Формула припадка: аура-тонико-клонический припадок-посттравматический сон

Билет №18

1. Общая характеристика трех основных функциональных блоков мозга, их poль в обеспечении высших психических функций.

Высшие психические функции — функции, отражающие интегративную деятельность мозга: ощущения, восприятия, представления, воображение, внимание, память, сознание, мышление и др.

Высшие психические функции: — обусловливаются деятельностью головного мозга; — развиваются под воздействием социальных условий; и — претерпевают возрастные трансформации.

А. Р. Лурия предложил структурно-функциональную модель мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и позволяет объяснить его интегративную функцию. Согласно этой модели, весь мозг можно разделить на три структурно-функциональных блока: а) энергетический блок, б) блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, в) блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Любая ВПФ осуществляется при обязательном участии всех трех блоков. Каждый блок характеризуется особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе его работы, и той ролью, которую он играет в обеспечении психических функций

Первый блок— это блок регуляции энергетического тонуса и бодрствования. Было доказано, что для нормальной психической деятельности организм должен находиться в состоянии бодрствования (иными словами, кора больших полушарий должна находиться в состоянии тонуса, т. е. иметь определенный уровень возбуждения).

Только в условиях оптимального бодрствования человек может наилучшим образом принимать и перерабатывать информацию, вызывать в памяти нужные системы связей, программировать деятельность, осуществлять контроль над ней. Было установлено, что аппараты, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, находятся не в самой коре, а в лежащих ниже стволовых и корковых отделах мозга. Таким аппаратом являются неспецифические структуры разных уровней — ретикулярная формация ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, лимбическая система, область гиппокампа. Ретикулярная формация представляет собой нервную сеть, в которую вкраплены тела нейронов с короткими аксонами.

Ретикулярная формация имеет ряд особенностей строения и функционирования, благодаря которым обеспечиваются ее основные функции: во-первых, она состоит из восходящей и нисходящей частей. По волокнам восходящей ретикулярной формации возбуждение направляется вверх, оканчиваясь в расположенных выше образованиях (гипоталамусе, древней коре и новой коре).

4 стр., 1879 слов

Блоки мозга и функции психического отражения

Блоки мозга и функции психического отражения Психика является свойством мозга. Психическая деятельность организма осуществляется посредством множества специальных телесных устройств. Одни из них воспринимают воздействия, другие -- преобразуют их в сигналы, строят план поведения и контролируют его, третьи -- придают поведению энергию и стремительность, четвертые -- приводят в действие мышцы и т. д. ...

Волокна нисходящей ретикулярной формации имеют обратное направление: начинаясь от новой коры, они передают возбуждение к структурам среднего мозга и ствола мозга. Кроме того, нейроны ретикулярной формации работают по принципу «постепенного накопления возбуждения», т. е. возбуждение распространяется не отдельными импульсами, а градуально, постепенно меняя свой уровень и таким образом модулируя состояние всего нервного аппарата. И, наконец, к ретикулярной формации сходятся волокна (колатерали) от всех анализаторных систем, а также волокна из коры головного мозга и мозжечка. Как известно, нервная система всегда находится в состоянии определенной активности и для любого проявления жизнедеятельности обязательно ее наличие. При поражении ретикулярной формации снижается продуктивность всех ВПФ (в первую очередь — непроизвольного внимания и памяти), нарушается активность, сон. В случае массивных поражений стирается грань между сном и бодрствованием, человек находится в полусонном состоянии, у него страдает ориентировка во времени и месте.

Таким образом, первый блок мозга участвует в обеспечении психической деятельности, в первую очередь в организации внимания, памяти, эмоционального состояния и сознания в целом. Кроме того, первый блок мозга участвует в регуляции эмоциональных (страх, боль, удовольствие, гнев) и мотивационных состояний. Лимбические структуры мозга, входящие в этот блок, занимают центральное место в организации эмоциональных и мотивационных состояний. В связи с этим первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разнообразную интероцептивную информацию о состоянии внутренних органов и регулирует эти состояния.

Второй блок — блок приема, переработки и хранения информации расположен в наружных отделах новой коры (неокортекса) и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты затылочной, височной и теменной коры. Структурно-анатомической особенностью этого блока мозга является шестислойное строение коры. Она включает первичные зоны (обеспечивающие прием и анализ поступающей извне информации), вторичные зоны (выполняющие функции синтеза информации от одного анализатора) и третичные зоны (основной задачей которых является комплексный синтез информации).

6 стр., 2886 слов

Функции воли:

Воля. Существуют две теории о поведении человека: Реактивная– поведение человека рассматривается как реакция на внешние и внутренние стимулы. При такой интерпретации поведения понятие воли вообще не нужно. Активная– поведение человека зависит от его сознательного выбора и не сводится к реакциям. Воля очень тесно связана с мышлением, хотя на первый взгляд кажется, что мышление относится лишь к ...

Отличительной особенностью аппаратов второго блока является модальная специфичность. Эксперименты по регистрации активности отдельных нейронов показали, что нервные клетки первичных зон отличаются высокой модальной специфичностью и узкой специализацией. Благодаря этому аппараты второго функционального блока мозга выполняют функции приема и анализа информации, поступающей от внешних рецепторов и синтеза этой информации.

А. Р. Лурия выделяет основные законы построения коры, входящей в состав второго блока мозга . Закон иерархического строения корковых зон. Согласно этому закону соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры осуществляет все более сложный синтез информации. Более сложно организованные зоны коры обеспечивают более сложные функции. У взрослого человека взаимодействие зон коры осуществляется сверху вниз. В данном случае поражение первичных зон не приводит к заметным нарушениям психических функций и может компенсироваться работой расположенных рядом структур.

Закон убывающей модальной специфичности иерархически построенных корковых зон предполагает, что по мере перехода от первичных зон к третичным снижается проявление их модальной специфичности. Первичные зоны каждой из долей мозга, входящих во второй блок мозга, обладают максимальной модальной специфичностью (благодаря громадному числу нейронов с высокодифференцированной, модально-специфической функцией).

Таким образом, этот закон описывает переход от дробного отражения частных, модально-специфических признаков к синтетическому отражению более общих схем воспринимаемого мира.

Закон прогрессивной латерализации функций объясняет связь функций с определенным полушарием (по мере перехода от первичных зон к третичным зонам).

Первичные зоны обоих полушарий мозга равноценны. На уровне вторичных зон часть функций, выполняемых левым и правым полушариями, остаются одинаковыми, но часть функций левого полушария уже отличаются от функций, выполняемых правым полушарием мозга. Функции же третичных зон левого полушария уже коренным образом отличаются от функций аналогичных зон правого полушария мозга.

При поражении аппаратов второго блока мозга нарушение функций зависит от того, какие именно зоны пострадали. При поражении первичных зон возникает нарушение восприятия отдельных признаков воспринимаемого раздражителя одной модальности (слепое пятно, гемеанопсия, нарушение тон-шкалы, анестезия и т. д.).

10 стр., 4607 слов

ГЛАВА 7. КОРА БОЛЬШОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

В нейропсихологии под высшими психическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. К высшим психическим функциям (ВПФ) относят гнозис (познавание, знание), праксис, речь, память, мышление, эмоции, ...

При поражении вторичных зон коры наблюдается нарушение синтеза отдельных признаков воспринимаемого раздражителя в целостный образ одной модальности (агнозии, афазии).

Поражение третичных зон приводит к нарушению комплексного синтеза раздражений, поступающих от разных анализаторов, что проявляется в нарушении ориентировки в пространстве.

Третий функциональный блок мозга — блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Он связан с организацией целенаправленной, сознательной психической активности, которая включает в свою структуру цель, мотив, программу действий по достижению цели, выбор средств, контроль за выполнением действий, коррекцию полученного результата. Обеспечению этих задач и служит третий блок мозга.

Отличительной особенностьюэтого блока является проведение процессов возбуждения от третичных зонах к вторичным, затем к первичным; отсутствие модально-специфических зон (состоит из аппаратов только двигательного типа); наличие обширных двусторонних связей не только с нижележащими образованиями ствола мозга, но и со всеми остальными отделами коры больших полушарий.

По своей структуре и функциональной организации моторная кора относится к первичным, премоторная — к вторичным, а префронтальная — к третичным зонам коры больших полушарий. Поэтому они выполняют функции, характерные для этих зон. Нейроны моторной коры передают возбуждение к мышцам, отсюда начинается большой пирамидный путь. Именно эти зоны имеют ярко выраженную соматотопическую организацию, что наглядно проиллюстрировал Пенфилд («двигательный человечек»).

Премоторная кора обеспечивает двигательные программы, т. е. объединяет отдельные движения в единую кинетическую мелодию. Префронтальные отделы играют решающую роль в формировании намерений, программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. При поражении третьего функционального блока мозга характер нарушения функций связан с тем, какой именно аппарат поврежден. При поражении моторной коры затрудняется проведение возбуждения к конкретным мышцам (наблюдаются парезы и параличи отдельных групп мышц).

15 стр., 7426 слов

11.Три функциональных блока мозга. Взаимодействие трёх блоков мозга

Определение психологии как науки Слово "психология" в переводе с древнегреческого буквально означает "наука о душе" (psyche "душа",logos "понятие", "учение"). В научном употреблении термин "психология" появился впервые в XVI в. Первоначально он относился к особой науке, которая занималась изучением так называемых душевных, или психических, явлений, т. е. таких, которые каждый человек легко ...

Поражение премоторной коры приводит к нарушению синтеза отдельных движений в единое целое (распад двигательных навыков), поражение префронтальных отделов проявляется в нарушении сознательной целенаправленной деятельности.

ВЫВОД. Аппараты первого блока мозга обеспечивают необходимый уровень активации остальных блоков, второй блок отвечает за прием, анализ и переработку информации, поступающей из внешней среды, от экстерорецепторов. С одной стороны, эта информация составляет основу для интегративной деятельности третьего блока, а с другой — является одним из источников активности первого блока. Роль третьего блока проявляется в его интегрирующей, регулирующей, модулирующей функции. Обеспечивая важный этап в переработке информации, аппараты третьего блока оказывают модулирующее влияние и на первый и на второй блоки, что приводит как к изменению уровня активации коры, с одной стороны, так и к изменению порогов ощущения и восприятия — с другой.

Анализируя взаимодействие блоков мозга с точки зрения деятельности, следует отметить, что первый блок участвует в формировании мотивов любой сознательной деятельности, второй — обеспечивает операциональную сторону деятельности, а третий — отвечает за формирование целей и программ деятельности. Нарушение работы каждого из этих блоков обязательно приводит к дезинтеграции психической деятельности в целом, но каждый раз по-разному, так как приводит к нарушению соответствующих стадий деятельности.

2. Роль различных структур мозга в формировании эпилептических припадков. Зависимость формулы припадка от локализации первичного очага.

Формула припадка: аура-тонико-клонический припадок-посттравматический сон

АУРА ПОМОГАЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ ЛОКАЛИЗАЦИЮ!!!

Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.

Наиболее характерным признаком эпилепсии является большой эпилептический припадок. Обычно он начинается внезапно, и начало его не связано с какими-либо внешними факторами. Реже можно установить отдаленные предвестники припадка. В этих случаях за 1—2 дня до него отмечаются плохое самочувствие, головная боль, нарушение сна, аппетита, повышенная раздражительность. У большинства больных припадок начинается с появления ауры, которая у одного и того же больного носит стереотипный характер. В зависимости от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную.

1 стр., 181 слов

Основные показатели деятельности педагога (глазами учащихся 9–11 классов)

Уважаемые ребята! Просим вас ответить на вопросы анкеты, в которой перечислены профессиональные и личные качества учителя. Оцените его работу по 5-балльной шкале, где: 5 баллов – качество проявляется практически всегда; 4 балла – качество проявляется часто; 3 балла – качество проявляется не всегда; 2 балла – качество проявляется редко; 1 балл – качество практически отсутствует. Подписывать анкету ...

К сенсорной ауре относят разнообразные нарушения восприятия.

Зрительная аура, возникающая при поражении затылочной доли, обычно проявляется видением ярких искр, блестящих шаров, лент, ярко-красным окрашиванием окружающих предметов (простые зрительные галлюцинации) или в виде образов каких-то лиц, отдельных частей тела, фигур (сложные зрительные галлюцинации).

Меняются размеры предметов (макро– или микропсия).

Иногда выпадают поля зрения (гемианопсия), возможна полная потеря зрения (амавроз).

При обонятельной ауре (височная эпилепсия) больных преследует «дурной» запах, часто в сочетании со вкусовыми галлюцинациями (вкус крови, горечь металла и др.).

Слуховая аурахарактеризуется появлением различных звуков: шума, треска, шелеста, музыки, криков.

Для психической ауры (при поражении теменно-височной области) типичны переживания страха, ужаса или блаженства, радости, своеобразное восприятие «уже виденного».

Вегетативная аурапроявляется изменениями функционального состояния внутренних органов: сердцебиением, болями за грудиной, усиленной перистальтикой кишечника, позывами на мочеиспускание и дефекацию, болями в эпигастрии, тошнотой, слюнотечением, ощущением удушья, ознобом, побледнением или покраснением лица и др.

Моторная аура(при поражении сенсомоторной области) выражается в различного рода двигательных автоматизмах: запрокидывании или повороте головы и глаз в сторону, автоматизированных движениях конечностей, которые имеют закономерный характер распространения (нога – туловище – рука – лицо), при этом появляются сосательные и жевательные движения.

7 стр., 3431 слов

Патофизиология боли (ВолгГМУ)

Технологическая карта для самостоятельного изучения теоретического материала Тема: «Патофизиология боли» 1.Основные вопросы для изучения: 1.Патофизиология боли. 2.Биологическое значение боли как сигнала опасности и повреждения. Вегетативные компоненты болевых реакций. 3.Понятие о «физиологической» и «патологической» боли. Генераторные механизмы болевых синдромов периферического и центрального ...

Речевая аура сопровождается произнесением отдельных слов, фраз, бессмысленных восклицаний и др. При сенситивной ауре больные испытывают парестезии (ощущение холода, ползания мурашек, онемения и т.д.) в тех или иных участках тела.

3. Принципы медикаментозной и радикальной терапии болевых синдромов (СМ 1 3!!!!!!!!!!!).

Восприятие боли является естественной защитной реакцией, однако в патологических ситуациях боль теряет эту защитную роль и может стать причиной мучительных страданий. Восприятие боли связано с раздражением рецепторов в виде свободных нервных окончаний в коже, слизистых оболочках, надкостнице и других тканях. Передача боли осуществляется по нервным волокнам двух типов: немиелинизированным С-волокнам и тонким миелинизированным А-сигма-волокнам. По А-сигма-волокнам с большой быстротой передаются импульсы острой, четко локализованной боли. Импульсы, распространяющиеся по С-волокнам, отличаются меньшей скоростью и передают жгучие, тупые, плохо локализованные ощущения.

Из чувствительных клеток, расположенных в межпозвоночных узлах, болевые импульсы попадают в клетки задних рогов.

Место вхождения волокон чувствительных корешков в спинной мозг имеет особое значение в формировании чувства боли, поскольку здесь происходит передача первичных импульсов на клетки задних рогов спинного мозга.

Далее болепроводящие пути идут на 1—2 сегмента выше, переходят на противоположную сторону и формируют спинно-таламический тракт, располагающийся в переднелатеральных отделах спинного мозга.

Существуют также пути, по которым распространяются импульсы, модифицирующие или блокирующие восприятие боли.

Знание этих особенностей строения болепроводящих и болевоспринимающих путей важно, чтобы попытаться разобраться в механизмах формирования болевых ощущений и обосновать методы воздействия, направленные на устранение боли.

Болевые ощущения могут быть острыми, быстро проходящими и упорными, хроническими.Лечение упорных хронических болей- комплексное: включает обезболивающие, психотропные препараты (антидепресанты), различные методы рефлексотералии, физиотерапию. Нередко устранение болей возможно лишь хирургическим путем.

Причины, вызывающие болевые синдромы, могут быть различными. Так, сильные корешковые боли могут быть вызваны «доброкачественными» заболеваниями, не представляющими непосредственной угрозы жизни больного (например, выпавшим межпозвонковым диском, последствием воспалительного процесса и рубцовыми изменениями, вызывающими сдавление чувствительных корешков, и т.д.).

Часто причиной упорных болевых синдромов бывают злокачественные метастазирующие опухоли.

Особую группу составляют так называемые деафферентационные боли. Они возникают в результате травм (перерыв периферических нервов, отрыв корешков от спинного мозга), могут быть обусловлены поражением нервов, опоясывающим лишаем и рядом других причин. Деафферентационные боли могут явиться следствием ранее проведенных операций на болепроводящих путях.

Эти боли возникают в участках, где отсутствует болевая чувствительность, или даже в отсутствующих конечностях. Они плохо локализуются, носят характер жгучих, разрывающих, пронизывающих. Патогенез их сложен. По всей вероятности, он связан с поражением путей, по которым реализуются влияния, блокирующие или модифицирующие болевые ощущения. Имеет значение возникающее при этом нарушение медиаторного обмена. В лишенных периферических влияний центрально расположенных структурах возникают очаги стойкого патологического возбуждения.

Своеобразным болевым синдромом является каузалгия, возникающая при ранении периферических нервов, чаще срединного, лучевого и седалищного. В первое время после ранения отмечается гиперпатия в зоне иннервации пораженного нерва, затем боль распространяется на всю конечность, и любое прикосновение к конечности начинает вызывать мучительные жгучие боли. Иногда больные испытывают облегчение от смачивания конечности, прикладывания влажной тряпки («синдром мокрой тряпки»).

Наблюдаются, как правило, выраженные вегетативно-трофические нарушения: вазодилатация сосудов (кожа конечности горячая, красная) или их сужение (конечность холодная, кожа мраморно-синюшная), нарушается потоотделение, возникают трофические изменения в суставах.

Важно отметить, что часть вторичных болепроводящих путей (прямой спинно-таламический и непрямой спинно-ретикулярно-таламический) достигают ретикулярной формации ствола. Оба пути заканчиваются в вентробазальных ядрах зрительного бугра, откуда ноцицептивные импульсы поступают в соматосенсорную область коры.

Лечение. При упорных хронических болевых синдромах использование обычных болеутоляющих средств малоэффективно или применять их приходиться длительно и в токсической дозировке.

Определенное облегчение могут принести физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия. В наиболее тяжелых случаях стойкое облегчение может быть достигнуто лишь с применением хирургических методов.

1. Найти и устранить(если возможно)источник боли(травма, воспаление, другая болезнь)

2. Выбрать самый простой подход к лечению боли(например назначение простого лекарства вместо дорогостоящего)

3. Выбрать правильное лекарство(исходя из характеристик боли— сила, продолжительность, периодичность возникновения и т.п., характеристик лекарства — сила и продолжительность действия, путь введения и т.д. , побочные эффекты и характеристик пациента — возраст, пол , аллергии и др. заболевания, ответ на предыдущее лечение и т.д.)

4. составить план приёма препарата, в том числе предусмотреть возможность комбинации препаратов, что приведёт к снижению доз(и частоты побочных эффектов), блокированию боли на периферии и в ЦНС, например, лечение боли у пациентов, не отвечающих на одно лекарство.Обычно назначают неопиоидный и опиоидный анальгетик либо их же в сочетании с адьювантным анальгетиком (например противосудорожным препаратом, антидепрессантом)

5. Выбрать путь введения в зависимости от клинической ситуации (внутривенно, местно (лидокаин, например), перорально, сублингвально и т.д.).

Пероральный путь введения — преимущественно используемый. Иногда используют пациент-контролируемую анальгезию — введение (обычно внутривенное) лекарства (обычно опиоида) небольшими дозами по команде пациента.

6. Титруйте (подбирайте?) дозу— она должна отвечать лучшему балансу между побочным эффектом и терапевтическим эффектом

7. Оптимизируйте введение по времени суток— наилучшим методом введения анальгетика является посуточно (каждые 24 часа) — особенно это касается продолжительных болей

8. Следите и исключайте побочные эффекты— при их появлении изменяйте дозировку или путь введения препарата, используйте другой препарат того же класса, либо добавьте препарат, противодействующий побочному эффекту

9. Дифференцируйте между собой толерантность, физическую зависимость, привыкание и своевременно модифицируйте терапию. Толерантность — снижение силы и/или продолжительность эффекта препарата, что исправляется увелечением дозы или кратности приёма. Физическая зависимость проявляется в абстинентном синдроме. Постепенное снижение дозы предотвратит развитие абстинентного синдрома.

Привыкание проявляется в изменении поведения больного — он начинает искать лекарство

от него могут поступать сообщения об утере, уничтожении лекарства

он может покупать лекарства (у наркодилеров, видимо =) )

Стоит отличать это состояние от псевдопривыкания — такое состояние развивается при неадекватной обезболивающей терапии

10. Избегайте использования плацебо для лечения боли. Иногда такой подход используют для проверки снижения боли при купировании симптомов или другого типа лечения. Однако этот подход неэтичен и неприемлем.

Принципы хирургического лечения хронических болевых синдромов. Операции, выполняемые при хронической боли, можно разделить на 3 группы: 1) операции на периферических нервах и корешках, 2) операции на спинном мозге, 3) операции на головном мозге.Операции на периферических нервах и корешках. При болях, обусловленных формированием концевых невром в поврежденных нервах, в том числе при фантомных болях, положительный эффект может быть достигнут путем иссечения невром.

В других случаях пересечение периферических нервов с целью прервать поток болевых импульсов от пораженного участка тела, как правило, малоэффективно из-за перекрытия зон иннервации и травматично, поскольку большинство периферических нервов содержит как чувствительные, так и двигательные аксоны.

Более эффективно пересечение корешков – ризотомия, которая может быть произведена как экстра-, так и интрадурально.

Интрадурадьно болевые корешки перед вхождением в спинной мозг распадаются на отдельные пучки, что позволяет производить избирательную, селективную ризотомию. Аналогичный обезболивающий эффект может быть достигнут и путем экстирпации межпозвонковых ганглиев.

Операции на спинном мозге.Пересечение спинно-таламического тракта (хордотомия). Хордотомия показана при одностороннем болевом синдроме. Двустороннее пересечение спинно-таламического пучка может привести к серьезным осложнениям.

При двусторонних болях в нижних конечностях, животе, малом тазе оправдана так называемая комиссуротомия. При этой операции рассекаются перекрещивающиеся пути болевой чувствительности. В этих случаях ламинэктомия производится на 3 позвонка выше вовлеченных дерматомов (учитывается тот факт, что перекрест болевых путей происходит приблизительно на 3 сегмента выше).

Спинной мозг рассекается строго по средней линии, соответственно срединной борозде на глубину 6—7 мм) на протяжении 3—4 см.

Одной из наиболее эффективных операций на спинном мозге при упорных болевых синдромах, в том числе при деафферентационных болях, является локальное разрушение мозга в месте вхождения в задние рога чувствительных корешков. Эффективность этой операции определяется тем, что при ней разрушаются не только проводники боли, но и клеточные структуры, принимающие участие в формировании болевых синдромов.

Наряду с разрушением различных структур в спинном мозге при лечении упорных болевых синдромов применяется также хроническая стимуляция задних столбов спинного мозга, чем достигается активация нисходящих путей, подавляющих восприятие боли. Купирование упорного болевого синдрома, обусловленного злокачественными опухолями, может быть достигнуто с помощью введения препаратов морфина непосредственно в цереброспинальную жидкость. С этой целью имплантируются специальные устройства, которые на протяжении длительного времени впрыскивают в цереброспинальную жидкость, окружающую спинной мозг, заранее установленное количество обезболивающего вещества. Операции на головном мозге. При упорных болевых синдромах применяется как разрушение, так и хроническая стимуляция болепроводящих путей и ядерных образований, расположенных в среднем мозге и зрительном бугре. Для выполнения этих операций используется стереотаксический метод.

При болях, вызванных метастазами, эндокринно-зависимыми злокачественными опухолями (опухоли грудной железы, простаты), положительный эффект может быть получен путем разрушения гипофиза.

При каузалгии проводят блокады или удаление симпатических узлов.

4. Программа обследования больного с синдромом компрессии спинного мозга.

Болезни спинного мозга часто приводят к необратимым неврологическим нару­шениям и к стойкой и выраженной инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие пути. Многие болезни, особенно сопровождающиеся компрессией спинного мозга извне, носят обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее критическим неотложным состояниям в неврологии.

Обследование:В определении уровня поражения важны анамнез, осмотр и тщательное неврологическое исследование.

При неврологическом осмотре определяем увровень поражения, назначаем место приложения нейровизуализации!!!

Миелография – ранее испульзуемый метод – контраст в лмбальную плость!

Наиболее значимым прогностическим фактором, предсказывающим исход у этих больных, остается их неврологический статус, имеющийся к моменту диагностики.

У 95% больных первыми симптомами являются вынужденное положение лежа, боль в спине, часто усиливающаяся при движении и проведении пробы Вальсалвы и кашля. Боль отмечается наиболее часто на стороне поражения тела позвонка, но может быть корешкового происхождения, локализуясь в пределах 1-2 позвонков от места повреждения. Обычно вслед за болями в спине постепенно появляются другие симптомы: слабость, потеря чувствительности, нарушение функций кишечника и мочевого пузыря; но может отмечаться и очень быстрое ухудшение состояния, заканчивающееся полным параличом.

Обычная рентгенография, КТ-сканирование позвоночника для выявления переломов и искривлений позвоночного столба, а также определения возможных метастазов в позвоночник. МРТ служит методом ускоренной оценки с высокой разрешающей способностью, особенно для диагностики интрамедуллярных поражений, и предпочтительнее, чем традиционная миелография. Анализ СМЖ на наличие инфекционного процесса, рассеянного склероза, карциномы. Соматосенсорные вызванные реакции могут быть патологическими

18 — Стр 2

Причины компрессии спинного мозга и их отличия и особенности.

Опухоли спинного мозга. Опухоли позвоночного канала подразделяют на пер­вичные и метастатические и классифицируют на экстрадуральные («эпидуральные») и интрадуральные, а последние — на интра- и экстрамедуллярные. Чаще встречаются эпидуральные опухоли, происходящие из метастазов в рядом расположенный позвоночный столб. Особенно часто наблюдают метастазы из пред­стательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии, хотя развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей. Первым симптомом эпидуральной компрессии обычно служит локальная боль в спине, часто усилива­ющаяся в положении лежа и заставляющая больного просыпаться по ночам. Им часто сопутствуют иррадиирующие корешковые боли, нарастающие при кашле, чиханье и напряжении. Часто боли и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам. Неврологическая симптоматика обыч­но развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома поражения спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях, при­обретающая в конце концов все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности. При обычной рентгенографии можно обна­ружить деструктивные или бластоматозные изменения либо компрессионный перелом на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга; радионуклидные сканограммы костной ткани еще более информативны.

Интрадуральные экстрамедуллярныеопухоли реже бывают причиной компрес­сии спинного мозга и развиваются медленнее, чем экстрадуральные патологические процессы. Чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы; гемангиоперицитомы и другие оболочечные опухоли довольно редки. Вначале обычно возникают ко­решковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологиче­ских нарушений. При КТ и миелографии видна характерная картина дислокации спинного мозга в сторону от очертаний опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве. Первичные интрамедуллярные опухоли спинногомозга рассматрива­ются в гл.345.

Неопластические компрессионные миелопатиивсех типов вначале приводят к незначительному увеличению содержания белка в СМЖ, но с наступлением полной блокады субарахноидального пространства концентрация белка в СМЖ возрастает до 1000—10000 мг/л в связи с задержкой циркуляции СМЖ из каудального мешка в интракраниальное субарахноидальное пространство. Цитоз, как правило, низкий или отсутствует, цитологическое исследование не позволяет выявить злокачественные клетки, содержание глюкозы в пределах нормы, если процесс не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом.

Эпидуральный абсцесс. Больные с эпидуральным абсцессом поддаются лечению, но на начальной стадии его часто диагностируют неправильно. К возникновению абсцесса предрасполагают фурункулез затылочной области, бактери­емия, а также небольшие травмы спины. Эпидуральный абсцесс может развиться как осложнение операции или люмбальной пункции. Причиной образования абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита обычно мал и часто не обнаруживается на обычных рентгенограммах. В течение периода от нескольких дней до 2 нед у больного могут отмечаться лишь необъяснимая лихорадка и нерезкая боль в спине с локальной болезненностью при пальпации; позднее появляется корешковая боль. Увеличиваясь, абсцесс быстро сдавливает спинной мозг, и появляется синдром его поперечного поражения, обычно с полным перерывом спинного мозга. В этом случае целесообразна быстрая декомпрессия посредством ламинэктомии и дренирования с последующим проведением антибиотикотерапии, назначенной на основании результатов культиви­рования гнойного материала. Неполноценное дренирование часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процессов, которые можно стерилизо­вать антибиотиками, но которые продолжают воздействовать в качестве компресси­онного объемного процесса. Туберкулезные гнойные абсцессы, более распространен­ные в прошлом, еще встречаются в развивающихся странах.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия. Острая поперечная миелопатия, развивающаяся за несколько минут или часов и сопровождающаяся сильными болями, может быть вызвана кровоизлиянием в спинной мозг (гематоми­елия), субарахноидальное и эпидуральное пространство. Источником последних слу­жат артериовенозная мальформация или кровотечение в опухоль во время антико­агулянтной терапии варфарином, но гораздо чаще кровоизлияния бывают спонтан­ными. Эпидуральные кровоизлияния могут развиться в результате незначительной травмы, люмбальной пункции, антикоагулянтной терапии варфарином и вторично на фоне гематологических заболеваний. Боль в спине и корешковая боль нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов и бывают настолько выраженными, что больные вынуждены при движении принимать при­чудливые позы. Эпидуральная гематома поясничной локализации сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы. При миелографии определяется объемный процесс; при КТ изменений иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани. Сгустки крови могут образовываться в результате спонтанных кровотечений или обусловли­ваться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, и в субдуральном и субарахноидальном пространствах дают особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии СМЖ, как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов; при субарахноидальном кровоизлиянии СМЖ сначала кровяни­стая, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок из-за присут­ствия в ней пигментов крови. Кроме того, могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы, что создает впечатление о бактериальном менингите.

Острая протрузия диска. Грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника — довольно распространенная патология. Дегенерация шейных межпозвоночных дисков с сопредельной остеоартритической гипертрофией вызывает подострую спондилитически-компрессионную шейную миелопатию.

Артритические болезни позвоночника проявляются в двух клинических формах: компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате анки­лозирующего спондилита, сдавление шейных сегментов при деструкции шейных апофизарных или атлантоосевых суставов при ревматоидном артрите. Осложнения на спин­ной мозг, возникающие в качестве одной из составляющих генерализованного пораже­ния суставов при ревматоидном артрите, часто пропускаются. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (СII) способен привести к разрушительному и даже фатальному острому сдавлению спинного мозга после небольшой травмы, такой как хлыстовая, либо к хронической компрессионной миелопатии, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от СII может вызывать сужение верхней части спинномозгового канала с компрессией цервикомедуллярного соединения, особенно при сгибательных движениях.