Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

метки: Заболевание, Болезнь, Функциональный, Желудок, Симптом, Следовать, Раздражить, Блокатор

ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н.БУРДЕНКО

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ»

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой госпитальной терапии

профессор _________________Минаков Э.В.

«31» августа 2010 года.

«Функциональные расстройства двигательной и секреторной функции желудка, кишечника. Запор»

ФАКУЛЬТЕТ: ЛЕЧЕБНЫЙ.

КУРС: 5

ЦИКЛ: внутренние болезни.

Автор: к.м.н. асс. Алексеев Н.Ю.

Тема занятияФункциональные расстройства двигательной и секреторной функции желудка, кишечника. Запор.

Цель занятия:изучение этиологии, патогенеза, функциональных заболеваний желудка, современные классификации, клинические варианты течения, Методы диагностики с использованием современной медицинской аппаратуры. Принципы профилактики функциональных расстройств желудка, диета и методика терапии. Роль физиотерапии в лечении функциональных заболеваний органов ЖКТ.

Изучить основные этиологические факторы, патогенетические механизмы и клинические проявления функциональных заболеваний кишечника; уметь провести дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями кишечника, в том числе толстого кишечника и аномалиями развития. Уметь назначить дифференцированную этиопатогенетическую терапию больным запорами.

Мотивация темы занятия:усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме «Функциональные расстройства двигательной и секреторной функции желудка, кишечника. Запор».

Хронокарта занятия:4 академических часа (180 мин).

Номер	Содержание	Продолжительность
1	Контроль исходного уровня знаний, тестовый контроль	20 мин
2	Разбор теоретического материала занятия	35 мин
3	Практическая работа студентов	30 мин
4	Клинический обход – разбор по теме занятия	40 мин
5	Заслушивание рефератов по теме занятия	20 мин
6	Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач	30 мин
7	Подведение итогов, задние на следующее занятие (в т.ч., и на самостоятельную работу)	5 мин

Оборудование занятия: учебные таблицы, таблицы, рентгенограммы, учебные истории болезни, набор тестовых заданий.

План занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предшествующих темах данной дисциплины — 10 тестовых заданий.

2. Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу (неспецифическая диспепсия – аэрофагия, неврогенная, привычная рвота), коррекция усвоенного материала – устно-речевой опрос.

3. Практическая работа студентов. Курация больных в палате под руководством преподавателя. Клинический обход – разбор 2-3-х больных (проводится клинический разбор больных; обращается внимание на закрепление студентами навыков опроса больных, перкуссии, пальпации, интерпретации рентгенограмм, заключений УЗИ).

Обсуждение результатов обхода в учебной комнате (разбор клинических случаев, оформление листов назначения).

4. Заслушивание рефератов, подготовленных по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

5. Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме – 17 тестовых заданий.

6. Решение ситуационных задач – (2-х задач).

7. Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Теория занятия

Боли, чувство переполнения после еды в подложечной области, раннее насыщение, тошнота, рвота, отрыжка не являются специфическими симптомами и могут встречаться при любых заболеваниях органов пищеварения. О функциональных расстройствах желудка (ФРЖ) как самостоятельном заболевании можно говорить только тогда, когда отсутствуют морфологические и метаболические изменения, определяемые современными методами, используемыми в клинике. Функциональные расстройства пищевода в настоящее время рассматриваются вместе с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Функциональные расстройства желудка — одно из частых заболеваний органов пищеварения у военнослужащих срочной службы. Молодой возраст, резкая смена социально-бытовых условий и питания после призыва в армию, стрессовые ситуации, которые могут возникать при несении военной службы, способствуют развитию этого заболевания.

Определение функциональных расстройств желудка

Под ФРЖ или функциональной диспепсией понимают симптомокомплекс, включающий в себя боли, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку при отсутствии морфологических и метаболических изменений, определяемых современными методами, используемыми в клинике. Симптомы и их комбинация являются неспецифическими и, прежде всего, связаны с нарушениями моторики и висцеральной гиперчувствительностью.

За рубежом в этих случаях чаще пользуются термином «неязвенная диспепсия» (НЯД) — non-ulcer dyspepsia, особенно если пациенту не проводилась гастробиопсия для подтверждения хронического гастрита, объединяя в это понятие как диспепсию «функционального» генеза, так и диспепсию, обусловленную воспалительными изменениями слизистой оболочки [K30 – диспепсия].

Выделяют особые формы ФРЖ: аэрофагию и функциональную (психогенную) рвоту. Под аэрофагией понимают заглатывание значительного количества воздуха при разговоре или во время еды, которое сопровождается появлением ощущения распирания в подложечной области и шумной отрыжкой воздухом, несколько облегчающей состояние больного. О функциональной (психогенной) тошноте и рвоте говорят в тех случаях, когда эти симптомы обусловлены не органическими заболеваниями внутренних органов, интоксикациями или органическим поражением ЦНС, а эмоциональными факторами (обычно отрицательными), неприятными воспоминаниями или поведенческой установкой, часто оказываясь проявлением истерического гастропареза.

ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия).

Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. У 50% больных с типичными жалобами ГЭРБ (изжогой, отрыжкой) отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита [K21.9 – гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита].

Эпидемиология функциональных расстройств желудка

ФРЖ обнаруживаются преимущественно у лиц моложе 25 лиц, но могут встречаться и в старшем возрасте. У женщин функциональные диспепсические расстройства отмечаются в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин. Распространенность ФРЖ высока и составляет от 1,5 до 58,8% среди больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Несовпадение данных о частоте ФРЖ отражает различные взгляды авторов на сущность заболевания, возрастную разницу в изучаемых группах, а также уровень проводимого, обследования, не позволяющего разграничить ФРЖ от других заболеваний гастродуоденальной системы, прежде всего хронического гастрита. Среди взрослого населения изжога — кардинальный симптом ГЭРБ встречается в 20-40%, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. Рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Особые виды ФРЖ (аэрофагия, неврогенная, привычная рвота) встречаются относительно редко. Они более характерны для женщин с истероидным типом психики.

Этиология и патогенез функциональных расстройств желудка.

Выделены следующие причины развития функциональных интестинальных расстройств (D.A. Drossman, 1999):

1. Нарушения гастродуоденальной моторики: а) ослабление моторики антрального отдела желудка с последующим замедлением эвакуации из желудка (гастропарез); б) нарушения антродуоденальной координации; в) расстройства ритма перистальтики желудка: тахигастрия, брадигастрия; г) нарушения аккомодации желудка (способности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи).

2. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность).

4. Ряд гормонально активных полипептидов (субстанция Р, холецистокинин, серотонин, простагландины и др.) синтезируются и имеют соответствующие рецепторы в тонкой кишке и центральной нервной системе. Эти нейропептиды совместно действуют на желудочно-кишечную функцию и человеческое поведение в зависимости от их локализации. Таким образом, осуществляется взаимодействие системы мозг-кишка.

5. Генетические факторы и влияние окружающей среды (вредные привычки, особенности питания и образа жизни) могут приводить к нарушению психосоциального статуса (повышенная восприимчивость к жизненным стрессам, наклонность к депрессиям, снижение психологической адаптации, болезненная реакция на отсутствие социальной поддержки).

Гастродуоденальная система становится своего рода соматической завершающей инстанцией психической дезадаптации у этих больных.

Ряд заболеваний гастродуоденальной системы (гастрит типа В, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) связывают с инвазией Helicobacter pylori (Н. pylori).

Выявляемостъ Н. pylori среди больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенной природы составляет от 37 до 70%. Однако роль этой инфекции в генезе ФРЖ остается до конца не ясной, во многих исследованиях было показано, что эрадикация Н. pylori у больных с НЯД не оказывает существенного влияния на болевой и диспепсический синдромы.

Диагностические критерии функциональной диспепсии («Рим II: Международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам»):

• Постоянные или рецидивирующие боли или дискомфорт в верхних отделах живота в течение 12 месяцев, общей сложностью не менее 12 недель.

• Отсутствие каких-либо клинических, биохимических, эндоскопических или ультрасонографических признаков известных органических болезней, которыми можно объяснить симптомы.

• Отсутствие связи диспепсии с изменениями частоты и формы стула (т.е. нет синдрома раздраженного кишечника).

Типы функциональной диспепсии:

а) язвенно-подобная диспепсия;

б) дискинетическая (дисмоторная) диспепсия;

в) неспецифическая диспепсия.

В тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают боли в подложечной области, возникающие натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли) и проходящие после приема пищи и антацидных препаратов, речь идет о язвенноподобном варианте диспепсии. Если основными жалобами являются раннее насыщение и чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, ощущение дискомфорта и вздутия в эпигастрии, усиливающееся после еды, то это дискинетический вариант диспепсии. Если ведущий симптом в клинической картине заболевания выделить не удается, а имеются признаки как язвенноподобного, так и дискинетического вариантов, то такие расстройства интерпретируются как неспецифический вариант диспепсии.

Выделявшийся прежде рефлюксоподобный вариант диспепсии с преобладанием в клинической картине таких симптомов, как жгучие боли в области мечевидного отростка грудины и изжога, рассматривается в настоящее время не в рамках неязвенной диспепсии, а в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Клиническая картина и предварительный диагноз

Симптоматика ФРЖ отличается многообразием, неспецифичностью и поэтому не может служить надежным диагностическим критерием. На преимущественно функциональный характер этих проявлений указывает обилие жалоб, нередко эмоциональная их окраска.

Решающее значение жалобы имеют при диагностике особых форм ФРЖ, например, громкая отрыжка воздухом типична для аэрофагии, легко возникающая рвота без предшествующей тошноты — для привычной рвоты.

У больного с ФРЖ часто обнаруживают признаки нейровегетативной неустойчивости (раздражительность, психоэмоциональная неуравновешенность, лабильность пульса и АД и т.д.).

При пальпации живота может определяться болезненность в эпигастрии.

Функциональные исследования. Исследование секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности не имеют решающего диагностического значения.

Длительное время важная роль в патогенезе ФРЖ отводилась гиперсекреции соляной кислоты, а также повышенной чувствительности слизистой оболочки желудка к действию кислотно-пептического фактора. Однако не установлено существенных различий в уровне секреции соляной кислоты у здоровых лиц и больных функциональной диспепсией, лишь при язвенноподобном варианте заболевания определенное место отводят повышению кислотной продукции. С другой стороны обнаружение истинной ахлоргидрии позволяет взять под сомнение диагноз ФРЖ и искать другие ее причины (опухоли желудка, атрофический гастрит и др.).

Желудочную секрецию исследуют с помощью фракционного зондирования или методом интрагастральной рН-метрии.

Большое значение в возникновении симптомов функциональной диспепсии, особенно у больных с дискинетическим вариантом, придается нарушениям моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование двигательной функции желудка проводят с помощью рентгенологического, манометрического и электрогастрографического методов.

Рентгенологическое исследование включает оценку тонуса, перистальтики, деятельности привратника по эвакуации содержимого желудка. Нарушения двигательной функции могут быть гипермоторного (гипертонус желудка, сегментирующая перистальтика, пилороспазм) или гипомоторного типа (гипотония желудка, гастроптоз, вялая перистальтика, замедленная эвакуация).

Рентгенологическое исследование позволяет установить заброс желудочного содержимого в пищевод и дуоденального содержимого в желудок.

У больных с ФРЖ повышена чувствительность слизистой оболочки желудка к растяжению. Для выявления висцеральной гиперчувствительности пользуются специальным зондом с баллоном, в который под определенным давлением накачивается воздух. Боль появляются у этих больных при более низком пороге растяжения желудка, чем у здоровых.

Функциональные и инструментальные исследования верхних отделов ЖКТ устанавливают только факт наличия секреторных, моторно-эвакуаторных и сенсорных нарушений и не являются прямым подтверждением диагноза функциональной диспепсии.

В настоящее время разработаны новые нейрофизиологические методы, позволяющие документировать восприятие болевых ощущений центральной нервной системой: электроэнцефалография при стимуляции ЖКТ, магнитоэнцефалография, позитронная эмиссионная томография, функциональное магнитно-резонансное исследование — определение изменений в потоке крови при активации головного мозга и в состоянии покоя по взаимосвязи между оксигенированным и дезоксигенированным гемоглобином.

Окончательный и дифференциальный диагноз

Диагностика функциональных расстройств базируется на исключении органических заболеваний, таких как язвенная болезнь, рак желудка, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. Хронический гастрит — понятие морфологическое, клинически практически не проявляется или проявляется неспецифическими симптомами и может быть установлен только при гистологическом исследовании материала, полученного при биопсии из различных отделов желудка. В случае если биопсия не проводилась, за рубежом обычно используется понятие «неязвенная диспепсия». Однако Международная рабочая группа по разработке диагностических критериев функциональных гастроинтестинальных расстройств (Римский комитет) рекомендовала и в этих случаях также пользоваться термином «функциональные гастродуоденальные расстройства». Таким образом, диагноз ФРЖ (неязвенной диспепсии) ставится путем исключения «органических»‘ заболеваний.

Боль в животе — один из частых симптомов ФРЖ. В тоже время хронической или рецидивирующей болью могут проявляться практически все гастроэнтерологические заболевания. Однако у части пациентов установить специфическую этиологию абдоминальных болей, даже при тщательном современном обследовании, не удается.

Согласно Международному консенсусу по функциональным гастроинтестинальным расстройствам (Рим II), следует выделять в самостоятельный вид синдром функциональной абдоминальной боли. В отличие от ФРЖ при этом синдроме отсутствуют другие диспепсические расстройства, связь болей с едой и физической нагрузкой, а также моторные нарушения и висцеральная гиперчувствительность.

Рекомендовано придерживаться следующих диагностических критериев:

• боль в животе, продолжающаяся как минимум в течение 6 месяцев;
• постоянная или почти постоянная эмоционально окрашенная абдоминальная боль;
• отсутствие или лишь случайная связь боли с физиологическими «эпизодами» (например, прием пищи, дефекация или менструация);
• некоторая потеря работоспособности;
• боль не симулирована;
• недостаточно критериев для функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые могли бы объяснить абдоминальную боль;
• при обследовании не устанавливается специфическая этиология абдоминального болевого синдрома.

Кроме того, для функциональной идиопатической абдоминальной боли характерны:

• описание боли эмоциональными и даже эксцентричными терминами (например, «тошнотворный», «как нож вонзили», «как горячий утюг в животе»;
• боль постоянная, на неё не влияет прием пищи, дефекация, физические нагрузки; боль охватывает большую анатомическую область, а не локализована в одном месте; помимо болей в животе имеются еще другие вегетативные дисфункции и болезненные симптомы, которые трудно объяснимы;
• боль часто является продолжением болезненных симптомов начавшихся еще в детстве.

Синдром функциональной абдоминальной боли меньше распространен, чем другие функциональные заболевания ЖКТ (диагностируется у 2-3% исследуемых, обращающихся по поводу абдоминальных болей).

Диагноз ФРЖ, также как функциональной абдоминальной боли, не должен ставится при наличии симптомов «тревоги», которые указывают на возможность серьезной органической патологии, прежде всего злокачественных новообразований:

Характеристика особых форм ФРЖ

Аэрофагия чаще встречается у женщин с истероидным типом психики. Заглатывание воздуха обычно происходит во время еды и при проглатывании слюны. Заглатыванию избыточного количества воздуха способствуют быстрая еда, и разговор во время приема пищи. Клинические признаки аэрофагии довольно типичны. Больные жалуются на частую и громкую отрыжку воздухом, которая бывает настолько выраженной, что затрудняет их пребывание в общественных местах. Кроме отрыжки воздухом, больных беспокоит ощущение тяжести, распирания и давления в эпигастрии, нередко желудочные газы проникают через привратник, приводя к вздутию кишечника. При перкуссии живота определяется тимпанит, более выраженный в эпигастральной области. Имеются характерные рентгенологические признаки аэрофагии: высокое стояние левого купола диафрагмы за счет большого воздушного пузыря желудки и обильное скопление газов в кишечнике.

Привычная рвота также чаще наблюдается у женщин с истерическим неврозом. Рвота обычно возникает непосредственно после еды, иногда во время приема пищи. Рвоту может вызвать уже вид пищи, ее запах и даже мысль о еде. Привычной рвоте не предшествуют тошнота, мучительные рвотные движения, слюнотечение. Привычная рвота, как правило, усиливается при нервно-психическом напряжении. Длительное течение заболевания и упорная рвота могут принести к выраженному похуданию и обезвоживанию. Диагноз привычной рвоты как проявления невроза должен ставиться только при исключении других причин ее происхождения и при участии психиатра.

Лечение и профилактика

Лечение больных, как правило, проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при необходимости дифференциальной диагностики с другими болезнями. При оценке результатов лечения ФРЖ следует учитывать высокий placebo-эффект. Так, от 20 до 60 % пациентов с функциональной диспепсией отмечается отчетливое уменьшение симптомов от placebo. Терапия во многом зависит от варианта ФРЖ.

Успех лечения больных ФРЖ язвенно-подобного варианта, прежде всего, достигается правильной организацией питания. Приема пищи в одно и то же время, исключения переедания, обильного приема пищи на ночь. Больному на период обострения болезни назначают диету №1. Если ФРЖ связаны с особенностями профессиональной деятельности (ночные дежурства, работа на транспорте, частые командировки и т. д.), необходимо добиться правильной организации труда и отдыха.

Назначение антацидов (например, маалокс) и антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол, ланзопразол, париет) преследует цель снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока.

Проблема эрадикации при обнаружении Н. pylori инфекции у больных с функциональной диспепсией окончательно не решена. Установлено, что санация в этих случаях практически не влияет на клинические проявления заболевания.

В лечении ФРЖ дискинетического варианта большое значение имеет рациональное питание, следует учитывать индивидуальную непереносимость отдельных продуктов (например, молока).

В период обострения шестикратный прием малых количеств обезжиренной пищи в день может уменьшить интенсивность таких симптомов, как раннее насыщение, постпрандиальное вздутие живота или тошнота.

Основными препаратами при терапии данного варианта ФРЖ являются прокинетики. В настоящее время используется мотилиум (домперидон), не обладающий побочными действиями, характерными для метоклопрамида.

Существенное место в комплексе лечебных мероприятий при всех формах ФРЖ занимает психотерапия, лечебное питание и физиотерапия. Лечебное питание больного с ФРЖ не должно быть длительным. После ликвидации клинических признаков болезни рекомендуется рациональное питание, которое обеспечивает профилактику повторных обострении и способствует выздоровлению больного. Рекомендуется санаторно-курортное лечение с использованием углекисло-минеральных ванн в чередовании с грязевыми аппликациями.

Лечение особых форм ФРЖ. При лечении аэрофагии и привычной рвоты, в основе которых лежат неврогенные и психогенные расстройства, большое значение имеют общеукрепляющие мероприятия, лечебная физкультура, психотерапия. Назначают седативные препараты и транквилизаторы. Лечение должно проводиться при участии психиатра. Рекомендуется дробное питание в спокойной обстановке, запрещаются газированные напитки.

Больные с ФРЖ должны находиться под диспансерным наблюдением и осматриваться не реже 1 раза в 6 мес. В период клинических проявлений заболевания по показаниям им проводят рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение осуществляют в течение 1-2 лет после ликвидации симптомов болезни.

Термин «синдром раздраженной кишки» [K58.0 – СРК с диареей, K58.9 – СРК без диареи] используется при описании разнородной группы абдоминальных симптомов, при которых не обнаружено органических причин. Это не означает, что все клинические проявления являются физиологическими; большинство из них возникает вследствие расстройства моторики кишечника или нарушений различных чувствительных путей пищеварительного тракта, плохо распознаваемых из-за недостатка диагностических тестов или низкой их чувствительности. Иногда в патологический процесс вовлекаются и органы, расположенные вне пищеварительного тракта, включая мочевой пузырь. Имеющиеся симптомы часто причиняют больным существенное беспокойство. В соответствии с Римским-2 Консенсусом по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (1999 г.), продолжительность симптомов должна составлять 12 недель за период 12 мес.

Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет от 9 до 48%, в среднем 20%. Это объясняется тем, что 2/3 лиц с симптомами СРК к врачам не обращаются. За медицинской помощью обычно обращаются пациенты с СРК, имеющие характерный психоэмоциональный статус (чувство тревоги, неуверенности, страха, депрессия, навязчивые состояния).

Среди обращающихся за первичной медицинской помощью эти больные составляют до 40-70%. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст -30-40 лет. Соотношение мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 1:2.

Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника

Причины и механизмы развития СРК до сих пор не достаточно ясны, заболевание является полиэтиологическим.

Нарушение моторной функции кишки. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

Психическая дезадаптация. У пациентов с СРК, обращающихся за лечебной помощью, выявляется большая частота отклонений от нормы их психического статуса и связь обострений заболевания с психотравмирующими ситуациями. Во многих исследованиях показано, что повышенная возбудимость, депрессия и другие формы психологического дистресса значительно чаще встречаются у лиц с СРК, чем в остальной популяции.

Также известно, что большинство людей с симптомами СРК либо никогда не обращаются за медицинской помощью, либо, однажды пройдя обследование и убедившись в отсутствии «серьезного» заболевания, в дальнейшем хорошо адаптируются к своему состоянию. Это даже послужило основанием разделить пациентов с СРК на «пациентов» (их примерно 15%) и «не пациентов» (их большинство 85%).

Висцеральная гиперчувствительность (сенсорно-моторная дисфункция).

Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, запоры, диарея, расцениваются как вторичные, вызванные синдромом боли. На практике аллодиния подтверждается уменьшением метеоризма и нормализацией стула при купировании болевого синдрома.

Диагноз может быть с уверенностью установлен, если имеются 5 или более перечисленных ниже признаков при наличии нормального общего анализа крови и отсутствии маркеров воспаления (увеличения СОЭ, уровня С-реактивного белка):

• Возраст 20-40 лет.
• Боль в животе.
• Продолжительность симптомов > 6 месяцев.
• Метеоризм.
• Неустойчивый стул (запоры, чередующиеся с поносами).
• Чувство неполной эвакуации (тенезмы).
• Ожирение.
• Обследование не выявляет патологии, хотя часто имеется болезненность живота, особенно в области сигмовидной кишки.
• Нагнетание воздуха при колоноскопии причиняет боль.

Менее частые, но существенные проявления

• Тошнота.
• Половая слабость.
• Боль в боку, бедре или груди.
• Дискомфорт после дефекации.
• Частое мочеиспускание (раздраженный мочевой пузырь).
• Депрессия.

Симптоматика

Клинические проявления иногда появляются после острого гастроэнтерита («постинфекционный синдром раздраженной кишки»).

Обычно выявить провоцирующий фактор не удается, хотя стресс часто вызывает обострение патологии.

Преобладает боль.

• БОЛЬ локализуется в околопупочной области, в правой или левой подвздошной области, реже — в нескольких областях живота. Часто боль не имеет четкой локализации.
• Ежедневная боль на протяжении > 6 месяцев редко имеет органическое происхождение.
• Постоянная боль, часто с внезапным обострением.
• Боль проходит после дефекации, но иногда следует за ней.
• Усиливается во время стресса или у женщин во время менструации.

Преобладает диарея

• По утрам, часто возникает внезапно.
• Обычно сопровождается болевыми ощущениями, которые часто проходят после дефекации.

Преобладает запор

• Особенно часто у женщин.
• Сопровождается ощущением неполного опорожнения.
• Сочетается с пассажем слизи, но никогда — крови.

Обследование

Цель — исключить органическое заболевание при проведении минимального количества исследований.

Признаки, характерные для органического поражения кишечника и отсутствующие при синдроме раздраженной кишки

• Начало заболевания в возрасте старше 40 лет ‘
• Длительность заболевания менее 6 месяцев
• Приступы болей с периодами полного выздоровления
• Анорексия
• Потеря массы тела
• Изъязвления полости рта
• Ректальные кровотечения
• Патологические клинические признаки или результаты исследований

Обследование всех пациентов

• Исследование мочи на наличие белка или крови, появляющихся при заболеваниях мочевыводящих путей.
• Развернутый общий анализ крови, СОЭ (или С-реактивный белок, вязкость плазмы) и определение ферментов печени позволяют обнаружить большинство органических заболеваний, сопровождающихся сходными симптомами.
• Определение уровня гематина (ферритина, фолатов, витамина В12), если превалирует диарея.
• Посев кала при наличии диареи.
• Ректороманоскопия и биопсия прямой кишки всегда показаны, если преобладает диарея.
• Если имеется ощущение неполной эвакуации после дефекации, то для выявления выпадения передней стенки прямой кишки показана ректоскопия.

Показания к ирригоскопии

• Типичные клинические проявления с любыми признаками органического заболевания (табл. 10.1), особенно если возраст пациента старше 40 лет.
• Типичные клинические проявления и ректальное кровотечение в любом возрасте.
• Ирригоскопия может быть отложена до тех пор, пока не станет очевидным, что диета или медикаментозное лечение неэффективны, при условии, что продолжительность болезни < 6 месяцев и возраст больного моложе 40 лет.

Дополнительные исследования

Следует избегать дополнительных исследований, за исключением тех случаев, когда болезнь проявляется необычно или возникают признаки органического заболевания. Нет необходимости назначать ультразвуковое исследование лишь из-за того, что имеется боль в правом верхнем квадранте, а эндоскопию — потому что пациент жалуется на боль в эпигастральной области. Симптомы, наблюдающиеся у пациента, могут не иметь отношения к случайно обнаруженным желчным конкрементам, грыже пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикулезу толстой кишки.

Эндоскопия может быть оправдана, если боль тесно связана с едой (диспепсия), при ее загрудинной локализации (изжога) или периодическом возникновении. Если имеется дефицит железа или фолатов, обязательно следует выполнить биопсию дистальных отделов двенадцатиперстной кишки.

Целесообразно выполнение ультразвукового исследования поджелудочной железы и желчевыводящей системы, если абдоминальные боли эпизодические, локализуются в верхней части живота, а эндоскопическая картина не выявляет патологии. Ультразвуковое исследование таза показано при болях в нижней части живота, связанных с менструальным циклом.

Рентгенография тонкой кишки необходима для исключения болезни Крона, если в клинической картине зафиксированы потеря массы тела или боли в животе и диарея.

Слабо выраженные симптомы диареи, возникающие при гиполактазии, целиакии или дисбактериозе тонкой кишки, могут быть неправильно расценены как проявление синдрома раздраженной кишки, особенно после острого гастроэнтерита. Биопсия при колоноскопии может выявить коллагеновый либо лимфоцитарный колит.

Исследования двигательной функции (такие, как изучение пассажа по кишечнику или кишечная манометрия) не имеют большой ценности в диагностике синдрома раздраженной кишки, поскольку это заболевание сопровождается разнообразными моторными расстройствами. У многих пациентов определяется повышенная чувствительность к растяжению ректального баллона, но это наблюдается также при проктитах и других заболеваниях.

Принципы лечения синдрома раздраженной кишки

В соответствии с Римскими критериями 1999 г. лечение больных с СРК проводится в 2 этапа: первичный курс (3-6 нед) и базовая терапия (1-3 мес).

Цель первичного курса лечения — устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК. Тактика лечения определяется выраженностью ведущего симптома (боль, метеоризм, запор, диарея), психическим статусом пациента, и включает диетотерапию, фармако- и физиотерапию.

Диетотерапия. Общие диетические рекомендации: ограничение жирной пищи и газированных жидкостей, цитрусовых, шоколада, экстремальных температур приготовления пищи, овощей, богатых эфирными маслами (редька, репа, лук, чеснок).

При варианте СРК с запорами целесообразно включение в рацион пшеничного хлеба из муки грубого помола, хлеба из отрубей, рассыпчатых каш из гречневой крупы и пшеницы с растительным маслом, овощных супов на мясном бульоне, свекольных и морковных запеканок, при хорошей переносимости – отварных и сырых овощей и фруктов. Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, простокваша, сметана, ряженка).

В случае преобладания диареи оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов: черники, голубики, крепкого чая, кофе. При болевой форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить пряности, грибные навары и грибы, цельное молоко, капусту, бобовые, кислые сорта ягод и фруктов, черный хлеб.

В основу медикаментозного лечения СРК также должен быть положен синдромный принцип. При СРК с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность по отдаленным результатам наблюдений. В последние годы в клинической практике зарекомендовали себя селективные миотропные спазмолитики: дюспаталин и дицетел. При СРК с преобладанием запоров хорошо зарекомендовали себя слабительные средства осмотического действия. При приеме внутрь эти препараты не всасываются, удерживают большое количество воды в просвете кишечника, увеличивая объем его содержимого, что приводит к механическому стимулированию моторной функции. Кроме того, лактулоза (дюфалак), форлакс, мукофальк, средства, содержащие антрахиноны сенны (пурсенид, сенадексин, тисасен, сеннокот и др.) ревеня, крушины и алоэ. При СРК с преобладанием диареи. Препаратом выбора является имодиум (лоперамид).

Психотропные препараты занимают важное место в лечении больных с СРК. Назначение психотропных препаратов должно согласовываться с психотерапевтами. Наиболее часто для лечения больных с СРК используются антидепрессанты.

Запор — это происходящее реже обычного выделение твердого кала, обычно связанное с напряжением и ощущением дискомфорта. Жалобы пациента, страдающего запором, зависят от длительности заболевания и ряда субъективных факторов. У большинства людей эвакуация содержимого кишки происходит пять и более раз в неделю, однако, частота дефекации вызывает меньшее беспокойство, чем неспособность произвести ее по желанию или чем необходимость прилагать усилия при эвакуации твердого кала. В норме во время дефекации происходит эвакуация содержимого только прямой кишки. Здоровому человеку труднее произвести эвакуацию из прямой кишки твердого шара диаметром 2 см, нежели сжимаемую емкость объемом 50 мл, поэтому у больных запором со временем кал приобретает вид «овечьего».

В подавляющем большинстве случаев запор возникает из-за характера диеты или нарушения обычной работы кишечника, но не следует упускать из виду менее частые причины, которые поддаются лечению.

Возможные причины запора. Частые: диета – неадекватное содержание волокон; двигательные расстройства – раздраженный кишечник; возраст, беременность, неподвижность. Менее частые: аноректальные заболевания: трещины, стриктуры, выпадение слизистой; лекарства: опиоиды, алюминийсодержащие антациды, антихолинергические средства, железо, препараты, очищающие толстую кишку; обструкция тонкой кишки: рак, псевдообструкция; неврогенная анорексия. Редкие: метаболические/эндокринные: гипотиреоз, гиперкальциемия, гипокалиемия, Порфирия, отравление свинцом, гипопитуитаризм, идиопатический замедленный транзит; неврологические расстройства: церебральные заболевания, повреждения спинного мозга, аганглиноз, вегетативная нейропатия, миопатия.

Прогноз функциональных заболеваний оценивать довольно трудно. СРК протекает относительно благоприятно (риск развития колорекального рака у этих пациентов такой же, как и среди всего населения, а случаев смерти от заболевания не описано), однако прогноз чаще всего неблагоприятный. Качество жизни у пациентов существенно снижено. Характерные личност­ные особенности пациентов накладывают отпечаток на их взаимоотношения с окружающими, делают их тяжелыми для общения в коллективе, семье.

Приложение

Тесты исходного уровня знаний

001. Гастрин секретируется:

1. антральным отделом желудка;
2. фундальным отделом желудка;
3. слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
4. поджелудочной железой;
5. слизистой оболочкой тощей кишки.

002. Желудочную секрецию стимулирует:

1. гастрин;
2. секретин;
3. холецистокинин;
4. соматостатин;
5. серотонин.

003. В ЖКТ желчь подвергается реабсорбции. где это происходит?

1. в двенадцатиперстной кишке;
2. в проксимальном отделе тощей кишки;
3. в тощей кишке (в терминальном отделе);
4. в подвздошной кишке (в дистальном отделе);
5. в толстой кишке.

004. Стимулирует активность ферментов поджелудочной железы:

1. соматостатин;
2. глюкагон;
3. гистамин;
4. мотилин;
5. вазоактивный интестинальный пептид.

005. Во время акта рвоты наблюдается:

1. опущение диафрагмы;
2. повышение внутрибрюшного давления;
3. сокращение дна желудка;
4. сокращение антрального отдела;
5. сокращение абдоминальной мускулатуры.

006. Вес суточного кала здорового человека:

1. 100-200 Граммов;

2. 300-400 граммов;
3. 500-700 граммов;
4. 800-1000 граммов;
5. более 1000 граммов.

007. Внутривенное введение секретина будет сопровождаться повышением уровня:

1. соляной кислоты в желудке;

2. бикарбонатов в двенадцатиперстной кишке;
3. амилазы и липазы в двенадцатиперстной кишке;
4. трипсина в двенадцатиперстной кишке.

008. При введении в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты в крови резко повысится уровень:

1. пепсина;

2. амилазы;
3. липазы;
4. секретина;
5. холецистокинина-панкреозимина.

009. При дефиците какого гормона уменьшится торможение активности желудка в ответ на попадание жирной пищи в двенадцатиперстную кишку?

1. гастрина;

2. секретина;
3. холецистокинина-панкреозимина;
4. инсулина;
5. глюкагона.

010. При дефиците какого гормона уменьшится секреция желчи в ответ на попадание кислой пищи в двенадцатиперстную кишку?

1. гастрина;

2. секретина;
3. холецистокинина-панкреозимина;
4. инсулина;
5. глюкагона.

Тесты конечного уровня знаний

001. О степени активности гастрита судят по клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка:

1. лимфоцитами;
2. плазматическими клетками;
3. лейкоцитами;
4. эозинофилами;
5. макрофагами.

002. Для клиники хронического гастрита характерно:

1. субфебрильная температура;
2. умеренный лейкоцитоз;
3. диспепсический синдром;
4. диарея;
5. спастический стул.

003. Общее количество желудочного сока, отделяющегося у человека при обычном пищевом режиме:

1. 0,5-1,0 л;
2. 1,0-1,5 л;

3. 1,5-2,0 Л;

4. 2,0-2,5 л;
5. 2,5-3,0 л.

004. Гастрин секретируется:

1. антральным отделом желудка;
2. фундальным отделом желудка;
3. слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
4. поджелудочной железой;
5. слизистой оболочкой тощей кишки.

005. Желудочную секрецию стимулирует:

1. гастрин;
2. секретин;
3. холецистокинин;
4. соматостатин;
5. серотонин.

006. Заболевания, сопровождающиеся изжогой, не включают:

1. язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки;
2. высокую язву малой кривизны желудка;
3. скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит;
4. гастрит;
5. дискинезию желчного пузыря

007. Желудочную секрецию снижает:

1. фамотидин;
2. солкосерил;
3. сайтотек;
4. вентер;
5. но-шпа.

008. Зантак относится к группе препаратов:

1. адреноблокаторы;
2. М-холиноблокаторы;
3. симпатомиметики;
4. блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов;
5. блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов.

009. Омепразол относится к группе препаратов:

1. адреноблокаторы;
2. М-холиноблокаторы;
3. блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов;
4. блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов;
5. блокаторы протонового насоса.

010. К слабительным средствам, обладающим раздражающим действием на нервно-мышечный аппарат толстой кишки и усиливающиМ ее перистальтику, не относится:

1. александрийский лист;
2. корень ревеня;
3. бисакодил;
4. пурген;
5. сорбит.

011. Какой из тестов наиболее достоверен для диагностики синдрома мальабсорбции?

1. тест с D-ксилозой;
2. тест на толерантность к лактозе;
3. рентгенологическое исследование ЖКТ;
4. клинический анализ крови;
5. исследование желудочной секреции.

012. Креаторея характерна для:

1. хронического панкреатита;
2. болезни Крона;
3. ишемического колита;
4. синдрома раздраженной кишки;
5. дискинезии желчного пузыря.

013. При наличии диареи и отсутствии синдрома мальабсорбции можно думать о:

1. синдроме раздраженной кишки;
2. ахлоргидрии;
3. истерии;
4. гранулематозном колите;
5. глютеновой энтеропатии.

014. При лечении диареи можно применять отвар:

1. ольховых шишек;
2. ромашки;
3. мяты;
4. цветов бессмертника;
5. толокнянки.

015. Для диагностики синдрома мальабсорбции при хронической диарее более информативно:

1. копрологическое исследование;
2. ректороманоскопия;
3. биохимическое исследование крови;
4. рентгенологические данные;
5. исследование желудочной секреции.

016. Вес суточного кала здорового человека:

100-200 Граммов;

1. 300-400 граммов;
2. 500-700 граммов;
3. 800-1000 граммов;

017. Для клинической картины хронического дуоденита не характерны:

1. боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды;
2. диспепсические расстройства;
3. астеновегетативные нарушения;
4. иррадиация боли в правое и/или левое подреберье;
5. сезонные обострения.

Тесты остаточного уровня знаний

001. О степени активности гастрита судят по клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка:

1. лимфоцитами;
2. плазматическими клетками;
3. лейкоцитами;
4. эозинофилами;
5. макрофагами.

002. Для клиники хронического гастрита характерно:

1. субфебрильная температура;
2. умеренный лейкоцитоз;
3. диспепсический синдром;
4. диарея;
5. спастический стул.

003. Гастрин секретируется:

1. антральным отделом желудка;
2. фундальным отделом желудка;
3. слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
4. поджелудочной железой;
5. слизистой оболочкой тощей кишки.

004. Заболевания, сопровождающиеся изжогой, не включают:

1. язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки;
2. высокую язву малой кривизны желудка;
3. скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит;
4. гастрит;
5. дискинезию желчного пузыря

005. Желудочную секрецию снижает:

1. фамотидин;
2. солкосерил;
3. сайтотек;
4. вентер;
5. но-шпа.

006. Зантак относится к группе препаратов:

1. адреноблокаторы;
2. М-холиноблокаторы;
3. симпатомиметики;
4. блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов;
5. блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов.

007. Омепразол относится к группе препаратов:

1. адреноблокаторы;
2. М-холиноблокаторы;
3. блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов;
4. блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов;
5. блокаторы протонового насоса.

008. К слабительным средствам, обладающим раздражающим действием на нервно-мышечный аппарат толстой кишки и усиливающиМ ее перистальтику, не относится:

1. александрийский лист;
2. корень ревеня;
3. бисакодил;
4. пурген;
5. сорбит.

009. Какой из тестов наиболее достоверен для диагностики синдрома мальабсорбции?

1. тест с D-ксилозой;
2. тест на толерантность к лактозе;
3. рентгенологическое исследование ЖКТ;
4. клинический анализ крови;
5. исследование желудочной секреции.

010. Креаторея характерна для:

1. хронического панкреатита;
2. болезни Крона;
3. ишемического колита;
4. синдрома раздраженной кишки;
5. дискинезии желчного пузыря.

011. При наличии диареи и отсутствии синдрома мальабсорбции можно думать о:

1. синдроме раздраженной кишки;
2. ахлоргидрии;
3. истерии;
4. гранулематозном колите;
5. глютеновой энтеропатии.

Ситуационная задача. №1

Больной К., 37 лет, по профессии водитель дальнего следования, обратился к кардиологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на загрудинные боли жгучего характера, не имеют четкой связи с физической нагрузкой, усиливаются в положении лежа, не снимаются нитроглицерином (который больной начал принимать самостоятельно); а также на изжогу, чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды, отрыжку воздухом и съеденной пищей. Болен в течение 6 месяцев, ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

Объективно: тучный, кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 135/85 мм.рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены ритмичные. В легких без патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Составьте план обследования данному больному?
3. Дифференциальную диагностику с какими заболеваниями необходимо провести?
4. Определите тактику ведения данного больного.
5. Какие рекомендации по изменению образа жизни необходимо дать пациенту?

Ответы:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. УЗИ ЖКТ; ФГС, ЭКГ.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, ишемическая болезнь сердца.
4. После дообследования показано проведение антисекреторной терапии блокаторами протонной помпы и прокинетиками. Эндоскопический контроль 1-2 раза в год.
5. Снижение массы тела, частое дробное питание, умеренные физические нагрузки.

Ситуационная задача №2

Больной Д. 34 лет, разведен, работает переводчиком (владеет пятью иностранными языками), материально хорошо обеспечен. Родился третьим ребенком, родители и две старшие сестры его всегда опекали, помогали в учебе и служебной карьере. Три года страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися много раз в день. Из-за этого развелся с женой, боится ездить на общественном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для него в издательстве надомную работу для перевода.

Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания, кожные покровы бледноваты. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области сигмавидной кишки. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. В анализе крови небольшая анемия, ускорение СОЭ до 25 мм/час.

Вопросы:

1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Следует ли уточнить у больного характеристику жалоб, данные анамнеза.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Каков Ваш план обследования больного (перечислите обязательные и дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования, которые следует провести этому пациенту)?
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного, основные группы лекарственных препаратов, схемы лечения?

Ответы:

1. СРК?
2. Уточнить связь нарушений стула с погрешностью в диете, приемом лекарств.
3. НЯК, обострение хр. панкреатита, болезнь Крона, целиакия.
4. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи. УЗИ ЖКТ; колоноскопия.
5. Рациональная психотерапия, легкие транквилизаторы, увеличить количество клетчатки суточном рационе, антидиарейные средства по требованию.

Основная литература

1. Гастроэнтерология : национальное руководство/под ред. В.Т.Ивашкина, Т.Л.Лапиной- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения . Под общ . ред. В. Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной , 2006.-552с.
3. Внутренние болезни: Учебник в 2-х т.с компакт-диском / под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева , А.И.Мартынова. М.:, ГЭОТАР-мед., 2006.- 1 т.-672с., 2т.-592с.

Дополнительная литература

1. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я Григорьев, А.В. Яковенко .- М.:Мед. информ. агентство. — 2004.- 766с.

2. Калинин А.В. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии /А.В.Калинин, А.И. Хазанов. — М.: Мед. информ. агентство.- 2002.- 354с.

3. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко,С.В. Макаренко. СП.:ЭЛБИ_СПб. 2004. — 799с.

4. Анатомия пищеварительной системы .Строение, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Учебное пособие. И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук. СПб.: Элби-СПб, 2004.-64с.

5. Болезни пищевода и желудка: Кратк. практическое руководство .-М.: МЕДпресс-информ, 2002.-

6. О чем говорят медицинские анализы : Справочное пособие/ В.С. Камышников-3-е изд., испр. и доп. М.: Мед-пресс-информ-2009.- 224с.

7. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования- М. : ИД. Медпрактика- М., 2009-28с. Ступин.В.А.

8. Методика проведения и клинического значения манометрии пищевода. Методические рекомендации№ 50 под ред. Проф. Л.Б. Лазебника.-М.:ИД Медпрактика-М, 2009-24с.

9. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: метод. Указания / Т.Н. Свиридова, Н.Ю. Алексеев,Ю.С.Козлов-Воронеж, 2008.-42с.

10. Методы исследования в гастроэнтерологии: метод. указания/ Н.Ю.Алексеев, Т.Н. Свиридова.- Воронеж,2009.-55с.

18

5 курс, внутренние болезни, ФР ЖКТ преп.