1. Развитие ощущений и восприятия, зрительно‑двигательной координации. ... со взрослым смотрит на свое отражение и повторяет за взрослым названия частей тела (Оклендер, 1997). АГРЕССИЯ Агрессия (от латинского «agressio» – нападение, приступ) – это ...
Существенными особенностями моторики, развивающейся под влиянием этих рефлексов, является задержка появления физиологических синергий — синхронных сокращений разных мышечных групп, необходимых для выполнения движения.
Ребенок первых месяцев жизни не умеет производить сложные движения, требующие одновременной дифференцированной и вместе с тем чрезвычайно слаженной работы многих мышечных групп. В процессе освоения движений постепенно возникают физиологические синергий. В дальнейшем, по мере развития пирамидного тракта импульс, поступающий из двигательной зоны коры больших полушарий, как бы «включает» нужную синергию без затраты каких-либо усилий ребенка на освоение выполнения данного движения. Оно реализуется по схеме, выработанной месяцами и годами.
Весь этот сложный, последовательно развивающийся процесс смены различных форм синергий, подготавливающийся в тот период, когда здоровый ребенок еще далек от того, чтобы овладеть даже актом стояния, может быть резко задержан у ребенка с церебральным параличом, поскольку при положении тела на спине доминирующий разгибательный тонус не допустит появления сгибательных синергий, а при положении на животе (доминирует сгибательный тонус) — разгибательного компонента любого типа физиологической синергий.
Физиологические явления ко-контракции и паратонии обусловливают у здоровых детей возможность поддерживать установку тела в данной позе, а также пластичность фиксированных поз туловища и конечностей при выполнении сложных движений. У детей с детским церебральным параличом проявления ко-контракции и паратонии носят патологический характер, препятствующий развитию движения.
Так, если ребенок с ДЦП пытается протянуть руку и взять игрушку, вследствие патологической паратонии повышается тонус мышц всего тела, причем иногда повышение тонуса столь велико, что произвести какое-либо движение ребенок не может, а напряжение мышц тела ведет к потере с трудом удерживаемого равновесия и падению. Явления паратонии у детей с ДЦП с возрастом не исчезают, а нарастают тем сильнее, чем тяжелее форма заболевания, т. е., чем выше патологическая активность стволовых структур.
Явления ко-контракции при детском церебральном параличе по своей интенсивности также намного превышают физиологическую ко-контракцию. В силу механизма ко-контракции, включающегося при попытке принять ту или иную позу, тонус и сгибателей, и разгибателей у детей с церебральными параличами может стать столь высоким, что конечность как бы деревенеет в одной позе и произвольное движение оказывается невозможным. Расслабление мышц удается далеко не всегда, а смена положений тела и конечностей крайне сложна и трудна для ребенка.
Недостаточное развитие основных структур системы регуляции движения (двигательной коры, стриопаллидарного комплекса) приводит к задержке развития пирамидного пути. Пирамидный путь оказывается резко истонченным, поясничного утолщения достигают лишь редкие пучки его волокон, В силу того, что импульсация из двигательной коры не поступает в соответствующие структуры ствола или поступает очень слабо, возникают и не подавляются координационные и глобальные синкинезии, которые могут резко изменить ход нормальных движений ребенка. Так, при координационных синкинезиях попытка взять в руку предмет или просто сжать пальцы в кулак вызывает сгибание и приведение кисти в лучезапястном суставе, сгибание в локтевом, отведение и разгибание в плечевом суставе. Подошвенное сгибание стопы ведет к появлению разгибательных движений во всех суставах данной конечности, а тыльное — влечет за собой так называемое тройное укорочение — происходит сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах. Наличие координационных синкинезии препятствует совершению изолированных движений. Если координационные синкинезии выражены нерезко, ребенок может справляться с ними, подавлять их, но обычно это требует значительных усилий, что также обедняет его двигательные возможности.
Материальное бытие и его атрибуты время пространство движение и развитие
... субстанция Спинозы — это застывшая, закосневшая Природа, пребывающая вне развития, тем более что голландский мыслитель отвел движению и времени роль модусов (преходящих свойств), а не атрибутов. ... Необходимость поиска источников самодвижения субстанции (духа), а также развитие природы, материи побудила ...
При глобальных синкинезиях попытка совершить какое-либо движение вызывает движения в других конечностях, нарастание тонуса в них, что препятствует осуществлению желаемого движения.
Помимо патологических синкинезии у ребенка с ДЦП обнаруживаются и патологические сгибательные и разгибательные синергии, играющие большую роль в формировании порочных поз и положений, контрактур, а затем деформаций в суставах конечностей.
Таким образом, патологические тонические рефлексы, отсутствие установочных рефлексов, усиление паратонии и ко-конракции, патологические синергии и синкинезии являются существенным препятствием для развития устойчивой статики, локомоции и произвольных движений у ребенка с ДЦП.
Нарушения в развитии статики и локомоции при детском церебральном параличе зависят от тяжести, характера и времени поражения мозга. На основании различий в распространенности и характере изменений двигательной сферы и сопутствующих расстройств выделяют 5 форм ДЦП.
В клинической практике различают следующие формы ДЦП.
1) спастическая диплегия;
2) двойная спастическая гемиплегия (тетраплегия);
3) спастическая гемиплегия;
4) гиперкинетическая форма;
5) атонико-астатическая форма.
Нарушения кожно-кинестетической чувствительности
Определенную роль в нарушении развития моторики у детей с ДЦП играет недоразвитие или патология системы проприоцепторов мышц, суставов, связок, обеспечивающих поток афферентных импульсов в мозг. Патология афферентной проприоцептивной импульсации в значительной степени обусловливает и патологию кинестезии — высших форм глубокого мышечно-суставного чувства, на основе которого строится схема тела, схема движений.
Для детей с ДЦП характерна слабость кинестетических ощущений. Ребенок не может воспроизвести по мышечному чувству даже самого простого движения в заданном направлении. Например, при закрытых глазах ребенка производится исследование пассивного движения пальца ребенка на расстоянии 3-5 см вправо, влево, вперед или назад. Ребенок это движение или не воспроизводит совсем, или не может его воспроизвести уже через 1-2 мин в то время как здоровый ребенок 3-4 лет свободно оценивает направление движений. Это значит, что высшая форма мышечно-суставного чувства — кинестезия у ребенка нарушена и следовый образ движения не формируется, а, следовательно, не создается и его фиксированная в памяти схема (Семенова К. А., 1976).
Особенности певческой деятельности у детей дошкольного возраста ...
... у детей дошкольного возраста с нарушением развития речи ». Цель исследования - изучить особенности певческих навыков у детей дошкольного возраста с нарушением речи. ... дошкольников происходит в процессе самостоятельного выбора танцевальных движений под музыку, импровизации ритмического аккомпанемента на музыкальных ... одних и тех же заданий в разной степени стимулирует того или иного ребёнка. Для ...
Для некоторых форм заболевания характерно искаженное восприятие движения. Например, то же движение пальца по прямой, вправо или влево будет ощущаться ребенком как движение по целой окружности или по ее части. Такое искаженное восприятие движения наблюдается чаще всего у детей с атонически-астатической формой детского церебрального паралича, у детей с двойной гемиплегией, спастической диплегией. Движение может восприниматься и как обратное, например: палец двигается вправо, а ребенок ощущает движение пальца влево или вперед и т. д., или только часть движения — начало или конец.
Существенным является также то, что почти каждое раздражение — зрительное, вестибулярное, слуховое и др., воспринимаемое ребенком одновременно с кинестетическим, подавляет последнее в большей или меньшей степени. Так, если во время пассивного движения пальца в кинестезиометре по форме квадрата ребенок будет смотреть на треугольник, ему будет казаться, что его палец движется не по форме квадрата, а по форме треугольника. Если при той же форме пассивного движения ребенок будет слышать слово «круг», он будет чувствовать, что его палец движется по кругу. Такая слабость кинестетического анализатора характерна для здоровых детей только первых 3-4 лет жизни. У детей с церебральными параличами он может оставаться слабым на протяжении всей жизни (Семенова К. А, 1976).
Эта слабость, недостаточность или патология кинестезии является одной из причин крайней бедности движений у детей с церебральными параличами. Бедность движений, стереотипность тех немногих из них, которыми овладел ребенок, имеет место не только в отношении движений конечностей и туловища, но и в отношении мимической мускулатуры лица.
Слабая тактильная и кинестетическая чувствительность являются причинами недостаточного акта осязания, в том числе и узнавания предметов на ощупь (астереогноз).
Это препятствует становлению предметных действий и потому отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей,
Нарушения зрения у детей с ДЦП.Зрительные нарушения выявляются у половины детей с ДЦП, примерно у 10% детей наблюдаются тяжелые нарушения зрения, приводящие к слабовидению и слепоте (Никитина М. Н., 1979, Мастюкова Е. М., 1991).
При некоторых формах ДЦП проявляются врожденные пороки развития глаз — микрофтальм, колобомы сетчатой и сосудистой оболочек, врожденные катаракты (Басова Э. Л., 1977)
Наиболее частым проявлением ДЦП в зрительной сфере является нарушение в работе двигательного аппарата глаз в виде парезов, параличей, нистагма, косоглазия, нарушения конвергенции, фиксации взора и слежения, зрачковых реакций (Семенова К. А., 1976, М. Мезо,2001, Ж.-П. Фуко и др.,2001).
Нарушение слуха у детей с ДЦП. При детских церебральных параличах (особенно при гиперкинетической форме) довольно часто отмечается нейросенсорное понижение слуха, у некоторых — недоразвитие фонематического слуха. Расстройства слуха на одно или оба уха наблюдаются по разным данным в 10-33% случаев ДЦП (Никитина М. Н., 1976, Мастюкова Е. М., 1991,Семенова К. А. и др., 1998).
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕННЫМ ПСИХИЧЕСКИМ ...
... утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и пре-морбидные особенности личности. ... возможности для развития, хотя и грубо нарушенного. Клинико-психологическая картина резидуальной органической деменции ... поврежденного развития. Таблица Патопсихологические синдромы детей с поврежденным развитием и основные направления психологической коррекции Степень повреждения ...
В литературе имеются сведения о нарушении работы вестибулярного аппарата у детей с ДЦП (Лебедев В. Н., 1978).
Вегетативные расстройства при ДЦП чаще наблюдаются в возрасте до 7 лет. Выявляется недостаточность функций сердечно-сосудистой системы, часто страдает дыхательная функция, наблюдаются расстройства терморегуляции (Гуменная Г. С. и др.. 1985, МастюковаЕ. М., 1991).
Интеллектуальные нарушенияу детей с ДЦП.У детей, страдающих ДЦП, могут наблюдаться многообразные нарушения психического развития. Изначально они, как правило, обусловлены церебральным поражением. Но и интеллектуальное развитие детей с ДЦП с первых месяцев протекает в крайне неблагоприятных условиях. Выраженность астено-органического синдрома, различные сенсорные нарушения, способствующие недостаточному формированию пространственных представлений, двигательная и речевая недостаточность могут замедлить, приостановить и исказить становление интеллекта детей. Диапазон этих нарушений чрезвычайно широк. Среди детей с ДЦП встречаются как абсолютно психически здоровые, талантливые дети, так и дети с глубокими интеллектуальными нарушениями.
Различные клинические формы ДЦП изначально однозначно не предопределяют варианты и степени тех или иных нарушений психики, хотя отмечается тенденция к большей частоте и выраженности интеллектуальных нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП.
При спастическом гемипарезе важное прогностическое значение для развития психических функций имеет латеральность поражения: при доминировании правосторонних церебральных поражений (левосторонних двигательных) особое внимание следует уделять развитию пространственного восприятия, образного мышления, экспрессивной речи. При доминировании левосторонний церебральных поражений (правосторонние двигательных) необходимо акцентировать внимание на развитии динамического праксиса.
При гиперкинетической форме ДЦП чаще наблюдаются невро-зоподобные расстройства при относительной сохранности интеллекта.
При атонически-астатической форме ДЦП следует учитывать, что наиболее часто в качестве ведущих задач психической реабилитации оказываются задачи по развитию интеллектуальных функций.
Психическая реабилитация детей с двойной гемиплегией наиболее сложна вследствие существенных ограничений общедвигательной активности (Калижнюк Э. С., 1987, Мастюкова Е. М., 1973, Пушкарев А. Л, 1995, Семенова К, А, 1970, Семенова К. А, 1998, Симонова Л. В., 1980, 1981).
24
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ ДЦП
ДЦП имеет как правило регредиентное течение с очень медленным и постепенным улучшением. Выделяют острый и резидуальный периоды болезни. Острый период — от рождения до 1 месяца. Лечение в этот период в стационаре особенно значимо, так как мозг ребенка раннего возраста пластичен и обладает большими компенсаторными возможностями.
По окончании острого периода наступает резидуальный период, который с учетом проводимых реабилитационных мероприятий может быть разделен на три этапа: ранний, промежуточный и поздний резидуальный периоды.
Роль семьи в воспитании детей с нормальным и нарушенным развитием
... которая поможет спокойно дожить годы и спокойно умереть. б) функции ребенка: - наряду с функциями по развитию собственной семейной жизни проявление заботы о престарелых родителях; - ... овладение словами, короткими фразами, речью. 3) семья с ребенком дошкольного возраста: а) родительские функции: - развитие интересов и потребностей ребенка; - преодоление чувства пресыщения материнством (отцовством) и ...
Ранний резидуальный — от 2 месяцев до 12-18 месяцев. Промежуточный резидуальный период — с 12-18 месяцев до 4-6 лет, и поздний резидуальный — с 4-6 лет. Ранний и промежуточный резидуальный периоды характеризуются тем, что при остающихся активными тонических рефлексах (их активность может продолжать нарастать) установочные рефлексы позы не формируются или формируются лишь их элементы, задерживается развитие произвольной моторики. Нарастают патологические синергии, определяя в совокупности с тоническими рефлексами и патологически развивающимися установочными рефлексами формирование патологического двигательного стереотипа. Контрактуры, появляющиеся на этих стадиях заболевания, так же как и сколиоз, еще функциональные, но уже начинают формироваться органические контрактуры, особенно в голеностопных и тазобедренных суставах. Имеющиеся двигательные и кинестетические нарушения являются основой для дефектного формирования схемы тела, стереогноза, оптико-пространственного гнозиса, и праксиса. Нарушение психического развития усугубляется формирующейся речевой патологией. Отсутствие или незначительность контактов с окружающими усугубляет задержку психического развития.
Поздняя резидуальная стадия характеризуется окончательным оформлением патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических нарушений, развертывающихся в процессе предшествующих стадий заболевания.
В клинической практике выделяют 4 степени поражения при ДЦП — крайне тяжелую, тяжелую, среднюю и легкую. При определении степени тяжести заболевания учитывается не только степень нарушения двигательных функций, но также и уровень сохранности сенсорных функций, речи, пространственного восприятия, эмоционально-волевой и интеллектуальной сферы.
В большинстве случаев, особенно при значительной степени тяжести заболевания прогноз нозологической реабилитации при ДЦП неблагоприятный. Однако при условии ранней диагностики — не позднее 4-6 месяцев возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического лечения практическое выздоровление может быть достигнуто в 60-70% случаев к 2-3-летнему возрасту.
При начале лечения с 12-18 месячного возраста практическое выздоровление даже при самых активных и современных методах лечения может иметь место лишь у 15-20% больных и минимальная степень инвалидизации — у 30-40% больных.
При более поздней диагностике заболевания, позднем начале и несистематическом лечении наиболее благоприятным развитием событий является то, что в 60-70% случаев больной сможет самостоятельно передвигаться и быть в достаточной степени обучаемым и социально адаптированным. Однако и в этом случае, результат может быть получен лишь при многолетнем упорном применении целого комплекса мероприятий — медицинских, психологических, педагогических, социальных (Семенова К. А., 1986, Семенова К. А. и др., 1998).