3.7. Общение с умирающим

Информационный блок по теме 3.7

«Психология общения с умирающим пациентом»

  1. Психология смерти и умирания.
  2. Страх смерти.
  3. Стадии умирания (Э.К. Росс) и их психологические особенности.
  4. Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.
  5. Профилактика страха смерти.
  6. Психологические аспекты паллиативного ухода.
  1. Психология смерти и умирания.

Смерть как этап жизни человека.

Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого не возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека… Эти и другие варианты объяснения феномена смерти сменяли в истории человечества друг друга и до настоящего времени существуют в рамках различных культур.

Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое.

В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека.

Задачей биоэтики является рассмотрение феномена смерти человека как биосоциальной системы, включенной в систему социокультурных отношений общества. Биоэтический анализ предполагает рассмотрение и других точек зрения, существующих в рамках теологического, философского, психолого-эзотерического и других подходов.

10 стр., 4827 слов

Человек и смысл его жизни

Содержание 1. Проблема человека в истории философии…2. Социальное и биологическое в человеке….3. Научные, и социальные и гуманестические аспекты проблемы смысла человеческой жизнью…4. Список используемой литературы… 1. Проблема человека в истории философии В иерархии философских приоритетов, ценностей человек часто оп ределяется как “центральная проблема”, как “более существенное и центральное, ...

В настоящее время в медицине различают клиническую и биологическую смерть. Главным признаком биологической смерти считается смерть мозга. Для биологической смерти характерно полное и необратимое исчезновение функций мозга и всех органов. Клиническую смерть характеризуют: остановка дыхания, остановка кровообращения, искусственное поддержание кровотока и вентиляции легких, сохраняющее функции центральной нервной системы.

При теологическом понимании жизни и смерти человека исходными понятиями становятся душа и тело. Физическое тело смертно, подвержено разрушению, душа – бессмертна. Во всех мировых религиях биологическая смерть понимается как переход от одной формы жизни (земной) к другой ее форе – жизни души в иной, внеземной области мироздания.

Третья позиция в понимании феномена смерти представляет собой сочетание научных и религиозных идей, основанное на данных современных психофизиологических исследований деятельности мозга, исследований психики представителями трансперсональной психологии и др.

Р. Моуди провел исследование опыта людей, переживших клиническую смерть. Проанализировав истории болезней и рассказы людей, переживших клиническую смерть, он пришел к выводу, что у всех наблюдалось чувство отделения от собственного физического тела, способность видеть и понимать, что происходит с его физическим телом, но невозможность вступить в контакт с людьми, которых человек видит и слышит, затем быстрое перемещение по темному тоннелю, в конце которого видит свет. Оказавшись в потоке этого света, люди слышали чей-то голос, который решал, что им нужно (или можно) вернуться назад, к прежней жизни.

Результаты этого исследования Р. Моуди оцениваются учеными очень неоднозначно, прежде всего, потому что экспериментально это проверить чрезвычайно сложно. С позиций современной науки, данные явления объясняются преимущественно гипоксией головного мозга, которая возникает в момент клинической смерти. Поскольку деятельность мозга прекращается не одномоментно, а постепенно отключаются его различные отделы, то возникает ряд образов и связанных с ними переживаний.

При теологическом подходе описанные Р. Моуди состояния, возникающие у человека в момент его клинической смерти – это переживания выхода души из физического тела и общение с Богом, который решает: вернуться ли человеку к его земной жизни или остаться в мире ином.

7 стр., 3024 слов

Смысл жизни и предназначение человека

... то, что наука способна удовлетворить стремление человека найти смысл жизни, примириться с неизбежностью смерти, обосновать высокие моральные принципы. В ... мира животных: прямохождение, высокое развитие головного мозга, мышление и членораздельная речь. Человек познает и изменяет мир и самого ... 12. Юдин Б. Г. Право на добровольную смерть: против и за.// О человеческом в человеке. М.: Политиздат, 1991, с. ...

Что происходит с человеком в момент его умирания, а затем смерти – узнать стороннему наблюдателю невозможно в силу отсутствия полных объективных данных, того, что сам человек уже не может поделиться содержанием своего опыта смерти. «Опыт переживания акта смерти и участие в процессе смерти не прозрачны для наблюдателя. Из всей драмы умирания и смерти «другого» остается только мертвое молчащее тело, которое порождает скорбь живых, но не раскрывает тайну бытия «за чертой» и «на черте»», — сходятся во мнении врач реаниматолог-анестезиолог, профессор А.Д. Беляевский и философ, профессор Д.В. Матяш1.

Смерть человека амбивалентна по своей сути. С одной стороны, она — мучительный переход в другое физическое состояние, разрыв связей со всем, что было дорого, любимо, приносило радость, а с другой стороны, — освобождение в результате этого перехода от всего неприятного, болезненного, имевшего место в жизни, в том числе и страданий, вызванных болезнью. «Аннигиляция всего нашего сознательного опыта подразумевает исчезновение не только всех мучительных воспоминаний, но также и всех приятных», — пишет Р.Моуди2.

Процесс умирания может быть растянут во времени (месяцы, годы), а может быть свернут до нескольких минут (внезапная смерть).

Когда процесс умирания тянется достаточно долго и сопровождается мучительными страданиями человека, возникает вопрос об эвтаназии.

Свободен ли человек в своих действиях относительно своей смерти, особенно в случае неизлечимой болезни? Общество признало за человеком право на жизнь, право на здоровье, право по своей воле распоряжаться своим здоровьем (право на информацию о своем здоровье, право вести какой угодно образ жизни и т.д.), но право на свободу воли относительно собственной смерти окончательно не признано.

11 стр., 5092 слов

Смысл жизни человека 2

Дисциплина: Философия Смысл жизни человека Оглавление Введение 1. Жизнь 1.1 История поисков смысла жизни 1.2 Современное представление о смысле жизни 2. Смерть 2.1 Изменения в отношении к смерти в истории человека 2.2 Естественно-научное понимание смерти Заключение Список использованной литературы Введение Современная эпоха с наибольшей остротой ставит проблему осознания и понимания смысла ...

«По сути, никто не верит в собственную смерть. Или, что то же самое каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии», — пишет З.Фрейд.

Обычно, говоря о смерти, используются такие выражения, как «ушел», «удалился в иной мир», «покинул нас». Само слов «exitus», означающее смерть, происходит от слова «уходить, выходить».

Человек – единственное из всех живых существ, знающих о неизбежности смерти. Но, согласно множеству психологических наблюдений, человек не может в полной мере осознать это, т.к. не имеет опыта этого состояния.

Фрейд писал: «По сути, никто не верит в собственную смерть. Или – что то же самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии».

Обычно, говоря о смерти, используют такие выражения, как «ушел», «удалился в мир иной», «покинул нас». Само слово exitus, означающее «смерть», происходит от слова «уходить, выходить».

Большинство людей, сталкиваясь с трагическим фактом смерти, испытывают страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх смерти – чувство естественное. Но здорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято другими проблемами повседневной жизни. Люди поглощены повседневными делами.

Если мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, то это непременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело с патологическим явлением.

Необоснованный страх смерти – это одна из форм навязчивых страхов. Он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний.

Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность от людей, от окружающей социальной среды.

Сознание умирающего человека, особенно в случае хронического заболевания, постепенно сужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чем прекращается деятельность организма. Поэтому данные самонаблюдений в исследовании смерти исключены.

Больной может узнать о приближении смерти из различных источников, по различным симптомам. Основанием для соответствующих выводов могут послужить ухудшение физического состояния, патологические ощущения в области различных органов, а также поведение окружающих, в первую очередь врача, его деятельность.

Грядущая смерть может проявляться в снах. Почвой для возникновения подобных снов могут служить соматические факторы, патологические процессы в организме.

6 стр., 2518 слов

Понятия человек, личность, индивид, индивидуальность.

Введение. Предметом психологии являются отдельные психические процессы, их закономерности и особенности, а также психологическое своеобразие личности определенного носителя данных процессов - человека. Психология разделяет человека на три "сущности": личность, индивид, индивидуальность. Данные понятия раскрывают характерные стороны индивидуальной жизни человека. Личностью называют конкретного ...

Во сне у человека, очень желающего спастись от смерти, перед смертью проявляется стремление начать жизнь сначала. В состоянии бодрствования от таких больных можно услышать фразы: «Если бы можно было все начать сначала».

На последнем этапе жизни возможны всплески надежды на выздоровление и отрицание близкой смерти.

Агония во многих случаях является порождением борьбы враждебных сил, амбивалентного поведения в отношении смерти.

Многие люди активно сопротивляются смерти.

В результате психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек, обычно, умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно перед смертью изменений личности не происходит.

Смерть – последний камень в здании личности.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.

Психологические факторы не только влияют на скорость наступления смерти. Они могут ускорить ее наступление, а могут – отсрочить. Известны случаи, когда момент предполагаемой смерти оказывается отсроченным до свершения какого-либо события (дождаться кого-то или чего-то).

Психологические факторы могут быть первопричинами заболевания, которое приводит к смерти. В этом случае говорят о смерти в результате психического потрясения, или о психогенной смерти. Известна роль сильных страстей (н., испуга) в наступлении психологической смерти.

Установлено, что около 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут, уже находясь в спасательной лодке, в первые три дня после трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности смерти.

Н., мужчина оказался запертым в выключенном вагоне-холодильнике. Утром его нашли мертвым от переохлаждения с симптомами смерти от холода.

Вопрос о психогенной смерти остается для науки еще неясным. Большинство ученых подчеркивают роль сильных аффектов, прежде всего страхов, влекущих серьезные изменения в деятельности вегетативной нервной системы.

13 стр., 6481 слов

Повышение качества жизни детей больных онкологическими заболеваниями

... но и ставят вопрос о качестве жизни больного. Если для излеченных больных качество жизни имеет определенное значение в их ... том. что КЖ является многомерной интегрированной характеристикой жизни человека. У человека, заболевшего таким тяжелым заболеванием, как рак, некоторые ... страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором ...

(Солдаты наполеоновской армии, много лет находившиеся вдали от родины, умирали от необычной болезни, получившей название «ностальгия»)

Многие исследователи, наблюдавшие за кончиной пенсионеров, подчеркивали роль смысла и цели жизни. Выход на пенсию, означающий потерю работы, без которой человек не может жить, ускоряет приближение смерти. Те, кто, выходя на пенсию, находят применение своим силам, находят новый смысл жизни, живут долго.

В старости люди чувствуют смерть более близкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизнью усугубляют это чувство.

Внезапная смерть, как правило, наступает по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Для окружающих людей внезапная смерть человека всегда является сильным потрясением.

Состояния, возникающие в ходе длительной, хронической болезни, сопровождающиеся самыми разными страданиями, приводят к более мучительной смерти.

И. Харди считает, что «Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить. Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков невыносимого страдания».

Изменения личности при хронических заболеваниях, влекущих иногда духовную деградацию, изменяют взгляды человека на жизнь и смерть.

Борьба жизни и смерти принимает форму агонии. Согласно древнегреческой поговорке, благоволение богов ниспосылает умирающему кому.

Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто к этому явлению подходят не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, они становятся жестки, замкнуты. За этим – отчужденность, страх.

И. Харди изучал поведение медицинских сестер отделения интенсивной терапии для лиц старческого возраста в ситуациях, когда пациенты задавали вопросы о смерти, в частности своей. Результаты показали, что большинство сестер не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы стариков. В большинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (ответы «Сто лет жить будете» и т.п.), в некоторых случаях давали фаталистические ответы («Все там будем»).

3 стр., 1039 слов

Значение сна в жизни человека

РЕФЕРАТ Значение сна в жизни человека План Введение 1. Концепции сна 2. Гигиена сна 3. Расстройства сна 4. Расстройства сна при психических заболеваниях 5. Лечение сном Вывод Литература Введение СОН – состояние относительного покоя, возникающее у животных ичеловека через определенные промежутки времени, сопровождающееся понижениемуровня работы отдельных органов и ряда функции организма. Сон ...

Более образованные сестры чаще обсуждали с больными их проблемы, обращая внимание на их реакции, могли в некоторой степени успокоить их.

Что можно сказать умирающему?

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в нем жизнь?

Особенности общения с умирающим больным зависит от его физического состояния, особенностей его эмоционального состояния, его личности, мировоззрения и др.

Если у больного отмечается ярко выраженная реакция отрицания, если он знать ничего не желает о смерти, о ее приближении, то говорить с ним о смерти нельзя.

Верить утверждениям больного, что он может перенести любое извести, что ему «спокойно можно сказать все», можно только при наличии объективных оснований, в отдельных случаях.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способен по настоящему понять, о чем идет речь.

Вопрос о возможности и необходимости сообщения больному о смертельном исходе заболевания остается до сих пор дискуссионным.

И. Харди считает, что очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. В том числе, и от методов работы с конкретным больным. Но даже, если в распоряжении медработников достаточно времени, если с умирающим работает психотерапевт, то не всегда возможна искренняя беседа на эту тему. Это зависит от его физического состояния, особенностей его личности и др. Многое в этом вопросе зависит от формы, стиля сообщения, количества информации, ее характера и т.д. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного, с максимальным тактом.

Самое важное и самое безвредное – выслушать больного.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими является стремление помочь им высказаться: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость.

Ощущение заботы о себе помогает перенести больному физические и душевные страдания.

«Мертвые учат живых», — гласит латинская поговорка.

Необходимо следить, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие, обидные слова. Глубина бессознательного состояния может изменяться, поэтому он может в большей или меньшей степени воспринимать происходящее вокруг.

Смерть является большим потрясением для остальных больных в палате. Она таит в себе опасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще более глубоко потрясает остальных больных. Административные мероприятия, связанные со смертью еще больше усугубляют психическую травму от нее. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего больного.

Физические и душевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимость умирающего человека от окружающих, его изолированность обостряют необходимость помощи и заботы о нем.

Больного могут беспокоить свет, темнота, шум и.п.

К желаниям умирающего больного следует относиться с особым вниманием. (Обычай исполнять последнее желание умирающего больного, каким бы оно ни было).

Забота родных, внимание друзей, их посещения необходимы. У многих больных в последние дни, часы перед смертью особенно проявляется потребность близости к родным, к людям вообще. При прощании с близким человеком ярко проявляется желание хотя бы еще раз увидеть их.

Прощаясь с больным словами «До завтра», врач и медсестра оказывают сильное положительное воздействие на психологическое состояние больного. Этими словами они дают больному надежду, что для него наступит завтра.

Надежда играет огромную роль в жизни человека, а особенно больного, тем более – умирающего больного. Вера в будущее придает силы, поддерживает человека, в то время как безнадежность равносильна смерти. Жизнь многих больных поддерживает вера в новые лекарства, новые методы лечения, вера в чудо, в то, что их случай – исключение из правила. Благодаря такой вере часто возвращались силы, возвращалась жизнь к больным, которых все считали безнадежными: их состояние улучшалось и они выигрывали еще «кусочек» жизни.

Многие исследователи описывают так называемый «предфинальный» синдром (синдром перед концом жизни).

Для него характерно: ослабление процессов узнавания (ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной и пространственной ориентации).

Может отмечаться утрата надежды, подавленность и сильная раздражительность.

Эти факторы не только помогают предвидеть срок ожидающейся смерти, но и тактику общения с больным.

Сестры по-разному реагируют на смерть больных. Впечатления и чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом смерти могут быть очень сильными. Это большая психологическая нагрузка.

По данным исследования И. Харди (100 медсестер), часть из них (38%) вместе с больными надеется, верит, ждет: а вдруг… Другая часть сестер (23%) пытается отстранить от себя страх смерти. Рационально мыслящие, перекладывают всю ответственность на самих больных (12%).

27% вообще не задумываются о смерти, страха смерти не чувствуют («реакция отрицания»).

Смерть слишком явная, слишком шумная или театральная, особенно, если она сохраняет при этом достоинство, вызывает у окружающих эмоции, плохо совместимые с профессиональной жизнью каждого, и, прежде всего медицинского персонала.

Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глейзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.

То, что мы сегодня называем прекрасной смертью, — смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятьем: смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение.

В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ними ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредотачивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Медперсонал отталкивает это отстранение больного, которое делает ненужными все усилия персонала.

  1. Страх смерти.

Страх смерти основан на потребности в самосохранении (инстинкте самосохранения).

Считается, что здорового человека мысли о смерти не занимают, он занят проблемами повседневной жизни. Если мысль о смерти становится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, то это может быть проявлением какого-то патологического процесса в его организме. Необоснованный страх смерти – одна их форм навязчивых страхов, которые могут быть проявлением невроза, психоза, разнообразных панических состояний.

С возрастом люди все чаще задумываются о смерти как конце своей жизни. В старости люди чувствуют более близкой.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывая глубокую печаль и тоску.

  1. Стадии умирания (Э.Кюблер- Росс) и их психологические особенности.

На психологическом уровне процесс умирания, по мнению Э. Кюблер-Росс, можно представить как состоящий из 5 этапов:

  1. реакция отрицания возможности близкой смерти. «Этого не может быть». Человек не признает возможности близкой смерти – «этого не может быть…». По мере ухудшения состояния, усиления опасности больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать повторения обследования и т.п. Такое состояние может быть более или менее продолжительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинного положения или даже с полным осознанием неизбежности конца.

По мере ухудшения состояния, усиления опасности, возможно, из-за усугубления

жалоб, больного охватывает беспокойство. Он может начать искать нового врача,

требовать повторных обследований и т.п. Такое состояние может быть более или

менее продолжительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием

истинного положения или даже с полным осознанием неизбежности конца.

Реакция отрицания у некоторых людей может отмечаться до последней минуты

жизни.

  1. Гнев, напряженность, возмущение. Реакция гнева и возмущения. Человек возмущен: «Почему именно мне это выпало на долю? За что?». Он начинает активно бороться с болезнью. Больной продолжает бороться со все более мучительными страданиям.
  2. «Сделка с жизнью». Больной обращается к Богу с различными просьбами, желаниями; может давать себе различные «зароки», обеты, обещания. Человек пытается «договориться» с жизнью, высшими силами, обращается к Богу. Он дает обещания, клятвы, обеты, зароки, которые обязуется исполнить, если выздоровеет или дольше проживет.
  3. Апатия. Она может проявляться в виде депрессии, ощущения своей вины, самобичевании.
  4. Смирение, принятие безвыходности своего положения, желание смерти как избавления от мучений, как отдых, покой. Принятие факта умирания, приближающейся смерти.

В связи с многовариантностью переживания последнего этапа некоторые исследователи (Свенсон) выделяют еще один, 6-й этап смерти:

Возвращение к жизни, возвращение человеческого достоинства.

(…Доктор Кюблер-Росс и ее сотрудники различают пять стадий, через которые проходит умирающий.)

с.121. Первая стадия – отрицание, неприятие трудного факта. «Нет, не я». «Это не рак». Эта стадия нужна, она смягчает шок. Без нее страх и горе были бы слишком большими. На больного вдруг навалилось что-то угрожающее и страшное. Поймите это и вы и разделите это с ним. Дайте надежду.

Когда стихает певый шок, повляется гнев, возмущение: «Почему я?» «Почему другие и может быть, люди старше меня будут жить, а я должен умереть?» Это вторая стадия – протест. Негодование больного может быть направлено против Бога – Бог несправедлив. Такое отношение к Богу может вас возмутить и оттолкнуть от больного. Это было бы неверно. Часто это – неизбежная стадия; она трудна, но она пройдет.

Скоро вспышка протеста стихает и приходит третья стадия – просьба об отсрочке. Он уже понял, но – «не сейчас, еще немного». Он уже просит Бога, говорит с Ним, хотя, может быть, никогда раньше к Богу не обращался. Он обещает стать лучше, жить лучше, если ему дадут некоторое время. Приходят начатки веры, емухочется верить, и теперь любящий близкий человек, особенно верующий, может хорошо помочь.

Четвертая стадия – депрессия. Больной слабеет и видит это. «Да, это я умираю». Протеста больше нет, а есть жалость и горе. Ему жаль оставлять близких и все, что он любил при жизни. Он сожалеет о своих плохих поступках, об ограничениях, причиненных другим; он старается исправить причиненное им зло. Но он уже готовится принять смерть. Он стал спокоен. Он хочет иногда остаться один и не любит посетителей с пустыми разговорами. Он не хочет отвлекаться ни на что постороннее, он кончил с земными заботами и ушел в себя.

Последняя стадия – принятие. «Теперь уже скоро и пусть будет». Это – спокойствие, принятие. Это не состояние счастья, но несчастья здесь тоже нет. По сути, это его победа.

В этих последних стадиях особенно нужна помощь близких. Он может быть и один, но ему легче, когда близкий человек с ним, что кто-то рядом. Пусть и без слов. Даже когда спит, он чувствует, что кто-то рядом. А иногда хочет остаться один, подумать, приблизиться к Богу, помолиться.

Конечно, описанные стадии – это только схема. Далеко не всегда они идут по порядку, одна за другой.

На последнем этапе жизни возможны всплески надежды на выздоровление и отрицание близкой смерти. Многие люди активно сопротивляются смерти.

Агония во многих случаях является порождением борьбы враждебных сил, амбивалентного поведения в отношении смерти.

В результате психологических исследований были получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человек, обычно, умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образ поведения, которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой обычно перед смертью изменений личности не происходит.

3.7. Общение с умирающим — Стр 2

Смерть – последний камень в здании личности.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь жизни и смерти. После расцвета человеческой личности, после долгой и полной жизни смерть, конец жизни более приемлем, более спокойно воспринимается. Другая ситуация, если смерть настигает в момент, когда человек полон сил и планов для активной, творческой деятельности.

  1. Психологические и этические особенности общения с умирающим пациентом.

Как правило, умирающий человек испытывает физические страдания. Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает, значит, у него больна еще и психика.

Профессор Милтон, сиднейский хирург, опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух своих работах. В его работах, а также работах других авторов, выделяется два главных направления по уходу за умирающим больным:

  1. обеспечение соматического ухода (устранение болей и вегетативных расстройств),
  2. психологический комфорт, покой (священник, друзья, родственники).

Качество паллиативной помощи, физического и психологического ухода за умирающим больным во многом зависит от медицинских работников – врачей и медицинских сестер.

В современной практике здравоохранения встречаются два основных подхода:

1) психологическая и физиологическая индивидуализация больного, отношение к нему как к личности, которой необходимо чуткое понимание и сопереживание;

2) деперсонализация больного, отношение как биологическому организму, измененному патологическими процессами, за которым следует ухаживать, обслуживать на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложнений или неудач.

Просьбы умирающего человека принято выполнять, даже если это сократит оставшиеся часы его жизни.

Забота родных, внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его.

Прощаясь с больным «до завтра», человек дает надежду, вселяет уверенность, что завтра для больного наступит, что жизнь продолжается.

На стадии умирания у человека особенно проявляется потребность в близости к родным, близким людям, людям вообще. Они испытывают удовольствие, даже в тяжелых состояниях, от музыки, любимых фильмов – того, что нравилось в предыдущие годы жизни.

Свет, темнота, шум и др. – все это может мешать больному и должно учитываться при уходе.

Единого, универсального рецепта поведения с умирающим больным не существует. Необходимые мероприятия определяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного. Важнейшими качествами, которые должны проявляться в общении должны быть тактичность, внимательность, милосердие. Необходимо следить за тем, чтобы у постели умирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринимать те или иные слова, чьи-то высказывания.

Все исследователи подчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающим является стремление помочь всеми силами тому, чтобы человек высказался: рассказ больного о своих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения, устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.

Целесообразно ли любой ценой поддерживать в умирающем человеке жизнь?

Мероприятия у постели умирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их исполнения. Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей его личности, от его мировоззрения и других факторов.

В стационарах современных больниц должно уделяться большое внимание вопросу размещения умирающих больных в палате. Смерть человека является огромным потрясением для остальных больных, она несет в себе опасность «психического заражения».

Неожиданная смерть соседа по палате является более сильным психологическим потрясением, чем предполагаемая, произошедшая на фоне тяжелого, стабильно ухудшающегося состояния больного. Трехдневная агония умирающего не оставляет без воздействия даже самых сильных духом окружающих людей.

Смерть больного в палате связана с различными административными мероприятиями, которые только усугубляют напряженность в палате. Каждый человек, оказавшийся включенным в эту ситуацию, начинает размышлять о смерти вообще и собственной смерти в частности. Поэтому очень важно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольших палатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и для окружающих.

Из воспоминаний митрополита Антония Сурожского

«Моя мать три года умирала от рака. Ее оперировали – и неуспешно. Доктор сообщил мне это и добавил: «Но, конечно, вы ничего не скажете своей матери». Я ответил: «Конечно, скажу». И сказал. Помню, я пришел к ней и сказал, что доктор звонил и сообщил, что операция не удалась. Мы помолчали, а потом моя мать сказала: «Значит, я умру». И я ответил: «Да». И затем мы остались вместе в полном молчании, общаясь без слов. Мне кажется, мы ничего не «обдумывали». Мы стояли перед лицом чего-то, что вошло в жизнь и все в ней перевернуло. Это не был призрак, это не было зло, ужас. Это было нечто окончательное, что нам предстояло встретить, еще не зная, чем оно окажется. Мы оставались вместе и молчатак долго, как того требовали наши чувства. А затем жизнь пошла дальше. Но в результате случились две вещи. Одна – то, что ни в какой момент моя мать или я сам не были замурованы в ложь, не должны были играть, не остались без помощи. Никогда мне не требовалось входить в комнату матери с улыбкой, в которой была бы ложь, или с неправдивыми словами. Ни к какой момент нам не пришлось притворяться, будто жизнь побеждает, будто смерть, болезнь отступает, будто положение лучше, чем оно есть на самом деле, когда оба мы знаем, что это неправда. Ни в какой момент мы не были лишены взаимной поддержки. Были моменты, когда моя мать чувствовала, что нуждается в помощи; тогда она звала, я приходил, и мы разговаривали о ее смерти, о моем одиночестве. Она глубоко любила жизнь. За несколько дней до смерти она сказала, что готова была бы страдать еще 150 лет, лишь бы жить. Она дорожила нашими отношениями. Она тосковала о нашей разлуке. Порой, в другие моменты мне была невыносима боль разлуки, тогда я приходил, и мы разговаривали об этом, и мать поддерживала меня и утешала о своей смерти. Наши отношения были глубоки и истинны, в них не было лжи, поэтому они могли вместить всю правду до глубины. Потому что смерть стояла рядом, потому что смерть могла прийти в любой миг, и тогда поздно будет что-либо исправить, — все должно было в любой миг выражать как можно совершеннее и полнее благоговение и любовь, которыми были полны наши отношения. Только смерть может наполнить величием и смыслом все, что кажется как будто мелким и незначительным. Как ты подашь чашку чая на подносе, каким движением поправишь подушки за спиной больного, как звучит твой голос, — все это может стать выражением глубины отношений. Если же прозвучала ложная нота, если трещина появилась, если что-то не ладно, это должно быть исправлено немедленно, потому что есть несомненная уверенность, что позднее может оказаться слишком поздно. И это опять-таки ставит нас перед лицом правды жизни с такой остротой и ясностью, каких не может дать ничто другое»3.

Из рассказа Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича»

Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н. Толстым в рассказе «Смерть Ивана Ильича».

Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но били не исчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезнь захватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается «усилием воображения поймать эту блуждающую почку», о которой говорил врач, и «остановить, укрепить ее». Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этот случай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» — сказал он себе. Он пробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «и товарищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такой блестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли было невозможно, «она проникала через все, и ничто не могло заслонить ее».

Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет во всем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезни этой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясь признать его, но, не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становится раздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее сами окружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все в наибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепой кишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (из описания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественной опухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, все чаще возвращается к впечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания, впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах, что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, он вспоминает о сафьяновом портфеле отца, разорванном в детстве, о наказании, и о пирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленные проявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминания детских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, как ребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к нему чувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. И это единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно, но ему все-таки хотелось бы этого. И в отношениях с Герасимом было что-то близкое этому, и потому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать, хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, член Шебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное, строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значении кассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают: «Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль, все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Ему казалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий, и все дальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него дело совершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется, и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится три дня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько в тягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает эту жалость. В конце концов, побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писатель выражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости», но сказал «пропусти»…

  1. Психологические аспекты паллиативного ухода.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Современная паллиативная помощь нацелена на то, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, т.е. на то, чтобы пациент получал не только медикаментозную помощь, но и комплекс мер социальной и психологической поддержки.

Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pallium» означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.

Понятие «паллиативное лечение» не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем. Различные формы организации паллиативной медицины – это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.

Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве. Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют право сказать умирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».

Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления – это пациент, который осуществляет свое право на достойную смерть в соответствии с современными представлениями о паллиативной помощи.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают медицинскую и психологическую помощь, которая облегчает им жизнь перед близкой смертью от неизлечимого заболевания.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

— различные современные варианты эффективной анальгезии,

— воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти,

для чего используются медикаментозные, психотерапевтические и духовные

средства,

— доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и

друзьями, с миром искусства и литературы.

Медицинские работники, оказывая медицинскую помощь умирающему пациенту, в том числе паллиативную, испытывают большие эмоционально-психологические нагрузки.

Ряд исследований показал, что у медсестер очень сильны впечатления, чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Все, что связано со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку для сестер. Причем, они по-разному реагируют на смерть больных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. Часть медсестер вместе со своими больными надеется, верит, ждет, что произойдет «чудо» и все-таки больной не умрет (38%).

«Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала, что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезнь неизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила в палату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного я думала только о том, что, быть может, еще не все потеряно, быть может, он еще выздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособной смириться с действительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могу освободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» — вот отрывок из написанного одной из сестер.

Часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти (23%).

Рационально мыслящие перекладывают ответственность на самих больных: «Только они сами виноваты в своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписаний врача?») (12%).

Часть сестер вообще не задумывается над этим вопросом, страха смерти не испытывают (27%).

У медицинских сестер, занятых помощью и уходом за умирающими пациентами быстрее возникает синдром эмоционального выгорания.

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященному паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».

Могущество медицины часто отступает перед болезнью и, сталкиваясь с такими случаями, у медицинских работников появляется сломленность, подавленность, чувство бесполезности прилагаемых усилий. Особенно явны уныние и подавленность у работающих с тяжелобольными (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения и пр.).

Письменные работы медсестер (100 опрошенных) показали, что почти половина их особенно заботлива по отношению к умирающим, неизлечимым больным, а другая половина – ухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.

Р. и В. Зорза в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» приводят слова одной из медсестер хосписа: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротво-ренный – так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».

Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чем на «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую, спокойную смерть.

Психологические рекомендации для общения с умирающим пациентом

— используйте молчание и «язык тела» как средства общения: смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени касайтесь его руки.

— в разговоре прислушивайтесь к таким мотивам, как страх, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Способствуйте раскрытию этих состояний.

— предпринимайте практические действия в ответ на услышанное.

— используйте прикосновения. Психологи установили, что человеческое прикоснове-ние – это мощный фактор, изменяющий практически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяного давления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.

— «присутствие», т.е. нахождение рядом с больным имеет мощный психологический эффект, даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники или друзья могут просто тихо сидеть в комнате, даже не обязательно близко к кровати больного. Больные часто говорят, что это успокаивает и умиротворяет, когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо. «Даже когда я иду Долиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».

1

2Р.Моуди. Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела: Пер.с англ./Предисл. Д-ра Э.Кублер-Росс. – М.: «Физкультура и спорт», СП «Интерконтакт», 1990, с.11.

3Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смертъ. — М., 1995.

18